RACCOMANDATA
Incarto n. 35.2000.00005 mm
Lugano 27 giugno 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 gennaio 2000 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 26 ottobre 1999 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 7 ottobre 1998, __________, dipendente della ditta __________ in qualità di manovale, mentre stava lavorando all'interno di uno scavo, è rimasto parzialmente sepolto - dal bacino sino ai piedi - da terriccio e da un manufatto denominato "pozzo luce", staccatisi dalla parete dello scavo stesso.
A seguito del suddetto evento, l'infortunato ha riportato delle contusioni multiple agli arti inferiori, al bacino ed alla zona lombo-sacrale, ma nessuna lesione ossea (cfr. doc. _).
Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Durante il periodo 31 gennaio-13 marzo 1999, l'assicurato è rimasto degente presso la Clinica __________, dove è stato sottoposto, soprattutto, a delle misure fisioterapiche attive e passive. All'occasione, egli è pure stato visitato dallo psichiatra __________, il quale ha posto in evidenza "… un quadro psicopatologico misto in cui confluiscono elementi clinici di una sindrome posttraumatica da stress con elementi personologici di ordine conversivo con altri di tipo culturale" (cfr. doc. _).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti - in particolare dopo aver sentito il parere del proprio medico di circondario, il dottor __________ - l'__________, con decisione formale 9 luglio 1999, ha riconosciuto __________ - a fronte dei soli postumi infortunistici - totalmente abile al lavoro e non più bisognoso di cure mediche (doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato e dalla Cassa malati __________, l'Istituto assicuratore, in data 26 ottobre 1999, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso 3 gennaio 2000, __________, sempre patrocinato dall'avv. __________i, ha chiesto che l'__________ venga condannato a versagli le prestazioni anche dopo il 31 luglio 1999. A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l'assicurato ha affermato che i disturbi psichici di cui è portatore si troverebbero in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con l'infortunio 7 ottobre 1998, e ciò facendo particolare riferimento al rapporto 3 settembre 1999 della dottoressa __________, medico-assistente presso il Servizio psico-sociale di __________ (cfr. doc._).
1.5. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV).
1.6. In data 11 gennaio 2000, il rappresentante dell'assicurato ha trasmesso al TCA copia del rapporto 23 dicembre 1999 della dottoressa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (IX - doc._), referto che è stato intimato all'assicuratore LAINF convenuto per osservazioni (cfr. X).
L'__________ ha preso posizione in merito al contenuto del succitato rapporto il 15 marzo 2000 (XI).
1.7. Il 4 aprile 2000, l'avv. __________ ha prodotto un nuovo rapporto della psichiatra __________ (XVII - doc. _).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se fra le turbe psichiche di cui soffre __________ e l'evento traumatico 7 ottobre 1998 esiste o meno un nesso di causalità naturale ed adeguata.
2.3. Va osservato che presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure STFA inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.4. Occorre, inoltre, rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 i.f.; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, SZS 2/1994, p. 104s.).
2.5. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio ma all'evento infortunistico come tale, valutato oggettivamente in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
" A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").
Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".
Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.
" Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica".
I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i dolori somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:
- infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;
- infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;
- infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).
Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:
- se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;
- in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:
- la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
- la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.
Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ancora ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.6. In concreto, dalle tavole processuali emerge che diversi specialisti hanno avuto modo d'esprimere il loro parere riguardo all'eziologia dei disturbi psichici di cui è portatore __________.
Così come già indicato al considerando 1.2., durante la degenza presso la Clinica __________, l'assicurato è stato esaminato dal dottor __________, consulente in psichiatria del nosocomio stesso. Dal relativo rapporto d'uscita 6 aprile 1999 risulta quanto segue:
" Dal consulto con il nostro psichiatra, il dottor __________, è emerso che si tratta di un quadro psicopatologico misto in cui confluiscono elementi clinici di una sindrome posttraumatica da stress con elementi personologici di ordine conversivo con altri di tipo culturale. All'avviso del dottor __________ il paziente non sembrava suscettibile ad una trattamento psicoterapico per cui abbiamo iniziato un trattamento psico-farmacologico a base di Floxyfral 0-0-1 nel giro di una settimana" (doc._).
Dimesso dalla summenzionata clinica di riabilitazione, l'insorgente è stato preso a carico dal Servizio psico-sociale di __________. Agli atti figura, in effetti, un rapporto, datato 3 settembre 1999, della dottoressa __________, controfirmato dal dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, __________ presso il suddetto Servizio:
" Al momento attuale il signor __________ presenta uno stato depressivo caratterizzato principalmente da abbassamento del tono dell'umore, disturbi del sonno, pensieri intrusivi ricorrenti rievocanti il trauma che ha subito e anedonia.
Questa sintomatologia è compatibile con il quadro della sindrome post-traumatica da stress che secondo l'ICD-10 (classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali) viene definita come segue:
"Risposta ritardata e/o protratta ad un evento stressante o a situazioni (di breve o lunga durata) di natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica (nel nostro caso l'incidente avvenuto al paziente), in grado di provocare diffuso malessere in quasi tutte le persone. Se presenti, fattori predisponenti, come tratti di personalità (nel caso specifico del signor __________ è presente una personalità caratterizzata da elementi di tipo conversivo unitamente ad aspetti di tipo cultura) possono abbassare la soglia per lo sviluppo della sindrome o aggravare il suo decorso, ma essi non sono necessari né sufficienti per spiegare la sua comparsa.
Gli aspetti tipici di questa sindrome includono ripetuti episodi in cui viene rivissuto il trauma in ricordi intrusivi ("flashback") o sogni, che intervengono sullo sfondo persistente di un senso di "intorbimento" ed ottundimento emozionale, distacco dalle altre persone, diminuita reattività al mondo circostante, anedonia ed evitamento di attività e situazioni che ricordano il trauma. Comunemente vi è paura ed evitamento di tutto ciò che può richiamare il trauma originario nella mente del soggetto … Vi è in genere uno stato di iperattivazione vegetativa, con ipervigilanza, esagerazione della reazione dall'allarme insonnia (elementi presenti nel nostro paziente). L'ansia e la depressione sono comunemente associate con il precedenti sintomi e segni …".
Il signor __________ assume regolarmente una terapia farmacologica e si presenta da noi con frequenza tendenzialmente bisettimanale per dei colloqui di sostegno.
Attualmente non c'è evidenza di un miglioramento dello stato psichico del paziente che riteniamo inabile al lavoro almeno nella misura dell'80% per tempo da determinare" (doc. _ - la sottolineatura è nostra).
Pendente causa, __________ ha prodotto una perizia allestita dalla dottoressa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, per conto della __________. La diagnosi posta è stata la seguente:
" Sindrome da disadattamento (F43.2 dell'ICD-10)
con l'accentuazione di tratti di
personalità (F73.1 dell'ICD-10) sradicata, analfabeta, "primitiva" passiva e auto-svalutativa (F60.7 dell'ICD-10).
Modificazione duratura della personalità dopo quello che è accaduto che per il peritando fu un'esperienza catastrofica (F62.0 dell'ICD-10)"
Questo, invece, il suo apprezzamento riguardante lo stato di salute psichica dell'insorgente:
" Il peritando è sempre stato una persona adattata socialmente e sul piano lavorativo; non ha presentato disturbi psichici anteriori all'infortunio. Non ci sono state assenze dal lavoro per alcun tipo di malattia.
La sintomatologia attuale è strettamente correlata e conseguente all'infortunio del 1998, che fu un'esperienza catastrofica per il peritando del quale il vissuto di pericolo si è perpetuato a tutt'oggi.
A mio avviso la __________ dovrebbe riconoscere la causalità e il nesso con l'infortunio come causa dell'attuale sofferenza del paziente.
L'incidente si iscrive certo in una personalità pre-morbosa come ho descritto sopra, ma il peritando non ha avuto anteriori scompensi durante gli anni passati. Egli è un uomo analfabeta, sradicato, di conseguenza fragile e come tale non ci vuole molto per vivere un evento come a lui accaduto, come una catastrofe.
Il chiudere l'infortunio e pensare che egli è un caso psichiatrico affossa quest'uomo ulteriormente.
Non prevedo nessun possibile né ulteriore miglioramento.
Assistiamo ad una cristallizzazione e fissazione patologica che porta questo paziente a non poter mai più rilavorare.
Ha anche un'età prossima alla pensione e non c'è da aspettarsi più nulla da lui nel senso di una ripresa della capacità lavorativa" (doc. _).
Rispondendo ad un quesito sottopostogli dalla __________, la dottoressa __________ ha ribadito che le turbe psichiche accusate da __________ si trovano in una relazione di causalità naturale con l'evento infortunistico assicurato (cfr. doc. _, p. 4 in fine).
La psichiatra interpellata dalla __________ ha ancora avuto modo di esprimere alcune ulteriori considerazioni a proposito della natura dei disturbi psichici lamentati, prendendo occasione dalle osservazioni presentate dall'Istituto assicuratore convenuto in data 15 marzo 2000 (cfr. XI):
" In primo luogo ribadisco che il paziente presenta una
Sindrome psichica di disadattamento (F43.2 dell'ICD-10) con modificazione duratura della personalità, di natura post-traumatica (F62.0 dell'ICD-10)
(l'infortunio essendo il fattore scatenante e la causa prevalente dei sintomi che egli presentava, sempre nell'ambito della diagnosi menzionata). Esiste una personalità premorbosa, analfabeta e sradicata (in quanto emigrante), scarsamente adattabile agli imprevisti, in particolar modo quelli che minacciano la sua salute o, direttamente, la sua integrità corporea.
Malgrado ciò egli lavora da quarant'anni in Svizzera, come manovale, senza aver mai presentato disturbi psichici o aver necessitato di cure psichiatriche.
L'incidente occorsogli, con le sue evidenti implicazioni simboliche riconducibili alla morte ed alla tumulazione, in un momento di declino della vita vista la sua età, rappresenta, considerata la sua psiche e le sue risorse mentali, un'esperienza catastrofica.
Egli ha inoltre sempre vissuto timoroso, sottomesso, scrupolosamente rispettoso delle regole sociali del Paese che lo ha accolto.
Dal momento in cui la procedura medico-assicurativa inizia a relativizzare i suoi disturbi ed a sospettarlo di sovraccarico intenzionale, visto il perdurare dei suoi dolori, l'esperienza emotiva, già percepita come drammatica, si fissa indelebilmente in lui.
Il dolore morale diventa dolore fisico ed egli, alla fine, non ha più nessun potere di frenare questo infausto decorso della sua malattia.
Il mio menzionare, nel corso della perizia, l'attitudine dimostrativa, abnorme e poco dignitosa verso il dolore, voleva descrivere la peculiare modalità culturale di reazione a questo tipo di stimoli.
Non era affatto mia intenzione, come sembrerebbe essere stato erroneamente interpretato, stigmatizzare una volontà di sovraccarico dei sintomi.
A mio avviso, l'infelice procedura medico-assicurativa avviatasi con l'incidente, ha compromesso gravemente il decorso della guarigione dell'interessato.
Ciò equivale alle complicazioni insorgenti durante una convalescenza, o facenti seguito a cure inadeguate nel decorso postinfortunistico, citate nelle due sentenze del Tribunale Federale delle Assicurazioni annesse agli atti della __________, e riconosciute come fattore aggravante e scatenante dei disturbi psichici post-infortunistici.
In conclusione ribadisco fermamente che, a mio avviso, l'infortunio è da intendere non solo come fattore scatenante ma anche come causa prevalente dei disturbi psichici attuali del paziente" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
2.7. In sede di risposta di causa, così come era, d'altronde, già stato il caso in sede di decisione su opposizione, l'__________ ha dichiarato riconoscere l'esistenza del nesso di causalità naturale, "… seppur con le dovute riserve per la presenza di fattori del tutto estranei all'infortunio …" (cfr. IV, p. 2).
Ricordato che, conformemente ad una costante giurisprudenza federale, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute (cfr. DTF 112 V 32 consid. 1a, 115 V 134 consid. 3, DTF 117 V 376s. consid. 3a; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101), lo scrivente TCA può senz'altro aderire all'opinione manifestata dalle parti.
Ciò non è, tuttavia, ancora sufficiente per riconoscere un obbligo contributivo a carico dell'Istituto assicuratore convenuto. In effetti, come verrà meglio dimostrato ai seguenti considerandi, l'adeguatezza del nesso di causalità aspetto di natura squisitamente giuridica, che dev'essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. - non può, in ogni caso, venire ammessa (cfr. STFA 20.12.1994 in re I., inedita).
2.8. In data 7 ottobre 1998, __________ è, dunque, rimasto parzialmente sepolto - dal bacino in giù - da terriccio e da un manufatto denominato "pozzo luce", staccatisi dalla parete dello scavo nel quale egli stava lavorando (cfr. rapporto 14 ottobre 1998 della Polizia cantonale). Trasportato in ambulanza presso l'Ospedale regionale di __________, all'assicurato sono state diagnosticate delle contusioni multiple. Gli accertamenti radiologici, da parte loro, non hanno evidenziato alcuna lesione ossea (cfr. doc. _).
Tenuto conto della dinamica dell'infortunio nonché delle sue sequele fisiche, l'evento traumatico di cui l'assicurato è rimasto vittima può tranquillamente essere classificato fra gli infortuni di media gravità all'interno della categoria media. Confrontato ad una fattispecie analoga a quella ora sub judice - si è trattato di un operaio edile che si è visto cadere addosso otto pesanti elementi di un'armatura, dai quali è stato possibile liberarlo soltanto dopo circa sei minuti; l'assicurato ha riportato contusioni alle vertebre lombari e toracali nonché diverse escoriazioni (STFA 13.11.1989 in re B., citata in STFA 15.9.1998 in re I., consid. 4bb, prodotta dall'__________ sub doc. _) - il TFA ha, del resto, proceduto ad un'identica valutazione.
Il giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.5.. Per ammettere l'adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.
Esaminato il contenuto del rapporto di polizia 14 ottobre 1998, non può essere negata una qual certa spettacolarità all'infortunio in cui __________ è rimasto coinvolto, analogamente a quanto statuito dalla nostra Corte federale, nella succitata STFA 13 novembre 1989. Nondimeno, ciò non basta ancora per poter ammettere l'esistenza di un rapporto di causalità adeguata fra l'evento 7 ottobre 1998 ed il danno alla salute psichica, facendo chiaramente difetto tutti gli altri criteri di rilievo.
Il ricorrente ha riportato delle semplici contusioni agli arti inferiori, al bacino ed alla regione lombo-sacrale, senza alcuna lesione ossea (cfr. doc. _). Trattasi qui, evidentemente, di lesioni che non possono certo essere giudicate come "particolarmente gravi". Non si può, del resto, ignorare la circostanza che, in nessun momento, la vita dell'interessato è risultata essere in pericolo.
L'assicurato è stato, inizialmente, sottoposto ad una terapia di tipo medicamentoso (analgesici, miorilassanti, antiflogistici).
In data 20 gennaio 1999, ha avuto luogo una visita medica di controllo presso il medico di circondario dell'__________, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale, già allora, ha avuto modo d'accertare una profonda discrepanza fra i disturbi soggettivamente accusati da __________ ed il reperto oggettivo:
" STATO LOCALE
Per quanto attiene al quadro somatico degli arti inferiori e del basso-schiena, da notarsi l'assenza di contratture o tensioni muscolari, la mancanza di segni di risparmio e, una volta superata la resistenza attiva del paziente, la mobilità libera delle diverse articolazioni; caviglia, ginocchio, anca, rachide lombare, transizione lombo-sacrale. La deambulazione avviene a piccoli passi, praticamente senza movimento alcuno di flessione delle ginocchia, trascinando i piedi per terra. Sebbene il paziente spontaneamente richieda le due stampelle, una volta negatogli l'uso delle stesse ed accompagnato negli spostamenti tenuto per mano, il signor __________ non esercita alcuna forza di sostegno con gli arti superiori lasciandosi condurre unicamente tenuto alle dita indici.
VALUTAZIONE
Il quadro ortopedico oggettivabile ad ambedue gli arti inferiori non correla per nulla con l'intensità dei disturbi asseriti dal paziente, rispettivamente con le limitazioni ivi connesse.
Più che un quadro somatico, questi ultimi rispecchiano piuttosto un disturbo maggiore della elaborazione psichica dell'evento infortunistico del 7 ottobre 1998. In questo contesto ritengo quindi assolutamente urgente sottoporre non solo ad una valutazione ma pure ad una terapia di sostegno psicologico. In questo contesto specifico, al fine di permettere una osservazione obbiettiva prolungata ed iniziare una presa a carico specialistica, mi permetto di prevedere direttamente un soggiorno stazionario di 3-4 settimane in un centro di riabilitazione riconosciuto. Questo ben cosciente che il quadro somatico obiettivabile agli arti inferiori, alla transizione lombo-sacrale e in sede lombare permetterebbero una ripresa dell'attività lavorativa" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Durante il periodo 31 gennaio-13 marzo 1999, l'insorgente è rimasto degente presso la Clinica __________. Dal relativo rapporto d'uscita 6 aprile 1999, emergono delle indicazioni che collimano, sostanzialmente, con l'apprezzamento espresso, qualche mese prima, dal dottor __________:
" All'esame clinico d'entrata troviamo un paziente in discrete condizioni generali, con esame internistico senza particolarità.
L'esame locale mostrava una dolenzia alla palpazione delle ultime vertebre lombari, delle articolazioni sacroiliache e della muscolatura gluteale ed una dolenzia diffusa degli arti inferiori. Mobilità delle anche buona con limitazione e dolore ai movimenti di rotazione. Mobilità delle ginocchia buona, simmetrica con evocazione del dolore. Mobilità delle caviglie dolorosa, in particolare alla caviglia destra. All'esame neurologico si riscontrano dei ROT normoevocabili e simmetrici tranne gli achillei deboli bilateralmente, con iposensibilità diffusa agli arti inferiori non riferibile ad alcun dermatoma. Deambulazione stentata con due stampelle, a piccoli passi, senza flessione delle ginocchia.
Anche alla luce delle radiografie alla colonna lombare del bacino, che non evidenziano segni di lesioni ossee ma unicamente segni di coxartrosi incipiente bilateralmente ed alterazioni degenerative consone con l'età, inquadriamo il quadro clinico nell'ambito di una sindrome algico motoria degli arti inferiori con deconditioning psicofisico conseguente al trauma ed all'elaborazione psichica messa in atto dal paziente. Anche gli esami di laboratorio non hanno evidenziato nulla di patologico.
(…).
Dal consulto con il nostro psichiatra, il dottor __________, è emerso che si tratta di un quadro psicopatologico misto in cui confluiscono elementi clinici di una sindrome posttraumatica da stress con elementi personologici di ordine conversivo con altri di tipo culturale. All'avviso del dottor ____ il paziente non sembrava suscettibile ad un trattamento psicoterapico per cui abbiamo iniziato un trattamento psico-farmacologico a base di Floxyfral 0-0-1 portato ad 1-0-1 nel giro di una settimana.
(…).
Alla visita d'uscita il paziente si dichiara soddisfatto del ricovero in clinica. Il paziente deambula ancora molto lentamente senza stampelle, lamenta la persistenza di una debolezza nelle gambe continua a rivivere il suo incidente in modo particolarmente enfatizzato e teatrale. Oggettivamente si costata una limitazione della mobilità delle anche alla rotazione, in particolare a destra, persistenza di dolenzia alla palpazione di tutta la muscolatura degli arti inferiori e del basso bacino. Il paziente riesce a sollevare attivamente le gambe e tenerle in questa posizione ma con tremore diffuso" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Il 14 giugno 1999, __________ è stato sottoposto ad una nuova visita di controllo presso il medico di circondario dell'Istituto assicuratore convenuto, il cui rapporto ricalca, nel contenuto, quello datato 21 gennaio 1999:
" Come già fatto osservare in occasione dell'esame medico-circondariale effettuato a domicilio il 20 gennaio 1999, traspare tuttora un'importante discrepanza fra il reperto somatico effettivamente oggettivabile al rachide e agli arti inferiori in contrapposizione con l'intensità asserita, rispettivamente le limitazioni dimostrate dal paziente.
Per quanto attiene all'aspetto puramente somatico/ortopedico riferiti al rachide e agli arti inferiori, ritengo che alla luce del quadro clinico odierno il paziente non necessiti d'ulteriori misure terapeutiche specifiche e che possa riprendere in misura completa l'attività lavorativa svolta al momento dell'infortunio in parola.
Se da una parte dal punto di vista somatico il quadro ortopedico risulta essere favorevole, il paziente presenta dall'altra dei disturbi significativi di natura psichica, chiaramente messi in evidenza pure durante il soggiorno stazionario nel Centro __________
In conclusione:
- per quanto attiene all'aspetto ortopedico, osteoarticolare muscolare e neurologico periferico, attinente all'evento infortunistico del 7 ottobre 1998, il paziente risulta essere nuovamente abile al lavoro nella misura completa per l'attività svolta al momento dell'evento in parola, e non necessita di ulteriori misure terapuetiche specifiche;
- per quel che attiene al quadro psico-patologico, prosecuzione delle misure terapeutiche come proposte dal dr. __________;
- per quel che attiene all'ulteriore copertura assicurativa, valutazione dell'adeguanza da parte del servizio amministrativo/giuridico competente" (doc. _- la sottolineatura è del redattore).
Sulla scorta di quanto precede, questa Corte ritiene che non si possa parlare né di una durata eccezionalmente lunga della cura medica né di rilevanti complicazioni né di un trattamento medico errato che ha notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico né, tantomeno, di dolori somatici persistenti, ricordato ancora che, nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i postumi di natura organica (cfr. RAMI 1999 U341 p. 409).
Va, in effetti, osservato che - già a distanza di poco più di tre mesi dal giorno dell'infortunio - il medico di circondario dell'__________ ha avuto modo di constatare uno status ortopedico oggettivabile assolutamente soddisfacente, ciò che lo condusse ad affermare che i disturbi lamentati da __________, in realtà, rispecchiavano "… piuttosto un disturbo maggiore della elaborazione psichica dell'evento infortunistico del 7 ottobre 1998" (cfr. doc. _).
Ad un'analoga conclusione sono pure pervenuti i medici della Clinica __________, i quali non riuscirono ad oggettivare alcuna lesione strutturale di carattere post-traumatico, suscettibile di giustificare gli importanti disturbi fatti valere dal qui insorgente (cfr. doc. _: "Anche alla luce delle radiografie alla colonna lombare del bacino, che non evidenziano segni di lesioni ossee ma unicamente segni di coxartrosi incipiente bilateralmente ed alterazioni degenerative consone con l'età, inquadriamo il quadro clinico nell'ambito di una sindrome algico motoria degli arti inferiori con deconditioning psicofisico conseguente al trauma ed all'elaborazione psichica messa in atto dal paziente. Anche gli esami di laboratorio non hanno evidenziato nulla di patologico").
In occasione della visita circondariale di controllo 14 giugno 1999, infine, il dottor __________ ha avuto modo di ribadire che - a fronte delle sole sequele organiche dell'evento traumatico assicurato - __________ deve senz'altro essere giudicato in grado di riprendere la sua originaria attività lavorativa di manovale e non più bisognoso di cure mediche. Il vero problema si situa, per contro, a livello psichico, così come, del resto, risulta dalle valutazioni espresse dagli specialisti in psichiatria man mano consultati (cfr. doc. _: "Per quanto attiene all'aspetto puramente somatico/ortopedico riferiti al rachide e agli arti inferiori, ritengo che alla luce del quadro clinico odierno il paziente non necessiti d'ulteriori misure terapeutiche specifiche e che possa riprendere in misura completa l'attività lavorativa svolta al momento dell'infortunio in parola").
Infine, neppure il criterio dell'incapacità lavorativa particolarmente lunga è soddisfatto. Difatti, se l'assicurato non è più stato in grado di riprendere la propria attività, non è certamente a causa degli assai modesti postumi somatici dell'infortunio 7 ottobre 1998.
Se ne deduce che l'evento infortunistico in discussione non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, un significato decisivo per l'instaurazione delle turbe psichiche di cui __________ è sofferente. In siffatte condizioni, l'adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, essere ammessa.
Nella misura in cui l'__________ ha negato il proprio obbligo contributivo relativamente ai disturbi di natura psichica accusati dal ricorrente, l'impugnata decisione su opposizione 26 ottobre 1999 merita senz'altro tutela da parte di questa Corte.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti