RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00044 GRW/nh
Lugano 28 febbraio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 22 aprile 1999 di
__________,
rappr. da: __________
contro
la decisione del 15 febbraio 1999 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 12.12.1996, durante una visita riguardante un infortunio interessante il ginocchio destro, __________ () ha annunciato al medico di circondario di soffrire di disturbi anche al ginocchio sinistro. Egli riconduceva tali dolori ad una caduta e successivo urto contro un sasso occorsagli nell'estate del 1996.
La caduta in questione non era mai stata annunciata all'assicuratore infortuni e, per essa, l'infortunato non aveva mai neppure consultato un medico.
1.2. Con decisione 6.2.1998 l'__________ ha rifiutato di erogare prestazioni relativamente a tali dolori poiché non vi era nesso causale fra questi e la caduta del 1996. Inoltre, il danno diagnosticato non poteva essere considerato una lesione parificabile ad infortunio.
L'opposizione inoltrata contro la decisione 6.2.1998 è stata respinta il 15.2.1999.
1.3. Con tempestivo ricorso l'assicurato, rappr. dall'__________, ha chiesto, con l'annullamento della predetta decisione, che l'__________ venga condannato ad "assumere il caso del luglio 1996 alla stregua di un infortunio assicurato e quindi a riconoscere le prestazioni di legge" (I)
A sostegno di tale richiesta egli ha postulato l'allestimento di una perizia medica ed affermato quanto segue:
" ... Secondo il dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e ortopedia e che ha avuto modo non solo di visitare il paziente ma anche di intervenire operativamente sul ginocchio leso, il danno alla salute del qui ricorrente è sicuramente attribuibile all'infortunio notificato. Di conseguenza la decisione dell'_____ non appare fondata e deve esser riveduta nel senso richiesto dall'assicurato. A proposito dell'annuncio tardivo dei disturbi, menzionati dall'_____ al considerando 2 della decisione su opposizione come se si trattasse di un fatto determinante, occorre por mente alla particolare situazione del signor __________ __________, situazione ben evidenziata dallo stesso ispettore dell'__________ signor __________ nel rapporto di "visita di cortesia" del 14 gennaio 1997 (documento _ degli atti ____) e più precisamente alla pagina 2, oltre che il rapporto dell'ispettore __________ del 2 ottobre 1997: soprattutto il primo di questi due documenti indica chiaramente quale è la situazione personale del signor __________ e quali sono i motivi per i quali egli non ha segnalato la caduta. Le giustificazioni addotte sono del tutto plausibili e convincenti soprattutto se si pensa alla situazione attuale sul mercato del lavoro.
Comunque per quel che riguarda l'episodio si rinvia altresì al verbale allestito presso la ditta in data 2 ottobre 1997 ed ancora al verbale del 24 novembre 1997 (documento __ del fascicolo _____).
In ogni caso qualora codesto lodevole Tribunale ritenesse necessari ulteriori accertamenti medici si chiede che venga ordinata una perizia da affidare a specialista in ortopedia e chirurgia ortopedica, che possa definitivamente delucidare il caso... " (I pag 3) (I)
Con risposta 19.5.1999 l'__________ ha postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito (III).
1.4. Il 19.8.1999 la giudice delegata ha ordinato l'allestimento di una perizia a cura del dott. __________ (V).
Il perito ha consegnato il suo referto peritale al TCA il 13.12.1999 (X)
La perizia è stata subito intimata alle parti per osservazioni (XI)
L'__________I ha preso posizione il 16.12.1999 ribadendo, sulla scorta delle conclusioni peritali, la sua richiesta di reiezione del gravame (XII).
Il ricorrente è rimasto silente.
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio e, se parzialmente o totalmente incapace al lavoro, all'indennità giornaliera in forza dell'art. 16 LAINF.
Inoltre, a norma dell'art. 18 LAINF, l'assicurato invalido a seguito di infortunio ha diritto alla rendita d'invalidità.
L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute di cui si chiede la cura esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.3.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o, quantomeno, non con la stessa gravità.
Non è necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 51ss; DTF 112 V 30, consid. 1a; RAMI 1986 337; 113 V 307 consid. 3a; RAMI 1988 37 p. 52; 113 V 321, consid. 2a; RAMI 1988 p. 129).
L'esistenza del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla luce dei rapporti medici.
In applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51).
2.3.2. Si ha, invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infortunio e il danno alla salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V 135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).
Il nesso di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi (idoneità generale e non solo per rapporto al caso di specie). Con l'avvertenza, nota il TFA in DTF 112 V 3 ss., che l'esigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere unicamente in considerazione quelle conseguenze di un infortunio che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi effetti sul corpo, sono solite verificarsi (DTF 113 V 307).
Una causa non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o addirittura regolarmente l'effetto considerato: se un evento è atto di per sé stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali possono costituire effetti adeguati dell'infortunio (DTF 87.II.127 e 96.II.396).
La singolarità non deve intendersi in senso qualitativo ma quantitativo. E' ammessa l'adeguatezza del nesso causale, malgrado la singolarità dell'effetto, solo se l'eccezionalità è di ordine statistico, se cioè un simile effetto ricorre con rara frequenza. Non si può invece prescindere dall'idoneità qualitativa (cfr. DTF 113 V 307).
2.4. Nell'aprile 1998 l'assicurato è stato sottoposto ad un'artroscopia diagnostica che ha evidenziato un'alterazione cartilaginea della rotula.
Il tema del legame fra l'infortunio del luglio 1996 e i dolori al ginocchio sinistro è stato dapprima esaminato dal dott. __________, medico di circondario dell'__________, che, nel suo rapporto 22.12.1998 (doc__), ha osservato quanto segue:
" Nel caso specifico del signor __________ si tratta di valutare se l'alterazione cartilaginea della rotula riscontrata dal dr. __________ all'esame artroscopico del 27.4.1998, sia riconducibile con il grado della causalità preponderante ad un avvenimento infortunistico mai annunciato in precedenza che il paziente avrebbe subito il 30.7.1996.
Secondo quanto affermato dal paziente per la prima volta in occasione dell'esame medico-circondariale del 12.12.1996, poi confermato nel rapporto di ispezione del 14.1.1997 e 24.11.1997, scendendo dal Bagger sarebbe scivolato andando a sbattere violentemente il ginocchio sinistro, proprio sotto la rotula, contro lo spigolo di un masso.
In quel frangente si sarebbe procurato un infossamento cutaneo al di sotto della rotula, dolore e gonfiore sarebbero perdurati per diversi mesi.
Nel corso dell'autunno del 1996 il paziente viene visitato ed in seguito operato per una lesione meniscale mediale al ginocchio destro (contro-laterale), con sintomatologia insorta in seguito ad un salto effettuato dal Bagger il 31.10.1996.
Sebbene all'artroscopia, oltre che la lesione meniscale mediale, non venne riscontrata nessuna ulteriore patologia intrarticolare, il dr. __________ ricontrolla il paziente il 30.4.1997 per una sindrome algica retro-patellare bilaterale, con segno di Zohlen positivo.
Da notarsi che fino all'accenno anamnestico in occasione dell'esame medico-circondariale del 12.12.1996 sia il medico curante dr. __________ che lo specialista ortopedico dr. __________ non fanno riferimento alcuno ad un disturbo del ginocchio sinistro.
Questo malgrado il fatto che il paziente venisse visitato per disturbi (di natura meniscale) al ginocchio contro-laterale: trattandosi di un'articolazione pari, almeno a livello specialistico, si procede generalmente ad un esame comparativo di ambedue le ginocchia. Appare quindi ragionevole ritenere che se il paziente avesse subito alla fine del mese di luglio 1996 un trauma di intensità tale da causare una lesione cartilaginea (come rilevata all'esame artroscopico) di praticamente tutta una faccetta rotulea e della troclea femorale, il medico curante e lo specialista ortopedico avrebbero dovuto riscontrare un referto degno almeno di venir segnalato.
Ciò a più forte ragione se si considera il relativo corto spazio di tempo tra l'asserito evento infortunistico in parola e il referto obiettivato.
Appare invece più ragionevole ritenere una intercorrenza di diversi fattori (post-infortunistici preesistenti, morbosi, ....) nell'ambito dei quali l'asserito evento del mese di luglio 1996 può aver esercitato una influenza tutt'al più scatenante senza tuttavia assumere un ruolo causale preponderante.
Vedi in effetti in questo contesto la chiara nozione di disturbi condropatici pure al ginocchio contro-laterale e soprattutto lo stato dopo grave infortunio sul lavoro e all'età di 14 anni con tra l'altro amputazione dell'avampiede destro.
Dal punto di vista medico-assicurativo, il nesso causale tra gli attuali disturbi accusati dal paziente al ginocchio sinistro e l'asserito evento infortunistico del mese di luglio 1996, risulta essere solo possibile..." (doc __)
Con il ricorso è stato prodotto un brevissimo certificato redatto dal dott. __________ in cui si legge quanto segue:
" Egregi signori,
in riferimento alla vostra lettera del 17.2.99 dove mi ponete la domanda se la problematica del paziente a margine può essere addebitata alla conseguenza dell'infortunio dell'estate 1996 vi rispondo che a mio parere sì, vedi copia rapporto operatorio."
(doc _)
E, nel rapporto operatorio (intervento del 27.4.1998) cui il dott. __________ rinvia, si legge "lesione post-traumatica femoro-patellare ginocchio sinistro" e "la lesione è compatibile come dopo una forte contusione femoro-patellare".
Il perito giudiziario ha risolto in modo chiaro ed inequivocabile la disputa fra i due medici:
" 2. Tenuto conto che i disturbi al ginocchio sx insorti
nell'estate del '96 furono segnalati alla __________ solo in sede di visita del 12.12.96 riguardante il ginocchio dx (caso accettato dalla __________ e nel frattempo chiuso il 2.1.97), come giudica il perito la causalità tra l'alterazione cartilaginea della rotula sx riscontrata dal Dr. __________ all'esame artroscopico del 27.4.98 in base alla dinamica dell'evento, all'evoluzione (Assenza di reperti documentati subito dopo la caduta), ai dati medici, radiologici, all'esame artroscopico del 27.4.98, ai fattori post-infortunistici preesistenti e morbosi, e l'evento dell'estate del '96:
a) Sicuro?
b) Molto probabile?
c) Solo possibile?
d) Escluso?
La lesione descritta dal Dr. __________ durante l'artroscopia del 27.4.98, ossia una rotula priva di cartilagine per metà della superficie con lesione paragonabile a livello della troclea femorale, può essere di natura traumatica o degenerativa. Purtroppo, in assenza di documentazione video, mi devo basare sui dati relativi all'evento infortunistico, all'evoluzione e all'esame clinico e radiologico attuale.
La lesione, come descritta dal Dr. ______, sembra abbastanza grave, in quanto descrive la mancanza di cartilagine con contatto dell'osso della patella con l'osso della troclea femorale. Una contusione patellare che provoca un distaccamento della cartilagine, deve essere assolutamente forte, seguita da forti dolori e da versamento sanguinoso all'interno dell'articolazione.
Il fatto che l'infortunio è stato annunciato alcuni mesi dopo, indica che molto probabilmente non è stato rilevante e tale da provocare una lesione cartilaginea come quella descritta. Il fatto che il paziente abbia lamentato progressivamente dolori a livello del compartimento femoro patellare sia a sx che a dx, parla piuttosto per una natura degenerativa della lesione cartilaginea riscontrata durante l'artroscopia del 27.4.98. Probabilmente la lesione cartilaginea già preesistente , è diventata sintomatica in seguito all'infortunio annunciato. Quindi per concludere, direi che l'alterazione cartilaginea della rotula sx è da collegare solo possibilmente con l'evento dell'estate del '96.
3. Condivide il perito l'apprezzamento del medico di circondario del 22.12.98?
Se no, per quali ragioni medico scientifiche?
Sì, ritengo che il medico di circondario abbia fatto una giusta e ponderata analisi del caso.
4. Ritiene pertanto il perito giustificato da parte della __________ il rifiuto dell'evento del luglio '96 concernente il ginocchio sx?
Se no, perché?
Sì." (X pag 3 e 4)
In queste condizioni, ritenuto che l'esistenza di un nesso causale fra l'infortunio e il danno alla salute lamentato dall'assicurato deve essere considerato soltanto nel novero delle possibilità, la decisione impugnata non può che essere confermata (cfr DTF 121 V pag 208 consid 6; 119 V pag 9 consid 3 c/aa).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti