Incarto n. 52.1998.00197
Lugano 17 gennaio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale amministrativo
composto dei giudici:
Raffaello Balerna, vicepresidente Stefano Bernasconi, Sandro Soldini, quest'ultimo in sostituzione del giudice Anastasi, astenuto
segretario:
Leopoldo Crivelli
statuendo sul ricorso 21 luglio 1998 di
__________ patrocinato da: avv. __________
contro
la decisione 2 luglio 1998 del Dipartimento delle opere sociali che infligge al ricorrente un ammonimento per violazione dei doveri professionali;
vista la risposta 31 agosto 1998 della Commissione di vigilanza sanitaria per conto del Dipartimento delle opere sociali;
letti ed esaminati gli atti;
ritenuto, in fatto
A. Il 28 settembre 1993 __________, classe __________, è stata ricoverata presso la clinica __________ di __________ a seguito di una caduta nel proprio appartamento che le ha provocato una lussazione della protesi totale all'anca destra impiantata nel 1990 dal dr. __________ al fine di ovviare ad una coxartrite dolorosa.
Presa in cura dal dr. med. __________, specialista FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, la paziente ha subito dapprima una riduzione della lussazione, con esito solo parziale a causa del cotile troppo verticale per contenere la testa della protesi femorale. Il 30 settembre seguente il medico - ottenuto il consenso della nipote __________ l'ha dunque sottoposta ad una revisione chirurgica della protesi, con cambio dell'acetabolo e neurolisi del nervo sciatico.
L'8 ottobre 1993 __________, che fino a quel momento aveva vissuto un decorso postoperatorio normale contraddistinto da un'immobilizzazione iniziale di 48 ore seguita da rieducazione assistita al camminare, si è provocata una nuova lussazione all'anca appena operata cercando di sistemarsi una calza mentre si trovava seduta in poltrona. Il giorno stesso il dr. __________ ha effettuato una riduzione di tale lussazione in anestesia peridurale.
La sera dell'8 ottobre 1993 la clinica __________ è stata evacuata stante il pericolo di inondazioni e __________ trasferita all'Ospedale Regionale di __________. Il trasporto ed i successivi giorni di degenza presso __________ si sono svolti senza problemi.
Il 14 dello stesso mese la paziente è rimasta tuttavia vittima di una nuova lussazione alla protesi dell'anca destra, evento che si è ripetuto il 18, 19 e 22 ottobre 1993 con relative manipolazioni di riduzione.
Per rimediare a questo stato di instabilità, il 28 ottobre 1993 il dr. __________ ha operato la signora, che gli era stata affidata dal collega __________ prima della sua partenza per un breve soggiorno all'estero, procedendo ad un cambio dell'acetabolo ed alla posa di un anello metallico di __________. A seguito di tale intervento la situazione si è poi lentamente normalizzata in modo definitivo.
B. Il 14 febbraio 1994 __________ e __________, nipoti di __________, hanno inoltrato un esposto alla Commissione di vigilanza sanitaria (CVS), nel quale hanno riassunto soggettivamente i fatti e sollecitato l'apertura di un'inchiesta nei confronti del dr. __________ per stabilirne le colpe in vista di una contestazione della nota d'onorario e di una causa di responsabilità civile.
Invitato a prendere posizione sulla denuncia, con scritto 10 luglio 1994 redatto in francese il dr. __________ ha contestato con fermezza le accuse di mancata informazione e di negligenza formulate nei suoi confronti. Narrata minuziosamente la cronologia degli accadimenti, il medico ha sottolineato in particolare gli sforzi profusi nella cura della paziente ed i numerosi colloqui intercorsi con __________ riguardo allo stato di salute della zia.
Dando seguito alle raccomandazioni della CVS, il 21 dicembre 1994 il denunciante __________ ha interpellato il segretariato della FMH chiedendogli la stesura di una perizia sull'operato del dr. __________. Il referto, rassegnato il 14 dicembre 1996 dagli specialisti in ortopedia dr. __________ di __________ e dr. __________ di __________, riporta il seguente giudizio conclusivo:
"Zunächst scheint uns erwähnenswert, dass die Erstimplantation der Polyaethylenfanne im Jahre 1990 (durchgeführt von einem anderen Arzt) nicht über jeden Zweifel erhaben und wahrscheinlich für den weiteren ungünstigen Verlauf mitverantwortlich war. Im allgemeinen sollte es trotz evt. Mehrbelastung und einem Sturz - bei älteren Leuten nicht selten - nicht bereits nach 3 Jahren zu einer Pfannenlockerung und konsekutiven Luxation eines künstlichen Gelenkes kommen.
Anhand der uns zur Verfügung stehenden Akten war die Indikation zur Reoperation (sprich Pfannenwechsel) gegeben. Im Operationsbericht vom 30.09.93 beschreibt Herr __________ die Diagnose (Luxation des 1990 implantierten künstlichen Hüftgelenkes rechts bei lockerer Polyaethylenpfanne). Ebenso wird die Art der Reoperation (Revision, Neurolyse des N. ischiadicus und Prothesenwechsel) ausführlich beschrieben.
Leider kam es - trotz der erfolgten Reoperation mit neuimplantierter Pfanne - bereits nach einer Woche erneut zur Luxation und dies in den darauffolgenden 2 Wochen noch 5 x !! Dem Operationsbericht ist zu entnehmen, dass die Reoperation - wahrscheinlich wie bereits die Erstoperation - in li Seitenlage durch einen dorsalen Zugang erfolgte. Es ist bekannt, dass dieser Zugang technisch leichter ist jedoch häufiger Luxationen von künstlichen Gelenken zufolge hat.
Die Tatsache, dass es bei Frau __________ erst 3 Jahre nach der Erstoperation, anlässlich eines Sturzes, bei angeblich gelockerter Polyaethylenpfanne, zu einer Luxation des künstlichen Hüftgelenkes kam, spricht dafür, dass die künstliche Gelenkspfanne damals - wenn offensichtlich auch zuwenig tief verankert und zuwenig überdacht, doch in der richtigen Position implantiert wurde.
Anhand des Röntgendossiers kann gesagt werden, dass die Implantation der Polyaethylenpfanne anlässlich der Reoperation vom 30.09.93 sowohl betreffend Steilheit wie Antetorsion etwas ungünstig und wahrscheinlich mit ein Grund für die vorzeitige Luxation war.
Sicher jedoch spielte auch die, von Dr. __________ erwähnte etwas schwache Gluteal- und Oberschenkelmuskulatur eine Rolle.
Die Tatsache, dass es nach der zweiten Reoperation von Ende Oktober (fecit Dr. __________) mit Rekonstruktion des Acetabulums mittels Pfannendachschale und Reimplantation einer Polyaethylenpfanne in wesentlich günstigerem Winkel (sowohl betreffend Steilheit wie Antetorsion) nicht mehr zu einer Luxation kam, spricht eigentlich doch dafür, dass der ganze vorherige ungünstige Verlauf mit den häufigen postop. Luxationen ein "Pfannenproblem" war".
Preso atto delle valutazioni peritali e sentito in merito il denunciato, il 23 gennaio 1998 la CVS ha inviato al dr. __________ un progetto del preavviso che intendeva trasmettere all'autorità di vigilanza sanitaria. In quest’atto la commissione ha prospettato al medico l'adozione di una misura disciplinare nella forma dell'ammonimento per non aver eseguito a regola d'arte l'intervento del 30.9.1993 e per non aver informato adeguatamente i parenti prossimi dell'operata.
Con osservazioni del 9 febbraio 1998 l'interessato ha recisamente contestato gli addebiti mossigli, segnatamente di essere incorso in un errore dell'arte medica e in una violazione dell'obbligo di informazione sancito dalla legge.
Il 20 maggio 1998 la CVS ha formalmente proposto al Dipartimento delle opere sociali l'inflizione di un ammonimento, riprendendo sostanzialmente invariate le accuse formulate nel progetto di preavviso del 23.1.1998.
Con decisione 2 luglio 1998 il Dipartimento ha fatto proprie le proposte della CVS, pronunciando un ammonimento a carico del dr. __________.
C. Contro questa sanzione il dr. __________ insorge ora davanti al Tribunale cantonale amministrativo, chiedendone l'annullamento.
In questa sede l'insorgente riprende e sviluppa le contestazioni che aveva addotto senza successo con le osservazioni al progetto di preavviso notificatogli dalla CVS. Annota in particolare che la CVS ha valutato il caso in base alla sola perizia commissionata dalla FMH, documento redatto in spregio dell'apposito regolamento che impone una visita della paziente e senza il supporto delle radiografie concernenti l'intervento recriminato. I periti - sottolinea l'insorgente - si sono d'altronde limitati a trarre delle semplici deduzioni senza peraltro individuare nell'agire e a carico del medico denunciato un errore o una violazione dell'arte medica.
L'ammonito pone inoltre in risalto alcuni fattori concomitanti emergenti dagli atti ma non considerati dai periti e dalla CVS, segnatamente il ruolo svolto dal collega __________ nel 1990 e durante la sua assenza all'estero, l'incidenza della lussazione intervenuta l'8 ottobre 1993 per colpa della paziente stessa, così come l'età e lo stato di salute complessivo della medesima.
Quanto all'accusa di non aver adeguatamente informato i parenti in relazione all'intervento di riduzione della lussazione e di tenotomia sottocutanea degli adduttori effettuato il 14 ottobre 1993, il ricorrente ribadisce di aver invano preso contatto con la nipote della paziente prima dell'operazione e di averla poi relazionata nel dettaglio la sera stessa. La riduzione e la tenotomia erano tuttavia urgenti e non si poteva attendere il consenso dei parenti, stante il rischio - in caso di attesa - di una embolia venosa con possibile esito mortale e di una lesione del nervo sciatico.
D. All'accoglimento del ricorso si oppone la CVS per conto del Dipartimento delle opere sociali, contestando partitamente le tesi dell'insorgente con argomenti che verranno semmai ripresi qui di seguito.
Considerato, in diritto
1. La competenza del Tribunale cantonale amministrativo discende dall'art. 59 cpv. 5 LSan. La legittimazione attiva dell'insorgente, direttamente colpito dal provvedimento censurato, è pacifica (art. 43 PAmm).
Il ricorso, tempestivo (art. 59 cpv. 5 LSan e 46 PAmm), è dunque ricevibile in ordine e può essere deciso sulla base degli atti, senza procedere ad ulteriori accertamenti (art. 18 cpv. 1 PAmm).
Non spetta a questo Tribunale, soprattutto in materia disciplinare, rimediare ad eventuali carenze istruttorie poste in essere dall'istanza inferiore.
2. Giusta l'art. 59 cpv. 2 lett. b LSan, l'autorizzazione al libero esercizio di una professione sanitaria può essere revocata a tempo determinato o indeterminato nei casi in cui l'operatore sanitario si rende colpevole di gravi negligenze, di azioni immorali, di rilascio di certificati falsi, di ripetuta inosservanza dei doveri professionali, di continuate gravi violazioni delle disposizioni di legge, nonché delle norme deontologiche.
Nei casi di lieve entità - soggiunge il capoverso seguente - può essere pronunciato l'ammonimento.
La revoca dell'autorizzazione e l'ammonimento si configurano alla stregua di sanzioni disciplinari. Nella scelta della sanzione più confacente al caso, l'autorità deve attenersi alle finalità dell'ordinamento disciplinare, che sono quelle di tutelare la stima di cui godono gli operatori sanitari e la fiducia in essi riposta dal pubblico. Nella commisurazione di tali provvedimenti deve tenere adeguatamente in considerazione la gravità oggettiva dell'infrazione e il grado di colpa del trasgressore, così come la sua vita anteriore e l'attuale comportamento personale (Dubach, Das Disziplinarrecht der freien Berufe, RDS 1951, p. 30a; Henggeler, Das Disziplinarrecht der freiberuflichen Rechtsanwälte und Medizinalpersonen, p. 69). In altre parole, in ossequio al principio della proporzionalità l'autorità deve commisurare la pena alla violazione, tenendo conto di ogni elemento oggettivo e soggettivo.
3. Errore medico
3.1. Lo Stato promuove e salvaguarda la salute della popolazione avvalendosi in particolare della collaborazione degli operatori sanitari (art. 2 LSan). Nell'adempimento dei compiti loro attribuiti, gli operatori sanitari (medici, medici dentisti, ecc.) sottostanno ad un obbligo generale di diligenza e di rispetto della legge finalizzato alla realizzazione dell'interesse pubblico divisato dallo Stato.
Il paziente ha il diritto di ricevere prestazioni sanitarie scientificamente riconosciute, necessarie ed utili (art. 5 cpv. 1 LSan), ossia prestazioni di comprovata efficacia e adeguate al suo stato di salute. Ogni operatore sanitario è tenuto a dispensare le cure nei limiti delle strutture a disposizione e delle conoscenze acquisite nell'ambito della propria specifica formazione, mantenendosi aggiornato in particolare sugli sviluppi, sui limiti, sull'efficacia e sulle controindicazioni delle prestazioni e terapie distribuite ed attuate (art. 64 LSan).
3.2. Il Dipartimento delle opere sociali ha rinfacciato al ricorrente di aver eseguito un intervento operatorio non conforme alle regole dell'arte e quindi lesivo dell'art. 5 LSan.
Le conclusioni alle quali è pervenuta l'autorità cantonale non possono essere accreditate. Così come accertati, i fatti non permettono invero di imputare al dr. __________ di aver agito con imperizia o di essere incorso in un errore professionale in relazione all'operazione del 30 settembre 1993. L'addebito - fondato su mere deduzioni della CVS - è smentito dalle valutazioni dei periti FMH __________ e __________, che non hanno potuto rilevare alcun vero e proprio sbaglio nella scelta della tecnica e nell'esecuzione della revisione chirurgica della protesi e di neurolisi del nervo sciatico cui è stata sottoposta __________. Indagini più approfondite sulle cause delle ripetute lussazioni susseguenti all'intervento, segnatamente sulle inconsuete circostanze in cui si è verificata quella dell'8 ottobre, od anche solo domande più mirate agli esperti volte ad ottenere risposte puntuali circa la sussistenza di un sicuro errore a carico dell'operatore sanitario denunciato avrebbero forse potuto portare a conclusioni diverse e più sfavorevoli all'insorgente. Non essendo stati tuttavia promossi ulteriori accertamenti da parte dell'autorità cantonale e non essendo compito specifico di questo Tribunale quello di porre rimedio alle carenze istruttorie poste in essere dalle precedenti istanze, il ricorrente va prosciolto dall'accusa di aver effettuato un'operazione invasiva in violazione delle regole dell'arte medica. Una simile, grave incolpazione poteva essere formulata solo con il supporto di chiare ed inequivocabili prove atte a suffragarla. Sotto questo specifico profilo, non si può fare a meno di annotare che la CVS avrebbe dovuto assumersi direttamente ed integralmente l'onere di istruire la pratica, invece di delegare la parte cruciale di tale incombenza ai denuncianti.
4. Dovere di informazione e consenso del paziente
4.1. Ogni operatore sanitario, dispone l'art. 6 cpv. 1 LSan, è tenuto, nell'ambito delle sue competenze professionali, ad informare il paziente sulla diagnosi, il piano di cura, i possibili rischi, nonché su eventuali trattamenti alternativi, scientificamente riconosciuti. L'informazione deve essere data in modo chiaro e accessibile al paziente e tenere conto, in specie nella comunicazione della diagnosi, della sua personalità. Tale obbligo è violato quando l'operatore sanitario sottace o presenta in modo distorto, senza valida giustificazione, la diagnosi che stabilisce o le terapie che entrano in considerazione. L'obbligo di informare adeguatamente il paziente sul suo stato di salute e sulle terapie necessarie o utili per ristabilirlo o migliorarlo è essenzialmente volto a permettere a quest'ultimo di determinarsi liberamente e con la necessaria cognizione di causa sulle scelte che è chiamato ad adottare (Honsell, Handbuch des Arztrechts, p. 119 ss.).
In effetti, il consenso cosciente del paziente è necessario per qualsiasi prestazione sanitaria (preventiva, diagnostica, terapeutica, riabilitativa) propostagli (art. 7 cpv. 1 LSan). Il consenso del paziente incapace di discernimento è dato dal rappresentante legale o, in difetto, dai parenti (art. 7 cpv. 2 LSan). In quest'ultima evenienza sono evidentemente i famigliari che devono essere oggetto di una pregressa, adeguata informazione (cfr. art. 6 cpv. 2 LSan).
4.2. Nel caso concreto, il Dipartimento ha rimproverato al dr. __________ di aver omesso di informare debitamente i parenti di __________, così come di raccogliere il loro consenso, prima dell'operazione di riduzione della lussazione e di tenotomia effettuata il 14 ottobre 1993.
Il ricorrente non contesta in sostanza di aver trascurato di ragguagliare la nipote della paziente in occasione delle riposizioni eseguite l'8 ed il 14 ottobre 1993 (cfr. osservazioni del 10.7.94, p. 4 e 6). A sua discolpa afferma tuttavia che gli interventi, segnatamente il secondo, erano urgenti stante il rischio di una embolia venosa con possibile esito mortale e di una lesione del nervo sciatico. L'assunto non può essere condiviso.
In effetti, la riduzione di una lussazione è operazione che va attuata con tempestività, ma di principio non rientra manifestamente nel novero degli interventi urgenti, ovvero immediatamente necessari per preservare da un serio pericolo la vita o la salute del paziente. Come sottolinea a giusto titolo la dottrina (Guillod, Le consentement éclairé du patient, p. 179), all'infuori dei rarissimi casi di vera e propria urgenza il medico può e deve sempre trovare il tempo per informare compiutamente il paziente o i suoi famigliari sulla situazione e raccogliere il loro consenso all'intervento. Trattasi di un'incombenza che in contingenze di necessità può anche essere espletata in meno di un minuto.
Le argomentazioni sollevate dal dr. __________ non servono quindi a proscioglierlo dalla seconda infrazione ascrittagli dal DOS.
5. In conclusione, il ricorrente va quindi assolto dal primo degli addebiti mossigli dalla CVS, rispettivamente dal DOS. Va per contro ritenuto responsabile dell’omessa informazione ai parenti della paziente. Tenuto conto che la sanzione disciplinare inflittagli è già quella minima prevista dalla legge, il ricorso, in quanto volto ad ottenere l’integrale annullamento del provvedimento afflittivo, deve essere respinto.
La tassa di giustizia segue la soccombenza (art. 28 PAmm).
Per questi motivi,
visti gli art. 5, 6, 7, 59, 64 LSan; 3, 18, 28, 43 e 46 PAmm;
dichiara e pronuncia:
1. Il ricorso è respinto.
2. La tassa di giustizia di fr. 800.- è posta a carico del ricorrente.
3. Intimazione a:
__________
Per il Tribunale cantonale amministrativo
Il vicepresidente Il segretario