Raccomandata
Incarto n. 35.2003.55 rs/tf
Lugano 5 febbraio 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Raffaella Sartoris, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 agosto 2003 di
__________ rappr. da: __________
contro
la decisione del 16 maggio 2003 emanata da
__________
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 30 agosto 2001, a __________ - all'epoca alle dipendenze del Ristorante con alloggio __________ in qualità di ausiliaria e perciò assicurata contro gli infortuni presso la __________ -, sistemando una camera, è rimasto incastrato il IV dito della mano destra fra due letti. A causa del sinistro l'assicurata ha riportato una lesione del tendine estensore lungo di tale dito (cfr. doc. _).
La __________ ha riconosciuto la propria responsabilità e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Dalle tavole processuali emerge che il caso dell'assicurata ha avuto un decorso contraddistinto da complicazioni.
Con decisione formale del 28 novembre 2002 l'assicuratore LAINF - sentito il parere del proprio medico di fiducia - ha dichiarato che __________ dal 1° maggio 2002 non presenta più un'inabilità lavorativa in relazione all'infortunio del 30 agosto 2001, facendo difetto, a partire da tale data, una relazione di casualità naturale con l'evento traumatico menzionato (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dal Sindacato __________ (__________) per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), la __________, il 16 maggio 2003, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso del 31 luglio 2003, l'assicurata, patrocinata dall'avv. __________, ha formulato le richieste seguenti:
" 1. Il ricorso viene integralmente accolto.
Di conseguenza la decisione su opposizione 16 maggio 2003 della
__________, viene annullata.
2. La ricorrente verrà sottoposta a nuovo esame medico onde
constatare esattamente le origini dell'odierno suo stato di salute,
con particolare riguardo all'infortunio inizialmente patito.
3. Alla signora __________ verrà corrisposta un'indennità
LAINF anche dopo il 30 aprile 2002.
4. Alla ricorrente viene concesso il beneficio della più ampia
assistenza giudiziaria, con l'ammissione al gratuito patrocinio da
parte dell'avv. __________.
5. Protestate spese, tasse e ripetibili." (Doc. _)
Questi in particolare gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
" (…)
1. Con decisione 16 maggio 2003 la __________ ha respinto l'opposizione della ricorrente interposta avverso la decisione 28 novembre 2002, con la quale confermava che le problematiche sorte in quest'ultima dipendevano da motivi riconducibili a malattia, e non ad infortunio come creduto in precedenza.
Si negava quindi il nesso causale fra il primo evento, quello relativo all'incidente del 30 agosto 2001, e il successivo insorgere del processo infiammatorio presente su entrambi gli arti superiori.
La ricorrente ritiene la motivazione addotta completamente erronea e non corrispondente alla realtà dei fatti.
Prove: docc., testi, perizia medica sull'attuale stato di salute
della signora __________, richiamo dall'Ufficio invalidità del Canton Ticino dell'incarto invalidità, audizione dei dott. __________, __________, __________, __________, e __________; edizione delle cartelle cliniche dai precitati medici curanti.
Documentazione medico specialistico non completa
2. Durante i rilevamenti eseguiti dai vari medici, specialisti o meno, la ricorrente non è stata sufficientemente esaminata.
Ella non è quindi d'accordo col risultato del referto peritale del dott. med. __________, dell'Istituto Universitario di reumatologia di __________: chiede espressamente che venga effettuata un'altra perizia medico-specialistica onde determinare l'esatto suo stato di salute.
Infatti l'ente assicurativo qui convento assume che non vi sia alcun nesso di causalità con l'infortunio patito dopo il 30 aprile 2002.
Tale tesi è erronea, poiché l'iniziale infortunio ha prodotto nella ricorrente conseguenze che l'hanno portata a soffrire prima della sindrome di Sudeck, ed in seguito di patologie infiammatorie poliarticolari di tipo reumatologico.
Agli atti non sussiste alcun elemento per perorare la causa dell'Assicurazione e il susseguirsi degli eventi mostra senza ombra di dubbio che il fattore scatenante sia stato l'infortunio patito.
La citata sindrome di Sudeck può essere conseguente a traumi o fratture, comparendo quale malattia secondaria ad un evento scatenante.
L'evento scatenante è stato il noto infortunio, curato male e degenerato a tal punto da divenire malattia cronica.
Gli atti medici relativi al periodo decorrente dall'infortunio fino ad oggi, stanno a testimoniare le succitate risultanze.
Prove: come sopra.
3. Non da ultimo nella specie, come detto sopra, si impongono più puntuali ed approfonditi esami medici e specialistici, tali da togliere ogni dubbio sulle cause dei disturbi e persistenti dolori patiti dalla ricorrente.
Per terminare, tutto ben considerato e ponderato, la decisione 16 maggio 2003 si rileva essere completamente incongruente, sproporzionata ed inconseguente.
Infatti nella stessa si tenta di camuffare l'evidenza, ossia la presenza di un chiaro e lapalissiano nesso causale naturale ed adeguato fra l'infortunio avvenuto, con correlata cura sbagliata, e la patologia successivamente manifestata.
A motivo di ciò la società Assicuratrice deve coattivamente assumersi l'obbligo di versare le indennità giornaliere alla ricorrente anche dopo il 30 aprile 2002 in virtù di precisi obblighi legali e statutari.
Prove: come sopra.
4. Primo presupposto dell'erogazione di prestazioni da parte di questa Società d'assicurazioni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'infortunio e le sue conseguenze. Cause, nel senso della causalità naturale, sono tutte le circostanze senza le quali un determinato evento non si sarebbe potuto verificare, o si sarebbe verificato in altro modo o in altro tempo (DTF 112 V 32, consid. 1 a con i riferimenti alla dottrina ivi richiamata). Perché si ammetta il nesso di causalità naturale non occorre che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute, è sufficiente che l'evento unitamente ad altri fattori abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale, su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. AI riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (DTF 112 V 32).
Ma l'obbligo di prestare da parte di questa Società d'assicurazioni presuppone inoltre l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra evento e danno. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 112 V 33, consid. 1 b e le citazioni di giurisprudenza).
Prove: come sopra.
5. Contrariamente al tema di sapere se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale, l'adeguatezza è questione di diritto che non va risolta secondo il principio della probabilità preponderante.
Nella sentenza pubblicata in DTF 112 V 30 il Tribunale federale delle assicurazioni ha riesaminato la nozione di causalità adeguata (pag. 35 segg. consid. 3b e c). Per costante precedente giurisprudenza un evento infortunistico era stato ritenuto idoneo a determinare un certo effetto se riferito a persona normale e sana. Accogliendo le critiche mosse al riguardo da Maurer (Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 409), nella predetta sentenza questa Corte ha di contro argomentato che la LAINF non assicura solo le persone fisicamente sane, ma anche quelle altrimenti predisposte e quindi meno capaci di superare gli esiti di un infortunio.
A tal fine da direttiva per l'accertamento dell'adeguatezza del nesso causale può servire la seguente formula: più prevale la personalità pretraumatica dell'assicurato facendo passare l'infortunio e le circostanze concomitanti in seconda linea, meno si potrà riconoscere l'adeguatezza del nesso causale; mentre se d'altra parte dal predetto confronto risulta che l'infortunio nel contesto complessivo non è relegato all'irrilevanza, difficilmente l'adeguatezza potrà essere negata (DTF 113 V 307, consid. 3e).
A fronte della succitata giurisprudenza appare evidente l'obbligo di assunzione sia dei costi che delle indennità per perdita di guadagno di questa Società d'assicurazioni.
Dal profilo medico si rileva inoltre necessario accertare più approfonditamente la fattispecie per mezzo di convenienti esami radiologici.
Prove: come sopra.
6. L'istante chiede pure di venire posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria più completa, con il gratuito patrocinio del presente legale, e ciò a fronte della sua disagevole e grave situazione finanziaria.
A tal uopo si produce l'usuale certificato municipale per l'ammissione all'assistenza giudiziaria (doc. _), con correlata lettera 8 maggio 2003 di rilascio di preavviso favorevole da parte del Municipio di ____________ (doc. _).
A comprova della bontà della decisione municipale, si producono pure gli estratti relativi alle esecuzioni in corso e ACB (doc. _).
Inoltre la presente procedura presenta probabilità di esito favorevole, per cui nulla osta a tale concessione."
(Doc. _)
1.4. La __________, in risposta, ha postulato l'integrale reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. _).
1.5. Con scritto dell'11 settembre 2003, il patrocinatore dell'insorgente ha comunicato che la sua cliente non ha altri mezzi di prova da presentare, oltre a quelli già richiamati nel ricorso, ossia l'allestimento di una perizia medica sul suo stato attuale di salute e sulle cause della malattia e infortunio patiti, il richiamo dall'Ufficio AI della documentazione inerente alla stessa, l'audizione dei dott. __________, __________, __________, __________ e __________, nonché l'edizione delle sue cartelle cliniche allestite dai precitati medici curanti (cfr. doc. _).
1.6. Il doc. _ è stato trasmesso per conoscenza alla __________ (cfr. doc. _).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto della presente vertenza è la questione di sapere se i disturbi accusati dall'assicurata alle estremità superiori si trovavano ancora in una relazione di casualità naturale e adeguata con l'infortunio del 30 agosto 2001 al momento in cui la __________ ha deciso di chiudere il caso, il 1° maggio 2002.
Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio (cfr. art. 82 cpv. 2 LPGA), entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 pag. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).
Di conseguenza nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto luogo il 30 agosto 2001 e oggetto della presente lite sono i disturbi ancora lamentati dall'assicurata il 1° maggio 2002, non tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003, eventualmente pertinenti, bensì le norme della LAINF valide fino al 31 dicembre 2002 (cfr. STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03).
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro
continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
2.4. Nondimeno è utile ricordare che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale.
Su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 pag. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 pag. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P.S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K.B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A.F., C 341/98, consid. 3, pag., 6; STFA 6 aprile 1994 in re E.P.; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In concreto, risulta dagli atti di causa che, il 30 agosto 2001, all'assicurata, riordinando una camera del Ristorante con alloggio __________, è rimasto incastrato fra due letti il IV dito della mano destra (cfr. doc. _).
Il medesimo giorno essa ha consultato il Dr. med. __________ a, FMH in medicina generale, il quale ha diagnosticato una lesione del tendine estensore di tale dito e le ha prescritto di tenere l'anulare steccato per 6 settimane 24 ore su 24 e in seguito durante la notte (cfr. doc. _).
Il 19 ottobre 2001 l'assicurata è stata visitata dal Dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia della mano, presso il quale è stata inviata dal medico generalista. Il Dr. med. __________, visto che la ricorrente non riusciva a portare il tutore, ha proposto una fissazione interna, tramite artrodesi temporanea con chiodo di Kirschner (cfr. doc. _).
L'intervento è stato eseguito il 22 ottobre 2001 presso la Clinica __________ dal Dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia (cfr. doc. _).
Nel Rapporto intermedio LAINF del 17 dicembre 2001 il Dr. med. __________ ha indicato che dal 6 dicembre 2001 l'assicurata ha accusato un gonfiore al mignolo e parzialmente all'anulare di origine non chiara e che egli non poteva escludere trattarsi di distrofia (cfr. doc. _).
Il referto radiologico del 14 dicembre 2001 ha pure evidenziato un ridotto tenore minerale dell'osso, ma nessun segno di frattura o lesioni osteolitiche (cfr. doc. _).
Il 10 gennaio 2002 il Dr. med. __________ ha asportato il chiodo di Kirschner e ha rifatto all'assicurata una stecca da utilizzare nel periodo del riposo notturno. Il medico ha inoltre constatato che le dita erano sempre gonfie, ma che si presentavano meglio rispetto al mese di dicembre 2001 (cfr. doc. _).
Il Dr. med. __________, nell'ulteriore Rapporto intermedio dell'8 febbraio 2002, ha poi precisato che il decorso della lesione riportata dall'insorgente è stato complicato e aggravato dal subentrare di una distrofia di Sudeck (cfr. doc. _).
Nel mese di aprile 2002 il Dr. med. __________, visto il peggioramento dello stato di salute dell'assicurata, la quale presentava un ulteriore rigonfiamento sia del IV che del V dito, oltre che del III, e ritenendo che si fosse confrontati con una riacutizzazione della complicanza di Sudeck sia clinica che radiologica con una compressione dei tendini flessori, ha predisposto un consulto presso il Dr. med. __________, specialista FMH in fisiatria e reumatologia (cfr. doc. _).
Il Dr. med. __________, che ha visitato l'assicurata il 20 aprile 2002, ha diagnosticato un processo infiammatorio poliarticolare delle parti distali degli arti superiori e del tarso sinistro. Lo specialista ha tuttavia indicato di non poter essere più preciso, poiché tutti gli accertamenti di laboratorio effettuati, inclusi quelli sierologici e immunologici sono risultati normali. La scintigrafia ossea ha dimostrato una positività delle tre fasi a livello delle due mani e del tarso sinistro. Per avere una diagnosi più chiara egli ha consigliato di far valutare il caso della paziente presso un centro universitario (cfr. doc. _).
Nel Rapporto intermedio LAINF del 16 maggio 2002 il Dr. med. __________ ha rilevato che la situazione era sempre uguale con una impossibilità di uso delle dita della mano destra e che, mentre clinicamente sembrava trattarsi di una distrofia, radiologicamente non vi erano i segni degenerativi della struttura ossea (cfr. doc. _).
Il 5 agosto 2002 la ricorrente è stata esaminata dal PD Dr. med. __________, Primario del reparto di chirurgia ortopedica alle estremità superiori della __________ Klinik di __________.
Nel rapporto all'attenzione del Dr. med. __________, il PD Dr. med. __________ ha diagnosticato un'artralgia generalizzata non chiara e una residua limitazione di movimento della mano destra dopo distrofia di Sudeck seguente a un intervento di artrodesi, avvenuto nel mese di ottobre 2001 a causa della lesione del tendine estensore del IV dito della mano destra (cfr. doc. _). Inoltre egli ha così valutato il caso:
" (…)
Beurteilung und Procedere:
(vidit et dixit Dr. med. __________)
Bei Status nach sudeckscher Dystrophie besteht nun eine Bewegungseinschränkung vor allem im Faustschluss der rechten Hand. Hier sollte aus unserer Sicht sicherlich die Ergotherapie weitergeführt werden. Bezüglich der restlichen schmerzhaften Gelenkssymptomatik scheint wie durch die Szintigraphie bestätigt eine systemische Erkrankung vorzuliegen. Wir schlagen eine genaue Abklärung an einer Rheumatologischen Poliklinik des _________ vor. Bei einem Einverständnis bzgl. diesen Vorgehens bitten wir Dr. __________ die entsprechende Anmeldung vorzunehmen." (Doc. _)
In data 15 ottobre 2002 la ricorrente è stata controllata dal Prof. Dr. med. __________, direttore della clinica reumatolgica e fisiatrica dell'Ospedale __________, presso il quale essa è stata inviata dal Dr. med. __________ (cfr. doc. _).
Il Prof. Dr. med. __________ ha affermato che lo stato clinico delle mani dell'assicurata corrispondeva a una oligoartrite, la cui causa non era nota.
Egli ha inoltre sottolineato che, visto che dal profilo radiologico e degli altri esami esperiti appariva tutto normale, tale artrite doveva essere classificata come non differenziata.
In particolare il suddetto medico ha rilevato:
" (…)
Beurteilung
Nach Verletzung des rechten Zeigfingers mit anschliessender Strecksehnenoperation entwickelte sich ein lokaler Sudeck. Etwa 1 Jahr später trat eine Schmerzhaftigkeit der beiden Handgelenke, jetzt auch der rechten Schulter, sowie der rechten Finger rechtsbetont auf. Der Fastschluss ist heute nur noch bedingt möglich, dies unter stärkeren Schmerzen. Angeblich sind morgens die Hände sehr stark geschwollen, diffus, in der Folge bildet sich die Schwellung jeweils wieder zurück.
Klinisch besteht eine starke Druckdolenz und Schmerzen bei Endphasenflexion im Handgelenk. Bei pastösem Habitus ist eine eigentliche Schwellung jetzt nicht ausmachbar. Jedoch weisen die Teste auf eine deutliche Schmerzhaftigkeit hin, welche mit einer Oligoarthritis vereinbar sind (insbesondere auch in Zusammenhang mit der Szintigraphie vom Mai 02).
Die Ursache der Arthritis ist unbekannt, sie muss als undifferenziert mangels entsprechender Laborbefunde eingestuft werden. Auch das Röntgenbild ist normal.
Vorschlag zum Prozedere
Injektion mit z.B. Kenacort 20 mg in beide Handgelenke. Dies sollte zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik führen. Ev. Repetition sofern nötig, nach ca. 2 Monaten. Gleichzeitig NSAR unterstützend. Eine eigentliche Basistherapie erachte ich gegenwärtig nicht als indiziert. Eine neue Stellungnahme müsste nach Vornahme der o.g. Massnahmen diskutiert werden. Die Ergotherapie würde ich wegen Effektlosigkeit nicht weiterführen." (Doc. _)
La __________ in seguito ha interpellato il proprio medico di fiducia, Dr. med. __________, specialista in chirurgia ed esperto in medicina infortunistica, il quale, fondandosi sull'intera documentazione medica, ha valutato le condizioni di salute dell'assicurata come segue:
" (…)
il caso inizia con una lesione sottocutanea dell'estensore del IV raggio della mano destra trattata inizialmente in maniera conservativa, poi cruentemente. Dopo la asportazione dell'unico chiodo di Kirschner, subentrano dei gonfiori alle dita che vengono interpretati nel quadro di una lagodistrofia di Sudeck (benché la clinica non sia propriamente tipica per tale affezione). I disturbi si manifestano poco più avanti anche alla mano sinistra e al tarso sinistro con una scintigrafia ossea che depone chiaramente a favore di una affezione di natura reumatologica. Dopo il largo ventaglio di approfondimenti, l'ultima valutazione esperita dal Prof. __________ conferma trattarsi di quanto indicato.
Si è attualmente confrontati quindi con una patologia strettamente riconducibile a malattia e ne deriva pertanto che un nesso di causalità preponderante fra una lesione del tendine estensore del IV. raggio della mano destra e l'attuale sintomatologia non sia più riconoscibile ritenuti i riscontri clinici, la scintigrafia ossea e la diagnosi specialistica confermata a livello universitario.
Ulteriori prestazioni a carico Lainf non sono più da riconoscere a decorrere dalla valutazione clinica del Dott. __________ il quale, confortato dal riscontro scintigrafico, ha posto la diagnosi reumatologica.
Con la fine di aprile 2002 si ritiene pertanto che le prestazioni Lainf siano da considerare esaurite a fronte dei soli postumi infortunistici." (Doc. _)
L'Istituto assicuratore convenuto, facendo proprie le conclusioni del Dr. med. __________, ha negato il proprio obbligo prestativo a decorrere dal 1° maggio 2002, difettando un nesso di causalità naturale con l'evento infortunistico del 30 agosto 2001 (cfr. doc. _).
Giova, infine, segnalare che la __________ dell'insorgente -, che in un primo tempo si era cautelativamente opposta alla decisione formale della __________ (cfr. doc. _), ha ritirato l'opposizione con scritto del 14 gennaio 2003, in cui ha specificato che secondo il proprio servizio medico il caso dell'assicurata consisteva in un'affezione a carico della loro cassa (cfr. doc. _).
2.7. Nei casi in cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può che essere sfavorevole all'interessato. Infatti qualora non sia stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l'esistenza di una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. 35.2002.4; del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr. inoltre, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).
Per negare il nesso di causalità naturale tra un infortunio e i disturbi lamentati da un assicurato non è dunque necessario che sia diagnosticata quale causa dei problemi di salute una patologia totalmente estranea a un evento traumatico, come un processo degenerativo (cfr. STFA del 19 luglio 2001 nella causa E., U 126/00).
Nella presente fattispecie, questa Corte constata come gli specialisti che hanno avuto modo di interessarsi al caso dell'assicurata non siano riusciti a sufficientemente oggettivare un reperto organico - in ogni caso, di natura traumatica - suscettibile di correlare con i disturbi da lei soggettivamente lamentati.
Al proposito basti citare il rapporto del 16 maggio 2002 del Dr. med. __________ il quale ha rilevato una sostanziale discrepanza fra la situazione clinica esistente a livello della mano destra, che sembrava indicare una distrofia, e i referti radiologici dai quali non emergevano segni degenerativi della struttura ossea (cfr. doc. _).
In tale senso risulta essere anche la certificazione del 23 maggio 2002 del Dr. med. __________, in cui ha indicato di non poter essere più preciso nella sua diagnosi di processo infiammatorio poliarticolare delle parti distali degli arti superiori e del tarso sinistro, in quanto tutti gli esami di laboratorio effettuati erano risultati normali (cfr. doc. _).
Il PD Dr. med. __________, il 5 agosto 2002, ha poi rilevato che in quel momento, relativamente alla distrofia di Sudeck, esisteva una limitazione di movimento soprattutto nel fare il pugno della mano destra e che riguardo alla restante sintomatologia dolorosa delle articolazioni pareva sussistere, anche alla luce della scintigrafia, una malattia sistemica che doveva però essere indagata da una clinica reumatologica di un ospedale universitario (cfr. doc. _).
Occorre, infine, evidenziare che dalla relazione del Prof. Dr. med. __________ del 15 ottobre 2002 si evince che la causa dello stato clinico - oligoartrite - delle mani dell'assicurata non era nota e che doveva essere definita come non differenziata, dato che tutti gli accertamenti effettuati si erano rivelati normali (cfr. doc. _).
Pertanto, come appena visto, la decisione non potrà che essere sfavorevole all'insorgente.
Deve qui valere, insomma, il principio secondo cui: "Wo die Medizin nicht mehr Weiteres weiss, kann sich nicht das Recht an ihre Stelle setzen" (cfr. U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 106).
Con il proprio ricorso, l'assicurata ritiene di non essere stata sufficientemente esaminata (cfr. consid. 1.3., doc. _).
Questa Corte rileva che ciò non corrisponde al vero.
Infatti la ricorrente è stata inviata dal Dr. med. __________ presso diversi medici, la cui specializzazione è di particolare interesse per l'esame dei disturbi lamentati dalla stessa, e meglio dal Dr. med. __________, reumatologo, dal PD Dr. med. __________ Primario del reparto di chirurgia ortopedica alle estremità inferiori della __________ Klinik di __________ e dal Prof. Dr. med. __________ direttore della clinica reumatologica e fisiatrica dell'Ospedale __________, proprio al fine di cercare di spiegare dal profilo eziologico i dolori risentiti dall'assicurata. Risulta inoltre dai relativi rapporti che l'insorgente è stata visitata in modo completo e approfondito.
Il caso dell'assicurata è dunque stato vagliato esaurientemente da eminenti medici, attivi anche a livello universitario, per cui la censura sollevata dall'insorgente risulta essere priva di fondamento.
Alla luce di quanto precede, lo scrivente TCA ritiene quindi di potere condividere l'opinione espressa dal medico fiduciario della __________, Dr. med. __________ (cfr. doc. _), il quale, basandosi sui riscontri clinici, la scintigrafia ossea e la diagnosi specialistica confermata a livello universitario, ha asserito che un nesso di causalità naturale preponderante fra la lesione del tendine estensore del IV dito della mano destra e la sintomatologia accusata dall'assicurata non è più riconoscibile (cfr. doc. _).
Tale valutazione appare, in effetti, come la logica risultanza di una valutazione globale della documentazione medica presente all'inserto, che risulta peraltro essere univoca.
Pertanto, in casu, non si rivela necessario procedere a ulteriori atti istruttori (perizia giudiziaria medico-specialistica; richiamo dall'UAI della documentazione inerente all'assicurata, audizione dei Dr. med. __________, __________, __________, __________, __________; edizione delle cartelle cliniche dell'assicurata).
A quest'ultimo riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Va da sé che, facendo difetto un nesso di causalità naturale con l'infortunio del 30 agosto 2001, diviene superfluo procedere ad un esame dell'adeguatezza (cfr. U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 105 in fine).
2.8. Giova, inoltre, nel caso concreto ribadire che la giurisprudenza del TFA ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
In effetti la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
2.9. In esito ai considerandi che precedono, occorre concludere che - tenuto conto dei soli postumi residuali dell'infortunio assicurato - a ragione la __________ ha dichiarato l'assicurata non più inabile al lavoro, e quindi ha posto termine al suo obbligo prestativo, a contare dal 1° maggio 2002 (cfr. doc. _).
2.10. Deve essere, infine, esaminato se l'assicurata può essere posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio, come da lei richiesto nell'atto ricorsuale (cfr. consid. 1.3.; doc. _).
Come già indicato al consid. 2.2., il 1° gennaio 2003, è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA). Per quanto concerne la materia che qui interessa, l'art. 1 cpv. 1 LAINF dispone che le disposizioni della LPGA sono applicabili all’assicurazione contro gli infortuni, sempre che la presente legge non preveda espressamente una deroga.
Come esposto in precedenza (cfr. consid. 2.2.), secondo la dottrina e la giurisprudenza, le disposizioni formali della LPGA, relative a principi già previsti precedentemente all'entrata in vigore della LPGA dal diritto federale - tra cui l’assistenza giudiziaria (art. 61 lett. f LPGA) - sono immediatamente applicabili con l’entrata in vigore della nuova legge (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; U. Kieser, ATSG-Kommentar, Ed. Schulthess, Zurigo 2003, art. 82 N. 8 pag. 820).
Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare.
Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio.
Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002 (cfr. STFA del 3 luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (cfr. DTF 110 V 362 consid. 1b; Kieser, op. cit., art. 61 N. 86 p. 626).
Le condizioni cumulative per la concessione dell’assistenza giudiziaria rimangono invariate rispetto al vecchio diritto, per cui trova ancora applicazione la giurisprudenza elaborata in riferimento al v.art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF (cfr. STFA del 3 luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
Tali presupposti sono adempiuti qualora l'assistenza di un avvocato appaia necessaria o comunque indicata, se il richiedente si trova nel bisogno e se le sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. Kieser, op. cit., art. 61 N. 88s., cfr., anche, DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; Zbl 94/1993 p. 517; STFA del 23 maggio 2002 nella causa Winterthur Assicurazioni c/ D., U 234/00; STFA del 15 marzo 2002 nella causa A., U 220 + 238/00; STFA del 5 settembre 2001 nella causa C., U 94/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 7 dicembre 2001 nella causa B., I 194/00; DTF 125 V 202; DTF 121 I 323 consid. 2a, DTF 120 Ia 15 consid. 3a, 181 consid. 3a, DTF 124 I 1, consid. 2a, pag. 2; SVR 1998 UV, Nr. 11, consid. 4b, pag. 31; SVR 1998 IV, Nr. 13, consid. 6b, pag. 47; STCA del 23 marzo 1998, nella causa G.I., 38.97.323; STFA del 18 giugno 1999 nella causa D.V.).
Inoltre va rilevato che dal 30 luglio 2002 è in vigore la legge cantonale sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria (cfr. art. 38 Lag e BU 30/2002 pag. 213 segg.), la quale si applica alle domande di assistenza giudiziaria introdotte dopo la sua entrata in vigore .
L'art. 3 della citata legge, alla quale la legge di procedura per i ricorsi al TCA rinvia espressamente (cfr. il nuovo art. 21 cpv. 2 LPTCA in vigore dal 30 luglio 2002), prevede:
" 1L'istituto dell'assistenza giudiziaria garantisce alla persona fisica
indigente la tutela adeguata dei suoi diritti dinanzi alle Autorità giudicanti del Cantone."
" 2E' ritenuta indigente la persona che non ha la possibilità di provvedere con mezzi propri agli oneri di procedura o alle spese di patrocinio."
Le altre condizioni per l'ammissione all'assistenza giudiziaria enunciate dalla Legge sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria sono così definite negativamente all'art. 14 Lag:
" 1L'assistenza giudiziaria non è concessa:
a) la procedura per la persona richiedente non presenta probabilità di esito favorevole;
b) una persona ragionevole e di condizioni agiate rinuncerebbe alla procedura a causa delle spese che questa comporta.
2L'ammissione al gratuito patrocinio non è concessa se la persona richiedente è in grado di procedere con atti propri, se la designazione di un patrocinatore non è necessaria alla corretta tutela dei suoi interessi o se la causa non presenta difficoltà particolari."
I criteri posti nella legge cantonale sono dunque identici a quelli fissati dalla giurisprudenza federale elaborata interpretando le norme di diritto federale relative alle assicurazioni sociali (cfr. v.art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS), che sono validi anche sotto l'egida della LPGA.
Pertanto la Lag è conforme all'art. 61 lett. f LPGA.
Il TCA, chiamato ora a pronunciarsi, ritiene che nella fattispecie non sia soddisfatto il requisito della probabilità di esito favorevole (cfr. STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98; STFA dell'8 febbraio 2001 nella causa B., I 446/00; STFA del 26 settembre 2000 nella causa D.N., U 220/99; STFA del 17 ottobre 2001 nella causa X, 1P.569/2001; STFA del 6 marzo 2001 nella causa E. e E., 5P.426/2000; STFA del 17 maggio 2000 nella causa B., 1P 281/2000; DTF 119 Ia 253 consid. 3b).
Tale presupposto difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese cui si esporrebbe (cfr. STFA del 26 settembre 2000 nella causa D.N.; RAMI 1994 pag. 78; DTF 125 II 275 consid. 4b; DTF 119 Ia 251; B. Cocchi/F. Trezzini, Codice di procedura civile ticinese massimato e commentato, Lugano 2000, ad art. 157, pag. 491-492, n. 1).
A tal proposito si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di essere accolto che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA non pubbl. del 29 giugno 1994 in re A.D.; DTF 125 II 275; DTF 124 I 304 consid. 2c).
Inoltre, quando le prospettive di successo e i rischi di perdere il processo si eguagliano o le prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi, le domande non possono essere considerate senza esito favorevole (cfr. DTF 125 II 275; DTF 124 I 304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b; B. Cocchi/F. Trezzini, op. cit., ad art. 157, pag. 491, nota 591).
Nel caso di specie, a prescindere dal quesito di sapere se l'insorgente si trovi effettivamente nel bisogno, alla luce della LAINF, della dottrina e della giurisprudenza federale pubblicata sia nella Raccolta ufficiale che nel sito internet della Confederazione (cfr. www.bger.ch), la presente vertenza appariva, dopo un esame forzatamente sommario, destinata all'insuccesso già al momento della presentazione dell'istanza, in quanto le prospettive di esito favorevole erano considerevolmente minori dei rischi di perdere la causa.
Infatti, come visto, dall'abbondante e qualificata documentazione medica presente all'inserto (cfr. consid. 2.6.) risulta in modo indubbio l'assenza di reperti organici di natura traumatica collegabili con i disturbi lamentati dalla ricorrente e conseguentemente l'impossibilità di riconoscere, almeno con grado di probabilità preponderante (cfr. consid. 2.4.), un nesso di causalità naturale con l'infortunio del 30 agosto 2001.
Inoltre i copiosi e specialistici atti medici non lasciano spazio al potere di apprezzamento del TCA.
Di primo acchito, dunque, si doveva concludere che il procedimento non aveva probabilità di esito favorevole (cfr. DTF 125 II 265 consid. 4c; per alcuni casi analoghi: STCA del 21 maggio 2002 nella causa l., 35.2002.12; STCA del 9 luglio 2002 nella causa C., 35.2002.32).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è respinto.
2.- La domanda di assistenza giudiziaria e di gratuito patrocinio è respinta.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti