Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.10.2017 32.2017.42

Raccomandata

Incarto n. 32.2017.42   TB

Lugano 5 ottobre 2017  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 14 marzo 2017 di

RI 1  rappr. da: RA 1   

contro  

la decisione del 15 febbraio 2017 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona     in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto                           in fatto

                               1.1.   Il 23 marzo 2010 (doc. 2) RI 1, 1955, ha chiesto prestazioni AI per adulti a causa dei danni risultanti dall’incidente stradale del maggio 2009, che da allora l’hanno reso inabile al lavoro di autista di mezzi pesanti. Oltre ai vari disturbi somatici (fra cui trauma cranico, alterazioni degenerative cervico-discartrosiche C5-C6 e C6-C7, iperalgesia e cefalea tensiva, cardiopatia ischemico-ipertensiva, ipertensione arteriosa difficilmente controllabile, insufficienza renale) si era manifestata una depressione reattiva ed insonnia.

                               1.2.   L’amministrazione ha intrapreso i necessari accertamenti medici anche richiamando l’intero incarto acquisito dall’assicuratore infortuni che si era assunto il caso e con decisione del 14 settembre 2011 (doc. 69) l’Ufficio AI ha attributo all’assicurato una rendita intera di invalidità (grado AI 100%) a decorrere dal  1° settembre 2010, ossia dopo sei mesi dalla presentazione della richiesta di prestazioni (art. 29 cpv. 1 LAI).

                               1.3.   Stante uno stato di salute non stabilizzato, l’amministrazione ha subito avviato una procedura di revisione che è sfociata nella conferma, il 24 maggio 2012 (doc. 80), del diritto alla rendita intera, avviando nel contempo una nuova revisione d’ufficio.

                               1.4.   L’Ufficio AI ha raccolto nuova documentazione medica, fra cui la decisione del 23 maggio 2013 (doc. 97) dell’assicuratore infortuni di concedere all’assicurato una rendita di invalidità del 41%, dalla quale è emerso che v’erano delle patologie extra-infortunistiche apparentemente significative, motivo per cui il 24 giugno 2013 (doc. 100) il medico del Servizio Medico Regionale ha disposto l’erezione di una perizia pluridisciplinare (doc. 108).

Basandosi sul rapporto peritale del 28 novembre 2013 (doc. 120) del Servizio Accertamento Medico e sul rapporto finale del 9 dicembre 2013 (doc. 125) dell’SMR (dr. med. __________), che ha riscontrato un miglioramento dello stato di salute rispetto alla valutazione della __________ del novembre 2011 e ha ritenuto che dal giorno dell’incidente (8 maggio 2009) l’assicurato era totalmente inabile al lavoro in qualsiasi attività mentre era abile al lavoro al 50% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) in attività adeguate dal febbraio 2013, sentito il consulente in integrazione professionale (docc. 131 e 147) l’8 settembre 2014 (doc. 157) l’Ufficio AI ha emesso un progetto di decisione di riduzione della rendita intera a mezza rendita di invalidità (grado AI 55%).

                               1.5.   Le osservazioni del patrocinatore dell’assicurato del 23 (doc. 160) e del 26 settembre 2014 (doc. 162), unitamente ai certificati medici specialistici che egli ha prodotto, sono stati trasmessi al SAM (docc. 167 e 169) che, nella sua presa di posizione del 17 dicembre 2014 (doc. 174), ha rilevato come dal profilo somatico la valutazione peritale era immutata, mentre dal lato psichiatrico avrebbe potuto essere subentrato un peggioramento.

Pronunciatosi su tale referto, il 12 gennaio 2015 (doc. 177) il dr. med. __________, psichiatra del Servizio Medico Regionale, ha ritenuto opportuna una perizia psichiatrica di decorso al SAM.

Preso atto delle osservazioni del dr. med. __________ dell’SMR che ha evidenziato come il SAM abbia confermato il 23 giugno 2016 (doc. C) quanto già concluso nella sua precedente perizia del novembre 2013, risultato che egli aveva ripreso nel suo rapporto finale SMR del 9 dicembre 2013 e che ribadisce ora, 27 giugno 2016 (doc. 215), raccolta poi la necessaria documentazione economica (docc. 216-218) il 27 luglio 2016 (doc. D) l’Ufficio AI ha inviato al legale dell’assicurato un nuovo progetto di riduzione della rendita che annullava e sostituiva il precedente dell’8 settembre 2014, attribuendogli quindi una mezza rendita di invalidità (grado AI 54%) e imponendogli un trattamento specialistico psichiatrico in virtù dell’art. 21 cpv. 4 LPGA.

                               1.6.   Oltre alle osservazioni del 17 agosto 2016 (doc. 224), il mese seguente (doc. 226) l’assicurato h a trasmesso all’Ufficio AI dei nuovi atti medici (docc. E ed F) che son stati esaminati dall’SMR, il quale ha concluso che non erano tali da inficiare le valutazioni degli specialisti del SAM (doc. 230).

Altra documentazione medica e le osservazioni dell’assicurato (docc. E, F, G) sono state trasmesse, a richiesta dell’SMR (doc. 235), al Servizio Accertamento Medico per una valutazione. I periti hanno preso posizione il 30 novembre 2016 (doc. I) sui referti dei dr. med. __________ e __________, confermando la capacità lavorativa del 50% intesa come riduzione del rendimento. A sua volta, il dr. med. __________ ha riconfermato il 12 dicembre 2016 (doc. 239) quanto espresso nel suo rapporto del 27 giugno 2016.

Anche gli ulteriori atti medici trasmessi dall’assicurato (doc. 240) sono stati sottoposti al vaglio dell’SMR (doc. 242), il quale il 12 gennaio 2017 (doc. 243) ha ritenuto non esservi motivo di modificare le limitazioni espresse nell’ultima valutazione del SAM del 27 (recte: 23) giugno 2016, che rimanevano quindi vincolanti.

Con decisione del 15 febbraio 2017 (doc. B) l’amministrazione ha confermato la riduzione della rendita intera a mezza rendita a decorrere dal 1° aprile 2017 (art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI).

L’Ufficio AI si è pronunciato sia sulle osservazioni dei medici curanti al progetto di decisione ribadendo la bontà dei pareri del SAM, sia sulle osservazioni di carattere economico formulate dall’assicurato, confermando la validità dei parametri ritenuti dal consulente in integrazione professionale e il grado AI del 54%. L’amministrazione ha rilevato che quand’anche si applicasse la riduzione del 10% chiesta dall’interessato, in luogo del 5%, si giungerebbe a un grado AI del 56% e il risultato non muterebbe.

Infine, non erano dati provvedimenti professionali, mentre era indicato un trattamento specialistico psichiatrico.

                               1.7.   Con ricorso del 14 marzo 2017 (doc. I) RI 1, patrocinato dallo Studio legale RA 1, ha chiesto di annullare la decisione dell’Ufficio AI e di riconoscergli una rendita intera di invalidità, eventualmente previo accertamenti peritali giudiziari.

Secondo il ricorrente, la perizia pluridisciplinare non avrebbe tenuto conto dell’importanza dell’insufficienza renale cronica che influisce sulla sua capacità lavorativa. Secondo la dr.ssa med. __________ che da anni segue l’assicurato (doc. F), dal 2014 ci sarebbe stato un declino progressivo della funzione renale, ciò che contrasterebbe con la perizia SAM, secondo cui la funzione renale sarebbe invece stabile. A ciò vanno aggiunte la severa ipertensione arteriosa – che viene però trattata solo come fattore di rischio cardiovascolare e non come patologia a sé stante (doc. E) - e la complessa terapia medicamentosa, che sarebbero causa, entrambe, dell’incapacità lavorativa.

Il ricorrente ha altresì contestato il fatto che il SAM abbia preso posizione sui rapporti dei dr. med. __________ e __________ senza esperire nuove verifiche, perciò “La perizia SAM risulta dunque carente su questi punti fondamentali e il risultato non è corretto poiché non considera tutti gli elementi della diagnosi.” (doc. I pag. 6). Visti poi i problemi di ipertensione arteriosa, egli è stato convocato per l’8 marzo 2017 (doc. L) per una coronarografia.

L’assicurato ha in seguito contestato alcune affermazioni dei periti del SAM che, a suo dire, contraddirebbero le loro stesse conclusioni, laddove, per esempio, gli esperti hanno dichiarato che andava confermata la decisione dell’Ufficio AI del 14 aprile 2011 in cui veniva riconosciuto un grado AI del 100% e che da allora non era subentrato nessun sostanziale miglioramento, anche se poi la decisione impugnata ha ridotto il suo diritto. Il ricorrente ha evidenziato come la perizia SAM del 2016 sia µto simile a quella del 2013 e come nel più recente referto sia comparsa una nuova sindrome di “inefficienza cognitiva piuttosto importante, di origine multifattoriale” (doc. C pag. 31 punto 5.1). Pertanto, secondo l’assicurato, non si può parlare di un miglioramento del suo stato di salute. Inoltre, trattandosi di inefficienza cognitiva importante, essa deve essere considerata anche nella valutazione delle attività esigibili. Anche per questo motivo la perizia SAM risulterebbe poco attendibile.

Per quanto concerne le limitazioni psichiche e la diminuzione della collocabilità che esse comportano, per il ricorrente e la sua psichiatra curante dr.ssa med. __________ (doc. G) le stesse non sarebbero state considerate nella determinazione della capacità di integrazione. La terapia medicamentosa che assume è una conferma in tal senso (doc. H).

In merito al consiglio dei periti del SAM (doc. C pag. 45 punto 9.3.2), già pronunciato nel 2013, di effettuare una terapia in un ambiente sanitario residenziale e non solo in un ospedale diurno, e meglio in una clinica psichiatrica, l’insorgente ha rilevato che dalle affermazioni stesse dei periti risulta chiaro che non sono stati ancora esperiti i dovuti accertamenti per decidere sul procedere. Inoltre, in queste affermazioni vi sarebbero delle contraddizioni, poiché non è chiaro come l’assicurato dovrebbe essere ricoverato in una clinica psichiatrica chiusa giacché ritenuto bisognoso di cure e allo stesso tempo essere in grado di lavorare al 50%.

Il ricorrente ha altresì messo in rilievo una contraddizione dei periti fra, da una parte, l’affermazione secondo cui, stante l’apatia, l’astenia e i problemi cognitivi, l’assicurato non potrebbe reinserirsi professionalmente e quindi venivano sconsigliate delle misure di riformazione professionale e, d’altra parte, il fatto che abbiano ritenuto come adeguate delle misure di integrazione professionale attraverso il riallenamento progressivo al lavoro permettendogli di essere attivo al 50% in attività leggera e adatta ai suoi limiti funzionali.

Quanto all’aspetto economico, l’assicurato ha contestato sia il reddito da valido di Fr. 67'639.- stabilito dall’Ufficio AI, sia il reddito ipotetico da invalido fissato in Fr. 31'431.-. A suo dire, il reddito da valido calcolato sulla base del salario del 2010 va adeguato al 2014 per raggiungere l’importo di Fr. 69'428,50. Il reddito statistico individuato dall’Ufficio AI non sarebbe motivato a sufficienza non essendo presente nella tabella TA1 per uomini che svolgono attività semplici e ripetitive (doc. O). Inoltre, il ricorrente ha fatto presente come la __________ abbia riconosciuto una diminuzione del rendimento del 20% sul reddito da invalido, perciò invece del 5% ritenuto dall’amministrazione va tenuto conto di una riduzione sociale di almeno il 15%. Non va poi dimenticato di applicare il gap salariale si situa al 10,78% e quindi il reddito statistico va ridotto del 5,78%. Sulla scorta di tutte queste deduzioni (50% di incapacità lavorativa, 15% di riduzione sociale e 5,78% di gap salariale) il reddito da invalido ammonta a Fr. 19'334,90 che, paragonato al reddito da valido di Fr. 69'428,50, dà un grado di invalidità del 72%.

In conclusione, per l’insorgente la perizia SAM non avrebbe sufficientemente considerato l’aspetto psichico, l’insufficienza renale e l’ipertensione arteriosa. Inoltre, ci sono diversi passaggi contradditori, ciò che la classifica come inconcludente e quindi senza valore probatorio, perciò sarebbe necessario l’allestimento di una perizia giudiziaria.

                               1.8.   Chiesta (doc. IV) e ottenuta una proroga (doc. V) per sottoporre al Servizio Accertamento Medico il referto del 31 ottobre 2016 della dr.ssa med. __________ (doc. VI/1), con risposta del 15 maggio 2017 (doc. VI) l’Ufficio AI ha proposto di respingere il ricorso e di confermare la decisione impugnata.

L’amministrazione ha riassunto l’iter di attribuzione della rendita e ha evidenziato di essersi fondata per la valutazione della capacità lavorativa residua sulla dettagliata, completa e approfondita perizia pluridisciplinare del SAM del 28 novembre 2013 come pure sulla perizia psichiatrica di decorso del 23 giugno 2016. I nuovi referti medici prodotti con il ricorso sono stati esaminati dal medico SMR (doc. VI/3), mentre il parere psichiatrico della dr.ssa __________ del 31 ottobre 2016 è stato trasmesso al Servizio Accertamento Medico per una valutazione specialistica avvenuta l’11 aprile 2017 (doc. VI/2) da parte della dr.ssa med. __________. Il rapporto del SAM del 13 aprile 2017 (doc. VI/2) che ne è seguito è stato avallato dal dr. med. __________ il 18 aprile 2017 (doc. VI/3) perciò, in assenza di prove atte ad inficiare la valutazione medica del SAM e dell’SMR, la stessa deve essere considerata come valida base di giudizio.

Quanto alla contestazione del calcolo economico, l’Ufficio AI ha rinviato alle spiegazioni presenti nella decisione impugnata e ha confermato il calcolo e il grado AI stabilito nel 54%. Ad ogni buon conto, l’amministrazione ha osservato che anche ritenendo il reddito mensile di Fr. 5'742.- indicato dal ricorrente (Fr. 71'832.- annui riportati su 41,7 ore), si avrebbe un gap salariale del 5,84% e quindi la diminuzione del reddito da invalido sarebbe dello 0,84%, ciò che non influirebbe sul diritto alla mezza rendita.

L’Ufficio AI ha poi contestato l’applicazione del parallelismo dei redditi, visto che l’assicurato, impiegato presso la medesima ditta dal 1997, non risulta avere mai cercato un’occupazione meglio remunerata e si sia invece accontentato del salario percepito.

                               1.9.   Chiesta (doc. VIII) e ottenuta una proroga (doc. IX), il ricorrente ha interpellato tre suoi medici curanti (docc. R, S e T) e il 14 giugno 2017 (doc. X) ha ribadito l’incompletezza e la contraddittorietà delle perizie SAM e SMR, rilevando che ancora il 23 giugno 2016 (doc. C pag. 42 punto 8.1.3) i periti del SAM hanno confermato il grado del 100% visto che dalla valutazione __________ del 2011 non era subentrato un miglioramento, perciò non erano dati i presupposti per una revisione ex art. 17 LPGA.

Il ricorrente ha contestato il parere della dr.ssa __________, giacché i punti determinanti non sono stati oggetto di uno studio completo ed approfondito, poiché si basano su opinioni e rapporti già espressi e che la psichiatra si è limitata ad elencare.

Il referto della dr.ssa med. __________ del 12 giugno 2017 (doc. R) sarebbe invece più completo, poiché è basato su analisi più approfondite che permettono di avere un quadro realmente completo del suo stato di salute e delle sue limitazioni psichiche, laddove l’aumentata affaticabilità e la diminuita energia vitale lo renderebbero inabile al lavoro “al 100% e non collocabile in nessun posto di lavoro nel libero marcato” (doc. X punto 3.4).

Anche le conclusioni della dr.ssa __________, secondo l’insorgente, sembrerebbero delle supposizioni e non rispetterebbero il criterio della verosimiglianza preponderante.

L’assicurato ha inoltre riprodotto parzialmente i nuovi pareri del medico curante dr. __________ (doc. S) e della specialista in nefrologia dr.ssa med. __________ (doc. T), per concludere che tutti e tre i curanti l’hanno dichiarato inabile al lavoro al 100%. Nuovamente l’interessato ha evidenziato che le perizie SAM e SMR non sono complete e non approfondiscono i punti litigiosi, perciò le conclusioni tratte non sono credibili e le prove apportate vanno ad inficiarne la valutazione medica e devono essere sostituite dalle considerazioni espresse nelle valutazioni allegate; in difetto di ciò, il TCA dovrà ordinare una perizia giudiziaria.

Infine, il ricorrente ha di nuovo contestato il calcolo economico e ha proposto due varianti in cui giunge ad un grado AI del 67%. Poi ha spiegato di non essersi accontentato del salario percepito e ha quindi preteso l’applicazione del parallelismo dei redditi.

Da ultimo, quanto alla possibilità di un reinserimento professionale, l’assicurato ha sollevato delle perplessità vista la sua età (62 anni), la sua formazione lavorativa limitata e i suoi seri problemi di salute, che gli renderebbero impossibile un reinserimento nel libero mercato del lavoro.

                             1.10.   I tre nuovi rapporti medici sono stati sottoposti al Servizio Medico Regionale e il 4 luglio 2017 (doc. 1146) il dr. __________ ha ritenuto l’assicurato totalmente inabile al lavoro dal marzo 2017 con prognosi negativa. Da parte sua l’amministrazione, considerato che il peggioramento è intervenuto posteriormente alla decisione impugnata – e che sarà quindi valutato nell’ambito di una nuova revisione -, ha ribadito di respingere il ricorso (doc. XII).

                             1.11.   Il 7 luglio 2017 (doc. XIV) l’insorgente ha certificato di essere appena stato dimesso dall’Ospedale __________ di __________ per una mancata dilatazione del ventricolo sinistro ed altre problematiche (doc. Z). Invocando la giurisprudenza secondo cui il giudice può, per economia processuale, considerare anche uno stato di fatto posteriore alla data di emanazione della decisione impugnata ed estendere temporaneamente l’oggetto della lite, considerato che è da anni che soffre di importanti problemi cardiaci e di ipertensione arteriosa, l’assicurato ha evidenziato che non si tratta quindi di un peggioramento successivo alla decisione. Il suo compromesso stato medico-valetudinario era già presente prima, seppure non sia stato debitamente considerato dall’Ufficio AI. A suo dire, quindi, quanto occorso in seguito non è altro che il palesarsi di una situazione preesistente; il peggioramento non può che confermare la criticità del suo stato di salute esistente già prima dell’emanazione della decisione in oggetto, perciò va considerata accertata l’inabilità lavorativa in qualsiasi attività.

                             1.12.   Nelle sue osservazioni del 13 luglio 2017 (doc. XVI) l’Ufficio AI ha ribadito che la decisione impugnata va valutata in base alla situazione di fatto e di diritto esistente al momento in cui è stata resa. Inoltre, esso ha contestato che il ricorrente avesse i noti problemi cardiologici già prima dell’emanazione della decisione, tuttavia i periti del SAM hanno riscontrato un miglioramento dal febbraio 2013 e il nuovo peggioramento della patologia è stato certificato solo dal marzo 2017, perciò la valutazione precedente che è alla base della decisione del 2017 va confermata.

L’insorgente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XVII).

considerato                    in diritto

                               2.1.   Oggetto del contendere è sapere se è a giusta ragione che, nell’ambito di una revisione d’ufficio, l’Ufficio assicurazione invalidità ha ridotto il diritto alla rendita intera riconosciuto nel 2011 (doc. 60) all’assicurato con effetto dal 1° settembre 2010 – diritto confermato il 24 maggio 2012 (doc. 80) - ad una mezza rendita di invalidità dal 1° aprile 2017, poiché dopo la perizia pluridisciplinare del 28 novembre 2013 e l a perizia psichiatrica di decorso del 23 giugno 2016 dal profilo medico è stato riscontrato un miglioramento dello stato di salute dell’assicurato, il quale sarebbe abile al lavoro al 50% dal febbraio 2013 in attività adeguate alle sue condizioni di salute nel rispetto di alcune limitazioni funzionali e dal calcolo effettuato con il metodo ordinario di raffronto risulterebbe un grado AI del 54%.

                               2.2.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).

Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).

In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).

Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).

Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).

                               2.3.   Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modifica, che incide quindi in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.

I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche all’art. 17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).

La revisione avviene d'ufficio quando, in previsione di una possibile modifica importante del grado d’invalidità o della grande invalidità oppure del bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità, è stato stabilito un termine al momento della fissazione della rendita, dell’assegno per grandi invalidi o del contributo per l'assistenza (art. 87 cpv. 1 lett. a OAI); o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modifica del grado d’invalidità, della grande invalidità oppure del bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità (art. 87 cpv. 1 lett. b OAI). Invece, se è fatta domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o di grande invalidità o il bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è cambiato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 2 OAI). Infine, qualora la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il contributo per l'assistenza siano stati negati perché il grado d'invalidità era insufficiente, perché non è stata riconosciuta una grande invalidità o perché il bisogno di aiuto era troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza, una nuova richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 2 (art. 87 cpv. 3 OAI).

Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI).

Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2 OAI).

Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).

L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre 2012, consid. 5.3).

Giusta l’art. 29bis OAI, se la rendita è stata soppressa a causa dell’abbassamento del grado di invalidità e l’assicurato, nel susseguente periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado di invalidità suscettibile di far nascere il diritto alla rendita per incapacità al lavoro della stessa origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto dal periodo d’attesa impostogli dall’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.

Infine, una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce né un caso di revisione, né un caso di riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64-65).

Quanto agli effetti della revisione di una rendita, per l’art. 88bis cpv. 2 OAI la riduzione o la soppressione della rendita è messa in atto, al più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione (lett. a).

Essa può però intervenire anche retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante, se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato oppure se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 (lett. b).

L’art. 88bis OAI è applicabile non solo in caso di revisione, ma anche in caso di modifica del diritto alla rendita stabilito in via di riesame (riconsiderazione) (Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 2a edizione 2010, ad art. 30/31 (17 ATSG), pag. 395; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, 2003, pag. 95).

Condizione necessaria per l’applicazione dell’art. 88bis OAI è che l'errore giustificante una riconsiderazione concerna un argomento specifico dell’AI. La riduzione o soppressione della rendita a seguito di riconsiderazione avviene quindi di principio, giusta l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI, con effetto pro futuro, eccezion fatta per i casi in cui l’assicurato ha violato il suo obbligo di informare, nel qual caso una modifica ha effetto ex tunc (art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI; DTF 110 V 297 e 330, 119 V 432; Müller, op. cit., pag. 95 segg.). Il TFA ha pure stabilito che l’inizio della soppressione con effetto ex nunc della rendita va stabilito in applicazione analogica dell’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI (DTF 111 V 197).

                               2.4.   La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subìto un cambiamento importante (DTF 130 V 349 consid. 3.5; DTF 113 V 275 consid. 1a; DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b; DTF 109 V 116; DTF 105 V 30; RCC 1989 p. 323).

Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subìto una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 351; DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).

A proposito della notevole modifica del grado d'invalidità quale condizione di revisione prevista dall’art. 17 cpv. 1 LPGA, nella DTF 133 V 545 la nostra Massima Istanza ha precisato che per le rendite dell'assicurazione invalidità, anche una modifica di poco conto nello stato di fatto determinante può dare luogo a una revisione se tale modifica determina un superamento (per eccesso o per difetto) di una soglia minima (cfr. consid. 6).

La revisione si occupa di modifiche nella situazione personale della persona assicurata (stato di salute, fattore economico). Modifiche di poco conto dei dati statistici non giustificano per contro una revisione di una rendita d'invalidità, nemmeno se a seguito di queste modifiche il valore soglia viene superato (per eccesso o per difetto; cfr. consid. 7).

Nella STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha rammentato che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (cfr. DTF 130 V 343 consid. 3.5 pag. 349 con riferimenti).

Secondo il principio dell’onere probatorio materiale, la situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante (SVR 2012 IV n. 18 pag. 81, STF 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).

Inoltre, nella successiva STF 9C_745/2012 del 30 aprile 2013, l’Alta Corte ha ricordato che a differenza di quanto prescritto dall'art. 17 cpv. 2 LPGA per le altre prestazioni durevoli, l'art. 17 cpv. 1 LPGA non esige in relazione alla revisione di una rendita d'invalidità una modifica notevole dello stato di fatto, ma (solo) una modifica notevole del grado d'invalidità. Questa modifica può risiedere sia in un cambiamento dello stato di salute sia in una modifica della componente lucrativa (STF 9C_886/2011 del 29 giugno 2012 consid. 3.1; DTF 133 V 545 consid. 6.1-6.3).

Da ultimo, nella DTF 141 V 9 (SVR 2015 IV Nr. 21) il Tribunale federale ha stabilito che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2'016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1; STF 9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre 2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (cfr. consid. 5 e 6).

                               2.5.   Va ancora ricordato che per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).

Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30 giugno 2004 al consid. 3.2 l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:

" (…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)".

Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)”.

Va infine rilevato che nella DTF 141 V 281 il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare, la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.

                               2.6.   Nel caso di specie, dopo avere richiamato gli atti medici ritenuti determinanti e la documentazione acquisita dall’assicuratore infortuni, sentito il parere del Servizio Medico Regionale, l’Ufficio assicurazione invalidità ha disposto una perizia pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico (doc. 120), sui cui esiti si è basato il dr. med. __________ nel suo rapporto finale SMR del 9 dicembre 2013. L’Ufficio AI ha a sua volta poi fatto proprie le conclusioni del medico SMR per emettere in un primo tempo il progetto di decisione dell’8 settembre 2014 con cui stabiliva al 50% la capacità lavorativa dell’assicurato in attività rispettose dei limiti funzionali e di carico.

A seguito delle osservazioni sollevate dall’assicurato in merito alla riduzione del suo diritto alla rendita (da intera a mezza) e al suo stato di salute comprovato mediante nuovi certificati medici, l’amministrazione l’ha sottoposto a fine 2015 a una nuova perizia pluridisciplinare per valutare l’attestato peggioramento dal punto di vista psichiatrico da parte dei medici curanti.

Nel rapporto peritale del 23 giugno 2016 (doc. C) i periti hanno concluso che le valutazioni prodotte dall’assicurato non apportavano modifiche sostanziali alla valutazione espressa nell’ambito della precedente perizia del 28 novembre 2013. Il medico SMR ha fatto proprie tali conclusioni e l’amministrazione ha quindi emesso il 27 luglio 2016 (doc. 220) un nuovo progetto di decisione che annullava e sostituiva il precedente, ma che lo confermava per quanto concerne la capacità lavorativa residua in attività adeguata stabilita sempre nel 50%.

Anche il complemento del 30 novembre 2016 (doc. 238) del SAM, su cui si è basato l’Ufficio AI per emettere la decisione del 15 febbraio 2017 qui impugnata, si rifà alla valutazione del 2013.

Occorre dunque esporre la perizia pluridisciplinare resa il 28 novembre 2013 (doc. 120) dal Servizio Accertamento Medico, che ha effettuato degli accertamenti ambulatoriali nei giorni 21 e 24 agosto, 4, 7 e 26 settembre, come pure il 3 ottobre 2013.

Nel rapporto peritale vengono riassunti tutti gli atti medici messi a disposizione ed esposta l’anamnesi familiare, personale-sociale, professionale, patologica, sistemica, le affezioni attuali, la descrizione della giornata, la terapia in atto, come pure le constatazioni obiettive con lo status, gli esiti degli esami di laboratorio, radiologici e cardiologici esperiti nell’ambito della valutazione peritale.

Segue poi una sintesi dei singoli consulti specialistici.

Il 24 agosto e il 7 settembre 2013 la dr.ssa med. __________, medico chirurgo, specialista in psichiatria, ha avuto dei colloqui con l’interessato della durata di 60 rispettivamente di 45 minuti.

Nel suo rapporto dell’8 settembre 2013 (doc. 120 pag. 435), dopo avere elencato gli atti medici su cui si è basata, esposta l’anamnesi personale e patologica, i dati clinici denunciati soggettivamente dall’assicurato, la farmaco terapia assunta e lo status psichico, la psichiatra ha posto la diagnosi di sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10: F41.2) e di elaborazione di sintomi fisici per motivi psicologici (ICD-10: F68.0). La perita non ha riscontrato elementi attuali ed anamnestici compatibili con una diagnosi di PTSD (sindrome post traumatica da stress) né al momento un quadro depressivo tout court, quanto piuttosto un quadro misto esordito nel 2009 come reattivo all’infortunio e non ben metabolizzato per cui si è strutturato in un quadro ansioso-depressivo poco rispondente alle terapie prescritte. L’esperta concordava con il quadro rilevato dal collega dr. med. __________ nell’agosto 2010 nell’ambito di una visita specialista eseguita per conto dell’assicuratore infortuni, secondo cui la prognosi era passibile di peggioramento per l’attitudine dell’assicurato ad implodere, a soccombere, ad attendersi una risoluzione esterna. Questo aspetto appariva poco in linea con una personalità ben strutturata premorbosa; ella ha ipotizzato una modifica di tratti di personalità antecedenti all’infortunio che inficiava il procedere del percorso dell’interessato, non necessariamente per una sua attivazione, ma anche per un difetto attitudinale alla reazione, all’attivazione, per un difetto-caratterizzazione dell’elaborazione per motivi psicologici non evidenti da rintracciare.

Nelle sue conclusioni la dr.ssa __________ ha affermato che di fondo la diagnosi di sindrome mista ansioso-depressiva, a quel momento, stante l’impossibilità di dirimere in maniera definitiva e non controvertibile tra un quadro oggettivo e un ampliamento sintomatico, doveva considerare i limiti personologici messi in luce nell’interazione interpersonale, il difetto di caricabilità, di reazione, di motivazione che comunque andavano inseriti nella disfunzione psichica attuale dell’assicurato (F68.0). Quest’ultimo non sembrava attivamente simulare, ma piuttosto poter essere preso nel giogo dei benefici secondari da cui, anche per motivi economici, poteva essergli difficile uscire. Il fatto che risultasse non consapevole comportava una qualità espressiva della sindrome mista più rilevante di quanto non sarebbe accaduto in un soggetto all’esordio e in un soggetto con qualità personologiche più funzionali e adeguate.

D’avviso della perita il quadro motivava una percentuale di inabilità lavorativa del 50% come difetto di rendimento per la terapia assunta e il difetto di risposta. L’assicurato appariva mediamente migliorato dalla perizia esperita nel dicembre 2011 dal collega __________ per conto dell’assicuratore infortuni, mentre da quella del dr. med. __________ mediamente peggiorato rispetto all’espressività. Due-tre anni di patologie e di ritiro dal normale percorso di vita e lavorativo erano elementi che non potevano essere irrilevanti sulla possibilità di recupero, di una riapertura della motivazione del soggetto. La psichiatra ha consigliato vivamente una seconda valutazione a circa sei mesi, dopo congruo periodo in struttura residenziale con le modifiche farmacologiche suggerite e determinati monitoraggi. A suo dire, in assenza di ciò non si sarebbero avute sostanziali modifiche, ma una tendenza all’incistamento e alla prognosi negativa. Dopo il soggiorno in un’apposita struttura la specialista ha suggerito di rivederlo anche con un test di personalità e uno neuropsicologico per scongiurare eventuali effetti organici (compatibili con l’evento traumatico) a quel momento non presumibili.

L’inabilità lavorativa dal punto di vista psichiatrico era dunque presente almeno dal febbraio 2013 nella misura del 50% in tutte le attività, nel senso di riduzione del rendimento visto che appariva cronicamente depresso, difettoso nella caricabilità, rapidamente affaticato, demotivato, astenico-ipostenico.

La prognosi era dubbia, passibile di peggioramento clinico.

Il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna e reumatologia, ha peritato l’assicurato il 4 settembre 2013 e nel rapporto del 9 settembre seguente (doc. 120 pag. 443) ha riportato l’anamnesi reumatologica da terzi, i dati soggettivi e oggettivi (stato generale, sistema locomotore, sistema nervoso cursorio, gli esami di laboratorio e di radiologia).

Quali diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa il reumatologo ha posto: 1. Sindrome del dolore cronico di probabile origine somatoforme. 2. Sindrome panvertebrale cronica su marcate discopatie tra C5 e Th1; DD: nell’ambito della diagnosi 1. 3. Omalgia cronica a destra su conosciuta lesione tipo SLAP. 4. Probabile irritazione cronica del nervo ulnare destro; esami neurologici risultati sempre negativi. 5. Cefalee croniche di origine mista.

Il perito ha indicato le seguenti diagnosi non reumatologiche con possibile influsso sulla capacità lavorativa: 1. Importante sindrome ansio-depressiva reattiva. 2. Cardiopatia ischemica ed ipertensiva; stato dopo PTCA con posa di stent nel dicembre 2004 e nel gennaio 2005. 3. Insufficienza renale (GFR stimata il 31 luglio 2013: 39ml/min). 4. Blefarospasmo cronico all’occhio destro. Quali diagnosi senza influsso v’erano un’iperuricemia con anamnesticamente stato dopo attacchi gottosi; l’obesità (BMI 34) e un’insufficienza venosa cronica.

Nella sua valutazione il reumatologo ha rilevato che all’esame clinico ha trovato un paziente in solo discrete condizioni generali, di costituzione obesa, fortemente depresso e dimostrativo nel manifestare i suoi disturbi con segni di Waddell chiaramente positivi ad indizio per un sovraccarico funzionale. La colonna vertebrale era di difficile valutazione a causa di una forte controinnervazione da lui stesso esercitata; diffusi dolori alla palpazione dell’intera colonna e della muscolatura paravertebrale. Anche i movimenti della spalla destra erano difficilmente valutabili, visto che in modo attivo l’assicurato non muoveva praticamente la spalla, mentre i movimenti passivi non sembravano essere particolarmente limitati anche se dolenti. Era quindi impossibile effettuare dei test. Presenza di una leggera iposensibilità sul dermatoma C8 all’avambraccio e alla mano destra. L’esperto ha evidenziato che l’assicurato presentava una complessa patologia di origine multifattoriale, che non poteva essere sufficientemente spiegata dalla presenza delle descritte patologie degenerative a carico della colonna cervicale e della spalla destra. Il quadro era caratterizzato da importanti diffusi dolori sul tronco ed alle estremità superiori, con una forte componente somatoforme. A conferma dell’assenza di una reale patologia meccanica o neurologica, v’era l’assenza di patologie agli esami neurologici già più volte eseguiti, nonché l’assenza di una vera atrofia muscolare sia a carico della spalla che della muscolatura del braccio.

Malgrado ciò, le descritte patologie alla colonna cervicale e alla spalla, come pure le persistenti cefalee, resistenti alle terapie medicamentose e fisioterapiche già eseguite, limitavano almeno parzialmente l’assicurato nello svolgere qualsiasi tipo di attività. Dal profilo puramente ortopedico-reumatologico il perito ha ritenuto che l’assicurato presentasse una limitazione della capacità lavorativa di non oltre il 20-30% per l’ultima attività svolta di autista. Per professioni fisicamente più pesanti, che richiedevano particolari sforzi per la colonna vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 10kg, movimenti ripetitivi di flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in posizioni inergonomiche), nonché lavori con le braccia al di sopra dell’orizzontale, l’assicurato presentava invece una maggiore limitazione della capacità lavorativa di almeno il 70%. Per lo svolgimento di una professione fisicamente leggera, che non implicasse particolari sforzi per il braccio destro e per la colonna vertebrale e che gli permettesse di cambiare frequentemente posizione, v’era solo una lieve limitazione della capacità lavorativa che l’esperto ha valutato al 20%.

Dal profilo terapeutico risultava difficile proporre delle valide terapie che potessero garantire un reale miglioramento dei suoi dolori/disturbi in assenza di una qualsiasi risposta alle corrette terapie eseguite nel corso degli ultimi anni. La patologia psichiatrica presentata dall’assicurato giocava inoltre un ruolo fortemente sfavorevole, limitando notevolmente le possibilità di recupero. Pertanto, la prognosi era fortemente negativa e il perito ha rilevato che difficilmente sarà possibile reintegrare l’assicurato, 58enne, in un qualsiasi ambito professionale.

Il 3 ottobre 2013 il dr. med. __________, specialista FMH in neurologia, ha visitato l’assicurato e il 7 ottobre 2013 (doc. 120 pag. 448) ha riferito il suo parere dopo aver esposto l’anamnesi e gli esiti dell’esame neurologico dei nervi cranici, dei riflessi, del sistema motorio e coordinazione e della sensibilità.

Il neurologo ha posto la diagnosi di cefalee croniche post traumatiche e di sospetta neuropatia irritativa dell’ulnare destro.

Nella sua valutazione il perito ha osservato che l’interessato era in cura per cardiopatia ischemico-ipertensiva, era conosciuto per nefropatia cronica stadio III e che dopo l’incidente del 2009 egli ha sviluppato cefalee croniche predominanti all’emicranio destro soprattutto di tipo tensivo nonostante la sintomatologia vegetativa associata, che evolvevano in un contesto psichiatrico sfavorevole di grave sindrome ansioso-depressiva reattiva. I disturbi all’occhio destro (riduzione della rima palpebrale, ipovisus) erano probabilmente di origine locale in relazione alla cicatrice sopraciliare e alla presenza di una epiteliopatia puntata all’esame oftalmologico; lo specialista non ha riscontrato segni clinici di un blefarospasmo o di un emispasmo facciale.

I curanti negli anni precedenti hanno escluso complicazioni post traumatiche o di altra natura all’origine delle cefalee. Quale problema secondario l’assicurato riferiva dall’incidente persistenti dolori al gomito destro con insensibilità delle D4-5 della mano destra compatibili con una neuropatia ulnare irritativa, anche se con elementi discordanti.

Dal lato strettamente neurologico una cefalea post traumatica cronica poteva giustificare, a seguito dell’incidente del 2009, un’incapacità lavorativa del 30% a lungo termine, associata a intermittenza a disturbi vegetativi e di equilibrio. La capacità del 70% era riferita ad attività leggere e non troppo pesanti; inoltre, era controindicata la guida dell’automobile o di veicoli pesanti sia per lo stato di salute sia per l’importante farmacoterapia assunta. Tenuto conto dei tentativi terapeutici già eseguiti e del contesto psichiatrico, per il perito la prognosi era sfavorevole. Quali possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute dell’interessato egli ha ritenuto prioritaria una presa a carico psichiatrica, mentre per l’età e i problemi medici non vedeva un’indicazione a provvedimenti di integrazione professionale. Per una valutazione più globale bisognava tenere conto soprattutto dell’aspetto psichiatrico.

Infine, il 26 settembre 2013 lo specialista FMH in medicina interna e cardiologia dr. med. __________ ha visitato l’assicurato e nel suo rapporto del 17 ottobre 2013 (doc. 120 pag. 451) ha esposto l’anamnesi comprensiva dei disturbi soggettivi, la terapia farmacologica in atto, gli esiti dell’esame clinico, della cicloergometria e della ecocardiografia-doppler.

Lo specialista ha posto la diagnosi di: 1. Cardiopatia ischemica su stato dopo PTCA DES (Taxus) RLPdx e PTCA/BMS (Lecton) RCA media, 2004; stato dopo PTCA RCX media e RD1, 2005; stato dopo PTCA/DES (Nobori 3x18mm) RIVA medio, aneurisma RCA ostiale, stenosi 50-70% RCX distale, 23 febbraio 2012; ventricolo sinistro di dimensioni e FE normali, ipertrofia del setto basale; FRCV: ipertensione arteriosa, sovrappeso, tabagismo smesso 6 anni fa, ipercolesterolemia. 2. Esiti da trauma cranio-cervicale su infortunio stradale l’8 maggio 2009 con dolori cronici al rachide cervicale, alla cintura omero-scapolare e al gomito destro; cefalea tensiva di probabile origine post traumatica; stato da commotio cerebri e sospetta emorragia subacranoidea temporale sinistra. 3. Nefropatia cronica stadio III secondo CKD/KDOQI su proteinuria nefrosica a 3,8g/24h (ottobre 2011), attuale stimata a 1,7g/24h (27.06.2012); biopsia renale il 24 gennaio 2012: nefropatia ipertensiva e nefropatia lgA; GFR moderatamente ridotta ma stabile 39-45ml/min. 4. Stato dopo exeresi di cisti epidermoide al gluteo sinistro il 27 gennaio 2012. 5. Pregressa emorragia digestiva anemizzante, 2005. 6.Ipoplasia dell’arteria cervicale destra, Duplex, maggio 2010. 7. Stato dopo nefrolitiasi. 8. Sindrome ansioso-depressiva.

Nella sua valutazione l’esperto ha precisato che l’esame cardiologico ha mostrato un ventricolo sinistro di dimensioni e FE normali con una ipertrofia del setto basale e una lieve disfunzione diastolica. La capacità di sforzo appariva ridotta in maniera leggera, senza segni di ischemia significativa. Il lieve dolore parasternale a sinistra che insorgeva da metà prova in avanti, di intensità variabile, era da considerarsi piuttosto atipico e non sospetto per una causa cardiaca. Stessa cosa per i disturbi toracici di breve durata, lamentati con frequenza variabile sia a riposo che sotto sforzo. Dopo le diverse dilatazioni coronariche, di cui l’ultima nel 2012, la situazione sembrava abbastanza calma senza particolari danni strutturali. La prognosi a medio e lungo termine appariva tendenzialmente favorevole, premesso un miglior controllo dell’ipertensione arteriosa. All’esame clinico i valori della PA erano elevati. L’assicurato assumeva una lista impressionante di medicamenti, fatto che sollevava il problema della compliance. In presenza di una insufficienza renale, l’ipertensione arteriosa poteva essere in parte legata a una ritenzione di sodio/acqua. Secondo il perito andava valutato se introdurre un diuretico.

Dal punto di vista strettamente cardiaco l’interessato è stato ritenuto inabile al 100% per attività pesanti e abile al 100% per attività moderate e leggere.

Dalla perizia pluridisciplinare del Servizio Accertamento Medico risulta che le conclusioni peritali si fondano su un’esauriente discussione plenaria tra i medici periti del SAM e il dr. med. __________, il dr. med. __________ e la dr.ssa __________, avvenuta il 28 novembre 2013 alle ore 7.50.

Sentiti quindi tutti i periti coinvolti, globalmente il SAM ha posto le seguenti diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa:

Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10: F41.2).

Elaborazione di sintomi fisici per motivi psicologici (ICD-10: F68.0).

Sindrome panvertebrale cronica con/su:

- marcate discopatie C5-Th1.

Omalgia cronica a destra con/su:

- conosciuta lesione tipo SLAP.

Cefalee croniche post traumatiche.

Sospetta neuropatia irritativa del nervo ulnare destro.

Cardiopatia ischemica con/su:

- pregressa PTCA e posa di stent DES (Taxus) su RLPds e PTCA e posa di stent BMS (Lecton) su RCA media nel 2004,

- pregressa PTCA su RCX media e RD1 nel 2005,

- pregressa PTCA e posa di stent DES (Nobori 3x18mm) su RIVA medio, aneurisma RCA ostiale, stenosi 50-70% di RCX distale nel 2012,

- ventricolo sinistro di dimensioni, EF normale, ipertrofia del setto basale,

- FRCV: (ipertensione arteriosa, sovrappeso, pregresso tabagismo, dislipidemia, iperuricemia).

Quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa sono state indicate: nefropatia stadio III secondo CKD/KDOQI con/su:

nefropatia ipertensiva e nefropatia IgA. Ipoplasia dell’arteria vertebrale a destra, esame duplex del maggio 2010.

Nella valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa nell’ultima attività esercitata come autista e meccanico gli specialisti hanno concluso che essa era nulla alla luce delle singole capacità lavorative stabilite da ciascun perito per il rispettivo ambito di valutazione (per la psichiatra: abile al 50%; per il reumatologo: abile al 70-80% come autista, all’80% in attività adatte e al 30% in attività non rispettose di determinati limiti funzionali e di carico; secondo il neurologo: capace al 70%, ma la guida di un’automobile e di veicoli pesanti era sconsigliata a causa dello stato generale e dell’importante farmacoterapia assunta; per il cardiologo: abile al lavoro al 100% come autista e in attività moderate e leggere, inabile al 100% in attività pesanti).

I periti hanno infine osservato di non avere constatato alcun sostanziale miglioramento rispetto alla decisione (recte: progetto) dell’Ufficio AI del 14 aprile 2011 (grado AI 100%).

Essi hanno poi consigliato un ricovero in ambiente specialistico psichiatrico e una rivalutazione della terapia farmacologica che comprendeva, tra l’altro, un monitoraggio dell’assunzione dei vari farmaci. Tenendo conto della patologia psichiatrica è stata quindi consigliata una rivalutazione a sei mesi dalla dimissione da una clinica psichiatrica.

Per quanto concerne le conseguenze sulla capacità di integrazione, non è stato consigliato alcun provvedimento di riformazione/riqualifica professionale.

Dal lato psichiatrico l’assicurato presentava una capacità lavorativa del 50% in qualsiasi tipo di attività e del 70% come casalingo.

Dal punto di vista reumatologico la capacità lavorativa era dell’80% in attività rispettose dei limiti funzionali e di carico.

Dal profilo neurologico, a causa in particolare della cefalea, l’interessato presentava una capacità lavorativa del 70% in qualsiasi tipo di attività e del 100% come casalingo.

Anche dal punto di vista cardiologico l’interessato era abile al 100% anche in attività moderate e leggere e come casalingo.

Globalmente, dal punto di vista medico-teorico, considerate tutte le patologie i periti hanno concluso che l’assicurato presentava dal febbraio 2013 una capacità lavorativa del 50% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) in attività rispettose dei limiti funzionali e di carico descritti e del 70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) come casalingo

Il 9 dicembre 2013 (doc. 125) il medico SMR __________ ha steso il suo rapporto finale riprendendo le diagnosi e le capacità lavorative stabilite dagli esperti del SAM, rilevando come lo stato di salute dell’interessato fosse migliorato rispetto alla valutazione __________ del dr. med. __________ del novembre 2011 dal punto di vista psichiatrico e come la prognosi fosse sfavorevole vista la maggiore componente psichiatrica e la difficoltosa compliance medicamentosa in un paziente per il quale era esigibile una terapia regolare psichiatrica.

A seguito del progetto di decisione dell’8 settembre 2014 (doc. 157) di riduzione della rendita, l’assicurato ha prodotto all’Ufficio AI dei vecchi e dei nuovi certificati medici, che per ordine del medico SMR (doc. 167) sono stati sottoposti al SAM, e meglio ai consulenti che si erano già espressi un anno prima.

Nel rapporto del 17 dicembre 2014 (doc. 171) gli specialisti hanno preso posizione sui referti del medico curante internista, della psichiatra e della nefrologa, e da parte loro i dottori __________, __________ e __________ non hanno riscontrato dei peggioramenti delle condizioni di salute dell’assicurato rispettivamente i referti dei curanti non contenevano nuovi elementi che apportavano cambiamenti alle valutazioni peritali rese un anno prima.

Anche dal lato nefrologico non si è costatato un peggioramento.

Da parte sua, la dr.ssa __________ ha preso posizione sul rapporto della collega dr.ssa __________, osservando come la diagnosi posta dalla curante si modificava in maniera decisa verso una forma morbosa di minore gravità a inizio 2013 (quando la moglie ha abbandonato l’assicurato per ingestibilità della relazione relativa al suo malessere). Inoltre, la perita ha rilevato che i sintomi descritti non si distanziavano nel complesso da quelli precedentemente indicati. Ciò che cambiava e di molto era la diagnosi che da un PTSD iniziale è passata a un quadro misto nel 2013 e nel 2014 è divenuto un quadro depressivo di media qualità. La psichiatra del SAM ha quindi concluso che essendo cambiato l’orientamento diagnostico in modo drastico dall’ultima diagnosi posta, ella poteva solo dedurre che l’assicurato fosse peggiorato a detta della collega, ma senza valutarlo non poteva affermare se ciò corrispondeva a dato oggettivo e in quale qualità questo peggioramento si fosse verificato.

In conclusione, per il SAM “potrebbe essere subentrato un peggioramento a livello psichiatrico” sulla base dei certificati del settembre 2014, “ma non si può dire altro” (doc. 174 pag. 647).

Ciò stante, il 12 gennaio 2015 (doc. 177) il dr. med. __________ dell’SMR, FMH in psichiatria e psicoterapia, ha disposto una perizia psichiatrica di decorso presso il SAM, che è stata allestita il 23 giugno 2016 (doc. C) dopo che l’assicurato è stato visitato nei giorni 6 e 17 ottobre 2015, come pure il 7 e il 24 novembre 2015 per accertamenti pluridisciplinari ambulatoriali.

Riassunti i certificati medici a disposizione allestiti dal 2012 fino al 15 dicembre 2015, il Servizio Accertamento Medico ha esposto l’anamnesi familiare, personale-sociale, professionale, patologica (aggiornata al settembre 2015, in cui è indicato che l’assicurato ogni due mesi veniva seguito dal medico curante dr. med. __________ per il controllo della creatinina, ogni tre mesi dalla dr.ssa med. __________, nefrologa, per lo stesso motivo, e settimanalmente aveva un colloquio con la dr.ssa med. __________, psichiatra curante, e per tre pomeriggi alla settimana si recava presso l’ospedale diurno gestito da quest’ultima per seguire ergoterapia), sistemica, le affezioni attuali, la descrizione della giornata, la terapia e le constatazioni obiettive (esami di laboratorio effettuati dal SAM).

Il 17 ottobre (60 minuti) e il 7 novembre 2015 (30 minuti) la dr.ssa med. __________, specialista in psichiatria, ha visitato l’assicurato e nel referto del 14 dicembre 2015 (doc. 213 pag. 788) ha riassunto il suo precedente parere del 2013, precisando che per dirimere alcuni aspetti contrastanti ha chiesto al neuropsicologo dottor __________ di eseguire un Milton test - avvenuto il 24 novembre 2015 (doc. 213 pag. 783) -, da cui si evinceva una riduzione complessiva delle funzioni cognitive sia relativamente alla memoria che dell’attenzione, della velocità ed efficienza dell’esecuzione. Lo specialista ha riferito la possibilità di un effetto di aggravamento da parte dell’assicurato, ma non era così rilevante. Ha piuttosto sottolineato la presenza di aspetti patologici sia internistici, organici che psichiatrici, che a suo dire con effetto sommatorio potevano indurre un quadro simile a quello da lui descritto.

La perita ha poi riassunto i certificati a sua disposizione fino al novembre 2015, l’anamnesi personale e patologica, i dati clinici soggettivi (irritabilità, insonnia, tensione endopsichica, difetto della memoria, ipersensibilità agli stimoli, fastidio all’idea di doversi confrontare con la gente specie se in spazi affollati, cefalea, stanchezza, affaticabilità, gambe gonfie e pesanti, dolori alla colonna in sede cervicale che irradiano alla spalla destra, astenia, dolori allo sterno e a volte battiti cardiaci irregolari), la farmacoterapia in atto e lo status psichico (ipostenico, lucido, meno ritirato e schivo che nel 2013, meno evidente una tendenza all’ampliamento dei sintomi e drammatizzazione, più armonico rispetto al 2013, eloquio spontaneo, mimica lievemente ipomobile, pensiero concreto, molto meno rappresentata l’idea prevalente dell’incidente, più concretamente riferito all’attuale sofferenza fisica, alla solitudine, alla perdita di un ruolo sociale e di guadagno, lieve rallentamento psicomotorio, umore lievemente deflesso, ansia soprattutto somatizzata con note di dispnea e tachicardia, sonno turbato da insonnia).

La psichiatra ha confermato la precedente diagnosi di sindrome mista ansioso depressiva (ICD-10: F41.2) e di elaborazione di sintomi fisici per motivi psicologici (ICD-10: F68.0). Essa ha confermato l’assenza di una diagnosi di PTSD e ha osservato che il quadro depressivo lieve e le note ansiose apparivano ben collocate in una diagnosi di sindrome mista ansioso depressiva.

Nelle sue conclusioni la specialista ha evidenziato che la diagnosi di sindrome mista ansioso depressiva di per sé stessa poco rilevante, era complicata nella sua espressività dalla copresenza della disfunzione psichica attuale del soggetto (F68.0 e determina una ridotta caricabilità ed efficienza). Piuttosto che un’attiva e deliberata simulazione, la consulente ha registrato la sensazione di una tendenza all’aggravamento soprattutto per mantenere un beneficio secondario riferito al ruolo di malato che deresponsabilizza e autorizza alla richiesta di aiuto. Il quadro appariva sovrapponibile a quanto registrato nel 2013, anzi quasi più modulato nell’espressività.

La perita ha confermato la capacità lavorativa del 50%, espressa come difetto di rendimento, riconosciuta nel 2013, visto che l’assicurato appariva soprattutto cronicamente depresso, difettoso nella caricabilità, rapidamente affaticato, astenico-ipostenico. La psichiatra ha rilevato che la collega dr.ssa med. __________, nella sua ultima relazione, ha diagnosticato una agorafobia, un quadro misto e, ha fatto presente la specialista del SAM, solo anamnesticamente ha riferito di una depressione ricorrente anche con episodi di media qualità che però al momento non ha codificato: appariva così difficile per la perita capire a quale peggioramento si facesse riferimento. Ai colloqui non sono emersi elementi che confermavano un peggioramento quanto piuttosto una migliore modulabilità del soggetto, seppure nel persistere dei quadri già codificati nel 2013. Infine, l’esperta ha rilevato che non sussistevano sostanziali modifiche che mutassero nessuna alternativa sostenibile della diagnosi posta nel 2013 e quindi della percentuale di incapacità lavorativa del 50% che veniva confermata, visto il miglioramento della qualità espressiva media, ma questo non determinava una modifica sostanziale della capacità, della caricabilità e della resilienza del soggetto.

La prognosi era dubbia per un’attitudine alla scarsa reattività e reazione, che portavano l’assicurato a implodere, ad avere un atteggiamento attendista nei confronti di un esterno cui si limitava a chiedere riconoscimento del diritto al risarcimento del danno. Per l’esperta la terapia farmacologica non è stata incrementata, anzi ridotta e il dato non appariva coerente con il supposto peggioramento descritto dalla curante. Ha pertanto insistito nel ritenere utile una modifica della terapia anche da eseguirsi in un ambiente sanitario residenziale e non solo in un ospedale diurno, per verificare la compliance, la risposta oggettiva e i funzionamenti renali ed epatici.

Il 21 giugno 2016 alle ore 8.05 i periti del Servizio Accertamento Medico e la dr.ssa __________ e il dr. __________ hanno avuto modo di discutere in modo esaustivo del caso tramite teleconferenza, giungendo a porre come diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa una sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10: F41.2), un’elaborazione di sintomi fisici per motivi psicologici (ICD-10: F68.0) e un’insufficienza cognitiva piuttosto importante, di origine multifattoriale. Per il resto, sono state riprese le diagnosi precedentemente poste nel 2013.

Nel valutare la capacità medico-teorica globale della capacità lavorativa del ricorrente nella precedente attività, gli specialisti hanno evidenziato che le valutazioni agli atti non apportavano modifiche sostanziali alla valutazione espressa il 28 novembre 2013 con una capacità lavorativa come autista e meccanico dello 0%. Pertanto, essi non hanno constatato alcun sostanziale miglioramento rispetto alla decisione amministrativa del 2011 con cui si è attribuita una rendita di invalidità del 100%. Nella loro valutazione i periti hanno considerato la patologia psichiatrica attuale e le valutazioni reumatologica, neurologica e cardiologica che erano state eseguite nel 2013. Essi hanno infine segnalato come non sia avvenuto un ricovero in ambiente specialistico psichiatrico come consigliato per una rivalutazione della terapia farmacologica comprendente anche un monitoraggio dell’assunzione dei vari farmaci.

Per quanto concerne la capacità lavorativa di integrazione (capacità residua) dell’assicurato, i consulenti hanno affermato che doveva trattarsi di un’attività lavorativa che non richiedesse un’alta concentrazione, prestazioni cognitive anche di media entità, in cui l’assicurato non dovesse sostenere particolari sforzi con il braccio destro e neppure con la colonna vertebrale. Doveva essere un’attività che permettesse all’interessato di cambiare frequentemente posizione e che non gli imponesse il sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 10kg e di utilizzare frequentemente il braccio destro al di sopra dell’orizzontale. La capacità lavorativa era ridotta anche a causa della cefalea e di una possibile neuropatia ulnare irritativa anche se con elementi discordanti come aveva già evidenziato il dr. med. __________, rilevando un’estensione del deficit sensitivo all’avambraccio con un EMNG del nervo ulnare dell’aprile 2010 normale a destra.

In un’attività leggera e adatta che rispettasse i limiti funzionali descritti l’interessato andava ritenuto abile al lavoro al 50% (attività svolta sull’arco di un’intera giornata, ma con rendimento ridotto del 50%), considerando globalmente non solo la patologia psichiatrica e neuropsicologica, ma anche quella neurologica, reumatologica e cardiologica. I periti hanno evidenziato che questa capacità lavorativa era invariata dal febbraio 2013 in avanti, data della relazione della dr.ssa __________ che diagnosticava un quadro misto, quindi essi hanno confermato quanto espresso nella precedente perizia SAM del 2013.

Misure di integrazione professionali attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro avrebbero permesso all’assicurato di essere attivo nella misura del 50% in un’attività lavorativa leggera ed adatta. Inoltre, i consulenti hanno insistito nuovamente nel ritenere utile una modifica della terapia anche da eseguirsi in un ambiente sanitario residenziale, ciò che non era avvenuto malgrado fosse stato indicato già nella precedente perizia SAM.

Infine, i consulenti hanno osservato che benché ai colloqui con la psichiatra l’interessato fosse apparso meno abulico e drammatizzante, più interattivo con l’interlocutore rispetto a quanto espresso in precedenza, tuttavia essi hanno ritenuto che una tendenza all’aggravamento dei sintomi o un’esagerazione fosse presente. In un assicurato che lamentava dolori diffusi che gli impedivano il sonno, ecc., un tasso di paracetamolo di 11,2 mg/l come unico antidolorifico assunto non risultava molto compatibile. Inoltre, l’interessato ha attestato un ritiro sociale, ciò nonostante egli si recava regolarmente tre volte alla settimana agli incontri in day hospital, aveva comunque anche incontri con i vicini con cui manteneva buoni rapporti e usciva ogni giorno per fare la spesa. Pertanto, non si era in presenza di una grave patologia psichiatrica anche se l’assicurato tendeva a esprimerla in maniera esagerata. In tutti questi anni, in particolare dal 2013, neppure vi sono stati ricoveri in ambito psichiatrico come consigliato. Emergeva poi una tendenza a lasciarsi andare, a disinvestirsi dalle proprie responsabilità assumendo un atteggiamento molto regressivo ed era in quest’ambito che andava collocata la diagnosi di deficit cognitivi importanti di origine multifattoriale.

Il dr. med. __________ dell’SMR ha affermato il 27 giugno 2016 (doc. 215) che “IL 100 nelle sue antecedenti attività. IL 50% come già espresso in attività adeguate come dal rapporto finale SMR del 9.12.2013”.

Il 27 luglio 2016 (doc. 220) l’Ufficio AI ha emesso un nuovo progetto di decisione di riduzione della rendita (da intera a mezza) che sostituiva il precedente dell’8 settembre 2014.

A ciò ha fatto seguito la trasmissione da parte dell’assicurato all’amministrazione da una parte del referto del 7 settembre 2016 (doc. 225) della dr.ssa med. __________, che ha attestato una malattia nefrologica e un’ipertensione arteriosa molto severa e di difficile controllo, dall’altra di alcune ricette di farmaci prescritte nell’estate 2016 dal medico curante dr. __________.

D’avviso del medico SMR, questi certificati non permettevano di modificare le valutazioni degli specialisti del SAM (doc. 230).

Riguardo ai nuovi certificati del 30 settembre 2016 (dr. __________) e del 5 ottobre 2016 (dr.ssa __________) prodotti il 18 ottobre 2016 dal patrocinatore dell’assicurato unitamente a dei risultati di analisi, lo stesso dr. med. __________ li ha trasmessi al SAM per una valutazione specialistica (doc. 235).

Secondo il curante, l’assicurato era sempre inabile al lavoro in misura totale per qualsiasi tipo di attività. “Le sue diagnosi di Nefropatia cronica, Cardiopatia ischemica ipertensiva, Ipertensione arteriosa essenziale di estremamente mal compensata e di difficile controllo, unitamente ad una invalidante cefalea cronica post traumatica atipica al seguito di violento trauma cranico, con commozione cerebrale e sospetta emorragia subaracnoidea temporale sinistra nel maggio 2009 (incidente stradale), ad una evoluzione depressiva pure nota dal 2009 probabilmente reattiva, ne fanno un paziente sofferente, fragile, vulnerabile, sfiduciato e depresso. Questa situazione è cronicizzata. Ritengo illusorio sperare possibile un suo rientro nel mondo del lavoro, in quanto non potrebbe garantire quel minimo di costanza dal profilo della presenza e di un sufficiente rendimento che ogni datore di lavoro potrebbe onestamente esigere da lui.”.

La dr.ssa med. __________, FMH medicina interna e nefrologia, ha precisato il 5 ottobre 2016 di seguire l’interessato ogni quattro mesi. Riguardo alla perizia del SAM del 23 giugno 2016 essa ha segnalato che:

" -   l’importanza dell’insufficienza renale cronica sullo stato di salute

del paziente e quindi sulla sua capacità lavorativa, non viene tenuta in considerazione

-   l’ipertensione arteriosa severa e la sua complessa terapia medicamentosa, che anch’esse influenzano lo stato di salute del paziente, non vengono citate quale causa di inabilità lavorativa

-   nella perizia viene ribadito più volte che la funzione renale è stabile (nel 2013 era stabile, dal 2014 in peggioramento)

-   il paziente non sembra essere stato valutato da un nefrologo/ internista.”.

Inoltre, secondo la nefrologa,

" Il paziente presenta un’insufficienza renale cronica, in progressione, di origine nefrangiosclerotica e secondaria a nefropatia IgA (biopsia renale del 2012). Confermo che l’insufficienza renale è rimasta stazionaria tra il 2010 (anno in cui ho iniziato a seguire il paziente) e febbraio 2014 con valori di creatinina che si aggiravano tra i 130-160 µmol/L (verosimilmente dovuto ad iperfiltrazione compensatoria, ma la malattia renale progredisce costantemente). Infatti dall’agosto 2014 ho potuto apprezzare un declino progressivo della funzionalità renale fino ad una creatinina di 237 µmol/L (controllo del 6.9.2016), con GFR stimata con formula EPI a 25 ml/min. Anche la proteinuria rimane importante e si attesta attorno a 1.5 g/24h.

Nel settembre 2014 attestavo già un’incapacità lavorativa del 30-50%, per quanto concerneva il lato puramente nefrologico (insufficienza renale e ipertensione arteriosa). Ora, a 2 anni di distanza, alla luce del peggioramento, l’incapacità lavorativa è almeno del 50-70%.

Ci tengo a precisare che di competenza nefrologica/internistica vi è pure l’ipertensione arteriosa, che nella perizia viene citata solo quale fattore di rischio cardiovascolare e non come patologia a sé stante. Il paziente presenta da anni un’ipertensione arteriosa molto severa, di difficile controllo malgrado prescrizione dei 7 farmaci antiipertensivi, con numerosi sintomi associati (capogiri, senso di stordimento, cefalea recidivanti). Anche questa patologia influisce sullo stato di salute e sulla capacità lavorativa del paziente.

Concludendo, al di là delle patologie nefrologiche/internistiche (insufficienza renale, ipertensione arteriosa), che motivano a mio modo di vedere già da sole un’incapacità lavorativa del 50-70%, in presenza delle altre patologie (al primo posto la problematica psichiatrica), valuto il paziente inabile al lavoro al 100% (anche in caso di lavoro adatto alle sue possibilità).

Il 30 novembre 2016 (doc. 238) la dr.ssa med. __________ del SAM, specialista FMH in medicina interna, ha dapprima preso posizione sulla valutazione della dr.ssa med. __________, rilevando che dal 2015 un rialzo della creatinina da 201 a 237 era una modifica lieve, anche se in progressione. La perita ha affermato che, dalla sua esperienza, non ha mai visto attestata un’inabilità lavorativa per l’ipertensione arteriosa. Per quanto concerne l’insufficienza renale, benché al momento fosse in aumento, essa non era tale da giustificare una dialisi. Peraltro, i pazienti in dialisi normalmente lavorano almeno parzialmente, ma l’assicurato non era a questo stadio, avendo una creatinina leggermente in progressione e superiore alla norma, ma questo, secondo l’esperta, assolutamente non poteva giustificare una incapacità lavorativa, certamente non in attività lavorative leggere e adatte. La specialista del SAM ha pure consultato un esperto in nefrologia, il quale ha affermato che un’ipertensione arteriosa, di per sé, non giustifica un’incapacità lavorativa e che nella sua pratica quotidiana non raramente vedeva pazienti con 210-215 mmHg di pressione assolutamente asintomatici. Pertanto, a meno che non ci sia un’ipertensione arteriosa acuta e grave, questo non giustifica un’incapacità lavorativa. La perita ha osservato che l’interessato aveva praticamente la stessa terapia per l’ipertensione arteriosa che aveva già alla dimissione del gennaio 2011, alla terapia che era stata prescritta è stato aumentato il Cardura da 4mg a 8mg ed aggiunto l’Inegy. In tutti questi anni, dunque, il trattamento della pressione arteriosa non aveva subìto significative e sostanziali modifiche. Ciò confermerebbe che i curanti non erano poi così insoddisfatti del trattamento. Inoltre, per l’esperta andavano sicuramente cercate anche cause secondarie dell’ipertensione arteriosa (una sindrome delle apnee da sonno, assunzione inadeguata salina nella dieta, ecc., tutti fattori che possono effettivamente contribuire a mantenere la pressione elevata.

Peraltro, i valori di pressione misurati al SAM non erano mai risultati fuori norma.

In merito all’insufficienza renale, per il prof. dr. med. __________, a cui il SAM ha chiesto un parere, una GFR stimata 25 ml/min è assolutamente asintomatica. Solo una GFR < 20 ml/min, che si attesta attorno ai 15 ml/min, diventa sintomatica. Pertanto, anche a riguardo della nefropatia, che a quel momento era al limite tra il grado III e IV, non era suo parere un motivo per giustificare una riduzione della capacità lavorativa.

Alla luce di ciò, secondo la dr.ssa __________ le osservazioni della dr.ssa __________ non erano in grado di modificare la valutazione del SAM, secondo cui l’assicurato era stato ritenuto abile al 50% in attività leggere e adatte, mentre totalmente incapace al lavoro in attività pesanti a mediamente pesanti a causa della patologia cardiologica. Per i periti questa valutazione teneva perfettamente conto di tutte le problematiche di salute dell’assicurato. Essi hanno rilevato che il senso di stordimento, le cefalee recidivanti e i capogiri erano già stati valutati nell’ambito della precedente perizia SAM del 2013.

In merito al referto del dr. med. __________, per il Servizio Accertamento Medico esso descriveva un’evoluzione depressiva a suo avviso probabilmente reattiva, ma non parlava della problematica bipolare, la problematica di cefalea cronica post traumatica già ben valutata a suo tempo nel 2013 in conseguenza del trauma cranico, citava la nefropatia cronica, la cardiopatia ischemica già presa in considerazione con la valutazione cardiologica nel 2013 e non modificata da allora e descriveva l’ipertensione essenziale estremamente mal compensata.

Il SAM ha rilevato che nessuno dei due colleghi ha mai descritto i valori della pressione arteriosa, che durante le valutazioni peritali non erano mai risultate superiori al limite della norma.

Per quanto concerne il peggioramento della creatinina, v’era stato sì un lieve peggioramento, ma già nel luglio 2012 la dr.ssa med. __________ parlava di una nefropatia cronica stadio III, ora il grado è valutato stadio III-IV, pertanto il peggioramento era lieve e non significativo sicuramente ai fini della capacità lavorativa.

I periti del SAM hanno pertanto confermato uno stato di salute invariato rispetto al 2013, hanno ritenuto complessivamente lo stesso sia stabile nei sintomi sia per quanto concerne la funzionalità dell’assicurato, senza un’evoluzione tale da modificare la capacità lavorativa stabilita.

Complessivamente, quindi, le osservazioni inoltrate dai medici curanti non erano in grado di confutare la valutazione peritale eseguita presso il SAM.

I disturbi lamentati dall’interessato, quali una leggera stanchezza e un affaticamento rapido, per i medici consulenti dell’Ufficio AI potevano essere ben integrati nel 50% di riduzione del rendimento che era già stato valutato a suo tempo, senza ulteriormente giustificare un aumento dell’incapacità lavorativa.

Sulla scorta di questa presa di posizione, il 12 dicembre 2016 (doc. 239) il dr. med. __________ ha confermato quanto già espresso nel suo precedente rapporto SMR del 27 giugno 2016.

L’assicurato medesimo ha trasmesso direttamente al SAM dei certificati medici, alcuni dei quali già ricevuti e vagliati dagli specialisti, quali il referto del 5 ottobre 2016 della dr.ssa med. __________ e il certificato del 30 settembre 2016 del dr. med. __________.

Il nuovo rapporto del 31 ottobre 2016 (doc. G) della dr.ssa med. __________ evidenziava che dopo l’infortunio del 2009 l’assicurato presentava un’evoluzione del suo stato di salute molto sfavorevole e da allora presentava una grave sintomatologia psichica oltre che diverse patologie somatiche. Dal lato psichico egli presentava delle forti limitazioni che gli impedivano sia lo svolgimento di un’attività lavorativa (apatia, mancanza di forze, aumentata affaticabilità, mancanza di iniziativa, scarsissima caricabilità, tensione endopsichica ed un umore depresso, a volte cupo) sia l’inserimento in un ambiente di lavoro (irritabilità, diminuita capacità di adeguamento, ma anche la scarsissima caricabilità, che causerebbero una serie di conflitti e malumori con colleghi e superiori). Inoltre, da un accertamento neuropsicologico era emerso un quadro di “inefficienza cognitiva piuttosto importante e generalizzato, che coinvolgeva la memoria, l’attenzione, le funzioni esecutive complesse e la comprensione”, che andava a sommarsi ed a peggiorare le limitazioni descritte.

In merito alla determinazione del grado di capacità lavorativa dell’assicurato stabilito dai periti, la psichiatra curante ha osservato che nella valutazione in un’attività adeguata nella perizia del 23 giugno 2016 non si sarebbe tenuto conto delle limitazioni psichiche e nemmeno della diminuzione della collocabilità che esse comportavano. L’assicurato presentava, a causa della sintomatologia psichica e dei deficit cognitivi, marcate diminuzioni della caricabilità, della capacità di adeguamento, della produttività, della resistenza allo stress, dell’autonomia e della capacità di interazione con terzi ed un’aumentata affaticabilità, una mancanza di iniziativa nonché disturbi somatici con ulteriori limitazioni. Questo quadro, per la curante, mal si conciliava con un’attività lavorativa al 50% al di fuori di un laboratorio protetto. Pertanto, egli era da considerare totalmente inabile al lavoro nel libero mercato del lavoro.

Il certificato del 6 novembre 2015 (verosimilmente l’anno è il 2016) del dr. med. __________ attestava che i noti problemi persistevano, invariati, quali una nefropatia, una cardiopatia ischemica, un’ipertensione essenziale difficilmente compensata con diversi medicamenti, una cefalea cronica, uno stato depressivo latente probabilmente reattivo e degli esiti di trauma stradale del maggio 2009 con importante sintomatologia dolorosa residua. La situazione era invariata rispetto alle precedenti valutazioni; c’era una lieve tendenza progressiva della insufficienza renale. Delle componenti di adattamento sociale difficoltoso non facilitavano l’elaborazione del dolore somatico, cervicale, cerebrale ed articolare, aggravandone la percezione. Per il curante, la somma di tutti questi fattori continuava a giustificare un’inabilità lavorativa completa, con prognosi di ripresa certamente sfavorevole.

Il 12 gennaio 2017 (doc. 243) il medico SMR ha affermato che si trattava di documentazione già valutata sia da lui stesso sia dai periti del SAM. Quanto al nuovo e ultimo rapporto del medico curante dr. med. __________, il dr. med. __________ ha ritenuto che esso convalidava uno stato stabile considerando l’interessato sempre limitato come nel passato senza però riportare novità per rapporto alla documentazione già nota al SAM. Pertanto, non v’era nessuna modifica delle limitazioni a seguito di questa ultima documentazione, perciò quanto espresso nell’ultima valutazione del Servizio Accertamento Medico del 27 giugno 2016 restava vincolante.

Con il ricorso l’assicurato ha prodotto della documentazione medica in parte già conosciuta dall’amministrazione (perizia SAM del 23 giugno 2016, certificato del dr. med. __________ del 30 settembre 2016, certificati della dr.ssa med. __________ del 7 settembre 2016 e del 5 ottobre 2016 con le analisi della creatinina, rapporto della dr.ssa med. __________ del 31 ottobre 2016 e parere del 30 novembre 2016 del SAM) e in parte nuova poiché recente, quali le distinte del 26 luglio 2016 e del 27 agosto 2016 allestite dalla dr.ssa __________ e del 13 febbraio 2017 (doc. H) dal dr. med. __________ dei farmaci che assume(va) il ricorrente, aggiornate al 10 marzo 2017 dopo il ricovero al __________.

Inoltre, il 7 marzo 2017 (doc. H) quest’ultimo ha riferito che l’interessato soffriva di diverse patologie internistiche (nefropatia: GFR 29 ml/min, ipertensione mal controllata, cardiopatia ischemico ipertensiva con recidive di dolori tipici che hanno motivato la richiesta di chiarimenti con una coronarografia che si sarebbe svolta a giorni, cefalea cronica post traumatica, depressione reattiva in trattamento, iperplasia prostatica), compensate con molta difficoltà al prezzo di una massiccia terapia medicamentosa (15 pastiglie al giorno in media). Egli ha segnalato che il paziente era fragile, con ridotta tolleranza allo sforzo, la cui situazione, d’avviso del curante, era definitivamente incompatibile anche con una minima capacità lavorativa normale. Inoltre, l’ingravescenza di dolori pectanginosi tipici delle scorse ultime due settimane aveva motivato il medico curante a chiedere un ricovero al __________ per chiarimenti urgenti, che si sarebbero svolti l’indomani (doc. L).

La dr.ssa med. __________ si è espressa l’11 aprile 2017 sulla valutazione della collega del 31 ottobre 2016 prodotta con il ricorso. Il suo parere è stato ripreso per intero dal SAM il 13 aprile 2017 (doc. VI/2), il quale si è allineato alle conclusioni della consulente psichiatra. Quest’ultima ha dapprima riassunto il referto della dr.ssa __________, poi la sua perizia del dicembre 2015 e i pareri di altri colleghi dal giorno dell’incidente in poi.

La perita ha in seguito evidenziato quanto segue:

" Alla luce dei fatti le diagnosi confermate vanno nella linea di un quadro misto con umore deflesso (con fasi di maggiore espressività) ansia e irritabilità. Da più parti si sottolinea la presenza di una quanto meno debole motivazione a reagire che non si può far derivare solo da una difettosa stenia. La proposta del 100% di IL non trova nelle diagnosi alcuna possibilità di conferma.

Rispetto all’ipotesi di un lavoro in uno spazio protetto, mi preme far notare che questi solitamente sono riservati a soggetti ben più compromessi e con decisamente nessuna possibilità di ritrovare una posizione lavorativa nel mondo esterno.

Il senso di solito di questi progetti non è “lavorativo” nel senso del perseguire un salario in senso stretto, ma di immaginare un progetto di tipo riabilitativo per persone svantaggiate dal punto di vista sociale.

Non credo che al momento non si sia in grado di fornire un lavoro “protetto” nel senso più ampio del termine ed inteso come garantire un’attività lavorativa certa e fornita anche in presenza di un nostro difetto di caricabilità e tenuta.

La realtà lavorativa è poco permeabile ai disagi privati ma a questo non può fare eco una presa a carico di tutti coloro che manifestino un disagio psichico, pena il rischio che nel giro di pochissimo tempo ci siano un numero spaurito di persone che devono sostenere un numero elevatissimo di soggetti non produttivi.

Tra questi peraltro si dovrà verificare con cura i termini delle limitazioni per ovviare alla presenza di abusi.

La realtà attuale non solo lavorativa chiede a tutti di fare uno sforzo e di tollerare uno stress storico-sociale-economico.

Di fatto il quadro dell’A non può essere inteso come tale da impedire uno sforzo esigibile per recuperare e mantenere un minimo di produttività.

L’idea di un riallineamento progressivo al lavoro voleva invece tenere presente lo sforzo dei soggetti rimasti fermi per lungo tempo nel voler tentare un rientro che confrontato con l’immediato 100% rischia un insuccesso.

Un progressivo riallineamento permette un riadattamento e un allenamento progressivo favorendo il successo del programma di rientro.

Il difetto di rendimento tiene conto dei limiti registrati e consente all’A una produttività non totale nelle prime fasi di rientro.”.

Il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale ha riassunto il 18 aprile 2017 (doc. VI/3) le diagnosi esposte dalla perizia SAM nel novembre 2016 e i gradi di capacità lavorativa individuati (inabile al 100% come autista e in attività pesanti, mentre abile al 50% dal febbraio 2013 in attività adatte come da perizia SAM 2013), così pure la presa di posizione del SAM del 13 aprile 2017 sulla nuova documentazione prodotta in sede di ricorso. Secondo il medico SMR, in considerazione del parere dettagliato della dr.ssa med. __________, egli ha ritenuto che potesse essere quindi confermata la valutazione espressa dal Servizio Accertamento Medico.

Pendente causa il ricorrente ha prodotto ulteriori nuovi certificati medici.

L’8 giugno 2017 (doc. T) la dr.ssa med. __________ ha confermato che l’interessato era affetto da polipatologia complessa e invalidante: nefropatia cronica di grado moderato-avanzato, cardiopatia ischemica ipertensiva, ipertensione arteriosa di difficile controllo, cefalea cronica post traumatica, depressione reattiva ed insonnia in terapia cronica, stato dopo trauma stradale nel maggio 2009. La nefrologa ha confermato che anche a quel momento la situazione era compromessa: l’assicurato presentava un’insufficienza renale cronica, in progressione negli anni, di origine nefrangiosclerotica e secondaria a nefropatia lgA. I valori di creatinina erano in lento ma costante peggioramento e attualmente si apprezzava un declino della funzionalità renale con GFR stimata con formula EPI a 24 ml/min. La proteinuria rimaneva anche importante e si attestava attorno ai 1.5 g/24h.

La curante ha rilevato che di competenza nefrologica/internistica vi era pure l’ipertensione arteriosa: l’interessato aveva dei valori pressori così di difficile controllo che necessitava di una terapia comprendente 7 farmaci. Presentava diversi sintomi e limitazioni fisiche, quali capogiri, senso di stordimento, cefalee recidivanti, che potevano essere spiegati sia da valori ipertensivi che ipotensivi, oltre che dagli effetti secondari della terapia stessa.

Queste due patologie, secondo la specialista, motivavano già da sole un’incapacità lavorativa quasi totale. Visto però il quadro clinico complessivo (in particolare per la cardiopatia e la situazione psichiatrica), essa riteneva l’assicurato senza dubbio inabile al lavoro al 100%, perciò non condivideva la perizia.

Il 12 giugno 2017 (doc. R) la dr.ssa med. __________ ha evidenziato che lo stato psichico del paziente si conciliava male con lo svolgimento di un’attività lavorativa, anche al 50%. Essa ha ricordato che la diagnosi è solo il punto di partenza di una valutazione, visto che ciò che conferma o meno un’incapacità lavorativa sono le limitazioni psichiche. In concreto, esse consistevano in diminuzioni della caricabilità, della capacità di adeguamento, della produttività, della resistenza allo stress e dell’autonomia. Grosse difficoltà e instabilità nella capacità di interazione con terzi rendevano inoltre molto difficoltosa la relazione con colleghi e superiori, cosa che costituiva una importante limitazione della collocabilità.

La psichiatra curante ha precisato che questa valutazione si basava sull’osservazione dell’assicurato nel corso degli anni in clinica diurna. Il decorso in generale era molto altalenante: a periodi presentava una frequenza regolare (3 volte a settimana), in altri riusciva ad andare solo in modo irregolare, in altri ancora necessitava di una terapia farmacologica intensiva (tramite infusioni). Anche nei periodi di frequenza il suo stato psichico era altalenante. A volte era molto chiuso in sé stesso, parlava pochissimo e stava tutto il tempo da solo in un angolo, a volte rispondeva in modo molto secco e con tono aggressivo quando gli si rivolgeva anche una semplice domanda ed altre era invece più socievole e collaborativo con gli altri utenti. Faceva molta fatica a comunicare anche per le cose più banali con persone che non gli andavano particolarmente a genio. Dalla separazione dalla moglie nel 2013 la situazione non era migliorata.

La psichiatra ha rilevato che anche nella produttività i risultati erano molto altalenanti: c’erano periodi in cui l’assicurato portava a termine i lavori manuali proposti in terapia occupazione, ma c’erano anche lunghi periodi in cui non concludeva niente, sospendeva un lavoro a metà o semplicemente non riusciva neanche ad iniziarlo e restava inattivo. In generale era visibile un’aumentata affaticabilità quasi costante ed a periodi una diminuita energia vitale così come sbalzi d’umore e una frequente irritabilità.

Pertanto, a suo dire questo stato psichico rendeva l’assicurato inabile al lavoro al 100% e non collocabile in nessun posto di lavoro nel libero mercato. Nessun datore di lavoro sarebbe disposto ad accettare un rendimento così scarso ed altalenante a causa dello stato psichico ed i comportamenti osservati nella terapia occupazione, dopo pochissimo tempo sorgerebbero conflitti con colleghi e datore di lavoro, che porterebbero da un lato al licenziamento e d’altro lato ad un ulteriore crollo psichico.

Nel suo certificato del 13 giugno 2017 (doc. S) il dr. med. __________ ha ricordato come la funzione renale dell’assicurato fosse compromessa e in progressivo peggioramento; anche la funzione cardiovascolare era compromessa con un’ipertensione di difficile compensazione e una malattia coronarica grave che nel marzo 2017 ha necessitato una PTCA/stent in urgenza per stenosi critica sul tratto prossimale dell’arteria interventricolare posteriore ed infarto incombente. Il medico curante ha rilevato che l’interessato presentava un’indiscutibile evoluzione depressiva reattiva ai citati seri problemi di salute e a una sindrome da disadattamento aggravata dal vissuto persecutorio di ingiustizia nel non riconoscimento dei danni alla sua salute sul piano medico assicurativo, che non faceva che peggiorare la situazione. Infine, “Il tutto aggrava il quadro di croniche cefalee tensive in parte posttraumatiche già menzionate in precedenza, con manco assoluto di concentrazione ed effetto circolo vizioso, senza vie d’uscita in un paziente che per stabilizzare la sua situazione deve assumere in media 15 pastiglie al giorno.”.

Questi ultimi tre nuovi referti medici sono stati sottoposti al vaglio del dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale, il quale ha ritenuto il 4 luglio 2017 (doc. 1146) che “In considerazione dell’attuale certificazione ed in particolare del fatto che l’assicurato presenta un peggioramento della cardiopatia ischemica da 3.2017 egli è da ritenere inabile al 100% per qualsiasi attività da 3.2017 con prognosi negativa.”.

Infine, il ricorrente ha prodotto la lettera d’uscita provvisoria del 5 luglio 2017 (doc. Z) stesa dal dr. med. __________, del Servizio di nefrologia dell’Ospedale __________ di __________, relativa alla degenza dell’assicurato