Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.05.2007 35.2006.91

Raccomandata

Incarto n. 35.2006.91   DC/sc

Lugano 24 maggio 2007  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino  

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

statuendo sul ricorso del 29 novembre 2006 di

RI 1 rappr. da: RA 1  

contro  

la decisione su opposizione del 1° settembre 2006 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2   in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,

                                         in fatto

                               1.1.   Con decisione su opposizione del 1° settembre 2006 l’CO 1 ha confermato la sua precedente decisione del 28 luglio 2006 con la quale aveva stabilito che la situazione  del ginocchio sinistro dell’assicurato, nato nel __________, di professione __________, infortunatosi nel 1987 (incidente motociclistico), non era peggiorata in modo tale da giustificare  ora un’inabilità lavorativa (cfr. Doc. 85).

                                         Da notare che l'assicurato nel 1980 aveva subito un altro infortunio durante il servizio militare.

                                         L’amministrazione ha in particolare sottolineato che:

"  (...)

4.

L'opponente, facendo capo alla perizia del dott. __________, incaricato dall'AI, sostiene che il suo stato di salute non è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio per cui, seppure in misura limitata, lo stesso influisce sull'incapacità lavorativa. Ora la tesi difesa dal legale non è pertinente in quanto la CO 1 a suo tempo non ha sospeso il versamento delle prestazioni per causalità estinta ai sensi dell'art. 36 cpv. 1 LAINF ma è giunta alla conclusione e con lei il Tribunale che i postumi delle affezioni assunte non comportavano un'incapacità lu­crativa ex art. 18 cpv. 1 LAINF. Il dott. __________, al quale è stato risottoposto l'incarto, con rappor­to 23.8.2006, si è confermato nelle proprie conclusioni dopo avere ribadito che grande parte dei disturbi fatti valere non trovano un riscontro oggettivo. Ciò era già stato messo in evidenza a suo tempo dal dott. __________. II fatto che, come già rilevato, la circonferenza muscolare degli arti inferiori sia simmetrica parla contro l'esistenza di un importante risparmio a differenza di quanto sostenuto dall'assicurato. Sintomatico è il fatto che, così come osservato dal dott. __________, rassicurante è l'aspetto normale della cartilagine al ginocchio sinistro così come risulta dalla RM fermo restando che la __________ non è peraltro nemmeno chiamata a rispondere della to­talità del danno vigente a tale parte del corpo avendo il perito giudiziario chiaramente definito la responsabilità dell'Istituto. Non può poi essere disatteso che l'AI ha fatto una valutazione dell'insieme delle affezioni presentate dall'assicurato sottolineando la predominanza dei disturbi

al rachide. (...)" (Doc. A)

                               1.2.   Contro questa decisione l’assicurato ha  fatto inoltrare un tempestivo ricorso al TCA nel quale il suo patrocinatore postula il versamento delle prestazioni per il disturbo al ginocchio e rileva:

"  (...)

Anche in questa sede si ribadisce che, nella propria perizia, il Dr. med. __________, specialista in reumatologia, sottolinea che la capacità lavorativa del ricorrente è diminuita, oltre che da lombalgie, anche da una problematica alle ginocchia che "limita in modo importante attività che implichino la posizione inginocchiata e movimenti ripetitivi di flessione/estensione delle ginocchia".

Pertanto, è evidente che l'infortunio al ginocchio risalente al 1987 influisce parzialmente sull'attuale incapacità lavorativa dell'opponente. In simili circostanze non si può dunque affermare che la situazione oggettiva sarebbe sovrapponibile allo stato rilevato dal Dott. __________ nell'ambito della perizia giudiziaria, poiché significa non tener minimamente conto (meglio minimizzare) le conclusioni formulate non in una perizia medica di parte, bensì in un referto allestito per conto dell'AI. Aggiungasi che se è vero quanto afferma il Dr. med. __________, ossia che la cartilagine del ginocchio sinistro ha un aspetto normale, è comunque in atto un processo seppur lento di gonartrosi, con tutte le conseguenze del caso (cfr. perizia, pag. 8).

Infine, a torto la CO 1, afferma che farebbe difetto l'intervento di un fattore esterno, allorquando a suo tempo è stata accertata e documentata la rottura del menisco. Anche la motivazione adotta a titolo abbondanziale è dunque infondata e contraria alle chiare risultanze degli atti. (...)" (Doc. I)

                               1.3.   Nella sua risposta del15 dicembre 2006 l’CO 1 propone di respingere il ricorso  e osserva:

"  (...)

3.

Il fatto che l'aspetto della cartilagine a sinistra sia rassicurante significa che la gonartrosi - in merito alla cui eziologia in concreto il dott. __________ non si è espresso - è minima per cui non si vede quali conseguenze la stessa possa avere sulla capacità lucrativa. L'CO 1 ritiene pertan­to che l'impugnata decisione debba essere confermata in base alle chiari conclusioni del dott. __________ - che è stato espressamente chiamato a valutare se, con il passare del tempo le proble­matiche assunte dall'CO 1 hanno subito delle modifiche - ribadite dal dott. __________, consu­lente presso l'assicurazione militare.

4.

Inoltre appare opportuno ricordare che a mente del dott. __________ l'assicurato presentava già nel 1990 un'invalidità medico-teorica del 20 % per la schiena e che le problematiche al rachide sono attualmente ancora in primo pianto. Questo significa che non solo oggi ma già al momen­to in cui il Tribunale ha confermato che le condizioni per il riconoscimento di una rendita di invalidità a carico dell'assicurazione contro gli infortuni non erano adempiute la capacità lavo­rativa/lucrativa del ricorrente era ridotta." (Doc. III)

                               1.4.   Il 15 marzo 2007 il TCA ha chiesto al patrocinatore dell'assicura-to di inviare una copia della perizia allestita dal dottor __________ (cfr. Doc. V).

                                         La perizia è stata immediatamente trasmessa (cfr. Doc. VIbis).

                               1.5.   Il 22 marzo 2007 il Presidente del TCA ha posto alcuni quesiti al dott. __________, Medico di __________ dell'CO 1 (cfr. Doc. VII).

                                         Il medico ha risposto il 29 marzo 2007 (Doc. X).

                                         Su questa documentazione il patrocinatore dell'assicurato ha formulato le proprie osservazioni il 10 aprile 2007 (Doc. XII),  mentre l'CO 1 lo ha fatto il 13 aprile 2007 (Doc. XIII).

                                         in diritto

                                         In ordine

                               2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

                                         Nel merito

                               2.2.   Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o ridotta proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.

                                         Questa norma è stata ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata, ridotta oppure soppressa.

                                         L'art. 22 LAINF - analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.

                                         L'istituto della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).

                                         La revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.

                                         Conformemente alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite d'invalidità assegnate dall'CO 1, indipendentemente dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p. 446s.).

                               2.3.   L'invalidità può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116, consid. 3b).

                                         L'assicurato può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.

                                         Oppure le sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.

                               2.4.   Il mutamento deve, inoltre, essere notevole.

                                         Secondo la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così, un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).

                               2.5.   Per rivedere una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo termine.

                                         In particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).

                               2.6.   Determinante per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.

                                         Tanto nel fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente equilibrato.

                                         I mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione ad una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.

                                         Non si tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.

                                         Ad esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione dell'invalidità.

                                         Ciò che importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio (art. 4 cpv. 1 LAI, art. 18 cpv. 2 LAINF, art. 9 cpv. 1 OAINF). Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione causale con l'infortunio).

                               2.7.   Nella sua sentenza del 26 giugno 2001, questo Tribunale, confermando la conclusione alla quale era giunto l’CO 1, ha stabilito che l’assicurato non aveva diritto ad una rendita di invalidità per le conseguenze delle affezioni al ginocchio sinistro, insorte dopo l'evento del 1987, con la seguente motivazione:

"  Il perito giudiziario, dott. __________, pone la diagnosi se­­­guente:

a)   Al ginocchio sinistro manca, quale conseguenza dell'in­fortunio del 1980 (recte 1981, n.d.r.), il menisco me­­­diale e una piccola parte della rotula, così come manca, quale conseguenza di una lesione equiparabile a infortu­nio del 1987, una parte del menisco esterno. A parte una lieve limitazione della mobilità è oggi difficile dimo­strare l'esistenza di danni di qualche rilievo. Pure dall'estirpazione della formazione ossea dalla muscola­tura del polpaccio prossima all'articolazione non resi­duano conseguenze sicuramente dimostrabili, in partico­lare nessuna lesione di nervi o di arterie.

b)   La maggior parte dei disturbi attuali è riconducibile a un'importante ernia discale L4/L5 che spiega senz'altro la rigidità, la debolezza, i disturbi della sensibilità, i crampi e i raccorciamenti dei muscoli nella gamba de­stra, anche se radiologicamente essi sembrano più pro­­­nunciati a destra che a sinistra.

Il perito ribadisce, prendendo specificamente posizione sul problema della causalità, che i disturbi attuali non sono, con prevalente verosimiglianza, conseguenza dell'operazione al menisco del 1987, rispettivamente della lesione parifi­cabile a infortunio del 1987.

La causa dei disturbi attuali risiede principalmente in una grossa ernia discale L4/L5 che comprime la radice in L5 e perciò provoca i sintomi alla parte esterna di tutta la gamba sinistra.

L'invalidità medico-teorica complessiva ammonta al 30%; è però in gran parte causata da una malattia, e precisamente da un'ernia discale della colonna lombare, mentre solo in misura estremamente ridotta è riconducibile ai due infortuni al ginocchio sinistro del 1980 (recte 1981) e 1987. La parte del danno duraturo attribuibile al parainfortunio del 1987 è al massimo del 5%.

Le minime (e, oggettivamente, a mala pena accertabili) con­seguenze dell'infortunio del 1987, non causano, a giudizio del perito, nessuna limitazione della capacità lavorativa nella professione di __________ e neppure riducono la capa­cità lucrativa sul mercato generale. Questo tribunale non ravvisa motivi per distanziarsi dall'autorevole parere del noto specialista.

Non è dunque provato con prevalente verosimiglianza che i postumi degli eventi infortunistici del 1981 e 1987 abbiano causato un'invalidità dante diritto a rendita.

Anche qualora si volesse ammettere che il danno permanente del 5%, attribuito dalla perizia all'evento del 1987, com­porti un'equivalente riduzione della capacità lucrativa (ma, si ricorda, il perito, nega una riduzione di tale capacità tanto nella professione quanto sul mercato generale), non si raggiungerebbe un grado d'invalidità sufficiente ai fini del conferimento della rendita. Infatti, per costante giuri­­­sprudenza, un'invalidità insignificante, e tale è conside­rata se inferiore al 10%, non dà diritto alla pre­stazione."

                                         L’assicurato sostiene che, da allora, la situazione del ginocchio sinistro è peggiorata.

                                         Egli si fonda sostanzialmente su un perizia allestita dal dottor __________, specialista FMH in reumatologia, nel corso della procedura AI conclusasi con l’attribuzione al ricorrente di una mezza rendita d’invalidità dal 1° febbraio 2003 (cfr. Doc. 81).

                                         Su richiesta del Tribunale, il patrocinatore dell'assicurato ha prodotto la perizia del 20 novembre 2002 allestita dal dottor __________, specialista FMH in reumatologia, su incarico dell'UAI.

                                         Questa perizia contiene in particolare le seguenti indicazioni e valutazioni:

"  A livello delle due ginocchia vi sono gonalgie di tipo meccanico legate a traumi e numerose operazioni con meniscectomia mediali e laterali ddp. È presente probabilmente un'incipiente gonartrosi bilaterale con relativi segni in radiologia convenzionale ma senza evidente assottigliamento della cartilagine alla RM del ginocchio sinistro del 08.11.02. Si tratta quindi tutt'al più di alterazioni degenerative della cartilagine articolare molto discrete. Anche soggettivamente le gonalgie sono in secondo piano rispetto alla problematica lombare.

Per quanto riguarda la prognosi, la problematica lombare di tipo generativo tenderà molto probabilmente progressivamente a peggiorare, almeno per quanto attiene alle alterazioni strutturali discali e articolari posteriori con possibilità di nuovi fenomeni di neurocompressione e di sviluppo di un'instabilità. Nella maggior parte dei casi però alterazioni degenerative, anche importanti come in questo caso, hanno un andamento piuttosto benigno ed autolimitante esprimendosi sotto forma di disturbi prevalentemente di tipo meccanico e intermittenti.

Per quanto riguarda le ginocchia l'amputazione dei menischi mediali e laterali ddp rappresenta un netto fattore di rischio per lo sviluppo di una gonartrosi stimata al 40% ca. Rassicurante è l'aspetto normale della cartilagine al ginocchio sinistro nella RM del 08.11.02 che parla a favore di un processo comunque per ora particolarmente lento.

(...)

2.1    COME SI RIPERCUOTONO I DISTURBI SULL'ATTIVITÀ ATTUALE DELL'ASSICURATO?

In primo piano vi sono lombalgie in chiara relazione con gli sforzi fisici. La problematica lombare limita in modo importante l'assicurato in attività pesanti a mediamente pesanti e in attività che implichino posizioni inergonomiche, particolarmente in equilibrio come nel montaggio di insegne luminose e movimenti ripetitivi di flessione/estensione del tronco. Il paziente è limitato, ma in misura minore, in attività che implichino posizioni statiche prolungate. La problematica alle ginocchia limita in modo molto importante attività che implichino la posizione inginocchiata e movimenti ripetitivi di flessione/estensione delle ginocchia, particolarmente in carico. (...)" (Doc. VI/bis)

                                         Alla perizia citata è stato allegato un referto radiologico dell'8 novembre 2002, del seguente tenore:

"  L'esame del ginocchio sinistro mette in evidenza un aspetto imputato del corno posteriore e del corpo, così come in modo meno marcato del corno anteriore del menisco mediale, compatibile con una pregressa meniscectomia parziale. Nel residuo meniscale del corno posteriore vi è un'alterazione del segnale, compatibile in prima ipotesi con delle alterazioni postoperatorie. Un rilacerazione appare meno probabile. Il menisco laterale è nella norma.

I legamenti crociati e collaterali sono intatti, senza edema periligamentare. Il legamento collaterale mediale è ispessito nella sua porzione prossimale, compatibile con uno stiramento cronico. Il tendine del quadricipite è nella norma. Il legamento rotuleo è ispessito nella sua metà prossimale, dove è presente in prossimità dell'inserzione sulla rotula un aumento del segnale.

I reperti sono compatibili con una tendinopatia rotulea. Non versamento intra-articolare significativo. La cartilagine rotulea ha uno spessore normale e regolare. La cartilagine trocleare presenta un'alterazione del segnale lineare in corrispondenza della concavità, compatibile con una condropatia. Cartilagine dei condili femorali e dei plateaux tibiali di spessore regolare. Piccola cisti nel condilo femorale laterale posteriormente. Non contusioni ossee o lesioni osteocondrali.

Conclusioni:

-     Aspetto amputato del corno posteriore, del corpo e del corno anteriore del menisco mediale, associato ad un'alterazione del segnale nel corno posteriore. I reperti sono compatibili con una pregressa meniscectomia parziale. Una rilacerazione nel corno posteriore nel menisco mediale appare meno probabile.

-     Condropatia della cartilagine trocleare.

-                                     Ispessimento del tendine rotuleo nella sua porzione, compatibile con una tendinopatia.

-     Ispessimento del legamento collaterale mediale, compatibile con uno stiramento cronico." ((Doc. VI/bis)

                                         Fra gli atti dell'incarto figurano due attestazioni mediche allestite dal dottor __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e medico di __________ dell'CO 1.

                                         Nella prima, del 23 settembre 2005, lo specialista in ortopedia così conclude:

"  Oggettivamente abbiamo uno stato praticamente sovrapponibile allo stato rilevato dal dott. __________, nell'ambito di una perizia nel 1990, quindi non è subentrato un peggioramento oggettivabile.

Anche le circonferenze muscolari non mostrano segni di risparmio, infatti sono simmetriche e anche paragonandole con la visita effettuata in __________ nel 1989 non vi è cambiamento di rilievo.

Ne consegue che l'apprezzamento effettuato nel 1989 dal medico di __________, rispettivamente nel 1990 dal perito dott. __________ mantiene il suo valore e per i disturbi del ginocchio sinistro l'assicurato può essere considerato abile al lavoro nella misura totale." (Doc. 83)

                                         Nell'apprezzamento medico del 23 agosto 2006 il dottor __________ si è invece così espresso:

"  Mi riferiscono interamente al rapporto della mia visita __________ effettuata il 22.9.2005.

Ribadisco il fatto che gran parte dei disturbi lamentati dall'assicurato non trovano riscontro oggettivabile, infatti abbiamo una circonferenza muscolare agli arti inferiori simmetrica che quindi non testimonia un importante e rilevante risparmio dell'arto inferiore destro dovuto alle gonalgie di cui si lamenta.

Lo stato locale da me rilevato era praticamente sovrapponibile a quello rilevato in occasione della perizia effettuata dal dott. __________ al __________ di __________ del 1990.

Non vi è anche nessun peggioramento rispetto alla visita ____________________ effettuata in __________ nel 1989.

Se in seguito a quelle due visite l'assicurato era considerato abile al lavoro al 100% non vi è motivo per cui attualmente, dopo la visita in __________ del 23.9.2005, egli non possa continuare ad essere considerato abile al lavoro al 100%.

Quanto scritto dall'avv. RA 1 in sede di opposizione non è atto a modificare le mie valutazioni che sono del resto prettamente mediche e scaturite in seguito alla visita __________ del 23.9.2005." (Doc. 89)

                                         Il 22 marzo 2007 il TCA ha posto al dottor __________ alcuni quesiti in relazione alla perizia del dottor __________. (cfr. doc. VII).

                                         Il medico di __________, dopo avere precisato di non ricordare se quando ha formulato le sue valutazioni del settembre 2005 e dell'agosto 2006 aveva o no visionato la perizia del dottor __________, ha innanzitutto confermato che la situazione del ginocchio sinistro dell'assicurato è sovrapponibile, se non addirittura migliore rispetto a quella constatata dal dottor __________ nel 1990.

                                         Al riguardo egli si è così espresso:

"  (...)

Confermo quanto rilevato in occasione della visita __________ del 22.9.2005.

Riassumo gli elementi rilevanti, per rispondere alla sua domanda, contenuti nello stato locale della mia visita medica del 22.9.2005: deambulazione fluida, buon srotolamento dei piedi, marcia sulle punte possibile e senza problemi, marcia sui talloni possibile ma questa provoche­rebbe dolori al polpaccio. Cicatrice para-patellare mediale e calma, stessa cosa per la cicatrice posteriore laterale.

Flesso-/estensione 110-0-0°, in accovacciamento arriva però fino a 1300, rotula ipomobile, nessun versamento intraarticolare. Dolori al polo inferiore della rotula, nessun dolore alle rime articolari, segni meniscali negativi.

Ora il dott. __________ scriveva in occasione della perizia effettuata il 16.8.1990: leggera zoppia, il ginocchio sinistro non viene mai esteso completamente, muscolatura alla coscia sinistra lieve­mente meno sviluppata che a destra, flesso-/estensione 120-0-3°, cicatrici prive di segni d'irritazione, nessun versamento, ginocchio stabile, rotula senza particolarità, accorciamento della muscolatura sia degli estensori che dei flessori del ginocchio. Deambulazione sui talloni e sulle punte possibile ma irrigidita, il ginocchio sinistro viene sempre tenuto in leggera flessione.

Ritengo, dopo aver rivalutato quanto scritto dal dott. __________ e quanto scritto da me, che lo sta­to locale del ginocchio sinistro rilevato in occasione della mia visita __________ del 22.9.2005 sia addirittura migliore rispetto a quanto rilevato dal dott. __________ il 16.8.1990. Riba­disco che non vi è nessuna atrofia della muscolatura dell'arto inferiore sinistro, l'estensione attiva da seduto era completa e con forza paragonabile a quella effettuata con il ginocchio de­stro, questi fattori erano lievemente peggiori nel rapporto del dott. __________ del 1990 infatti lui scriveva che l'estensione contro resistenza non era possibile completamente, scriveva anche di una modica atrofia della muscolatura della coscia sinistra. Ora non vedo come se lo status cli­nico da me effettuato è addirittura migliore a quello effettuato nella perizia del 1990, si possa giustificare alla luce di questo status migliore un'incapacità lavorativa che invece prima, alla luce di uno status clinico addirittura peggiore non sussisteva. (...)"

(Doc. X, pag. 1-2)

                                         Il TCA ha inoltre posto al dottor __________ il seguente quesito:

"  Come valuta, dal suo profilo, la seguente affermazione del dottor __________ "l'amputazione dei menischi mediali e laterali ddp rappresenta un netto fattore di rischio per lo sviluppo di una gonartrosi stimata al 40%"?

In particolare, si è sviluppata una gonartrosi? Tale affezione è in nesso causale naturale con gli infortuni del 1980 e del 1987?"

(Doc. VII, pag. 3)

                                         La risposta del medico di __________ è stata la seguente:

"  Valutazione del dott. __________ secondo la quale l'amputazione dei menischi mediali e laterali rappresenta un netto fattore di rischio per lo sviluppo di una gonartrosi sti­mata al 40%: questa valutazione è priva di ogni fondamento, infatti stiamo parlando di un'amputazione dei menischi, i menischi sono però ancora in gran parte presenti. Lo sviluppo di una gonartrosi è un fattore conosciuto ed era una complicazione conosciuta quando si pro­cedeva alla rimozione totale di un menisco. Vi sono poi ulteriori fattori di rischio di tipo eredita­rio per lo sviluppo di una gonartrosi come pure disturbi dell'asse femoro-tibiale. La rimozione parziale di un menisco o dei due menischi, rappresenta soltanto un minimo rischio per lo svi­luppo di una gonartrosi e sicuramente non un rischio del 40%. Questo sempre che non vi siano danni concomitanti alla cartilagine formatisi assieme alla lesione meniscale. Se leggiamo però il referto artroscopico del dott. __________ del 26.5.1988, notiamo come da nessuna parte viene descritta una lesione della cartilagine. La gonartrosi inizia prima con l'usura della cartilagine e in seguito ci sono i cambiamenti reattivi a livello dell'osso adiacente che si vedono soltanto in un secondo tempo.

Nel referto della RM del novembre 2002 leggiamo però: cartilagine del condilo-femorali e dei plateaux tibiali di spessore regolari quindi non vi è nessuna gonartrosi femoro-tibiale. Quindi anche a distanza di anni dall'ultima atroscopia (quella effettuata dal dott. __________ alla Clinica __________ nel 1988) notiamo come non vi è stato nessun danno cartilagineo. Se non vi è stato danno cartilagineo sicuramente non si può parlare di gonartrosi.

Anche clinicamente non vi era nessun segno di gonartrosi infatti nel mio referto clinico del 22.9.2005, non descrivo versamento articolare, non descrivo dolori a livello delle rime articolari e non descrivo i contorni articolari tozzi che sarebbero tipici per una gonartrosi.

Quindi alla luce del referto della RM e alla luce del referto clinico posso sostenere che non si è risviluppata una gonartrosi di rilevanza clinica.

Mi preme ancora sottolineare un ulteriore fatto del quale si dovrebbe tener conto: malgrado si continui a sostenere che l'assicurato ha subito una meniscectomia laterale, abbiamo a disposi­zione il rapporto operatorio del dott. __________ che parla chiaro; nel compartimento laterale nes­sun referto patologico, il menisco laterale è intatto, di grandezza normale di modo che qui non vi è stata sicuramente nessuna meniscectomia.

Si deduce quindi, alla prova dei fatti che l'8.9.1987 il dott. __________ non ha proceduto ad una resezione del menisco laterale ma soltanto ad una resezione di una miosite ossificante nell'ambito della parete muscolare. Il dott. __________ ha dunque eseguito la resezione di una patologia extra-articolare. Non ha invece eseguito una meniscectomia laterale come da lui so­stenuto in quanto l'artroscopia del 1988 ha appunto evidenziato un menisco laterale comple­tamente intatto.

Se analizziamo il caso del 1987 che dovrebbe essere il caso CO 1, notiamo che di per sé la CO 1 ha accettato a torto il caso sulla base di affermazioni incomplete e inveritiere. Infatti, il dott. __________ nel 1987 è intervenuto per escidere una miosite ossificante, ricordo però che questa miosite ossificante era già presente su delle radiografie effettuate nel 1977 e in ogni caso la miosite ossificante non è di origine post traumatica. Inoltre il dott. __________, adducendo a un trauma distorsivo del ginocchio sinistro dichiara di aver proceduto ad una meniscectomia late­rale, questa meniscectomia laterale non è stata effettuata e questo è provato da due fatti: l'artroscopia del 1988 effettuata dal dott. __________ evidenzia un menisco laterale intatto, il dott. __________ descrive nell'intervento operatorio un accesso sulla precedente cicatrice del gennaio 1981, si trattava però di una cicatrice mediale e con un accesso mediale si procede ad una re­sezione di un menisco mediale e non di un menisco laterale. Il dott. __________ in quel fran­gente (intervento dell'8.9.1987) esegue quindi una meniscectomia del menisco mediale che già era stato leso in occasione di un infortunio assicurato all'Assicurazione Militare quindi a rigor di logica questa nuova remeniscectomia andrebbe in ogni caso a carico dell'Assicurazione Militare ed è stata quindi erroneamente assunta dalla CO 1.

Alla luce di questi fatti, malgrado il fatto che a mio modo di vedere, clinicamente il ginocchio sinistro è praticamente clinicamente sano, anche se vi fosse una minima gonartrosi mediale, questa gonartrosi, rispettivamente le conseguenze della stessa sulla capacità lavorativa sareb­bero da mettere in nesso causale naturale con l'infortunio del 1980 e non con l'infortunio del 1987 e quindi eventuali prestazioni andrebbero comunque a carico dell'Assicurazione Militare e non a carico della CO 1 in quanto per l'unico caso assicurato alla CO 1 nel 1987 si è proceduti alla rimozione di una patologia prettamente extra-articolare, vale a dire una miosite ossifican­te." (Doc. X, pag. 2-3)

                               2.8.   Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

                                         Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), l'Alta Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

                                         Per quel che riguarda le perizie allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TFA ha pure riconosciuto loro pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).

                                         In una sentenza dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, l'Alta Corte ha stabilito che il fatto che un medico venga interpellato con regolarità da un istituto assicuratore per esprimere valutazioni specialistiche non è di per sé sufficiente per dubitare della sua obiettività e imparzialità.

                                         Il TFA ha infine deciso che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA dell'8 settembre 2000 nella causa C., U 291/99).

                                         Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

                                         L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

                               2.9.   In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa, questo Tribunale ritiene che l'opinione del Dr. __________ secondo cui la situazione del ginocchio sinistro dell'assicurato non è peggiorata rispetto a quanto stabilito nel 1990 dal perito giudiziario dottor __________ e di conseguenza non è neppure aumentato il grado di inabilità lavorativa provocato da tale danno alla salute, senza che si riveli necessario, in particolare ordinare la superperizia chiesta dal patrocinatore del ricorrente (cfr. Doc. XII).

                                         Al riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

                                         Nella presente fattispecie, i rapporti del dottor __________ non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo studio del caso dell’assicurato e alla visita del paziente.

                                         Il medico ha poi saputo riprendere in  modo completo e preciso ai quesiti postigli dal TCA in relazione alle argomentazioni sviluppate dal dottor __________.

                                         A tale proposito va peraltro rilevato che tali considerazioni sono state sviluppate da quest'ultimo medico in una perizia risalente al 2002 (mentre il dottor __________ ha visitato l'assicurato il 22 settembre 2005) e, soprattutto, che il dottor __________ è uno specialista in reumatologia, mentre invece il dottor __________ è uno specialista in chirurgia ortopedica.

                                         In simili condizioni questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che nel caso del ricorrente non è subentrato un aumento del grado d'inabilità lavorativa giustificante l'attribuzione di una rendita di invalidità per i disturbi al ginocchio sinistro di competenza dell'CO 1 a seguito dell'infortunio del 1987 (cfr. Doc. A punto 5).

                                         La decisione su opposizione del 1° settembre 2006 impugnata deve di conseguenza essere confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                   1.   Il ricorso è respinto.

                                   2.   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                             

                                   3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti