Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.11.2004 35.2004.18

Raccomandata

Incarto n. 35.2004.18   mm/fe

Lugano 30 novembre 2004  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 18 marzo 2004 di

RI 1 rappr. da: RA 1  

contro  

la decisione del 22 dicembre 2003 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2     in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 26 giugno 1995, RI 1 - dipendente della __________ di __________ in qualità di ausiliaria e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso CO 1 - è scivolata mentre stava pulendo l'esterno di una piscina ed ha battuto la testa contro il bordo della stessa, riportando, stando al certificato dell'11 luglio 1995 del dott. __________, un trauma cranico (cfr. doc. 62).

                                         Il caso è stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

                               1.2.   Con decisione formale del 30 giugno 1997, l'assicuratore infortuni ha posto termine alle proprie prestazioni a contare dal 1° luglio 1997, ritenendo che i disturbi denunciati dall'assicurata non si trovavano più in relazione di causalità con l'infortunio del giugno 1995 (cfr. doc. 99).

                                         Preso atto dell'opposizione interposta da RI 1 (cfr. doc. 91 e 98), CO 1 ha annullato la sua decisione formale (cfr. doc. 89).

                               1.3.   Esperiti alcuni nuovi provvedimenti istruttori, l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 30 giugno 2003, ha negato il diritto ad ulteriori prestazioni a far tempo dal 31 maggio 2003 ed ha posto l'assicurata al beneficio di un'indennità per menomazione all'integrità del 20%.

                                         In particolare, la sindrome epilettica ed i disturbi psichici di cui soffre l'assicurata non sono stati ritenuti una conseguenza del sinistro del 26 giugno 1995 (cfr. doc. 85).

                                         A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurata (cfr. doc. 84 e 77), CO 1, in data 22 dicembre 2003, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 70).

                               1.4.   Con tempestivo ricorso del 18 marzo 2004, RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto che l'assicuratore convenuto venga condannato a corrisponderle ulteriori prestazioni (sotto forma di rendita di invalidità) per le conseguenze dell'infortunio del giugno 1995 (cfr. I, p. 11), argomentando:

"  (…)

5.   In primo luogo é fermamente contestato che non vi sia un nesso causale più che probabile, per non dire certo, fra l'epilessia di cui soffre attualmente l'assicurata e l'infortunio di cui è stata vittima.

                                Tale nesso causale é stato del resto attestato e confermato almeno da cinque medici specialisti.

Si veda al proposito quanto sostenuto dallo psichiatra Dott. __________: ".... Epilessia che con probabilità che raggiunge la sicurezza è stata indotta dal trauma cranico che la paziente ha subito e costituisce quindi un sicurissimo nesso con l'incidente'; (cfr. fra l'altro lo scritto 27.01.1998 indirizzato alla sottoscritta legale)

II neuroloqo Dott. __________ confema "... si pone un nesso diretto tra l'incidente subito ed una epilessia post-traumatica..." (cfr. ad esempio il suo scritto del 17.02.1998).

Lo psichiatra Dott. __________, nella sua perizia del 20 luglio 1998, conclude "La peritanda presenta, dal punto di vista esclusivamente psichiatrico, una alterazione della personalità secondaria a epilessia post-traumatica.").

II medico curante dr. med. __________ ha da sempre sostenuto trattasi di epilessia posttraumatica, come si evince dai diversi certificati medici, e come ha ribadito nei certificati medici del 14 aprile 2003 e del 10 luglio 2003.

Pure la Dr.essa med. __________, specialista in neurologia, sulla base dei documenti medici che le sono stati sottoposti e dopo aver visitato la ricorrente conferma la diagnosi, con certificato del 23 settembre 2003, di sindrome comiziale post-traumatica, con pregresse crisi parziali e talora con crisi parziali secondariamente generalizzate:

A sostegno di tale valida tesi e diagnosi vi è anche il fatto che mai prima dell'infortunio l'assicurata ha lamentato alcun disturbo del genere, come confermato pure nel certificato medico dell'11 aprile 2003 del Dr. med. __________, che ha seguito sin dalla nascita la Signora RI 1.

II dott. __________ dal canto suo si limita ad indicare, dopo aver precisato che è fuori dubbio che una caduta con trauma della testa con perdita di conoscenza vi è stata, ma soprattutto che vi sono diversi fattori anche a favore della diagnosi di una epilessia post-traumatica, che l'epilessia - di origine non chiara (!) (cfr. perizia pag. 35) - sarebbe possibile ma poco probabile e che sarebbe per contro più probabile trattasi di una Epilessia criptogena o genuina. Malgrado tutto, egli non apporta alcun preciso elemento a sostegno della sua tesi.

Considerato per di più che non vi sono state modifiche importanti allo stato di salute della ricorrente dal 1998, quando si era sottoposta all'ultima perizia (purtroppo nemmeno miglioramenti, contrariamente a quanto allora ipotizzato), mal si comprende come possa essere data maggiore validità alle parziali conclusioni alle quali è giunto il Dr. Med. __________ di quella unanime degli altri cinque medici sopramenzionatí.

Si osserva inoltre che il Dr. Med. __________ ha dovuto basare la propria valutazione a tal proposito, come da lui stesso indicato (cfr. perizia pagina 31 Diagnosi), solo su delle informazioni cliniche anamnestiche, che potrebbero essere parziali, e su delle interpretazioni delle crisi fatte finora.

La ricorrente non può pertanto che ribadire la tesi confermata da diversi specialisti, secondo cui i disturbi epilettici che le impediscono di esercitare qualsiasi attività, e che sono l'origine dei disturbi psichici, derivano in maniera certa dall'infortunio.

Non va qui inoltre disatteso che pure i disturbi neuropsicologici, anche se dichiarati di origine multifattoriale (cefalee, ritenute in rapporto di causalità naturale con una probabilità maggiore al 50% con l'infortunio del 26 giugno 1995; problemi psichiatrici, pure ritenuti in rapporto di causalità naturale con una probabilità maggiore al 50% con l'infortunio del 26 giugno 1995 e effetti secondari farmacologici, ovviamente conseguenze dell'infortunio del 26 giugno 1995) sono conseguenze dirette dell'incidente e sono in nesso di causalità adeguata con l'infortunio (come del resto sostenuto dallo stesso perito) e causano una inabilità al lavoro della ricorrente.

II primario Dr. Med. __________ conclude infatti che le cefalee recidivanti posttraumatiche, con il trauma cranico iniziale, sono la causa dei disturbi neuropsicologici (cfr. a tal proposito quanto da lui indicato nella relazione in merito alle domande complementari del 17 dicembre 2003 pag. 6).

La neuropsicologa __________ si limita a concludere, sulla base dell'esame neuropsicologico del 9 e 22 ottobre 2002 che la limitazione dell'attività della Signora RI 1 apparirebbe maggiormente legata ai disturbi psichici che a deficit di tipo cognitivo, ma nulla indica in merito alla percentuale di inabilità lavorativa dovuta a questi disturbi la cui origine è da attribuire all'infortunio (in particolare alle cefalee a loro volta conseguenze dell'infortunio).

Tali disturbi somatici, che, contrariamente a quanto sostenuto dall'assicurazione convenuta, non sono leggeri e per i quali il perito riconosce il nesso di causalità adeguata e concede una indennità di menomazione e pure un'invalidità medico teorica del 25%, compromettono certamente in maniera importante, se non addirittura in maniera totale, la capacità lavorativa della ricorrente, la quale ha di conseguenza diritto a continuare a percepire le prestazioni da parte dell'assicuratore LAINF.

                                (…).

6.   La ricorrente contesta quindi la presunta assenza di nesso causale adeguato fra gli accertati disturbi psichici e l'infortunio del 26 giugno 1995, tesi sostenuta dalla compagnia assicurativa.

L'erogazione delle prestazioni in materia di assicurazione infortuni è vincolata all'esistenza di un doppio legame di causalità tra l'infortunio occorso all'assicurato (art. 36 LAINF): l'esistenza di un nesso causale naturale (DTF 119 V 337 consid. 1) e adeguato (DTF 125 V 461 consid. 5a) tra danno alla salute e evento infortunistico.

Da un lato vi deve essere quindi un legame di causalità naturale, secondo il quale sono da ritenere causali "tutte le circostanze senza le quali un determinato evento non si sarebbe potuto verificare, o si sarebbe verificato in altro modo o in altro tempo". La massima Istanza federale aggiunge ancora che affinché "si ammetta il nesso di causalità naturale non occorre che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento unitamente ad altri fattori abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato" (cfr. DTF 113/1987 V 307), che, nel caso concreto, non è contestato.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto.

In presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). Mentre é proprio in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante.

II giudizio sul nesso di causalità adeguata richiede l'apprezzamento del giudice, il quale decide secondo il diritto e l'equità conformemente all'art. 4 CC.

La giurisprudenza ha, in questi casi, proceduto ad una classificazione tripartita degli infortuni sulla base di una valutazione oggettiva dell'evento infortunistico, senza considerare il modo in cui la vittima ha vissuto e elaborato il trauma.

Nella caso di infortuni di grado medio (tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due altre categorie (gravi e lievi) e nel quale rientra il caso in esame la giurisprudenza ha operato un'ulteriore distinzione, formando tre sottogruppi e ponendo dei criteri che devono essere analizzati in ogni singolo caso.

La questione di sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità non può infatti essere risolta con solo riferimento all'evento stesso.

Occorre tenere conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato.

Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.

Tutti i criteri posti dalla giurisprudenza non devono per forza essere raggruppati.

L'infortunio che ci occupa può oggettivamente essere classificato, sulla base di tutte le circostanze, almeno tra gli eventi di media gravità della categoria di grado medio e non, come sostenuto dalla assicurazione nell'impugnata decisione, di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri.

I diversi medici che si sono occupati sin dall'inizio della ricorrente hanno sempre indicato trattassi di un grave infortunio che soprattutto ha causato un trauma cranico complesso, fatto mai contestato prima d'ora e che da diversi, se non tutti certificati e/o rapporti medici, emerge univocamente.

II Dr. Med. __________ è il primo a concludere altrimenti e peraltro si limita ad indicare: "... non penso si possa parlare di un grave trauma cranico. Per una tale diagnosi manca l'adempimento dei criteri di base."(!)

Riconosce però che il trauma è avvenuto nella regione occipitale e che ha avuto quale conseguenza la perdita di conoscenza, che dopo aver indicato "di durata non meglio precisata"; conclude essere " lieve trauma cranico chiuso con breve (!) perdita di conoscenza."

Se è vero che le circostanze nelle quali si è verificato l'infortunio sono sprovviste del carattere particolarmente drammatico o spettacolare richiesto dalla giurisprudenza, è altresì vero che le lesioni fisiche subite dalla ricorrente possono essere definite gravi; si è trattato di un complesso trauma cranico e tuttora (a distanza di 8 anni dall'infortunio) la ricorrente soffre di diversi disturbi con i quali ha dovuto imparare a convivere (ad esempio cefalee recidivanti che le hanno procurato numerosi disturbi neuropsicologici quali disturbi della memoria, delle funzioni esecutive, di ragionamento, dell'attenzione,...).

Lo stesso Dr. Med. __________ li ha ammessi e ha infatti concluso che vi è un'importante menomazione in relazione di causalità con l'infortunio.

La CO 1 ha del resto riconosciuto, nella sua decisione, di concedere alla ricorrente un'indennità per menomazione all'integrità fisica nella misura del 20%.

Una precisa diagnosi e una corretta cura medica non è stata tempestivamente trovata - elemento non da imputare alla ricorrente - e che certamente ha aggravato gli esiti dell'infortunio e la percezione degli stessi da parte dell'assicurata.

Ella, come emerge dall'incarto, si è dovuta rivolgere a diversi specialisti e sottoporre a diversi esami.

Le necessarie indagini per verificare l'esistenza di eventuali lesioni organiche e che potevano spiegare gli episodi epilettoformi sono state fatte in modo parziale e, come si evince dallo scritto del 28 gennaio 1997 del Dr. __________ in quel momento non erano ancora stati eseguiti.

Dall'infortunio la ricorrente che non aveva mai prima lamentato alcun disturbo deve sottoporsi regolarmente a delle visite presso il medico curante Dr. Med. __________, il neurologo Dr. Med. __________ e lo psichiatra Dr. Med. __________ e assumere medicamenti.

L'assicurazione ha, come già indicato, assunto il caso e pagato le relative integrali prestazioni sino a maggio 2003, confermando di conseguenza che la ricorrente è stata inabile al lavoro in misura completa a seguito dell'infortunio e per i relativi postumi addirittura per 7 anni.

Non va inoltre disatteso, come già indicato, che nella sua perizia, ordinata dalla CO 1 del 20 luglio 1998, il Dott. Med. __________ confermava che il nesso di causalità naturale tra la diagnosi ("sindrome ansiosa organica" secondaria a epilessia, F06.4) che rendeva inabile la paziente in misura completa e l'infortunio del 26.06.1995 era praticamente sicuro.

La ricorrente, si ribadisce dal 26 giugno 1995 inabile al lavoro in misura completa, soffre di diverse importanti patologie fisiche accertate da diversi medici, peraltro con differenti specializzazioni e ammessi pure dal Dr. Med. __________.

Come già esposto, alcuni di tali disturbi (ad esempio cefalee), che sono riconosciuti essere in causalità adeguata con l'infortunio sono peraltro pure all'origine dei disturbi psichici della ricorrente.

La presenza di questi elementi basta per ammettere l'esistenza del necessario nesso di causalità adeguata.

(…)

7.   La CO 1 è pertanto tenuta a corrispondere alla ricorrente le prestazioni assicurative conformemente alle norme di legge in materia di assicurazione contro gli infortuni, essendo adempiute le condizioni che chiamano in causa la copertura assicurativa.

Alla luce di quanto sopra esposto si deve infatti concludere che la decisione adottata dall'assicurazione, non può essere condivisa.

La Signora RI 1 ripresenta pertanto le richieste formulate in sede di opposizione, nel senso cioè che la CO 1 sia tenuta a corrisponderle ulteriormente le prestazioni (ormai sotto forma di rendita di invalidità, essendo il suo stato di salute stabilizzato).

In ogni caso si propone che codesto lodevole Tribunale, viste le divergenti e contraddittorie valutazioni, abbia ad ordinare per quanto necessario una perizia specialistica, da affidare ad esperto della materia (…)." (Doc. I)

                               1.5.   L'assicuratore infortuni, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

                                         in diritto

                               2.1.   Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC).

                                         Indipendentemente dall'applicabilità temporale dell'ALC alla presente fattispecie (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5), i presupposti materiali per stabilire se l'assicuratore era legittimato a negare il postulato versamento di ulteriori prestazioni assicurative si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero. Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.

                                         Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è CO 1, l'assicurata in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).

                                         Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero per decidere in merito all'ulteriore diritto a prestazioni.

                               2.2.   Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.

                                         Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

                                         Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).

                                         Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 22 dicembre 2003).

                                         Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è il diritto a prestazioni decorrenti posteriormente al 31 dicembre 2002, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.

                               2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

                                         Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

                                         Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

                                         Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

                                         D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

                               2.4.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

                                         Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

-  quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

                                         -  quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

                                         (cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

                                         Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

                               2.5.   Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

                               2.6.   Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.

                            2.6.1.   Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.

                            2.6.2.   Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.

                            2.6.3.   Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.

                                         La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:

                                         -  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

                                         -  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

                                         -  la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

                                         -  i disturbi somatici persistenti;

                                         -  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

                                         -  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

                                         -  il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

                            2.6.4.   Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.

                                         La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.

                                         Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

                               2.7.   Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

                                         Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

                                         Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).

                                         Nella sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

                                         Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

                                         L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

                                         Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

                                         Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

                                         Un discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).

                               2.8.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:

"  Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."

(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)

                                         L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).

                                         Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

                                         Se l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

"  Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten

können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."

(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)

                               2.9.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).

                                         Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).

                                         A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.

                                         Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).

                                         Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr. RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini "Considérations sur dix ans de développement en matière de causalité dans les assurances sociales", in Mélanges en l'honneur de J. L. Duc, Ed. IRAL Losanna 2001, p. 239seg. (270 nota 75)).

                                         In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.

                                         Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.

                                         Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:

"  Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden."

                                         (RAMI succitata, consid. 3a)

                             2.10.   In concreto, il 26 giugno 1995, RI 1 è caduta ed ha battuto la testa contro il bordo esterno della piscina che stava pulendo.

                                         La sera stessa, l'assicurata si è recata presso il proprio medico curante, dott. __________, spec. in geriatria e gerontologia a __________, il quale ha constatato la presenza di una tumefazione alla regione occipitale con algia accentuata alla palpazione del cuoio capelluto con forte cefalea e vomito riflesso al trauma (cfr. doc. 62).

                                         In data 6 luglio 1995, l'insorgente si è sottoposta ad una visita oftalmologica presso il Presidio ospedaliero di __________ a causa di alterazioni visive all'occhio destro (cfr. doc. 57 e 58), visita che non ha tuttavia evidenziato alcuna patologia in atto (cfr. doc. 56).

Il 19 luglio, rispettivamente, l'8 novembre 1995, hanno invece avuto luogo dei consulti neurologici, in ragione della persistenza delle cefalee. Dal referto relativo alla seconda di queste due consultazioni si evince che l'EEG, nel frattempo eseguito, ha fornito un esito nella norma, che l'assicurata presentava un capo mobile in tutte le direzioni e, infine, che non vi era evidenza per dei deficit neurologici focali (cfr. doc. 55).

                                         Con certificato del 19 ottobre 1995, il dott. __________ ha riferito che la sua paziente soffriva di uno stato ansioso con sonno interrotto, dovuto ad una intensa e persistente cefalea post-traumatica. Essa lamentava inoltre una borsite post-traumatica trocanterica a sinistra (cfr. doc. 51).

                                         Nel mese di dicembre 1995, RI 1 si è rivolta al dott. __________, psicoterapeuta e specialista in neurologia, a detta del quale essa presentava un disturbo da attacco di panico senza agorafobia (cfr. doc. 45; cfr., pure, il doc. 44).

                                         In data 29 febbraio 1996, la ricorrente ha privatamente consultato il Prof. dott. __________, spec. in malattie nervose e mentali, il quale ha espresso le seguenti considerazioni a proposito delle sue condizioni di salute:

"  (…).

La Sig.ra, che è un'emotiva di base, ha subito nel giugno scorso un lieve trauma cranico con breve perdita di coscienza, ma senza lesioni craniche accertate al P.S.. Da allora ella va soggetta a persistente cefalgia con predominanza occipitale sin., con accentuazione della sintomatologia nelle ore notturne. Accanto alla cefalea viene allegata una notevole irritabilità, una accentuata ansia e talvolta stati di angoscia e crisi di panico. Vi sono d'altra parte anche delle lievi difficoltà ambientali.

Non vengono portati i precedenti esami (Rx cranio, EEG, visita oculistica).

L'esame neurologico attuale non mette in evidenza alcun segno di sofferenza delle strutture centrali e periferiche.

Data la sintomatologia, che a mio avviso rientra nei disturbi vasomotori, accentuati dall'emotività di base, penso comunque che sia bene ripetere un EEG ed una Rxgrafia del cranio e colonna cervicale.

In attesa dei referti penso sia utile trattarla con Dihydergot gocce (15 gocce al mattino e sera), inoltre darei del Tricortin 1000 fiale. Per lo stato d'ansia, anziché lo Xanax che assume da mesi, darei solo del Tavor 2,5 mg ½ + ½ + 1 c. al giorno, con aggiunta di Minias gocce (20 prima di coricarsi) al posto dell'Halcion." (doc. 43)

                                         Riguardo al decorso durante i mesi successivi, il medico curante dell'insorgente ha fatto stato di una persistenza delle cefalee, di disturbi visivi di tipo cecità temporanea, di stati di angoscia e di attacchi di panico (cfr. doc. 38-42).

                                         Nel corso dell'estate del 1996, l'assicurata è entrata in cura presso il dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.

                                         Con il referto del 26 novembre 1996, questo medico ha sottolineato la necessità che venisse ulteriormente approfondito l'aspetto somatico della sintomatologia denunciata da RI 1, sospettando l'esistenza di un'epilessia, eventualmente di origine post-traumatica (cfr. doc. 35 e 36).

                                         Il 16 dicembre 1996 si è svolta una visita fiduciaria di controllo a cura del dott. __________, spec. FMH in medicina interna.

                                         Secondo il fiduciario de CO 1, i disturbi denunciati dall'assicurata non costituivano più una naturale conseguenza dell'evento traumatico del giugno 1995, posto che, citiamo: "dopo un trauma cranico lieve in assenza di lesioni vi è solitamente una guarigione in poche settimane".

                                         Egli ha tuttavia formulato una riserva per il caso in cui degli ulteriori accertamenti (di tipo neuroradiologico) avessero mostrato delle lesioni organiche suscettibili di spiegare gli episodi epilettiformi:

"  (…)

Commento:

Innanzitutto sull'evento del 26.6.95 vi sono varie contraddizioni. La persona che avrebbe presenziato all'infortunio asserisce di essere stata informata dell'accaduto solo 2-3 giorni dopo. II medico curante certifica di aver visitato la paziente il 26.6.95 quando l'infortunio è successo la sera e la paziente riferisce di essere stata condotta dai genitori al Pronto Soccorso ove sarebbe rimasta per 12 ore. II datore di lavoro riferisce che la paziente è tornata al proprio domicilio con la sua automobile.

Numerosi specialisti hanno escluso lesioni organiche. Alcuni esami come una TAC e un elettroencefalogramma non sarebbero stati eseguiti in modo completo per problemi di claustrofobia da parte della paziente.

Sia dal Dr. __________ telefonicamente sia dai vari specialisti la paziente viene descritta come una persona particolarmente emotiva fin dall'infanzia. Sussistono inoltre vari problemi famigliari ben descritti dal Dr. __________.

Causalità:

A mio parere i disturbi attualmente lamentati dalla paziente non hanno più da tempo una causalità probabile con il supposto evento del 26.6.95. Da quanto tempo la causalità non sia più probabile è per me difficile da valutare. Dopo un trauma cranico lieve in assenza di lesioni vi è solitamente una guarigione in poche settimane:

soltanto qualora venissero effettuati degli esami che mostrassero lesioni organiche che potessero tra l'altro spiegare gli episodi epilettiformi, la situazione potrà essere rivalutata. Personalmente ritengo comunque che queste indagini, con il sospetto di epilessia, sarebbero dovute essere eseguite subito nonostante la claustrofobia della paziente. Ricordo che esiste la possibilità di sedazione per eseguire questi esami. Il rischio di una sedazione é sicuramente inferiore al rischio di non diagnosticare un ematoma sottodurale cronico o altre patologie simili.

Per concludere posso affermare che il 16.12.96 i disturbi lamentati dalla paziente avevano un nesso di causalità al massimo possibile con il presupposto evento del 26.6.95.

Incapacità lavorativa: concordo con l'incapacità lavorativa certificata dal Dr. __________ nella misura del 100% causa malattia (…)." (doc. 69)

                                         Facendo proprie le conclusioni del dott. __________, l'assicuratore infortuni ha rilasciato la decisione formale del 30 giugno 1997, mediante la quale è stato posto termine alle prestazioni a contare dal 1° luglio 1997 (cfr. consid. 1.2.).

                                         A cavallo fra il mese di gennaio ed il mese di febbraio 1997, l'insorgente ha più volte consultato il dott. __________, spec. FMH in neurologia.

                                         Questo, in particolare, il contenuto del suo referto dell'11 marzo 1997:

"  (…)

Gli episodi sopradescritti e caratterizzati da improvvisa perdita di conoscenza, della durata di qualche minuto e accompagnati da movimenti probabilmente tonico-clonici ai membri superiori ed inferiori e con perdita d'urne e morso laterale della lingua, seguiti costantemente da amnesia retrograda ed importante sonnolenza, sono molto suggestivi per delle crisi convulsive generalizzate.

L'esame neurologico mette in evidenza una discreta emisindrome sensitivo-motoria sinistra con componente leggermente atassica a destra, probabilmente residuale dopo contusioni cerebrali traumatiche. L'esame neuroradiologico non poteva finora essere effettuato in ragione di un'importante claustrofobia: Il tracciato elettroencefalografico mostra infine una focalizzazione nelle regioni temporo-occipitali a sinistra, compatibile con una lesione a questo livello.

Secondo la lettera del dr. __________ dell'__________ lo stato fisico e psichico prima dell'infortunio sarebbe sempre stato nella norma e la paziente non avrebbe mai sofferto di disturbi ansio-depressivi. Il 26.06.1995 ella si presentava nel suo studio riferendo di aver subito un trauma cranico per caduta accidentale lamentando un grosso ematoma in zona occipitale sinistra. Oltre a delle cefalee continue generalizzate a predominanza però emisferica posteriore sinistra la paziente accusava insonnia e crisi di panico.

Concludendo la sintomatologia attuale è caratterizzata d'un lato da crisi epilettiche con convulsione generalizzate probabilmente a punto di partenza focale con rapida generalizzazione, per cui una terapia anticomiziale con carbamazepina a dosi progressive appare indicata: ho introdotto del Tegretol CR 400 mg 1/2-0-1/2, dal 10 al 16-02, poi 1/2-0-1 dal 17 al 23.02 in seguito 1-0-1. Prego il dr. __________ di voler gentilmente effettuare un tasso ematica della carbamazepina a fine febbraio e di volermi far pervenire il risultato fino all'11.03.1997, data del prossimo controllo. II Gardenal dev'essere continuato per il momento alla dose attuale e diminuito solo dopo raggiungimento del tasso ematico terapeutico della carbamazepina.

L'incremento recente delle crisi epilettiche imporrebbe comunque a mio avviso un esame neuroradiologico al fine soprattutto di poter escludere un ematoma sottodurale cronico, rispettivamente per meglio determinare le possibili contusioni conseguenti al trauma cranico. La paziente però preferisce ancora aspettare per qualchesettimana in ragione di un'importante ansia e claustrofobia. Discuterò comunque al prossimo controllo dell'indicazione di tale esame in particolare con possibilità di anestesia. Qualora tale esame non dovesse rivelare alcun ematoma, ma solo delle contusioni sequelari, si potrebbe allora concludere ad una sindrome post-traumatica caratterizzata da cefalea e stato ansioso depressivo

(…)." (doc. 30)

                                         Così come riferito dallo stesso dott. __________ in data 15 aprile 1997, la TAC del 19 marzo 1997 non ha evidenziato alcun ematoma sottodurale cronico, né chiare contusioni cerebrali (cfr. doc. 27).

                                         Dalle tavole processuali emerge che, dopo la decisione di annullare il proprio provvedimento del 30 giugno 1997, l'assicuratore LAINF convenuto ha predisposto l'esecuzione di due perizie psichiatriche.

                                         La prima, datata 15 dicembre 1997, è stata elaborata dal dott. __________, la seconda, datata 20 luglio 1998, dal dott. __________, entrambi spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.

                                         Per quanto qui di interesse, il dott. __________ ha diagnosticato una nevrosi di angoscia caratterizzata soprattutto da crisi di panico, patologia giudicata trovarsi in una relazione di causalità naturale semplicemente possibile con il sinistro del 26 giugno 1995 (cfr. doc. 68).

                                         Da parte sua, il dott. __________ ha formulato la diagnosi di sindrome ansiosa organica secondaria a epilessia (ICD-10 F06.4), con preesistente sindrome ansiosa non specificata (ICD-10 F41.9), diagnosi così motivata:

"  (…)

La peritanda presenta, dal punto di vista esclusivamente psichiatrico, una alterazione della personalità secondaria a epilessia post-traumatica. Tanto i dati anamnestici quanto gli esami clinici e testologici depongono però per un precedente disturbo d'ansia (difficile precisare meglio questa diagnosi che, grosso modo, corrisponde alla "nevrosi d'angoscia" diagnosticata dal dott. __________, con una terminologia oggi caduta in disuso proprio per la sua genericità). I sintomi fobici, gli attacchi di panico, la claustrofobia sono, a quanto pare, insorti dopo l'infortunio e vanno interpretati piuttosto come conseguenze psicologiche tanto dell'infortunio "in sé" quanto dell'epilessia e come aggravamento del preesistente disturbo ansioso. E' molto verosimile che l'esperienza delle crisi epilettiche abbia indotto, in questa persona già predisposta, un'accentuazione della sintomatologia ansiosa (la peritanda dichiara di aver "paura delle crisi" - cfr. lamentele soggettive), generando così sintomi parossistici come gli attacchi di panico e gli altri disturbi ricordati (confusione, pseudomnesie - si potrebbe forse spiegare così il "ricordo" di essere stata aiutata ad alzarsi da una persona che in realtà avrebbe saputo dell'accaduto solo giorni più tardi) che corrispondono molto probabilmente a reazioni dissociative ("isteriche") di brevissima durata. Tenendo conto di questi elementi, la diagnosi psichiatrica corretta, secondo ICD-10, è "sindrome ansiosa organica" secondaria a epilessia, F06.4, con preesistente "sindrome ansiosa non specificata", ICD-10 F41.9. (…)." (doc. 66, p. 11).

                                         Secondo lo psichiatra incaricato da CO 1, fra la sindrome ansiosa organica secondaria a epilessia, responsabile di una totale incapacità lavorativa nella professione di ausiliaria di cure, e l'infortunio assicurato esiste sicuramente un nesso di causalità naturale, nel senso che quest'ultimo ha provocato un aggravamento duraturo dello stato di salute della ricorrente (cfr. doc. 66, risposta ai quesiti n. 8 e 9).

                                         Prima di rilasciare la decisione formale del 30 giugno 2003, l'assicuratore infortuni ha ancora ordinato una perizia pluridisciplinare (neurologica, psichiatrica e neuropsicologica), affidandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH in neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione __________ di __________, già Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e la neuroriabilitazione di __________.

                                         Il dott. __________ ha, a sua volta, fatto capo alla dott.ssa __________ __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, ed alla neuropsicologa __________.

                                         Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi della ricorrente (cfr. doc. 63, p. 2-21) ed averne, altrettanto puntualmente, descritto lo status neurologico, neuropsicologico e psichiatrico (cfr. doc. 63, p. 21-23), il dott. __________ ha posto le seguenti diagnosi:

"  Stato dopo incidente il 26.06.95 con leggero trauma cranico chiuso, con:

Diagnosi psichiatriche:

-                                                                             Disturbo d'ansia generalizzato (ICD-10 F 41.1)

-                                                                             Rituali ossessivi (ICD-10 F 42.1)

-                                                                             Agorafobia con sindrome da attacchi di panico (ICD-10 F 40.01)

Diagnosi neurologiche:

-                                                                             Stato dopo lieve trauma cranico chiuso con breve perdita di conoscenza.

-                                                                             Discreta sintomatologia sensibile a destra, anamnesticamente anche sinistra, di origine non chiara, probabilmente funzionale.

-                                                                             Cefalee recidivanti posttraumatiche.

-                                                                             Disturbi neuropsicologici (della memoria a breve termine sia in modalità verbale che visuo-spaziale, delle funzioni esecutive, di ragionamento testato su materiale visuo-spaziale, dell'attenzione) di origine multifattoriale.

-                                                                             Probabile sindrome epilettica di eziologia non chiara.

-                                                                             Disturbi visivi di origine non chiara.

-                                                                             Problemi della deglutizione di origine non chiara.

-                                                                             Vertigini di origine non chiara.

-                                                                             Disturbi del sonno." (doc. 63, p. 23s.).

                                         In seguito, il neurologo interpellato dall'assicuratore LAINF ha discusso l'eziologia di ognuno dei disturbi somatici denunciati dalla ricorrente, pervenendo alla conclusione che unicamente le cefalee recidivanti ed i disturbi neuropsicologici costituiscono ancora una naturale conseguenza dell'infortunio del 26 giugno 1995:

"  (…)

l disturbi somatici accusati dalla paziente sono i seguenti:

    -    Discreta sintomatologia sensibile a destra, anamnesticamente anche sinistra, di origine non chiara, probabilmente funzionale.

Non penso che questi disturbi possano essere interpretati in ambito di una causalità naturale (con una probabilità maggiore al 50%) con l'infortunio del 26 giugno 1995. Questo per il tardivo apparire di questi sintomi, per la loro apparizione sporadica e con una lateralità non costante. Oggi non ci sono più sintomi sicuri dell'emicorpo, riferibili a una lesione centrale.

    -    Cefalee recidivanti postraumatiche.

Le cefalee sono a mio avviso da ritenere, dall'inizio e fin ad oggi in rapporto di causalità naturale (con una probabilità maggiore al 50%) con l'infortunio dei 26 giugno 1995.

    -    Disturbi neuropsicologici (della memoria a breve termine sia in modalità verbale che visuo-spaziale, delle funzioni esecutive, di ragionamento testato su materiale visuo-spaziale, dell'attenzione) di origine multifattoriale.

Penso che i disturbi neuropsicologici sono di origine multifattoriale. Molto probabilmente i disturbi attenzionali sono determinanti nel creare il quadro neuropsicologico. Si possono interpretare come secondari alla sindrome dolorifica cronica (cefalee) e allo stato ansioso. I disturbi neuropsicologici sono a mio avviso da ritenere, dall'inizio e fin ad oggi in rapporto di causalità naturale con l'infortunio del 26 giugno 1995. Non esistono esami neuropsicologici effettuati dopo l'incidente del 1995 da paragonare a quello attuale. I disturbi attuali sono di entità leggera. Probabilmente si sono sviluppati durante il periodo post-traumatico. I reperti neuropsicologici non sono in grado di indicare un'origine focale dei disturbi costatati.

I disturbi neuropsicologici sono a mio avviso da ritenere, dall'inizio e fin ad oggi in rapporto di causalità naturale (con una probabilità maggiore al 50%) con l'infortunio del 26 giugno 1995. Sono conseguenza secondaria dell'incidente in questione.

    -    Probabile sindrome epilettica di eziologia non chiara.

Come già discusso, ritengo che la sindrome epilettica della paziente possa essere ritenuta essere in relazione di causalità naturale con l'infortunio del 26 giugno 1995 con probabilità minore del 50%.

La sindrome epilettica è a mio avviso da ritenere essere in rapporto di causalità naturale (con una probabilità minore al 50%) con l'infortunio del 26 giugno 1995 (…)." (doc. 63, p. 36-37)

                                         Il dott. __________ ha così argomentato la propria valutazione:

"  (…)

2.1 Stato neurologico

Dal certificato medico dell'__________ del 08.11.95, Ambulatorio Neurologia, si legge: "Non deficit neurologici focali". Dalla lettera del Prof. Dr. __________ (Psichiatra e Neurologo, __________) del 29.02.1996 si apprende che "l'esame neurologico attuale non mette in evidenza alcun segno di sofferenza delle strutture centrali e periferiche".

Per la prima volta il medico curante annota il 31.01.97: "Iposensibilità e mancanza di forza arto superiore destro".

Nei documenti si incontra per la prima volta nella lettera del Dott. __________ (FMH Neurologia, __________) del 13.02.97 che "L'esame neurologico mette in evidenza una discreta emisindrome sensitivo-motoria sinistra con componente leggermente atassica a destra, probabilmente residuale dopo contusioni cerebrali traumatiche."

Più tardi si legge nella lettera del Dottor __________ del 02.09.99: "L'esame neurologico completo mostra unicamente una discreta emisindrome sensitivo­motoria a sinistra residuale con componente leggermente atassica a destra come già anteriormente all'esame del 1997." Reperti di altri colleghi che ricordino gli stati neurologici da loro eseguito, non sono documentati negli atti.

A me la paziente ha riferito di una debolezza del braccio destro. II neurostato non ha potuto evidenziare una patologia sicura, la paziente ha indicato una leggera iposensibilità per tutte le qualità all'emicorpo destro (al viso solo per la sensibilità al tatto).

Per la prima volta circa un anno e mezzo dopo l'incidente il curante osserva una sintomatologia dell'arto superiore destro, 15 giorni dopo il neurologo constata una sintomatologia dell'arto superiore e inferiore a sinistra. Oggi la paziente indica un disturbo della sensibilità a destra anche al viso. Riferisce che " il braccio destro è un po' più debole, le gambe non hanno problemi". La sintomatologia riferita è variabile. "Ogni tanto il braccio destro diventa blù, le labbra pure, le sembra di soffocare, di morire", a __________ le hanno detto che si sia trattato di una insufficienza mitrale, "ma si è trattato di un attacco di panico".

È poco probabile che i sintomi neurologici costatabili a livello dello stato neurologico si siano sviluppati quasi due anni dopo l'avvenimento che viene ritenuto responsabile di tali sintomi. lo non ho trovato oggi una sintomatologia sicura (vedi stato neurologico), la paziente mi ha indicato una sintomatologia sensibile delle estremità superiore, inferiore e del viso a destra.

Anche altri sintomi si sono presentati nel corso degli anni trascorsi dopo l'incidente del 26.06.95 nel senso di un allargamento successivo della sintomatologia, da interpretare come funzionale.

2.2 Cefalea

Le cefalee sono di regola localizzate in zona occipitale, le cefalee si mostrano prevalentemente di notte. Una relazione con i disturbi visivi non viene riportata dalla paziente. Le cefalee vengono ricordate regolarmente nei certificati del medico curante Dott. __________. Le cefalee hanno mostrato una continuità senza interruzioni dopo l'incidente del 1995. Oggi sono meno intense e soggettivamente meno importanti ("ogni tanto ha male di testa", che dormire a lungo porti a un miglioramento dei dolori alla testa. Le cefalee hanno mostrato un miglioramento negli ultimi tempi, non sono più un problema importante, ...)

II Professor __________ (lettera del 29.02.1996) scrive che "la signora da allora va soggetta a persistenti cefalgie con predominanza occipitale sinistra, con accentuazione della sintomatologia nelle ore notturne. Accanto alla cefalea viene allegata una notevole instabilità, una accentuata ansia e talvolta stati di angoscia e crisi di panico. Vi sono d'altra parte anche lievi difficoltà ambientali. ... Data la sintomatologia, che a mio avviso rientra nei disturbi vasomotori accentauti dall'emotività di base, ..."

lo ritengo le cefalee della paziente principalmente di tipo post-traumatico (incidente del 26.06.95), di carattere vasomotorio, anche se altri fattori sicuramente influenzano la cronicità dei disturbi.

2.3 Problemi neuropsicologici

Disturbi neuropsicologici: disturbi della memoria a breve termine sia in modalità verbale che visuo-spaziale; disturbi delle funzioni esecutive caratterizzati da rallentamento, riduzione della fluenza verbale categoriale, perseverazione ad un test di fluenza non verbale, difficoltà di inibizione di risposte automatiche e di programmazione; disturbi di ragionamento testato su materiale visuo-spaziale; disturbi dell'attenzione e una affaticabilità eccessiva.

I disturbi neuropsicologici sono di origine multifattoriale. Penso siano conseguenza della sindrome dolorifica cronica (cefalee), dei problemi psichiatrici (vedi diagnosi psichiatriche) e probabilmente degli effetti secondari farmacologici, che influenzano in modo particolare le funzioni attenzionali.

Non posso postulare una relazione diretta fra il trauma cranico avuto dalla paziente, vista l'entità lieve del trauma, i referti neuro-radiologici, il tipo di sintomi neuropsicologici (e la loro evoluzione nel tempo).

I disturbi neuropsicologici sono causati secondariamente dall'incidente del 26.06.95.

2.4 Sospetto di epilessia

Crisi

Prime informazionì concernenti possibili "crisi" sono ricordate nel certificato medico del Dr. __________ del 26.04.1996 nel quale si legge, che la paziente mostra "... sporadici episodi epilettiformi ...". In questa data il curante ricorda per la prima volta questo aspetto della sintomatologia. Forse si poteva già pensare a una crisi epilettica quando la paziente cadde di nuovo nel settembre 1995 (certificato del Dr. __________ del 01.09.95).

Nella sua lettera del 26.11.1996 il dott. __________ scrive: "... in quanto vi è un sospetto che essa abbia dei sintomi epilettiformi (mi riferisce di un episodio con amnesia durante il quale parlava in modo confuso in presenza della figlia) per cui ritengo indispensabile un approfondimento anche sul piano fisico. Eventualmente si potrebbe trattare di epilessia postraumatica".

Quasi un anno dopo l'incidente si presenta una sintomatologia che necessita la discussione della possibilità che questi episodi siano di origine epilettica. Una epilessia postraumatica può mostrarsi clinicamente con una latenza dopo il trauma­cerebrale come quella qui discussa.

II Dott. __________ descrive nel suo rapporto del 13.02.97 per primo le eventuali crisi epilettiche in modo preciso. "Dall'incidente sopraccitato la paziente sempre ansiosa avrebbe presentato diversi episodi, più intensi recentemente, e caratterizzati, secondo la sua descrizione nonché la descrizione di terzi, dell'apparizione, in occasione anche di assoluta tranquillità, senza sintomi pre­ammonitori, di perdita di conoscenza improvvisa, per qualche secondo / minuto e accompagnati da movimenti non meglio definiti dei membri superiori ed inferiori, più volte perdita d'urina. Ad una ripresa morso sul lato sinistro della lingua (il 26.12.96), a volte bava, episodi sempre seguiti da un'importante sonnolenza per più ore, con amnesia retrograda. Ad una ripresa nel novembre scorso tale episodio sarebbe stato preceduto da un urlo. ..."

"Gli episodi sopra descritti e caratterizzati da improvvisa perdita di conoscenza, della durata di qualche minuto e accompagnati da movimenti probabilmente tonico-clonici ai membri superiori ed inferiori e con perdita di urine e morso laterale della lingua, seguiti costantemente da amnesia retrograda e importante sonnolenza, sono molto suggestivi per delle crisi convulsive generalizzate."

II Dott. __________ scive il 17.02.98: "II tracciato elettroencefalografico del 22.01.97 e 02.04.97 mostrava una focalizzazione temporo-occipitale sinistra, senz'alcun elemento epilettico specifico". Inoltre: "Sotto tale terapia (anticomiziale) la paziente non ha più ripresentato alcuna crisi comiziale. Tale terapia è da mantenersi comunque a lungo termine con controlli neurologici regolari, attualmente ogni sei mesi (in seguito anche annuali). Gli episodi invece descritti come brevi momenti di amnesia che sopravvengono piuttosto in luoghi chiusi, dove la paziente improvvisamente non ricorda dove è e cosa sta facendo o ancora cosa vorrebbe fare, in considerazione di assenza di stereotipia e di circostanze in genere inusuali, sono meno compatibile con un origine comiziale e suggeriscono piuttosto una componente psicogena aggravante."

"Considerando il fatto che la paziente non avrebbe presentato anteriormente all'incidente sopraccitato alcun episodio suggestivo di comizialità e non essendo neppure presente alcun fattore predisponente (è stata ancora ripresa una anamnesi completa presso la madre che accompagnava la paziente, con particolare attenzione a gravidanza, parto, evoluzione psicomotoria, scolarità, ecc.) e l'apparizione di crisi epilettiche dopo l'incidente, si pone un nesso diretto tra l'incidente subito ed una epilessia post-traumatica. Si tratta a mio avviso verosimilmente di una epilessia a punto di partenza focale (in genere dopo un trauma localizzato), con rapida generalizzazione."

Dalla lettera del Dott. __________ del 09.03.99: "II decorso di questa paziente che ha subito un trauma cranico complesso in data 26.06.95 era inizialmente favorevole senza più ripresentazione di alcuna crisi di tipo epilettico convulsivo generalizzato sotto una terapia di Tegretol CR 800 mg al giorno e Gardenal 50 mg al giorno. ... Nel settembre 1998 ella ripresentava un'ulteriore crisi convulsiva generalizzata (morso della lingua sul lato sinistro, perdita di urina, convulsioni ai quattro arti, perdita di coscienza per qualche minuto), la terapia però non veniva nuovamente aumentata, così che ella ripresentava in data 24.12.1998 un'ulteriore crisi epilettica."

Lettera del Dott. __________ del 20.07.99:

"La presente per segnalarle che la paziente in data 12.07.99, sotto costante cura con Tegretol, ha di nuovo subito, mentre stava guardando la TV in casa, una crisi di grand mal con perdita di conoscenza, convulsioni tonico-cloniche, perdita di urina, bava alla bocca. Durata dell'attacco circa cinque minuti. Prima dell'attacco sensazioni di "schifo" che la paziente riferisce di risentire anche a distanza di giorni dopo la crisi." Lettera del Dott. __________ del 02.09.99: "La sensazione precedente la crisi caratterizzata da odore disgustoso non meglio definito parla a favore di una lesione a livello del lobo temporale piuttosto anteriore. Poiché tale sintomatologia non si è mai presentata in passato sarebbe prudente effettuare un esame di risonanza magnetica cerebrale per escludere un'ulteriore patologia a tale livello, esame che però la paziente non desidera effettuare almeno per il momento."

La mia anamnesi concernente crisi: la figlia della paziente conferma che sua madre mostra momenti particolari nei quali è "assente", momenti di durata irregolare difficile da definire, un esempio illustra la possibile durata: "la mamma fa qualcosa, tutto d'un tratto si assenta, non continua ciò che fa, poi riviene velocemente alla realtà e non si ricorda dell'accaduto". Dire la frequenza di questi episodi è impossibile perché è spesso via e la mamma è da sola.

Referti elettroencefalografici

Sono stati eseguiti diversi elettroencefalogrammi e una telemetria (elettroencefalogramma con registrazione video sincronizzata per la registrazione di eventi clinici eventualmente correlabili a patologie elettroencefalografiche), che non hanno mostrato una sicura patologia.

Dal certificato medico dell'__________ del 08.11.95, Ambulatorio Neurologia, si legge: "EEG nella norma". Lettera della Dottoressa __________ (Opedale __________, Servizio di Neurologia) del 29.11.01: "Registrazione prolungata video-EEG durante 4 ore. Nessuna crisi clinica o subclinica. Attività elettrica cerebrale normale. Accentuata componente beta, verosimilmente medicamentosa."

Elettroencefalogramma eseguito dal Dott. __________ il 22.01.97: "Attività di base normale. Focalizzazione temporo-occipitale a sinistra. Assenza di elementi epilettico-specifici." Dalla lettera del Dott. __________ del 13.02.97: "II tracciato elettroencefalografico mostra infine una focalizzazione nelle regioni temporo­occipitali sinistre, compatibile con una lesione a questo livello."

Lettera del Dott. __________ del 17.02.98: " II tracciato elettroencefalografico del 22.01.97 e 02.04.97 mostrava una focalizzazione temporo-occipitale sinistra, senz'alcun elemento epilettico specifico." Lettera del Dott. __________ (FMH Neurologia, __________) del 09.03.99: EEG dell'08.03.99: "Attività di base normale. Discreta focalizzazione intermittente nelle regioni temporo-occipitali a sinistra. Assenza di elementi epilettico-specifici. Rispetto al tracciato elettroencefalografico del 04.04.97 il tracciato è invariato."

È da ricordare che la descrizione dettagliata dell'EEG è la seguente: "Attività di base alfa, frequenza 9-11 Hz, di media ampiezza, ben modulata e costante, simmetrica a predominanza nelle regioni posteriori con propagazione fisiologica nelle regioni anteriori, ben reagente all'apertura degli occhi. Presenza di qualche onda theta a frequenza 5-7 Hz nelle regioni temporali-occipitali a sinistra".

I referti elettroencefalografici non sono costanti. Diversi esami, compreso la telemetria (tempo prolungato rispetto a un esame di routine), hanno mostrato referti nella norma. II Dr. __________ ha constatato segni lateralizzati a sinistra di tipo focale. Penso che questi referti non possano essere interpretati come focolai costanti indicanti una lesione postraumatica.

Diagnosi

Le informazioni cliniche anamnestiche e le interpretazioni delle crisi fatte finora lasciano supporre, che si debba considerare la possibilità di lesioni occipitali sinistre o temporali anteriori destre o sinistre, con correlati elettroencefalografici insicuri e senza referti neuroradiologici positivi. Anche lo stato neurologico e i referti neuropsicologici non permettono di supporre lesioni focali.

La semiologia potrebbe indicare lesioni focali a rapida generalizzazione, aure di diverso tipo (occipitale, temporale), assenze atipiche con semiologia variabile.

Se si suppone una epilessia post-traumatica, bisogna supporre una epilessia con prima manifestazione circa 10 mesi dopo l'incidente, ciò che sarebbe possibile. Contro la presenza di una epilessia post-traumatica parlano i seguenti argomenti:

    -    Le epilessie post-traumatiche dopo un trauma come quello della paziente sono rare (meno del 3%), rarissime dopo trauma occipitale.

    -    La maggior parte delle epilessie post-traumatiche si manifestano dei primi 2 mesi dopo l'incidente (80%) o nei primi 9 mesi (95%).

    -    Assenze post-traumatiche, anche se atipiche (ma allora di regola con referti elettroencefalografici positivi), sono una assoluta rarità.

Una epilessia post-traumatica è possibile, ma poco probabile.

Dunque non sono d'accordo con l'interpretazione del Dott. __________ (lettera del 27.01.1998): "... Ciò che deve essere chiaramente contestato è che non venga riconosciuta l'epilessia, che con una probabilità che raggiunge la sicurezza, è stata indotta dal trama cranico che la paziente ha subito e costituisce quindi un sicurissimo nesso con l'incidente". Dunque neppure con l'affermazione del Dott. __________ (lettera del 03.05.99) che: "é comunque innanzitutto l'epilessia postraumatica che condetermina maggiormente la situazione psichica". II profilo psichiatrico diagnosticato con il Test di Rorschach nel senso di un profilo tipico per una personalità epilettica (epilessia genuina o post-traumatica), conferma semmai una personalità (dal punto di vista epilettologico), che sicuramente non si è formata in pochi mesi, ma è da ritenere già presente al momento dell'incidente. Oggi non si parla più di "personalità epilettica" e la diagnosi di epilessia viene fatta in altri modi che non con una testuologia che aveva nell'epilettologia un significato forse nei primi decenni del secolo passato.

È più probabile che si tratti di una Epilessia criptogena o genuina, nel senso che non è post-traumatica. È molto più probabile che un primo attacco epilettico abbia portato alla caduta del 26.06.95. In questo senso posso confermare l'ipotesi di una epilessia genuina.

L'azione positiva della carbamezapina può essere avvenuta sulla eventuale sindrome epilettica, ma anche sulla psiche della paziente, nel senso di una stabilizzazione. In questo senso si possono interpretare gli effetti positivi del farmaco sulle eventuali crisi.

2.5 Disturbi visivi

"Vedo macchie nere nell'occhio sinistro, vedo come un fantasma", la vista è disturbata. Dall'occhio destro, riferisce la paziente, vede "velato", con i due occhi vede "come un po' sfocato". Penso non si possa parlare di "cecità sporadica o momentanea" (certificato del 01.09.1995 del Dott. __________). La TAC non ha mostrato patologie occipitali. L'elettroencefalogramma del 22.01.97 (Dott. __________, 30.01.97): "Attività di base normale. Focalizzazione temporo-occipitale a sinistra. Assenza di elementi epilettico-specifici." I sintomi riferiti dalla paziente non evocano disturbi di tipo epilettico di origine occipitale, ma naturalmente non si può escludere tale ipotesi.

Diplopia

Nel certificato medico del Dr. __________ del 26.07.1996 si parla per la prima volta di "... diplopia visiva con cecità momentanea".

Questa sintomatologia, riferita più di anno dopo l'incidente, non é interpretabile dal punto di vista neurologico. Ora la paziente non ha più riferito tali sintomi.

2.6 Disturbi dell'udito

Lettera del Dott __________ al Dott. __________ dei 14.01.96: disturbi della vista e dell'udito ..."

Nella lettera del Dott. __________ (FMH Psichiatria e Psicoterapia) alla CO 1 del 26.11.1996 si legge che la paziente soffre di "disturbi dell'udito".

Ora la paziente riferisce che non ha disturbi con l'udito, ci sente bene, "un certo tempo, circa due anni fa, aveva un rumore nell'orecchio destro tipo bolla di sapone, è passato".

2.7 Problemi di deglutizione

La paziente riferisce, che ogni tanto non può più deglutire, sente il canale "come aperto".

Dal punto di vista neurologico non posso offrire una interpretazione di questi sintomi.

2.8 Vertigini

La paziente si lamenta di avere "un po' di vertigini". Penso che le vertigini, senza correlato neurologico nello stato, siano difficilmente interpretabili. Probabilmente sono di origine vegetativa. Non è postulabile l'origine post-traumatica (considerando il tipo di incidente), 7 1/2 anni dopo l'incidente. All'inizio dopo il trauma, invece ciò mi sembra possibile. Data la situazione clinica odierna, non mi sembra indicato proporre ulteriori esami specialistici.

2.9 Insonnia

In generale dorme meglio negli ultimi tempi. Questa notte ha dormito male, "perché aveva paura di oggi". Di regola va a letto tra mezzanotte e la una, spesso non riesce ad addormentarsi. Un miglioramento della situazione psichica, penso, potrà

contribuire a migliorare la situazione. (…)" (doc. 63, p. 25-34)

                                         A mente del perito, da un profilo neurologico, RI 1 non presenta alcuna limitazione nell'esercizio della sua abituale professione di ausiliaria di cure (cfr. doc. 63, risposta al quesito n. 8).

                                         D'altro canto, le sequele infortunistiche giustificano il riconoscimento di un'indennità per menomazione all'integrità del 20% (cfr. doc. 63, risposta ai quesiti n. 9 e 10).

                                         Per quanto concerne l'aspetto psichico, oggetto di una perizia separata, la dott.ssa __________ - formulate le diagnosi di disturbo d'ansia generalizzato, rituali ossessivi e agorafobia con sindrome da attacchi di panico (cfr. doc. 65, p. 2) - ha affermato che questi disturbi, di natura psicogena (cfr. doc. 65, risposta al quesito n. 6), non erano presenti prima dell'evento del 26 giugno 1995 (cfr. doc. 65, risposta al quesito n. 4), che essi si sono sviluppati progressivamente dopo il sinistro (cfr. doc. 65, risposta al quesito n. 5) e che la loro genesi non è stata condizionata da fattori extrainfortunistici (cfr. doc. 65, risposta al quesito n. 10: "Non vi sono fattori estranei nella genesi dei disturbi. Nella persistenza di questi disturbi vi può essere una piccola influenza dovuta all'amplificazione delle interviste a cui l'assicurata è stata sottoposta in questi anni").

                                         D'altra parte, a mente della psichiatra, a causa delle turbe psichiche di cui soffre, l'insorgente potrebbe riprendere a svolgere un'attività lavorativa ormai soltanto nell'ambito di un laboratorio protetto, che si trovi accanto al suo domicilio (per le difficoltà nella guida dell'automobile; cfr. doc. 65, risposta al quesito n. 12).

                                         Nel quadro della procedura di opposizione, l'assicurata ha versato agli atti due nuovi referti medici: l'uno della dott.ssa __________, spec. in neurologia a __________, l'altro del dott. __________, spec. FMH in neurologia (cfr. doc. 77).

                                         La dott.ssa __________ ha sostenuto che la ricorrente soffre di una sindrome comiziale con pregresse crisi parziali e talora con crisi parziali secondariamente generalizzate, di origine post-traumatica, nonché di una grave sindrome ansioso-depressiva con componente fobica inibitiva.

                                         Sempre a detta della neurologa interpellata da RI 1, "il disturbo neuropsicologico è in parte reattivo alla patologia fisica ed in parte intrinseco alla patologia fisica stessa (sofferenza della regione temporo-occipitale di sinistra)" (cfr. rapporto del 23.9.2003 accluso al doc. 77).

                                         Con la certificazione del 25 settembre 2003, il dott. __________ ha invece riferito che, benché l'assicurata non abbia più accusato da tempo delle crisi epilettiche generalizzate, essa continua a presentare dei momenti di assenza, la cui origine comiziale non può essere esclusa, anche se una componente psicogena aggravante è probabile.

                                         Egli ha peraltro proposto una valutazione elettroencefalografica prolungata almeno sulle 24 ore, eventualmente con telemetria, proposta che l'insorgente ha tuttavia respinto non sentendosi pronta a sottoporvisi (cfr. doc. 78).

                                         La citata documentazione specialistica è stata sottoposta da CO 1 al dott. __________, il quale ha allestito il complemento peritale del 17 dicembre 2003.

                                         Il Primario della Clinica __________ ha affermato che i referti dei dott. __________ e __________ non contengono alcun elemento suscettibile di modificare le sue conclusioni riguardanti l'eziologia dell'epilessia di cui è portatrice l'assicurata:

"  (…)

Lettera della Dottoressa __________, Specialista in Neurologia e Neurofisiologia clinica, __________, __________ del 23.09.2003.

La Dottoressa non ha eseguito un esame elettroencefalografico e nemmeno analizza i referti degli esami elettroencefalografici a disposizione dal passato.

Ricorda l'anamnesi come segue: la paziente "ha riportato trauma cranico commotivo a seguito di caduta scivolando dalle scale della piscina vuota, sul posto di lavoro, il 26 giugno 1995". ... "Dal dicembre 1996 si conferma la diagnosi di "Sindrome comiziale post­traumatica", sulla base dei dati clinici ed elettroencefalografici. Da allora in trattamento con farmaci anticomiziali."

L'esame "obiettivo neurologico" evidenzia una "asimmetria della rima orale per spianamento della piega naso-geniena destra", inoltre una "lieve pronazione dell'arto superiore di destra alla prova di Mingazzini".

Nella conclusione non ci sono argomentazioni, ma solo una presa di posizione. Viene sottolineata la qualifica di post-traumatica della sindrome comiziale, senza che vengano addotte argomentazioni in favore di questa scelta diagnostica.

Viene ricordata in parentesi a pagina 2 una "sofferenza della regione temporo-occipitale di sinistra", senza che si possa intuire quali siano le argomentazioni a favore di questa diagnosi. Non viene allegato un documento sull'esame neuropsicologico effettuato. La sintomatologia

neuropsicologica che viene riportata nel documento è la seguente: "Frequenti deficit della memoria di evocazione". Senza dubbio questa sintomatologia così definita, non permette di postulare una "sofferenza della regione temporo-occipitale di sinistra", ancora meno un'origine posttraumatica dei deficit neuropsicologici suggeriti dalla sintomatologia riportata.

L'esame obiettivo neurologico ha evidenziato una "asimmetria della rima orale per spianamento della piega naso-geniena destra", inoltre una "lieve pronazione dell'arto superiore di destra alla prova di Mingazzini". Nella "Conclusione" questi sintomi non vengono analizzati. Forse si deve intuire che essendo questa sintomatologia localizzata a destra, si debba concludere che sia presente una "sofferenza della regione temporo-occipitale di sinistra".

Concludendo il documento non offre nuovi argomenti a favore o contro la presenza di una epilessia post-traumatica.

Lettera del Dr. __________, FMH Neurologia, __________, __________ del 25.09.2003.

La presa di posizione del Dr. __________ è da studiare alla luce delle sue valutazioni già analizzate nella perizia, che riconsiderò rispondendo alle domande complementari.

Non ci sono nuovi elementi nella lettera che portino una nuova luce sulla domanda se si sia in presenza di una epilessia post-traumatica o meno.

Rispondendo alle domande complementari, mi esprimerò sulle proposte diagnostiche fatte nella lettera.

Domanda 1

La ringraziamo di esaminare i rapporti medici summenzionati e di indicarci se quest'ultimi modificano in qualche modo le conclusioni alle quali Lei è giunto nel Suo rapporto peritale del 07.02.2003, in particolare le conclusioni in merito all'origine del "sospetto di epilessia" (conclusione a pag. 32 Perizia).

No, le mie conclusioni ricordate nel rapporto peritale del 07.02.2003 non vengono influenzate dai nuovi rapporti medici che mi sono stati messi a disposizione, come ho già ricordato nella valutazione.

Ho rivisto le mie argomentazioni e mi sembrano corrette anche alla luce di un riesame critico. Avevo riassunto la mia analisi nel modo seguente:

"                                                                             Contro la presenza di una epilessia post-traumatica parlano i seguenti argomenti:

    -    Le epilessie post-traumatiche dopo un trauma come quello della paziente sono rare (meno del 3%), rarissime dopo trauma occipitale.

    -    La maggior parte delle epilessie post-traumatiche si             manifestano nei primi 2 mesi dopo l'incidente (80%) o nei primi 9 mesi (95%).

    -    Assenze post-traumatiche, anche se atipiche (ma allora di regola con referti elettroencefalografici positivi), sono una assoluta rarità.

  Una epilessia post-traumatica è possibile, ma poco probabile."

In risposta alla domanda 4 avevo scritto:

"Per quanto riguarda il problema dell'epilessia, mi sono espresso nella discussione. È probabile una sindrome epilettica, ma di origine non chiara, non la ritengo di origine post­traumatica. Dal punto di vista neurologico non si può parlare di "una alterazione della personalità secondaria a epilessia post-traumatica".

Dunque la probabilità di un'epilessìa post-traumatica non è esclusa, ma poco probabile. Ho basato la mia valutazione sugli argomenti ricordati nella perizia, che qui non vorrei ripetere. (…)"

                                         (doc. 71).

                                         Il dott. __________ ha inoltre avuto modo di precisare la propria valutazione della menomazione all'integrità, la cui entità è stata confermata al 20%:

"  (…)

Siamo inoltre a richiederLe una precisazione in merito al tasso di IPAI riconosciuto (cf. domande/risposte 9-10 Perizia): l'assicurazione LAINF versa una IPAI unicamente per le menomazioni importanti in relazione di causalità con l'infortunio. Ora, rispondendo alla nostra domanda in merito Lei indica: "La paziente soffre di disturbi di singoli aspetti delle funzioni psichiche come la memoria e l'attenzione, da considerare quali conseguenze secondarie all'infortunio del 26.06.1995 (9). Ritengo che il grado percentuale di questa menomazione si possa porre al 20%". La ringraziamo di precisare il tasso da riconoscere considerando unicamente la problematica in relazione con l'infortunio (cefalee).

Per valutare il grado percentuale della menomazione ho considerato le diagnosi neurologiche (Stato dopo lieve trauma cranico chiuso con breve perdita di conoscenza, discreta sintomatologia sensibile a destra, anamnesticamente anche sinistra, di origine non chiara, probabilmente funzionale, cefalee recidivanti postraumatiche, disturbi visivi di origine non chiara, problemi della deglutizione di origine non chiara, vertigini di origine non chiara, disturbi del sonno). Ho considerato come decisive per la valutazione le cefalee recidivanti posttraumatiche. Le ritengo, assieme al trauma cranico iniziale, la causa dei disturbi neuropsicologici constatati: "disturbi della memoria a breve termine sia in modalità verbale che visuo-spaziale, delle funzioni esecutive, di ragionamento testato su materiale visuo­spaziale; dell'attenzione". Ho parlato di origine multifattoriale, perché penso alle due origini qui ricordate e alla complessa sindrome psichiatrica che in parte è di origine posttraumatica.

Dunque considero quali disturbi posttraumatici i singoli aspetti delle funzioni psichiche come la memoria e l'attenzione (vedi esame neuropsicologico), che nell'esame neuropsicologico sono risultati deficitari (vedi esame neuropsicologico). Questi deficit sono una conseguenza multifattoriale dell'infortunio del 26.06.1995. La valutazione del tasso del 20% avviene, fatte le dovute estrapolazioni, secondo le tabelle SUVA (UVV, Anhang 3, Art. 36 Abs. 2). (…)" (doc. 71)

                             2.11.   La CO 1, fondandosi sulle risultanze della perizia elaborata dal dott. __________, ha riconosciuto la propria responsabilità - e quindi pure un nesso di causalità naturale ed adeguata - relativamente alle cefale