Incarto n. 32.2019.205 FC
Lugano 6 luglio 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 novembre 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 25 ottobre 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1982, di professione ausiliaria di cucina, nell’agosto 2018, adducendo i postumi di un intervento alla schiena subito nel gennaio 2018, ha presentato una domanda di prestazioni per adulti (doc. AI 3).
Eseguiti i necessari accertamenti medici ed economici, con decisione del 25 ottobre 2019, confermativa di un progetto del 16 settembre precedente, l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni avendo stabilito un’inabilità lavorativa totale nella sua attività come ausiliaria di cucina, ma un’abilità lavorativa del 50% dal 14 ottobre 2018 e dell’80% dal 15 ottobre 2018 in un’attività leggera adeguata, con un conseguente grado di invalidità del 14%, insufficiente per il riconoscimento di una rendita.
1.2. Con ricorso al TCA l'assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, contesta le conclusioni mediche tratte dall’amministrazione, sottolineando le sue precarie condizioni di salute e chiedendo una rivalutazione del caso. Postula altresì la concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. I).
1.3. Con la risposta di causa l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del gravame, confermando la valutazione medica e quella economica poste alla base del provvedimento impugnato (doc. VI). Con scritti 5 maggio e 26 giugno 2020 l’assicurata ha fatto pervenire ulteriori atti medici (doc. VIII, X).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto a prestazioni dell’assicurazione invalidità.
2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46). Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84).
Al proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).
2.3. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che esso può portare ad un’invalidità se è di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c).
Al riguardo l'Alta Corte ha sottolineato che:
" (…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)"
(STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2).
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10 F 45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 p. 254-257).
Con una pronuncia del 16 dicembre 2004 (I 770/03), pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre affezioni (cfr. la DTF 137 V 64 sull’ipersonnia).
In una sentenza 9C_492/2014 del 3 giugno 2015 pubblicata in DTF 141 V 281 il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch). La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
In due sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e 143 V 418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura illustrata nella DTF 141 V 281 deve ora essere applicata all’esame di tutti i casi nei quali è richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, in particolare anche nell’eventualità di depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).
Alla luce di questa nuova prassi, dunque, per tutte le malattie psichiche, comprese le depressioni da lievi fino a medio-gravi, occorrerà applicare una procedura probatoria fondata su indicatori. Ciò comporta, in particolare, la modifica della precedente giurisprudenza del TF per la quale le depressioni da lievi fino a medio-gravi erano ritenute invalidanti solo nel caso in cui fosse stata dimostrata una “resistenza alle terapie”, ponendo ora quale questione decisiva, per tutte le affezioni psichiche, quella di sapere se la persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un’inabilità lavorativa invalidante.
Infine, nella sentenza pubblicata in 145 V 215 (STF 9C_724/2018 dell’11 luglio 2019) il Tribunale federale ha stabilito che la nuova procedura illustrata nella DTF 141 V 281 deve ora essere applicata anche all’esame di tutti i casi nei quali è richiesta una rendita AI in presenza di tossicomanie, fermo restando in ogni caso l’obbligo dell’assicurato di ridurre il danno, ad esempio tramite partecipazione attiva a dei trattamenti medici ragionevolmente esigibili, pena il rifiuto o la riduzione delle prestazioni (cfr. comunicato stampa del 5 agosto 2019, in: www.bger.ch). Alla luce di questa nuova prassi, dunque, per tutte le tossicomanie (sindromi da dipendenza quali per esempio l'alcolismo [RCC 1989 pag. 283, 1969 pag. 236], la dipendenza da medicamenti [RCC 1964 pag. 115] o da droghe [RCC 1992 pag. 180, 1987 pag. 467, 1973 pag. 600], l'abuso di nicotina oppure l'obesità [RCC 1984 pag. 359]; STCA 32.2017.185 del 18 luglio 2018, consid. 2.5) occorrerà applicare una procedura probatoria fondata su indicatori. Il Tribunale federale ha così modificato la sua precedente giurisprudenza secondo la quale le tossicomanie erano ritenute invalidanti solo nel caso in cui fossero causate da un danno alla salute fisica o mentale, o avessero provocato una malattia o un infortunio. Decisiva è ora invece la questione di sapere se la persona interessata riesca a fornire, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un’inabilità lavorativa invalidante (cfr. STF 9C_136/2019 del 19 agosto 2019, consid. 3 in fine), fermo restando in ogni caso l’obbligo di ridurre il danno, sottoponendosi ai trattamenti medici ragionevolmente esigibili, pena il rifiuto o la riduzione delle prestazioni. Nella STF 9C_334/2019 del 6 settembre 2019, al consid. 5.2, l’Alta Corte ha ricordato che di principio una nuova prassi si applica a tutti i casi pendenti al momento del cambia-mento (cfr. pure STF 8C_313/2018 del 10 agosto 2018, consid. 8 con rinvii; DTF 137 V 210, consid.5 e 6 e DTF 132 V 368, consid. 2.1 ivi citato).
2.4. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dell’assicurato (DTF 125 V 261 consid. 4; 115 V 134 consid. 2; 114 V 314 consid. 3c). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche esterne (art. 44 LPGA) eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a) cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a) cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.5. Ricevuta la domanda di prestazioni, con la quale l’assicurata lamentava la presenza di dolori alla schiena dopo un’operazione per ernia discale nel gennaio 2018 “non andata a buon fine”, l’amministrazione ha acquisito agli atti la documentazione medica, dalla quale emergeva che l’assicurata aveva iniziato a soffrire di lombosciatalgie insistenti a far tempo dal mese di agosto 2017 (certificato 19 agosto 2017 del Consultorio di medicina d’urgenza, doc. AI pag. 39; scritto 15 settembre 2017 del Centro __________, doc. AI pag. 34). Di conseguenza è stata seguita dal __________, i cui accertamenti avevano permesso di stabilire la presenza di una sindrome radicolare L5 a destra. Con rapporto 10 novembre 2017 il dr. __________, neurochirurgo del Servizio di neurochirurgia dell’__________, diagnosticata una radicolopatia L5 destra su ernia discale L4-L5 paramediana destra, ha posto l’indicazione per un intervento chirurgico, visto il mancato beneficio ottenuto dalle infiltrazioni eseguite (doc. AI pag. 29). Il 30 gennaio 2018 è quindi stato eseguito un intervento di “fenestrazione L4-L5 e decompressione della radice L5 destra” con decorso clinico post operatorio normale (doc. AI pag. 20). Tuttavia nei controlli eseguiti in seguito l’assicurata ha continuato a lamentare dolori importanti, ragione per cui, per le diagnosi di “lombalgia persistente con/su voluminosa ernia discale L4/5 destra, lussata cranialmente determinante stenosi canalare e discopatia, stato dopo fenestrazione L4/5 e decompressione della radice L5 destra (30.1.2018)”, il dr. __________ ha posto l’indicazione ad un nuovo intervento di stabilizzazione posteriore e TLIF L4-L5 da sinistra (rapporto 27 giugno 2018, doc. AI pag. 10). Eseguita in seguito, ma senza successo, una nuova infiltrazione il 3 luglio 2018, il 14 settembre 2018 l’assicurata è stata sottoposta al previsto intervento di decompressione dell’ernia discale, sempre ad opera del dr. __________, con degenza dal 14 al 21 settembre 2018 (doc. AI pagg. 99 e 101). Dal 21 settembre al 10 ottobre 2018 l’assicurata è stata quindi degente presso la clinica di riabilitazione di __________ per la rieducazione al cammino. Nel relativo rapporto d’uscita del 24 ottobre 2018 i sanitari hanno rilevato che “soggettivamente purtroppo i dolori riferiti all’ingresso risultano pressoché invariati e associati alla sensazione soggettiva di cedimento dell’arto inferiore destro. Oggettivamente il quadro neurologico risulta sovrapponibile a quello dell’ingresso. Dal lato funzionale risulta incrementato il perimetro di marcia” (doc. AI pag. 151).
Dal canto suo, il medico curante dell’assicurata, dr. __________, generalista, ha allestito diversi certificati di inabilità lavorativa completa dal 22 agosto 2017 (doc. AI pagg. 17, 23, 27, 33). Nel rapporto medico all’AI del 20 settembre 2018 il curante, poste le diagnosi di “recidiva ernia discale operata con instabilità segmentaria” oltre alla diagnosi non invalidante di sindrome ansioso depressiva, ha confermato la conclusione di completa inabilità lavorativa, affermando che la possibilità di una ripresa della capacità lavorativa dipendeva dal decorso post operatorio dell’intervento eseguito il 14 settembre 2018 (doc. AI pag. 112). Con scritto 17 ottobre 2018 egli ha informato l’Ufficio AI che l’assicurata, la quale era stata convocata per un colloquio dall’Ufficio AI, era impossibilitata a spostarsi a causa dei forti dolori post operatori (doc. AI pag. 124).
Con rapporto 31 ottobre 2018 il dr. __________, riferendo della visita di controllo svoltasi il 19 ottobre precedente, ha affermato che “il decorso radiologico è regolare ma purtroppo la paziente è ancora sintomatica anche se l’origine dei disturbi attualmente è indeterminata. Le ho consigliato di proseguire le cure fisioterapiche” (doc. AI pag. 129).
Il 9 novembre 2018 i sanitari del Servizio psico-sociale (SPS), poste le diagnosi di “sindrome da disadattamento ICD10 F43.23 e Reazione mista ansioso depressiva ICD10 F 43.22”, hanno affermato che attualmente la paziente, in terapia psichiatrica farmacologica, non lavorava a causa della problematica somatica relativa al rachide e che non potevano esprimersi sulla capacità lavorativa (doc. AI pag. 138).
Con comunicazione del 27 novembre 2018 l’Ufficio AI ha concesso provvedimenti d’intervento tempestivo sotto forma di corso di formazione assumendo i costi del percorso “__________” in collaborazione con il centro di formazione professionale dell’__________ dal 27 novembre 2018 al 22 febbraio 2019 (doc. AI pag. 187). Tuttavia con effetto al 19 dicembre 2018 si è reso necessario interrompere il percorso a causa dei problemi di salute dell’assicurata (doc. AI pag. 194).
Agli atti figurano inoltre diversi scritti indirizzati al curante redatti dalla dr.ssa __________ del __________, dove l’assicurata è stata presa in cura e ha ricevuto la somministrazione di infiltrazioni per lenire i dolori. Nello scritto del 18 gennaio 2019 la dr.ssa __________ ha riferito che la paziente riportava “finalmente un miglioramento della sintomatologia, aspetto visibile già a distanza osservandola nella deambulazione” (doc. AI pag. 227). Richiesta dall’Ufficio AI in merito, la dr.ssa __________, ha dichiarato di non aver mai attestato inabilità lavorative, di non potersi esprimere circa la prognosi sulla capacità lavorativa, rimandando su questo punto al dr. __________ (doc. AI pag. 243).
Valutata la documentazione agli atti, con rapporto finale del 1. febbraio 2019 il dr. __________, chirurgo del SMR, dopo aver premesso che si trattava di “una 36enne che svolgeva lavoro di pubblica utilità come ausiliaria di cucina che aveva sviluppato una lombalgia acuta deficitaria sanata due volte chirurgicamente per una recidiva erniaria con successivo decorso favorevole e consolidazione del quadro clinico-sintomatologico”, ha posto le diagnosi con valenza invalidante di “Stato dopo instabilità segmentaria e recidiva di ernia discale L4-5 sinistra Iussata cranialmente, sanata con decompressione, fusione L4-5, TLIF e stabilizzazione posteriore (14.09.2018), Stato dopo fenestrazione L4-5 e decompressione radice L5 (30.01.2018)”.
Inoltre ha posto quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quella di “Sindrome da disadattamento (ICD 10 F 43.23), Reazione mista ansioso depressiva (ICD 10 F43.22), Stato dopo frattura F2 dito V piede sinistro (30.05.2018)”, giudicando l’assicurata inabile totalmente dal 12 agosto 2017 in ogni attività, ma abile nella misura del 50% dall’11 ottobre 2018 e dell’80% (100% di presenza ma con riduzione del 20% del rendimento) dal 15 ottobre 2018, in attività leggere adeguate.
Nelle mansioni consuete era da considerare inabile dal 30 gennaio 2018, ma nuovamente abile al 50% dall’11 ottobre 2018, ritenuto che nell’economia domestica andavano rispettate le seguenti limitazioni:
" Economia domestica:
Mai può sottoporsi a sforzi intesi anche se di breve durata (es. trasporto rifiuti di casa, spesa settimanale), a sforzi fisici mediopesanti (es. sollevamento di un bambino, cura di animali domestici di taglia medio7grossa) e/o leggeri se ripetitivi/continuativi (es. spolverare più di 2 locali consecutivamente)
Non può salire/scendere per più di 1-2 rampe di scale consecutivamente.
Non può eseguire mansioni di tipo stagionale (es. pulizie approfondite comprese finestre, scale, manutenzione giardino, e aree adiacenti) soprattutto se vi è esposizione a fonti costanti di calore.
Non può camminare su terreni accidentati o con pendenza oltre i 5 gradi o per tratti superiori ai 100 mt senza pausa.
Non può sollevare pesi maggiore di 2 Kg (es. la spesa o utensili) e trasportarli (anche se con mezzi ausiliari, tipo trolley, carrelli...) per più di 50mt senza pausa.
Non può variare la postura con il tronco flesso-esteso dal basso all'alto in maniera ripetitiva.”
Un’”attività confacente” doveva evitare il sollevamento di pesi superiori ai 10kg ed essere rispettosa delle seguenti limitazioni:
" Non può manipolare / utilizzare attrezzi medio-pesanti o vibranti
Non deve mai lavorare con le braccia sopra l'orizzonte
Non può camminare su terreni accidentati
Non può mai lavorare inginocchiata/accovacciata
Deve evitare di salire / scendere ripetutamente da rampe discale e mai su scale a pioli o impalcature.
Deve evitare la flesso-estensione del tronco e comunque non deve mai essere ripetitiva/continuativa
Può mantenere la posizione seduta e inclinata in avanti così come quella in piedi e inclinata in avanti con cambi di postura secondo bisogno
Può camminare su terreni piani in continuo oltre 50 metri con brevi interruzioni al bisogno
Può sollevare e trasportare pesi fino a 10 kg all'altezza del tronco; sollevare pesi oltre il livello della testa: massimo 5 Kg e mai ripetitivamente.
Indicata attività leggera, semi-sedentaria che rispetti l'ergonomia del rachide lombare e dove si possa sempre variare la postura al bisogno.
Esempio di attività manuali come per lavori d'ufficio come aiuto, ad uno sportello, in un magazzino, in un negozio, in una fabbrica.
Esempio di attività non manuale come per mestieri di sorveglianza, attività mentali (logistica, call center...)”
Il medico SMR ha quindi formulato le seguenti osservazioni conclusive:
" In considerazione delle alterazioni osteo-strutturali al rachide vertebrale con influsso sulla CL in stato dopo interventi neurochirurgici, si ritiene giustificato precisare che eventuali ulteriori misure terapeutiche conservative, indicate dai medici specialisti curanti come pure quelle chirurgiche eventualmente/ulteriormente previste, non potranno garantire una ripresa lavorativa totale nell'attività abituale con l'ultimo mansionario simile a quello finora svolto dall'A.ta, sempre in posizione eretta, con movimentazione di carichi medio-pesanti e di indubbia inergonomicità per il rachide in toto.
Per tali ragioni è plausibile definire dal lato medico-assicurativo e specialistico chirurgico dello scrivente che l'attività abituale di assistente di studio medico, con l'attuale ultimo mansionario non sarà più proponibile con una inabilità lavorativa completa e definitiva (art. 6 LPGA) per questa professione, a partire dal 12.08.2017.
Appare ragionevolmente proponibile ed esigibile, considerando che la situazione clinica e le cure mediche instaurate permettono di definire una consolidazione dello stato di salute, in assenza di ulteriori argomenti clinici e/o elementi di giudizio tali da giustificare un ulteriore prolungo dell’incapacità lavorativa, attestare una CL medico-assicurativa del 50% per un'attività confacente rispettosa delle indicazioni e dei limiti funzionali sopraccitati a partire da dopo la dimissione dalla clinica riabilitativa di __________, ovvero dal 11.10.2018 e al 100% (con calo del rendimento del 20%) dal 15.10.2018 dopo ulteriore e congruo periodo di riabilitazione (4 mesi), ove il quadro clinico sintomatologico è consolidato.
Come casalinga si attesta una CL del 50% dal 01.10.2018 continua e definitiva in quanto sussistono alterazione osteoarticolari al rachide, seppur consolidate ma tali da determinare solo particolari e rari impedimenti di alcune mansioni medio-pesanti ed inergonomiche. Si rammenta peraltro che per le consuete mansioni di economia domestica da svolgersi in tempi e ritmi, programmabili e/o differibili, disponendo anche dell'aiuto di terzi non si determina una riduzione significativa della CL.” (doc. AI pag. 213)
Effettuato nel marzo 2019 un ulteriore intervento di re-decompressione e asportazione di recidiva erniaria, con tecnica mini invasiva, il dr. __________, al controllo del maggio 2019, ha tuttavia attestato la persistenza della sintomatologia dolorosa (doc. AI pag. 282). Nel rapporto medico redatto per l’UAI il 1. luglio 2019 lo specialista, riferito di trattarsi di una paziente nota per pregresso intervento di fenestrazione L4-L5 e decompressione della radice L5 destra in gennaio 2018, “che durante il decorso postoperatorio ha lamentato una severa lombalgia irradiante bilateralmente verso i glutei ed in parte verso le cosce in modo pseudoradicolare”, osservando come nonostante la terapia conservativa associata a fisioterapia, non riferisse alcun beneficio per cui era stata eseguita una prima RMN in data 18 aprile 2018 che aveva evidenziato “la presenza di una voluminosa ernia L4-L5 lussata cranialmente, che alla RMN eseguita in data 27.06.2018, appariva di dimensioni più voluminose e dove si evidenzia un impegno del forame di coniugazione L4-L5 a sinistra. La recidiva erniaria, cosi come i dolori lombari che aumentano in ortostatismo, sono Ia manifestazione di una instabilità segmentaria; si pone quindi indicazione ad un intervento di fusione dei segmenti L4-L5 tramite TLIF e stabilizzazione posteriore”. Ha quindi descritto come segue la situazione attuale:
" Questa paziente presenta ancora numerosi problemi, essenzialmente dolori multi distrettuali, sia a livello lombare che cervicale, per i quali non vi è una spiegazione univoca. Constato dopo l'intervento un miglioramento della sindrome lombare, che prima era il disturbo principale e che aveva bloccato la paziente a più riprese. Nonostante questo la signora RI 1 riferisce un certo stato di insoddisfazione dopo questo intervento, riferisce dolori diffusi sia al collo che alle braccia, dolore alla testa, e altri sintomi per i quali non ho una spiegazione chiara.
Il colloquio è sempre molto difficile tenuto conto dell'importante barriera linguistica. Durante ogni mia consultazione riscontro nella paziente uno stato di agitazione psicomotoria, e una notevole ansia. Clinicamente non vi sono mai stati particolari problemi.”
Ha quindi riportato i seguenti reperti oggettivi:
" TC colonna lombare 29.05.2019: Mezzi di sintesi integri ed in sede. Lieve prominenza della vite S1 sinistra oltre la corticale ossea. Non segni di riassorbimento osseo attorno alle viti. Normo allineati i metameri rachidei. Non crolli vertebrali.
RMN lombare senza e con mdc 18.10.2018: esiti chirurgici di erniectomia L4-L5 con decompressione posteriore e posa di barre e viti transpeduncolari e dispositivo intersomatico. Sono presenti artefatti legati all'hardware. È presente disomogeneità di segnale in corrispondenza dei tessuti mollì paravertebrali posteriori nella sede d'intervento, nel cui contesto si apprezza una raccolta senza evidente effetto dì massa sul sacco durale.
Non sono documentabili raccolte endocanalari. Non evidente edema o patologica impregnazione in sede prevertebrale. Non evidenti nuove ernie o protrusioni discali.
Conclusioni: con i limiti legati agli artefatti metallici da mezzi di sintesi, non reperti RM sospetti per spondilodiscite, reperto da correlare con i dati clinici e di laboratorio.”
e posto le diagnosi con influsso sull’abilità lavorativa:
" Cervicalgie e lombalgie croniche, con:
- Parestesie agli arti superiori e inferiori
- Stato dopo Stato dopo decompressione e TLIF L4-L5 (14.09.2018) per instabilità segmentaria e recidiva di ernia discale L4-L5 sinistra lussata cranialmente con/su:
- Stato dopo fenestrazione L4-L5 e decompressione della radice L5 destra (30.01.2018).
- Esito da procedura infiltrativa articolare posteriore, trattamento con TENS e PENS con riferito peggioramento della sintomatologia
Emicrania con aura visiva, episodica (06.2019)
- Insonnia cronica (06.2019).”
Il dr. __________ ha attestato un’inabilità lavorativa completa dal 30 gennaio al 15 marzo 2018 e dal 14 settembre al 19 ottobre 2018, rimandando per ulteriori periodi alla valutazione del curante (doc. AI pag. 259).
Dal canto suo il curante dr. __________, nel rapporto medico del 12 luglio 2019, ha concluso sempre per un’inabilità lavorativa completa dal 22 agosto 2019, motivata dai dolori cronici violenti lamentati dalla paziente e dalla sindrome ansio-depressiva (doc. AI pag. 267).
Agli atti figurano inoltre ulteriori rapporti della dr.ssa __________ del __________ riferenti delle varie terapie approntate per migliorare la situazione dell’assicurata. Nel rapporto del 10 aprile 2019, sottolineata la persistenza dei “dolori lombari invalidanti parzialmente a caratteristica neuropatica refrattari a ogni forma di trattamento proposto”, ha riferito che l’ultima procedura infiltrativa così come i trattamenti TENS e PENS erano risultati inefficaci, anzi peggiorativi. Nelle conclusioni la dr. __________ ha rilevato di trovarsi di fronte “a una situazione di dolore persistente parzialmente a caratteristiche neuropatiche nel contesto di una FBS. Oltre a questo emerge anche l’impressione, sulla base delle marcate reazioni manifestative ai gesti e alla manovra eseguite anche semplicemente superficiali, che questo quadro si iscriva anche in una condizione di un disturbo dell’elaborazione e/o di una sindrome di somatizzazione”. Ha quindi consigliato il proseguimento del trattamento psichiatrico presso il SPS, con introduzione di ulteriori farmaci co-analgesici e antidepressivi (doc. AI pag. 281).
Inoltre, nel rapporto del 14 giugno 2019, i medici del reparto di neurologia dell’__________ hanno posto le seguenti diagnosi:
" Diagnosi principale
1. Emicrania con aura visiva, episodica, con/su:
- attuale: 12 giorni/settimana
- trigger: Dg. secondarie 1 e 2, abuso di analgesici, cambiamenti
climatici
- terapia d'attacco: parzialmente responsiva a Dafalgan e Novalgina
Diagnosi secondarie:
- Cervicalgie e lombalgie croniche, con:
- parestesie agli arti superiori e inferiori
- stato dopo intervento di decompressione TLIF L4-L5 (14.09.18) e
fenestrazione L4-L!) e decompressione della radice L5 destra 30.01.2018) su instabilità segmentaria e recidiva di ernia discale L4-L5 sinistra lussata
- esito da procedura infiltrativa articolare posteriore, trattamento con TENS e PENS con riferito peggioramento della sintomatologia
- Insonnia cronica su Dg secondaria.”
Effettuato un approfondito esame clinico, hanno concluso con la seguente valutazione:
" Giovane paziente che nel contesto di una sindrome del dolore cronico su patologia degenerativa multidistrettuale della colonna cervicale e lombare, presenta riacutizzazione di nota cefalea con caratteristiche emicraniche, attualmente cronicizzata. Riporta episodi plurisettimanali poco responsivi alla terapia abituale e che tuttavia mette in secondo piano rispetto alle cervicalgie e lombalgie. L’esame neurologico odierno mostra gli esiti del recente intervento chirurgico con disturbi sensitivi L3-L5 a sx e una sfumata ipostenia della mano destra senza ulteriori disturbi neurologici focali. A completamento degli accertamenti riteniamo opportuno eseguire una RM cerebrale e cervicale, in considerazione della riferita presenza di disestesie agli arti superiori e della cefalea in aggravamento (…).” (doc. AI pag. 285).
Sottopostagli tale documentazione, successiva al rapporto finale del 1. febbraio 2019, il dr. __________ del SMR, con annotazioni del 15 aprile e 25 luglio 2019, ha ritenuto che la stessa non modificava le sue conclusioni (doc. AI pagg. 247 e 288). Interpellato il consulente professionale, con progetto del 16 settembre 2019 e, quindi, la decisione contestata del 25 ottobre 2019, l'Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni motivando come segue:
" (…)
Esito degli accertamenti:
A seguito della richiesta di prestazioni Al per la signora RI 1, depositata in data 16.08.2018, abbiamo potuto constatare che la sua capacità di guadagno è stata compromessa dal suo danno alla salute.
Sulla base della documentazione medica acquisita in fase d'istruttoria esaminata dal nostro Servizio Medico Regionale, si ritiene giustificato riconoscerle i seguenti periodi d'inabilità lavorativa.
Nella sua abituale attività di ausiliaria di cucina, così come in attività pesanti:
100% dal 12.08.2017 e continua
In un'attività maggiormente consona ed adeguata al suo stato di salute:
100% dal 12.08.2017 al 10.10.2018
50% dal 11.10.2018 al 14.10.2018
20% dal 15.10.2018 e continua
Abbiamo quindi proceduto al calcolo della perdita di guadagno alla canonica scadenza dell'anno d'attesa (art. 28, cpv. 1 LAI) e dal 15.10.2018.
Citiamo a tal proposito l'art. 16 della LPGA (Legge federale sulla Parte Generale del diritto delle Assicurazioni sociali):
“ Per valutare il grado d'invalidità, il reddito che rassicurato potrebbe conseguire esercitando un’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimento d'integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido."
Dal profilo salariale, la giurisprudenza imposta dall'Alta Corte federale indica che sono esclusivamente applicabili, in difetto d'indicazioni economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell'inchiesta sulla struttura dei salari edita dall'Ufficio federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni (STFA 12 ottobre 2006 nella causa s., U 75/03, e del 5 settembre 2006 nella causa p,, l 222/04).
Sempre in base alla giurisprudenza federale, tali redditi possono ancora essere diminuiti nella misura massima del 25%, e ciò al fine di considerare quei fattori che nel caso di specie sono suscettibili di influenzare il reddito che l'assicurato potrebbe percepire, quali ad esempio le limitazioni addebitabili al danno alla salute, l'età, la nazionalità, il grado di occupazione (cfr. DTF 126 V 75).
Dal 12.08.2018
L'inabilità lavorativa è completa in ogni attività, per cui il grado d'invalidità è del 100%.
Dal 15.10.2018
Reddito senza invalidità
Nel caso concreto, senza il danno alla salute la sua assistita avrebbe potuto conseguire CHF 48'938.60. Tale dato è giustificato qui di seguito.
L'assicurata non ha mai esercitato altra attività se non ausiliaria di pulizie o barista. Per tali motivi si opta per effettuare una media dei redditi 2018 delle categorie statistiche RSS Skill-Ievel 55-56 (servizi di alloggio e ristorazione) e 77, 79-82 (attività amministrative e servizi di supporto). Il reddito risultante è peraltro quello che più si avvicina all'importo massimo da lei conseguito (CHF 42'186.00 nel 2010).
55-56: CHF/mese 2016 3'900.00 x mesi/anno 12/h/sett. gen. 40 x agg. 2017 1.003995 x agg. 2018 1.004824 x h/sett.cat. 42.4 = CHF/anno20'l8 50'046.45
77,79-82: CHF/mese 2016 3'745.00 x mesi/anno 12/h/sett.gen. 40 x agg. 2017 1.003995 x agg. 2018 1 .004824 x h/sett.cat. 42.2 = CHF/anno 2017 47'830.75
Media: (CHF 50'046.45 + CHF 47'830.75) / 2 = CHF 48'938.60
Reddito con invalidità
Malgrado il danno alla salute e con una capacità lavorativa dell'80% in attività adeguate, ella potrebbe conseguire CHF 41'848.30 (tabella RSS elaborata dall'Ufficio federale di statistica, attività semplici e ripetitive, valore mediano, settore femminile, riduzione del 5% dovuta alla necessità di svolgere unicamente attività leggere).
Confronto dei redditi
ll confronto dei redditi permette quindi di determinare una perdita di guadagno e quindi un grado Al pari al 14% ed il calcolo utilizzato è mostrato qui di seguito.
Reddito senza invalidità CHF 48'938.60
Reddito con invalidità CHF 41'848.30
Perdita di guadagno CHF 7'090.30 = Grado d'invalidità 14%
I periodi d'inabilità ed i relativi gradi d'invalidità aprirebbero ad un diritto a rendita intera, con grado Al del 100%, dal 01.08.2018 al 31.01.2019. Tale prestazione non potrà però essere versata in quanto l'art. 29, cpv. 1 cita come il diritto al versamento di una prestazione nasce al più presto dopo 6 mesi dal deposito dalla domanda.
Nello specifico il diritto al versamento nascerebbe dal 01.02.2019, momento in cui il diritto a rendita non è più dato.
ll nostro Servizio d'integrazione Professionale ha certificato come non s'intravvedano provvedimenti professionali atti a ridurre il discapito economico della sua assistita, ma che l'Ufficio potrà rimanere a disposizione per un aiuto al collocamento, previa richiesta scritta.” (doc. AI 85)
Nel ricorso l’assicurata censura la valutazione medica operata dall’amministrazione, producendo un ulteriore certificato datato 11 settembre 2019 del medico curante che certifica nuovamente un’inabilità lavorativa completa sino a fine 2019, con la precisazione che una ripresa era da valutare secondo le valutazioni in corso (doc. C). Allega inoltre una convocazione per accertamenti neurologici presso il Servizio di neurologia dell’__________ e presso la __________ di __________ (doc. VIII).
2.6. Tutto bene considerato, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente sia stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione agli atti, non può concordare con la conclusione dell’Ufficio AI, ma ritiene indispensabile che vengano preliminarmente messi in atto ulteriori approfondimenti medico-specialistici, di natura pluridisciplinare, prima di poter esprimere un giudizio in merito al diritto a prestazioni.
In effetti, la documentazione medica agli atti non consente con la necessaria chiarezza e con la dovuta tranquillità di giungere a conclusioni complete sulla capacità lavorativa dell’interessata, non permettendo in particolare di stabilire chiaramente l’esatta natura delle patologie invalidanti di cui la ricorrente soffre, le loro ripercussioni sull’idoneità al lavoro così come l’evoluzione nel tempo delle stesse, sino al momento decisivo della data della decisione qui contestata - ricordato come per costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della resa della decisione contestata (cfr. DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti) -.
Questo per i motivi che seguono.
In particolare questo Tribunale ritiene che la conclusione dell’amministrazione sia stata tratta in modo non sufficientemente approfondito e segnatamente esclusivamente sulla base di una valutazione affrettata eseguita dal dr. __________ del SMR (cfr. doc. AI 60 citato al consid. 2.5).
Da un’attenta valutazione degli atti risulta in effetti che l’assicurata soffre di dolori lombari sin dal 2017. Curata con farmaci e infiltrazioni senza successo presso il __________ (doc. AI pag. 34), posta dal dr. __________ del Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________ la diagnosi di radicolopatia L5 destra su ernia discale L4-L5 paramediana destra, l’assicurata è stata operata una prima volta il 30 gennaio 2018 con un intervento di “fenestrazione L4-L5 e decompressione della radice L5 destra” (doc. AI pag. 20). Malgrado il decorso clinico normale, l’assicurata ha continuato a lamentare dolori importanti, ragione per cui, effettuate senza successo nuove infiltrazioni, posta le diagnosi di “lombalgia persistente con/su voluminosa ernia discale L4/5 destra, lussata cranialmente determinante stenosi canalare e discopatia, stato dopo fenestrazione L4/5 e decompressione della radice L5 destra (30.1.2018)”, il 14 settembre 2018 il dr. __________ l’ha nuovamente operata al fine di effettuare una decompressione e “stabilizzazione posteriore e TLIF L4-L5 da sinistra” (rapporto 21 settembre 2018, doc. AI pag. 101). L’assicurata è stata degente dal 14 al 21 settembre 2018 presso __________ e in seguito, fino al 10 ottobre 2018, presso la Clinica riabilitativa di __________ (doc. AI pag. 99, 101, 149, 151).
Purtroppo anche questo nuovo intervento non ha portato ad alcun miglioramento della sintomatologia, come constatato anche dal dr. __________ nel suo rapporto del 31 ottobre 2018, dopo controllo dell’assicurata, tuttora deambulante con le stampelle (doc. AI pag. 129). Malgrado le successive infiltrazioni e la terapia farmacologica approntata, visto il perdurare dei forti dolori, il dr. __________ è stato costretto ad operare nuovamente l’assicurata nel marzo 2019 con un intervento “di re-decompressione, asportazione di recidiva erniaria L4-L5, fusione con tecnica mini invasiva” (doc. AI pag. 282). Con certificazione del 20 maggio 2019 il dr. __________ ha riferito del nuovo intervento costatando tuttavia un decorso clinico non buono, con “importanti dolori lombari irradianti agli arti inferiori” (doc. AI pag. 282).
Ne discende quindi che l’assicurata ha subito in poco più di un anno tre interventi alla schiena e una nutrita serie di infiltrazioni e farmacoterapia.
Ma anche sul piano extrasomatico la situazione non è apparsa favorevole. I sanitari del Servizio psico-sociale (SPS), presso il quale l’assicurata era in cura con consulti mensili dal mese di agosto 2018, nel breve e succinto rapporto del 9 novembre 2018, hanno posto le diagnosi di “sindrome da disadattamento ICD10 F43.23 e reazione mista ansioso depressiva ICD10 F 43.22”, segnalando la presenza di “deflessione del tono dell’umore, apatia ed abulia” (doc. AI pag. 138).
La presenza di una problematica psichiatrica è stata segnalata anche dal dr. __________, il quale nel rapporto all’AI del 20 settembre 2018 ha diagnosticato, oltre alle problematiche alla schiena, anche una “sindrome ansioso depressiva” (doc. AI pag. 112).
L’assicurata è peraltro stata messa al beneficio di provvedimenti d’intervento tempestivo sotto forma di corso di formazione assumendo i costi del percorso “__________” in collaborazione con il centro di formazione professionale dell’__________ previsto dal 27 novembre 2018 al 22 febbraio 2019 (doc. AI pag. 187). Il percorso è tuttavia stato interrotto dal 19 dicembre 2018 a causa dei problemi di salute dell’assicurata (doc. AI pag. 194). Il responsabile del programma ha in effetti comunicato in data 20 dicembre 2018 che l’assicurata aveva dovuto interrompere il progetto poiché “il suo stato di salute non permetteva un’adeguata concentrazione al lavoro sulle schede”. In effetti “per poter essere abbastanza lucida per essere presente agli appuntamenti sospendeva l’assunzione di farmaci del mattino e questo incrementava la sintomatologia dolorosa tanto da non permettere alla signora di stare seduta per il tempo del nostro colloquio” (doc. AI pag. 196).
Dal canto suo il medico curante dell’assicurata, dr. __________, generalista, ha ripetutamente e ininterrottamente attestato un’inabilità lavorativa completa a far tempo dal mese di luglio 2017 (doc. AI pagg. 17, 23, 27, 33, 109, 267), a dipendenza della diagnosi invalidante di “recidiva ernia discale operata con instabilità segmentaria” (oltre a quella di “sindrome ansioso depressiva”; doc. AI pag. 112).
Ora, a fronte di questi reperti, che denotano una situazione tutt’altro che stabilizzata, che hanno comportato per l’assicurata tre interventi chirurgici alla schiena sull’arco di poco più di un anno, con una lunga serie di infiltrazioni ad opera dei neurologi e cure fisioterapiche e farmacologiche, ma che purtroppo non hanno potuto portare ad un miglioramento dell’importante sintomatologia dolorosa, l’amministrazione si è limitata ad interpellare il medico SMR dr. __________, il quale, nel rapporto finale del 1. febbraio 2019, ha concluso brevemente, senza predisporre alcun esame o verifica e senza effettuare una visita clinica, per un’inabilità lavorativa nella propria attività, dal 12 agosto 2017, ma pure per una ripresa della capacità lavorativa in attività adeguate del 50% dall’11 ottobre 2018 (giorno di dimissione da __________) e dell’80% dal 15 ottobre 2018.
Le conclusioni del medico SMR appaiono affrettate e non sorrette dai necessari approfondimenti e del resto appaiono francamente poco conciliabili con le informazioni che si desumono dalle certificazioni mediche all’inserto.
Innanzitutto non può essere condivisa la conclusione del SMR laddove, pur indicando correttamente le diagnosi invalidanti di “Stato dopo instabilità segmentaria e recidiva di ernia discale L4-5 sinistra Iussata cranialmente, sanata con decompressione, fusione L4-5, TLIF e stabilizzazione posteriore (14.09.2018), Stato dopo fenestrazione L4-5 e decompressione radice L5 (30.01 .2018)”, e menzionando che l’assicurata aveva sviluppato una lombalgia acuta deficitaria sanata due volte chirurgicamente per una recidiva erniaria, ha quindi affermato che il successivo decorso era stato “favorevole”, con “consolidazione del quadro clinico-sintomatologico”. Tale conclusione appare, alla luce degli atti all’inserto, quantomeno eccessivamente ottimistica, visto che sia i medici del __________ sia il dr. __________ hanno ripetutamente sottolineato come la situazione risultasse tutt’altro che risolta, soprattutto dal punto di vista della sintomatologia dolorosa continuamente lamentata dalla paziente.
Inoltre il dr. __________ ha totalmente sottovalutato la possibile valenza invalidante delle affezioni psichiche, limitandosi a citare le diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di “Sindrome da disadattamento (ICD 10 F 43.23), Reazione mista ansioso depressiva (ICD 10 F43.22)”.
Quanto alle conclusioni sulla capacità lavorativa esposte dal SMR, le stesse, quantomeno alla luce degli atti all’inserto, non possono essere condivise, considerato come le stesse siano state tratte senza ulteriori accertamenti, senza visita clinica e appaiono difficilmente conciliabili con i documenti agli atti che descrivono una situazione di primo acchito incompatibile con una ripresa in un’attività adeguata addirittura a tempo pieno (pur con riduzione del rendimento del 20%) dal 15 ottobre 2018, vale a dire a solo un mese dal secondo intervento neurochirurgico, a soli 5 giorni dalla dimissione da __________ e pochi mesi prima del terzo intervento neurochirurgico (doc. AI pagg. 99, 101, 149, 282). Sia peraltro ricordato che nel relativo rapporto d’uscita del 24 ottobre 2018 i sanitari della Clinica di __________ avevano rilevato che “soggettivamente purtroppo i dolori riferiti all’ingresso risultano pressoché invariati e associati alla sensazione soggettiva di cedimento dell’arto inferiore destro. Oggettivamente il quadro neurologico risulta sovrapponibile a quello dell’ingresso” (doc. AI pag. 151) e che nel rapporto del 31 ottobre 2018 il dr. __________, riferendo della visita di controllo dell’assicurata, tuttora deambulante con le stampelle, aveva pure rilevato che purtroppo la paziente restava sintomatica (doc. AI pag. 129).
Che la situazione fosse quantomeno problematica lo dimostra del resto il fatto che, dopo gli infruttuosi tentativi di infiltrazioni, nel marzo 2019 il dr. __________ ha optato per un nuovo intervento neurochirurgico, i cui risultati sono tuttavia stati nuovamente insoddisfacenti (doc. AI pag. 282).
Del resto la conclusione di abilità lavorativa dell’80% dal 15 ottobre 2018 è stata nei fatti pure smentita, dalla circostanza che il tentativo di riformazione approntato dall’AI (percorso “__________” in collaborazione con il centro di formazione professionale dell’__________) è fallito, laddove, iniziato il 27 novembre 2018, ha dovuto essere interrotto già dopo sole due settimane a causa dei problemi di salute dell’assicurata, segnatamente della forte sintomatologia dolorosa lamentata (doc. AI pag. 195).
Del resto sia nuovamente ribadito che le conclusioni del SMR, sono pure state contestate ripetutamente dal medico curante dell’assicurata, dr. __________, il quale ha più volte insistito nel certificare un’inabilità lavorativa completa a far tempo dal mese di luglio 2017 (doc. AI pagg. 17, 23, 27, 33, 109, 267).
Va detto che il medico SMR non ha, inspiegabilmente, modificato le sue conclusioni neppure alla luce dei vari certificati redatti dalla dr.ssa __________ del __________, dove l’assicurata è stata presa in cura e ha ricevuto la somministrazione di infiltrazioni intese a lenire i dolori.
La dr.ssa __________, pur non pronunciandosi sull’abilità lavorativa, ha ben descritto una situazione a livello della sintomatologia algica non risolta, tanto da far propendere per il sospetto di una discite (doc. AI pag. 225), e da porre l’indicazione per nuove infiltrazioni che tuttavia non solo non hanno portato ad un miglioramento, ma addirittura hanno avuto un effetto peggiorativo. In effetti, già nello scritto del 18 dicembre 2018 la dr.ssa __________ riferiva dell’ulteriore peggioramento intervenuto e di dolori ora anche refrattari alla farmacoterapia, dolori presenti non solo a cambi di postura ma anche al mantenimento di posizioni statiche, con la presenza anche di bruciori agli arti inferiori bilateralmente (scritto 18 dicembre 2018, doc. AI pag. 226). Inoltre, il leggero miglioramento che era stato segnalato nello scritto 18 gennaio 2019 della dr.ssa __________ (doc. AI pag. 229), si è rilevato essere di natura temporanea, visto che nel successivo rapporto del 10 aprile 2019 la medesima specialista, sottolineata la persistenza dei “dolori lombari invalidanti parzialmente a caratteristica neuropatica refrattari a ogni forma di trattamento proposto”, e riferito che l’ultima procedura infiltrativa così come il trattamento TENS e PENS erano risultati inefficaci, anzi peggiorativi, ha rilevato di trovarsi di fronte “a una situazione di dolore persistente parzialmente a caratteristiche neuropatiche nel contesto di una FBS. Oltre a questo emerge anche l’impressione, sulla base delle marcate reazioni manifestative ai gesti e alla manovra eseguite anche semplicemente superficiali, che questo quadro si iscriva anche in una condizione di un disturbo dell’elaborazione e/o di una sindrome di somatizzazione”. Ha quindi consigliato il proseguimento del trattamento psichiatrico presso il SPS, ritenendo consigliabile di introdurre ulteriore farmaci co-analgesici e antidepressivi (doc. AI pag. 281)
Anche queste certificazioni, che documentano un quadro valetudinario complesso (segnatamente con verosimile rilevante influsso della componente extrasomatica) e certamente non risolto, ma anzi che sembra addirittura tendere al peggioramento, avrebbero quantomeno dovuto indicare la necessità di ulteriori e più approfonditi accertamenti. Invece, come detto, il SMR ha ritenuto che la documentazione prodotta dalla dr.ssa __________ “non modifica quanto già ben attestato e documentato nel RAF-SMR dell’01.02.2019 che pertanto viene integralmente confermato” (doc. AI pag. 247).
La necessità di istruire ulteriormente la situazione doveva evincersi a maggior ragione anche considerando l’ulteriore certificazione formulata in data 1. luglio 2019 dal dr. __________, che, riferito della “severa lombalgia irradiante bilateralmente verso i glutei ed in parte verso le cosce in modo pseudoradicolare”, ha osservato che la terapia conservativa associata a fisioterapia non aveva in sostanza riportato alcun beneficio, con “una voluminosa ernia L4-L5 lussata cranialmente”, e una instabilità segmentaria. Ha quindi affermato che l’assicurata presentava ancora “numerosi problemi, essenzialmente dolori multi distrettuali, sia a livello lombare che cervicale”, con dolori diffusi sia al collo che alle braccia, dolore alla testa, e altri sintomi. Il neurochirurgo ha pure riferito di non avere, per tali dolori, “una spiegazione chiara”, e di aver pure riscontrato nella paziente “uno stato di agitazione psicomotoria, e una notevole ansia” (doc. AI pag. 263).
Dal canto suo il curante dr. __________, nel rapporto medico del 12 luglio 2019, ha nuovamente concluso per un’inabilità lavorativa completa, motivata dai dolori cronici violenti lamentati dalla paziente e dalla sindrome ansio-depressiva (doc. AI pag. 267). Il curante ha pure allegato un rapporto relativo ad accertamenti effettuati presso il reparto di neurologia dell’__________. Nel relativo rapporto 14 giugno 2019 sono state attestate ulteriori nuove diagnosi, quali quella di “Emicrania con aura visiva, episodica, e insonnia cronica”, e precisato che si trattava di una paziente affetta da cefalea acuta “nel contesto di una sindrome del dolore cronico su patologia degenerativa multidistrettuale della colonna cervicale e lombare” (doc. AI pag. 283).
Tuttavia, come detto, il dr. __________ del SMR ha confermato le sue conclusioni anche alla luce di tale documentazione, non ritenendola idonea a modificare le sue conclusioni (Annotazione del 25 luglio 2019, doc AI pag. 288).
A mente di questo TCA, richiamata anche la suesposta giurisprudenza in materia di sindrome del dolore cronico (consid. 2.3.), ribadito in particolare che l'esame dell'effetto invalidante di un possibile disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione, con approfondimento dei vari aspetti interessati, inclusi quello psichiatrico (cfr. DTF 130 V 352, 131 V 49, 141 V 281), gli elementi presenti agli atti avrebbero dovuto suggerire all’amministrazione ulteriori verifiche.
In particolare sarebbe stato necessario esperire anche un accurato esame psichiatrico, considerato come sia il medico curante che gli specialisti che hanno in cura l’assicurata hanno rilevato la presenza di disturbi psichiatrici e/o disturbi inquadrabili in un complesso di sindrome di somatizzazione (cfr. scritto 10 aprile 2019 della dr.ssa __________, doc. AI pag. 281).
A maggior ragione si imponeva un ulteriore approfondimento considerando anche le certificazioni del dr. __________, curante dell’assicurata, il quale ha con insistenza sottolineato l’inabilità lavorativa e il quadro complesso dell’assicurata. Inoltre, come più volte detto, anche gli specialisti che hanno in cura l’assicurata hanno sollevato dubbi sia diagnostici che terapeutici, circostanze queste che rilevano una situazione senza dubbio giustificante un ulteriore approfondimento diagnostico pluridisciplinare, segnatamente di natura radiologica, neurologica, neurochirurgica o reumatologica e psichiatrica.
Come detto, l’amministrazione si è per contro limitata a sottoporre questa documentazione al medico SMR dr. __________, che è chirurgo, ma non neurologo e nemmeno psichiatra, il quale, nel già menzionato Rapporto finale del 1. febbraio 2019, ha concluso brevemente, senza visita clinica dell’assicurata e senza alcun tipo di accertamento ulteriore, per una situazione “con decorso favorevole e consolidazione del quadro clinico-sintomatologico” e che nelle successive prese di posizione (annotazioni del 15 aprile e del 25 luglio 2019, doc. AI pagg. 247 e 288) si è riconfermato nelle sue conclusioni nonostante le numerose certificazioni cliniche versate agli atti.
Nel rapporto del 1. febbraio 2019 e nell’annotazione del 25 luglio 2019 non si trova peraltro nessuna menzione alle certificazioni dei sanitari che hanno in cura la richiedente, segnatamente a quelle del dr. __________ e dei sanitari del __________ che hanno riferito al contrario di una situazione tutt’altro che stabilizzata e risolta.
Sia detto a titolo abbondanziale che le conclusioni sulla capacità lavorativa tratte dal SMR appaiono a maggior ragione necessitanti di verifica, ove si rilevi che in sede di osservazioni conclusive nel Rapporto finale del 1. febbraio 2019 il medico SMR, esprimendosi sulla capacità lavorativa dell’assicurata, ha fatto espressa menzione alla sua “attività abituale di assistente di studio medico”, laddove invece l’assicurata è stata professionalmente attiva come aiuto cucina e in generale ausiliaria di economia domestica, ma mai come aiuto medico (doc. AI pag. 95, citato per esteso al consid. 2.5).
Del resto, l’assicurata, di fronte a questo TCA, ha nuovamente prodotto una certificazione del curante, il quale ha ulteriormente ribadito la completa inabilità lavorativa dell’assicurata (doc. C) come pure una convocazione per ulteriori accertamenti di natura ortopedico e neurologica presso la __________ di __________ e presso il servizio di neurologia dell’__________, a conferma di una situazione tutt’altro che chiarita e risolta (doc. C e VIII/1 e 2, X).
Ne discende che, tutto ben considerato, le conclusioni tratte nella decisione contestata paiono essere messe in forse dalle certificazioni mediche agli atti, che sembrano proprio attestare una diversa situazione valetudinaria rispettivamente un diverso quadro invalidante della stessa. A fronte delle patologie indicate dai vari specialisti che hanno in cura la ricorrente e del mancato miglioramento delle sue condizioni, malgrado tre interventi chirurgici in pochi mesi, infiltrazioni, una importante farmacoterapia e fisioterapia, in mancanza di qualsivoglia aggiornamento da parte dell’Ufficio AI, sulla base della documentazione agli atti questo Tribunale non può quindi, con la necessaria tranquillità, concludere per una ritrovata parziale capacità lavorativa a far tempo dal mese di ottobre 2018. Considerata anche la componente psichiatrica, sottolineata dai medici che l’hanno in cura e non sufficientemente acclarata dai sanitari del SPS, e quella legata alla cefalea cronica, che sembrano aver conosciuto un peggioramento, stante quindi una possibile origine somatoforme dei disturbi lamentati, appare imprescindibile una nuova valutazione pluridisciplinare che tenga conto di tutti i vari aspetti patologici.
Per tutte queste ragioni, dunque, gli atti devono essere rinviati all’Ufficio AI affinché istruisca in maniera completa ed esaustiva la pratica dal profilo medico, sottoponendo l’assicurata ad una nuova valutazione peritale che tenga conto dell’insieme delle sue patologie, della loro evoluzione nel tempo e dell’influsso delle stesse sulla sua capacità lavorativa.
2.7. Nella DTF 137 V 210 il TF ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016) o perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016).
Rilevato come, per le ragioni diffusamente esposte al considerando 2.6, ci troviamo di fronte ad un accertamento dei fatti lacunoso, si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione - alla quale compete in prima battuta accertare lo stato di salute dell’interessata - affinché metta in atto gli accertamenti medici necessari al fine di chiarire le sue condizioni valetudinarie e la sua capacità lavorativa.
2.8. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
2.9. Nel caso di specie, inoltre, visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: da ultimo STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 con riferimento), la ricorrente, patrocinata da un avvocato, ha diritto all’importo di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili da mettere a carico dell’Ufficio AI (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA) e la domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa quindi priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione del 25 ottobre 2019 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.6 e si pronunci nuovamente sulla richiesta di prestazioni.
2. Le spese di fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale rifonderà alla ricorrente l’importo di fr. 2'000.-- (IVA inclusa se dovuta) a titolo di indennità per ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti