RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00094 mm
Lugano 3 maggio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 settembre 1999 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 18 giugno 1999 emanata da
__________,
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 6 novembre 1997, __________, all'epoca alle dipendenze dell'Albergo __________ di __________ in qualità meccanico, ha risentito dei dolori a livello della spalla sinistra, dapprima, esercitandosi alla sbarra, successivamente, alzando un pesante sacco contenente della biancheria sporca (doc. _).
Il caso è finalmente stato assunto dalla Cassa malati __________ a titolo di lesione parificata ai postumi di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 OAINF (doc. _), assicuratore infortuni che ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, la __________, con decisione 22 aprile 1999, ha chiuso il caso a contare dal 26 marzo 1999, ritenendo che lo stato di salute di __________ si fosse ormai stabilizzato (doc. _). Essa ha, in particolare, posto termine, con effetto immediato, all'erogazione delle indennità giornaliere d'infortunio.
A seguito dell'opposizione interposta dalla __________ Protezione giuridica per conto dell'assicurato (doc. _), la Cassa malati __________ ha, in data 18 giugno 1999, sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso 13 settembre 1999, __________, patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto che la __________ venga condannata a versargli ulteriori prestazioni a partire dal 26 marzo 1999 (cura medica), rispettivamente, dal 22 aprile 1999 (indennità giornaliere).
Queste, segnatamente, le considerazioni sviluppate dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
" A sostegno del presente ricorso va anzitutto sottolineato come, in data 14 giugno 1999 (doc. _), il signor __________ abbia eseguito una risonanza magnetica alla spalla sinistra presso la Clinica __________. Orbene dalla stessa risultano segni evidenti di esiti di rotture parziali al tendine del sovraspinato, come pure risulta un versamento della borsa sub acromiale e sub deltoidea, dei versamenti e dei segni di infiammazione e delle alterazioni sub corticali con piccole cisti geodiche in esiti di pregressi sovraccarichi.
Inutile sottolineare che tutte queste lesioni, chiaramente documentate, stanno a dimostrare che è tuttora in corso una patologia che non si è ancora stabilizzata (cfr. rapporto del dottor ______ del 19 luglio 1999 (doc. _).
(…).
Quanto sopra sta a dimostrare che il caso non può essere affatto definito come stabilizzato, né che una cura medica atta a migliorare lo stato di salute e conseguentemente la capacità lavorativa del qui ricorrente è a tutt'oggi necessaria. Il tutto poi se si pensa che in effetti il signor __________ non è affatto abile al lavoro nella misura del 90% così come menzionato dal dottor __________. In verità il signor __________, a seguito delle conseguenze dell'infortunio, rimane inabile al lavoro in misura totale. Ci si riserva del resto di produrre quanto prima un referto specialistico privato, ed in ogni modo, sulla base dei rapporti medici del dottor __________ come pure della risonanza magnetica eseguita e presente agli atti (e che non era ancora stata eseguita al momento della visita effettuata nel marzo 1999 a cura del dottor __________), si chiede già da ora l'allestimento di una perizia giudiziaria" (I).
1.4. La __________a, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (VI).
1.5. In data 20 ottobre 1999, __________ ha chiesto una proroga, sino al 15 novembre 1999, del termine per presentare ulteriori mezzi di prova (VIII). Sino ad oggi, l'insorgente non ha, tuttavia, prodotto alcuna nuova documentazione.
1.6. In data 25 gennaio 2000, il TCA ha interpellato il dottor __________, chiedendogli se, alla luce delle risultanze della risonanza magnetica 14 giugno 1999, ritiene di dover modificare le conclusioni contenute nel suo referto peritale 6 aprile 1999 (IX).
La risposta del suddetto specialista è pervenuta il 7 febbraio 2000 (X), risposta che è stata immediatamente intimata alle parti per osservazioni (XI).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D. C.).
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se, posteriormente all'aprile 1999, ci si trovava o meno ancora in regime di prestazioni di corta durata (cura medica ed indennità giornaliere).
La risposta a questa domanda dipende, ovviamente, dalla data in cui lo stato di salute di __________ è reputato essersi stabilizzato.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
2.4. In data 6 novembre 1997, __________ ha, dunque, riportato una lesione della cuffia dei rotatori, danno alla salute relativamente al quale la __________ ha riconosciuto la propria responsabilità (doc. _), dopo aver sentito il parere del dottor __________, spec. FMH in chirurgia (doc. _).
Nell'ottobre 1998, l'assicuratore LAINF convenuto ha interpellato l'allora medico curante dell'assicurato, il dottor __________, spec. FMH in reumatologia e medicina interna, chiedendogli, in particolare, se le condizioni di salute del suo paziente sarebbero ancora state suscettibili di miglioramento grazie ad ulteriori misure terapeutiche. Lo specialista ha affermato che __________ presentava un quadro patologico che si era, nel frattempo, stabilizzato e che non avrebbe potuto migliorare attraverso provvedimenti terapeutici ambulatoriali. Il dottor _______ ha, ciò nondimeno, precisato d'aver prescritto un periodo di degenza presso la Clinica __________ di __________, allo scopo d'aumentare il grado d'abilità lavorativa (doc. _).
Dal 19 ottobre al 14 novembre 1998, l'insorgente ha effettivamente soggiornato presso la suddetta clinica di riabilitazione, beneficiando di misure fisioterapiche attive e passive. Dal relativo rapporto d'uscita 16 novembre 1998 emerge che lo stato di salute di __________ è soltanto in parte migliorato:
" tale trattamento ha portato ad un rinforzo muscolare quasi completo dei muscoli sopraspinato, sottospinato e deltoide sinistro (forza muscolare tutti M5- alla dimissione), con miglioramento del trofismo muscolare della spalla sinistra e all'attuazione della sintomatologia dolorosa a livello a livello cervicale ed ai cingoli scapolo-omerali a riposo, con persistenza unicamente di dolori alla spalla sinistra sotto sforzo.
Purtroppo non abbiamo ottenuto significativi miglioramenti per quanto riguarda la funzionalità della spalla sinistra con possibilità di movimento sui tre piani praticamente invariata rispetto all'entrata" (doc. _).
Agli atti figura un rapporto, datato 13 gennaio 1999, del dottor __________, il quale afferma d'aver rivisto l'assicurato dopo la sua dimissione dalla Clinica __________. Il reumatologo indica che, a suo avviso, __________ difficilmente potrà riprendere la propria attività lavorativa in misura maggiore al 50% e sottolinea che i trattamenti conservativi sono ormai da ritenere esauriti (doc. _).
In data 18 marzo 1999, __________ ha privatamente consultato il dottor __________, spec. FMH in neurologia, il quale, da un profilo neurologico, non ha costatato alcunché d'anormale:
" neurologicamente e all'investigazione EMG e ENG non trovo dunque anomalie obiettive in particolare segni evocatori di un'eventuale sofferenza tronculare nervosa periferica al membro superiore sinistro né di tipo cefalico cervicobrachiale radicolare o midollare cervicale centrale.
I pretesi disturbi concernenti il III e il IV dito mi sembrano semplicemente dovuti ad un abbozzato Dupuytren alla base di queste due dita.
Per il resto clinicamente trovo solo una modica limitazione della funzione della scapolo omerale sinistra, sequela di artropatia in questo paziente che di fatto sembra desiderare essenzialmente un riconoscimento di un'inabilità lavorativa e che mi ha detto essere intenzionato a non più riprendere il proprio lavoro presso l'hotel __________. Dal punto di vista neurologico non costato attualmente nessun elemento che mi permetta di ritenere una incapacità di lavoro anche solo parziale" (doc. _ la sottolineatura è del redattore).
Solo qualche giorno più tardi, per la precisione il 26 marzo 1999, il qui ricorrente è stato periziato dal dottor __________, per conto della __________.
Dopo aver descritto, in maniera puntuale, lo status clinico e radiologico a livello della spalla sinistra, lo specialista in chirurgia ha, fra l'altro, categoricamente negato che da un'ulteriore cura medica ci si potesse ancora attendere un sostanziale miglioramento dello stato di salute dell'assicurato. Il dottor __________ ha poi provveduto a valutare, da un lato, l'esigibilità lavorativa e, dall'altro, l'entità della menomazione all'integrità presentata da __________ (doc. _).
Fondandosi sulle risultanze della perizia __________, l'assicuratore infortuni, con decisione formale 22 aprile 1999, ha comunicato a __________ che le sue condizioni di salute erano ormai da considerare ampiamente stabilizzate, di modo che il diritto alla cura medica è stato ritenuto estinto a contare dal 26 marzo 1999, quello alle indennità giornaliere a far tempo dal 22 aprile 1999 (doc. _).
2.5. Con il proprio gravame, __________ pretende aver ancora diritto alle prestazioni di corta durata, facendo valere, essenzialmente, che il suo stato di salute è ben lungi dall'essere stabilizzato. A sostegno della propria tesi, l'assicurato ha prodotto un certificato, datato 14 maggio 1999, del suo attuale medico curante, il dottor __________, ai termini del quale egli necessiterebbe ancora di un trattamento medicamentoso (doc. _). Agli atti figura pure il rapporto 19 luglio 1999 dello stesso dottor __________, a mente del quale il reperto della RM del 14 giugno 1999 starebbe a dimostrare che "… è tuttora in corso una patologia a livello della spalla sinistra, patologia che non si è ancora spenta. È naturale che il paziente ne avverta il dolore e impotenza funzionale" (doc. _).
Tutto ben considerato, questa Corte non ritiene di dover dar seguito alle censure sollevate dall’insorgente, ritenendo che l’opinione espressa dal dottor __________ possa validamente costituire da supporto probatorio al giudizio che ora lo occupa, senza che si riveli necessario dare seguito al preteso provvedimento probatorio. D'altro canto, la tesi difesa dal dottor __________ ha il pregio di trovarsi in sintonia con l'ulteriore documentazione medica all'inserto, in particolare con i referti dei dottori __________, reumatologo (doc. _), e __________, neurologo (doc. _).
L'assicuratore LAINF convenuto ha, quindi, correttamente posto termine alle prestazioni di corta durata, ritenendo che lo stato di salute del ricorrente non possa più essere sensibilmente migliorato attraverso ulteriori provvedimenti terapeutici.
Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (RCC 1986 p. 202 consid. 2d; sentenza TFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; sentenza TFA del 13 febbraio 1992 in re M.O.; sentenza TFA del 13 maggio 1991 in re A.A.; sentenza TCA del 25 novembre 1991 in re G.M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspfle- ge, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Come poc’anzi detto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivi di scostarsi dalle conclusioni dello specialista in chirurgia, ex primario presso l'Ospedale regionale di __________, consultato dalla __________, se si considera che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che dagli artt. 4 Cost. e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove (cfr., pure, RAMI 1999 U356, p. 572).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico determinante é che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 pag. 191ss.; DTF 122 V 160ss. consid. 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl.).
Determinante dal profilo probatorio non é, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
2.6. È pacifico come il certificato redatto dal dottor ______ non possa certo servire da supporto alle pretese ricorsuali avanzate da __________. In primo luogo, il summenzionato medico curante non ha operato alcuna distinzione fra patologie di natura squisitamente morbosa (disturbi alla cervicale ed alla mano sinistra; cfr. al proposito doc. _., p. 6 e doc. _) e postumi infortunistici (disturbi alla spalla sinistra). In secondo luogo, egli si è limitato ad affermare che il suo paziente necessita di un'ulteriore "cura con medicamenti", senza, tuttavia, pretendere che, grazie a questa terapia, lo stato di salute del suo paziente potrebbe notevolmente migliorare. È, del resto, evidente che la somministrazione di medicamenti, per quel che concerne i problemi alla spalla sinistra, potrebbe avere, tutt'al più, uno scopo antalgico, ciò che, decisamente, non è sufficiente ad infirmare la fondatezza dell'impugnata decisione della __________.
Anche il rapporto 19 luglio 1999 stilato dallo stesso dottor __________ (doc. _), non può essere d'alcun soccorso all'assicurato, e ciò nella misura in cui non apporta alcun nuovo elemento di valutazione.
L'insorgente ha, inoltre, rimproverato al dottor __________ d'aver manifestato la propria opinione riguardo alla necessità d'ulteriori misure terapeutiche, senza aver preso conoscenza delle risultanze della risonanza magnetica eseguita in data 14 giugno 1999 presso la Clinica __________ di __________.
Pendente causa, questa Corte ha provveduto a sottoporre al succitato specialista il referto radiologico del dottor __________ (doc. _), chiedendogli espressamente se le conclusioni ivi contenute fossero o meno suscettibili di condurlo ad un diverso apprezzamento della fattispecie. Queste le sue considerazioni:
" Il signor __________ era allora (nell'agosto 1998, n.d.r.) soddisfatto della sua situazione, abile al lavoro: l'unica difficoltà consisteva nell'alzare pesi.
Muoveva però liberamente il braccio sinistro, senza dolori, sia nell'elevazione anteriore che posteriore; anche la rotazione interna a sinistra, pur essendo modicamente inferiore a quella di destra, era da considerare buona.
Quindi buon risultato nel quadro di una valutazione clinica approfondita in particolare quella del Dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e specializzato proprio nella spalla, il quale aveva saggiamente negato una indicazione chirurgica, organizzato una terapia in piscina alla Clinica __________ con massaggi che portò ad un buon successo (anche il giudizio soggettivo del malato era positivo).
A distanza di sette mesi circa il paziente si presenta di nuovo a me con un secondo incarico da parte dell'assicurazione __________a, interessata questa volta non tanto a sapere se dovesse prendere a carico il caso o meno ma bensì sulla situazione del malato, sulla utilità di trattamenti ulteriori e sulla stima di una eventuale invalidità.
(…).
Ricordo cortesemente al Lodevole Tribunale che la perizia verteva su reperti patologici in diretta connessione causale con l'incidente del 1998 e non riguardava patologie ulteriori come la sindrome cervicale da discopatia C3/C4, il morbo Dupuytren grado 0 raggio III della mano destra e quello raggio III e IV, sempre di grado 0, alla mano sinistra, indipendenti dall'infortunio assicurato.
Posso confermare, per la data in cui fu effettuata la perizia, le conclusioni in essa contenute; in particolare che non stimavo possibile un miglioramento significativo dello stato di salute con trattamenti medici supplementari. Avevo anche riconosciuto al signor __________ una invalidità del 10% (Scala LAA UVG).
Il rapporto radiologico della risonanza magnetica effettuata alla spalla sinistra a giugno '99 (Dr. __________) che mi avete comunicato è un tassello che si inserisce, senza cambiarla, nella valutazione clinica globale effettuata qualche mese prima" (X).
Sulla scorta di quanto precede, anche la seconda obiezione sollevata da __________, si appalesa come manifestamente infondata.
Concludendo, il TCA ritiene, quindi, che non é stato dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza (cfr. A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 274: “Angemessen sind die mittel schliesslich nur dann, wenn sie (...) mit ausreichender Wahrscheinlichkeit eine nahmhafte Besserung erwarten lassen”), che una cura medica possa effettivamente contribuire ad un sensibile miglioramento dei disturbi fatti valere dall'insorgente.
2.7. La definizione del caso ora sub judice nell'ottica dell'assegnazione di una rendita d'invalidità e di un'indennità per menomazione dell'integrità non tocca all'__________.
In effetti, in virtù dell'art. 70 cpv. 2 LAINF, le casse malati possono praticare soltanto l'assicurazione per la cura medica, ivi compresi i danni materiali, le spese di viaggio, di trasporto e di salvataggio, come pure l'assicurazione per l'indennità giornaliera.
Per la copertura delle prestazioni a lungo termine, la __________ ha stipulato un accordo di collaborazione con la __________ di __________. A questo assicuratore, dunque, è riservata la competenza a decidere in merito ad un'eventuale rendita d'invalidità così come in merito ad un'eventuale IMI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
La Cassa malati __________ invierà l'incarto alla __________, per la definizione del caso nell'ottica dell'assegnazione di una rendita d'invalidità e di un'IMI.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti