RACCOMANDATA
Incarto n. 35.1999.00106 grw/nh
Lugano 27 giugno 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso del 7 ottobre 1999 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 8 luglio 1999 emanata da
__________,
rappr. da: __________, in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 23 settembre 1996 __________ (1939) ha riportato una lesione da schiacciamento con frattura della falange distale da I a IV e profonde ferie lacero-contuse al piede sinistro.
L’__________ – presso cui l’infortunato è assicurato in ambito LAINF – ha assunto il caso che è stato chiuso con decisione 6.5.1998, con l’assegnazione di un’IMI del 5%.
Non vi è stata assegnazione di una rendita d’invalidità poiché l’assicurato è stato ritenuto totalmente capace al lavoro.
La decisione è cresciuta in giudicato.
1.2. L’assicurato – che presenta, quale postumo infortunistico, l’amputazione del IV dito in sede metatarsale e dell’alluce all’altezza dell’articolazione interfalangeale – ha chiesto all’__________ il benestare per una revisione chirurgica.
L’__________ ha respinto tale richiesta.
Il rifiuto di assumere i costi di detto intervento è stato ribadito con decisione 12.11.1998 e, poi, con decisione su opposizione 8.7.1999.
1.3. Con tempestivo ricorso, l’assicurato, rappresentato dal __________, ha chiesto che, annullata la citata decisione, l’__________ venga condannato a “riconoscere il diritto alla continuazione delle cure mediche, e meglio come suggerito dal dott. __________ ” (I) rilevando, in particolare, quanto segue:
" … Dopo la ripresa lavorativa, l'assicurato ha sempre sofferto di forti dolori, aggravati dai terreni sconnessi sui quali ha dovuto prestare la sua opera. Per porre rimedio a questa situazione, egli si è recato presso il Servizio di angiologia e chirurgia vascolare di un ospedale ________. Lo specialista che lo ha visitato ha consigliato una revisione chirurgica, garantendo la scomparsa delle algie.
Dal luglio 1998 percepisce l'indennità di disoccupazione. Nell'agosto 1998 la CAD __________ ha annunciato una ricaduta ed un'inabilità lavorativa conseguente del 50%. Secondo il dottor __________, specialista in ortopedia e traumatologia, esisteva un rapporto di causalità naturale tra il trauma a suo tempo subito e la situazione attuale. Anche il citato medico ha consigliato una nuova correzione del moncone dell'alluce sinistro.
…
Del resto non vi può essere dubbio alcuno per quanto attiene al fatto che il dottor __________ non ha consigliato delle cure prettamente conservative. Egli ha invece indicato in maniera chiara che l'operazione prevista permetterebbe un sensibile miglioramento dello stato di salute del ricorrente.
Essendo pacifico che tra l'evento infortunistico e il danno alla salute esista un nesso di causalità naturale e adeguato, a mente del ricorrente, il diritto al trattamento medico invocato è dato, poiché dall'erogazione di tale prestazione assicurata ci si può ragionevolmente attendere un sostanziale miglioramento del di lui stato di salute. … " (I)
1.4. In risposta l’__________ ha postulato la reiezione del gravame affermando, in sintesi, che l’intervento cui l’assicurato intende sottoporsi non è adeguato al suo stato: esso comporterebbe un effetto negativo sulla zona complessiva di carico della parte mediale dell’avampiede nella fase finale di srotolamento del passo (III).
Inoltre, l’__________ ha rilevato quanto segue:
" Come risulta dalla decisione su opposizione dell'8.7.1999 l'__________ ha
confermato il rifiuto di ulteriori prestazioni assicurative e in
particolare la presa a carico dell'intervento di ulteriore raccorciamento del moncone osseo dell'alluce sinistro (doc. _).
Le ragioni emergono dal rapporto di visita medica circondariale del
23.1.1998 e consistono in un effetto negativo che tale intervento
comporterebbe sulla zona complessiva di carico della parte mediale
dell'avampiede nella fase terminale di srotolamento del passo (doc.
_).
Il curante dott. __________ si contraddice ripetutamente e in modo
clamoroso:
il 28.7.1998 propone un'artrodesi metatarso‑falangea (doc. _)
quindi con mantenimento del moncone
il 1.10.1998 propone l'amputazione totale dell'alluce (doc. _)
il 26.10.1998 ripropone l'amputazione totale dell'alluce (doc. _)
il 27.5.1999 ritorna alla primitiva proposta dell'artrodesi (doc. _).
Inoltre sempre il dott. __________ il 26.10.1998 scrive che "non vi è segno obiettivo che permette di affermare l'origine esatta dei dolori" (doc. _).
E' chiaro a questo punto che qualsiasi gesto cruento, come fa giustamente notare l'apprezzamento del medico di circondario del 25.6.1999 (doc. _) non presenta sufficiente garanzia di poter influenzare significativamente ‑ nel senso ovviamente positivo ‑ la natura e l'intensità dei disturbi accusati dall'assicurato. … " (III pag. 2)
1.5. Con istanza 9 novembre 1999 il __________ ha chiesto la sospensione della procedura “sino a che non ci sarà una presa di posizione del dott. __________ ” (V).
L’istanza è stata accolta nel senso che il termine assegnato per la notifica delle nuove prove è stato prorogato sino al 17.12.1999 (VII).
Il 2 dicembre 1999 il __________ ha prodotto un parere redatto dal dott. __________ (VIII, doc_) che è stato intimato per osservazioni all’__________ (X).
L’__________, il 14.1.2000, ha prodotto copia del rapporto allestito dal dott. __________ il 31.12.1999 ed ha informato il TCA che l’UAI aveva, nel frattempo, chiesto un parere al dott. __________ (XIII, 1-3).
Il 21.1.2000 il __________ ha prodotto il rapporto relativo alla visita effettuata dal dott. __________ il 31.12.1999 (XIV doc. _).
L’__________, il 1.2.2000, ha prodotto copia della cartella clinica del dott. __________ ed ha ribadito, sulla scorta delle valutazioni di questo medico, la richiesta di reiezione del gravame (XVII, XVIIbis).
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e di malattie professionali.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, pag. 41ss).
L'istituto assicuratore deve assumere le spese della cura medica soltanto finché da essa ci si possa attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, pag. 186, no. 10; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 274). Qualora l'assicurazione concluda che dalla continuazione della cura medica non ci si può aspettare un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato, oppure ritenga che una cura proposta da quest'ultimo o dal suo medico curante non risulti adeguata, essa può negare la continuazione delle prestazioni in base all'art. 48 cpv. 1 LAINF. Autorizzando l'assicuratore a stabilire, in un caso specifico, i necessari provvedimenti diagnostici e terapeutici, la legge contemporaneamente gli attribuisce, secondo il principio delle prestazioni in natura vigente nella LAINF per quanto riguarda la cura medica (F.-X. Descheneaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Miscellanea per il 75° anniversario del TFA, Berna 1992, pag. 529 seg.; Maurer, op.cit., pag. 299 e 274 seg.), la responsabilità per tale cura.
Conseguenza del diritto di ordinare provvedimenti di cura medica è quindi, da un lato, che l'assicurazione deve pure erogare le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 6 cpv. 3 LAINF; DTF 118 V 286), dall'altro, che essa ha la possibilità di negare prestazioni per una cura non consentita, nonché per le conseguenze dovute alla sua applicazione.
In base all'art. 6 cpv. 3 LAINF, l'assicurazione risponde di ogni lesione derivata dal trattamento medico in seguito ad un infortunio (DTF 118 V 286 consid. 3b).
2.4. In concreto, il dott. __________, __________ del servizio di ortopedia-traumatologia dell’__________ di __________, consultato dall’assicurato il 28.7.1998, ha fatto la seguente proposta terapeutica:
" si trova un paziente con un’amputazione post-traumatica parziale dell’antepiede con dolore di origine cicatriziale da una parte ma anche di origine statica con un movimento sbagliato della metarso-falangea conservata dell’alluce.
Propongo in un primo tempo una desensibilizzazione sistematica da un fisioterapista del moncone e della cicatrice dolorosa.
In un secondo tempo penso che l’appoggio antero-mediale sbagliato dell’alluce deve essere corretto con un artrodesi metatarso-falangea del I. raggio in flessione
…” (allegato a doc._)
Nel rapporto 1° ottobre 1998, il dott. __________ ha constatato l’esito insoddisfacente della fisioterapia prescritta ed ha concluso che “a mio parere la situazione può essere unicamente migliorata con una correzione del moncone che implica un’amputazione totale dell’alluce” (doc. _).
Richiesto di ulteriori precisazioni, con scritto 26.10.1998, il dott. __________ ha indicato quanto segue:
" La nostra valutazione mostra trattarsi una funzionalità inesistente del moncone dell’alluce che concerne la dinamica del passo e la statica dell’antepiede (tallone anteriore). Invece si trova una irritazione cronica del moncone (parte molle), il nostro parere è di una resezione del moncone dell’alluce e di preparazione di un moncone a livello della testa del primo metatarso. Lo scopo di questa plastica permette di fare un nuovo appoggio plantare e distale del primo metatarso.
Non vi è segno obiettivo che permette di affermare l’origine esatta dei dolori.” (doc. _)
Infine, nel rapporto 27 maggio 1999, il dott. __________ ha indicato quanto segue:
" … Proponiamo, in un primo tempo, una desensibilizzazione sistematica del vostro piede del monco e della cicatrice dolorosa presso un fisioterapista. In un secondo tempo, ritengo che l'appoggio sbagliato antero-mediale dell'alluce debba essere corretto con un'artrodesi metatarso-falangea del 1° raggio in flessione. Lo scopo è permettere un passo con carico totale senza dolori. Questo intervento deve essere messo a carico della __________ poiché è un seguito diretto del trauma. … " (allegato a doc. _)
L’__________ ha sottoposto i rapporti del dott. __________ al suo medico di circondario, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha ritenuto che non si sono elementi che permettano di affermare che un intervento chirurgico possa in qualche modo migliorare la situazione:
" …
1. Da notarsi in primo luogo che nel referto del 26 ottobre 1998 il
dr. __________ afferma chiaramente, senza ombra di dubbio, non poter riscontrare nessun segno obbiettivo che permetta di affermare l'origine esatta dei dolori.
Considerato questo dato di fatto appare chiaramente come qualsiasi gesto cruento non presenti sufficienti garanzie di poter influenzare significativamente (nel senso ovviamente positivo!) la natura e l'intensità dei disturbi accusati dal paziente. Vedi in particolare in questo contesto la nozione di un circuito centrale del dolore divenuto indipendente da una struttura anatomica specifica in sede periferica.
2. La mancanza di un chiaro effetto ragionevolmente prevedibile sulla componente algica si rispecchia pure nell'indecisione dimostrata dal dr. __________ sull'eventuale tecnica chirurgica da adottarsi. In effetti nel certificato del 1° e del 26 ottobre 1998 si fa stato di una resezione del moncone con preparazione di uno nuovo all'altezza della testa del I metatarso mentre il 27 maggio 1999 si parla di un bloccaggio in flessione dell'articolazione metatarso‑falangea, ovviamente con mantenimento del moncone.
Nel rapporto del 1° ottobre 1998 l'amputazione del moncone viene ritenuta necessaria e vista la persistenza della sintomatologia dolorosa malgrado una desensibilizzazione sistematica mentre nel rapporto del 27 maggio 1999 il bloccaggio dell'articolazione (quindi senza asportazione del moncone) dovrebbe permettere un passo con carico totale senza dolori.
CONCLUSIONI
I diversi rapporti redatti dal dr. __________ permettono di confermare l'affermazione della __________, attualmente oggetto di contestazione, secondo la quale un intervento cruento al piede sinistro non è suscettibile di apportare un miglioramento significativo ai disturbi residuali accusati dal paziente. … " (doc. _)
La valutazione effettuata dal dott. __________ per l’UAI ha sostanzialmente confermato le valutazioni dell’__________:
" … STATO LOCALE PIEDE SINISTRO:
Vi è un piede sinistro (veda foto allegata), dove manca il IV. raggio e dove l'alluce è amputato distalmente.
Il termotatto è normale.
Non segni di distrofia all'alluce.
Il moncone dell'alluce è ben coperto.
Alla palpazione l'assicurato indica un'ipersensibilità.
La palpazione al moncone del IV. dito è senza particolarità.
Cicatrice blanda.
Il paziente, a piedi nudi, cammina con un leggero zoppicare a dx.
Riesce a camminare sui talloni ma non sulle punta delle dita a sx.
Può accovacciarsi.
L'esame nel paziente in posizione sdraiata, mostra una callosità imetrica al metatarso distale I sinistro e destro.
La mobilità delle dita II, III e V è buona, sia per la flessione dorsale che quella plantare. Pro e supinazione dell'avampiede, vanno in modo completo.
Nessun problema dell'articolazione tibia‑tarsica.
Radiologicamente sulle lastre AP e laterale del piede sinistro, si nota uno stato dopo amputazione del dito IV, nell'articolazione metatarso‑falangeale e stato dopo amputazione distale dell'alluce sx
Il moncone dell'alluce è ricoperto di un tessuto molle di 1 cm fino a 1,2 cm.
DIAGNOSI:
‑ Disturbi funzionali al piede sx, dopo lesioni da schiacciamento,
il 23.09.96 con profonde ferite lacero‑contuse, frattura della falange distale da I a IV del piede sx
‑ Stato dopo debridement della falange distale del I. dito e asportazione del tessuto necrotico, il 04.11.96
‑ Stato dopo revisione del moncone dell'alluce sx, il 17.01.97
‑ Stato dopo seconda revisione del moncone dell'alluce sx con
asportazione totale del resto ungueale, il 04.03.97
‑ Stato dopo artrodesi interfalangeale dell'alluce sx e falangectomia P1 del IV. raggio con sindatelizzazione parziale tra il III. e il IV. raggio, il 15.07.97
‑ Stato dopo amputazione distale dell'alluce sx, il 16.09.97
GRADO DI CAPACITA' DI LAVORO:
L'assicurato è in grado di lavorare nuovamente come muratore nell'intera giornata.
Con adatte scarpe ortopediche, dovrebbe essere in grado di mantenere una capacità lavorativa completa.
POSSIBILITÀ' DI MIGLIORAMENTO DELLA CAPACITA' LAVORATIVA:
Secondo il nostro parere, si dovrebbe controllare ed assicurarsi, che l'assicurato porti delle scarpe ortopediche adeguate.
Per l'esame odierno, l'assicurato indossava pantofole di casa che hanno impedito di verificare se le scarpe ortopediche che l'assicurato possiede, sono adatte.
Siamo del parere, che un intervento chirurgico (artrodesi metatarsofalangeale del I. raggio in flessione), non cambierà la futura capacità lavorativa dell'assicurato.
Se soggettivamente l'assicurato si sentirebbe meglio con l'artrodesi é ancora da provare. … " (XVIIbis)
In queste condizioni, i presupposti dell’art 10 LAINF non sono adempiuti poiché non può essere ritenuto accertato che un nuovo intervento porterebbe ad un sensibile miglioramento dello stato di salute dell’assicurato (che, peraltro, lo si sottolinea, è totalmente abile al lavoro).
La decisione impugnata deve, dunque, essere protetta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti