Raccomandata
Incarto n. 35.2004.102 mm/td
Lugano 13 settembre 2005
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sull'istanza del 14 dicembre 2004 presentata da
RI 1 rappr. da: RA 1
chiedente la revisione della sentenza emessa il 10 giugno 2002 da questo Tribunale (inc. n. 35.2002.21) nella causa da lui promossa con ricorso del 29 marzo 2002
contro la decisione su opposizione del 7 gennaio 2002 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 8 novembre 1999, RI 1 - dipendente de "__________" in qualità di praticante d'esercizio e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1 - è rimasto intrappolato fra il muro di una rampa di carico e un furgone postale, essendo stato quest'ultimo urtato da un autocarro che procedeva in retromarcia.
I sanitari dell'Ospedale regionale di __________, dove l'assicurato è rimasto degente sino al 15 novembre 1999, hanno diagnosticato una frattura ischio pubica a destra non dislocata e una frattura longitudinale del sacro, anch'essa non dislocata.
L'Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Nel corso del mese di agosto 2000, il medico curante dell’assicurato ha informato l'CO 1 dell’insorgenza di disturbi alla spalla sinistra (cfr. doc. 29).
L’esame di risonanza magnetica del 2 agosto 2001 ha permesso di escludere la presenza di lesioni post-traumatiche. D'altra parte, a livello dell'inserzione del tendine del sovraspinato sul tubercolo maggiore, è stata evidenziata un'alterazione compatibile con una rottura focale incompleta oppure flogosi nell'ambito di tendinopatia (doc. 44).
1.3. Con decisione formale del 26 settembre 2001, successivamente confermata in sede di opposizione, l’assicuratore LAINF convenuto ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai disturbi localizzati alla spalla sinistra, difettando una relazione di causalità naturale con il sinistro dell'8 novembre 1999 (doc. 47).
1.4. Con sentenza del 10 giugno 2002, questa Corte ha integralmente respinto l’impugnativa presentata da RI 1, confermando l’origine extra-infortunistica del danno alla salute localizzato alla spalla sinistra (doc. 63).
La citata pronunzia è nel frattempo cresciuta in giudicato incontestata.
1.5. In data 14 dicembre 2004, RI 1, patrocinato dal dott. __________, ha presentato un'istanza di revisione della sentenza cantonale, poiché, nel frattempo, egli si era sottoposto ad un intervento artroscopico, diagnostico e curativo, alla spalla sinistra, da parte del dott. __________, Primario presso il Reparto di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale di __________, intervento che aveva evidenziato la presenza di una lesione parziale della porzione intra-articolare del tendine del sovraspinato, di una tendinopatia del capo lungo del muscolo bicipite con sfilacciamento a livello del solco bicipitale e dissoluzione parziale dell’ancora bicipitale, nonché di un’artropatia dell’articolazione acromio-clavicolare:
" Con la presente vi chiedo di voler riesaminare il caso di cui sopra alla luce dell'artroscopia (vedi allegato) del Dr. __________, il quale non ha dubbi sulla natura traumatica delle lesioni riscontrate durante l'intervento.
Inoltre, in merito alla vostra decisione del 12.06.2002, vi sono alcuni punti che vanno rivalutati:
1.4 pg. 3: Il Dr. __________ dice che soltanto un'artroscopia potrà chiarire
i sintomi.
2.4 pg. 4: L'articolo 11 OAINF sulle ricadute o conseguenze tardive
va assolutamente preso in considerazione.
2.5 pg.8/9: Nel referto MRI del 03.08.2001, nelle conclusioni, il
radiologo prende in considerazione la possibilità di una rottura tendinea. Il medico __________ CO 1, sulla base di questo esame si permette di escludere la presenza di lesioni traumatiche.
Questi tre punti sono sicuramente da rivalutare attualmente."
(I)
1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato, preliminarmente, che l’istanza di revisione venga dichiarata irricevibile e, nel merito, che la medesima venga integralmente respinta (V).
1.7. In corso di causa, RI 1, nel frattempo rappresentato dall’avv. __________, ha prodotto ulteriore documentazione medica, in parte già presente all’inserto, ed ha domandato l’allestimento di una perizia medica giudiziaria (VIII + allegati).
1.8. Il 21 febbraio 2005, l’Istituto assicuratore si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (X).
L’assicurato ha preso posizione in proposito il 10 marzo 2005 (XII).
1.9. In data 24 marzo 2005, il TCA ha chiesto alla patrocinatrice dell’CO 1 di invitare il proprio Servizio medico a pronunciarsi a proposito la valutazione contenuta nel referto 26 novembre 2004 del dott. __________ (XIII).
La risposta del dott. __________ è datata 27 aprile 2005 (doc. 81).
RI 1 ha formulato le proprie osservazioni in merito il 23 maggio 2005 (XX).
1.10. Il 12 maggio 2005, questa Corte ha interpellato il dott. __________, invitandolo a rispondere ad alcuni quesiti attinenti all’eziologia dei reperti oggettivati grazie all’intervento artroscopico da lui a suo tempo eseguito (XVIII).
Il referto del dott. __________ è pervenuto in data 28 luglio 2005 (XXII) ed è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni.
L’istante si è espresso l’8 agosto 2005 (XXIV), mentre l’CO 1, da parte sua, lo ha fatto in data 24 agosto 2005, versando agli atti una nuova certificazione del proprio medico fiduciario (XXVI + doc. 82).
in diritto
In ordine
2.1. L’assicuratore infortuni convenuto ha chiesto, a titolo preliminare, di verificare la tempestività dell’istanza di revisione presentata da RI 1 il 14 dicembre 2004.
Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Le norme di procedura, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b).
Nel caso in esame, la domanda di revisione formulata dall’assicurato è posteriore all’entrata in vigore della LPGA.
Di conseguenza, in casu, tornano applicabili le disposizioni di diritto procedurale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
Giusta l'art. 61 cpv. 1 lett. i LPGA, le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o da un delitto.
Pedissequamente, l'art. 14 LPTCA prevede che contro le decisioni del Tribunale cantonale delle assicurazioni é ammessa la revisione
a) se sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova;
b) se un crimine o un delitto ha influito sulla decisione.
A norma dell'art 15 cpv. 1 LPTCA, poi, la domanda di revisione deve essere presentata, con l'indicazione dei motivi e dei mezzi di prova, entro 90 giorni dalla data in cui sono state conosciute le circostanze nuove previste alle lett. a) e b) dell'art. 14.
Questo Tribunale constata che, a mente dell’istante, il “fatto nuovo” che fonderebbe la revisione della sentenza del 10 giugno 2002, è costituito dalle risultanze dell’artroscopia effettuata dal dott. __________ il 15 settembre 2004, consegnate nel relativo rapporto operatorio, redatto il 16 settembre 2004 e ricevuto dal medico curante di RI 1, al più presto, il giorno successivo (17 settembre 2004).
Nell’ipotesi più sfavorevole all’assicurato, il termine di 90 giorni previsto dall’art. 15 cpv. 1 LPTCA ha iniziato a decorrere il 17 settembre 2004 ed è dunque venuto a scadere in data 15 dicembre 2004.
Se ne deduce pertanto che – inoltrata, al più tardi, il 15 dicembre 2004 (cfr. I) l'istanza di revisione in questione deve essere considerata senz’altro tempestiva.
Nel merito
2.2. Perché il TCA possa rivedere una sua decisione cresciuta in giudicato, é dunque necessario che siano scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova.
Nuove, secondo costante giurisprudenza federale, vanno considerate circostanze che si sono realizzate fino al momento in cui, nella procedura principale, allegazioni di fatto sarebbero ancora state lecite, ma che tuttavia, nonostante sufficiente attenzione, erano sconosciute all’istante.
Inoltre, i fatti nuovi devono essere rilevanti, ovverosia essere idonei a modificare la base fattuale della decisione e a condurre, attraverso un appropriato apprezzamento giuridico, ad una diversa decisione.
Per quel che riguarda i nuovi mezzi di prova, essi devono essere tali da provare o fatti nuovi importanti che fondano la revisione o fatti che erano conosciuti al momento della precedente procedura ma che non hanno potuto essere provati a detrimento dell’istante. Se i nuovi mezzi di prova sono destinati a provare fatti già allegati anteriormente, il richiedente deve dimostrare di non aver potuto produrli nella precedente procedura.
Un mezzo di prova é considerato come concludente qualora si debba ammettere che avrebbe condotto ad una diversa decisione, nel caso in cui l’assicuratore ne avesse avuto conoscenza nella procedura amministrativa.
In sostanza, il nuovo mezzo di prova non deve solo servire ad apprezzare i fatti ma pure ad accertarli. Non é pertanto sufficiente, ad esempio, che una nuova perizia valuti in modo diverso una determinata fattispecie. Occorrono, piuttosto, nuove circostanze, che fanno apparire oggettivamente incompleta la base su cui si fonda la precedente decisione. Per la revisione di una decisione non basta che, successivamente, il perito tragga, da fatti già conosciuti, delle conclusioni differenti. Non costituisce neppure motivo di revisione la circostanza che siano stati forse valutati in modo errato fatti già conosciuti nella procedura principale. Occorre piuttosto che l’apprezzamento non corretto sia avvenuto poiché fatti determinanti ai fini del giudizio erano sconosciuti o rimasti non provati (cfr. DTF 127 V 358 consid. 5b, DTF 110 V 141 consid. 2, 293 consid. 2a, DTF 108 V 171 consid. 1).
2.3. Con il giudizio di cui è ora chiesta la revisione, il TCA ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra l’infortunio dell’8 novembre 1999 e i disturbi alla spalla sinistra, annunciati all’Istituto assicuratore, per la prima volta, verso la fine del mese di agosto 2000.
Riferendosi alla valutazione espressa dal medico __________ dell’CO 1, dott. __________ (cfr. doc. 46 e 54), questa Corte ha giudicato rivestire una rilevanza particolare il fatto che i disturbi alla spalla sinistra erano apparsi con un periodo di latenza di oltre 5 mesi dal sinistro e, d’altra parte, che l’assicurato, durante quel periodo, era stato in grado di spostarsi con le stampelle nonché, allorquando si è trovato immobilizzato nel letto d’ospedale, di cambiare posizione grazie all’apposita maniglia posta sopra la testa del paziente (cfr. doc. 63, consid. 2.6.).
In data 15 settembre 2004, RI 1 è stato sottoposto ad un intervento artroscopico alla spalla sinistra, da parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
All’esame clinico, questo sanitario aveva diagnosticato una artropatia dell’articolazione acromio-clavicolare, nonché sospettato la presenza di una lesione del capo lungo del bicipite.
La diagnosi intraoperatoria è stata quella di lesione parziale della porzione intra-articolare del tendine del sovraspinato, di tendinopatia del capo lungo del muscolo bicipite con sfilacciamento a livello del solco bicipitale e dissoluzione parziale dell’ancora bicipitale, nonché di artropatia dell’articolazione acromio-clavicolare (cfr. referti acclusi al doc. 76).
Nel rapporto operatorio del 15 settembre 2004, il dott. __________ ha sottolineato la natura traumatica delle lesioni interessanti il tendine del capo lungo del bicipite (“dies sind Traumafolgen”).
Lo specialista in chirurgia ortopedica privatamente consultato dall’assicurato si è nuovamente espresso a favore di un’eziologia traumatica delle lesioni oggettivate a livello della spalla sinistra, rispondendo, in data 26 novembre 2004, all’avv. __________ della __________:
" Ich habe am 15.09.2004 eine diagnostische und therapeutische Schulterarthroskopie vorgenommen. Anhand der präoperativen Abklärungen stellte ich die Verdachtsdiagnose auf eine AC-Gelenksarthropathie sowie eine chronische Tendinopathie der langen Bicepssehne mit partieller Ruptur-der Supraspinatussehne. Intraoperativ habe ich eine partielle Ruptur des intraartikulären Anteils der Supraspinatussehne, vor allem im Bereich des Poulie und eine Tendinopathie der langen Bicepssehne mit Einrissen im Sulkusbereich sowie eine partielle Ablösung der Bicepsanker festgestellt. Dieser Befund entstand als Folge eines Unfalles und kann sehr wahrscheinlich nicht durch eine Krankheit ausgelöst werden. Als zusätzlicher posttraumatischer Befund habe ich eine AC-Gelenksarfhropathie festgestellt und auch eine entsprechende AC-Gelenksresektion durchgeführt.
Bei der Erhebung der Anamnese des Patienten habe ich festgestellt, dass es im Anschluss an einem Unfall vom 08.11.1999 zu einer Traumatisierung des linken Schultergelenkes gekommen ist. Die Angaben des Patienten bezüglich des Unfallereignisses können sehr wahrscheinlich die Ursache für eine Läsion der langen Bicepssehne und für eine Traumatisierung des AC-Gelenkes verantwortlich sein. Durch den Unfallmechanismus kann es mit grösster Wahrscheinlichkeit zu einer Läsion, sowohl der Bicepsanker, als auch des AC-Gelenkes geführt haben.
Zusammenfassend kann ich Ihnen bestätigen, dass aufgrund der Anamnese, des präoperativen sowie dem intraoperativen Befund der Unfall vom 08.11.1999 sehr wahrscheinlich für die Entwicklung einer Läsion des intraartikulären Anteils der langen Bicepssehne, des AC-Gelenkes und der Supraspinatussehne verantwortlich war." (Doc. VIIIA)
Da parte sua, il medico __________ dell’CO 1, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha negato che i presupposti per procedere ad una revisione della pronunzia cantonale, siano realizzati.
Da un canto, la lesione parziale del tendine del muscolo sovraspinato era già stata posta in luce della RMN del 2 agosto 2001. D’altro canto, i reperti riguardanti il tendine del capo-lungo del bicipite, così come l’artrosi acromio-clavicolare, sono insorti nel corso degli anni, in ogni caso dopo il 2001 (al momento dell’esecuzione della RMN, essi non erano infatti presenti) e, come tali, non costituiscono dei “fatti nuovi” ai sensi della giurisprudenza:
" Nel rapporto operatorio il dott. __________ scrive di una tendinopatia cronica del capo lungo del muscolo bicipite e una rottura parziale, la porzione intra-articolare del tendine del sovra-spinato come pure un'artropatia dell'articolazione acromio-clavicolare.
La rottura parziale del tendine sovra-spinato era già stata descritta in occasione della RMI effettuata il 2.8.2001, infatti nel referto si scriveva, notasi a livello dell'inserzione del tendine del sovra-spinato sul tubercolo maggiore dal lato esterno alterazione compatibile con rottura focale incompleta oppure flogosi nell'ambito di tendinopatia. Questo non consiste dunque un elemento nuovo ma era già conosciuto.
Per quanto concerne la tendinopatia cronica del capo lungo del bicipite posso affermare che la RMI non lo evidenziava, anzi il radiologo parlava di posizione normale del tendine del capo lungo del bicipite.
Il dott. __________ parla anche di artrosi traumatizzata dell'articolazione acromio-clavicolare, segnalo anche in questo caso che il radiologo nel referto della RMI del 2.8.2001 scriveva, normale enhancement sinovale nell'articolazione acromio-clavicolare.
Concludendo posso dire che, né la patologia dell'articolazione acromio clavicolare né la patologia del capo lungo del tendine del muscolo bicipite costituiscono dei fatti nuovi, ma costituiscono delle diagnosi nuove sviluppatesi nel corso degli anni dopo il 2001 e che al momento dell'esecuzione della RMN non erano presenti. Non riesco però a seguire il dott. __________ quando sostiene che queste lesioni sono di origine post-traumatica, infatti la diagnosi di artrosi acromio-clavicolare traumatizzata non è certo una diagnosi morfologica, penso che morfologicamente lui abbia soltanto potuto constatare che si trattava di un'artrosi, ma non può certo valutarne l'eziologia a 5 anni dal fatto. Infatti la diagnosi di artrosi traumatizzata in generale viene posta in base all'anamnesi, ciò significa, per esempio quanto un paziente ha una gonartrosi e picchia il ginocchio si presenta poi dal medico, questi fa una radiografia vede che vi è una gonartrosi, sa che il paziente ha battuto il ginocchio, in seguito pone la diagnosi di gonartrosi traumatizzata. Lo stesso principio vale per la spalla e per tutte le artrosi in generale, infatti morfologicamente non si può vedere il trauma in un'artrosi. Lo stesso discorso vale per le lesioni descritte a livello del capo lungo del bicipite, anche in questo caso il dott. __________ dice che il capo lungo del bicipite è sfilacciato (in tedesco eingerissen) e all'ancora bicipitale in parte degenerato. In seguito il dott. __________ scrive queste sono conseguenze del trauma e io anche in questo caso non so come possa dire che si tratti di conseguenze di trauma quando descrive delle lesioni di tipo degenerativo.
Il dott. __________ nello scritto del 14.12.2004 non porta elementi nuovi."
(doc. 80)
Il dott. __________ ha così criticamente commentato il contenuto del rapporto 26 novembre 2004 del medico curante di RI 1:
" Egli sostiene che nell'artroscopia vi era una tendinopatia del tendine del bicipite con lacerazione a livello del solco bicipitale come pure una dissoluzione parziale dell'ancora bicipitale. Sostiene che questi, sono quasi sempre conseguenza di infortunio. Ricordo al riguardo che la RMI del 3.8.2001 non evidenzia lesioni del tendine bicipitale, come nemmeno lesioni dell'ancora bicipitale.
Il radiologo scriveva anche lesioni post traumatiche non apprezzabili, non indizi per rottura della cuffia. A cinque anni di distanza si nota una rottura parziale della porzione intra-articolare del tendine del sovra-spinato. Tutte queste lesioni sono anche molto spesso di natura degenerativa. Per quanto attiene alla cosiddetta artrosi post traumatica dell'articolazione acromio-clavicolare faccio notare anche in questo caso che nella RMI effettuata il 3.8.2001 si descriveva l'articolazione acromio-clavicolare come normale.
Anche nel rapporto operatorio del 15.9.2004 il dott. __________ parla di degenerazioni e in seguito solo tra parentesi scrive (questi sono conseguenti al trauma). Rimango comunque ancora dell'opinione che a cinque anni di distanza non si possa disquisire sull'eziologia delle lesioni constatate rimane invece il fatto che la RMI del 2001 non mostrava lesioni post traumatiche.
Il dott. __________ scrive anche che a seguito dell'anamnesi è molto probabile che si tratti di conseguenze d'infortunio.
Nel rapporto di degenza all'ospedale descrive l'anamnesi come segue: ha cercato di sostenersi con il braccio sinistro contro il furgoncino al momento dei fatti. Se leggiamo però il verbale d'interrogatorio del 10.11.1999 si dice: senza che potessi fare nulla venivo investito al fianco sinistro e schiacciato contro il cemento della rampa di carico."
(doc. 81)
In data 12 maggio 2005, lo scrivente TCA ha interpellato il dott. __________, al quale è stato chiesto, in primo luogo, di spiegare, citiamo: “come si concilia il fatto che l’assicurato abbia risentito i primi disturbi alla spalla sinistra con un tempo di latenza relativamente lungo con la tesi da lei difesa, secondo cui le alterazioni oggettivate grazie all’intervento del 15 settembre 2004, sono riconducibili all’evento dell’8 novembre 1999” e, in secondo luogo, di prendere posizione in merito alle considerazioni formulate dal dott. __________ nei suoi rapporti del 10 gennaio e 27 aprile 2005 (doc. XVIII).
Questo il tenore della risposta da lui fornita al Tribunale:
" Ich habe den obgenannten Patienten erstmals am 07.07.2004 in meiner Sprechstunde gesehen und untersucht. Der Patient litt an chronischen Schulterschmerzen links. Aufgrund der Anamnese sowie der klinischen Untersuchung bestand die Verdachtsdiagnose auf eine Pathologie der langen Bicepssehne und des AC-Gelenkes.
Gemäss Angaben des Patienten sind die Beschwerden am linken Schultergelenk während der ersten Hospitalisation aufgetreten, als er nicht mehr bettlägerig war und an Gehstöcke mobilisiert wurde (vgl. Brief vom 08.01.2001 und vom 18.10.2001 an die CO 1 __________).
Gemäss Angaben des Patienten über das Unfallgeschehen ist es durchaus möglich, dass der Patient damals das Schultergelenk so verdreht hat, sodass er sich eine Läsion der langen Bicepssehne und eine Traumatisierung des AC-Gelenkes zugezogen hat (axialer Druck des Oberarmes gegen das Schultergelenk und gegen den vorderen Anteil des Lastwagens).
Nach primärer Abklärung im Ospedale Regionale di __________ wurden die anschliessenden Nachkontrollen durch Dr. __________ vorgenommen. Am 03.08.2001 wurde eine MRI-Untersuchung des linken Schultergelenkes durchgeführt. Diese Untersuchung hat keine intraartikuläre Pathologie dokumentiert.
Ich mache hier darauf aufmerksam, dass eine Pathologie der langen Bicepssehne heutzutage nicht mit Sicherheit auch durch die besten Geräten sowie MRI-Untersuchungen diagnostiziert werden kann. Die Diagnose einer Läsion der langen Bicepssehne ist heutzutage nur durch eine Arthroskopie möglich. Aus diesem Grund schliesst eine negative Untersuchung der MRI-Untersuchung vom 03.08.2001 nicht eine Pathologie der langen Bicepssehne, bzw. der Bicepsanker aus.
Ich habe am 15.09.2004 eine diagnostische und therapeutische Schulterarthroskopie durchgeführt. Der intraoperative Befund bestätigte, dass die lange Bicepssehne mit posttraumatischen Einrissen im Sulcus intertubercularis gerissen war, sodass hier eine proximale Fixation nicht ausreichen würde. Aus diesem Grund haben wir eine Tenotomie der Bicepssehne am Bicepsanker mit Ligatur von aussen durchgeführt. Wir haben aufgrund einer posttraumatischen AC-Gelenksarthrose auch eine AC-Gelenksresektion durchgeführt.
Aufgrund der Anamnese, des Unfallgeschehnes, der klinischen und der objektiven Befunde bei meiner ersten Untersuchung am 07.07.2004 bestand mit grösster Wahrscheinlichkeit, auch auswärtiger negativer MRI-Untersuchung vom 03.08.2001, die Möglichkeit, dass die Läsionen der langen Bicepssehne, des Bicepsankers sowie die Degeneration des AC-Gelenkes auf den Unfall vom 08.11.1999 zurückzuführen sind.
Gerne möchte ich nochmals in Erscheinung bringen, dass sowohl eine radiologische als auch eine computertomographische Abklärung, eine konventionelle oder eine Arthro-MRI-Abklärung des Schultergelenkes keine Ausschlusskriterien für eine Diagnose oder Ausschluss einer Läsion der langen Bicepssehne sind. Die Diagnosesteilung einer Läsion der langen Bicepssehne ist heutzutage mit Sicherheit nur durch eine Arthroskopie des Schultergelenkes möglich.
Aus diesem Grund besteht absolut keine Diskrepanz zwischen den Angaben des Patienten und dem Unfall vom 08.11.1999. Einerseits sind die Schulterschmerzen erst dann aufgetreten, als der Patient mobilisiert wurde und a ererseits sind die intraoperativen Befunde durch das Unfallgeschehen erklärbar."
(XXII)
Questa invece la relativa presa di posizione del medico __________ dell’CO 1:
" Il dott. __________ nel suo rapporto continua a descrivere lesioni degenerative e sostiene semplicemente che queste lesioni sono di origine post traumatica.
Egli esegue un'artroscopia il 15.9.2004, vede delle lesioni degenerative come lui stesso scrive nel rapporto e conclude che questo tipo di lesioni sono da ricondurre al trauma dell'8.11.1999.
Si tratta a mio modo di vedere soltanto di ipotesi in quanto dalla morfologia delle lesioni, come già spiegavo nell'ultimo apprezzamento medico non si può concludere sull'eziologia delle stesse.
Rimando anche al fatto che l'assicurato per molto tempo dopo l'infortunio non ha lamentato nessun problema alla spalla e questo non è tipico, se vi è una lesione post traumatica questa provoca immediatamente dolori che poi portano alla diagnosi se persistono, e devono essere curati oppure scompaiono spontaneamente.
Rilevo ancora, dallo studio degli atti, che l'assicurato è stato visto in __________ il 17.4.2000 quindi più di 5 mesi dopo l'evento traumatico e in quella occasione non lamentava nessun tipo di disturbo alla spalla.
In sintesi l'ultima presa di posizione del dott. __________ del 26.7.2005 non apporta elementi per modificare le posizioni espresse nell'apprezzamento medico del 10.1.2005, rispettivamente in quello del 27.4.2005."
(doc. 82)
2.4. Chiamata a pronunciarsi, questa Corte constata, in primo luogo, che la rottura parziale del tendine del muscolo sovraspinato, riscontrata dal dott. __________ in occasione dell’artroscopia del 15 settembre 2004 (doc. 73), era già stata posta in luce grazie all’esame di risonanza magnetica del 2 agosto 2001 (cfr. doc. 44: “Notasi a livello dell’inserzione del tendine del sovraspinato sul tubercolo maggiore dal lato esterno alterazione compatibile con una rottura focale incompleta oppure flogosi nell’ambito di tendinopatia”), tuttavia il dott. __________ aveva attribuito al reperto un’origine morbosa (infiammatoria; cfr. doc. 46, p. 2).
Che ora il dott. __________ sostenga trattarsi di un danno alla salute imputabile al sinistro del novembre 1999 (cfr. VIII A), non giustifica la postulata revisione, dato che la sua non é altro che una diversa valutazione di una circostanza già nota (cfr. la giurisprudenza menzionata al consid. 2.3.).
Per quel che concerne invece le alterazioni constatate a livello del tendine del capo lungo del bicipite (tendinopatia del capo lungo del muscolo bicipite con sfilacciamento a livello del solco bicipitale e dissoluzione parziale dell’ancora bicipitale) e l’artrosi acromio-clavicolare, il TCA rileva quanto segue.
Così come correttamente riconosciuto dal medico __________ dell’CO 1, trattasi in questo caso di reperti che non erano noti al momento in cui questa Corte ha emanato la sentenza principale (cfr. doc. 44 e 80: “Per quanto concerne la tendinopatia cronica del capo lungo del bicipite posso affermare che la RMI non la evidenziava, anzi il radiologo parlava di posizione normale del tendine del capo lungo del bicipite. Il dott. __________ parla anche di artrosi traumatizzata dell’articolazione acromio-clavicolare, segnalo anche in questo caso che il radiologo nel referto della RMI del 2.8.2001 scriveva, normale enhancement sinoviale nell’articolazione acromio-clavicolare”).
Nondimeno, per fondare la revisione della sentenza cantonale, è ancora necessario che queste circostanze, qualora conosciute, avrebbero indotto il TCA a decidere in modo diverso, concretamente ad ammettere l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato.
Interpellato da questo Tribunale, il dott. __________, riferendosi agli argomenti sviluppati dal medico di fiducia dell’assicuratore convenuto per negare la natura infortunistica ai reperti oggettivati grazie all’esame artroscopico, ha sostenuto, da una parte, che una lesione del capo lungo del bicipite, rispettivamente, dell’ancora bicipitale, può essere individuata con certezza soltanto grazie a un’artroscopia della spalla, di modo che l’esito negativo di una RMI non ne esclude la presenza (XXII: “Ich mache hier darauf aufmerksam, dass eine Pathologie der langen Bicepssehne heutzutage nicht mit Sicherheit auch durch die besten Geräten sowie MRI-Untersuchungen diagnostiziert werden kann. Die Diagnose einer Läsion der langen Bicepssehne ist heutzutage nur durch eine Arthroskopie möglich. Aus diesem Grund schliesst eine negative Untersuchung der MRI-Untersuchung vom 03.08.2001 nicht eine Pathologie der langen Bicepssehne, bzw. der Bicepsanker aus”) e, d’altra parte, che, tenuto conto della dinamica descritta dall’assicurato stesso, è possibile che egli abbia distorto la spalla in modo tale da riportare una lesione del tendine del capo lungo del bicipite, nonché un trauma all’articolazione acromio-clavicolare (XXII: “Gemäss Angaben des Patienten über das Unfallgeschehen ist es durchaus möglich, dass der Patient damals das Schulthergelenk so verdreht hat, sodass er sich eine Läsion der langen Bicepssehne und eine Traumatisierung des AC-Gelenkes zugezogen hat (axialer Druck des Oberarmes gegen das Schultergelenk und gegen den vorderen Anteil des Lastwagens)“).
Il TCA prende atto delle spiegazioni fornite dal dott. __________.
Tuttavia, rimane il fatto - accertato con il giudizio del 10 giugno 2002, cresciuto in giudicato – che la prima apparizione dei disturbi alla spalla sinistra ha avuto luogo con un tempo di latenza superiore ai 5 mesi. Durante questo periodo RI 1 è stato in grado di compiere delle azioni particolarmente gravose per gli arti superiori (ad esempio, deambulare con l'ausilio delle stampelle), dunque delle azioni che appaiono incompatibili con il danno alla salute constatato in sede di artroscopia.
Ora, così come indicato al considerando 2.4., l’esistenza di un intervallo “muto” di oltre 5 mesi, ha rappresentato il principale motivo per cui questo Tribunale ha negato il nesso di causalità naturale con l’infortunio dell’8 novembre 1999 (STCA del 10 giugno 2002, consid. 2.6.).
Al riguardo, è utile segnalare che, in una sentenza del 13 luglio 2005 nella causa S., U 179/04, la Corte federale ha stabilito che il fatto per l’assicurato di avere consultato un medico, per la prima volta, a distanza di tre mesi dal sinistro, non consente di ammettere, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che i disturbi in questione erano apparsi in concomitanza con tale evento.
A proposito dell’affermazione, contenuta nel rapporto 26 luglio 2005 del dott. __________, secondo la quale i disturbi alla spalla sinistra sarebbero apparsi non appena l’assicurato è stato mobilizzato (XXII, p. 2: “Einerseits sind die Schulterschmerzen erst dann aufgetreten, als der Patient mobilisiert wurde …”), questo Tribunale si limita a rilevare che essa contrasta con quanto dichiarato dallo stesso assicurato nel passato (cfr. doc. 31: “La spalla sinistra iniziò a farmi male con la ripresa del lavoro”; cfr., inoltre, il rapporto 31.8.2000 del dott. P. Michalopulos: “Dopo la ripresa al lavoro 100%, accusa dolori alla spalla sn. …” – la sottolineatura è del redattore).
In esito alle considerazioni che precedono, occorre pertanto concludere che il fatto di avere messo in evidenza, grazie all’operazione artroscopica del 15 settembre 2004, dei nuovi reperti a livello dell’articolazione della spalla sinistra, non può essere qualificato di rilevante ai sensi della giurisprudenza citata al considerando 2.3. e, perciò, non è neppure suscettibile di fondare la pretesa revisione della sentenza principale.
Il TFA ha del resto deciso in questo senso in una sentenza del 13 aprile 2005 nella causa D., U 186/04.
In quella fattispecie, si trattava di un’assicurata rimasta vittima di un incidente stradale, riportando contusioni a livello cervicale e dorsale. L’assicuratore infortuni aveva dichiarato estinto il diritto a prestazioni, trascorsi circa 15 mesi dal sinistro, difettando una relazione di causalità naturale con quest’ultimo.
Questo provvedimento era stato confermato sia dal Tribunale cantonale che da quello federale.
Successivamente, l’assicurata era stata sottoposta ad esami radiografici che avevano evidenziato, a livello dei dischi C4-C5, la presenza di una patologia intradiscale con lesione dell’anello fibroso. Secondo lo specialista consultato, tali alterazioni costituivano certamente una conseguenza dell’infortunio assicurato.
L’Alta Corte federale ha respinto la domanda di revisione della sua pronunzia, sulla scorta delle considerazioni seguenti:
" 3.2
3.2.1Le fait nouveau allégué est la présence d'une pathologie intradiscale avec lésion de l'anneau fibreux. Les moyens de preuve invoqués sont les rapports du docteur R.________ des 27 février et 7 mai 2004, dans lesquels ce spécialiste se fonde sur la discographie au niveau du disque C4-C5, effectuée vraisemblablement soit le 4 ou le 5 février 2004.
3.2.2 En tant que moyen de preuve, la discographie est susceptible d'être interprétée. Ainsi que l'indique le docteur R.________ dans son rapport du 27 février 2004, il s'agit là d'un examen hautement spécifique et avec une valeur pronostique importante.
Le moyen invoqué sur cette base ne saurait constituer un motif de révision. Il n'est pas un fait « nouveau » au sens de l'art. 137 let. b OJ (ATF 127 V 358 consid. 5b; cf. ATF 121 IV 322 consid. 2). L'affirmation du docteur R.________, selon laquelle la patiente présente une pathologie intradiscale au niveau du disque C4-C5 avec lésion de l'anneau fibreux, en relation de causalité avec l'accident du 15 août 1998, demeure une allégation de faits. On se trouve en présence non pas d'un fait antérieur à l'arrêt du 2 février
2004 découvert postérieurement à celui-ci (Jean-François Poudret/Suzette Sandoz-Monod, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. V, Berne 1990, note 2.2.3 ad art. 137, p. 27), mais d'une appréciation médicale différente, effectuée sur la base d'un nouvel examen - soit une discographie en février 2004 -, de faits déjà connus de la Cour de céans au moment du jugement principal.
En outre, même si l'on voulait reconnaître un fait nouveau dans la mise en évidence en février 2004 d'une lésion de l'anneau fibreux au niveau du disque C4-C5, celui-ci ne pourrait être qualifié d'important au sens de l'art. 137 let. b OJ et de la jurisprudence rendue sur ce point. En effet, en soi, cet élément révélé en 2004 ne dit encore rien sur le rapport de causalité naturelle entre les troubles présentés par la recourante et l'accident de 1998, objet de la procédure dont elle demande la révision."
(STFA succitata)
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- L’istanza di revisione della sentenza del 10 giugno 2002 di questa Corte è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti