RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00032 mm
Lugano 27 gennaio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 marzo 1999 di
__________,
contro
la decisione del 17 febbraio 1999 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 19 marzo 1998, __________ __________, all'epoca alle dipendenze della ditta __________ __________ SA di __________ -__________ in qualità di __________ e, come tale, assicurato contro gli infortuni presso __________, è rimasto vittima di una caduta mentre stava praticando lo sci di fondo al __________ __________o.
In data 17 luglio 1998 - persistendo i disturbi a livello del ginocchio destro l'assicurato ha consultato il dottor __________ __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale, sospettando una lesione meniscale, ha ordinato l'esecuzione di una risonanza magnetica (doc. __________). Quest'ultimo esame non ha permesso d'accertare una spiccata lesione meniscale ma soltanto una "… piccola fessura a carico della porzione interna del menisco laterale corno posteriore" (doc. __________).
1.2. Sentito il parere del proprio medico di circondario, l'Istituto assicuratore, con decisione formale 2 ottobre 1998 (doc. __________), ha negato il proprio obbligo contributivo, ritenendo, da un lato, che il danno alla salute lamentato non sarebbe una naturale conseguenza dell'evento infortunistico 19 marzo 1998 e, dall'altro, che non si sarebbe in presenza di una lesione corporale parificata ad infortunio.
1.3. Avverso il suddetto provvedimento hanno interposto opposizione l'assicurato personalmente, la __________ Assicurazioni e la Cassa malati __________.
1.4. In data 27 ottobre 1998, __________ __________ è stato sottoposto ad un intervento artroscopico al ginocchio destro con parziale meniscectomia laterale, sinoviectomia antero-laterale ed asportazione di parte del corpo adiposo di Hoffa, operazione eseguita dal dottor __________ (doc. ____________________).
1.5. Con l'impugnata decisione su opposizione 17 febbraio 1999, __________ ha, in sostanza, integralmente confermato il contenuto della sua prima decisione: assenza di una relazione di causalità fra la caduta di cui è rimasto vittima __________ __________ ed i reperti posti in luce in occasione del summenzionato esame artroscopico; assenza di una lesione corporale parificata ad infortunio, in quanto tutti i reperti sarebbero indubbiamente di natura morbosa (doc. __________).
1.6. Con tempestivo ricorso, l'assicurato ha chiesto che __________ venga condannato a versargli le prestazioni assicurative, e ciò sulla base delle considerazioni seguenti:
" … Ho letto con attenzione i vari punti della Decisione e trovo delle contraddizioni.
Al punto 2 Considerandi dice:
"… tutte le circostanze senza la cui presenza l'effetto verificatosi va considerato come non intervenuto".
È proprio quello che continuo a ripetere.
Io sono stato sempre bene al ginocchio destro fino alle ore 14°° del 19.3.1998, esattamente quel preciso momento della mia caduta.
In data 18.2.1999 ho chiesto al dottor __________ di esprimersi in merito; visto che al punto 3 Considerandi si afferma che la causalità fra un danno e un infortunio è un quesito prettamente medico.
La risposta del dottor __________ è allegata.
Conclusione
In conclusione ribadisco che il dolore al mio ginocchio e la caduta del 19.3.1998 sono l'uno conseguenza dell'altra; se non ci fosse stata la caduta non avrei avuto il dolore che si è risolto solo con l'intervento chirurgico e relativa convalescenza.
Quindi l'apprezzamento del medico di circondario che vuol dare un carattere degenerativo al mio ginocchio, non è esatto.
Motivazione
Qundi la motivazione che mi spinge ad interporre ricorso è un'onesta convinzione di aver pagato per decenni un'assicurazione che avrebbe dovuto pagarmi nel caso in cui mi fosse successo qualcosa" (I).
1.7. __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di dirittto (III).
1.8. In replica, __________ __________ ha prodotto un certificato, datato 4 maggio 1999, del dottor __________, spec. FMH in fisiatria (doc. __________).
1.9. Con ordinanza 26 maggio 1999, il TCA ha ordinato l'esecuzione di una perizia medica giudiziaria a cura del dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (VII).
1.10. In data 27 ottobre 1999, il dottor __________ ha consegnato a questa Corte il proprio referto peritale (XIII), il quale è stato intimato alle parti per osservazioni (XIV).
1.11 __________ ha preso posizione in data 29 ottobre 1999 (XV). L'insorgente è rimasto, a tutt'oggi, silente.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se il danno al ginocchio destro posto in luce dalla RM del 22 luglio 1998, rispettivamente, dall'esame artroscopico del 27 ottobre 1998, è una conseguenza dell'evento traumatico 19 marzo 1998 oppure se il medesimo danno costituisce una lesione corporale parificata ad infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 OAINF.
2.3. Ai sensi dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale, d’infortunio non professionale e di malattie professionali.
Secondo l’art. 9 cpv. 1 OAINF, é considerato infortunio l’azione repentina, involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano, dovuta a fattore esterno straordinario.
2.4. L’assicuratore LAINF é, ciò nondimeno, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l’infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.4.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o, quantomeno, non con la stessa gravità.
Non è necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51ss.; DTF 112 V 30, consid. 1a, 113 V 307 consid. 3a, 113 V 321, consid. 2a; RAMI 1988 U40 pag. 129; RAMI 1988 U37 pag. 52; RAMI 1986 p. 337).
L'esistenza del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla luce dei rapporti medici.
In applicazione del criterio della verosimiglianza preponderante - applicabile all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 51).
2.4.2. Si ha, invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infortunio e il danno alla salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V 135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).
Il nesso di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi (idoneità generale e non solo per rapporto al caso di specie). Con l'avvertenza, nota il TFA in DTF 112 V 3ss., che l'esigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere unicamente in considerazione quelle conseguenze di un infortunio che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi effetti sul corpo, sono solite verificarsi (DTF 113 V 307).
Una causa non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o addirittura regolarmente l'effetto considerato: se un evento è atto di per sé stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali possono costituire effetti adeguati dell'infortunio (DTF 87 II 127 e 96 II 396).
La singolarità non deve intendersi in senso qualitativo ma quantitativo. È ammessa l'adeguatezza del nesso causale, malgrado la singolarità dell'effetto, solo se l'eccezionalità è di ordine statistico, se cioè un simile effetto ricorre con rara frequenza. Non si può invece prescindere dall'idoneità qualitativa (cfr. DTF 113 V 307).
L'idoneità a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi statisticamente).
2.5. Allo scopo, precisamente, di delucidare l'eziologia dei disturbi accusati da __________ __________ a livello del ginocchio destro, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l'allestimento al dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Il suddetto specialista ha posto le diagnosi seguenti:
" · Stato da distorsione ginocchio dx il 19.3.98.
· Stato da artroscopia con escissione di una lesione orizzontale a falda della parte intermedia del menisco laterale ginocchio dx il 27.10.98." (XIII, p. 3)
Affrontando il tema della causalità, il perito giudiziario ha affermato che le alterazioni diagnosticate in occasione della risonanza magnetica 22 luglio 1998 si trovano solo possibilmente in una relazione di causalità naturale con l'infortunio del marzo 1998 (cfr. XIII, risposta al quesito peritale n. 2).
Così il dottor __________ ha motivato la propria opinione:
" Argomenti a favore della natura traumatica:
· Prima dell'infortunio il paziente non lamentava nessun disturbo al ginocchio dx. Dopo l'intervento artroscopico del 27.10.98, che ha permesso di eliminare la lesione meniscale, i disturbi sono scomparsi.
· l traumatismo annunciato (distorsione ginocchio sciando) è adeguato per provocare una lesione meniscale traumatica.
Argomenti contro la natura traumatica della lesione meniscale:
· Il tipo di lesione meniscale riscontrata alla RM e durante l'artroscopia, è piuttosto tipica di una degenerazione naturale. Infatti, la RM evidenzia una degenerazione intrameniscale e l'artroscopia evidenzia una lesione orizzontale a falda che sono piuttosto secondarie ad una degenerazione intrameniscale. La lesione meniscale traumatica è piuttosto a lembo o a forma di manico di cestello.
· Il contesto lavorativo sfavorevole con eventualità di licenziamento, potrebbe indurre un dipendente a richiedere prestazioni asicurative.
Quindi, il tipo di lesione meniscale riscontrata, sia alla RM, sia durante l'artroscopia, parla piuttosto per una lesione degenerativa del menisco. Comunque un infortunio è stato annunciato (distorsione benigna del ginocchio dx) senza che si possa dimostrare che abbia provocato la lesione meniscale riscontrata in seguito. Ritengo quindi che la lesione meniscale riscontrata, possa essere solo possibilmente conseguenza dell'infortunio del 19.3.98." (XIII, p. 2s.- la sottolineatura è del redattore).
Rispondendo al quesito peritale n. 4, il dottor __________ ha indicato di condividere appieno l'apprezzamento espresso dal medico di circondario __________, il dottor __________, in data 2 dicembre 1998 (cfr. doc. __________).
Tutto ben considerato, questa Corte non vede alcuna ragione che le imponga di scostarsi dalle conclusioni a cui è pervenuto il perito giudiziario. In effetti, il suo referto non contiene contraddizioni. D'altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RAMI 1991 U133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, il dottor __________ ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
Ora, non essendo provato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, un nesso di causalità naturale fra l'evento infortunistico del marzo 1998 ed i disturbi localizzati a livello del ginocchio destro, questi ultimi non possono certo posti a carico dell'Istituto assicuratore convenuto. Visto ciò lo scrivente TCA può senz'altro esimersi dall'esaminare la questione dell'adeguatezza del nesso causale (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a).
Del resto, nella misura in cui __________ __________ difende la tesi dell'esistenza di un legame causale fra il noto infortunio sugli sci ed i disturbi al ginocchio destro, poiché questi ultimi si sarebbero manifestati soltanto dopo di esso, questa sua convinzione è priva di fondamento. Va qui rilevato che la giurisprudenza del TFA insegna che, per il solo fatto d’essere apparso dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza, secondo l’adagio “post hoc, ergo propter hoc” (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
2.6. L'esperto designato dal TCA ha sostenuto che __________ __________ è, in realtà, rimasto vittima di una lesione corporale parificata ai postumi d'infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 lett. c OAINF ("lacerazioni del menisco"):
" … ritengo che la lesione meniscale riscontrata, deve essere parificata all'infortunio secondo l'art. 9 cpv. 2 dell'ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni. Infatti, si tratta di una lacerazione meniscale. A questo proposito vorrei dire che il concetto di rottura parziale o totale, non regge per quel che concerne la lesione meniscale. Infatti, se una rottura totale di un tendine corrisponde ad una perdita di continuità completa del tendine, una lesione meniscale non può essere qualificata totale, perché una perdita completa di continuità del menisco con la capsula articolare non esiste. Il concetto di rottura meniscale degenerativa si presenta praticamente sempre complessa (orizzontale, a lembi,…) e corrisponde quindi ad una lacerazione. Lo scopo delle lesioni parificabili all'infortunio, è di evitare discussioni inutili sulla natura della lesione meniscale. Se la lacerazione meniscale fa parte dell'elenco di lesione parificabile all'infortunio, tutte le lesioni meniscali non causate da un fattore esterno straordinario, sono incluse." (XIII, p. 3).
In sede d'osservazioni 29 ottobre 1999, __________ ha osservato che la semplice "lesione" del menisco non sarebbe contemplata dall'elenco di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF, il quale, per costante giurisprudenza, non può fare oggetto d'interpretazione estensiva. D'altra parte, sempre secondo l'assicuratore LAINF convenuto, il perito giudiziario parrebbe essersi fondato sul vecchio art. 9 cpv. 2 OAINF, senza tener conto della modifica entrata in vigore a contare dal 1° gennaio 1998: in effetti, ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, nuova versione, sono equiparate all'infortunio le lesioni corporali di seguito enumerate, soltanto se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi (cfr. XV).
2.7. L’art. 9 cpv. 2 OAINF - nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997, applicabile, in casu, in forza dell’art. 147a OAINF - prevede che se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi, le seguenti lesioni corporali, il cui elenco é definitivo, sono equiparate all’infortunio, anche se non dovute a un fattore esterno straordinario:
a. fratture;
b. lussazioni di articolazioni;
c. lacerazioni del menisco;
d. lacerazioni muscolari;
e. stiramenti muscolari
f. lacerazioni dei tendini;
g. lesioni dei legamenti;
h. lesioni del timpano.
L'elenco è esaustivo: esso non può essere fatto oggetto di un'interpretazione estensiva, in particolare per analogia (DTF 114 V 208ss. consid. 3c; RAMI 1988 p. 372 e 375; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 58; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 202).
La nozione di lesione parificata ad infortunio persegue lo scopo d’attenuare, in favore dell’assicurato, il rigore risultante dalla distinzione che il diritto federale opera fra malattia ed infortunio. Gli assicuratori infortuni LAINF devono assumersi un rischio che, in ragione della succitata distinzione, dovrebbe in principio essere coperto dall’assicurazione malattie (SVR 1998 UV22, p. 81s.; DTF 123 V 44 e 45 consid. 2b, 116 V 155 consid. 6c, 114 V 301 consid. 3c; RAMI 1988 U57 p. 373 consid. 4b; A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, in SZS 1996, p. 84).
Per ammettere l’esistenza di un nesso di causalità naturale, é sufficiente che l’evento infortunistico sia parzialmente all’origine del danno alla salute (DTF 123 V 45 consid. 2b, 117 V 360 consid. 4a). D’altro canto, le lesioni enumerate all’art. 9 cpv. 2 OAINF lett. a-h devono avere avuto una causa esterna, senza la quale non si può parlare di lesione assimilata ad infortunio (DTF 123 V 45 consid. 2b, 116 V 147s consid. 2c, 114 V 301 consid. 3c; RAMI 1988 U57 p. 373 consid. 4b; Bühler, op. cit., p. 87).
Secondo la dottrina inerente le assicurazioni sociali, l’avverbio “indubbiamente” non é che l’espressione dell’esigenza generale, a cui é subordinato il diritto a prestazioni, di un nesso causale naturale fra evento infortunistico e la lesione compresa nella lista di cui all’art. 9 cpv. 2 OAINF. Il suddetto presupposto fa difetto qualora una delle lesioni comprese nella lista é indubbiamente - ovverosia esclusivamente - attribuibile ad una malattia o a fenomeno degenerativo (A. Bühler, op. cit., p. 99).
2.8. Ritornando al caso di specie, l'artroscopia effettuata il 27 ottobre 1998 dal dottor __________ ha permesso d'accertare la presenza di una lesione orizzontale a falda della parte intermedia del menisco laterale del ginocchio destro (doc. __________ ).
A mente __________I, tale diagnosi non cadrebbe sotto la lett. c dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, disposizione che riguarderebbe soltanto le "lacerazioni" del menisco.
La tesi difesa dall'Istituto assicuratore non può essere fatta propria dallo scrivente TCA. Infatti, nella sentenza 15 marzo 1999 in re K. c. La Suisse Assicurazioni - confermata dal TFA con pronunzia 28 luglio 1999 (U128/99) - questa Corte ha deciso, riferendosi ad autorevole dottrina (cfr. Bühler, op. cit., p. 103 e riferimenti ivi menzionati), che una lesione parziale del menisco interno del ginocchio cade sotto la nozione di lacerazione meniscale di cui all'art. 9 cpv. 2 lett. c OAINF.
In casu, questa Corte deve, pertanto, ritenere che _____ _________ era portatore di una lacerazione del menisco giusta l'art. 9 cpv. 2 lett. c OAINF, così come, del resto, sostenuto dal perito giudiziario stesso. Tuttavia, tale conclusione non implica ancora che __________ possa essere tenuta a riconoscere la propria responsabilità.
Conformemente alla giurisprudenza relativa all'art. 9 cpv. 2 OAINF, nella versione in vigore sino al 31 dicembre 1997, le lesioni menzionate alle lett. b-h dovevano essere assimilate ad un infortunio, anche se la loro causa prima è da ricercarsi, in tutto od in parte, in una malattia o in fenomeni degenerativi (DTF 114 V 300s.; 116 V 136ss. consid. 4; DTF 114 V 208ss., consid. 3c; RAMI 1988 p. 372 e 375; RAMI 1989 p. 160ss. consid. 3c; RAMI 1997 p. 204; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 58; Maurer, op. cit., p. 202).
Tale prassi non è, evidentemente, più applicabile a fronte della modifica dell'ordinanza, entrata in vigore a far tempo dal 1° gennaio 1998: le lesioni corporali enumerate alle lett. a-h sono assimilate ad infortunio soltanto se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi.
Dalla perizia giudiziaria del dottor __________ emerge, chiaramente, che la lesione meniscale di cui era portatore l'assicurato, è attribuibile ad un fenomeno degenerativo (cfr. XIII, risposta al quesito peritale n. 4: "Sono d'accordo con l'apprezzamento del Dr. __________. Infatti i referti intraarticolari documentati (RM e artroscopia), evidenziano una lesione di tipo degenerativo del menisco laterale ...")., di modo che l'art. 9 cpv. 2 lett. c OAINF non risulta essere applicabile in casu.
Concludendo, l'impugnata decisione, mediante la quale __________ ha negato il proprio obbligo contributivo in relazione all'evento 19 marzo 1998, non presta il fianco ad alcuna censura e, perciò, è senz'altro meritevole di conferma in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti