Raccomandata
Incarto n. 35.2005.8 mm/td
Lugano 1 marzo 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 31 gennaio 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 ottobre 2004 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Per tenere conto dei postumi residuali di pregressi infortuni, avvenuti tra il 1980 e il 1985, l’CO 1, con decisione formale del 13 agosto 1993, ha assegnato a RI 1, di professione meccanico di autovetture, una rendita di invalidità del 50% a far tempo dal 1° luglio 1993, nonché un’indennità per menomazione all’integrità del 35% (doc. 164).
1.2. In data 1° marzo 2004, l’Istituto assicuratore ha rilasciato una decisione formale mediante la quale ha negato che fossero dati i presupposti per procedere a una revisione della rendita di invalidità in vigore sin dal 1993 (doc. 366).
In sede di opposizione, l’CO 1 ha annullato la decisione formale appena menzionata, affinché l’__________ procedesse a valutare l’eziologia dei disturbi localizzati alle spalle (doc. 378).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 30 giugno 2004, l’assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente ai disturbi alle spalle.
D’altro canto, esso si è di nuovo rifiutato di aumentare il grado dell’invalidità presentata da RI 1, siccome, citiamo: “… secondo i nostri medici, i disturbi alle spalle non incidono in maggior misura di quanto ammesso in precedenza sull’esigibilità dell’interessato” (doc. 382).
A seguito dell’opposizione interposta dal Patronato __________ per conto dell’assicurato (doc. 383 e 393), l’CO 1, in data 28 ottobre 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 394).
1.4. Con tempestivo ricorso del 31 gennaio 2005, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscergli una rendita di invalidità del 75% a decorrere dal 1° dicembre 2003, argomentando:
" Nella fattispecie non è contestato che il ricorrente, da qualche tempo, oltre alle affezioni ai polsi, ha pure problemi alle spalle. Ciò è in particolare stato ammesso dalla CO 1 nell'ambito della decisione su opposizione del 14 giugno 2004 mediante la quale rinviava gli atti al suo Settore competente allo scopo di riesaminare la causalità per quanto riguarda le affezioni alle spalle.
La causalità è stata ammessa già dal dr. med. __________, nel suo rapporto del 16 aprile 2004, nel quale indicava
"per quel che riguarda la responsabilità assicurativa mi sembra che vi sia una dipendenza diretta tra la situazione di artrodesi del polso e del blocco tra radio e ulnare ed il sovraccarico delle spalle."
Il dr. med. __________, nel rapporto del 13 aprile 2004, ha diagnosticato uno squilibrio muscolare ad ambedue le spalle con perioartropatia bilaterale ed ha illustrato per quale motivo questi disturbi sono in rapporto di causalità diretta con gli infortuni degli anni 80.
Malgrado i suddetti pareri, rilasciati dopo aver visitato il paziente, il dr. med. __________, medico della CO 1, senza neppure visitare l'assicurato, ha concluso che è data una causalità indiretta probabile ma che CO 1 sarebbe tenuta d'assumere unicamente i costi di fisioterapia senza alcuna modifica della rendita o dell'indennità per menomazione dell'integrità. Il medico della CO 1 non ha però effettuato alcun esame dettagliato delle attività esigibili a seguito dei disturbi alle spalle. L'istituto assicurativo non ha dunque potuto effettuare il calcolo del grado di invalidità conseguente ai nuovi disturbi emersi.
L'attuale situazione del ricorrente risulta essere particolarmente grave. Tale gravità non è però stata percepita dai medici della CO 1, in particolare dal dr. med. __________, il quale non ha fatto altro che minimizzare i disturbi del signor RI 1 con la sola preoccupazione di confermare la capacità lavorativa della rendita in vigore.
Il dr. med. __________, nel suo rapporto del 22 dicembre 2004, ben evidenzia per contro l'attuale problematica che ha quale conseguenza un massiccio consumo di farmaci da parte del ricorrente. Il dr. med. __________ indica inoltre che, attualmente, il signor RI 1 non sarebbe neppure in grado di condurre un veicolo a motore. Egli contrariamente a quanto indicato dal medico della CO 1, propone dunque un soggiorno stazionario in clinica ritenendo insufficiente ed inopportuno il trattamento fisioterapico ambulatoriale proposto dalla CO 1.
Il 26 gennaio 2005 il signor RI 1 si è sottoposto ad una visita presso il prof. dr. med. __________ che aveva effettuato il primo intervento chirurgico.
Il dr. med. __________ avrebbe confermato al ricorrente che non sarebbe più possibile intervenire chirurgicamente ai polsi. Sarebbe unicamente fattibile per il polso destro, ma senza garanzie sufficienti. Un simile intervento chirurgico non risulterebbe dunque opportuno. Sulla base delle ultime radiografie il dr. med. __________ ha confermato l'esistenza del problema delle spalle, chiaramente dovuto al blocco bilaterale dei polsi e dell'avambraccio. Tenuto conto della situazione complessiva, il medico consultato dal ricorrente in considerazione dell'incapacità al lavoro e della conseguente incapacità al guadagno, ha indicato che il grado di invalidità dovrebbe essere stabilito almeno nella misura del 75%.
L'8 febbraio 2005 il ricorrente dovrà sottoporsi ad una nuova visita presso il dr. med. __________, alla Clinica __________ di __________. In tale occasione verranno effettuate nuove radiografie ed un approfondito controllo della mobilità. Il medico in questione rilascerà poi un rapporto che verrà sottoposto a codesta autorità di ricorso.
Già sin d'ora il dr. med. __________ ha comunque evidenziato che, come del resto indicato dal dr. med. __________, una terapia ambulatoriale non è opportuna. Sarebbe per contro meglio prevedere un ricovero stazionario, in occasione della quale il paziente può seguire un programma giornaliero per aiutare la mobilità delle spalle.
Per tutti i suddetti motivi risulta in concreto indispensabile un ulteriore approfondimento peritale in merito al danno alla salute subito dal ricorrente. Il medico della CO 1 non si è infatti dimostrato minimamente oggettivo. Il medesimo si è limitato a confermare la precedente rendita senza neppure effettuare una visita dell'interessato. Occorrerà dunque nuovamente valutare le attività esigibili per l'assicurato, il reddito da invalido ed il conseguente grado di invalidità.
La perizia medica, rispettivamente gli ulteriori accertamenti medici che dovranno essere ordinati da codesto Tribunale confermeranno senz'altro che l'attuale grado di invalidità del 50% non è più adeguato alla particolare situazione del ricorrente. Tale grado di invalidità dovrà senz'altro essere aumentato, almeno al 75%."
(I)
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6. In data 7 marzo 2005, l’insorgente ha chiesto che il TCA richiami le cartelle cliniche dai dottori __________, __________, __________ e __________ e che proceda alla loro audizione testimoniale (VI).
1.7. Nel corso del mese di marzo 2005, questa Corte ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti attinenti all’esigibilità lavorativa dell’assicurato (IX).
La risposta del dott. __________ è datata 29 marzo 2005 (XI).
Il 4 aprile 2005, RI 1 ha versato agli atti un rapporto, datato 30 marzo 2005, del Prof. dott. __________ (XIII + doc. B).
L’assicurato ha preso posizione sul doc. XI in data 19 aprile 2005.
L’Istituto assicuratore si è espresso in merito ai doc. XI e B il 22 aprile 2005, versando agli atti un rapporto, datato 21 aprile 2005, del dott. __________ (XVIII + doc. 412).
Il 6 maggio 2005, il ricorrente ha formulato le proprie osservazioni sul contenuto del doc. 412 (XXI).
1.8. In data 12 maggio 2005, il TCA ha di nuovo preso contatto con il dott. __________, al quale è stato sottoposto per un parere il referto 21 aprile 2005 del medico fiduciario dell’CO 1 (XXII).
Il citato chirurgo ortopedico ha risposto il 17 e il 24 maggio 2005 (XXIV e XXVI).
Le parti si sono determinate in proposito il 10 (XXIX + doc. 413), rispettivamente, il 13 giugno 2005 (XXVIII).
RI 1 ha ancora avuto modo di esprimersi sul referto 8 giugno 2005 del dott. __________ il 1° luglio 2005 (XXXII).
1.9. In data 15 dicembre 2005, questo Tribunale ha invitato il dott. __________ a esprimere la propria opinione a proposito della questione riguardante l’esigibilità lavorativa (XXXIII).
Il rapporto del chirurgo della mano è pervenuta il 31 gennaio 2006 (XXXV).
Le parti hanno presentato le loro osservazioni in merito (XXXVIII e XL + allegato).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni contenute nella LAINF.
A differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.)
Nella concreta evenienza, visto che in discussione vi è l’entità della rendita di invalidità a far tempo da un’epoca posteriore al 31 dicembre 2002, tornano senz’altro applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore a decorrere dal 1° gennaio 2003.
2.3. Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o ridotta proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa norma è stata ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata, ridotta oppure soppressa.
L'art. 22 LAINF - analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).
La revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.
Conformemente alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite d'invalidità assegnate dall'INSAI, indipendentemente dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p. 446s.).
2.4. L'invalidità può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116, consid. 3b).
L'assicurato può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.5. Il mutamento deve, inoltre, essere notevole.
Secondo la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così, un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).
2.6. Per rivedere una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.7. Determinante per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.
Tanto nel fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione ad una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione dell'invalidità.
Ciò che importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio (art. 4 cpv. 1 LAI, art. 18 cpv. 2 LAINF, art. 9 cpv. 1 OAINF). Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione causale con l'infortunio).
2.8. Con decisione formale del 13 agosto 1993, cresciuta in giudicato, l'Istituto assicuratore convenuto aveva fissato al 50% il grado dell'invalidità presentata da RI 1 (doc. 164).
Il tasso di invalidità in questione era stato stabilito in applicazione del metodo ordinario del raffronto dei redditi.
In effetti, riferendosi alle risultanze della visita medica di chiusura, eseguita l’11 maggio 1992 dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, in base alle quali l’assicurato era stato dichiarato in grado di esercitare un lavoro sull’arco di tutta la giornata, a patto di non sforzare l’avambraccio e il polso bilateralmente (doc. 133, p. 6), l’CO 1 aveva ritenuto che, sul mercato generale del lavoro, RI 1 potesse ancora realizzare un reddito inferiore di circa la metà (fr. 26'435.30/anno) rispetto a quello che egli avrebbe conseguito, senza il danno alla salute, continuando a svolgere la sua abituale attività di meccanico (fr. 49'200.--/anno; cfr. doc. 162).
2.9. Al precedente considerando sono state esposte le circostanze che giustificarono, all'epoca, l'assegnazione all'assicurato di una rendita di invalidità del 50%.
Si tratta ora di esaminare la situazione esistente nel mese di ottobre 2004 (momento in cui è stata emanata la decisione su opposizione impugnata).
Successivamente all’emanazione della decisione formale di costituzione della rendita di invalidità, RI 1 è stato sottoposto a una ventina di interventi chirurgici che hanno interessato entrambe le estremità superiori (cfr. doc. 173, 181, 186, 198a, 201, 205, 211, 218, 232, 249, 280, 298, 303, 310, 313, 318, 349 e 361).
Il risultato finale è stato che egli è attualmente portatore di una panartrodesi del polso bilateralmente e di un’artrodesi radio-ulnare bilateralmente, ciò che ha soppresso completamente i movimenti di flesso-estensione del polso e di prosupinazione dell’avambraccio (cfr., al riguardo, il rapporto 26.3.2004 del dott. __________, accluso al doc. 369).
In data 10 dicembre 2002, ha avuto luogo la visita medica per la revisione della rendita di invalidità, a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
In quella sede, il medico __________ dell’CO 1 ha constatato l’esistenza, quali esiti infortunistici, di un’artrodesi completa del polso sinistro e una sospensione della prosupinazione dopo osteosintesi tra radio e ulna bilateralmente.
Rispetto alla situazione descritta in occasione della visita medica di chiusura dell’11 maggio 1992, egli ha rilevato che nel frattempo è subentrato un peggioramento, nel senso che ora l’assicurato non è più in grado di eseguire la prosupinazione dell’avambraccio destro e sinistro (doc. 328, p. 2: “È intervenuto un cambiamento anatomico-funzionale nel senso di un peggioramento. Il paziente non può più fare la pro-/supinazione dell’avambraccio destro e sinistro. Assuefazione e adattamento non possono essere ammessi” – il corsivo è del redattore).
Il dott. __________ si è quindi così espresso a proposito dell’esigibilità lavorativa:
" ESIGIBILITÀ LAVORATIVA
L'assicurato non è più in grado di svolgere il suo lavoro di meccanico d'auto non avendo più l'agilità delle mani e nemmeno la forza.
Non ha più la capacità di fare la presa di pinza in modo continuo.
Potrebbe ancora talvolta maneggiare attrezzi di leggera entità ma non più di media o pesante entità.
Può solamente di rado alzare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi ma non più portare pesi da 5 fino a 10 kg fino all'altezza del petto.
Il paziente potrebbe ancora svolgere un lavoro d'ufficio senza però la necessità di scrivere a mano, rispettivamente a macchina.
Potrebbe svolgere un lavoro di custode o sorvegliante con un rendimento nell'arco dell'intera giornata."
(doc. 328)
Posteriormente alla menzionata visita medica, RI 1 ha segnalato all’assicuratore convenuto la presenza di disturbi anche alle spalle.
Il 26 gennaio 2004 egli è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha negato l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra la problematica alle spalle e i sinistri assicurati, rilevando inoltre che, da un punto di vista infortunistico (dunque a livello dei polsi), la situazione era rimasta invariata:
" L'assicurato già da anni ha sempre gli stessi disturbi ad ambedue i polsi, un peggioramento non è subentrato. Inoltre accusa da alcuni mesi problemi alla spalla destra, anche a sinistra ma meno. Sente un rumore internamente nella rotazione. Le due infiltrazioni non sono servite a migliorare la situazione.
Clinicamente la situazione ad ambedue i polsi è conosciuta, non riesce a piegare il polso, né a fare la rotazione all'avambraccio bilateralmente.
Quasi tutti i movimenti della mano vengono eseguiti con una flessione del gomito. Senza rotazione dell'avambraccio si deve usare di più la spalla. Però l'assicurato non porta più di rilevante entità e non fa sforzi, quindi non ci si può immaginare un sovraccarico impressionante della spalla.
Di conseguenza un nesso causale tra i problemi alla mano e alla spalla è possibile però non probabile. Per quanto riguarda l'infortunio, la situazione è rimasta invariata."
(doc. 362)
A seguito della procedura di opposizione che ha portato all’annullamento di una prima decisione formale (cfr. doc. 366 e 378), in data 30 giugno 2004, l’assicuratore infortuni, fondandosi su un parere espresso dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia (doc. 380), ha ammesso che i disturbi alle spalle costituiscono una conseguenza naturale indiretta dei pregressi eventi traumatici.
D’altro canto, esso ha comunque negato un aumento del grado d’invalidità, posto che, citiamo: “i disturbi alle spalle non incidono in maggior misura di quanto ammesso in precedenza sull’esigibilità dell’interessato” (doc. 382).
In data 6 ottobre 2004, l’insorgente si è sottoposto ad un’artro-RMN della spalla destra, accertamento che ha evidenziato una lesione parziale del tendine del muscolo sovraspinato, nonché una borsite sottoacromiale-sottodeltoidea, sospetta per una periartropatia omero-scapolare.
Il giorno stesso è pure stata eseguita un’ecografia della spalla sinistra che, da parte sua, ha mostrato una lesione parziale del sovraspinato (cfr. allegati al doc. 391).
Nel corso del mese di novembre 2004, RI 1 ha consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano.
Dal relativo rapporto si evince che, a quel momento, trattandosi dei polsi, egli aveva raggiunto lo status quo ante, ovvero, citiamo: “lo status di prima di asportare il materiale di osteosintesi. Rimane sicuramente il blocco dell’artrodesi del polso, il blocco del radio e dell’ulna e quindi l’impossibilità di prosupinazione”.
Per quanto riguarda le spalle, lo specialista ha riferito che, vista l’entità dei disturbi, l’assicurato aveva chiesto di “trasformare il blocco radio-ulnare in un qualcosa che possa permettere di recuperare parzialmente la prosupinazione” (doc. 395), procedere che il Prof. dott. __________, Primario della Clinica di chirurgia della mano dell’Ospedale universitario di __________, ha però categoricamente sconsigliato (cfr. doc. 398).
In corso di causa, questa Corte ha interpellato, in due occasioni, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, invitandolo a rispondere ad alcuni quesiti riguardanti l’esigibilità lavorativa.
Questo il tenore dello scritto 23 marzo 2005 che il TCA ha indirizzato al dott. __________:
" Nel corso del 1993, tenuto conto dei postumi infortunistici localizzati al polso destro ed a quello sinistro, l’assicurato è stato dichiarato in grado di esercitare a tempo pieno un’attività non gravosa per l’avambraccio e il polso bilateralmente e posto al beneficio, eseguito il raffronto dei redditi, di una rendita di invalidità del 50%.
Dal suo referto del 13 aprile 2004 risulta che RI 1 soffre inoltre di uno squilibrio muscolare ad entrambe le spalle con periartropatia bilaterale, patologia che lei ha imputato alla mancanza di mobilità dell’avambraccio.
Nel frattempo, l’CO 1 ha ammesso la propria responsabilità per le affezioni alle spalle e si è dichiarato disposto ad assumere i costi delle relative cure mediche, in particolare di quelle fisioterapiche.
Ai fini dell’istruttoria di causa, la invitiamo a volere rispondere ai quesiti seguenti, entro il termine di 10 giorni a contare dalla ricezione della presente:
1. Tenuto conto unicamente dei disturbi alle spalle, l’assicurato è o meno in grado di svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, un’attività sostitutiva adeguata? Voglia motivare la sua risposta.
2. Voglia descrivere quali caratteristiche dovrebbe avere questa attività.
3. Nella negativa, in quale misura (%) l’assicurato sarebbe in grado di esercitare una tale attività?"
(IX)
Queste le risposte fornite dal chirurgo ortopedico il 29 marzo 2005:
" (…).
1. Mi è impossibile dividere il problema delle spalle dal problema dei polsi, constatando che la problematica delle spalle è una conseguenza dei problemi che sono sorti dopo i vari interventi ai polsi.
Per questo motivo la situazione delle spalla è sicuramente un fattore aggravante della già esistente ipomobilità dell’arto superiore bilateralmente, a causa della panartrodesi del polso bilaterale e dell’artrodesi radio-ulnare bilaterale.
La situazione del polso e dell’avambraccio è stabile, a questi livelli non cambierà più niente per quanto riguarda la mobilità.
La parte della spalla invece è suscettibile di peggioramento con l’avanzare degli anni e con il carico di ambedue le spalle.
Per questo motivo ritengo indicato al massimo un lavoro leggero nel quale il paziente non deve alzare le braccia oltre i 60° di flessione senza oggetti pesanti in mano.
2. Un’attività compatibile con la problematica che presenta il paziente potrebbe essere al massimo un’attività di lavoro alla scrivania/ufficio, eventualmente lavori di controllo di piccolo materiale.
Un tale lavoro a mio avviso sarebbe possibile al 50%, poiché dà al paziente anche abbastanza tempo per il riposo adeguato."
(XI)
Nel frattempo, il 4 aprile 2005, l’avv. RA 1 ha prodotto un rapporto, datato 30 marzo 2005, del Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, secondo il quale i noti postumi infortunistici impedirebbero a RI 1 di esercitare una qualsiasi attività professionale con le braccia, postulando quindi il riconoscimento di una rendita di invalidità del 75% (doc. B).
Gli apprezzamenti dei dott. __________ e __________ sono stati commentati criticamente dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, attivo presso la Divisione di medicina assicurativa di __________.
Trattandosi, in particolare, della valutazione enunciata dal dott. __________, il fiduciario dell’CO 1 ha affermato che essa non trova alcuna giustificazione da un punto di vista strettamente ortopedico:
" Während sich das Zumutbarkeits-Profil von Herrn Dr. __________ nicht wesentlich von demjenigen des __________ vom 10.12.2002 (Akt 328) unterscheidet, wird auch bei angepasster leichter Arbeit pauschal zusätzlich noch eine zeitliche Reduktion von 50% postuliert zwecks "riposo adeguato". Rein orthopädisch lässt sich dies jedoch nicht begründen. Vielmehr entspricht eine solche Einschätzung einer ganzheitlichen psychosomatischen Wertung. Adäquanz-Fragen liegen jedoch nicht in der Kompetenz des Arztes. Eine zunehmende psychogene Überlagerung im Sinne einer Schmerzverarbeitungsstörung ist u.E. offensichtlich. Jedenfalls ist das Ausmass der geklagten Beschwerden auch aufgrund der von Herrn Prof. __________ am 18.11.2004 (Akt 398) beschriebenen, objektiv günstigen Befunde an Händen und Ellbogen somatisch nicht erklärbar. Die Hände sind trophisch unauffällig und die Sensibilität intakt.
Herr Prof. __________ äussert sich nicht konkret zur Zumutbarkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Er erwähnt auch nicht-medizinische Faktoren, welche einer beruflichen Eingliederung im Wege stehen. Zudem ist es bekanntlich nicht Aufgabe des Arztes, bezüglich Rente konkrete Prozent-Zahlen zu nennen (erwerbliches Problem).
Zusammenfassend erachten wir Herrn RI 1 weiterhin als theoretisch arbeitsfähig im Rahmen der bestehenden Rente von 50%. Eine erhebliche Verschlimmerung ist nicht nachgewiesen."
(doc. 412)
Nel mese di maggio 2005, questo Tribunale ha sottoposto al dott. __________ il referto elaborato dal dott. __________, chiedendogli di spiegare perché, da un punto di vista medico, l’insorgente sarebbe in grado di svolgere un’attività adeguata soltanto nella misura del 50% (XXII e XXV).
Questo il tenore dello scritto 17 maggio 2005 di questo sanitario:
" (…)
Vorrei ricordare all’Egregio collega che il paziente ha subito una cinquantina di interventi ad ambedue i polsi, conclusi in un’artrodesi bilaterale, ciò che porta ad una funzione molto limitata delle braccia e come ben noto, anche allo squilibrio delle spalle.
Non credo che si tratti di una valutazione psicosomatica, se ho proposto la percentuale della capacità lavorativa del 50%, ma piuttosto di una valutazione globale strettamente ortopedica di ambedue le braccia, iniziando dal cinto scapolare e passando fino al polso e alla mano. La funzione limitata dei polsi porta ad avere bisogno di un riposo maggiore, anche facendo solo lavori leggeri.
Personalmente, devo dire che malgrado la cinquantina di interventi subiti, il paziente rimane molto adeguato senza che si possa parlare di una sovrapposizione psicogena come senz’altro succede in alcuni casi.
Eventualmente Le sarebbe utile anche la valutazione del Dr. __________ che ai tempi mi aveva inviato il paziente."
(XXIV; cfr., pure, XXVI)
Di nuovo interpellato dall’Istituto assicuratore, il dott. __________ si è riconfermato nella propria opinione:
" Herr Dr. __________ beharrt auf seiner Meinung, dass auch bei einer angepassten leichten Arbeit nur noch eine Leistung von 50% möglich sei. Dass diese "valutazione globale" nur "strettamente ortopedica" sei, wird von uns jedoch weiterhin bestritten. Aus den Schreiben des Neurologen Dr. __________ vom 22.12.2004 und 18.05.2005 ergibt sich nämlich klar, dass die Psyche zunehmend eine wichtige Rolle spielt im Sinne einer Schmerzverarbeitungsstörung. Diese ist jedoch allein durch die unbestrittenen orthopädischen Befunde (Handgelenks-Arthrodesen und aufgehobene Rotation der Vorderarme beidseits) nicht ausreichend erklärt. Speziell an den Schultern handelt es sich um harmlose muskuläre Beschwerden. Hinweis auf die günstigen Befunde des Handchirurgen Prof. __________ vom 17.11.2004 (Akt 398). Seit der Rentenfestsetzung (50% ab 01.07.1993) können wir rein orthopädisch keine wesentliche Verschlimmerung erkennen, und erachten deshalb das frühere __________ Zumutbarkeits-Profil (Akt 134) theoretisch weiterhin als gültig. Eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch den betreuenden Handchirurgen Dr. __________ ist im Rahmen eines Rechtsstreits prinzipiell nicht zweckmässig. Zudem steht fest, dass weitere Operationen weder nötig noch sinnvoll sind. Eine allfällige Rentenerhöhung unter Berücksichtigung auch der psychosomatischen Aspekte liegt allein in der Kompetenz der rechtsanwendenden Stellen (juristische Adäquanz-Frage). Unseres Wissens richtet auch die IV bisher nur eine Rente von 50% aus."
(doc. 413)
In data 15 dicembre 2005, questo Tribunale ha chiesto al dott. __________, chirurgo della mano, di rispondere agli stessi quesiti a suo tempo sottoposti al dott. __________ (cfr. XXXIII)
Il dott. __________, così come era stato il caso per il dott. __________, ha dichiarato l’assicurato abile al lavoro nella misura del 50% in attività nell’esercizio delle quali non vengano eccessivamente sollecitati gli arti superiori:
" (…).
1. Il signor RI 1 soffre di una patologia maggiore: vi è un blocco di entrambi i polsi e un blocco di movimento di pronosupinazione di entrambi gli avambracci. Questo porta ad una compensazione di movimento che il paziente fa sovraccaricando entrambe le spalle. In una situazione del genere è difficile valutare la capacità lavorativa di un paziente ma sicuramente una ripresa lavorativa in maniera totale in un’attività convenzionale e legata alla formazione del paziente è praticamente impossibile.
In un’attività prettamente di sorveglianza o direzionale il paziente può essere sicuramente impiegato al 50%.
2. Come accennato al punto 1) deve essere un’attività di sorveglianza dove il paziente non deve sollecitare gli arti superiori. Anche attività di modica entità, con il sollevamento di pesi modici, non vedo come il paziente possa svolgerla.
3. Come accennato al punto 1) in un’attività di sorveglianza potrebbe lavorare al 50%, in altre attività lo ritengo inabile al lavoro.”
(XXXV)
Anche la valutazione espressa dal dott. __________ è stata oggetto di critiche da parte del dott. __________, il quale, con apprezzamento del 10 febbraio 2006, ha ribadito che, nel caso di specie, non è stato oggettivato alcun peggioramento da un profilo ortopedico o della chirurgia della mano (“Um heute die Rente erhöhen zu können, müsste zuerst eine erhebliche organische Verschlimmerung nachgewiesen sein. Das ist jedoch auf objektiver Ebene orthopädisch bzw. handchirurgisch nicht der Fall”), non potendo gli insignificanti disturbi muscolari che interessano le spalle giustificare una soluzione diversa.
D’altra parte, sempre secondo il fiduciario dell’CO 1, occorre fare astrazione dal sovraccarico psicosomatico, aspetto di pertinenza giuridica (doc. 414).
2.10. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti figurano, da un canto, i referti dei dottori __________ e __________, medici che hanno avuto in loro cura RI 1 e, d'altro canto, del medico di fiducia dell’CO 1, il dott. __________.
Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Ora, pur tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. = AJP 1/2002, p. 83; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), resta il fatto che l'opinione espressa dai dott. __________ e __________, risulta più convincente rispetto a quella sostenuta dal sanitario interpellato dall’Istituto assicuratore.
Questa Corte osserva, innanzitutto, che rispetto allo stato constatato dal dott. __________ in occasione della visita medica di chiusura dell’11 maggio 1992 (doc. 133), le cui risultanze sono servite da base per determinare la rendita di invalidità in vigore (doc. 164), nel frattempo la situazione è peggiorata.
RI 1 è stato costretto a sottoporsi a una ventina di ulteriori operazioni chirurgiche a entrambi gli arti superiori, le quali sono all’origine di una completa soppressione dei movimenti di flesso-estensione del polso e di prosupinazione dell’avambraccio (bilateralmente).
A proposito di questa situazione, il dott. __________, in occasione della visita medica per la revisione della rendita del 10 dicembre 2002, ha del resto fatto stato di un, citiamo: “… cambiamento anatomico funzionale nel senso di un peggioramento” (doc. 328 – il corsivo è del redattore).
Inoltre, accanto alla problematica riguardante le estremità superiori, nel corso del 2003 sono insorti nuovi disturbi a entrambe le spalle, nella forma di dolori, che il dott. __________ ha imputato a uno squilibrio muscolare con periartropatia bilaterale (doc. 370: “Clinicamente ho trovato un paziente che per compensare la mancanza di pro/supinazione di ambedue gli avambracci usa il cinto scapolare. Motivo per il quale porta ad una rotazione interno/esterno forzata, per questo accusa disturbi alle spalle, disturbi che fanno riferimento ad una tendinite e ad una periartropatia ventrale”).
Questi ultimi disturbi sono stati riconosciuti dall’Istituto assicuratore quale conseguenza indiretta del sinistro assicurato (cfr. doc. 382 e 412).
Assodato che nel frattempo le condizioni di salute del ricorrente si sono aggravate, nel senso che, rispetto alla situazione esistente al momento della costituzione della rendita vigente, RI 1 ora lamenta pure dei dolori alle spalle, da ricondurre al cambiamento anatomico indotto dalle artrodesi presenti bilateralmente a livello radio-ulnare e del polso, il TCA ritiene senz’altro plausibile che l'assicurato presenti un discapito di rendimento anche nell’esercizio di attività sostitutive (attività per le quali, nel 1993, egli era stato dichiarato completamente abile; cfr. doc. 133 e 164), così come hanno sostenuto i dottori __________ e __________ (XI, XXIV e XXXV).
In effetti, considerato come i disturbi alle spalle insorgano anche solo nel compiere dei semplici gesti quotidiani (cfr., a quest’ultimo proposito, il referto 18.5.2004 del dott. __________, doc. 374: “Un certificato da parte del Dr. __________ direbbe che queste problematiche sono in diretta relazione con le artrodesi e quindi con lo stato post-infortunistico. Anch’io personalmente penso che sia comprensibile che il paziente nel vestirsi, svestirsi, guidare la macchina e nel mangiare faccia dei movimenti particolari con le spalle per poter compensare questa importante riduzione della funzionalità degli avambracci”), a questo Tribunale appare poco verosimile che il ricorrente sia in grado di svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, un’attività lavorativa, anche se adeguata, come invece lo pretende il medico fiduciario dell’CO 1.
Il TCA non può peraltro condividere l’affermazione del dott. __________ secondo cui il preteso peggioramento non sarebbe dimostrabile poiché i disturbi risentiti dall’assicurato alle spalle, qualificati d’insignificanti (“harmlosen reaktiven muskulären Beschwerden”), non troverebbero giustificazione da un punto di vista ortopedico. Sempre secondo il dott. __________, tale affermazione si fonderebbe sugli esiti della consultazione 18 novembre 2004 presso il Prof. dott. __________ (doc. 412: “Jedenfalls ist das Ausmass der geklagten Beschwerden auch aufgrund der von Herrn Prof __________ am 18.11.2004 (Akt 398) beschriebenen, objektiv günstigen Befunde an Händen und Ellbogen somatisch nicht erklärbar“).
A tale riguardo il TCA sottolinea che l’assicuratore LAINF convenuto ha ammesso la propria responsabilità relativamente alla problematica concernente le spalle.
D’altro canto, il meccanismo all’origine dei noti disturbi alle spalle è stato perfettamente chiarito dai sanitari che si sono interessati al caso ora sub judice. Si tratta di un sovraccarico delle spalle provocato da una (molto) limitata residua funzione delle braccia (cfr., ad esempio, doc. 370, 374 e allegato al doc. 372), opinione che è peraltro stata condivisa anche dal dott. __________ stesso (cfr. doc. 380: “Wie Dres. __________, __________ und __________ erachten wir darum eine indirekte Unfallkausalität der Schulter-Beschwerden (“squilibrio muscolare”) ebenfalls als wahrscheinlich”).
Inoltre, nel referto relativo alla visita del 17 novembre 2004, sollecitata dall’assicurato medesimo proprio in ragione dell’importanza dei dolori lamentati (cfr. doc. 395: “Il paziente soffre così tanto per i disturbi della spalla che mi chiede se non sia possibile trasformare il blocco radio-ulnare in un qualcosa che possa permettere di recuperare parzialmente la pronosupinazione”), il Prof. dott. __________ - contrariamente al dott. __________ - ha riconosciuto la gravità della situazione, parlando esplicitamente di una funzione delle articolazioni delle spalle notevolmente compromessa (cfr. doc. 398, p. 2: “… die derzeit erheblich beeinträchtigten Funktionen der Schultergelenke …”).
Infine, non convince neppure la tesi, difesa dal dott. __________ (che non ha visitato personalmente l’assicurato), secondo la quale i disturbi di cui soffre RI 1 sarebbero influenzati negativamente da un sovraccarico psicogeno (cfr., ad esempio, doc. 412: “Eine zunehmende psychogene Überlagerung im Sinne einer Schmerzverarbeitungstörung ist u.E. offensichtlich”).
Infatti, il solo atto in cui si fa accenno all’esistenza di difficoltà a carattere psichico è il referto 22 dicembre 2004 del neurologo dott. __________, frutto di un’unica consultazione avvenuta in data 20 dicembre 2004 (doc. 404: “Il paziente si trova attualmente al limite di uno scompenso psichico per la sintomatologia algica che in pratica gli impedisce anche di dormire durante la notte”).
Dalle tavole processuali non emerge null’altro al proposito. In particolare, non risulta che RI 1, nonostante un iter terapeutico assai travagliato, abbia mai necessitato di cure psichiatriche.
D’altro canto, il dott. __________, il quale ben conosce la situazione dell’assicurato, ha attestato che, citiamo: “… malgrado la cinquantina di interventi subiti, il paziente è rimasto molto adeguato senza che si possa parlare di una sovrapposizione psicogena come senz’altro succede in alcuni casi” (XXIV – la sottolineatura è del redattore).
In esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale ritiene dimostrato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) – che, rispetto alla situazione esistente al momento della costituzione della rendita di invalidità in vigore, le condizioni di salute di RI 1 sono effettivamente peggiorate, al punto tale che un’attività alternativa adeguata è ora esigibile soltanto nella misura del 50%.
Gli atti vanno pertanto retrocessi all’amministrazione affinché proceda a determinare, in via di revisione ex art. 17 cpv. 1 LPGA, il tasso dell’invalidità presentata dal ricorrente.
2.11. Vincente in causa, il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto ad un'indennità per ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr. art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
In simili circostanze, secondo un'affermata giurisprudenza federale, la richiesta di assistenza giudiziaria viene regolarmente dichiarata priva di oggetto (cfr., fra le tante, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e del 18 agosto 1999 nella causa T., U 59/99).
Di conseguenza, nel caso concreto, il decreto del 23 marzo 2005, con il quale è stata concessa l'assistenza giudiziaria a RI 1, deve quindi essere revocato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti vengono retrocessi all’CO 1 affinché stabilisca il grado dell’invalidità presentata dall’assicurato, tenuto conto di una capacità lavorativa in attività sostitutive adeguate limitata al 50%.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2'000.— (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti