Raccomandata
Incarto n. 32.2006.7 FS/DC/sc
Lugano 31 gennaio 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Francesco Storni, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 11 gennaio 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 novembre 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, classe __________, nel mese di novembre 2003 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti in quanto affetta da “male di schiena che curo da diversi anni […] depressione da un anno […] male al fegato da un anno” (doc. AI 1/1-7).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia reumatologica 27 settembre 2004 a cura del dr. __________ (doc. AI 20/1-5), con decisione 1° dicembre 2004 l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni ritenuto che non si è in presenza di diagnosi invalidanti compromettenti la capacità lavorativa dell’assicurata che resta completa e che vi è assenza di limiti funzionali di rilievo (doc. AI 25/1-2).
1.2. A seguito dell’opposizione dell’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1 – nella quale ha contestato l’insufficienza dell’indagine riguardante l’aspetto psichiatrico, ha sottolineato che il suo medico curante ha sempre riscontrato un’incapacità al lavoro del 50% in un’attività lavorativa di tipo non gravoso, ha chiesto il versamento di una mezza rendita e l’allestimento di una perizia psichiatrica (doc. AI 32/1-7) – con decisione su opposizione 28 novembre 2005 (doc. AI 42/1-5) l’amministrazione ha confermato il rifiuto a prestazioni adducendo che:
" (...)
5. In concreto, per quanto attiene all'aspetto medico, l'opponente contesta in pratica la valutazione operata dall'amministrazione in base alla quale la signora RI 1 non presenta un danno alla salute che comprometta la propria capacità di lavoro.
Orbene, come visto, l'aspetto reumatologico è stato valutato a mezzo di esame peritale.
Per quanto attiene al valore probatorio di tale esame, si rammenta che secondo costante giurisprudenza, le perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa da medici specializzati riconosciuti hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducano a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161).
In casu, la valutazione peritale espressa dal dottor __________ è completa, motivata, coerente e non offre alcun spunto di critica, risultando del tutto conforme ai criteri giurisprudenziali sovresposti.
6. Considerato tuttavia come l'assicurata abbia prodotto un certificato medico in sede d'opposizione, per un'adeguata valutazione l'incarto ivi comprese le obiezioni sollevate è stato nuovamente sottoposto al vaglio del Servizio medico regionale dell'AI (SMR).
Quest'ultimo ha fatto osservare che il certificato medico della dottoressa __________ del 21 dicembre 2004 elenca le stesse diagnosi descritte nel proprio rapporto del 27 novembre 2003. II medico del SMR dell'AI ha inoltre stabilito che in sede d'opposizione non vengono presentati nuovi elementi clinici o diagnostici.
Il medico del SMR dell'AI ha per di più constatato che per quanto concerne un'eventuale problematica psichiatrica, quest'ultima è stata sufficientemente indagata mediante una presa di posizione da parte dello psichiatra curante, il quale nega la presenza di una patologia psichiatrica con influsso sulla capacità lavorativa dell'assicurata in questione (cfr. in tal senso certificato del dottor __________ del 18 giugno 2004 agli atti). Il medico del SMR ha concluso che, dal punto di vista medico, non viene oggettivato un peggioramento dello stato di salute con influsso sulla capacità lavorativa residua e pertanto non si impone alcun ulteriore accertamento.
7. In conclusione, si può quindi affermare che non vi sono elementi dal lato medico (compreso quello presentato in sede d'opposizione il quale è stato tra l'altro adeguatamente valutato) che depongano per una diversa valutazione del caso."
(Doc. AI 42-4)
1.3. Contro la decisione su opposizione l’assicurata, sempre tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA chiedendo contestualmente di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria.
Sostanzialmente, oltre alle argomentazioni già sollevate con l’opposizione, la rappresentante dell’assicurata sostiene che, se avesse sottoposto la sua assistita a una perizia psichiatrica, l’Ufficio AI avrebbe potuto accertare l’esistenza di un’affezione a quel livello, rilevando che:
" (…)
La ricorrente, è, infatti in cura dalla dr. med. __________ dal 3 marzo 2005.
Con la lettera del 10 gennaio 2006 indirizzata alla rappresentante della ricorrente, la dr. med. __________, dopo una valutazione, questa volta sì approfondita, pone la seguente diagnosi: “Sindrome mista ansioso-depressiva con aspetti reattivi a difficoltà familiare e di somatizzazione in paziente con acculturazione e livello intellettivo al limite inferiore della norma” e ritiene la ricorrente inabile al 50%.
(…)” (Doc. I, pag. 6-7)
1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha postulato la reiezione del ricorso. L'amministrazione ha rilevato che la nuova documentazione medica prodotta pendente causa è stata sottoposta al vaglio del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) e che il dr. __________, nelle sue annotazioni 20 gennaio 2006, ha osservato che: “(…) l’attuale certificazione psichiatrica conferma l’assenza di una patologia psichiatrica maggiore con però presenza di importanti fattori socio-economici alla base del malessere generale e psichico dell’assicurata. Questi fattori sono estranei all’AI e non possono essere presi in considerazione nel riconoscimento di un’invalidità (…)” e concluso che: “(…) si conferma presa di posizione precedente in presenza di problematica psichiatrica prevalentemente di natura socio-economica (…)” (doc. III e III/Bis).
1.5. Con scritto 8 febbraio 2006 l’avv. RA 1 ha prodotto un nuovo scritto 8 febbraio 2006 della dr.ssa __________ e indicato i seguenti mezzi di prova:
" (…)
● Testi
- Dr. med. __________, __________, __________
● Perizia pluridisciplinare, in particolare psichiatrica, come da ricorso.
● Richiamo dall’AI: l’incarto completo
● Edizione documenti: dal dr. med. __________ la cartella medica (completa) della ricorrente
(…)” (Doc. VI)
La patrocinatrice ha inoltre criticato le annotazioni del dr. __________, non specializzato in psichiatria e a suo avviso sommarie e non motivate (doc. VI).
Tale presa di posizione unitamente allo scritto 8 febbraio 2006 della dr.ssa __________ è stata notificata all’Ufficio AI (doc. VII) che, con osservazioni 23 febbraio 2006, fondandosi sulle annotazioni 21 febbraio 2006 della psichiatra dr.ssa __________, medico SMR (doc. X/1 di cui si dirà se necessario nel merito), ha insistito nel chiedere la reiezione del ricorso (doc. X).
1.6. In data 26 febbraio 2006 la patrocinatrice dell’assicurata ha trasmesso al TCA il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria (doc. XI).
Con decreto 7 marzo 2006 il vicepresidente del TCA ha respinto l’istanza 11 gennaio 2006 con la quale l’assicurata ha chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria (doc. XIII).
1.7. Le osservazioni 23 febbraio 2006 dell’Ufficio AI e le annotazioni 21 febbraio 2006 della psichiatra dr.ssa __________, sono state trasmesse alla rappresentante dell’assicurata con facoltà di presentare osservazioni scritte (doc. XII).
La patrocinatrice ha criticato le annotazioni della dr.ssa __________ rilevando che il medico SMR non ha neppure visto e visitato la ricorrente (doc. XIV).
Il doc. XIV è stato trasmesso per conoscenza all’Ufficio AI (doc. XV).
1.8. Con scritto del 30 ottobre 2006 (cfr. Doc. XX) il dr. __________ ha risposto ad un quesito postogli dal TCA (cfr. doc. XVII).
1.9. Con lettera del 17 novembre 2006 la dr.ssa __________ ha confermato i suoi scritti 10 gennaio e 8 febbraio 2006 indirizzati alla rappresentante dell’assicurata ed ha risposto ad alcuni quesiti posti dal TCA (cfr. Doc. XVI, XVIII, XIX e XXI).
1.10. L’esito degli accertamenti esperiti dal TCA è stato trasmesso alle parti (doc. doc. XXII) che hanno formulato le loro osservazioni (doc. XXIII e XXIV).
Il doc. XXIV unitamente al suo allegato è stato trasmesso per conoscenza alla rappresentante dell’assicurata (doc. XXV).
Il doc. XXIII è stato notificato all’UAI che ha comunicato al TCA di non avere ulteriori osservazioni da aggiungere (doc. XXVI e XXVII).
I doc. XXVI e XXVII sono stati trasmessi per conoscenza alla rappresentante dell’assicurata (doc. XXVIII).
Delle singole risultanze verrà detto, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se la ricorrente ha diritto o no ad una rendita d'invalidità.
Sostanzialmente l’Ufficio AI è del parere che da un punto di vista medico (reumatologico e psichiatrico) l’assicurata non presenta un danno alla salute che comprometta la propria capacità al lavoro.
Di diverso parere è invece la ricorrente, la quale chiede il riconoscimento di una mezza rendita d'invalidità a seguito delle conseguenze sulla capacità di guadagno di affezioni a livello reumatologico e psichiatrico.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 216ss).
Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 pag. 182 consid. 3, 1990, pag. 543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b). Nel confronto dei redditi secondo la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989, pag. 325 consid. 2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; Scartazzini, op. cit, pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito va precisato che, secondo una sentenza pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr. anche STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella causa N. (I 404/03), nella quale il TFA si è così espresso:
" 6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Al riguardo vedi pure D. Cattaneo, Assicurazioni sociali: alcuni temi di attualità, in RtiD I 2004, pag. 215 seg. (228-229) in particolare nota 29.
Anche in un'altra sentenza del 28 maggio 2004 nella causa B. (I 702/03), il TFA ha evidenziato che:
" 5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza del 16 dicembre 2004 nella causa J., I 770/03 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza del 19 maggio 2006 nella causa O. (I 873/05), si é confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia, rilevando:
" (…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
2.5. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa B., I 569/97; STFA 28 novembre 1996 nella causa F., U 113/96; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; DTF 123 V 175, consid. 4b, pag. 178; Pratique VSI 2001 pag. 106, consid. 3c, pag. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Massima Istanza ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, in dubbio, egli attesterà in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozial-versicherungsrecht, 1997, p. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 e S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.6. Nel caso concreto, nel suo rapporto medico 10 dicembre 2003, la dr.ssa __________, FMH in medicina interna, ha posto la seguente diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa:
" Sindrome panvertebrale cronica, prevalentemente lombospondilogena con periartropatia all’anca destra in:
- ipercifosi della dorsale alta
- decondizionamento muscolare
- minime alterazioni degenerative lombari (protrusioni discali L3-L4 ed L4-L5, senza compressioni radicolari)
Depressione reattiva a carattere medio-grave” (doc. AI 6/1)
Lo stesso medico ha attestato i seguenti periodi di incapacità lavorativa nell’attività di cameriera ai piani:
" 100% dal 28.04.2003 al 11.05.2003
50% dal 12.05.2003 al 08.06.2003
100% dal 09.06.2003 al 16.06.2003
50% dal 17.06.3003 al continua” (doc. AI 6/1)
Nell’allegato al rapporto medico 10 dicembre 2003, circa la possibilità per l’assicurata di svolgere la sua attività di cameriera ai piani rispettivamente altre attività, la dr.ssa __________ si è così espressa:
" (…)
La paziente per 4 ore al giorno riesce a perpetuare la sua attività lavorativa, senza che però gli vengano richiesti sforzi gravosi.
(…)
Per la paziente sarebbe possibile riprendere un’attività lavorativa, di tipo non gravoso, al 50%, ossia per 4 ore al giorno. Questo non influenzerebbe la sua prognosi lavorativa futura, visto anche la sua giovane età.
(…)” (doc. AI 6/3)
Invece, nel suo allegato al rapporto medico 3 dicembre 2003, la dr.ssa __________, FMH in reumatologia, ha attestato che all’assicurata è ancora proponibile la sua attività per tutto il giorno e senza diminuzione del rendimento (doc. AI 5/3).
La stessa specialista, circa i provvedimenti terapeutici/prognosi, si è così espressa:
" Dolori persistenti della colonna lombare con irradiazioni alla gamba dx con alterazioni degenerative del rachide lombare. Protrusione discale L3-L4 e L4-L5 in particolare senza segni per compressioni radicolari. Avviso che la paziente é già stata controllata dal Dr. __________ e Dr. __________ (mi permetto di allegarvi la lettera del Dr. __________. Dal Dr. __________ non ho ricevuto rapporti). Le rx funzionali del rachide lombare non hanno dimostrato nessun segno di instabilità. La paziente quando si é presentata in settembre, aveva cominciato con il lavoro al 50% ed é entrata in disoccupazione. Secondo mia opinione la paziente potrebbe seguire il lavoro al 100%. E' importante solo che segua sempre un buon programma di ginnastica con rinforzamento muscolare che la paziente potrebbe superare i problemi." (Doc. AI 5-2)
Al fine di chiarire la situazione medica dell’assicurata l’Ufficio AI ha ordinato una perizia reumatologica a cura del dr. __________, (doc. AI 17/1, 18/1-2 e 19/1-2).
Nel suo referto del 27 settembre 2004 (doc. AI 20/1-5) il perito, specialista FMH in reumatologia e riabilitazione, dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e i dati oggettivi, ha posto la seguente diagnosi:
" (…)
- sindrome lombo-vertebrale a carattere cronico recidivante su alterazioni statiche della colonna, con scoliosi destro convessa toracolombare e tendenza iper-cifotica toracale
- iniziali alterazioni degenerative soprattutto ai segmenti L3/L4, in minor misura L4/L5 e L5/S1
- gonalgia a destra
(…)” (Doc. AI 20/4)
Il dr. __________ ha poi sviluppato le seguenti constatazioni:
" (...)
5. GRADO DI CAPACITA' DI LAVORO IN % NELL'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA' LUCRATIVA O DELL'ATTIVITA' ABITUALE SVOLTA PRIMA DELL'INSORGENZA DEL DANNO ALLA SALUTE
La paziente presenta dal punto di vista reumatologico, una sindrome lombovertebrale, attualmente senza componente spondilogena o di tipo irritativo radicolare a livello delle estremità inferiori. Clinicamente non vi sono nemmeno segni per un'instabilità lombosacrale. All'origine di questa sintomatologia dolorosa a carattere lombo-vertebrale, vi è una scoliosi destro convessa toracolombare ed una tendenza iper-cifotica della colonna toracale, nonché alterazioni degenerative di modesta entità a livello soprattutto del segmento L3/L4 ed in minor misura a livello L4/L5, L5/S1. Accanto a questa problematica principale, vi è una gonalgia a destra, nell'ambito di una periartropatia del ginocchio di destra, senza comunque segni per una problematica di tipo degenerativo artrosico e nemmeno per un'artrosi femoro-patellare. Il fatto di inginocchiarsi ripetutamente, può essere senz'altro ritenuto la causa di questi dolori a livello del ginocchio destro.
Tenendo in considerazione queste patologie di ben modesta entità, ritengo che questa paziente non presenti incapacità lavorativa alcuna nelle attività lavorative svolte finora che sono quelle di cameriera ai piani o donna di pulizie.
Anche per un'altra attività lavorativa non qualificata come potrebbe essere quella di operaia, non vi sono limitazioni alcune.
6. POSSIBILITA' Dl MIGLIORAMENTO DELLE CONDIZIONI DI SALUTE DELLA PAZIENTE
La paziente potrebbe approfittare di una protezione per le ginocchia così da evitare i dolori quando si inginocchia, in particolar modo con il ginocchio destro. Anche una fisioterapia intensiva, in particolar modo con degli esercizi a carattere isometrico e di stabilizzazione della colonna vertebrale, potrebbe ridurre ulteriormente la sintomatologia dolorosa della paziente." (Doc. AI 20-4+5)
Il 10 ottobre 2006 il TCA ha scritto al perito una lettera del seguente tenore:
" (…)
il nostro Tribunale è chiamato a decidere nella causa di cui a margine, vista la sua perizia 27 settembre 2004 (qui allegata in copia) e ritenuto il reperto 28 luglio 2003 (qui allegato in copia) nel quale il Dr. __________ ha, in particolare, osservato che:
" A partire da subito fino al giorno in cui verrà ricoverata, giudico l'assicurata abile al lavoro nella misura del 60% in un lavoro ergonomicamente adatto, nell'ultimo lavoro di cameriera ai piani rimane inabile al lavoro totalmente."
Voglia, per cortesia e entro il termine di 20 giorni, spiegarci precisamente per quali motivi nella sua perizia ha invece, tra l'altro, concluso che:
" Tenendo in considerazione queste patologie di ben modesta entità, ritengo che questa paziente non presenti incapacità lavorativa alcuna nelle attività lavorative svolte finora che sono quelle di cameriera ai piani o danna delle pulizie."
(…)” (Doc. XVII)
Il 30 ottobre 2006 il dottor __________ ha così risposto al TCA:
" (...)
Avevo riscontrato durante la mia visita del 09.09.2004 una sindrome lombo-vertebrale a carattere cronico recidivante, su alterazioni statiche della colonna, con scoliosi destro convessa toracolombare e tendenza ipercifotica toracale.
Vi erano dal punto di vista clinico, dei reperti di modesta entità con una buona mobilità della colonna a tutti i livelli ed in tutte le direzioni, sia nella zona cervicale, che toracale e lombare, con un Schober di 10-15 cm. Riscontravo dei dolori ai movimenti ed alla palpazione della muscolatura para-vertebrale. Non riscontravo segni per compressioni radicolari o per un'insufficienza segmentale o instabilità. All'esame clinico non avevo nessun disturbo a livello dell'anca. La paziente presentava anamnesticamente delle gonalgie. l reperti radiologici da me visualizzati, inerenti una colonna lombare eseguita da me in data 09.09.2004, mostravano delle minime alterazioni degenerative al segmento L3/L4 con leggera spondilosi, nonché una condrosi a livello L5/S1.
La mia valutazione quindi dell'incapacità lavorativa si è basata sulla visita clinica e sui reperti radiologici da me erruiti in data 09.09.2004. La mia valutazione si discosta in parte dalla valutazione eseguita dal collega reumatologo Dr. __________ il 28.07.2003, quindi circa un anno prima. Egli nella diagnosi evidenziava la presenza di una sindrome panvertebrale cronica prevalentemente lombospondilogena a destra, con una peri-artropatia dell'anca destra, su delle minime alterazioni degenerative lombari con protrusioni discali L3/L4 e L4/L5 senza compressioni radicolari. E' quindi da ritenere che a distanza di un anno, la sintomatologia a carattere spondilogeno a destra e la peri-artropatia dell'anca diagnosticata dal dr. med. __________ non era più evidenziabile alla mia visita. I referti radiologici venivano valutati univocamente. Il Dr. __________ riteneva la paziente allora nel momento della sua visita inabile al lavoro nella forma completa. Prevedeva un miglioramento dei suoi disturbi valutando poi la possibilità di una ripresa lavorativa quale cameriera ai piani con un rendimento al massimo ridotto del 40%-50%. La riteneva da subito abile al lavoro in un'attività lavorativa adatta nella forma completa con un rendimento massimo del 100%.
Non mi risulta che il Dr. __________ abbia rivisto la paziente nel decorso dopo le terapie instaurate e a distanza di un anno. II decorso soggettivo e clinico della patologia della paziente, nonché i reperti radiologici e clinici da me evidenziati alla visita da me eseguita il 09.09.2004, non mi permettono di determinare un'incapacità lavorativa in questa paziente né nelle attività professionali di cameriera ai piani né in quella di donna delle pulizie.
Segnalo inoltre che la paziente è stata visitata nell'anno 2003 a più riprese dalla Dr.ssa __________ e che la stessa dr.ssa __________ in un suo rapporto medico per l'assicurazione invalidità, aveva ritenuto la paziente abile al lavoro nella forma completa
del 100%." (Doc. XX)
Questo Tribunale, dopo attento esame degli atti all’inserto, ritenute le conclusioni a cui è giunto il dr. __________ nella perizia 27 settembre 2004 – alla quale va riconosciuta forza probatoria piena conformemente alla giurisprudenza citata (consid. 2.5) – e viste le risposte date al TCA nello scritto 30 ottobre 2006 (appena riprodotte), deve ritenere valide le conclusioni formulate dal perito.
Di conseguenza, da un punto di vista reumatologico, l’assicurata va considerata completamente abile al lavoro nelle attività di lavoro finora svolte di cameriera ai piani e donna delle pulizie.
Del resto la dr.ssa __________, nel certificato 21 dicembre 2004, non ha contestato la valutazione peritale limitandosi a ribadire che “(…) la paziente presenta una situazione clinica compatibile per una attività lavorativa al 50% per lavori di tipo non gravoso (…)” ma ha solo posto la medesima diagnosi formulata nel suo precedente rapporto 10 dicembre 2003 nota allo specialista (doc. 32/22-23).
Non è possibile concludere differentemente anche avuto riguardo alle osservazioni 4 dicembre 2006 della rappresentante dell’assicurata secondo la quale il dr. __________ “(…) non dà motivazione oggettiva alcuna del perché sia giunto ad una diagnosi, rispettivamente a delle conseguenze sulla capacità lavorativa della ricorrente diverse rispetto a quanto indicato dal dr. med. __________. In particolare non si comprende – anche perché egli non lo indica – perché “a distanza di un anno la sintomatologia a carattere spondilogeno a destra e la peri-artropatia dell’anca diagnosticata dal dr. med. __________ non era più evidenziabile” alla sua visita (…)” (doc. XXIII).
Infatti, è proprio sui reperti radiologici da lui eseguiti, visualizzati e univocamente valutati, che il perito ha motivato perché la sua valutazione si scosta in parte da quella eseguita, tra l’altro un anno prima, dal dr. __________.
In conclusione dunque, a mente del TCA, l’aspetto reumatologico dell’affezione dell’assicurata è stato sufficientemente chiarito.
Per questo motivo la richiesta di un’ulteriore perizia reumatologica formulata dalla ricorrente (doc. XXIII) va disattesa.
A tal proposito va ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
2.7. Per quanto riguarda l’aspetto psichiatrico dagli atti di causa risulta quanto segue.
Nel suo rapporto medico 10 dicembre 2003, la dr.ssa __________ ha posto anche la diagnosi di “(…) depressione reattiva a carattere medio-grave (…)” (doc. AI 6/1).
Interpellata al riguardo dal dr. __________, medico SMR (doc. AI 13/1), la dr.ssa __________ ha risposto che:
" (...)
1. Se tale diagnosi è stata convalidata da uno psichiatra
La valutazione è ancora in corso, in quanto la paziente ha il primo appuntamento, con il Dr. med. __________, al 24.05.2004.
2. Se l'assicurata assume una terapia specifica (p.f. specificare)
La paziente assume Xanax Retard, purtroppo con uno scarso beneficio.
3. Quali sono le eventuali ripercussioni di tale patologia sulla capacità lavorativa (p.f. specificare in modo preciso)
La paziente ha un'importante problematica psicologica oltre al problema della sindrome lombovertebrale. Lavora al 50 % per mezzo dell'ufficio di disoccupazione, nella confezione di gioielli.
4. Se si tratta unicamente di un disturbo reattivo alla problematica familiare e lavorativa
In anamnesi si rileva una stigmate familiare tuttavia sicuramente le problematiche lavorativa e familiare incidono in maniera importante." (Doc. AI 14-1)
Interpellato dal dr. __________ (doc. AI 15/1), con lettera 18 giugno 2004, il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, ha risposto che:
" (…)
In merito alla sua richiesta del 9.6 u.s. riguardante un’eventuale incapacità lavorativa da un punto di vista psichiatrico per la paz. sopra indicata, le posso rispondere che attualmente non ci sono limitazioni funzionali derivanti dalla patologia psichiatrica, quindi non c’è incapacità lavorativa. (…)” (Doc. AI 16/1)
Lo stesso psichiatra, in un rapporto 26 luglio 2004 indirizzato alla __________, ha certificato una “(…) lieve sindrome ansioso-depressiva (senza ripercussioni sulla capacità lavorativa) (…)”, quali cure e/o terapie effettuate rispettivamente in corso e relativo risultato ha indicato “(…) Xanax, psicoterapia di sostegno. Buona remissione della patologia psichiatrica (…)” e, a proposito, della capacità lavorativa nel mestiere abituale ha attestato che “(…) senza limitazione – dal punto di vista psichiatrico – da sempre (…)” (doc. AI 32/7-8).
Il TCA constata che il dr. __________ è stato interpellato dall’amministrazione solo in quanto indicato dalla dr. __________ quale specialista presso il quale la sua paziente aveva il primo appuntamento al 24 maggio 2004.
Di conseguenza, dovendo lo specialista semplicemente riferire circa la capacità lavorativa dell’assicurata da lui appurata, dal punto di vista psichiatrico, e non sussistendo alcuna ragione per dubitare delle risposte fornite, questo Tribunale deve concludere che, almeno fino al 26 luglio 2004 (data del rapporto indirizzato alla __________), l’assicurata non presentava alcuna incapacità lavorativa riconducibile a motivi di natura psichiatrica.
Questa conclusione si impone tanto più se si considera che a quell’epoca nessun'altro specialista si era pronunciato diversamente (l’assicurata è infatti in cura presso la dr.ssa __________, che non attesta un’incapacità al lavoro antecedente il 3 marzo 2005, doc. AI 45/17-19 e 50/5). Anche il dr. __________, nel suo rapporto 6 ottobre 2003 indirizzato alla __________, circa lo status dell’assicurata si è così espresso: “(…) condizioni generali e nutrizionali buone in paziente tranquilla, collaborante senza stigmate depressive al colloquio e visita odierna (…)” (doc. AI 1/3-4).
Per questi motivi la richiesta dell’assicurata di sentire il dr. __________ quale teste e la richiesta dallo stesso medico dell’edizione della cartella medica completa (doc. VI) vanno disattese (riguardo alla possibilità di una valutazione anticipata delle prove senza ledere il diritto di essere sentito vedi il consid. 2.6 in fine).
La dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nello scritto 10 gennaio 2006 alla rappresentante dell'assicurata (doc. AI 45/17-19), ha posto la diagnosi di “(…) sindrome mista ansioso-depressiva con aspetti reattivi a difficoltà familiare e di somatizzazione in paziente con acculturazione e livello intellettivo al limite inferiore della norma (…)” (doc. AI 45/18) e, circa la capacità lavorativa della ricorrente, si è così espressa:
" (…)
si tratta dunque di una paziente che dal punto di vista psichico presenta limitate capacità di tipo cognitivo e metacognitivo che causano difficoltà di adattamento e di risposta allo stress. La compartecipazione psichica alla sintomatologia reumatologica appare rilevante nel senso della somatizzazione. La capacità lavorativa si assesta a mio parere al 50% considerata in modo globale. Il piano terapeutico ha finalità di mantenimento e contenimento di ulteriori peggioramenti e prevede quando possibile l’inserimento di una presa a carico psicocorporea per gli aspetti psicosomatici della sintomatologia. Una rivalutazione della capacità lavorativa può essere prevista utilmente fra un anno (…)” (doc. AI 45/19)
La dr.ssa __________, in un ulteriore scritto 8 febbraio 2006 alla sua rappresentante, ha rilevato che:
" (...)
La paziente presenta a mio parere una sintomatologia psichiatrica rilevante dal punto di vista dell'incapacità lavorativa.
Relativamente al rapporto di causalità posso osservare in termini generali che le patologie psichiatriche vengono attualmente interpretate in termini multifattorlali come conseguenza di disequilibri variamente combinati e interrelati sui piani biologico, psicologico e sociale (modello biopsicosociale dell'eziologia).
I fattori sociali quali la crescita in una famiglia povera e disagiata e il basso livello di acculturazione rappresentano fattori predisponenti per un possibile cattivo adattamento sociale nella vita adulta che a sua volta può avere conseguenze negative sullo stato di salute.
Le difficoltà cognitive, d'altro canto, riscontrabili clinicamente (una valutazione testologica a questo livello potrebbe entrare In linea di conto in sede peritale) rappresentano un fattore di vulnerabilità individuale relativamente all'insorgenza di patologie psichiatriche.
Nella sostanza per questa specifica situazione posso osservare che i fattori sopraindicati per un lungo periodo di tempo hanno comunque permesso un sufficiente adattamento psicosociale e la conservazIone della capacità lavorativa con carichi di lavoro prevalentemente manuale anche superiori alla media.
Dal profilo psicologico mi pare rilevante sottolineare che la prestanza fisica, per questa specifica paziente ha rappresentato nel tempo un importante fattore di equilibrio personale, di rassicurazione e di autostima.
L'insorgenza dei sintomi somatici ha rappresentato in questo senso un importante fattore di scompenso in senso ansio-depressivo e psicosomatico di un assetto psichico già di per sè fragile e precario.
La situazione si aggravava in concomitanza anche con importanti difficoltà familiari che per i già citati limiti di comprensione, elaborazione e strategia la paziente non era ed è in grado di affrontare efficacemente risultandone un peggioramento dei sintomi citati.
A mio parere si tratta di una situazione patologica durevole con i limiti terapeutici già descritti." (Doc. AI 50-5)
Interpellata dal TCA (cfr. consid. 1.9), la dr.ssa __________ ha confermato i suoi scritti sopra in parola, ed ha così risposto ai quesiti che le sono stati posti:
" (...)
1. Secondo una classificazione riconosciuta qual è l'esatta diagnosi dell'assicurata?
- Distimia (ICD 10 F43.1) / Disturbo ansioso depressivo misto (DSM IV)
- Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F45.4)
- D.D. Ritardo mentale lieve
Commento: nella corrispondenza con l'avvocato RA 1 mi pronunciavo per un problema ansiodepressivo che dal profilo della classificazione nosografica presenta nella sostanza criteri sovrapponibili per due diverse definizioni diagnostiche a seconda che si utilizzi ICD 10 o DSM IV.
Riferivo inoltre di un dubbio tuttora non chiarito definitivamente rispetto al livello intellettivo della paziente fra il limite inferiore della norma e un lieve deficit.
2. Cosa può dire in merito al grado dell'affezione dell'assicurata e per quali ragioni giustifica un'inabilità al lavoro del 50%?
Complessivamente a mio parere è presente un'inabilità lavorativa al 50% per tempo attualmente indeterminabile. Tentativi di aumento anche lieve delle ore di lavoro quotidiano hanno dato esito fallimentare per questa paziente che da sempre mette il massimo dell'impegno in tal senso.
Non mi pare inutile sottolineare come la pretesa di un rendimento maggiore incompatibile con lo stato di salute attuale possa provocare controproducenti effetti negativi sui sintomi e sulla capacità lavorativa residua.
3. Come giudica la malattia dell'assicurata:
- Si tratta di una malattia cronica?
- Si tratta di una malattia di durata pluriennale con
sintomi stabili e/o in evoluzione?
La valutazione attuale corrisponde a quella di una malattia di durata pluriennale con sintomi passibili di aggravamento.
4. Qual è la sua prognosi?
La prognosi valutando fattori di rischio, decorso e quadro attuale non è buona.
5. In quale misura l'inabilità al lavoro del 50% è riconducibile a problemi psico-sociali?
L’inabilità lavorativa al 50% è secondo la mia opinione riconducibile alla evidenziabile situazione di malattia somatica e psichiatrica di cui la paziente è portatrice.
Come in parte già specificato all’avv. RA 1 si sono potuti evidenziare nell’anamnesi fattori sfavorevoli per lo stato di salute: socioeconomici (famiglia povera e disagiata, basso livello scolastico, emigrazione) personologici (basso livello intellettivo), familiari (difficoltà coniugali e nella relazione con i figli).
Tutti questi problemi per lungo tempo non hanno causato una situazione di malattia rilevante per l’incapacità lavorativa.
A mio parere è la patologia somatica che con buona probabilità è stata determinante per l’insorgenza della malattia attuale che causa, oltre all’inabilità lavorativa una riduzione delle competenze sociali (ritiro) e familiari. (…)” (Doc. XXI)
Come visto (cfr. consid. 2.5) in materia di danno alla salute psichica la giurisprudenza federale esige, come condizione necessaria ma non sufficiente per poter ammettere l'esistenza di un'affezione invalidante, che venga posta una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta (cfr. DTF 132 V 69-70; DTF 131 V 50 consid. 1.2; DTF 130 V 353 consid. 2.2.3).
Nella presente fattispecie la dottoressa __________ ha posto la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD F 45.4).
Il TCA è dunque chiamato a verificare se sono dati i presupposti fissati dalla giurisprudenza federale per poter ritenere eccezionalmente inesigibile dall'assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. doc. 2.4).
La giurisprudenza esige quale primo criterio l'esistenza di una "comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata".
La dottoressa __________ quale ulteriore danno alla salute psichica ha diagnosticato l'esistenza di una Distimia (F 34.1).
Questa affezione presenta le seguenti caratteristiche:
" F34.1 Distimia
Si tratta di una depressione cronica del tono dell'umore, della durata di almeno alcuni anni, che non è sufficientemente grave, o nella quale i singoli episodi non sono sufficientemente prolungati da giustificare una diagnosi di sindrome depressiva ricorrente grave, di media gravità o lieve (F33.-).
● Nevrosi depressiva
● Disturbo di personalità depressivo
Depressione nevrotica
Depressione ansiosa persistente
Esclude: depressione ansiosa (lieve o non persistente)
(F41.2)
Note diagnostiche
Sebbene gli attuali sintomi non giustifichino una diagnosi di sindrome depressiva, una diagnosi di distimia può essere ancora posta se ciò si è verificato in passato, particolarmente dall'esordio della malattia. Il bilancio tra le singole fasi di depressione lieve e i periodi intervallari di relativa normalità è molto variabile. La distimia ha molto in comune con i concetti di nevrosi depressiva e di depressione nevrotica.
DCR-10
A. Vi deve essere un periodo di almeno due anni in umore depresso costante o costantemente ricorrente. I periodi intervallari di umore normale durano raramente più di qualche settimana e non vi sono episodi ipomaniacali.
B. Nessuno, o molto pochi, degli episodi depressivi, durante tale periodo di almeno due anni, sono di gravità o durata tale da soddisfare i criteri per la sindrome depressiva ricorrente lieve (F.33.0).
C. Durante almeno alcuni dei periodi depressivi, debbono essere presenti almeno tre degli aspetti seguenti:
(1) energia o attività ridotta
(2) insonnia
(3) perdita di fiducia in se stesso o sentimenti di inadeguatezza
(4) difficoltà di concentrazione
(5) pianto frequente
(6) perdita di interesse o di piacere nell'attività sessuale e in altre attività piacevoli
(7) sentimenti di disperazione o di sconforto
(8) vissuto di incapacità di far fronte alle ordinarie responsabilità della vita quotidiana
(9) pessimismo circa il futuro o rimuginazioni sul passato
(10) isolamento sociale
(11) produzione verbale ridotta.
Note diagnostiche
Se lo si considera, si può specificare se l'esordio è stato precoce (nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita) o tardivo (abitualmente tra i 30 o i 50 anni, dopo un episodio affettivo)."
(cfr. "ICD-10. Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano 2003, pag. 136-137).
Viste le caratteristiche appena descritte questo Tribunale ritiene che la diagnosi di distimia non può fare concludere per l'esistenza di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata, tanto più se si considera che la giurisprudenza federale ha già stabilito che uno stato depressivo medio o leggero (a differenza di quello grave) non può essere ritenuto una comorbidità psichiatrica visto che gli stati depressivi costituiscono delle manifestazioni d'accompagnamento del disturbo da dolore somatoforme (cfr. STFA del 16 novembre 2005 nella causa C., I 567/04; DTF 130 V 358 consid. 3.3.1.).
Resta da stabilire sono presenti, in modo costante e intenso, gli altri criteri qualificanti indicati dalla giurisprudenza.
Questi criteri sono, lo si ricorda, l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (cfr. consid. 2.4 e la citata STFA del 28 maggio 2004 nella causa B., I 702/03).
Il TCA rileva innanzitutto che, come visto sopra (cfr. consid. 2.6), invitato a precisare i motivi delle sue conclusioni peritali, il dr. __________ ha, in particolare, evidenziato che:
" (…)
La mia valutazione si discosta in parte dalla valutazione eseguita dal collega reumatologo Dr. __________ il 28.07.2003, quindi circa un anno prima. Egli nella diagnosi evidenziava la presenza di una sindrome panvertebrale cronica prevalentemente lombospondilogena a destra, con una peri-artropatia dell'anca destra, su delle minime alterazioni degenerative lombari con protrusioni discali L3/L4 e L4/L5 senza compressioni radicolari. E' quindi da ritenere che a distanza di un anno, la sintomatologia a carattere spondilogena a destra e la peri-artropatia dell'anca diagnosticata dal dr. med. __________ non era più evidenziabile alla mia visita. I referti radiologici venivano valutati univocamente. Il Dr. __________ riteneva la paziente allora nel momento della sua visita inabile al lavoro nella forma completa. Prevedeva un miglioramento dei suoi disturbi valutando poi la possibilità di una ripresa lavorativa quale cameriera ai piani con un rendimento al massimo ridotto del 40%-50%. La riteneva da subito abile al lavoro in un'attività lavorativa adatta nella forma completa con un rendimento massimo del 100%. (…)” (doc. XX)
Ora, viste le conclusioni del perito reumatologo, questo Tribunale deve concludere che il criterio dell’esistenza di un’affezione organica cronica accompagnata da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili non è data (su questo tema cfr. la STFA del 14 marzo 2006 nella causa A., I 494/04).
Non è neppure è soddisfatto il criterio della perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita. Infatti, la dr.ssa __________, da una parte indica nei motivi per i quali l’assicurata non potrebbe sfruttare nel mondo del lavoro la capacità lavorativa del 50% attestatale, dall’altra riferisce a proposito delle difficoltà relazionali con la figlia che attualmente quest'ultima “(…) avrebbe cessato il consumo di stupefacenti e ripreso la scuola mantenendo peraltro difficoltà di comportamento di tipo impulsivo-appellativo che le sono di difficile comprensione e gestione. (…)” (doc. 45/17-19).
Del resto, ancora la dr.ssa __________, nelle sue risposte al TCA, non parla di perdita d’integrazione sociale in tutti gli ambienti della vita e si limita a sostenere che “(…) A mio parere è la patologia somatica che con buona probabilità è stata determinante per l’insorgenza della malattia attuale che causa, oltre all’inabilità lavorativa una riduzione delle competenze sociali (ritiro) e familiari. (…)”(cfr. doc. XXI, punto 5, la sottolineatura è del redattore).
Anche il criterio dello stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn"), non è adempiuto. Infatti, come visto sopra, il dr. __________ ha attestato che almeno fino al 26 luglio 2004 l’assicurata non presentava alcuna incapacità lavorativa riconducibile a motivi psichiatrici. La ricorrente è in cura presso la dr.ssa __________ solo dal 3 marzo 2005 e quest’ultima ha pure rilevato che “(…) Una rivalutazione della capacità lavorativa può essere prevista utilmente fra un anno (…)” (doc. AI, 45/19).
Dunque non è possibile escludere a priori un eventuale successo sul piano terapeutico ritenuto che in quel caso una rivalutazione non sarebbe necessaria.
Non è possibile concludere differentemente considerando la susseguente lettera dell’8 febbraio 2006 nella quale la dr.ssa __________, senza tuttavia motivare e documentare, ha sostenuto che “(…) A mio parere si tratta di una situazione patologica durevole con i limiti terapeutici già descritti (…)” (doc. AI 50-5).
Pertanto questo Tribunale deve concludere che non sono dati, in modo costante e intenso, neppure gli altri criteri qualificanti indicati dalla giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.4) per poter ritenere eccezionalmente inesigibile dall'assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro secondo la giurisprudenza federale.
Questa conclusione è confermata dalla lettura delle annotazioni del 21 febbraio 2006 della psichiatra dr.ssa __________, la quale ha, in particolare, rilevato che:
" (...)
● In base ai rapporti medici da parte della dr.ssa __________ (12.1.2006-9.2.2006), l'assicurata risulta essere in sua cura dal mese di marzo 2005 nell'ambito di una sindrome mista ansiosodepressiva con aspetti reattivi a difficoltà familiare e di somatizzazione. In tal senso bisogna rilevare che una sindrome mista ansioso depressiva è caratterizzata dalla presenza contemporanea di sintomi dell'ansia e della depressione, ma né gli uni, né gli altri sono così evidenti e di gravità tale da giustificare una diagnosi individuale. Nella descrizione oggettiva dello stato psichico non emergono infatti elementi clinici di rilievo e le difficoltà cognitive non sarebbero legate al disturbo psichico, ma ad una bassa scolarizzazione (l'assicurata ha interrotto l'attività scolastica all'età di 10 anni). Non emerge pertanto una patologia psichiatrica maggiore a carattere invalidante e la diagnosi rimane invariata rispetto a quella effettuata dal dr. __________.
● Riguardo gli eventuali fattori di scompenso, quali l'insorgenza dei disturbi somatici e le difficoltà familiari che avrebbero determinato l'insorgenza della sindrome ansioso depressiva menzionati dal medico curante dr.ssa __________ nel rapporto AI – dicembre 2003 – e descritti dall'attuale medico psichiatra curante nei recenti rapporti non sembrano d'altra parte più di entità tale da comportare per l'assicurata problemi particolari di adattamento, in quanto:
dal lato somatico le patologie vengono valutate di modesta entità e non comportano delle limitazioni per quanto riguarda lo svolgimento delle attività lavorative che l'assicurata ha svolto in passato quali quelle di cameriera ai piani o donna di pulizie, anche per un'altra attività lavorativa non qualificata, come potrebbe essere quella di operaia, non vi sono delle limitazioni alcune (v. perizia dr. __________ - ottobre 2004;
dal lato familiare anche le difficoltà con la figlia si sarebbero in gran parte risolte, in quanto avrebbe cessato il consumo di stupefacenti e ripreso la scuola." (Doc. X/1)
Al riguardo va qui ricordato che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 nella causa B. (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont
garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)”
(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/03, consid. 3.2)
Infine, secondo questo Tribunale, la patologia psichiatrica é stata sufficientemente indagata. Anche la richiesta di un ulteriore accertamento medico in questo senso deve dunque essere respinta (riguardo alla possibilità di una valutazione anticipata delle prove senza ledere il diritto di essere sentito vedi il consid. 2.6 in fine).
Alla luce di tutto quanto appena esposto, la decisione su opposizione impugnata va confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti