Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.07.2003 35.2002.63

Raccomandata

Incarto n. 35.2002.63   mm/cd

Lugano 28 luglio 2003  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere  

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 21 agosto 2002 di

__________

rappr. da: avv. dr. __________  

contro  

la decisione del 24 maggio 2002 emanata da

__________

rappr. da: avv. __________     in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   In data 28 agosto 2000, __________ - alle dipendenze della casa per anziani "__________" di __________ in qualità di ausiliaria di cure e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la __________ - nel trattenere un ospite che stava per cadere a terra, ha accusato dei dolori alla regione lombosacrale.

                                         L'assicuratore LAINF, con decisione formale dell'8 marzo 2002, ha negato il proprio obbligo contributivo relativamente ai disturbi insorti in occasione del succitato evento, ritenuti essere di natura morbosa (cfr. doc. _).

                                         Questa decisione è nel frattempo cresciuta in giudicato incontestata.

                               1.2.   __________ è rimasta vittima di un secondo evento traumatico il 13 ottobre 2000.

                                         Dalle tavole processuali si evince che essa è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale al volante della propria autovettura, una __________, sinistro avvenuto in prossimità della __________.

                                         A causa dell'urto l'assicurata ha lamentato, stando al certificato del 30 ottobre 2000 del dott. __________ n, un trauma distorsivo alla colonna cervicale (cfr. doc. _).

                                         Il caso è stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le proprie prestazioni di legge.

                               1.3.   Sentito preliminarmente il parere del medico di fiducia, l'assicuratore infortuni, con decisione formale dell'8 marzo 2002, ha negato la propria responsabilità a far capo dal 12 ottobre 2001, data a partire dalla quale l'assicurata è reputata avere raggiunto lo status quo ante, rispettivamente, quo sine (cfr. doc. _).

                                         A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), la __________, in data 24 maggio 2002, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

                               1.4.   Con tempestivo ricorso del 21 agosto 2002, __________, sempre patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che la __________ venga condannata a riconoscerle una rendita di invalidità del 50% a far tempo dal 13 ottobre 2001 nonché un'indennità per menomazione all'integrità del 25%, il tutto "con riserva di adeguamento sia verso l'alto che verso il basso a dipendenza delle risultanze istruttorie" (cfr. I, p. 7).

                                         Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:

"  (…)

3) E' utile ricordare, che a seguito dell'incidente in parola, del 13.10.2000, la ricorrente è rimasta, dapprima totalmente inabile al lavoro, ed in seguito, inabile in ragione del 50 %.

Tutti i medici che hanno a suo tempo visitato la ricorrente, sono stati unanimi nel concludere per l'inabilità lavorativa della signora __________.

Questa inabilità lavorativa perdura a tuttora nella misura del 50 %.

La _______________ è parimenti concorde sul fatto che la ricorrente sia ancora inabile al lavoro nella misura del 50 %.

Esiste per contro una divergenza con riferimento alla causalità dell'incidente del 13.10.2000, che la __________ sostiene aver ormai perso i propri effetti a decorrere dal 26.2.2001, mentre che la ricorrente pretende (a ragione) che la stessa perduri a tuttora, così come lo è la sua inabilità lavorativa.

Tutti i medici (salvo naturalmente il dott. __________ __________), sono concordi nel considerare l'attuale inabilità lavorativa della ricorrente in correlazione diretta con l'infortunio del 13.10.2000.

In questo senso il dott. __________ di __________ si esprime:

"Dall'evento sopradescritto sintomatologia dolorosa cervicale persistente e cefalea (sconosciuta prima dell'evento). Inoltre sviluppo di sindrome ansioso depressiva secondo la paziente reattiva all'evento traumatico per la quale è stata seguita. per un certo periodo al centro psicosociale di Locarno.

Constatazioni oggettive ed esami strumentali: all'esame clinico mobilità della testa ridotta e dolente in ogni posizione in fase terminale; musculatura paraspinale tesa. L'esame neurologico risulta nei limiti della norma. La RM del rachide cervicale mostra processi degenerativi e presenza di ernia discale C5-a destra e prolasso laterale a destra C6-7, non sappiamo se questo referto sia precedente all'evento traumatico dell'ottobre 2000. In definitiva la paziente presenta esiti di trauma inappropriato della colonna cervicale conseguente a incidente stradale (tamponamento) avvenuto il 13 ottobre 2002, successivo a questo trauma permangono cervico cefalgie intense nonché sindrome depressiva associate, all'indagine strumentale si evidenziano alterazioni C5-6, C6-7, assenza di disturbi prima dell'avvenimento." (cfr. doc. _, pag. 1 e 2)

Mentre che il dott. __________ afferma che:

"Personalmente conosco la paziente da giugno 1996. In quell'occasione la paziente mi consultava per dolori lombari presenti prevalentemente in posizioni statiche. Gli accertamenti neuroradiologici confermavano la presenza di una discopatia L5/S1. Questa situazione è rimasta più o meno stabile per diversi anni.

Il 13.10.00 la paziente ha subito un infortunio della circolazione con esacerbazione dei dolori lombari ed apparizione di dolori cervicali relativamente importanti. Progressivamente la paziente ha sviluppato anche una sintomatologia con distonia neurovegetativa, quindi con disturbi della memoria, della cognizione e fastidi svariati con parestesie diffuse e lievi disturbi visivi. Il problema principale consiste però in una forte cefalea e cervicalgia con a volte sensazione di nausea.

                omissis

                La prognosi è da considerarsi incerta poiché, dopo

infortuni del rachide cervicale, la tendenza alla cronificazione è estremamente elevata e le possibilità d'impedire questo decorso sono praticamente nulle. A mio modo di vedere esiste un nesso fra i disturbi cervicali accusati dalla paziente e l'infortunio mentre a livello lombare l'infortunio ha avuto un effetto scatenante od esacerbante di una sintomatologia già preesistente. In aggiunta a tutto ciò ci sono problemi tipici della malattia cronica del dolore con una sintomatologia neurovegetativa come sopra accennato." (cfr. doc. _, pag. 1 e 2, il grassetto è nostro).

Stranamente, soltanto il dott. __________, così incaricato dalla __________, sostiene nel suo referto del 19.2.2002 che, pur ravvisando un'incapacità lavorativa del 50 % nella ricorrente, la stessa sarebbe stata in relazione soltanto dal giorno dell'infortunio che ci occupa, fino al 26.2.2001. Detto altrimenti, per il dott. __________, a partire dal 26.2.2001, la ricorrente non subirebbe più alcuna conseguenza in relazione all'incidente del 13.10.2000, ma continuerebbe ad essere inabile al lavoro nella. misura del 50 % a causa di elementi estranei all'infortunio.

Sulla scorta di questo referto, la __________ ha del resto adottato la decisione 8.3.2002 (doc. _), che la ricorrente ha regolarmente impugnato per il tramite dell'infrascritto legale.

Da qui la susseguente emanazione dell'avversata decisione del 24.5.2002 (doc. _).

La __________ ha così sposato integralmente le tesi del suo perito, negando ogni sorta di prestazione a favore della ricorrente a far tempo dal 26.2.2001.

4) Il men che si possa dire è che il giudizio del dott. __________ non ha né può trovare l'unanimità d'intenti.

In effetti, quantunque la ricorrente fosse stata inabile al lavoro già al momento dell'incidente del 13.10.2000 a seguito dell'infortunio professionale del 28.8.2000, è pacifico che il primo infortunio non ha praticamente mai esplicato i propri effetti nefasti dal punto di vista della LAINF, come peraltro già ammesso dalla __________ con la sua decisione dell'8.3.2002 (doc. _).

La ricorrente non soffriva del resto di una preesistente malattia ed è stato unicamente a cagione dell'incidente della circolazione del 13.10.2000, che la signora __________ si è vista pesantemente compromessa nella sua capacità lavorativa.

Questa incapacità lavorativa perdura a tuttora, almeno nella misura del 50 %, e su questo preciso punto, anche il medico di fiducia della __________ era concorde con gli altri medici consultati dalla ricorrente.

Non appare pertanto logico e sostenibile che il rapporto causa-effetto tra l'incidente del 13.10.2000 e l'incapacità lavorativa della ricorrente sia stato improvvisamente interrotto in data 25.2.2001.

Questa logica messa in atto dalla __________ è tanto più strana se si pon mente al fatto che la stessa ha riconosciuto la necessità di pagare le cure mediche sostenute dalla ricorrente fino al 12.10.2001.

Il men che non si dica è che, questo modo d'interpretare le cose e gli avvenimenti, è perlomeno singolare.

In verità, la ricorrente soffre a tuttora dei postumi dell'incidente della circolazione ed una perizia medico-giudiziaria, che espressamente si richiede, potrà senz'altro accertare questo ineluttabile dato di fatto.

5) Nel frattempo, la ricorrente, che rimane sempre inabile al lavoro nella misura del 50 %, ha inoltrato formale domanda di erogazione delle prestazioni da parte dell'AI. La pratica è rimasta in sospeso in attesa degli esiti della procedura LAINF.

6) Appare già sin da ora chiaro che la ricorrente non potrà più riprendere la sua attività lavorativa al 100 %. Con ogni verosimiglianza, un'incapacità lavorativa dell'ordine del 50 % va messa in preventivo per il resto dell'esistenza della signora __________.

Alla ricorrente occorre pertanto assegnare una rendita ai sensi della LAINF di almeno il 50 %.

E' pure pacifico che alla ricorrente deve essere riconosciuta una indennità per menomazione dell'integrità, che viene prudenzialmente quantificata in ragione del 25 %. Questa indennità deve tener conto dei dolori subiti dalla ricorrente, della sua permanente incapacità lavorativa, dello stato depressivo in cui giace a tuttora e della compromessa stabilità della colonna cervicale di cui la signora _________ soffre e soffrirà per gli anni futuri." (I)

                               1.5.   Il 9 ottobre 2002, la ricorrente ha prodotto tre ulteriori certificazioni mediche, emananti, rispettivamente, dai dottori __________ (doc. _), __________ (doc. _) e __________ (doc. _).

                               1.6.   La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. V).

                               1.7.   In data 14 novembre 2002, __________ ha versato agli atti il rapporto 11 novembre 2002 del dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia (doc. _).

                                         All'assicuratore convenuto è stato concesso di prendere posizione al riguardo (cfr. IX).

                               1.8.   Con ordinanza del 15 gennaio 2003, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria, la cui esecuzione è stata affidata al Prof. dott. __________, Direttore del Servizio di neurologia del __________ (XII).

                               1.9.   In data 23 gennaio e 3 febbraio 2003, al TCA è pervenuta copia del rapporto di uscita 20 gennaio 2003 del Centro di riabilitazione di __________, presso il quale __________ è rimasta degente durante il periodo 2-16 dicembre 2002 (cfr. XIII 1), rispettivamente, di una valutazione neuropsicologica eseguita il 13 dicembre 2002 dalla psicologa __________ (doc. L).

                             1.10.   In corso di causa, il TCA ha richiamato dal Servizio psicosociale di __________ l'intero incarto riguardante l'assicurata (XXI), documentazione pervenuta in data 28 febbraio 2003 (XXVI).

                                         Le parti hanno avuto facoltà di formulare delle osservazioni in merito (XXVIII).

                             1.11.   In data 2 giugno 2003, il dottor __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XXXV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XXXVI).

                             1.12.   __________ ha presentato le proprie osservazioni il 3 ed il 12 giugno 2003 (cfr. XXXVIII e XXXIX), mentre la __________ lo ha fatto in data 27 giugno 2003, producendo un rapporto del dott. __________ (XLII + allegato).

                             1.13.   Il 18 giugno 2003, l'assicurata ha versato agli atti copia delle decisioni 13 giugno 2003, mediante le quali l'__________ le ha assegnato una mezza rendita di invalidità a decorrere dal 1° agosto 2001 (cfr. XLI + allegati).

                             1.14.   In data 4 luglio 2003, __________ ha preso posizione, censurandolo, a proposito del contenuto del rapporto 23 giugno 2003 del dott. __________ (cfr. XLV).

                                         in diritto

                                         In ordine

                               2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

                                         Nel merito

                               2.2.   Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 24 maggio 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002.

                               2.3.   L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi di cui soffriva l'assicurata in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'assicuratore infortuni convenuto, si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio dell'ottobre 2000.

                                         Qualora fosse accertata la persistenza di postumi di natura infortunistica al di là della data di chiusura, la causa andrebbe retrocessa alla __________ per un esame delle prestazioni ancora spettanti a __________.

                               2.4.   Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

                                         Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                               2.5.   Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

                               2.6.   Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.

                                         In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.

                                         Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.

                                         Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).

"  A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."

                                         Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").

                                         Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".

                                         Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.

"  Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."

                                         I criteri di maggior rilievo sono:

                                         -  le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

                                         -  la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

                                         -  la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

                                         -  i disturbi somatici persistenti;

                                         -  la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

                                         -  il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

                                         -  il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

                                         Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

                                         Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:

                                         -  infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;

                                         -  infortuni di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;

                                         -  infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).

                                         Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.

                                         Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:

                                         -  se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;

                                         -  in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.

                                         Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:

                                         -  la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o

                                         -  la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.

                                         Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

                                         Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.

                                         Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.

                                         Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

                                         In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

                               2.7.   Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

                                         Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

                                         Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).

                                         Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

                                         Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

                                         L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

                                         Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

                                         Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

                                         Un discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).

                               2.8.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale:

"  Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”

(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).

                                         L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).

                                         Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

                                         Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

"  Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."

(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).

                               2.9.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).

                                         Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).

                                         A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.

                                         Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).

                                         Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).

                                         In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.

                                         Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.

                                         Il TFA ha così motivato la sua precisazione giurisprudenziale:

"  Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden."

                                         (RAMI succitata, consid. 3a).

                             2.10.   Nella presente fattispecie, in data 13 ottobre 2000, __________ - già inabile al lavoro in misura del 50% a causa di problemi alla schiena e, pertanto, al beneficio di indennità giornaliere da parte della __________ (cfr. doc. _) - é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto a __________.

                                         Dalle tavole processuali emerge che l'autovettura condotta dall'assicurata, incolonnata nell'attesa di accedere all'intersezione circolare di __________, è stata tamponata dal conducente dell'automobile che la seguiva (cfr. doc._).

                                         Assistita, in un primo tempo, dai sanitari del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________ che le hanno prescritto l'assunzione di miorilassanti e di analgesici-antireumatici (cfr. doc. _), l'assicurata è, in seguito, entrata in cura dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna.

                                         In occasione del consulto del 24 ottobre 2000, il medico curante ha constatato una sindrome posttraumatica caratterizzata da cervicalgie, cefalea, dolori al cinto scapolare, soprattutto a destra, nonché una sindrome vertiginosa (doc. _).

                                         In data 2 novembre, rispettivamente, 13 dicembre 2000, __________ è stata visitata dal dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, il quale ha osservato, in occasione del primo consulto, una mobilità della testa leggermente ridotta e dolente in ogni posizione nella fase terminale, livelli C5/6 e C6/7 nonché muscolatura paraspinale a destra dolenti alla palpazione e, infine, una dolenzia del trapezio e del muscolo sopraspinato a destra e, in occasione del secondo, persistenti dolori cervicali, un'intensa cefalea e presenza di uno stato depressivo (doc. _).

                                         Il 13 novembre 2000 è stata eseguito un esame di risonanza magnetica della colonna cervicale presso il Reparto di radiologia diagnostica e interventistica dell'Ospedale regionale di __________, accertamento che ha consentito di evidenziare una piccola ernia recessale a destra a livello del disco C5-C6 con possibile conflitto con la radice C6 a destra nonché un'altra piccola ernia paramediana/recessale a destra a livello del disco C6/C7 con possibile conflitto con la radice C7 (cfr. doc. _).

                                         Il 5 dicembre 2000 la ricorrente è stata vista dal medico di fiducia della __________, dott. __________, medico-chirurgo, il quale ha espresso le seguenti considerazioni a proposito dell'aspetto eziologico:

"  (…)

CAUSALITÀ:

per la prima fattispecie non sussiste un nesso di causalità naturale fra la diagnosi di spondilartrosi L3-S1, ernia discale L5-S1 e l'evento invocato (vedi bibliografia).

A fronte dell'incidente della circolazione del 13 ottobre 2000, lo stesso ha causato una esacerbazione dei dolori in sede lombosacrale, attualmente in progressiva remissione, una rottura di equilibrio dello stato cervicale ove vi sono alterazioni degenerative bisegmentali (non monosegmentali) con protusioni discali C5-C6, C6-C7. Le protusioni discali su due livelli (C5-C6, C6-C7) secondo prassi Lainf, possono essere assunte quali elementi post-infortunistici unicamente quando siano assolti i seguenti criteri:

-   trauma adeguato ovvero di notevole violenza che conduce e/o produce fratture evidenti anche di corpi vertebrali con successive protusioni discali;

-   comparsa immediata di disturbi sottoforma di radicolalgia;

-   assenza di disturbi prima dell'avvenimento;

-   dal lato radiologico il segmento corrispondente deve essere intatto.

Nel caso specifico non vi sono quindi elementi che possano giustificare un intervento dell'assicuratore Lainf a fronte della diagnosi di protusione discale a livello cervicale; il caso verrà riconosciuto soltanto pro rata temporis, ossia fino alla restitutio allo stato quo ante o almeno allo stato quo sine.

La componente psichica, ritenuto per altro un vissuto di certa entità, sembra avere origini multifattoriali.

PROCEDERE:

dal profilo medico si consiglia della terapia blanda a livello del tratto cervicale per migliorare lo stato e, a prescindere dalla questione causale, si raccomanda il proseguimento del sostegno psicologico.

CAPACITÀ LAVORATIVA:

la inabilità lavorativa è totale dal 28.8.2000 e perdura pure completamente anche dopo l'evento infortunistico del 13.10.2000."

                                         (doc. _).

                                         Durante il periodo 22 novembre 2000-10 gennaio 2001, __________ ha spontaneamente consultato, in quattro occasioni (22.11.2000, 29.11.2000, 20.12.2000 e 10.1.2001), lo psicoterapeuta __________, attivo presso il Servizio psico-sociale di __________, per la cura di una sindrome depressiva (cfr. XXVI).

                                         In data 18 gennaio 2001, il dott. __________ ha riferito di una situazione invariata o leggermente migliorata, caratterizzata da una sindrome cervicale, da cefalee post-traumatiche e da una sindrome ansioso-depressiva (cfr. doc. _).

                                         Con certificato del 30 marzo 2001, egli ha attestato una ripresa dell'attività lavorativa in misura del 50% a contare dal 26 febbraio 2001, in presenza di uno stato stazionario (cfr. doc. _).

                                         Nel corso del mese di ottobre 2001, la ricorrente è stata visitata dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, il quale è si è così espresso a proposito delle sue condizioni di salute:

"  (…)

… Persiste una sindrome post-traumatica comprendente fastidiose cefalee quotidiane, cervicalgie predominanti dal lato ds, acufeni, disturbi dell'umore e del sonno, la P. accusa inoltre dolori lombosacrali con intermittente irradiazione sciatalgica ds su nota ernia discale L5-S1 precedente all'infortunio. La RM cervicale ha dimostrato due piccole ernie discali C5-6 e C6-7, entrambe dal lato ds, all'origine di una intermittente irritazione radicolare soprattutto C7 (iporeflessia tricipitale, occasionali parestesie sulle dita III-V), il riflesso stiloradiale è conservato in modo simmetrico. Agli arti inferiori si ritrovano segni di una radicolopatia S1 in forma di una iporeflessia achillea e leggero deficit sensitivo al bordo esterno del piede.Sarei comunque molto prudente prima di proporre interventi chirurgici, tanto più che i segni di sofferenza radicolare agli arti superiori sono minimi, e la maggior parte dei dolori sembra di origine fibrositica, favoriti o aggravati da alterazioni della statica vertebrale.Ti lascio valutare la possibilità di rimpiazzare il Seropram con un triciclico (per es. Tryptizol 10, poi 25 mg), eventualmente in associazione con un miorilassante (Sirdalup), nonostante il decorso prolungato è importante il proseguimento della fisioterapia, la P. potrebbe probabilmente beneficiare di un soggiorno di riabilitazione in un centro di balneo-chinesiterapia." (doc. _)

                                         Il 20 e 21 novembre 2001 è stata effettuata, per conto della __________, una valutazione della capacità funzionale (EFL) presso il Centro di riabilitazione di __________.

                                         Dal relativo rapporto si evince, in particolare, che gli specialisti hanno dichiarato __________ inabile al lavoro in misura del 50% nella sua abituale professione nonché ulteriormente bisognosa di cure mediche:

"  (…)

II problema rilevante in relazione all'attività professionale è costituito da un disturbo funzionale alla colonna vertebrale cervicale e lombare con dolori diffusi alle spalle, ai gomiti e alle ginocchia. La cliente lamenta inoltre la presenza costante di fastidiose cefalee.

Giudichiamo l'impegno della cliente a partecipare alla valutazione come molto buono: era disposta a sopportare una certa quantità di dolore e si sforzava di raggiungere ogni volta il suo limite di carico funzionale massimo. Inoltre si prodigava nella preparazione del materiale delle prove dimostrando una buona collaborazione.

La concordanza dei risultati nelle singole prove è stata buona, se si esclude una stima troppo ottimistica delle sue capacità funzionali nel test di autovalutazione PACT.

La cliente desidera poter mantenere l'attuale posto di lavoro e crede che sarebbe possibile ottenere un adeguamento delle sue mansioni alle proprie capacità funzionali.

Esigibilità dell'attività professionale come: ausiliaria di cura

n sì      o  tutto il giorno    n  mezza giornata    n  4 1/2 ore al giorno

             n   Riduzione del carico p.e. spostare gli ospiti in 2 persone e svolgere maggiormente le altre attività che non presentano cosi tanto carico come per esempio: occuparsi di ospiti più indipendenti, della caffetteria, della distribuzione del tè e della distribuzione della biancheria.

Attestazione medica di incapacità lavorativa 50 % dal 26.02.01

Proposte concrete per il reinserimento professionale

n    allo stesso posto di lavoro - però con delle mansioni adattate: (vedi riduzione di carico)

o    a tempo pieno    n a tempo ridotto

o    nella stessa ditta - con altre mansioni

o    tentativo di ripresa dell'attività per abituarsi / adattarsi al lavoro (Inabilità lavorativa al 100%)

Ditta Casa per anziani __________ Persona di contatto in ditta

La cliente si dichiara d'accordo con le valutazioni e le proposte fatte:

n sì      o parzialmente      o no

Proposte in relazione ad ulteriori trattamenti

In base ai deficit funzionali emersi durante la valutazione consigliamo di intraprendere un programma riabilitativo con fisioterapia, massaggi per attenuare i sintomi ed ergonomia. Riguardo ai deficit neuropsicologici che la cliente lamenta (attenzione e concentrazione) proponiamo un'ulteriore consulto presso un neurologo per escludere la componente depressiva in questi disturbi e indirizzare di conseguenza la cliente verso un neurotraining."               (doc. _)

                                         In data 10 dicembre 2001, la ricorrente è stata nuovamente sottoposta ad una visita di controllo da parte del dott. __________, a mente del quale la relazione di causalità naturale fra l'infortunio assicurato ed i disturbi lamentati si sarebbe estinta, al più tardi, a contare dal 13 ottobre 2001:

"  (…)

CONCLUSIONE:

-   esiti di un trauma di accelerazione della colonna cervicale in data 13 ottobre 2000 di grado 0-1 secondo classe Québec in presenza di alterazioni degenerative del rachide cervicale interessanti i livelli C5-C6, C6-C7 con protusioni discali in questi due segmenti predominanti a destra. Vi è stata una manifestazione di cervico-cefalgie e cervicalgie con talvolta acufeni che si accentuano in ambienti rumorosi (vedi cena di Natale);

-   sindrome lombosciatalgica in presenza di ernia discale L5-S1 e di spondilartrosi da L3 a S1 per la quale la paziente si trovava già inabile al lavoro in misura completa al momento dell'evento che ci occupa.

CAUSALITÀ:

l'incidente della circolazione del 13 ottobre 2000, ha favorito il manifestarsi della sintomatologia a livello del rachide cervicale ove vi sono alterazioni degenerative bisegmentali (non monosegmentali) con protusioni discali C5-C6, C6-C7. Parimenti, si è acutizzata una sintomatologia transitoria a livello lombosacrale.

Si ribadisce il principio secondo il quale le protusioni od ernie discali su due livelli (C5-C6, C6-C7) secondo prassi Lainf, possono essere assunte quali elementi post-infortunistici unicamente quando siano assolti i seguenti criteri:

-   trauma adeguato ovvero di notevole violenza che conduce e/o produce fratture evidenti anche di corpi vertebrali con successive protusioni discali;

-   comparsa immediata di disturbi sottoforma di radicolalgia;

-   assenza di disturbi prima dell'avvenimento;

-   dal lato radiologico il segmento corrispondente deve essere intatto.

Nel caso specifico non vi sono quindi elementi che possano giustificare un intervento dell'assicuratore Lainf a fronte della diagnosi di ernia discale bisegmentale a livello cervicale; il caso verrà riconosciuto soltanto pro rata temporis, ossia fino alla restitutio allo stato quo ante o almeno allo stato quo sine.

Nel frattempo anche la causalità naturale per i disturbi in sede lombosacrale è completamente scemata a fronte dei postumi infortunistici.

Si osserva come il trauma derivante dall'incidente del 13 ottobre 2000 è stato tutto sommato di lieve entità. D'altro canto, lo sviluppo attuale della sintomatologia depone prevalentemente per manifestazioni di tipo fibromialgico associata a componente ansioso depressiva da ricondurre prevalentemente in un contesto di un vissuto precedente piuttosto eloquente per queste manifestazioni.

La inabilità lavorativa riconosciuta in misura del 50% dal 13.10.2000 al 25.2.2001 è pertinente a fronte dei postumi infortunistici. Rispetto le cure mediche, __________ potrà riconoscere le cure mediche per un periodo di un anno dalla data dell'incidente ossia fino al 12 ottobre 2001. Oltre questo termine non vi sono più sequele in nesso di causalità sicuro o preponderante con l'infortunio che ci occupa." (doc. _ - la sottolineatura è del redattore)

                                         L'8 marzo 2002 l'assicuratore infortuni ha quindi dichiarato __________ abile al lavoro in misura completa a decorrere dal 26 febbraio 2001 (tenuto conto dei soli postumi infortunistici) ed estinto il nesso di causalità naturale con l'evento del 13 ottobre 2000 a far tempo dal 13 ottobre 2001 (cfr. doc. _).

                                         In corso di causa, l'assicurata ha prodotto alcuni certificati medici, dai quali emergono ulteriori indicazioni per quanto attiene alla natura dei disturbi da lei ancora lamentati:

"  (…)

In definitiva la paziente presenta esiti di trauma inappropriato della colonna cervicale conseguente a incidente stradale (tamponamento) avvenuto il 13 ottobre 2000; successivi a questo trauma permangono cervico cefalgie intense nonché sindrome depressiva associata, all'indagine strumentale si evidenziano alterazioni C5-6, C6-7, assenza di disturbi prima dell'avvenimento.

Il nesso di causa effetto tra l'incidente e gli attuali disturbi lamentati dalla paziente esiste da un profilo anamnestico, le indagini strumentali evidenziano importante discopatia a livello cervicale che non è di mia competenza considerare posttraumatica o (parzialmente) antecedente all'evento. L'opinione di uno specialista in neurologia-neurochirurgia potrebbe sciogliere ulteriori dubbi."

                                         (doc. _, certificato 17.9.2001 del dott. __________, spec. FMH in medicina interna)

"  (…)

A mio modo di vedere esiste un nesso fra i disturbi cervicali accusati dalla paziente e l'infortunio mentre a livello lombare l'infortunio ha avuto un effetto scatenante od esacerbante di una sintomatologia già preesistente. In aggiunta a tutto ciò ci sono sintomi tipici della malattia cronica del dolore con una sintomatologia neurovegetativa come sopra accennato."

                                         (doc. _, certificato 21.9.2001 del dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia)

"  (…)

Trovo una paziente di corporatura piuttosto robusta. Mi chiedo se vi siano indizi di ipotireosi. La paziente cammina in maniera legata e cambia posizione a fatica. All'esame della colonna cervicale osservo una dolorosità segmentale. Non osservo sinovialiti o limitazioni funzionali di rilievo delle articolazioni maggiori. Non rilevo attualmente una sofferenza radicolare di rilievo. I dolori accusati hanno un carattere diffuso, tendomialgico. Ho predisposto un controllo sierologico per escludere un incipiente reumatismo articolare.

Non posso che condividere le diagnosi Sue e dei colleghi:

- discopatia cervicale C5/C6/C7

- discopatia lombare L5/S1

- spondilartrosi lombare.

Predomina oggi il quadro di una fibromialgia, accentuata da una componente psicoreattiva."

                                         (doc. _, certificato 22.8.2002 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica)

"  (…)

All'esame odierno persiste una sindrome panvertebrale associata a importanti segni di fibrosite soprattutto a livello del cinto scapolare, non vi sono segni clinici di compressione radicolare. Certe sensazioni al momento di addormentarsi possono tradurre fenomeni mioclonici o una "exploding head syndrome", fenomeni dunque di natura benigna. A oltre due anni di evoluzione diventa difficile distinguere gli aspetti morbosi da quelli traumatici.

Oltre alla fisioterapia ambulatoria proverei a rimpiazzare il Seropram con un triciclico (Anafranil, Saroten), la situazione dovrà essere rivalutata dopo la cura stazionaria prevista nel prossimo mese di dicembre"

                                         (doc. _, certificato 1.10.2002 del dott. __________, spec. FMH in neurologia).

"  (…)

Il 13.10.00 la paziente ha subito un infortunio della circolazione subendo sia un colpo di frusta sia una distorsione del rachide lombare. Dopo quest'infortunio i dolori lombari sono notevolmente esacerbati. Appariva però anche un dolore cervicale molto intenso, per cui il medico di famiglia provvedeva ad una RM del rachide lombare e cervicale.

Mentre a livello lombare veniva riconfermata una patologia con discopatia L5/S1, a livello cervicale veniva evidenziata un'ernia laterale C5/6 a destra ed un prolasso laterale a destra C6/7, ma senza presenza di processi degenerativi cronici. Questo lascia supporre che l'infortunio abbia avuto un diretto influsso su questa patologia e che non esisteva un problema preesistente, che abbia in qualche modo favorito l'apparizione di queste 2 piccole ernie.

A mio modo di vedere quindi, l'infortunio subito il 13.10.00 ha avuto un effetto scatenante per quel che riguarda la patologia lombare, ma è direttamente responsabile per quel che riguarda la patologia cervicale.

Il decorso, come sovente in questi casi, è stato sfavorevole con evoluzione di una sintomatolgia neurovegetativa con svariati disturbi della concentrazione, della memoria visiva, cefalee, ecc..

Attualmente la paziente soffre indubbiamente di una sintomatologia depressiva come effetto secondario di questo trauma, dovuto in gran parte ai dolori cronici sia lombari che cervicali, ma soprattutto cervicali con una forte cefalea e cervicalgia più o meno persistente.

La paziente è attiva ora al 50% e in considerazioni della situazione clinico neurologica e psicologica, penso che un aumento della capacità lavorativa non sarà più possibile."

                                         (doc. _, certificato 11.11.2002 del dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia).

                                         Occorre inoltre segnalare che, durante il periodo 2-16 dicembre 2002, __________ è rimasta degente presso il Centro di riabilitazione di __________, dove ha beneficiato di misure fisioterapiche attive e passive.

                                         Gli specialisti di __________, all'entrata, hanno constatato un quadro clinico caratterizzato da "… algie su pressione a tutti i punti classici per fibromialgia, più accentuati a livello del cinto scapolare a destra e dell'emicorpo di destra. Dolori a livello della colonna cervicale accompagnati spesso da disparestesie del membro superiore destro, senza chiara propagazione dermatomerica, di tipo piuttosto pseudoradicolare. Lieve riduzione della mobilità della colonna cervicale in particolare in rotazione e lateroflessione di destra. (…). Limitazione funzionale a livello della colonna lombosacrale di tutti i segmenti ed in tutte le direzioni (DDS +40 cm, Schober 10-14 cm). (…). Dal punto di vista neuropsicologico evidenziava pure dei disturbi residui con l'abilità del comportamento e dell'umore" (XIII 1). Per quel che riguarda l'evoluzione dei disturbi, dal rapporto di uscita del 20 gennaio 2003 si evince quanto segue:

"  (…)

I risultati della fisioterapia stazionaria si possono considerare solo in parte positivi, con una lieve riduzione globale della sintomatologia algica, prevalentemente a livello lombo-sacrale; persistono tuttavia ancora alla dimissione dei dolori a livello della colonna cervicale, accompagnati spesso da cefalea e dai disturbi neuropsicologici summenzionati, seppur attenuati.

È stata dimessa in buone condizioni generali ed avviata al proprio domicilio.

Terapia all'uscita:

Vioxx 25 mg 1-0-0, Seropram 20 mg 0-0-0-1

Proposte ulteriori:

È prevista la continuazione di fisioterapia ambulatoriale presso la Clinica diurna del nostro Centro.

Valutazione professionale:

Per quanto riguarda la problematica lavorativa e della sua attività professionale, considerando le sue condizioni cliniche generali e lo stato neuro-psicomotorio attuale, l'età della paziente e le condizioni di lavoro, a nostro modo di vedere sarebbe auspicabile una ripresa lavorativa nella misura del 50%. Ciò concorda inoltre con quanto espresso dal dott. __________." (XIII 1)

                                         Nel corso di questo soggiorno riabilitativo, l'insorgente è stata indagata da un profilo neuropsicologico dalla psicologa __________, la quale ha oggettivato, citiamo: " - delle difficoltà di memoria verbale con apprendimento verbale da moderatamente a severamente deficitario e span verbale insufficiente; difficoltà di attenzione divisa; - problemi nelle funzioni esecutive con diminuita flessibilità mentale, problemi nell'inibizione degli automatismi e nella programmazione delle attività complesse" (doc. _).

                             2.11.   Allo scopo di chiarire la fattispecie da un profilo medico, il TCA ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al Prof. dott. __________, __________ del Servizio di neurologia del __________ (XII).

                                         Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi della ricorrente (cfr. XXXV, p. 2-6) ed averne altrettanto puntualmente descritto lo status neurologico (cfr. XXXV, p. 6-7), i dottori  __________e _________ si sono scostati dalla valutazione enunciata, a suo tempo, dal dott. __________, nel senso che essi hanno affermato che, al momento in cui la __________ ha chiuso il caso (ottobre 2001), lo status quo sine a margine dell'evento traumatico assicurato non era ancora stato raggiunto da __________ (cfr. XXXV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta: "Le status quo sine n'était pas rétabli le 12.10.2001").

                                         Essi hanno precisato che le alterazioni evidenziate a livello del rachide cervicale - responsabili dei disturbi cervico-cefalici accusati dalla ricorrente e, solo possibilmente, della radicolopatia C7 a destra - costituiscono una probabile naturale conseguenza dell'infortunio del 13 ottobre 2000:

"  1. Le status quo sine était ou pas rétabli le 12 octobre 2001, soit une année après l'événement du 13 octobre 2000? Pourquoi?

Le status quo sine n'était pas rétabli le 12.10.2001. A notre avis, l'absence de douleurs cervicales avant le traumatisme du 13.10.2000, la présence d'altérations morphologiques aux examens radiologiques, et en particulier la progression de la spondylarthrose au niveau C5-C6-C7 ces deux dernières années, parlent en faveur de séquelles du traumatisme cervical du 13.10.2000; or, une année après l'accident, la patiente souffrait entre autre de cervicalgies.

(…)

2. Est-ce que les troubles que l'assurée présente peuvent être attribués, du point de vue médical, à un dommage concret à la santé?

Oui.

3. Ce dommage est, selon le critère de la vraisemblance préponderante, en lien de causalité naturelle avec l'accident du 13.10.2000?

Quelles sont les raisons à la base de cette conclusion?

L'atteinte cervico-vertébrale se traduisant par des cervicalgies-céphalées, ainsi possiblement par la radiculopathie C7 droite, est probablement en relation avec l'accident du 13.10.2000. Comme déjà décrit ci-dessus, Mme __________ ne présentait aucune plainte à ce niveau avant l'accident. Par ailleurs après l'accident, nous avons pu objectiver une importante progression des troubles dégénératifs focaux en C5-C6-C7, témoignant donc d'une atteinte traumatique à ce niveau. Pour le reste du tableau, veuillez vous référer à la réponse au point 4. En outre, dans la littérature récente, la corrélation entre les traumatismes cervicaux importants et les trouvailles au niveau radiologique est très incostante, comme démontrée par une étude pathologique (réf. 1).

(…)

6. Est-ce que les altérations mises en évidence à l'aide de la RM cervicale ont été causées, selon le critère de la vraisemblance préponderante, par l'accident du 13.10.2000?

Ou l'accident a-t-il causé une aggravation seulement temporaire d'un état préexistent? Si oui, quand le status quo sine a été atteint?

A notre avis, comme déjà expliqué ci-dessus, les altérations de la colonne cervicale sont probablement à mettre en relation avec l'accident du 13.10.2000. En effet, l'absence de plaintes à ce niveau avant l'accident, l'absence de trouvailles dégénératives notables au niveau de ces segments ainsi que le développement d'une spondylarthrose marquée ces dernières années, focalisée au niveau C5-C6-C7, parlent en faveur d'une relation de causalité."

                                         (XXXV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta e n. 2, 3 e 6 di parte ricorrente).

                                         Rispondendo al quesito n. 4 di parte convenuta, i periti giudiziari hanno quindi affermato che le premesse da cui è partita la valutazione del medico fiduciario della __________ (cfr. doc. _), rientrano nella pratica medica riconosciuta (con la precisazione che non è un'esigenza assoluta l'apparizione immediata di dolori di tipo radicolare irritativo).

                                         Essi ne hanno peraltro dimostrato la realizzazione nel caso di specie:

"  Ce que le Dr. __________ a exposé (doc. _) correspond à la doctrine médicale reconnue?

Les explications du Dr. __________ que l'on peut retrouver à la 4e page du document susnommé, rentrent globalement dans la pratique médicale reconnue. Cependant, à notre avis, selon notre réponse au point 3, la présence immédiate de douleurs de type radiculaire irritative n'est pas une nécessité absolue. Relevons par ailleurs que chez Mme __________ le traumatisme a été d'une certaine importance (les voitures ont été apparemment détruites par la suite). Sur les clichés standard de la phase aiguë, on ne retrouvait pas d'altérations degénératives au niveau C5-C6-C7, Mme __________ ne souffrait pas de cervicalgies avant l'accident, et finalement elle a ressenti immédiatement d'importantes douleurs dans la région cervicale (c.f. rapport de police)." (XXXV, p. 9)

                                         A mente dei dottori __________ e __________ non è invece scientificamente possibile sostenere la tesi secondo cui due ernie discali a livello di due segmenti vertebrali adiacenti depongono contro una patologia di origine traumatica:

"  3. Est-il vrai que deux ernies discales au niveau de segments de la colonne vertébrale proches entre eux témoignent d'une pathologie qui n'est pas d'origine traumatique? Pourquoi?

A notre avis, après une consultation personnelle avec les confrères neurochirurgiens et neuroradiologues, il n'est pas possible d'affirmer que deux hernies discales au niveau du segment cervical de la colonne vertébrale proches entre elles ne témoignent pas d'une pathologie traumatique. Ceci, en particulier, lorsque les hernies discales ne sont pas accompagnées d'altérations dégénératives segmentaires adjacentes dans la phase aiguë, comme c'est le cas de Mme_________. Il est en outre bien reconnu que la corrélation entre les plaintes subjectives et les trouvailles objectives au niveau de la colonne, soit cervicale ou lombaire, est relativement aléatoire, raison pour laquelle il est possible de rencontrer des sujets subjectivement sains mais présentant des altérations importantes au niveau de la colonne, et vice versa."

                                         (XXXV, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta).

                                         D'altro canto, gli esperti designati dal TCA hanno escluso che le altre problematiche lamentate dalla ricorrente (lesione radicolare di S1, parestesie alla mano destra, fibromialgia, affaticamento nonché disturbi dell'umore) possano essere ricondotte, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, all'evento infortunistico assicurato:

"  Est-ce qu'il y a des facteurs extra-traumatiques qui contribuent à causer les troubles?

Dans quelle mesure?

L'atteinte radiculaire S1 est probablement en relation avec una pathologie dégénérative préexistante comme suggéré par la spondylose pluriétagée détectée à l'IRM de septembre 2000. A relever que les paresthésies de la main droite sont probablement en relation avec une pathologie du nerf ulnaire. Finalement, les autres plaintes diffuses (fibromyalgie, fatigue, troubles de l'humeur) sont vraisemblablement à mettre en relation avec une personnalité particulière de la patiente (cf. réponse au point 5)

Est-ce que les troubles que l'assurée présente, tels que céphalées, vertiges, troubles neuropsychologiques, sont compatibles avec un traumatisme d'accéleration ("coup du lapin") à la colonne cervicale?

Ces troubles sont connus pour être en relation avec des traumatismes de décélération cervicale (réf. 2). Cependant, comme déjà évoqué ci-dessus, nous ne pouvons pas retenir une causalité prépondérante entre ces troubles et l'accident du 13.10.2000, d'autant plus que des facteurs tels que la personnalité et le back ground psychologique du sujet jouent un rôle important."

                                         (XXXV, risposta ai quesiti n. 4 e 5 di parte ricorrente).

                             2.12.   Unitamente alle proprie osservazioni (XLII), l’assicuratore infortuni convenuto ha prodotto un referto, datato 23 giugno 2003, del dottor __________.

                                         Egli si è espresso in termini critici a proposito del contenuto della perizia giudiziaria del 22 maggio 2003, dichiarando finalmente di non poterne condividere le conclusioni:

"  Con riferimento al caso della persona sopra indicata, facendo seguito

ai colloqui telefonici nonché alla corrispondenza intercorsa con l'Avvocato __________, desidero dapprima chiarire il malinteso relativo l'affermazione concernente il soggiorno di dieci giorni a __________: quanto da me riassunto nella relazione peritale alla voce "II fattispecie" è stato mal interpretato: il mio riassunto cita: "dapprima esaminata all'Ospedale __________ dove è rimasta in cura per una decina di giorni" significa che la paziente beneficiò di cure ambulatoriali, poiché diversamente si sarebbe indicato puntualmente il periodo di degenza qualora si fosse trattato di cura stazionaria (dal - al). Ma a prescindere da questo aspetto che, tutt'al più fa supporre che gli specialisti incaricati della perizia ripresero l'anamnesi unicamente dagli atti senza accertarsi presso la paziente delle indicazioni, entro nel merito della valutazione dopo aver attentamente esaminato la perizia elaborata all'Ospedale Cantonale di __________, sottoscritta dal Primario Prof __________.

Chiarita la questione della degenza, richiamo lo scritto segnato ZM-2 del dossier di __________ indirizzato il 30.10.2000 dal Dott. __________ (medico assistente all'Ospedale __________) a __________ relativo un certificato dettagliato per lesioni della colonna cervicale interessante il sinistro 13.10.2000 richiesto al medico assistente dall'ente assicurativo; lo scritto del Dott. __________, pervenuto a __________ il 3.11.2000, cita: "riguardo alla richiesta di un certificato supplementare datante 23.10 e riguardante la paziente summenzionata, vi è purtroppo un malinteso diagnostico. Per la precisione non si tratta di lesione alla colonna né tanto meno cervicali, bensì della esacerbazione della nota lombosciatalgia nell'ambito di una sollecitazione importante della colonna; ritengo dunque non abbia senso completare il questionario da voi inviatomi trattandosi di tutt'altra patologia. E' possibile che si sia trattato di un errore da parte mia nel completare il primo certificato, in tal caso vi prego di inviarmene uno nuovo onde poter correggere l'eventuale svista". Il Prof __________, a pagina 7 ultimo paragrafo del rapporto peritale, scrive che la paziente avrebbe affermato di aver sofferto di una esacerbazione dei dolori lombari dopo l'incidente ma anche apparizione di dolori cervicali (il Prof __________ sottolinea che questo particolare è di notevole interesse dal momento che il Dott. __________ lascia sottintendere che i dolori cervicali sono apparsi dopo un intervallo libero): si può quindi argomentare che lo scritto del Dott. __________ del 30.10.2000 sia piuttosto eloquente al riguardo.

Non si entra nel merito riguardo l'entità del danno materiale derivante dal sinistro poiché tale danno, essendo la vettura dell'assicurata valutata in quel mentre secondo Eurotax a fr. 1'500.-, fu classificato quale "danno totale": questo aspetto potrebbe essere oggetto di approfondimento da parte di un ingegnere biomeccanico esperto in ricostruzioni tecniche post-infortunistiche.

Risulta altresì piuttosto eloquente quanto emerge a pagina 7 della relazione peritale del __________: nel primo paragrafo si sottolinea come la paziente cammini in maniera armoniosa tuttavia effettuando delle dimostrazioni/pantomima di dolori che l'esaminatore stesso sottolinea come questi siano assenti sia all'inizio, sia al termine della consultazione.

A fronte del nesso di causalità, specificatamente quanto si legge a pagina 9 della relazione peritale in merito al fatto che "sulle radiografie standard della fase acuta, non si trovano segni di alterazioni degenerative a livello C5-C6-C7" e che "la signora __________ non soffriva di cervicalgie prima dell'incidente" e ulteriormente "l'infortunata ha risentito immediatamente di importanti dolori in sede cervicale" (pur ammettendo il dato della polizia) occorre richiamare lo scritto del Dott. __________ dell'Ospedale __________ o. Vi è pure da precisare quanto sottolineato nel referto radiologico del Dott. ___________ relativo la risonanza magnetica colonna cervicale del 13.11.2000  il quale parla di "discopatia C5-C6 con ernia discale alla medesima altezza ed una discopatia C6-C7 con probabile conflitto con la radice di C7, in assenza di lesioni legamentari", depone che, per il solo fatto di menzionare una discopatia a distanza di soltanto un mese dall'evento, si tratta già di una diagnosi degenerativa e non certamente post-infortunistica in assenza di lesioni legamentaria e/o ossee. Se l'infortunio che ci occupa avesse di fatto causato, anche se per altro praticamente impossibile su due segmenti, due ernie discali posso garantire (e su questo vi è tutta la letteratura a disposizione) che la sintomatologia sarebbe stata ben diversa da quella che ci viene raccontata e riportata dai vari rapporti: si sarebbe trattato di dolori immediati, lancinanti che avrebbe imposto il ricovero ospedaliero. Questa situazione non è mai avvenuta. Pertanto sostenere che l'incidente ha causato queste due ernie discali non è giustificato non solo per le motivazioni testé indicate, ma per tutta la giurisprudenza vigente a questo specifico riguardo.

Cito pure la risposta alla domanda 4 di pagina 10 (vi sono fattori estranei che concorrono a causare i disturbi e in quale misura) del rapporto peritale, dove si elencano le varie componenti ma non se ne precisa l'incidenza.

Osservo per altro come il legale della __________ pretende una rendita per i postumi di questo (unicamente di questo) incidente del 50% ed una valutazione della menomazione alla integrità fisica del 25% omettendo completamente le altre diagnosi che neppure lontanamente possono far dubitare essere in qualche modo collegate all'infortunio.

Sarebbe quindi quanto meno interessante sentire anche il Dott. __________ che sottoscrisse un così lapidario scritto in data 30.10.2000 e che menziona di disturbi interessanti la regione lombosacrale (per altro già noti e antecedenti all'infortunio in causa) e non cervicale."

                                         (XLII 6)

                                         In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).

                                         Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).

                                         Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.

                                         Deve tuttavia essere sottolineato che il perito giudi­ziario ha uno statuto speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "Ein Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen").

                                         In concreto, il rapporto peritale del 22 maggio 2003 non contiene contraddizioni.

                                         Il solo fatto che il Prof. dott. __________, specialista nella materia che qui interessa, alla cui competenza questa Corte fa, di tanto in tanto, capo con soddisfazione, abbia manifestato un apprezzamento divergente rispetto a quanto fatto dal medico fiduciario della __________ - il quale, in qualità di medico-chirurgo, non appare neppure come particolarmente qualificato a valutare un caso come quello sub judice - non basta ovviamente per qualificare come contraddittoria la sua perizia.

                                         Se così fosse, il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle conclusioni peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore interessato esprime un diverso apprezzamento della fattispecie (ciò che, naturalmente, accade con una certa frequenza, in presenza di referti peritali sfavorevoli all'assicuratore).

                                         In particolare, il medico di fiducia della __________ non può essere seguito allorquando fa riferimento allo scritto 30 ottobre 2000 del dott. __________, medico assistente presso l'Ospedale regionale di __________, con lo scopo di tentare di dimostrare che la sintomatologia algica al rachide cervicale si sarebbe manifestata con un certo tempo di latenza (cfr. XLII 6, p. 2: "A fronte del nesso di causalità, specificatamente quanto si legge a pagina 9 della relazione peritale in merito al fatto che "sulle radiografie standard della fase acuta, non si trovano segni di alterazioni degenerative a livello C5-C6-C7" e che "la signora ___________ non soffriva di cervicalgie prima dell'incidente" e ulteriormente "l'infortunata ha risentito immediatamente di importanti dolori in sede cervicale" (pur ammettendo il dato della polizia) occorre richiamare lo scritto del Dott. __________ dell'Ospedale __________ " - la sottolineatura è del redattore).

                                         In effetti - esaminando con attenzione gli atti di causa - si constata che, in realtà, il dott. __________ era stato consultato in relazione all'evento del 28 agosto 2000, quando __________ aveva risentito dei dolori lombari nel trattenere una paziente che stava per cadere a terra (cfr. doc. _: "Per la precisione non si tratta di lesioni alla colonna, né tanto meno cervicali, bensì dell'esacerbazione della nota lombosciatalgia nell'ambito di una sollecitazione importante della colonna (sollevamento di un peso)" e doc. _: certificato 9 ottobre 2000 dello stesso dott. __________).

                                         Ecco spiegata la ragione per cui, interpellato dalla __________ in merito alle conseguenze dell'incidente del 13 ottobre 2000 (cfr. doc. _), il dott. __________ha risposto di non avere osservato problemi a livello della colonna cervicale (cfr. doc. _).

                                         Del resto, che l'assicurata abbia lamentato disturbi al rachide cervicale immediatamente dopo l'infortunio del 13 ottobre 2000, emerge sia dal rapporto di polizia del 20 ottobre 2000 (cfr. doc. _: "Pochi istanti più tardi sentivo un forte colpo provenire da tergo. Un'altra vettura mi aveva tamponato. Ero regolarmente allacciata con la cintura di sicurezza. Ma nonostante ciò ho riportato dei forti dolori al collo. (…). A seguito del violento impatto, come detto sopra, lamentavo dolori al collo" - la sottolineatura è del redattore), sia dal fatto che, il giorno stesso del sinistro, essa è stata sottoposta a delle radiografie della colonna cervicale (cfr. doc. _).

                                         D’altra parte, la perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.

                                         Lo scrivente Tribunale non vede quindi ragioni che gli impediscano di fare proprie le conclusioni a cui sono pervenuti gli specialisti del Servizio di neurologia dell'Ospedale __________.

                                         È vero che, secondo l'esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, recepita dalla giurisprudenza federale, soltanto eccezionalmente le ernie discali hanno un'eziologia traumatica.

                                         Va comunque ricordato che il medesimo TFA, confrontato con certificazioni specialistiche concludenti per l'esistenza di un nesso di causalità fra l'infortunio patito e simili turbe (in concreto, una perizia giudiziaria allestita dagli specialisti della __________), ne ha finalmente riconosciuto la natura infortunistica, senza peraltro verificare l'adempimento dei criteri elaborati dalla dottrina medica dominante in materia di ernie del disco (cfr. STFA del 30 giugno 1994 nella causa P., U 44/94, consid. 4 e riferimenti ivi citati).

                                         In ogni caso, nella fattispecie sub judice, i periti giudiziari hanno esaminato ed ammesso il soddisfacimento dei succitati criteri di rilievo (XXXV, risposta al quesito n. 4 di parte convenuta).

                                         Occorre pertanto ritenere che - contrariamente a quanto fatto valere dall'assicuratore LAINF convenuto, secondo il quale i dolori lamentati dall'insorgente a livello cervico-cefalico, posteriormente al 12 ottobre 2001, sarebbero stati estranei all'infortunio assicurato - __________ continua, in realtà, a soffrire di disturbi in relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico del 13 ottobre 2000.

                                         Per quanto concerne la causalità adeguata va rilevato quanto segue.

                                         La ricorrente, in occasione del noto incidente della circolazione, ha riportato un trauma distorsivo alla colonna cervicale secondo un meccanismo di "colpo di frusta", così come riconosciuto, fra gli altri, anche dal medico fiduciario della __________ (cfr. doc. _). D'altronde, l'assicurata ha subito un trauma che corrisponde allo svolgimento classico di un infortunio del tipo "colpo di frusta", ossia un tamponamento da tergo (cfr., ad esempio, STFA del 14 ottobre 2002 nella causa M., U 83/02, consid. 3.1, nonché E. Murer, Distorsionstrauma-HWS ohne sichtbare Folgen: konstruktive Ansätze statt Schleuderkurs, in SVG-Tagung 2002, Friborgo 2002, p. 2).

                                         Ciò non è ancora sufficiente per poter applicare i principi elaborati dal TFA in questo specifico ambito, a proposito dell'adeguatezza del nesso di causalità.

                                         Infatti, secondo l'Alta Corte, la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. torna applicabile qualora, fra le altre cose, la tipica sintomatologia appaia sprovvista di sostrato organico oggettivabile (cfr. B. Kahil-Wolff, Distorsions de la colonne cervicale ou «coup de lapin» - son appréciation en droit des assurances sociales, in Journées du droit de la circulation routière 2002, Friborgo 2002, p. 7).

                                         Ora, nel caso di specie, per i disturbi cervico-cefalici accusati da __________ - i soli che si trovano in una relazione di causalità naturale perlomeno probabile con l'infortunio del 13 ottobre 2000 - i periti giudiziari hanno oggettivato un concreto danno alla salute (XXXV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta e n. 2, 3 e 6 di parte ricorrente), ragione per cui la questione della causalità adeguata va risolta secondo le regole ordinarie, anziché in applicazione della giurisprudenza specifica in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta".

                                         Quindi, in ossequio alla giurisprudenza evocata al consid. 2.5. in fine (cfr. DTF 118 V 286 e 117 V 365), riconosciuta l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra i disturbi legati alle alterazioni evidenziate a livello del rachide cervicale e l'evento traumatico dell'ottobre 2000, deve venire parimenti ammesso il carattere adeguato del medesimo.

                                         L'incarto va pertanto retrocesso all'assicuratore LAINF convenuto, affinché definisca il diritto alle prestazioni, da profilo materiale e temporale (cfr. dispositivo di cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                 1.-   Il ricorso é accolto.

                                         §                                      È annullata l'impugnata decisione su opposizione della __________.

                                         §§                                   È accertata l'esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l'infortunio del 13 ottobre 2000 e le alterazioni presenti a livello del rachide cervicale, così come ai considerandi.

                                         §§§ L'incarto è retrocesso alla __________ affinché definisca il proprio obbligo a prestazioni dal profilo materiale e temporale.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                             

                                         La __________ verserà all'assicurata l'importo di

                                         fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili.

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti