Raccomandata
Incarto n. 35.2004.82 mm/td
Lugano 19 gennaio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 settembre 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 luglio 2004 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 7 luglio 2002, RI 1 – dipendente della ditta __________ in qualità di autista di autocarri e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 – è rimasto vittima di una caduta mentre si trovava a pesca, riportando la frattura pluriframmentaria del muro antero-superiore e posteriore della vertebra D12.
Il caso è stato assunto dell’assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Con decisione formale del 25 marzo 2004, l’CO 1 - tenuto conto delle sole sequele residuali del sinistro del luglio 2002 - ha dichiarato l’assicurato totalmente abile al lavoro a decorrere dal 1° novembre 2003 (cfr. doc. 70).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 71), l’assicuratore infortuni, in data 20 luglio 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 78).
1.3. Con tempestivo ricorso del 16 settembre 2004, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a corrispondergli ulteriori prestazioni, argomentando:
" In casu, dei cinque elementi essenziali dell'infortunio, la CO 1 non contesta che l'esistenza del nesso causale.
In concreto appare invero lapalissiano come invece detto nesso esista.
Il nesso causale, è in concreto dato poiché senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe verificato.
Il fatto che gli effetti dannosi verificatisi siano strettamente conseguenti all'infortunio è assodato e nemmeno i rapporti medici permettono di concludere al contrario In altri termini non le doglianze del ricorrente non sono certo inventate o frutto di una sua predisposizione costituzionale dal momento che egli non ha praticamente mai chiesto e ottenuto prestazioni per la cura di eventuali dolori o problemi in genere alla schiena, se non dopo l'infortunio in questione.
I disturbi alla colonna vertebrale di cui ora si duole sono esclusivamente ascrivibili all'infortunio citato in ingresso di cui è purtroppo rimasto vittima.
Nulla permetteva quindi all'assicuratore CO 1 di interrompere la corresponsione delle proprie prestazioni. Infatti, l'erogazione delle stesse avrebbe potuto entrare linea di conto soltanto se:
- lo stato di salute del ricorrente fosse simile a quello esistente
immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- lo stato di salute del ricorrente fosse quello che secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe presto o tardi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine).
Ebbene, le testè citate evenienze sono da escludere.
Non vi è nessun motivo o fatto concreto che possa concludere alla sussistenza di una delle due ipotesi sopra menzionate.
A mente del ricorrente il nesso di causalità naturale è dato.
Inoltre, per consolidata giurisprudenza in materia, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non abbia più un ruolo causale non è di per sé bastevole.
A questo proposito, trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore.
Il ricorrente è dell'avviso che la diagnosi del Dott. __________, secondo il quale i dolori lamentati dal ricorrente sarebbero riconducibili a problemi di natura psichica o ad uno stato morboso preesistente, sia del tutto errata.
Certo è che la lesione non è fondata su alterazioni patologiche preesistenti, andate vieppiù peggiorando con il tempo.
Il ricorrente non ha mai sofferto di nulla, con il che è possibile ammettere che se non vi fosse stato l'infortunio in questione, molto verosimilmente il ricorrente non accuserebbe ora dolori di sorta, come non li accusava del resto in passato.
(…)
Assodata l'esistenza del nesso di causalità naturale, occorre appurare l'esistenza dell'adeguatezza del nesso causale.
Dal profilo della causalità adeguata tra evento dannoso e danno, il nesso causale tra l'infortunio e le sue conseguenze, ovvero le circostanze senza le quali l'evento pregiudizievole non si sarebbe potuto verificare, è senz'altro adeguato ritenuto che secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto
assicurato è idoneo a provocare l'effetto prodottosi, sicché il suo verificarsi appare in linea generale propiziato dall'evento in questione.
Occorre parimenti osservare che la LAINF non assicura solo persone completamente sane e forti, ma anche quelle meno capaci di superare gli esiti di un infortunio.
Non sarebbe infatti immaginabile e conciliabile con lo scopo dell'assicurazione sociale contro gli infortuni - che è appunto quello di coprire in parte il rischio delle conseguenze economiche che possono risultare dalla diminuzione della capacità di guadagno a seguito di un infortunio - se si volesse negare la copertura assicurativa a determinate persone.
Non bisogna perdere di vista che la frattura di una vertebra dal qui insorto ha avuto un'importanza primordiale, per non dire essenziale, nella concatenazione causale, per rapporto ad altre cause, quali ad esempio assurdi, inesistenti e non comprovati problemi psichici del ricorrente.
(…)
A questo proposito appare pacifico che l'evento dannoso verificatosi è costitutivo di infortunio essendo state le lesioni originate da un fattore esterno di natura straordinaria.
Per quanto attiene agli accertamenti medici fatti esperire dall'assicuratore CO 1, recisamente contestate sono le conclusioni alle quali giunge il medico dott. __________, ancorché condivise da altro medico.
A mente del ricorrente, voler giustificare i suoi disturbi fisici come conseguenti a problemi di natura psicologica, senza peraltro motivazione plausibile, appare a prima vista superficiale, e poco attendibile, dal momento che all'origine di tutto è innegabile che vi sia stato un infortunio, il quale non può certo dirsi una bagattella.
Pertanto, vista l'assenza di oggettività, si chiede sin d'ora l'assunzione di una perizia giudiziaria neutra, da esperirsi a cura di perito giudiziario nominato da codesta lodevole Autorità, tesa a far luce in questo senso. A questo proposito il ricorrente chiede che codesta Autorità non abbia a rifiutare tale richiesta, sulla base di un rigoroso apprezzamento anticipato delle prove, facendo semplicemente proprie le conclusioni mediche fatte esperire dall'assicuratore CO 1."
(I)
1.4. L’assicuratore LAINF, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC).
L'ALC si applica alla presente fattispecie visto che l'evento infortunistico è avvenuto il 7 luglio 2002 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I presupposti materiali per un eventuale obbligo a prestazioni dell'Istituto assicuratore a contare dal 1° novembre 2003 si determinano comunque in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è l'CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettata alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 20 luglio 2004).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto a prestazioni a far tempo dal 1° novembre 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. In data 7 luglio 2002, RI 1, è scivolato su un sasso bagnato ed ha battuto la schiena sopra un altro sasso.
Il giorno stesso si è recato presso l’Ospedale regionale di __________ (dove è rimasto degente sino al 16 luglio 2002), i cui sanitari hanno diagnosticato una frattura pluriframmentaria del muro antero-superiore e posteriore della vertebra D12, trattata conservativamente (cfr. doc. 5).
Dimesso dal citato nosocomio, l’assicurato è entrato in cura dal dott. __________, generalista, il quale gli ha prescritto alcuni cicli di fisioterapia, destinati, in particolare, a rinforzare la muscolatura paravertebrale (cfr. doc. 14).
Durante il periodo 24 novembre-14 dicembre 2002, l’insorgente è rimasto degente presso la Clinica di riabilitazione di __________, per la cura di, citiamo: “dolori a livello della colonna toracale e lombare con una irritazione gluteale bilateralmente e irritazione nella parte posteriore della gamba sinistra”.
I medici hanno valutato la sintomatologia denunciata dall’assicurato come una “dorso-lombalgia persistente in stato dopo frattura pluriframmentaria della vertebra T12 di luglio 2002. Il paziente soffre di un deficit della muscolatura gluteale a sx possibilmente dopo traumatizzazione neuronale dopo l’infortunio” (doc. 27).
In data 26 maggio 2003, il ricorrente è stato sottoposto ad una visita di controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
Il medico di circondario dell’CO 1, constatata la presenza di una toraco-lombalgia cronica in assenza di segni radicolari, ha dichiarato l’assicurato abile al lavoro al 50% a far tempo dal 2 giugno 2003 (cfr. doc. 40).
La visita medica di chiusura, eseguita dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha avuto luogo il 23 settembre 2003.
Ritenuta la diversa localizzazione dei disturbi accusati da RI 1 rispetto alla regione traumatizzata, il dott. __________ ha sostenuto che essi non possono più essere spiegati con gli esiti dell’infortunio del 7 luglio 2002:
" STATO LOCALE
Assicurato atletico, buono sviluppo della muscolatura anche nella regione della colonna lombare. In piedi però la muscolatura paravertebrale è molto tesa, ma non digito-dolente. L'assicurato riesce a camminare sulle punte dei piedi e sui talloni.
La reclinazione è fattibile fino a 10°, Bending bilateralmente 20°, distanza dita-suolo 5 cm.
All'esame del paziente coricato sul lettino si nota uno pseudo-Lasègue bilateralmente positivo a 70°.
L'esame neurologico è completamente normale con una sensibilità bilateralmente uguale e i riflessi sono vivaci e simmetrici.
All'esame coricato sul lettino sulla pancia la regione della frattura è completamente indolente.
Si trova però un'impressionante dolenzia nel decorso del muscolo piriformis, soprattutto a sinistra e un'enorme dolenzia a destra nella sua inserzione dorsale al trocantere maggiore. La rotazione intera dell'anca provoca dolori (bilateralmente) in tale sede. Alla palpazione del trocantere maggiore a destra l'assicurato sente un forte dolore che s'irradia fino al fianco, sopra il transito toraco-lombare una dolenzia palpatoria non è evidenziabile.
Esame radiologico della colonna toraco-lombare AP e laterale del 23.9.2003: stato dopo frattura del corpo vertebrale sia anteriormente che dorsalmente. Questa frattura scatena una deformazione a cuneo alla colonna toracale di 4°.
DIAGNOSI
- Frattura pluri-frammentaria del muro anteriore-superiore posteriore
di Th12 il 7.7.2003 trattata conservativamente.
- Insufficienza muscolare lombo-sacrale e soprattutto del muscolo
piriformis bilateralmente.
VALUTAZIONE
L'assicurato attualmente lamenta dolori dal basso della colonna lombare fino all'osso sacro e nella regione gluteale bilateralmente.
La mattina gli manca la forza e ogni tanto "crolla".
Cammina abbastanza bene, però non riesce a stare seduto a lungo.
Clinicamente la problematica attuale è deviata dal transito toracale in basso, quasi fino all'osso sacro, e nei muscoli gluteali, soprattutto del piriformis.
Al trocantere maggiore dorsalmente si trova un impressionante dolore che, soprattutto a destra, va come un "blitz" fino al fianco.
La zona della frattura a livello Th12 è indolente, in tale sede anche la muscolatura paravertebrale.
I dolori attuali non sono ben spiegabili con il trauma del 7.7.2002.
In una tale frattura si possono trovare come residui post-traumatici dolori/disturbi a livello della frattura, probabilmente pure ad un livello più in alto o in basso e nella muscolatura paravertebrale bilateralmente.
Questi forti dolori nella regione gluteale bilateralmente fino al trocantere maggiore dorsalmente, però, con una muscolatura indolente a livello della frattura, dal lato ortopedico non sono spiegabili. La zona della frattura è blanda, frattura guarita con una lieve deformazione che però, in quest'angolo, non dà diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità.
In conclusioni, prendendo strettamente in considerazione le conseguenze dell'infortunio, l'assicurato è abile al lavoro al 100%.
Gli altri disturbi sono credibili, però non possono essere accettati come conseguenze dell'infortunio (post-hoc proper-hoc)"
(doc. 53).
Fra gli atti di causa figura inoltre una certificazione, datata 23 ottobre 2003, del dott. __________, il quale ha suggerito all’assicurato di opporsi alla decisione di chiusura del caso rilasciata dall’CO 1:
" Il paziente summenzionato soffre, in parte, di esiti di una frattura pluri-frammentaria della vertebra D12 subita il 07.07.2002 con dorso lombalgie specifiche persistenti.
La situazione viene ulteriormente complicata dalla concomitante presenza di un'affezione a livello della colonna vertebrale e della muscolatura paravertebrale di origine degenerativa e statica (diagnosi: sindrome miofasciale e delle faccette della colonna vertebrale, deficit muscolare con infiammazione a livello dei muscoli gluteali prevalentemente a sinistra).
Quest'affezione è responsabile attualmente della maggiore parte dei disturbi soggettivi del paziente, mentre a livello della vertebra fratturata, i sintomi sono minimi.
Va, comunque, detto che il paziente prima dell'infortunio non soffriva di affezioni specifiche a livello della schiena. Ritengo, perciò, che la decisione della CO 1, di chiudere completamente il caso e di non riconoscere nessuna conseguenza dell'infortunio, non sia corretta ed a mio avviso va fatta opposizione a questa decisione.
Prevederò un consulto reumatologico presso un medico specialista in reumatologia che potrà esprimersi in merito all'incidenza percentuale delle conseguenze post-infortunistiche.
Considerato i problemi post-infortunistici e di malattia a livello della schiena ritengo, comunque, che la professione di autista di camion non sia più indicata. Ho, per questo, scritto a due riprese all'assicurazione invalidità affinché possa prendere in considerazione delle misure di riformazione professionale"
(doc. 56).
Il 27 novembre 2003, l’assicurato ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in medicina interna e reumatologia, il quale ha così valutato il quadro dei disturbi da lui presentati:
" Si tratta di una sindrome toracolombare residua dopo una frattura vertebrale pluriframmentaria di Th12.
Impone attualmente un accorciamento con indurimento della muscolatura paravertebrale e degli ischiocrurali, la sintomatologia algica è estesa oltre alla regione fratturaria di Th12 che attualmente non presenta alla pressione o alla percussione una dolenzia particolarmente più spiccata rispetto ad altri siti vertebrali (vedi status). Vi sono però blocchi vertebrali segmentali di per sé compatibili con i reperti plurisegmentali riscontrati al passaggio toracolombare da Th 10 fino ai segmenti adiacenti a quello fratturato.
Alla TAC lombare del 03.12.03 si riscontrano in effetti alterazioni degenerative la cui eziologia postraumatica è da ritenersi praticamente sicura ai segmenti da Th 10 a L1, in parte su spondilartrosi, in parte su artrosi costoverebrale, in parte su spondilosi anteriore nella regione del segmento fratturato e ai segmenti adiacenti fino a Th 10. Il midollo spinale è leggermente deformato dagli esiti della frattura che raggiunge il muro posteriore di Th 12, senza comunque una compromissione midollare significativa (vedi anche diagnosi). La frattura è ora consolidata.
La cuneiformizzazione del corpo vertebrale di Th12, misurata secondo Cobb a 15-16°, nel decorso rimane invariata (vedi referti rx e Tac), contribuisce ad accentuare la componente di cifosi toracica.
È poi presente una compromissione biopsicosociale con una situazione di disturbo algico associato a condizione medica generale (DSM-IV M 54.5).
Nonostante una frattura vertebale di Th12 guarisca normalmente entro alcun mesi senza sintomi residui, della situazione attuale si è sviluppata un'alterazione strutturale plurisegmentale focalizzata a livello del segmento fratturato senza alterazioni degenerative significative sopra Th 10 e sotto L1.
PROCEDERE:
In questa situazione ritengo che sia utile un ulteriore ricovero riabilitativo a __________ con ricondizionamento muscolare in un piano di fisioterapia attiva sia a secco che in piscina con misure antalgiche combinate a training muscolare progressivo e istruzione in esercizi che il paziente potrà poi eseguire a domicilio.
Inoltre tecniche di rilassamento (Jacobson) e istruzione circa migliori strategie di Coping.
La cura stazionaria, oltre a migliorare i sintomi, dovrebbe permettere di progressivamente reinserire il paziente in un'attività lavorativa"
(doc. 67).
Nel corso del mese di febbraio 2004, l’insorgente è stato di nuovo visitato dal dott. __________.
Il medico di circondario dell’CO 1 ha evidenziato il fatto che RI 1 ha mostrato, con l’andar del tempo, un’estensione dei dolori, verso l’alto e verso il basso rispetto alla zona traumatizzata, fenomeno da ricondurre a dei fattori di natura squisitamente morbosa (difficoltà psichiche oppure preesistente stato morboso):
" L'assicurato attualmente asserisce i principali dolori nella regione dell'osso sacro a destra.
Per contro, dove è localizzata la frattura, l'assicurato non è disturbato.
L'assicurato accusa dolori principali su pressione e percussione all'osso sacro a destra e in basso della colonna lombare con una muscolatura abbastanza tesa in questa zona.
Però alla percusssione si trova anche un dolore sopra circa Th7 con delle contrazioni in tutto il corpo.
Anche molto in alto sopra C7 e Th1 si trovano queste strane sensazioni.
Inoltre è fortemente dolente il decorso del muscolo piriformis bilateralmente, dove si trovano delle contrazioni.
Inoltre non è spiegabile che l'assicurato può piegarsi in avanti con una distanza dita-suolo di 10 cm, ossia può fare perfettamente e senza dolori un angolo di 90° tra il corpo e le gambe, però all'esame coricato sul lettino alla prova del Lasègue, si può alzare la gamba destra solo di 20° e a sinistra di 30°. Dopo quest'esame il paziente accusa fortissimi dolori nella regione della colonna lombare.
Inizialmente, dopo l'infortunio, l'assicurato ha dichiarato dolori dove era situata la frattura però, con il passare del tempo, è subentrata una progressione dei disturbi verso l'alto e in basso e attualmente i dolori principali sono localizzati nella regione dell'osso sacro e del fondo-schiena.
Una progressione dei sintomi non è compatibile con un infortunio, ma si tratta di una reazione morbosa, spesso a causa di problemi psichici o di uno stato morboso preesistente.
I problemi attuali non sono quindi più spiegabili con l'evento del 7.7.2002, anche la motivazione che prima dell'infortunio l'assicurato non ha mai accusato dolori, non giustifica la conclusione che tutti i disturbi subentrati dopo l'infortunio sono in nesso causale con quest'ultimo.
Per quanto concerne la misurazione dell'angolo di una cifosi, devo aggiungere che l'angolo di "Cobb" si usa unicamente per misurare una scoliosi.
Per misurare invece una cifosi, si devono prendere come punti di misura il piatto superiore di L1 e il piatto inferiore di Th11.
Soltanto così si può valutare l'influsso di una frattura sulla forma di una cifosi.
In questo caso si misurano 8° e quindi l'assicurato non ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità.
Inoltre il nesso causale tra l'infortunio e i disturbi attuali è soltanto possibile, ma non probabile.
Quindi l'assicurato per quanto concerne l'infortunio, rimane abile al lavoro nella misura completa." (Doc. CO 1 69)
Nell’ambito della procedura di opposizione, l’assicuratore infortuni convenuto ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, attivo presso la __________, il quale, esaminata l’intera documentazione a disposizione, ha avallato l’apprezzamento espresso dal collega dott. __________:
" Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurden die Akten und Röntgenbilder noch einmal.sorgfaltig studiert, insbesondere auch die CT-Aufnahmen vom 03.12.2003. Es geht um die Folgen des Unfalles vom 07.07.2002 (Fraktur Th12). Hinweis auf die kreisärztlichen Untersuchungsberichte vom 23.09.2003 und 04.02.2004. Weitere Abklärungen sind nicht nötig.
Wir teilen die kreisärztliche Beurteilung, dass eine erneute stationare Rehabilitation in __________ nicht sinnvoll ist. Der Versicherte wurde dort bereits vom 24.11.-14.12.2002 behandelt. Eine wesentliche Besserung wäre jetzt nicht mehr zu erwarten.
Aus dem Bericht des Rheumatologen Dr. __________ vom 18.12.2003 und den Röntgenbildern vom 03.12.2003 ergeben sich keine neuen Erkenntnisse. Die Fraktur Th12 ist stabil geheilt und auch klinisch indolent. Neurologische Ausfälle waren nie objektivierbar. Es gibt kein Substrat, das die sekundäre subjektive "Verschlimmerung" erklären könnte, speziell nicht die Schmerzangaben an der oberen BWS und sakral. Diese harmlosen Weichteil-Beschwerden entsprechen vielmehr einer psychosomatischen Ausweitung bei schwieriger sozialer Situation (Arbeitslosigkeit). Darauf hat auch der Rheumatologe hingewiesen.
Wie der Kreisarzt sehen wir ebenfalls keinen ausreichenden körperlichen Grund, warum (trotz radiologisch unbestrittener Keilform Th12) die frühere Tatigkeit als LKW-Chauffeur nicht weiter voll ausgeübt werden könnte. Die Statik der Wirbelsäule ist nicht wesentlich beeinträchtigt und die Beweglichkeit gut (Finger-Boden-Abstand 5 cm)"
(doc. 77).
In data 8 settembre 2004, l’assicurato ha nuovamente consultato il reumatologo dott. __________.
Dal relativo suo referto 13 settembre 2004 è utile riprendere le considerazioni seguenti:
" La frattura vertebrale Th12 a destra con angolo di cifotizzazione 15-16° (misura radiologica e TAC), è stata complicata da un'evoluzione sfavorevole con estensione dei dolori a tutto l'asse vertebrale e tensione della muscolatura paravertebrale che ha condotto ad una posizione antalgica in cifosi e inclinazione laterale verso destra, i movimenti in iperestensione e inclinazione laterale verso sinistra sono accompagnati da dolori, di carattere prevalentemente muscolare. Anche la pressione dell'asse vertebrale toracolombare sia in sede spinale che paravertebrale e a livello dei glutei procura movimenti di difesa antalgica senza che si riscontrino siti particolarmente più algici a parte la regione lombosacrale a destra. Le parestesie agli arti inferiori hanno un carattere pseudoradicolare, non riscontro sicuri deficit radicolari.
Oltre alla frattura vertebrale di Th12 del 07.07.2002, è stata documentata una spondilartrosi Th 10/11 e discreta Th 11/12 (più calcificazione capsulare), nonché artrosi costovertebrale Th 10 a destra più che a sinistra e spondilosi anterolaterale sinistra Th10/11 e Th12-L1, reperti che, potenzialmente generatori di dolori, all'esame clinico non sono ben differenziabili dal resto della sintomatologia algica, di carattere più tensivo muscolare, da considerare nel contesto di un disturbo algico associato a condizione medica generale in paziente con compromissione biopsicosociale. Resta il fatto che, benché nella situazione attuale sia pertanto presente una discrepanza fra reperti oggettivabili e disturbi soggettivi, oggettivamente vi sia stato un trauma fratturario scatenante a livello Th12 che ha procurato una deformazione vertebrale con angolo di cifotizzazione misurato anche alla TAC 15° e sviluppo di alterazioni degenerative solo ai segmenti adiacenti alla frattura da Th 10 a L1.
La posizione antalgica in cifosi e inclinazione laterale verso destra ha creato una difficoltà di mantenere la posizione eretta e l'inclinazione laterale verso sinistra, questi disturbi posturali sono da considerare di carattere almeno in parte "funzionale", a documentazione che in effetti la posizione antalgica viene mantenuta per lunghi periodi.
PROCEDERE:
Secondo la sintomatologia attuale presentata alla mia visita eseguita il 08.09.2004 (vedi valutazione), ritengo che un ricovero riabilitativo stazionario a __________ con ricondizionamento muscolare in un piano di fisioterapia attivo sia a secco che in piscina con misure antalgiche combinate, training muscolare progressivo e istruzione in esercizi che il paziente potrà poi eseguire a domicilio, sia indicato.
Inoltre si potrebbe così istruire il paziente in tecniche di rilassamento e istruzione su migliori strategie di coping.
Lo scopo della cura riabilitativa intensa è quello di lenire il dolore, migliorare la postura e ottenere una reintegrazione professionale per un lavoro adattato, la fisioterapia a domicilio è stata inefficace e per lo più anche di difficile realizzazione pratica"
(doc. 80).
2.8. Con il proprio ricorso, RI 1 fa valere che i medici di fiducia dell’Istituto assicuratore non avrebbero sufficientemente dimostrato il raggiungimento dello status quo ante/sine, sottolineando che, citiamo: “certo è che la lesione non è fondata su alterazioni patologiche preesistenti, andate vieppiù peggiorando con il tempo. Il ricorrente non ha mai sofferto di nulla, con il che è possibile ammettere che se non vi fosse stato l’infortunio in questione, molto verosimilmente il ricorrente non accuserebbe ora dolori di sorta, come non li accusava del resto in passato” (I, p. 5).
Attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico, non ha valide ragioni per scostarsi dalle univoche valutazioni espresse dai dott. __________ e __________, a mente dei quali i disturbi denunciati dall’insorgente - in ragione della loro particolare localizzazione, non giustificata da un sufficiente sostrato organico, in ogni caso di natura post-traumatica - non possono più essere annoverati fra le conseguenze naturali dell’infortunio del 7 luglio 2002 (cfr., in particolare, doc. 69, p. 3: “Inizialmente, dopo l’infortunio, l’assicurato ha dichiarato dolori dove era situata la frattura però, con il passare del tempo, è subentrata una progressione dei disturbi verso l’alto e in basso e attualmente i dolori principali sono localizzati nella regione dell’osso sacro e del fondo-schiena. Una progressione dei sintomi non è compatibile con un infortunio, ma si tratta di una reazione morbosa, spesso a causa di problemi psichici o di uno stato morboso preesistente” e doc. 77: “Die Fraktur Th12 ist stabil geheilt und auch klinisch indolent. Neurologiche Ausfälle waren nie objektivierbar. Es gibt kein Substrat, das die sekundäre subjektive “Verschlimmerung” erklären könnte, speziell nicht die Schmerzangaben an der oberen BWS und sakral. Diese harmlosen Weichteil-Beschwerden entsprechen vielmehr einer psychosomatischen Ausweitung bei schwieriger sozialer Situation (Arbeitslosigkeit)“ – la sottolineatura é del redattore),
In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, è, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
D'altra parte, l'Alta Corte ha precisato che i pareri redatti dai medici dell'INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Questo Tribunale constata peraltro che anche il medico curante dell’assicurato, dott. __________, ha ammesso che egli lamenta principalmente dei disturbi di origine extra-traumatica (cfr. doc. 56: “il paziente summenzionato soffre, in parte, di esiti di una frattura pluri-frammentaria della vertebra D12 subita il 07.07.2002 con dorso lombalgie specifiche persistenti. La situazione viene ulteriormente complicata dalla concomitante presenza di un’affezione a livello della colonna vertebrale e della muscolatura paravertebrale di origine degenerativa e statica (diagnosi: sindrome miofasciale e delle faccette della colonna vertebrale, deficit muscolare con infiammazione a livello dei muscoli gluteali prevalentemente a sinistra). Quest’affezione è responsabile attualmente della maggior parte dei disturbi soggettivi del paziente mentre a livello della vertebra fratturata, i sintomi sono minimi”).
Sempre con riferimento al rapporto 23 ottobre 2003 del dott. __________, il fatto che l’insorgente, prima di rimanere vittima del sinistro, fosse asintomatico a livello del dorso, non consente, di per sé, di ritenere illimitatamente impegnata la responsabilità dell’assicuratore LAINF.
D’altronde, va sottolineato che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza del TFA ha infatti stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere apparso unicamente dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA del 3 aprile 1997 nella causa V., inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
Per quel che riguarda l’opinione del dott. __________, questa Corte osserva quanto segue.
Con la certificazione del 18 dicembre 2003 (doc. 67), il citato reumatologo ha definito la sintomatologia algica (cioè i blocchi vertebrali segmentali) accusata dall’insorgente compatibile con “… i reperti plurisegmentali riscontrati al passaggio toracolombare da Th10 fino ai segmenti adiacenti a quello fratturato”, reperti “… la cui eziologia posttraumatica è da ritenersi praticamente sicura …”.
In sintesi, egli ha sostenuto che, citiamo: “nonostante una frattura vertebrale di Th12 guarisca normalmente entro alcuni mesi senza sintomi residui, nella situazione attuale si è sviluppata un’alterazione strutturale plurisegmentale focalizzata a livello del segmento fratturato senza alterazioni degenerative sopra Th10 e sotto L1”.
Con il referto del 13 settembre 2004 (cfr. doc. 80), il dott. __________ ha di fatto rivisto il proprio apprezzamento relativo alle cause dei disturbi denunciati da RI 1.
Pur persistendo a sostenere la tesi secondo la quale le alterazioni degenerative plurisegmentarie, messe in luce grazie all’esame TAC del 3 dicembre 2003, sono da porre in relazione con il sinistro del luglio 2002, lo specialista ne ha relativizzato il ruolo (“… reperti che, potenzialmente generatori di dolori, all'esame clinico non sono ben differenziabili dal resto della sintomatologia algica, di carattere più tensivo muscolare, …) e la sintomatologia in discussione, di carattere più muscolo-tensivo, inquadrata – a fronte di una “discrepanza fra reperti oggettivabili e disturbi soggettivi” – piuttosto nel contesto di un, citiamo: “… disturbo algico associato a condizione medica generale in paziente con compromissione biopsicosociale”).
Pertanto, a prescindere dalla divergenza di opinione che concerne l’eziologia, traumatica o meno, delle alterazioni degenerative che interessano le vertebre da Th10 a L1, sia i medici interpellati dall’CO 1 che il dott. __________ hanno riconosciuto che i dolori lamentati dal ricorrente non correlano con un danno strutturale oggettivabile ("Resta il fatto che, benché nella situazione attuale sia pertanto presente una discrepanza tra reperti oggettivabili e disturbi soggettivi…").
Ora, in materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi risentiti dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione soltanto nella misura in cui procedono da un danno alla salute oggettivamente dimostrabile (un'eccezione a questa regola è prevista in materia di traumi d'accelerazione alla colonna cervicale ed in materia di traumi cranio-cerebrali).
In effetti, nei casi in cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può che essere sfavorevole all'interessato. Qualora non sia stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l'esistenza di una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. 35.2002.4; del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr. inoltre, U. Meyer-Blaser, articolo cit., p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).
In conclusione - tenuto unicamente conto dei postumi residuali oggettivabili dell'infortunio del 7 luglio 2002 - lo scrivente TCA ritiene dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che RI 1 ha riacquistato la piena capacità lavorativa nei tempi e nei modi indicati dall’CO 1 nella decisione su opposizione impugnata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti