Raccomandata
Incarto n. 32.2019.98 FC
Lugano 16 novembre 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 maggio 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 2 aprile 2019 emanata da
in relazione al caso:
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona PI 1 rappr. da: ___________ rappr. da: ___________ in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. PI 1, nato nel 2007, è stato posto al beneficio di provvedimenti sanitari per il trattamento dell’infermità congenita cifra 427 (strabismo e astigmatismo) dal 1. gennaio 2009 al 30 giugno 2018 (cfr. comunicazione del 14 marzo 2011, doc. AI 8).
1.2. Con scritto del 7 novembre 2016 la RI 1 (di seguito: RI 1), presso cui PI 1 – tramite i suoi genitori – è assicurato, ha notificato all’Ufficio AI l’infermità congenita “JIA-juvenile idiopathische Artritis”, artrite giovanile idiopatica, chiedendo all’AI l’assunzione delle spese di cura. Con ulteriore scritto del 24 marzo 2017 la Cassa ha precisato la richiesta nel senso di valutarla secondo l’art. 12 LAI, chiedendo la garanzia per i provvedimenti sanitari che includesse “l’assunzione dei costi per le cure, i medicamenti (Ilaris, Actemra, etc), gli apparecchi su prescrizione medica” (doc. AI 28).
Esperiti i necessari accertamenti, con progetto di decisione del 14 dicembre 2018, l’Ufficio AI, premesso che la possibile presa a carico andava esaminata in base all’art. 12 LAI e non secondo l’art. 13 LAI, l’artrite idiopatica giovanile non essendo un’infermità congenita riconosciuta dall’AI, ha comunicato l’assunzione di provvedimenti preventivi connessi alla patologia in base all’art. 12 LAI, negando tuttavia espressamente la presa a carico dei costi per la cura diretta della malattia e, quindi, dei medicamenti somministrati (Ilaris e Acterma).
Con separata comunicazione del 14 dicembre 2018 l’Ufficio AI ha riconosciuto, per il periodo dal 10 novembre 2015 al 30 giugno 2027, la garanzia per provvedimenti sanitari per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile ex art. 12 LAI nei limiti della cifra marginale 731/931.2 CPSI (ossia limitatamente ai provvedimenti preventivi per impedire future complicazioni stabili, quali la fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche e ad esclusione di endoprotesi articolari e medicamenti).
Dopo aver preso conoscenza delle osservazioni 22 gennaio 2019 della RI 1 (che postulava l’assunzione dei costi dei medicamenti inerenti alle cure dell’artrite idiopatica giovanile), con decisione 2 aprile 2019 l’Ufficio AI, facendo espresso riferimento alla nota marginale 731/931.2 della CPSI (Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità) riferita alla poliartrite cronica evolutiva giovanile, ha confermato il progetto di decisione, precisando:
" (…)
Decidiamo pertanto:
La richiesta di prestazioni è respinta
Esito degli accertamenti:
Gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite riconosciute (art. 13 della Legge federale sull'assicurazione per l'invalidità (LAI)). Queste sono elencate in modo esaustivo nell'ordinanza sulle infermità congenite.
In caso di infermità congenita non riconosciuta dall'Assicurazione invalidità si verifica la possibilità di assumere i costi dei necessari provvedimenti fino al compimento dei 20 anni di età secondo l'art. 12 LAI. I provvedimenti sanitari sono a nostro carico nel caso in cui il processo patologico evolutivo abbia raggiunto uno stato essenzialmente stabilizzato.
Nella forma giovanile della poliartrite cronica evolutiva (PCE) l'AI può, fino al compimento dei 20 anni, prendere a carico provvedimenti preventivi per impedire future complicazioni stabili, a condizione che non esistano già postumi tali da pregiudicare l'integrazione.
La fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche fanno parte di questi provvedimenti.
L'applicazione di endoprotesi articolari e la consegna di medicamenti che agiscono sulla malattia primaria costituiscono provvedimenti d'integrazione dell'Al. Se l'uso di una carrozzella diventato indispensabile, nella maggior parte dei casi i criteri dell'articolo 12 LAI non sono più adempiti.
Per quanto riguarda i provvedimenti di tecnica ortopedica, si deve esaminare se questi possono essere presi a carico quali mezzi ausiliari (art. 21 LAI).
Tramite richiesta del 07.11.2016, ricevuta il 10.11.2016, l'RI 1 ha chiesto la presa a carico dei costi per la cura dell'artrite idiopatica giovanile presentata da PI 1.
In base a quanto precedentemente esposto, i medicamenti (Ilaris, Actemra, ecc.) e la cura diretta della patologia in questione non possono essere assunti dalla nostra Assicurazione.” (doc. AI 51)
1.3. Contro la succitata decisione la RI 1 ha interposto ricorso al TCA, chiedendo che l’AI si faccia carico delle spese dei medicamenti connessi alla cura dell’artrite giovanile idiopatica, indicando l’infermità congenita cifra 428 (paralisi congenite dei muscoli dell’occhio); in via subordinata chiede il riconoscimento delle prestazioni in base all’art. 12 LAI e, in via ancora più subordinata, il ritorno degli atti all’Ufficio AI per ulteriori accertamenti.
1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI postula la reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata.
1.5. Chiamato in causa, in data 6 giugno 2019 PI 1, rappresentato dai suoi genitori e dall’avv. RA 3, ha comunicato di condividere le motivazioni e le richieste ricorsuali della cassa malati, postulandone quindi l’accoglimento (IV).
considerato in diritto
2.1. Pacifica è la legittimazione della RI 1– presso la quale l’assicurato, minorenne, è obbligatoriamente assicurato (per il tramite dei suoi genitori) – a ricorrere contro la presente decisione che per legge le è stata correttamente notificata dall’Ufficio AI (art. 88 quater OAI). Trattandosi di una decisione concernente provvedimenti sanitari ex art. 12 -14 (Müller, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, 2010, § 26 n. 1868 pag. 366), essa ha infatti un legittimo interesse a ricorrere ai sensi dell’art. 49 cpv. 4 LPGA (Müller, op. cit, § 15 nr. 766, pag. 137).
2.2. Oggetto del contendere è sapere se i costi per le cure (medicamenti e apparecchi su prescrizione medica) prescritti per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile sistemica diagnosticata a PI 1 possano essere presi a carico dall’Ufficio AI nell’ambito della garanzia per provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI per la cura dell’infermità congenita n. 428 OIC (cifra che contempla la paralisi congenita dei muscoli dell’occhio) (petitum principale del ricorso) oppure nell’ambito di provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 12 LAI (richiesta subordinata).
2.3. Secondo l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione per quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b). Il cpv. 2 della medesima disposizione stabilisce che il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.
Fra i diversi provvedimenti di integrazione previsti dalla LAI vi sono i provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite. L’art. 13 cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).
Il Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni se l'infermità è di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo uso della delega di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'Ordinanza sulle infermità congenite del 9 dicembre 1985 (OIC; RS 831.232.21, stato 1. marzo 2016).
Questa autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid. 2b con riferimenti).
Giusta l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI.
L’art. 2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.
Se la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell’infermità congenita (cpv. 2). Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
2.4. L’OIC elenca, sotto il capitolo delle affezioni agli occhi (cap. XVII, lett. a), tra l’altro, lo “Strabismo e microstrabismo concomitante unilaterale, se esiste un’ambliopia di 0,2 o meno (dopo correzione)” (cifra 427) e le “Paresi congenite dei muscoli dell’occhio (se sono necessari prismi, operazioni o trattamento ortottico)” (cifra 428).
La Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI), nella sua versione in vigore dal 1. luglio 2020, prevede, alla 2. Parte (Obbligo di versare prestazioni per alcune infermità e secondo la natura dei provvedimenti), capitolo 1 (Particolarità delle infermità congenite) e sezione 1.14 (Organi dei sensi), quanto segue per quanto riguarda tali affezioni agli occhi:
" (…)
Strabismo e microstrabismo concomitante unilaterale, se esiste un’ambliopia di 0,2 o meno (dopo correzione del vizio di rifrazione).
427.1
Lo strabismo concomitante unilaterale rientra in questa categoria se l’occhio strabico dopo correzione presenta un’acuità visiva ridotta di 0,2 o meno.
Se viene rilevata un’ambliopia congenita unilaterale, essa è considerata come un microstrabismo a meno che la debolezza dell’acuità visiva non sia dovuta ad un’anomalia di rifrazione o ad un altro motivo.
Per quanto riguarda la durata dell’obbligo di prestazione, si vedano i N. 425.2 e 3.
Eventuali operazioni dello strabismo possono essere assunte anche dopo il compimento dell’11° anno di età, ma al massimo fino al 20° anno di età, senza che al momento dell’operazione i criteri per riconoscere un’infermità congenita debbano essere ancora adempiti.
427.2
Uno strabismo alternante non è un’infermità congenita ai sensi dell’OIC.
427.3
Se esiste un’ambliopia bilaterale di 0,2 o meno si deve far capo ad un’altra infermità congenita. Per esempio possono entrare in linea di conto i N. 422 e N. 423 OIC, ma anche N. 403 OIC, poiché gli oligofrenici gravi spesso fissano tardi centralmente.
Paresi congenite dei muscoli dell’occhio (se sono necessari prismi, operazioni o trattamento ortottico)
428
Lo strabismo paralitico congenito, da non confondere con uno strabismo concomitante ai sensi del N. 427 OIC, rientra in questo numero. (…)”
Dal canto suo la patologia reumatologica descritta come artrite idiopatica giovanile non è contemplata dalla lista delle affezioni congenite riconosciute dall’AI.
2.5. Innanzitutto, risulta privo di pertinenza il riferimento della ricorrente all’affezione congenita di cui alla cifra 428 OIC (cifra che riguarda, come detto, un’affezione agli occhi e meglio le “Paresi congenite dei muscoli dell’occhio - se sono necessari prismi, operazioni o trattamento ortottico -”).
In effetti, come ha esposto l’amministrazione, nel caso del piccolo PI 1, in evasione della relativa richiesta del dicembre 2010, dopo gli accertamenti medici del caso, è stata riconosciuta quale infermità congenita agli occhi quella di cui alla cifra 427 OIC (Strabismo e microstrabismo concomitante unilaterale), mediante provvedimento del 14 marzo 2011, con il quale l’amministrazione ha garantito la presa a carico di provvedimenti sanitari ex art. 13 LAI dal 1. gennaio 2009 al 30 giugno 2018 (doc. AI 9). In effetti, i trattamenti per lo strabismo con necessità di correzione del vizio rifrattivo e trattamento dell’ambliopia (cfr. referto dr. __________, oftalmologo, del 28 febbraio 2011, doc. AI 6), e in particolare l’intervento subito dall’assicurato nel 2015, sono stati coperti dall’Ufficio AI sulla base di tale comunicazione. La dott.ssa __________ del SMR, nelle sue Annotazioni del 5 febbraio e 17 marzo 2017, ha con pertinenza concluso che quanto descritto dal dr. __________ (nel rapporto medico del 27 dicembre 2016 e negli scritti 13 febbraio e 8 marzo 2017; doc. AI 19, 23, 24) non evidenziava alcun riscontro relativo all’affezione di cui alla cifra 428 IC, ma rientrava nella diagnosi di strabismo concomitante, patologia (e le relative cure) già riconosciuta quale affezione congenita cifra 427 (Annotazione SMR del 17 marzo 2017, doc. AI 26). A tale conclusione, espressa dopo attenta valutazione dal medico specialista in pediatria del SMR, va prestata adesione.
In forza della garanzia ex art. 13 LAI concessa con la menzionata comunicazione del 14 marzo 2011, l’Ufficio AI ha del resto assicurato la copertura dei costi in relazione agli interventi subiti il 15 gennaio e 10 giugno 2016 (per il riposizionamento del muscolo dell’occhio; doc. AI 24; cfr. scritto 20 marzo 2017 all’RI 1, doc. AI 27).
La presente vertenza riguarda per contro esclusivamente la richiesta, formulata dall’assicuratore malattia con gli scritti del 7 novembre 2016 e 24 marzo 2017, di presa a carico delle spese di cura (in particolare medicamenti e apparecchi su prescrizione medica; doc. AI 28), in relazione alla nuova diagnosi, non oftalmologica ma reumatologica, di artrite giovanile idiopatiaca (“juvenile idiopatische Arthritis”) posta nel gennaio 2015 (doc. AI 12, 28).
La richiesta principale formulata nel suo ricorso dalla Cassa, vertente sulla copertura dei “provvedimenti (Ilaris, Actemra, ecc.) in merito all’artrite giovanile idiopatica sistemica cifra 428 allegato OIC”, è quindi, così come formulata, manifestamente irricevibile, considerato come i costi menzionati si riferiscano appunto solo ed esclusivamente alla cura della menzionata patologia reumatologica e non al trattamento delle problematiche oftalmologiche di cui è affetto l’assicurato e che la ricorrente riconduce - peraltro erroneamente - alla cifra 428 Allegato OIC.
Come confermato dal SMR, l’artrite giovanile idiopatica sistemica non è un’affezione contemplata nella lista delle infermità congenite ai sensi dell’OIC (cfr. annotazioni del SMR del 17 aprile 2017, doc. AI 30).
Laddove, nel suo ricorso, la ricorrente adduce che il dr. __________ dell’__________ avrebbe “certificato che l’artrite idiopatica giovanile di cui è affetto PI 1 è un’infermità congenita ex cifra 428 allegato OIC” incorre in una manifesta svista, in quanto il curante si era in quella sede in realtà limitato ad indicare l’esistenza, da un lato, della diagnosi di artrite giovanile idiopatica sistemica posta dal gennaio 2015, con la necessità dei relativi trattamenti medicamentosi (anticorpo monoclonale) e ospedalieri, e, dall’altro, dell’affezione congenita agli occhi necessitante non da ultimo dell’intervento chirurgico eseguito nel gennaio 2016 (doc. AI 19). La sussistenza dei due quadri patologici - oftalmologico (con la presenza di uno strabismo divergente) e reumatologico (con la diagnosi di artrite idiopatica sistemica giovanile), è del resto pure confermata anche nel rapporto 7 dicembre 2015 della dr.ssa __________ del __________ di __________ (doc. D/11).
Già si è detto che a ragione del resto la dr.ssa __________ del SMR ha concluso che quanto rilevato dal dr. __________ riguardava, per quanto in relazione alle problematiche agli occhi, l’affezione congenita di cui alla cifra 427 OIC (strabismo concomitante), già riconosciuta dall’AI mediante comunicazione del 14 marzo 2011 (doc. AI 9 e 26).
Non potendo quindi l’artrite idiopatica sistemica giovanile essere equiparata ad un’infermità congenita ai sensi dell’art. 13 LAI, i chiesti provvedimenti sanitari non possono essere presi a carico a tale titolo dall’Ufficio AI.
Occorre pertanto esaminare se PI 1 può beneficiare di provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 12 LAI, come peraltro richiesto dall’assicuratore malattia nello scritto 24 marzo 2017 (doc. AI 28) e nella richiesta subordinata del ricorso.
2.6. Quale misura integrativa, l'art. 12 cpv. 1 LAI dispone che sino all'età di 20 anni compiuti, gli assicurati hanno diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità.
A norma dell’art. 12 cpv. 2 LAI, il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male. A tale scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l'estensione dei provvedimenti a carico dell'assicurazione e disciplinare l'inizio e la durata del diritto.
In particolare sono ritenuti provvedimenti sanitari gli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d’una infermità congenita, d’una malattia o d’un infortunio - caratterizzati da una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto - per migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno o la capacità di svolgere mansioni consuete oppure preservare tale capacità da una diminuzione importante. I provvedimenti devono essere di durata limitata e essere considerati come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere d’integrare l’assicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI; cfr. anche cifra marginale 32 CPSI).
Di regola, per cura vera e propria dell'affezione si intende la guarigione o il miglioramento di un fenomeno patologico labile. L'assicurazione per l'invalidità, di principio, prende a proprio carico unicamente le misure terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, a condizione che tali misure permettano di prevedere un successo durevole e importante ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi citati; Pratique VSI 2000, pag. 301 consid. 2°; Erwin Murer, Invalidenversicherungsrecht (art. 1-27bis IVG), 2014, all’art. 12 n. 40, 48).
L’assunzione di provvedimenti sanitari secondo l’articolo 12 LAI presuppone dunque che la cura della malattia o dell’infortunio sia terminata e che sussistano postumi (relativamente) stabilizzati (RCC 1988 pag. 96; v. VSI 1999 pag. 127).
La cura causale o sintomatica di ferite, infezioni, malattie interne o parassitarie come pure i provvedimenti che servono al mantenimento della vita o della salute e quelli che sono in stretta relazione temporale e materiale con la cura dei postumi primari di un infortunio o di una malattia non sono provvedimenti sanitari d’integrazione, ma provvedimenti che tendono alla cura vera e propria del male (marginale 40-1/17 CPSI).
L’art. 12 cpv. 1 LAI persegue lo scopo di delimitare il campo di applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 pag. 159 consid. 3a).
Va precisato che la legge, con il concetto di "cura vera e propria del male", definisce i provvedimenti sanitari che l'assicurazione per l'invalidità non deve assumere. Se e fintanto che esiste uno stato patologico labile, i provvedimenti sanitari, volti alla cura causale o sintomatica del male o delle sue sequele, sono da ritenere cura vera e propria del male dal profilo delle assicurazioni sociali. La giurisprudenza ha sempre parificato lo stato patologico labile al danno alla salute non stabilizzato avente carattere di malattia (Greber, Droit suisse de la sécurité sociale, p. 217). Pertanto, ogni provvedimento inteso a guarire o a lenire uno stato patologico labile non può, di principio, essere posto a carico dell'assicurazione per l'invalidità, nemmeno qualora si possa prevedere che esso contribuirà in misura notevole alla reintegrazione (DTF 115 V 194, 112 V 349, 105 V 19 e 149, 102 V 42). Provvedimenti aventi effetto stabilizzante sono quindi sempre diretti contro uno stato patologico labile. Perciò una terapia continuata, necessaria ad impedire l’avanzamento di una malattia o mantenerla stazionaria, è da considerare quale cura vera e propria del male (DTF 108 V 218; SVR 1995 IV Nr. 34 consid. 1a; ZAK 1989 p. 451ss.; RCC 1988 p. 96 consid. 1). Non costituisce pertanto una conseguenza stabile di una malattia uno stato che è mantenuto in equilibrio grazie a misure terapeutiche, indipendentemente dal tipo di trattamento (EVGE 1969 p. 97; DTF 98 V 209). Fino a quando può essere mantenuto in equilibrio, un tale stato è sì stazionario ma non stabile (o relativamente stabile) ai sensi della citata giurisprudenza, provvedimenti medici volti a stabilizzare una determinata affezione rispettivamente a differire un peggioramento dello stato di salute non essendo a carico dell’AI in quanto sempre incentrati su una patologia labile (ZAK 1988 p. 86; STFA del 7 luglio 2003 nella causa W. [198/03]). Una volta terminata la fase evolutiva dell'affezione, sia essa primaria o secondaria, e subentrato uno stato relativamente stabilizzato, ci si può porre il quesito, nel caso di assicurati maggiorenni, se una misura terapeutica debba essere ritenuta un provvedimento d'integrazione (SVR 1995 IV Nr. 34 p. 90 consid. 1a; DTF 115 V 194 consid. 3, 112 V 349 consid. 2, 105 V 19, 149, 104 V 82 consid. 1; RCC 1975 p. 392).
D’altra parte, di regola l'AI assume unicamente provvedimenti tesi direttamente all'eliminazione o correzione di un difetto stabile oppure di un deficit funzionale, nella misura in cui, dalla prognosi, si possa presumere un notevole successo reintegrativo. Quest'ultimo, preso a sé, non costituisce un criterio determinante nel quadro dell'art. 12 LAI, poiché, praticamente, ogni provvedimento sanitario che abbia esito positivo influenza favorevolmente la capacità lucrativa e la vita attiva. Se quindi un provvedimento serve a curare una malattia, non può essere assunto dall’AI neppure se migliora la capacità di guadagno (SVR 1995 IV Nr. 34 p. 90; DTF 120 V 279, 115 V 194, 112 V 349, 105 V 19, 100 V 101 consid. 1a, 98 V 208 consid. 2; STFA I 761/03 del 9 febbraio 2004, I 842/02 del 4 luglio 2003). Pertanto, condizione per l'assunzione dei provvedimenti sanitari d'integrazione da parte dell'AI è che essi possano verosimilmente migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di guadagno dell'assicurato o prevenire una diminuzione notevole della stessa.
Dal requisito della correzione di stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, ci si discosta nel caso di assicurati minori di 20 anni che non svolgono attività lucrativa. L'art. 5 cpv. 2 LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8 capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al guadagno totale o parziale. I provvedimenti sanitari dispensati ad assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa possono essere diretti in modo prevalente all'integrazione professionale ed essere così assunti, nonostante il carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione, dall'assicurazione per l'invalidità se, senza queste misure – che possono essere subitanee (ad es. un'operazione) oppure estese nel tempo (ad. es. fisioterapia, ergoterapia), ma comunque non illimitate (RCC 1984 pag. 523) - si otterrebbe una guarigione incompiuta o sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la formazione professionale o/e la capacità di guadagno (DTF 131 V 21 consid. 4.2 con riferimenti).
Dev'essere, in altre parole, impedita la sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per contro esclusi i provvedimenti che si limitano a ritardare l'insorgere di uno stato stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata indeterminata (cosiddetti provvedimenti d’integrazione profilattici o preventivi, cfr. cifra 54 CPSI; STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.2).
Detto diversamente, nel caso di giovani assicurati, il successo che ci si attende da un provvedimento sanitario d'integrazione è durevole ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI se appare verosimile che si manterrà per un periodo importante della vita attiva futura. La questione di sapere se il successo integrativo sarà durevole e sostanziale, dev'essere esaminata secondo una prognosi medica sulla base della situazione fattuale quale si presenta prima dell'operazione (rispettivamente dell’intervento) in discussione. Tale prognosi, oltre a lasciare prevedere che senza l'intervento verrebbe a verificarsi un danno permanente in un prossimo futuro, deve nel contempo anche fare presagire che grazie ad esso sarà possibile raggiungere uno stato di stabilità in grado di garantire premesse notevolmente migliori per la formazione futura e per la capacità lucrativa (STF I 436/05 del 10 novembre 2006 consid. 3.4 con riferimenti).
2.7. Nella fattispecie, dal gennaio 2015 al piccolo PI 1 è stata diagnosticata un’artrite idiopatica giovanile ed egli è di conseguenza stato preso in cura reumatologica dal Servizio di pediatria dell’__________. Risulta dagli atti che tale patologia, manifestatasi con episodi febbrili recidivanti a carattere ciclico, un esantema cutaneo generalizzato, dolori articolari e malessere diffuso con grave limitazione delle condizioni generali (certificati 11 e 22 maggio 2015 della dr.ssa __________ dell’__________, doc. D/1, D/6), è stata all’inizio curata con antiinfiammatori e quindi con steroidei sistemici. Infine, sulla base delle indicazioni della dr.ssa __________ del reparto di reumatologia pediatrica del __________ di __________ (doc. D/11), è stato somministrato al bambino dapprima, da maggio 2015, il medicamento Actemra (“IL6-monoklonalen Antikörper”) e, quindi, visto il poco successo della terapia rispettivamente la mancata regressione della patologia stessa, dal mese di ottobre 2015 laris (“IL1-monoklonalen Antikörper”).
Il 21 giugno 2018 l’assicuratore malattia ha chiesto ai sanitari del __________ di indicare l’esatta diagnosi posta nel caso di PI 1 con motivazione medica e trattamento (doc. H). In risposta la dr.ssa __________ si è espressa come segue:
" (…)
Diagnose
Juvenile systemische Arhritis, Beginn 01/15
Steroidtherapie systemisch 02/15 - 07/15
St. n. Therapie mit Actemra 05/15 - 09/15
Aktuelle Therapie
Ilaris subkutan 150 mg alle 4 Wochen
Bei oben genanntem Patienten wurde im Jahr 2015 die Diagnose einer juvenilen systemischen Arthritis gestellt.
Klinisch waren bei ihm stets ein Exanthem sowie Fieber im Vordergrund. Eine Arthritis konnte nur kurz zu Beginn objektiviert werden. Weitere Symptome einer systemischen JIA mit Serositis, Lymphadenopathie oder Hepatosplenomegalie wurden ebenfalls nicht beobachtet. Die Therapie mit Ilaris wurde im Mai 2017 gestoppt. Der Patient hat immer sehr gut auf die Interleukin-1 -Blockade angesprochen. Im Januar 2018 traten erneut Fieberschübe auf, ebenfalls ein Exanthem sowie Arthralgien Auffallend war das stark erhöhte Serum Amyloid A, typisch für periodische Fiebersyndrome.
Da der Patient keinen typischen Verlauf für eine systemischen JIA zeigte mit Übergang in eine Polyarthritis, sondern weiterhin Fieber und ein Exanthem im Vordergrund stand, stellte sich die Frage nach der Differentialdiagnose eines CAPS (Cryopyrin Associated Periodic Syndrom). Dieses genetisch verursache Fiebersyndrom geht ebenfalls mit Fieber und einem Exanthem einher und wird mit Interleukin-1 behandelt. Aufgrund dessen haben wir diese genetische Untersuchung bei PI 1 durchgeführt. Laut meinen Informationen wurde von __________ eine Kostengutsprache bei Ihnen vorher eingeholt und laut Eitern bewilligt. (…)” (doc. I)
Con la sua richiesta di assunzione dei costi per la cura (medicamenti e apparecchi) dell’artrite giovanile idiopatica diagnosticata all’assicurato (doc. AI 28), la ricorrente si prevale del fatto che in tre casi simili gli Uffici AI di altri cantoni avrebbero preso a carico misure sanitarie integrative per la medesima problematica, allegando le tre decisioni (cfr. al consid. 2.9 che segue).
Richiesta in merito dall’Ufficio AI, la dr.ssa __________ del SMR, nell’Annotazione 22 gennaio 2018, ha confermato che la poliartrite idiopatica giovanile è assimilabile alla poliartrite cronica evolutiva nella forma giovanile (doc. AI 41).
2.8. L’artrite idiopatica giovanile (AIG) è una patologia reumatologica costituita da infiammazioni croniche alle articolazioni che si manifesta in età adolescenziale, infantile e in tenera età. L’aggettivo "idiopatico" indica che la causa della patologia è sconosciuta. Si manifesta attraverso gonfiori, dolori articolari, febbre, eruzioni cutanee e infiammazioni oculari. La terapia farmacologica della patologia ha come obiettivo principale la regressione continua (remissione) dell’attività della malattia attraverso l’inibizione dei meccanismi infiammatori, al fine di evitare danni permanenti alle articolazioni e agli organi dei giovani pazienti. Vengono in genere somministrati farmaci antireumatici non steroidei, preparati cortisonici, medicamenti di base e farmaci biologici. Sono inoltre importanti il movimento e l’attività sportiva, per la corretta esecuzione della quale possono essere prescritte fisioterapia e ergoterapia (cfr. https://www.reumatismo.ch/reumatismo-dalla-a-alla-z/artrite-idiopatica-giovanile).
Risulta dagli atti che nel caso del piccolo PI 1 la malattia è stata curata all’inizio con steroidei sistemici e in seguito somministrando Actemra (IL6-monoklonalen Antikörper”) e, quindi Ilaris (IL1-monoklonalen Antikörper”).
Actemra e Ilaris sono medicamenti contenenti come principio attivo degli anticorpi monoclonali (nel caso di Actemra il tocilizumab, nel caso di Ilaris il canakinumab) in grado di inibire l'azione di una determinata proteina che svolge un ruolo nei processi infiammatori che si verificano nell'organismo. Vengono usati, fra l’altro, per la cura sia dell’artrite giovanile poliarticolare idiopatica attiva (PJIA) sia dell’artrite idiopatica giovanile sistemica (SJIA) (cfr. https://it.adlershop.ch/p/128768/actemra-injektionsloesung-162mg-0-9ml-fertigspritzen-4-stueck; https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2016/20160801135455/anx_135455_it.pdf).
Per il caso della poliartrite cronica evolutiva nella forma giovanile, la menzionata cifra marginale 731/931.2 della CPSI, facente parte della 2. Parte (Obbligo di versare prestazioni per alcune infermità e secondo la natura dei provvedimenti), capitolo 2 (Delimitazione dei provvedimenti sanitari in caso di postumi di malattie e infortuni; affezioni acquisite; articolo 12 LAI), sezione 2.13 (Ossa e organi locomotori), 2.13.1 (Poliartrite croniche, reumatismi articolari), dispone quando e in che misura provvedimenti preventivi possono essere assunti dall’Ufficio AI, come segue:
" Nella forma giovanile della poliartrite cronica evolutiva (PCE) l’AI può, fino al compimento dei 20 anni, prendere a carico provvedimenti preventivi (v. N. 54) per impedire future complicazioni stabili, a condizione che non esistano già postumi tali da pregiudicare l’integrazione. La fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche fanno parte di questi provvedimenti.
L’applicazione di endoprotesi articolari e la consegna di medicamenti che agiscono sulla malattia primaria non costituiscono provvedimenti d’integrazione dell’AI. Se l’uso di una carrozzella è diventato indispensabile, nella maggior parte dei casi i criteri dell’articolo 12 LAI non sono più adempiti. Per quanto riguarda i provvedimenti di tecnica ortopedica, si deve esaminare se questi possono essere presi a carico quali mezzi ausiliari (art. 21 LAI).”
Va ricordato che, al pari di ogni altra ordinanza amministrativa, le direttive dell'UFAS (incluse le circolari) costituiscono delle istruzioni dell'autorità di vigilanza all'indirizzo degli organi esecutivi dell'assicurazione sul modo di svolgere le loro competenze. Volte ad assicurare un'applicazione uniforme delle prescrizioni legali da parte dell'amministrazione, tali istruzioni esplicano effetto solo nei confronti di quest'ultima. Esse non creano delle nuove regole giuridiche e rappresentano il punto di vista dell’amministrazione sull’applicazione di una norma di diritto e non un'interpretazione vincolante delle stesse. Il giudice ne controlla liberamente la costituzionalità e la legalità e se ne deve scostare nella misura in cui esse stabiliscono delle norme non conformi alle disposizioni legali applicabili (DTF 139 V 125 consid. 3.3.4., 133 V 257 consid. 3.2, 131 V 45 consid. 2.3, 130 V 172 consid. 4.3.1, 232 consid. 2.1).
2.9. Nella fattispecie concreta, dall’esame degli atti questo Tribunale non può che concordare con la valutazione operata dall’Ufficio AI e ciò per i motivi che seguono.
In effetti, richiamato quanto esposto al consid. 2.6 che precede in merito all’art. 12 LAI, i provvedimenti sanitari possono essere assunti nel caso in cui il processo patologico evolutivo abbia raggiunto uno stato essenzialmente stabilizzato.
Inoltre, giusta la richiamata cifra marginale 731/931.2 della CPSI nel caso della forma giovanile della poliartrite cronica evolutiva (PCE) e, quindi, anche nel caso dell’artrite giovanile idiopatica (AGI), l'AI prende a carico provvedimenti preventivi per impedire future complicazioni stabili, a condizione che non esistano già postumi tali da pregiudicare l'integrazione. Fanno parte di questi provvedimenti “la fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche”, mentre che l'applicazione di endoprotesi articolari e soprattutto “la consegna di medicamenti che agiscono sulla malattia primaria” non costituiscono provvedimenti d'integrazione dell'Al.
Ora, seppur, come ricordato al considerando che precede, le direttive dell’UFAS non possono creare nuove regole giuridiche e rappresentano unicamente il punto di vista dell’amministrazione sull’applicazione di una norma di diritto e non un'interpretazione vincolante delle stesse, non vi è dubbio che tale direttiva è volta ad assicurare l’applicazione uniforme dell’art. 12 LAI e non dispone norme non conformi alle disposizioni legali applicabili. Tramite questa direttiva non sono in effetti state introdotte limitazioni ad una pretesa materiale che vanno al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze (cfr. DTF 118 V 32). Questo giudice non ha quindi motivo di scostarsene (cfr. anche in questo senso Erwin Murer, op. cit. all’art. 12 n. 120; cfr. anche DTF 105 V 139, 97 V 50 consid. 3).
Nel caso del piccolo PI 1 la richiesta dell’assicuratore malattia tende all’assunzione dei costi dei medicamenti (Ilaris, Actemra, ecc.) prescrittigli per la cura causale e/o sintomatica dell'artrite idiopatica giovanile presentata. Essendo gli stessi intesi direttamente alla cura vera e propria della patologia reumatologica, non costituiscono provvedimenti d’integrazione ex art. 12 LAI e non possono pertanto essere assunti dall’AI (cfr. cifre marginali 40-1/17 e 46 CPSI; cfr. DTF 115 V 194 e i riferimenti al consid. 2.6).
Certo che, come esposto in sede ricorsuale, con i trattamenti eseguiti la sintomatologia di cui soffre il piccolo assicurato è, in determinati periodi, regredita in modo tale da essere quasi scomparsa (cfr. certificazione della dr.ssa __________ del 7 dicembre 2015, doc. D/11), ma si è rilevata comunque persistente, tanto che successivamente ad un periodo di relativa calma favorita dall’assunzione di Ilaris, temporaneamente interrotta nel maggio 2017, da gennaio 2018 i sintomi (quali segnatamente gli attacchi di febbre, l’esantema e i dolori articolari) si sono ripresentati, come descritto dalla dr.ssa __________ nella certificazione del 27 giugno 2018 (doc. I).
Come risulta quindi dal succitato rapporto medico e confermato dal SMR, la terapia farmacologica proposta non è in altre parole temporalmente definita, ma continuata e duratura in una situazione labile.
Pertanto, i chiesti provvedimenti sanitari sono destinati principalmente alla cura vera e propria dell’affezione e non all’integrazione professionale ai sensi dell’art. 12 LAI in relazione all’art. 5 cpv. 2 LAI. Essi non possono essere considerati di durata limitata (cfr. cifra marginale 32 CPSI). Appare evidente che, contrariamente a quanto richiesto per l’assunzione di provvedimenti sanitari secondo l’articolo 12 LAI, la cura della malattia non sia terminata e che non sussistono postumi (relativamente) stabilizzati (RCC 1988 pag. 96; v. VSI 1999 pag. 127).
Come tali i provvedimenti devono quindi, se del caso, essere assunti dall’assicurazione base contro le malattie e non dall’assicurazione per l’invalidità.
Quanto poi al richiamo a quanto affermato dal dr. __________ del SMR nell’annotazione del 25 aprile 2017 (per il quale “In effetti la sentenza cui fa riferimento l’RI 1 indica provvedimenti sanitari in base all’art. 12 LAI, in base alla quale sono a carico dell’AI provvedimenti sanitari atti a migliorare l’integrazione professionale e nelle mansioni consuete. Indubbiamente il trattamento previsto potrà favorire una migliore integrazione professionale rispettivamente ad evitare una diminuzione notevole di tale capacità. Richiedo pertanto ai giuristi di confermarmi o meno la correttezza della mia interpretazione nel qual caso i medicamenti saranno a carico dell’AI. In caso contrario, ne risponderà la cassa malati”; doc. AI 33), lo stesso non permette di concludere diversamente. In effetti, un provvedimento terapeutico che si limita alla sola soppressione dei sintomi non può essere considerato un provvedimento sanitario ai sensi dell’articolo 12 LAI, anche se è indispensabile per l’integrazione scolastica e professionale (sentenza del TF 8C_106/2014 del 9 aprile 2014 consid. 5.2; cifra 32-1/17 CPSI).
Come con pertinenza ricordato dall’amministrazione nella risposta di causa, e richiamato quanto esposto al consid. 2.6 in merito ai requisiti posti dall'art. 12 cpv. 1 LAI, la giurisprudenza ha, di massima, sempre parificato lo stato patologico labile al danno alla salute non stabilizzato avente carattere di malattia. Pertanto, ogni provvedimento inteso a guarire o a lenire uno stato patologico labile non può, di principio, essere posto a carico dell'Al, nemmeno qualora si possa prevedere che esso contribuirà in misura notevole alla reintegrazione. Nel contesto dell'art. 12 LAI il successo della reintegrazione non costituisce di per sé un criterio decisivo, in quanto praticamente ogni provvedimento sanitario riuscito dal profilo medico ha nel contempo degli effetti favorevoli sulla capacità lavorativa e sulla vita attiva. Se quindi un provvedimento serve a curare una malattia, non può essere assunto dall’AI neppure se migliora la capacità di guadagno (DTF 120 V 279 consid. 3a, 115 V 194 consid. 3, 112 V 349 consid. 2, 105 V 19 e 149, 104 V 82, 102 V 42; STFA 761/03 del 9 febbraio 2004).
A dette conclusioni non possono mutare nemmeno le decisioni, prodotte con il ricorso, di Uffici AI di altri cantoni, segnatamente dei Cantoni Zurigo, Berna e Grigioni concernenti il riconoscimento di provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI per la medesima problematica reumatologica. Ora, a prescindere dal fatto che trattandosi di decisioni di Uffici AI di altri cantoni, e non di pronunce di autorità giudiziarie, le stesse non sono vincolanti per l’Ufficio AI del Cantone Ticino e men che meno per lo scrivente tribunale, va in ogni modo detto che, innanzitutto, il provvedimento del Canton Zurigo si esprime solo in maniera generica sull’assunzione dei costi “für die Behandling der juvenilen idiopathischen Arthritis gemäss Art. 12 IVG” , non assumendo quindi espressamente i costi per i medicamenti. Quanto poi alle decisioni degli Uffici AI dei cantoni Berna e Grigioni, gli stessi riconoscono, analogamente a quanto fatto dall’Ufficio AI del Cantone Ticino (cfr. anche comunicazione del 14 dicembre 2018, doc. AI 43), l’assunzione dei costi per provvedimenti sanitari in relazione al trattamento dell’artrite idiopatica giovanile limitatamente a quanto previsto dalla sopra menzionata cifra marginale 731/931.2 della CPSI, assumendo cioè i costi solo di provvedimenti preventivi intesi a impedire future complicazioni stabili, quali la fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche. Essi escludono per contro espressamente la copertura dei costi per l’applicazione di endoprotesi articolari e per i medicamenti che agiscono sulla malattia primaria.
In conclusione, visto quanto sopra, rettamente l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni di assunzione dei medicamenti per la cura dell’artrite idiopatica giovanile diagnosticata al piccolo PI 1, rimandando tuttavia alla comunicazione del 14 dicembre 2018. Con questa comunicazione l’Ufficio AI ha concesso, per il periodo dal 10 novembre 2015 al 30 giugno 2027, la garanzia per provvedimenti sanitari per il trattamento dell’artrite idiopatica giovanile ex art. 12 LAI nei limiti della cifra marginale 731/931.2 CPSI (ossia limitatamente ai provvedimenti preventivi per impedire future complicazioni stabili, quali la fisioterapia, gli apparecchi tecnici per il trattamento ortopedico, le sinovectomie e le operazioni ortopediche e ad esclusione di endoprotesi articolari e medicamenti).
In simili condizioni, a ragione l’Ufficio AI ha ritenuto non adempiute le premesse per il riconoscimento dei costi per i medicamenti per la cura della patologia reumatologica di cui soffre l’assicurato quale provvedimento sanitario.
Ne consegue la conferma della decisione impugnata e la reiezione del ricorso.
2.10. Alla luce di quanto precede, non appare necessario assumere mezzi di prova. Al riguardo, va fatto presente che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (DTF 122 II 469, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito giusta l'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d).
2.11. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico di RI 1.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Le spese di fr. 500.-- sono poste a carico di RI 1.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti