RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2001.00011 mm
Lugano 14 febbraio 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 febbraio 2001 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 2 novembre 2000 emanata da
__________,
rappr. da: avv. __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 19 giugno 1999, __________ - dipendente del Ristorante __________ in qualità di cameriera e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la __________ - è caduta mentre stava per salire su un autobus ed ha riportato una distorsione al ginocchio sinistro.
Accertamenti successivamente eseguiti hanno permesso di diagnosticare una grave instabilità su rottura del legamento crociato anteriore e di quello collaterale mediale del ginocchio sinistro.
Nel corso del mese di luglio 1999, l'assicurata è stata quindi sottoposta ad un'artroscopia del ginocchio sinistro con plastica antero mediale extraarticolare, intervento effettuato dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Il caso è stato assunto dalla __________, la quale ha pure regolarmente versato le proprie prestazioni assicurative.
1.2. Sentito il parere del proprio medico di fiducia, il dottor __________, l'assicuratore LAINF, con decisione formale 22 maggio 2000, ha negato il proprio obbligo contributivo a decorrere dal 1° dicembre 1999 (anche se di fatto le prestazioni sono state versate fino al 15 gennaio 2000), difettando, da tale data, dei postumi residuali dell'evento traumatico del 16 giugno 1999 (cfr. doc. _).
A seguito delle opposizione interposte dalla __________ (cfr. doc. _) e dall'avv. __________ per conto di __________ (doc. _), la __________, in data 2 novembre 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso 2 febbraio 2001, __________, sempre patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto il versamento d'ulteriori prestazioni assicurative dopo il 1° dicembre 1999 (cfr. I, p. 10).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
" (…).
Sulla scorta di tale rapporto [quello datato 27.3.2000 del dott. __________, n.d.r.] la convenuta emise il 7 aprile 2000 una predecisione (doc. _), cui la ricorrente reagì personalmente il 19 aprile 2000 (doc. _), accennando ai contenuti di rapporti medici del dott. __________ (doc. _) e del dott. __________ (doc. _).
Tale intervento non seppe però smuovere la convenuta, che rilasciò il 22 maggio 2000 la decisione (doc. _), poi impugnata con l'opposizione 20 giugno 2000 del sottoscritto legale (doc. _), ai contenuti della quale si fa esplicito riferimento.
Segnatamente con la menzionata opposizione la ricorrente faceva valere sulla scorta di accertamenti comunque successivi alle considerazioni del medico fiduciario (il quale, lo si ripete, si era pronunciato senza vedere la ricorrente) tesi assolutamente diverse dalle di lui considerazioni, ragione per cui, rimettendosi alla capacità professionale dello stesso perito, la ricorrente chiedeva di poter essere visitata di persona dal medesimo.
Ciò non è tuttavia stato il caso, avendo la convenuta optato per emanare senza alcun ulteriore accertamento la propria decisione su opposizione (doc. _), con cui essa ha in buona sostanza fatto strame di tutte le argomentazioni addotte da tutti i medici, che tutte avevano avuto modo di controllare "dal vivo" la signora __________, giungendo a delle conclusioni assolutamente contrapposte a quelle del medico fiduciario, che non ha mai conosciuto l'interessata né, tanto meno, visto il di lei ginocchio.
… Le valutazioni dei medici, cui si era rivolta la ricorrente, hanno poi trovato conferma nei due rapporti (doc. _) del dott. __________, il quale fra l'altro ebbe modo di rintracciare ed asportare del materiale osteosintetico, che verosimilmente può essere stato la causa dei diversi problemi, di cui è tuttora portatrice la ricorrente.
… La ricorrente chiede pertanto che, previo accertamento peritale, venga definita la situazione del proprio ginocchio sinistro e vengano definiti in modo particolare sia gli aspetti connessi con gli ulteriori interventi prospettati dal dott. __________ da un lato, sia la necessità di indennizzare l'incapacità lavorativa, che dovrà essere integralmente riveduta sulla scorta delle verifiche peritali che consentiranno di definire siccome causale con lo stato attuale del ginocchio della ricorrente l'infortunio del 19 giugno 1999"
(I).
1.4. La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5. Con ordinanza 3 maggio 2001, il TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria, a cura del dott. __________, __________ presso la Clinica d'ortopedia dell'Ospedale cantonale di __________ (cfr. X).
1.6. In data 12 dicembre 2001, il dottor __________ ha consegnato il proprio referto peritale (XVII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XVIII).
__________ ha preso posizione il 3 gennaio 2002 (cfr. XIX), mentre la ________, da parte sua, lo ha fatto il 30 gennaio 2002 (cfr. XXI).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se __________, dopo il 1° dicembre 1999, presentava ancora dei disturbi al ginocchio sinistro in relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio del 19 giugno 1999.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Nel caso di specie, l'assicuratore LAINF convenuto ha deciso di negare il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 16 gennaio 2000, per assenza di postumi residuali dell'infortunio assicurato (cfr. doc. _: "Dal suo rapporto risulta che i disturbi al ginocchio sinistro non hanno più alcuna relazione causale con l'infortunio del 19.06.99. Essi sono per contro dovuti ad altre patologie"), traendo spunto dalle considerazioni enunciate dal proprio medico fiduciario, il dottor __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, nel rapporto 27 marzo 2000:
" VALUTAZIONE
Non c'è dubbio che nel caso particolare il decorso si sia procrastinato anormalmente sotto l'influenza di fattori estranei senza rapporto con l'infortunio del 19.06.99.
Il decorso dell'intervento eseguito dal Dr. __________ il 14.07.99 consistente nella reinserzione/sutura del legamento collaterale mediale è stato del tutto favorevole siccome due mesi dopo, più precisamente all'occasione del controllo specialistico del 21.09.99, il ginocchio risultava calmo e completamente mobile. Il decorso chirurgico è quindi stato del tutto normale almeno all'inizio.
In seguito l'incapacità lavorativa viene prolungata da una patologia preesistente all'infortunio che ne influenza negativamente il decorso. Si tratta da una parte di una fibromialgia di vecchia data, cioè di un reumatismo delle parti molli che coinvolge diffusamente la muscolatura soprattutto cervico-scapulo-dorsale e lombo-gluteale ma anche la radice dei membri superiori e inferiori. Dall'altra parte, ci si può chiedere se la rottura del legamento collaterale mediale e del crociato anteriore subita all'altro ginocchio nel 1997 e di cui non si sa nulla non potrebbe essere all'origine di un sovraccarico cronico del membro inferiore sinistro. Sarebbe utile poter conoscere lo stato del ginocchio destro.
Comunque sia, propongo di risolvere il problema dell'incapacità lavorativa e delle cure in via medico-teorica. Tenuto conto delle lesioni al ginocchio sinistro in rapporto con l'infortunio del 19.06.99 e della loro evoluzione documentata dal dr. __________, la continuazione delle cure non risulta più giustificata dopo la fine del mese di settembre 1999 mentre la ripresa lavorativa può ragionevolmente venir fissata retroattivamente nella misura del 50% a partire dal 01.10.99, al 75% dal 01.11.99 ed in modo completo dal 01.12.99"
(doc. _, p. 3s.).
La tesi difesa dalla __________ è stata contestata dall'assicurata, la quale, nel corso del gennaio 2001, ha prodotto un certificato del PD dott. __________, già __________ del Reparto di ortopedia-traumatologia presso l'Ospedale regionale di __________, ai termini del quale essa sarebbe ancora portatrice di un'instabilità grave antero-mediale in seguito a un'insufficienza notevole del legamento crociato anteriore e collaterale mediale del ginocchio sinistro, patologia di natura post-traumatica:
" (…).
Abbiamo ricontrollato la paziente sopraccitata il 5 gennaio u.s. e posso, con il permesso formale della paziente, informarla come segue.
La paziente soffre di un'instabilità post-traumatica chiara del ginocchio sx in seguito all'incidente del 19 giugno u.s. La patologia si chiama instabilità grave antero-mediale in seguito a un'insufficienza notevole del legamento crociato anteriore e collaterale mediale del ginocchio sx. La patologia è chiaramente post-traumatica e sintomatica ed avrà bisogno di un trattamento chirurgico in futuro"
(doc. _).
2.6. Allo scopo di chiarire la fattispecie da un profilo medico, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al dottor __________, __________ della Clinica d'ortopedia dell'Ospedale cantonale di __________.
Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi della ricorrente (cfr. XVII, p. 1-2) ed averne, altrettanto puntualmente, descritto lo status, clinico e radiologico, a livello dell'arto inferiore sinistro (cfr. XVII, p. 3-4), il perito giudiziario ha affermato che __________ presenta un'instabilità antero-mediale cronica al ginocchio sinistro - ciò che costituisce il problema principale nonché dei dolori cicatriziali nella regione del plateau tibiale mediale. Egli ha pure riconosciuto l'esistenza di una chiara relazione di causalità naturale con l'evento infortunistico del giugno 1999:
" 2)
Möge der Experte sagen, welcher der jetzige objektive Zustand des linken Knies und insbesondere welche dessen Stabilität ist.
Siehe auch vorne objektive Befunde. Das wichtigste zusammengefasst: Vordere Schublade von ++ bis +++ im Bereiche des linken Kniegelenkes, im weiteren antero-mediale Rotationsschublade links. Zusätzlich Verdacht auf Einklemmungssyndrom eines Astes des Nervus infrapatellaris im Bereiche der medialen Tibiakante.
3)
Möge der Experte sagen, welche die Ursache der Restbeschwerden medial am linken Knie ist.
Einerseits ist das Hauptproblem das fehlende vordere Kreuzband, welches zu der Instabilität führt, andererseits besteht wahrscheinlich eine Narbenproblematik im Bereiche des Nervus infrapatellaris.
4)
Möge der Experte sagen, ob in Anwendung des Prinzips der überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Kausalzusammenhang zwischen dem von der KIägerin am 19. Juni 1999 erlittenen Trauma und die jetzige von ihm abgeklärte Patologie am linken Knie besteht.
Meines Erachtens besteht eindeutig ein Kausalzusammenhang"
(XVII, risposta ai quesiti n. 3, 4 e 5 di parte ricorrente; cfr., pure, risposta al quesito n. 2 di parte convenuta: "Gemäss Anamnese ist der heutige Zustand als Folge des Unfalles vom 19.6.1999 anzusehen").
In seguito, il dottor __________ ha sottolineato l'impossibilità, oggi, di valutare se la ricorrente, al momento dell'infortunio, fosse già portatrice di una patologia al ginocchio sinistro. Tuttavia, dato che le radiografie del 28 giugno 1999 non mostrano alcuna alterazione artrosica, è lecito presumere che il ginocchio sinistro non presentasse alcun danno preesistente:
" Möge der Experte sagen, ob die Klägerin im Moment des Unfalles Trägerin von Krankheiten war, welche den Schaden am Knie von 19. Juni 1999 irgendwie beeinflussen konnten.
Auch dies ist zum heutigen Zeitpunkt nicht mehr zu evaluieren, insbesondere zeigen die Röntgenaufnahmen vom 28.6.1999 keinerlei arthrotische Veränderungen im Kniebereich, sodass man davon ausgehen muss, dass das Kniegelenk vor dem Unfall normal war"
(XVII, risposta al quesito n. 7 di parte ricorrente).
In siffatte condizioni - non scorgendo questo TCA alcun motivo che gli impedisca di fare capo alla valutazione enunciata dal dottor __________, il cui referto peritale risulta essere senz’altro completo sui punti litigiosi, chiaro nell’esposizione degli elementi sanitari e nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U133 pag. 312 consid. 1b), ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza probante - può senz'altro venir ammessa l'esistenza di una relazione di causalità naturale (ed adeguata - cfr., a questo proposito, la dottrina e la giurisprudenza evocate al consid. 2.3. in fine) fra i disturbi ancora attualmente accusati al ginocchio sinistro (cronica instabilità antero-mediale e problematica cicatriziale nella regione del nervo infrapatellare) e l'infortunio del 19 giugno 1999.
Va inoltre ricordato che, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute. È sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una concausa (cfr. DTF 112 V 32 consid. 1a, 115 V 134 consid. 3, DTF 117 V 376s. consid. 3a; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).
Concludendo - nella misura in cui la __________ ha negato l'esistenza di qualsivoglia postumo residuale dell'evento traumatico assicurato posteriormente al 1° dicembre 1999 - l’impugnata decisione del 2 novembre 2000 dev’essere annullata.
La causa va retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché si esprima, all’occorrenza mediante l’emanazione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni a decorrere dal 1° dicembre 1999 (tenuto conto del fatto che comunque la __________ ha corrisposto le proprie prestazioni fino al 15 gennaio 2000, rinunciando peraltro alla restituzione).
Con le proprie osservazioni del 30 gennaio 2002, l'assicuratore infortuni ha postulato che al dottor __________ vengano sottoposti alcuni quesiti peritali complementari (cfr. XXI).
Da parte sua, lo scrivente TCA ritiene superfluo interpellare di nuovo il perito giudiziario, così come preteso dalla __________, nella misura in cui il suo referto 11 dicembre 2001 è sufficientemente chiaro da non necessitare di ulteriori delucidazioni. D'altro canto, buona parte dei quesiti proposti non concernono l'unico tema a proposito del quale questa Corte era chiamata a pronunciarsi, ovverosia quello dell'eziologia dei disturbi lamentati dall'assicurata al ginocchio sinistro dopo il 15 gennaio 2000 (cfr. consid. 2.2.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
§ L'impugnata decisione su opposizione è annullata.
§§ È accertata l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio 19 giugno 1999 ed il danno alla salute ancora lamentato dall’assicurata, così come ai considerandi.
§§§ La causa é rinviata alla __________ affinché abbia ad esprimersi, se del caso, mediante l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni a decorrere dal 1° dicembre 1999 (tenuto conto del fatto che comunque la __________ ha corrisposto le proprie prestazioni fino al 15 gennaio 2000, rinunciando peraltro alla restituzione).
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La __________ verserà all'assicurata l'importo di fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti