Raccomandata
Incarto n. 35.2004.95 mm/td
Lugano 30 maggio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza del 20 ottobre 2004 del TFA nella causa promossa con ricorso del 2 novembre 1995 (35.2002.84) di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 agosto 2002 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 3 maggio 1997, RI 1 - dipendente del Comune di __________ in qualità di operaio ausiliario e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1 è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale avvenuto in __________, sull'autostrada __________.
A seguito del suddetto sinistro, l'assicurato ha riportato una contusione cranica e mascellare a destra nonché delle fratture multiframmentarie dei seni paranasali.
L'Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
RI 1 ha ritrovato una completa capacità lavorativa a far tempo dal 18 agosto 1997 (doc. 18).
1.2. Il 15 marzo 2001, il nuovo datore di lavoro dell’assicurato, la ditta __________ di __________, ha annunciato all'CO 1 una ricaduta del sinistro del mese di maggio 1997, determinata dall'intervento chirurgico di settoplastica a cui l'assicurato è stato sottoposto il 1° marzo 2001 presso la Clinica __________ di __________ (cfr. doc. 27 e 29).
L’assicuratore infortuni ha ammesso il proprio obbligo a prestazioni (cfr. doc. 40).
Dalle tavole processuali emerge che l'assicurato si è sottoposto ad una seconda operazione al naso (etmoidectomia anteriore sinistra endoscopica e settorinoplastica) il 25 febbraio 2002, i cui costi sono anch'essi stati assunti dall'assicuratore infortuni (cfr. doc. 51 e 55).
In ragione della presenza di disturbi a livello cervicale, nel mese di novembre 2001, RI 1 ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, il quale ha ritenuto indicato - in caso d'insuccesso delle misure conservative proposte - procedere ad un intervento di fissazione intersomatica per via anteriore (doc. 53).
1.3. Con decisione formale del 7 marzo 2002 - poi confermata in sede di opposizione (doc. 81) - l'CO 1 ha rifiutato di corrispondere prestazioni relativamente ai disturbi al rachide cervicale, difettando un nesso di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (doc. 56).
1.4. Con sentenza del 1° ottobre 2003, il TCA ha respinto l’impugnativa presentata dall’assicurato, accertata l’inesistenza di un legame causale naturale fra l’evento traumatico del mese di maggio 1997 e la ricaduta annunciata nel mese di novembre 2001 (XXXIII – inc. 35.2002.84).
1.5. Contro la pronunzia cantonale, RI 1 ha interposto ricorso di diritto amministrativo al TFA.
1.6. Con sentenza del 20 ottobre 2004, l’Alta Corte ha accolto l’impugnativa ed ha rinviato la causa al TCA affinché proceda agli accertamenti indicati nei considerandi e renda un nuovo giudizio.
In particolare il TFA ha rilevato che:
" Dagli atti emerge che il dott. S.________, dopo l'incidente della circolazione del 3 maggio 1997, aveva diagnosticato una sindrome cervico-cefalica traumatica, per cui l'interessato si era sottoposto a sedute di fisioterapia. Dalle radiografie eseguite allora non era tuttavia risultata alcuna lesione ossea.
A proposito della persistenza nel tempo di tali disturbi, l'assicurato, in data 28 maggio 2001, ha inoltre dichiarato all'CO 1 di aver sempre sofferto, dopo l'incidente, di dolori alla cervicale. Informazioni dello stesso tenore sono state fornite sia al dott. L.________, specialista in neurochirurgia, che al prof. R.________.
Al riguardo dalla cartella clinica trasmessa dal dott. S.________ alla Corte cantonale emerge che effettivamente il ricorrente ha manifestato regolarmente l'esistenza di dolori cervicali a far tempo dall'infortunio, e più precisamente il 6 agosto e 17 novembre 1997 nonché il 4 febbraio, 19 maggio, 6 ottobre e 9 dicembre 1998. I disturbi si sono poi ripresentati, tuttavia dopo oltre un anno e mezzo, il 2 agosto 2000 e, nuovamente dopo oltre un anno, l'8 ottobre 2001, e da allora regolarmente, il 25 gennaio, 29 aprile e 18 ottobre 2002.
La risonanza magnetica eseguita nel novembre 2001, per verificarne l'origine, ha permesso di accertare l'esistenza di una discopatia degenerativa a livello C5/C6 con presenza di un'erniazione paramediana sinistra che indentava all'ingresso del neuroforame la radice di C6 sinistra nonché uno sfioramento del midollo all'origine della stessa radice. In sede centrale il disco dimostrava segni di modica protrusione deformando lo spazio aracnoidale anteriore.
5.2 Dalla documentazione medica summenzionata parrebbe di primo acchito giustificato dedurre, contrariamente a quanto sostenuto dal dott. K.________, medico di circondario dell'CO 1, l'esistenza della cosiddetta sintomatologia "ponte", che secondo il prof. R.________ permetterebbe di ammettere un nesso di causalità naturale tra incidente e dolori cervicali. È infatti provato che l'assicurato, a partire dall'incidente, ha regolarmente indicato al proprio medico curante l'esistenza della problematica in esame e che quest'ultimo lo ha sottoposto alle cure del caso.
Al riguardo va precisato che il fatto che la notifica dei dolori non sia avvenuta in occasione di ogni visita medica, non può comportare da solo, come ritenuto dal Tribunale cantonale, la negazione dell'esistenza di tale sintomatologia: concludere in tal senso appare eccessivamente formale.
In effetti, a mente di questa Corte non risulta in alcun modo dalle dichiarazioni del prof. R.________ che, per essere riconosciuta quale "sintomatologia ponte" tra infortunio e ricaduta, la presenza dei disturbi doveva essere ininterrotta. Dalle affermazioni dello specialista si deduce per contro che i sintomi devono essersi presentati perlomeno con una certa regolarità. Infatti egli ha espressamente affermato che il problema centrale era quello di stabilire se nel periodo dall'agosto 1997 al febbraio 2002 l'assicurato avesse presentato, eventualmente in forma attenuata, sintomi e/o segni compatibili con disturbi residui nel segmento cervicale.
Considerato poi che il ricorrente soffriva di diversi altri disturbi persistenti, anche importanti, non riguardanti l'infortunio, e che egli ha subito alcuni interventi chirurgici, è senz'altro verosimile che in alcuni momenti altre malattie fossero per il paziente del tutto prioritarie.
5.3 Malgrado ciò, il nesso di causalità naturale non può essere ammesso in questa sede per altri motivi. Un attento esame degli atti medici induce infatti a ritenere che la fattispecie non è stata investigata in maniera completa. Di conseguenza questa Corte non dispone di documentazione sanitaria sufficiente per statuire.
Come emerge dalle cartelle cliniche agli atti, i dolori cervicali, anche se presenti con una certa regolarità sull'arco di cinque anni, risultano essere assenti, in questo lasso di tempo, durante due periodi particolarmente prolungati rispettivamente di un anno e mezzo (dal 1998 al 2000) e, in seguito, di un anno (dal 2000 al 2001).
La rilevanza, da un punto di vista medico, di tali periodi privi di sintomi, ai fini del riconoscimento o meno della sintomatologia "ponte" e, quindi, del nesso di causalità naturale, non è tuttavia stata chiarita, avendo omesso la Corte cantonale di sottoporre al prof. R.________, per presa di posizione, le risultanze degli accertamenti da lui suggeriti, eseguiti presso i medici curanti. I referti dello specialista sono quindi privi di una conclusione motivata, necessaria in concreto, essendo stata accertata una fattispecie diversa da quelle da lui ipotizzate; segnatamente ci si è trovati confrontati non soltanto con sintomi frequenti oppure con assenza di sintomi, bensì con presenza di sintomi accompagnati da lunghi periodi asintomatici.
Pure non sufficientemente approfondita appare in questo contesto la questione circa la localizzazione dei dolori che risultano dapprima a destra e in seguito, dal 2000, a sinistra, in particolare la rilevanza di questo spostamento. In proposito il prof. R.________ ha da un lato precisato che, poiché l'urto ha riguardato la mascella destra, era del tutto plausibile che i dolori si fossero manifestati sulla parte sinistra, mentre dall'altro ha ammesso il nesso di causalità naturale con i dolori cervicali a destra manifestatisi immediatamente dopo l'incidente.
Secondo questa Corte le citate dichiarazioni non sono tuttavia chiare e appaiono contraddittorie. Esse vanno pertanto motivate in quanto risulta difficile dedurre che in concreto ci si trovi confrontati con il medesimo disturbo, rispettivamente con un'affezione derivante dal medesimo infortunio.
Non va dimenticato, poi, che il dott. M.________, specialista in ortopedia e incaricato dall'CO 1 di prendere posizione sulla questione, il quale ha tra l'altro redatto due rapporti particolarmente dettagliati e approfonditi, ha dichiarato, pronunciandosi in merito al rapporto del prof. R.________, che un incidente del tipo di quello in esame non era atto a causare un'ernia del disco (recte discopatia degenerativa) come quella risultante dalla risonanza magnetica eseguita nel 2001, opinione che contrasta chiaramente con il parere di quest'ultimo specialista, secondo cui un nesso potrebbe appunto esistere in caso di sintomi "ponte".
Infine, come sostiene l'assicurato, il dott. S.________ e la dott.ssa B.________, che hanno attestato un nesso di causalità tra incidente e dolori cervicali, senza tuttavia addurre motivazione alcuna, non sono stati interpellati ai fini di chiarire i motivi su cui si fondava la loro opinione.
Dev'essere poi ancora evidenziato che, secondo il dott. M.________, i danni alla salute accertati tramite la risonanza magnetica non spiegherebbero tutti i disturbi di cui soffre l'interessato. Di conseguenza vi potrebbe essere, nel caso concreto, una componente di natura psichica, come suggerito dal prof. R.________ e dagli specialisti del Centro X.________. Neppure tale problematica è stata concretamente approfondita.
5.4 In conclusione la documentazione medica agli atti risulta a tratti poco chiara, incompleta e non sufficientemente motivata. Essa non permette quindi di statuire sull'esistenza o meno di un nesso di causalità naturale tra incidente e ricaduta.
Ne consegue che il giudizio impugnato viola il diritto federale in particolare per quanto riguarda l'accertamento dei fatti. Il ricorso di diritto amministrativo va pertanto accolto nel senso che l'incarto viene rinviato alla Corte cantonale affinché, tenuto conto di quanto esposto al considerando precedente, faccia esperire una perizia specialistica e statuisca nuovamente." (XXXVI – inc. 35.2002.84)
1.7. Riprendendo l’istruttoria, questa Corte, con ordinanza del 13 dicembre 2004 (V – inc. 35.2004.95), ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l’allestimento al dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia.
1.8. In data 12 aprile 2005, il dott. __________ ha consegnato al TCA il suo referto peritale (VII – inc. 35.2004.95), il quale è stato immediatamente trasmesso alle parti per osservazioni (VIII - inc. 35.2004.95).
1.9. Il ricorrente ha preso posizione il 6 maggio 2005, dichiarando di non avere particolari osservazioni da formulare (cfr. IX – inc. 35.2004.95), mentre l’Istituto assicuratore convenuto, da parte sua, lo ha fatto in data 12 maggio 2005 (cfr. X).
in diritto
2.1. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio (cfr. art. 82 cpv. 2 LPGA), entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV 37, p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).
Di conseguenza nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto luogo il 3 maggio 1997 e oggetto della presente lite è il diritto alle prestazioni in relazione alla ricaduta del mese di novembre 2001, tornano applicabili le disposizioni della LAINF, in vigore sino al 31 dicembre 2002.
2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore-infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.5. Con la pronunzia del 20 ottobre 2004, il TFA è giunto alla conclusione che la documentazione sanitaria a sua disposizione - “a tratti poco chiara, incompleta e non sufficientemente motivata” (XXXVI, p. 9 – inc. 35.2002.84) – non bastava per statuire in merito all’esistenza o meno di un nesso di causalità naturale fra il sinistro assicurato e la ricaduta notificata all’assicuratore infortuni.
Questo Tribunale, in data 13 dicembre 2004, ha così ordinato l'esecuzione di una perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, già Primario del reparto di neurochirurgia dell’Ospedale cantonale di __________ (cfr. V – inc. 35.2004.95).
Il perito giudiziario - dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi dell'insorgente (VII - inc. 35.2004.95, p. 2-5) ed averne altrettanto puntualmente descritto lo status clinico e radiologico (VII - inc. 35.2004.95, p. 5-8) - ha condiviso, in sostanza, l’opinione del dott. __________, chirurgo ortopedico attivo presso la Divisione medica dell’CO 1 (cfr. VII inc. 35.2004.95, risposta al quesito n. 4), secondo il quale l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra i disturbi cervicali accusati dall'insorgente e l'incidente della circolazione del maggio 1997, non poteva essere dimostrata con un sufficiente grado di verosimiglianza (cfr. doc. 80).
In effetti, dopo aver posto la diagnosi di “Chronifiziertes und belastungsabhängiges cervico-spondylogenes Schmerzsyndrom links bei degenerativer Diskopathie und Instabilität C5/C6 und kleiner Diskushernie C5/C6 links. Status nach HWS-Trauma am 03.05.1997 (Autounfall). Depression bei psychosozialer Problematik (finanzielle Probleme, Arbeitslosigkeit)” (VII - inc. 35.2004.95, p. 8 e risposta al quesito n. 1), il dottor __________, rispondendo ai quesiti n. 2 e 3, ha espressamente indicato che il ricorrente ha raggiunto lo status quo sine, volendo largheggiare, a decorrere dalla fine del 1997, motivo per cui, a partire da tale data, l'evento infortunistico assicurato ha esaurito il proprio ruolo causale:
" 2. Stehen die vom Versicherten seit dem 08.10.2001 geklagten Beschwerden in einem nur blossen oder wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 03.05.1997?
Aus welchen Gründen?
Die seit dem 08.10.2001 geklagten Beschwerden stehen höchstens in einem blossen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 03.05.1997, weil es sich um eine geringgradige Traumatisierung der HWS handelte und Ende 1997 ein Status quo sine erreicht wurde (weitere Begründungen, insbesondere zur Kausalität von Diskushernien siehe im Gutachten).
3. Wie lautet Ihre Meinung über:
- die Brückensymptome in diesem Fall?
- die Lokalisierung der Beschwerden (zuerst rechts und seit dem Jahre 2000 links)?
Wie in meinem Gutachten ausführlich dargelegt, handelt es sich bei den weiter persistierenden Beschwerden nicht um Brückensymptome, sondern um einen Status quo sine. Der Verlauf ist typisch für eine krankheitsbedingte degenerative Diskopathie C5/C6 bei einem körperlich strengen Beruf. Der Seitenwechsel der Beschwerden zeigt, dass nicht die Diskushernie für die Beschwerden verantwortlich ist, sondern die Diskopathie mit entsprechenden Veränderungen (Arthrosen) in den Wirbelgelenken, die zu cervico-spondylogenen Schmerzen führen.
Cervico-spondylogen heisst: ausstrahlende Schmerzen in die Arme auf Grund von Muskel- und Sehnenschmerzen (= Tendomyosen) und steht im Gegensatz zu cervico-radikulär (siehe Kapitel Symptome einer Diskushernie)."
(VII - inc. 35.2004.95)
L'esperto designato da questa Corte ha quindi sostenuto che i disturbi di cui RI 1 ha sofferto dopo il 31 dicembre 1997, erano imputabili ad una preesistente discopatia, rispettivamente, al suo stato psichico (attualmente, in primo piano; cfr. VII - inc. 35.2004.95, p. 13).
Il perito giudiziario ha pure illustrato - con dovizia di argomenti - le ragioni che lo hanno portato a negare che i disturbi fatti valere dal ricorrente possano ancora essere considerati una naturale conseguenza del sinistro assicurato, avendo cura, peraltro, di prendere posizione riguardo alle considerazioni enunciate dal dott. __________, dal Prof. dott. __________ e dal TFA nella sentenza di rinvio:
" Zur Unfallkausalität:
Im Vordergrund steht hier die Kausalität der am 07.11.2001 kernspintomographisch nachgewiesenen Diskushernie C5/C6 links. Diesbezüglich ist folgendes zu bemerken: Prinzipiell entstehen Diskushernien auf degenerativer Basis und sind krankheitsbedingt (2, 3, 4, 13). Sie entwickeln sich auf Grund der alltäglichen Be- und Überlastungen. Sie treten beim Menschen schon recht frühzeitig auf, im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt, und sind im vierten recht ausgeprägt (1). Dies beruht auf den ungünstigen statischen Verhältnissen im Bereich der cervicalen Wirbelsäule, welche einerseits beim Tragen von Lasten grosse Krafteinwirkungen aushalten muss und gleichzeitig grosse Bewegungsumfange zulasst, sowie andererseits auf dem Umstand, dass die Bandscheiben relativ schlecht ernährt werden. Sie werden nicht durch Blutgefässe versorgt, die Ernährung erfolgt lediglich durch Diffusion aus der Umgebung. Statistisch erfolgen die meisten Bandscheibenoperationen im Alter von 44 Jahren (4, 5, 6, 7).
Ferner zeigen allgemein anerkannte wissenschaftliche Untersuchungen an Wirbelsäulen, dass durch eine einmalige Krafteinwirkung, auch mit ausserordentlichen Kräften, nie eine Diskushernie produziert werden kann. Es treten eher Wirbelfrakturen auf (8, 9, 10). Hingegen sind repetitive Mikrotraumen, wie sie im alltäglichen Leben vorkommen, notwendig, um Bandscheiben zu schädigen und schliesslich eine Diskushernie zu produzieren. Dies entspricht auch der allgemeinen klinischen Erfahrung in der Wirbelsäulentraumatologie. Patienten mit schweren Wirbelsäulentraumen, welche Frakturen und Lahmungen hervorrufen, weisen nie isolierte Diskushernien auf, sondern nur im Zusammenhang mit Wirbelfrakturen (8, 9, 10), und dies lediglich in 10% der Falle.
Auf Grund dieser wissenschaftlichen Erkenntnisse kommt der Unfall prinzipiell nicht als Ursache für die festgestellte Diskushernie in Frage. Unter bestimmten Umstanden kann ein Unfallereignis als auslösender Faktor angesehen werden (siehe unten).
Symptome einer cervicalen Diskushernie:
Durch einen Bandscheibenvorfall kommt es zu einer Kompression der Spinalnervenwurzel, welche über diese Bandscheibe hinweg zieht. Dies bewirkt Schmerzen im Ausbreitungsgebiet dieses Nervs, also ausstrahlende Schmerzen im Sinne eine Brachialgie oder auch cervicoradikuläres Schmerzsyndrom genannt. Es sind Schmerzen, die vom Nacken in einen der Arme in einem bestimmten Segment ausstrahlen. Bei zunehmender Kompression treten zusätzlich Gefühlsstörungen und Lähmungen auf.
Damit ein Unfall als auslösender Faktor angenommen werden kann, müssen folgende Kriterien (nach Krämer) erfüllt sein:
1. Erhebliches, auf die HWS gezieltes Trauma. Der Patient erlitt, wie vorne ausgeführt, nur eine geringgradige Traumatisierung der HWS (HWS-Trauma mit Kopfanprall, maximale Muskelabwehrspannung bei Frontalkollisionen, harmloser initialer Verlauf mit stark verzögertem Auftreten von Nackenschmerzen, keine gravierenden objektiven Befunde an der HWS).
2. Die für eine Diskushernie typischen Symptome müssen sofort oder mindestens innerhalb weniger Tage auftreten. Dieser Punkt ist nicht erfüllt. Bei dem Patienten traten ernsthafte Beschwerden, die möglicherweise mit einer Diskushernie vereinbar waren, erst im Herbst 2001 auf, was zur Durchführung der MRI-Untersuchung am 07.11.2001 Anlass gab. Auch die beiden Neurochirurgen erhoben in der Folge keine klaren Befunde, die mit der kernspintomographisch nachgewiesenen Diskushernie übereinstimmten.
3. Unmittelbar vor dem Unfallereignis muss der Patient beschwerdefrei gewesen se/n. Dieser Punkt ist erfüllt.
4. Das Segment darf keine wesentlichen degenerativen Veranderungen aufwiesen. Dieser Punkt ist nicht erfüllt. Die Bandscheibe zeigt im Rahmen einer leichten angeborenen Instabilität im Segment C5/C6 entsprechende degenerative Veränderungen mit Osteophytenbildung und Bandscheibenvorwölbung.
Der Unfall kommt somit auch nicht als auslösender Faktor in Betracht. Die Bedeutung der Diskopathie und der kleinen Diskushernie besteht darin, dass das Trauma eine krankhaft vorgeschädigte Wirbelsäule traf, was sich auf die Heilungsdauer auswirkt. Aus diesem Grund schätze ich die Heilungsdauer mit sechs Monaten (allenfalls sogar bis Ende 1997) ein. Die weiter persistierenden Beschwerden, die immer wieder zu Arztbesuchen und zu Physiotherapien führten, beruhen auf der vorbestehenden Diskopathie. Diesbezüglich ist der Verlauf sehr typisch, insbesondere bei einem körperlich strengen Beruf. Diese wiederkehrenden Beschwerden können nicht als Brückensymptome betrachtet werden. Insbesondere ist eine deutliche Verschlechterung mit Ausdehnung der Beschwerden (wie im Oktober 2001) nicht vereinbar mit einer ursprünglich geringgradigen Traumatisierung der HWS. Aus diesem Grund genügt auch die landläufige Argumentation "post hoc, ergo propter hoc" als einzige Begründung nicht, um dauerhaft eine Unfallkausalität zu postulieren. Der Umstand, dass der Patient vor dem Unfall keine Nackenbeschwerden hatte, ist nicht erstaunlich. Es ist eine allgemeine Erfahrung, dass solche Abnutzungserscheinungen sehr lange stumm (= symptomlos) (Lit. 11 und 12) bleiben können und dann meistens durch ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand überführt werden. In einer solchen Situation ist der Unfall nur als Schmerz auslösender Faktor anzusehen und dadurch zeitlich begrenzt kausal für das Beschwerdebild, bei diesem Patienten (bei grosszügiger Interpretion) allenfalls bis Ende 1997. Zu diesem Zeitpunkt ist das Unfallgeschehen abgeschlossen, resp. ein Status quo sine erreicht. Bei den welter persistierenden Beschwerden handelt es sich also um einen Status quo sine und nicht um Brückensymptome. Da keine dauerhafte Läsion entstanden ist, kommt der Unfall auch nicht als Teilursache für die heutigen Beschwerden in Frage. Heute steht denn auch die psychische Situation im Vordergrund, welche sogar ausgedehnter Spaziergänge verhindert.
Zusammenfassend besteht also nach meiner Meinung, auf Grund persönlicher Erfahrung in über dreissig Jahren Neurotraumatologie und insbesondere Wirbelsäulenchirurgie sowie entsprechend der allgemeinen Erfahrung von Fachkollegen und übereinstimmend mit den statistischen Resultaten in der wissenschaftlichen Literatur, nach Ende 1997 kein klarer, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmender natürlicher, kausaler Zusammenhang der welter persistierenden und der heutigen Beschwerden mehr mit dem Unfall, der auch naturwissenschaftlich erklärt werden könnte. Ein solcher Zusammenhang ist höchstens möglich.
(…).
Stellungnahme zu den Berichten von Dr. __________ (doc 80), Prof. __________ (doc XVI und 77) und des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 10.11.2004 (doc II):
Aus meinen Ausführungen geht klar hervor, dass ich mit der Beurteilung von Dr. __________ einig gehe. Nackenschmerzen tauchten in den Arztberichten erst verzögert auf. Diskushernien sind prinzipiell nicht traumatisch bedingt. Es kommen verschiedene Ursachen für die Nackenschmerzen in Frage, nach meiner Meinung insbesondere die strenge berufliche Tätigkeit bei vorbestehender Diskopathie C5/C6. Ferner hat nur ein geringes Trauma stattgefunden, sodass, wie Dr. __________ erwähnt, cervico-cephale Schmerzen höchstens für eine kurze Zeitdauer in Betracht kommen. Dieser Meinung ist im Prinzip auch Prof. __________. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hält fest, dass immerhin schon der erst behandelnde Arzt Dr. __________ ein traumatisches cervico-cephales Syndrom diagnostizierte. Es wurde jedoch ubersehen, dass diese Diagnose nicht im Erstbehandlungszeugnis aufgeführt wird, sondern erst im Arztbericht vom 06.08.1997 (nach der Untersuchung und Röntgenabklärung durch den CO 1-Arzt am 05.08.1997). Es ist allerdings denkbar, dass die Nackenschmerzen wegen den Gesichtsverletzungen im Hintergrund standen. Bei einer wesentlichen Nackenverletzung hätten diese aber doch schon in den ersten Tagen ein ganz wesentliches Ausmass annehmen müssen, insbesondere hätten sie eine vollständige Blockierung der HWS bewirkt, was auch neben den Gesichtsverletzungen feststellbar gewesen wäre. Ein beschwerdefreies Intervall ist von grosser Bedeutung bezüglich Unfallkausalität. In Fachkreisen wird bei einem solchen Intervall von 72 Stunden eine Unfallkausalität als unwahrscheinlich betrachtet. Bei diesem Patienten bestand während längerer Zeit mindestens ein beschwerdearmes Intervall. Es ist zu beachten, dass erst über vier Jahre nach dem Unfall ein MRI der HWS angefertigt wurde.
Bezüglich der Brückensymptome habe ich in meinem Gutachten dargelegt, dass es sich dabei um einen typischen Status quo sine bei vorbestehender Diskopathie handelt. Auch der Seitenwechsel der ausstrahlenden Schmerzen (vorerst rechts und dann links) erklärt sich mit den degenerativen Veränderungen in den Intervertebralgelenken (Arthrosen) und nicht mit der Diskushernie. Im Bericht des Versicherungsgerichtes steht, die Meinung von Dr. __________, dass die Diskushernie (degenerative Diskopathie) nicht durch den Unfall verursacht werden konnte, stehe im Gegensatz zur Meinung von Prof. __________, dass im Falle von Brückensymptomen ein Kausalzusammenhang mit dem Unfall bestehen würde. Dabei handelt es sich meines Erachtens um ein Missverständnis. Die Annahme von Brückensymptomen lässt nicht auf das Vorliegen einer Diskushernie schliessen. Solche können auch auf den arthrotischen Begleiterscheinungen beruhen, wie das Prof. __________ richtigerweise annahm. Dann handelt es sich aber eben um einen Status quo sine.
Die von Dr. __________ und von Prof. __________ geäusserte Ansicht, dass der kernspintomographische Befund nicht alle Symptome erkläre, bezieht sich auf den Umstand, dass keine klare radikuläre Kompressionssymptomatik bestand, sondern pseudoradikuläre Ausstrahlungen und cervicocephale Schmerzen auf Grund der Diskopathien und nicht der Diskushernie. Diese Äusserung bezog sich nicht auf eine allfällige psychische Komponente, welche von Prof. __________ unabhängig von der atypischen Symptomatik erwähnt wurde.
Die Depression, welche sich nach dem Verlust der Arbeitsstelle eingestellt hat, steht mit Bestimmtheit nicht im Zusammenhang mit dem Unfall. Sie trat erst Jahre nach dem Unfall auf, nachdem vorgängig über längere Zeit eine volle Arbeitsfähigkeit in einem körperlich strengen Beruf bestand."
(VII - inc. 35.2004.95)
Questa Corte non ha motivo di scostarsi dalle conclusioni a cui é giunto il dott. __________, specialista proprio nella materia che qui interessa.
In effetti, il suo referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
In conclusione, il TCA ritiene dunque provato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che, posteriormente al 31 dicembre 1997, fra l'infortunio occorso a RI 1 il 3 maggio 1997 ed i disturbi cervico-cefalici da lui lamentati, non esisteva più un nesso di causalità naturale.
Quindi, nella misura in cui é stata rifiutata l’erogazione di prestazioni assicurative in relazione alla ricaduta che riguardava i disturbi del tratto cervicale, la decisione su opposizione impugnata merita conferma da parte di questa Corte.
2.6. Al considerando 5.3 in fine, la Corte federale ha rimproverato al TCA di non avere approfondito la questione a sapere se la sintomatologia denunciata dall’insorgente fosse in qualche modo espressiva di una patologia presente a livello psichico, “come suggerito dal prof. __________ e dagli specialisti del Centro __________” (XXXVI, p. 9 – inc. 35.2002.84).
Da parte sua, il dott. __________ ha confermato che attualmente l’entità dei disturbi lamentati dal ricorrente è in parte riconducibile ad una problematica di natura psichica (VII - inc. 35.2004.95, risposta al quesito n. 5).
Egli ha inoltre sostenuto che la depressione, insorta dopo la perdita del posto di lavoro da parte dell’assicurato, non costituisce una naturale conseguenza dell’evento infortunistico assicurato (VII, p. 15 - inc. 35.2004.95).
Benché il dott. __________, in quanto specialista in neurochirurgia, non possa essere considerato come particolarmente qualificato a pronunciarsi a proposito dell’eziologia di un’affezione psichica, secondo questo Tribunale – in considerazione del lungo tempo di latenza con cui sono state diagnosticate le turbe psichiche presentate da RI 1 (circa 5 anni secondo il perito giudiziario) – andrebbe effettivamente negata l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico del maggio 1997.
In effetti, in una sentenza di principio del 25 febbraio 2003 nella causa E., U 78/02, la I. Camera del TFA ha risposto negativamente alla questione a sapere se a delle turbe psichiche diagnosticate con un tempo di latenza di circa 2 anni e mezzo, poteva essere riconosciuta un'eziologia traumatica:
" (…)
4.3.1. Für die erstmals anfangs Oktober 1998 während der stationären Abklärung im Spital Y.________ diagnostizierte depressive Gesundheitsstörung kann sich somit lediglich fragen, ob es sich dabei um eine natürliche Folge des Unfalls vom 29. Januar 1996 und bejahendenfalls auch um eine adäquate Folge dieses Unfalls nach Massgabe der in BGE 115 V 133 ff. entwickelten, unfallbezogenen, objektiven Kriterien handelt.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs mit einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem Auftreten von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je grösser das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen. Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang bejaht oder einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhanges geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unterlaufen würde (Urteil B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte Urteile A. vom 14. Januar 1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U 73/89).
4.3.2. Im vorliegenden Fall beträgt die Latenzzeit zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996 ausgelösten körperlichen Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich und damit verlässlich diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörung rund 2½ Jahre. Hinzu kommt, dass der Unfall vom 29. Januar 1996 keine schweren körperlichen Verletzungen zur Folge hatte, keine stationäre Behandlung nötig machte und bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit während rund eines Monates zur Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach einem Unfall häufig dann ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisationen, schwierigem Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und Therapieaufenthalten sowie wegen andauernder Schmerzen die befürchtete Nichtwiedererlangung der früheren Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich zur Gewissheit wird. Eine solche für die Auslösung psychischer Beschwerden im Anschluss an einen Unfall geeignete Sachlage ist hier nicht gegeben. Insgesamt ist daher auf Grund des beim Unfall vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ geringfügigen körperlichen Gesundheitsschadens und des relativ grossen zeitlichen Intervalls bis zum Eintritt einer psychogenen Gesundheitsstörung deren natürlicher Kausalzusammenhang mit dem rund 2½ Jahre zurückliegenden Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. Demgemäss erübrigt sich die Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage."
(STFA succitata - la sottolineatura è del redattore)
Tale questione non merita di essere ulteriormente approfondita in quanto nel presente caso non è realizzata - così come verrà meglio dimostrato in seguito - (cfr. consid. 2.7 - 2.8) l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr. STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02, consid. 4.1 e giurisprudenza ivi citata).
2.7. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.7.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.7.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.7.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.7.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.8. Nell'esame dell'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell'infortunio occorso al ricorrente.
La dinamica dell'incidente della circolazione del 3 maggio 1997 è stata così descritta dall’insorgente medesimo in data 27 maggio 1997:
" Autostrada __________ del 3.5.97.
Il sig. RI 1 nel tentativo di sorpassare l’auto che la precedeva e che non voleva lasciarlo passare, ha iniziato a sbandare ed è in seguito stato tamponato da un’auto con targa tedesca del sig. __________."
(doc. 5; cfr., pure, doc. 6)
A seguito dell'incidente, RI 1 ha riportato un trauma facciale con “frattura pluriframmentaria con lieve dislocazione della parete latero inferiore del seno mascellare destro con solo minime dislocazioni ma con decorso fino al margine orbitale inferiore ed interessamento del forame infraorbitale” e “deviazione del setto nasale verso destra e fratture non dislocate dell’osso nasale” (doc. 4), nonché - secondo quanto risulta dal referto peritale del dott. __________ - un trauma di lieve entità al rachide cervicale (“eine leichtgradige Traumatisierung der HWS” cfr. VII, p. 8-9 – inc. 35.2004.95).
Alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, il sinistro occorso all'assicurato può essere classificato, secondo il TCA, fra gli infortuni di grado medio all’interno della categoria media.
Del resto, confrontati a fattispeci analoghe a quella ora sub judice, tanto questa Corte quanto il TFA hanno, nel passato, proceduto ad identiche classificazioni. Vedi ad esempio:
- STFA del 31 marzo 1994 nella causa M. St., U 119/91, concernente un incidente della circolazione in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di un tamponamento, é uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si é girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri;
- STFA del 7 agosto 1996 nella causa H., U 191/95, riguardante un incidente in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata é uscita di strada, é salita su di una scarpata e si é rovesciata sul tetto;
- STFA del 19 febbraio 1999 nella causa D., U 115/98, concernente un incidente della circolazione stradale in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurato è uscita di strada, si è capovolta tre o quattro volte ed ha terminato la propria corsa ad una distanza di ben 42 metri. L'assicurato ha riportato diverse ferite lacero-contuse al volto, al naso ed alla regione della gola, nonché la frattura aperta della mascella inferiore e la frattura della testa della mascella a sinistra;
- STCA del 17 aprile 2001 nella causa G., inc. n. 35.1999.135, concernente un incidente della circolazione stradale, avvenuto sul tratto autostradale Lugano-Chiasso, in cui l'autovettura condotta dal ricorrente ha iniziato una manovra di sorpasso ad una velocità di circa 110/120 km/h, allorquando la vettura che stava per essere superata si è, anch'essa, improvvisamente spostata sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro, l'assicurato ha sterzato bruscamente verso sinistra, entrando con le ruote nel manto erboso laterale. A questo punto, il conducente ha perso la padronanza del veicolo, il quale, sbandando, ha attraversato la carreggiata ed è andato a collidere contro il guardrail di destra. L'automobile ha terminato la propria corsa, più avanti, sulla corsia di sorpasso. L'assicurato ha riportato una commotio cerebri con amnesia pericircostanziale completa e diverse contusioni, in particolare a livello del rachide cervicale e della spalla destra;
- STCA del 2 ottobre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.95, riguardante un incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada nei pressi di Pesaro (I), in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurata, all'imbocco di una galleria, ha cominciato a sbandare verso sinistra. L'auto si è messa di traverso nella carreggiata, con la parte posteriore spostata più a sinistra. Ha poi cozzato con quest'ultima contro la parete della galleria, veniva ributtata verso destra e con la parte anteriore colpiva l'altra parete della galleria. Veniva poi ancora ributtata dall'altra parte della galleria e cozzava di nuovo contro la parete di sinistra della carreggiata e poi un'altra volta a destra. Il veicolo si è poi fermato praticamente fuori dall'altra parte della galleria. A causa del sinistro, l'assicurata ha riportato una frattura diafisaria distale pluriframmentaria dell'omero destro con paresi totale del nervo radiale destro con aprassia da compressione;
- STCA del 23 aprile 2002 nella causa S., inc. n. 35.2000.15 - confermata dal TFA con giudizio del 12 febbraio 2003, U 170/02 - concernente un incidente della circolazione stradale in cui l'assicurato ha perso il controllo del proprio veicolo ed è andato ad urtare - all'interno di una galleria - frontalmente contro due vetture che sopraggiungevano sulla corsia di contromano. Esso ha lamentato una commotio cerebri, una contusione al fianco, una leggera contusione al rene destro, una sospetta frattura della quarta/quinta costola laterale destra nonché escoriazioni al braccio destro.
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7.3..
Affinché possa essere ammessa l'adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l'intervento di più criteri (cfr. consid. 2.7.4.).
In concreto, non é possibile individuare né un fattore concomitante particolarmente incisivo né l'esistenza di più fattori.
L'incidente del 3 maggio 1997 non si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
Al riguardo, giova ricordare che la nostra Corte federale non ha ammesso la presenza di tale fattore, trattandosi di un incidente stradale in cui l'autovettura guidata dal marito dell'assicurata uscì di strada, salì su di una scarpata e si rovesciò. L'assicurata riportò un trauma cerebrale e delle contusioni cervicali, toraciche e lombari (STFA del 7 agosto 1996 già citata).
Va inoltre rilevato che nella pronunzia del 23 aprile 2002 nella causa S., anch’essa già menzionata, il TCA ha negato che il criterio della spettacolarità dell'infortunio fosse realizzato in maniera particolarmente incisiva.
Il TFA, nella sua sentenza del 12 febbraio 2003, U 170/02, ha avallato la tesi di questa Corte, osservando:
" (…), pur essendo in presenza - in considerazione dell'elevata velocità alla quale è avvenuta la perdita di controllo del veicolo come pure del luogo dell'incidente - di un caso limite, la tesi dei primi giudici, secondo cui l'evento in esame non presenterebbe il grado di spettacolarità necessario richiesto dalla prassi di questo Tribunale (cfr. RAMI 1990 no. U 101 pag. 214 consid. 8c/aa: "le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio"), non è contraria alla giurisprudenza sviluppata dallo stesso. Questa Corte ha in effetti già negato la stessa qualifica ad un incidente della circolazione in seguito al quale il veicolo interessato, dopo essere inspiegabilmente uscito di strada, si era capovolto 3-4 volte su se stesso prima di fermarsi a 42 metri di distanza (sentenza inedita del 19 febbraio 1999 in re D., U 115/98, citata dal giudizio impugnato), così come aveva precedentemente fatto in relazione a un passeggero di un'automobile che, in seguito alla collisione di quest'ultima con un'altra vettura, era stato sbalzato sulla strada attraverso il finestrino, finendo con la gamba schiacciata fino all'inguine dalla macchina capovoltasi (sentenza inedita del 29 ottobre 1991 in re A., U 62/90) oppure ancora, successivamente, nel caso pubblicato in RAMI 1995 no. U 215 pag. 90, relativo allo scontro tra un camion, che non aveva rispettato un obbligo di dare precedenza, e una ciclista, e che provocò a quest'ultima una frattura multipla del pube nonché una contusione alla coscia."
(STFA succitata, consid. 4.3)
Quelle riportate dal ricorrente – una frattura a livello del seno mascellare destro, una deviazione del setto nasale verso destra ed un lieve trauma cervicale - non costituiscono lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme (cfr. STFA del 21 giugno 1999 nella causa E., U 128/98, in cui il TFA ha espressamente negato la realizzazione di quest'ultimo criterio di rilievo, trattandosi di un assicurato che aveva riportato un trauma di accelerazione al rachide cervicale a causa di un incidente della circolazione stradale; cfr., sempre nello stesso senso, RAMI 2001 U 412, p. 79ss., consid. 2c; STFA del 26 novembre 2001 nella causa F., U 409/00, del 31 maggio 2001 nella causa W., U 190/00, nonché la STCA del 28 settembre 2001 nella causa C., inc. 35.2000.20, confermata dal TFA con giudizio del 17 ottobre 2002, U 371/01).
Non emerge neppure che l'assicurato sarebbe rimasto vittima di errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico.
Per quel che riguarda i restanti criteri, occorre osservare quanto segue.
Il TCA constata che, trattandosi delle sequele somatiche dell’infortunio assicurato, gli atti di causa testimoniano di un decorso post-infortunistico favorevole, sia per quanto concerne il risultato terapeutico, sia per quel che riguarda il ripristino della capacità lavorativa.
Nel periodo immediatamente successivo all’infortunio, l’assicurato è stato sottoposto, in ragione di disturbi localizzati al viso, alla testa ed alla colonna cervicale, a sedute di fisioterapia ambulatoriale nonché ad una terapia medicamentosa antalgica, anti-infiammatoria e miorilassante.
In data 8 luglio 1997 egli è stato in grado di riprendere la propria attività lavorativa in misura del 50% (cfr. doc. 13).
All’inizio del mese di agosto 1997, il suo medico curante, dott. __________, ha fatto stato di lento ma costante miglioramento dello stato di salute ed ha certificato una capacità lavorativa del 75% a decorrere dal 7 agosto 1997 (doc. 14).
RI 1 ha ritrovato una piena capacità lavorativa dal 18 agosto 1997, a distanza quindi di circa tre mesi e mezzo dal sinistro assicurato (cfr. doc. 15 e 18).
Va sottolineato che, in occasione della consultazione del 25 agosto 1997, il dott. __________ ha attestato che il suo paziente stava, citiamo: “assai bene” (cartella clinica del dott. __________, XXVII – inc. 35.2002.84).
Nel corso della primavera/estate 2000, l’insorgente ha presentato dei disturbi all’emitorace superiore sinistro, che il dott. __________ ha interpretato quale probabile sindrome di Tietze sterno costale a sinistra, in relazione ai quali sono state prescritte delle misure fisioterapiche, nonché una terapia antalgica medicamentosa (cfr. doc. 19 ed allegati).
Con decisione formale dell’8 novembre 2000, cresciuta in giudicato, l’Istituto assicuratore convenuto ha negato la propria responsabilità al riguardo (doc. 22).
In data 1° marzo 2001, RI 1 si è sottoposto ad un intervento chirurgico di settoplastica da parte della dott.ssa __________, spec. FMH in ORL, allo scopo di correggere una deviazione settale, all’origine di difficoltà respiratorie a sinistra (doc. 37).
L’operazione ha comportato una degenza ospedaliera di 4 giorni presso la Clinica __________ di __________ ed un’incapacità lavorativa sino al 19 marzo 2001 (doc. 29, 30 e 34).
Un secondo intervento al naso - etmoidectomia anteriore sinistra endoscopica e settorinoplastica - ha avuto luogo il 25 febbraio 2002 a cura del dott. __________, spec. FMH in ORL.
In questo caso, l’assicurato è rimasto degente in ospedale dal 24 al 27 febbraio 2002 (doc. 55 e 61). L’inabilità lavorativa si è protratta sino al 27 marzo 2002 (cfr. doc. 62).
In entrambi i casi, l’CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità a titolo di ricaduta.
In occasione della visita fiduciaria di controllo del 12 aprile 2002, il dott. __________ ha riferito che, per quanto riguardava la problematica rinologica, l’assicurato accusava ormai soltanto un lieve fastidio lateralmente a sinistra e, d’altra parte, che i disturbi maggiori erano localizzati a livello della colonna cervicale (doc. 63; cfr., pure, doc. 71 – rapporto 31.5.2002 del prof. dott. __________: “Il trattamento chirurgico e riabilitativo ha risolto in gran parte il problema del maxillo-facciale, mentre i disturbi relativi al coinvolgimento del segmento cervicale non hanno subito mutamenti sostanziali”).
Ora, tenuto conto, da un canto, che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, si devono considerare esclusivamente i disturbi di natura organica che si trovano in una relazione di causalità naturale (ed adeguata) con l'infortunio assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e 1993 U 166 p. 94 consid. 2c e riferimenti) e, d'altro canto, che è stato accertato che la problematica localizzata al rachide cervicale, al più tardi a decorrere dalla fine del 1997, non costituiva più una naturale conseguenza dell’evento assicurato (cfr. consid. 2.5.), di modo che i dolori, le terapie e l'inabilità lavorativa ivi connessi non possono essere presi in considerazione, non risultano adempiuti neppure i criteri della durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei dolori somatici persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle complicazioni rilevanti intervenute, nonché del grado e della durata dell'incapacità lavorativa.
In conclusione, se ne deduce che l'infortunio del 3 maggio 1997 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l'instaurazione dei disturbi psichici di cui soffre RI 1: l'adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa.
In queste condizioni, la responsabilità dell’CO 1 non può essere ritenuta impegnata al riguardo.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti