Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2020 18 Entscheid vom 18. Mai 2020 Besetzung lic.iur. Gion Tomaschett, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Urs Gössi, Richter MLaw Manuel Gamma, Gerichtsschreiber Parteien C.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch A.________, gegen IV-Stelle Schwyz, Rechtsdienst, Postfach 53, 6431 Schwyz, Vorinstanz, Gegenstand Invalidenversicherung (Leistungen / Begutachtung)
2 Sachverhalt: A. C.________, geboren am B.________ 1968 in Deutschland und dort zur Schule gegangen, kehrte im Alter von 13 Jahren zusammen mit den Eltern nach Xl zurück, wo sie in der Folge heiratete und 1988 einen Sohn geboren hat (welcher offenbar an Schizophrenie leidet und aktuell bei ihren Eltern lebt, vgl. IV-act. 31-1/12 i.V.m. 224-31f./126). Nach der Scheidung reiste sie 1998 erstmals in die Schweiz, wo sie einige Jahre im Gastgewerbe als Servicemitarbeiterin arbeitete (u.a. in …) sowie einen Grundpflegekurs (SRK) absolvierte. Seit 2006 arbeitete sie als Mitarbeiterin im Pflegesektor, zuletzt im Altersheim AI.________ (ab September 2010, vgl. IV-act.24). Am 26. April 2011 ging bei der IV-Stelle Schwyz eine Anmeldung zum Bezug von IV-Leistungen ein, nachdem C.________ am 7. April 2011 im Spital … von Dr.med. D.________ an der Wirbelsäule (L4/L5) operiert worden war (Diagnose: Chondrose L4/L5 mit diskogenem Schmerzsyndrom, Diskusprolaps L4/L5; Operation: Spondylodese ALIF L4/5, IV-act. 1 und 19-6f./9). Vom 16. April 2012 bis 12. Mai 2012 war C.________ wegen eines generalisierten myofaszialen Schmerzsyndroms in der Rehabilitationsklinik …hospitalisiert (IV-act. 44). Der RAD-Arzt Dr.med. E.________ (Allgemeinmedizin FMH) beurteilte C.________ am 17. August 2012 als arbeitsunfähig für die angestammte Tätigkeit in der Krankenpflege, derweil eine körperlich leichte Tätigkeit in Wechselposition als zumutbar erachtet wurde (IV-act. 56-5/5). Gestützt darauf gewährte die IV-Stelle Unterstützung bei der Stellensuche (IV-act. 58). Ab 11. Oktober 2012 war C.________ wegen einer zunehmenden depressiven Symptomatik bei generalisiertem myofascialen Schmerzsyndrom beim Psychiater AJ.________ in Behandlung (IV-act. 72). In der Folge veranlasste die IV-Stelle eine interdisziplinäre Begutachtung; der Begutachtungsauftrag wurde dem Y zugelost (IV-act. 79). Das Y-Gutachten wurde am 12. Juli 2013 erstattet (IV-act. 84, nachfolgend 1. MEDAS-Gutachten). Gestützt auf das Ergebnis dieses Gutachtens, welches für (näher umschriebene) leidensangepasste Tätigkeiten eine massgebliche Arbeitsfähigkeit bejahte, wurde am 9. August 2013 eine Eingliederungsvereinbarung für ein Arbeitstraining bei der Einrichtung Impuls abgeschlossen (IV-act. 89). Am 22. August 2013 teilte C.________ telefonisch mit, dass sie aus gesundheitlichen Gründen nicht an der Massnahme (Arbeitstraining im Impuls-Programm) teilnehmen könne (IV-act. 104-5/5).
3 Vom 10. Juli 2014 bis zum 26. August 2014 hielt sich C.________ in der Psychiatrischen Klinik … auf (IV-act. 118). Am 9. März 2015 erstattete der RAD-Psychiater Dr.med. F.________ ein psychiatrisches Konsilium (inkl. Untersuchung vom 3.3.2015, IV-act. 114-5ff./16). Mit Vorbescheid vom 25. März 2015 kündigte die IV-Stelle an, dass das Leistungsbegehren abgewiesen werde (IV-act. 124). Dagegen erhob C.________ am 20. April 2015 Einwände (IV-act. 126). Mit Verfügung vom 22. Mai 2015 hat die IV-Stelle einen nicht rentenbegründenden IV-Grad von 11% ermittelt und das Leistungsbegehren abgewiesen (siehe IV-act. 129). Diese Verfügung ist unangefochten in Rechtskraft erwachsen. B. Vom 6. Oktober 2015 bis zum 13. November 2015 wurde C.________ in der Klinik Z stationär behandelt (IV-act. 131-7ff./10). Am 22. Februar 2016 ging bei der IV-Stelle eine erneute Anmeldung zum Bezug von IV-Leistungen ein. Mit Schreiben vom 9. März 2016 forderte die IV-Stelle C.________ auf, näher darzulegen, inwiefern sich die Verhältnisse seit der Verfügung vom 22. Mai 2015 erheblich verändert hätten (IV-act. 132). Der RAD-Arzt Dr.med. G.________ empfahl am 15. Juli 2016 die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens (IV-act. 143-5/5). Vom 2. bis 27. September 2016 hielt sich C.________ bei ihren Eltern in X auf (IV-act. 140). Dr.med. H.________ (Psychiatrie und Psychotherapie FMH/ zertif. med. Gutachter SIM) erstattete sein Gutachten am 6. März 2017, wonach er keine psychiatrische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit stellen konnte (IV-act. 151- 63/74). Daraufhin teilte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 19. April 2017 mit, es sei vorgesehen, das Leistungsbegehren abzuweisen (IV-act. 153). In einer Eingabe vom 11. Mai 2017 machte C.________ geltend, sie sei insbesondere aus psychischen Gründen nicht in der Lage, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen (IV-act. 155). C. Mit Beschluss vom 22. August 2017 hat die Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB) … für C.________ eine Vertretungsbeistandschaft nach Art. 394 ZGB errichtet und BB als Beiständin eingesetzt (u.a. mit den Aufträgen, stets für eine geeignete Wohnsituation und für das gesundheitliche Wohl zu sorgen sowie die Verbeiständete beim Erledigen der administrativen Angelegenheiten zu vertreten, vgl. IV-act. 161-3/3). In einer Eingabe vom 30. August 2017 verwies die Beiständin auf erneute stationäre Aufenthalte in der Klinik …
4 (6.4.2017 bis 20.7.2017 sowie ab 26.7.2017) und auf eine fachärztliche Stellungnahme des Sozialpsychiatrischen Dienstes … [ausserkantonal] vom 24. August 2017, welche von pract.med. … verfasst wurde (IV-act. 162). Unter Berücksichtigung der eingegangenen Klinikberichte erachtete die RAD- Psychiaterin CC am 28. November 2017 die Durchführung einer polydisziplinären Begutachtung als nötig (IV-act. 167-7/7). Der Begutachtungsauftrag wurde der DD zugelost (IV-act. 172). Dieses DD-Gutachten (nachfolgend 2. MEDAS- Gutachten genannt) wurde am 12. Juli 2018 erstattet (IV-act. 188-3ff./183). Der RAD-Arzt G.________ würdigte am 13. August 2018 das 2. MEDAS- Gutachten hinsichtlich des somatischen Teils als schlüssig, derweil der psychiatrische Teil Fragen aufwarf, welcher weitere Abklärungsschritte (Laborkontrollen) nahelegte (IV-act. 189-9/10). Ein entsprechender Bericht zu den durchgeführten Haaranalysen folgte am 1. Oktober 2018 durch das Institut für Rechtsmedizin (IRM, Zürich, vgl. IV-act. 191-2ff./7). Dazu nahm der RAD-Arzt Dr.med. G.________ am 17. Oktober 2018 Stellung und ersuchte den psychiatrischen Dienst des RAD Zentralschweiz um eine Würdigung des psychiatrischen und neuropsychologischen Teils des 2. MEDAS-Gutachtens (IV-act. 192-10/13). Die RAD-Psychiaterin CC empfahl aufgrund der recht unterschiedlichen Beurteilungen die Einholung eines bidisziplinären Obergutachtens zur abschliessenden Klärung der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit (IV-act. 192-12/13). Daraufhin informierte die IV-Stelle am 22. November 2018 die Beiständin von C.________, dass der Psychiater Dr.med. I.________ sowie der Orthopäde Dr.med. J.________ mit der Erstattung eines Obergutachtens beauftragt würden (IV-act. 193). C.________ teilte am 28. November 2018 telefonisch mit, dass sie ab 14. Dezember 2018 bis 9. Januar 2019 im Ausland weile (IV-act. 194). Am 12. Dezember 2018 informierte die IV-Stelle, dass anstelle des nicht verfügbaren Dr.med. J.________ neu Dr.med. K.________ die orthopädische Begutachtung übernehmen werde (vgl. IV-act. 203). Mit Schreiben vom 31. Januar 2019 unterbreitete Dr.med. I.________ der IV-Stelle seinen Kostenvoranschlag und die Absicht, für eine neuropsychologische Untersuchung lic.phil. L.________ (Fachpsychologe für Neuropsychologie) beizuziehen (IV-act. 209 und 2016/217). Die IV-Stelle stimmte diesem Vorgehen zu (IV-act. 211 und 218/219). D. Am 28. August 2019 haben Dr.med. I.________ sowie Dr.med. K.________ das bidisziplinäre Gutachten erstattet (Eingang am 30.8.2019, IVact. 224). Am 9. September 2019 äusserte sich der RAD-Arzt Dr.med. G.________ zum somatischen Teil sowie der RAD-Psychiater Dr.med. M.________ zum psychiatrischen Teil des Obergutachtens (IV-act. 225-14f./16).
5 Mit Vorbescheid vom 12. September 2019 kündigte die IV-Stelle an, das Leistungsbegehren abzuweisen (IV-act. 226). Innert erstreckter Frist gingen bei der IV-Stelle am 28. November 2019 Einwände ein, welche von der behandelnden Psychiaterin Dr.med. N.________ verfasst wurden (IV-act. 233). Dazu äusserte sich der RAD-Psychiater Dr.med. M.________ am 27. Januar 2020 (IV-act. 234- 14/14). Am 29. Januar 2020 verfügte die IV-Stelle, dass das Leistungsbegehren abgewiesen werde. E. Gegen diese am 31. Januar 2020 eingegangene Verfügung liess C.________ rechtzeitig am 2. März 2020 (Montag) beim Verwaltungsgericht Beschwerde erheben mit den folgenden Rechtsbegehren: 1. Die Verfügung vom 29.1.2020 sei aufzuheben. 2. Es sei ein polydisziplinäres medizinisches Gerichtsgutachten durchzuführen. 3. Eventualiter sei die Sache zwecks Vornahme eines erneuten verwaltungsexternen Gutachtens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 4. Es sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen und ihr in der Person des Unterzeichneten ein unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen. 5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. F. Mit Vernehmlassung vom 14. April 2020 beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, unter Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.1 Nach Art. 4 Abs. 1 des Invalidenversicherungsgesetzes (IVG; SR 831.20) in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) gilt als Invalidität die durch einen körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Gemäss Art. 7 Abs. 2 ATSG sind für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen; eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist. Die versicherte Person hat nach Art. 28 Abs. 2 IVG - Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 70 Prozent, - Anspruch auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 Prozent, - Anspruch auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent,
6 - und Anspruch auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid ist. 1.2 Der Invaliditätsgrad bestimmt sich nach Art. 16 ATSG, wonach zur Ermittlung des Invaliditätsgrades das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (= sog. hypothetisches Invalideneinkommen), zum Erwerbseinkommen in Beziehung gesetzt wird, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (= sog. hypothetisches Valideneinkommen). Es ist für die Invaliditätsbemessung nicht entscheidend, ob die versicherte Person ihre (Rest-)Arbeitsfähigkeit erwerblich verwertet, d.h. von der verbliebenen Erwerbsfähigkeit Gebrauch macht. Vielmehr ist die Invalidität stets auf der Grundlage desjenigen Erwerbseinkommens zu bemessen, das die versicherte Person durch eine ihr zumutbare Tätigkeit erzielen könnte (Meyer/ Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 3. A., Art. 28a N 27). 1.3 Die Invalidität bemisst sich somit nicht nach medizinischen, sondern nach wirtschaftlichen, erwerblichen Kriterien, nach der Erwerbsunfähigkeit. Erwerbsunfähigkeit ist das Unvermögen, auf dem gesamten für die versicherte Person in Frage kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt die verbliebene Arbeitsfähigkeit in zumutbarer Weise wirtschaftlich zu verwerten (BGE 109 V 25 Erw. 3d). Wer nicht mindestens teilweise arbeitsunfähig ist, kann auch nicht erwerbsunfähig und mithin nicht invalid sein (vgl. BGE 105 V 139 Erw. 1b). 1.4 Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (vgl. Art. 43 Abs. 1, Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des Sachverhalts zu sorgen (BGE 122 V 157 Erw. 1a). Mit dem Untersuchungsgrundsatz korrelieren die Mitwirkungspflichten der versicherten Person, indem diese zur Abklärung des Sachverhaltes beitragen muss (vgl. Meyer/Reichmuth, a.a.O., Art. 53-57 IVG N 10 mit Verweis auf BGE 122 V 157 Erw. 1a). 1.5.1 Die Verwaltung und im Beschwerdefall der Richter sind bei der Bemessung des IV-Grades auf Unterlagen angewiesen, die der Arzt und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand des Versicherten zu beurteilen. Der Arzt hat auch dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeit der Versicherte arbeitsunfähig ist. Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine
7 wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen dem Versicherten noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 Erw. 4). 1.5.2 In der Würdigung der Beweise ist der Sozialversicherungsrichter frei (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Er hat die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Er hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten (BGE 125 V 351 Erw. 3a; 122 V 157 Erw. 1c). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist mithin entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a). 1.5.3 Im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen Spezialisten, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist regelmässig volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 227 Erw. 1.3.4 mit Hinweis). Insbesondere lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch tätigen (Fach-)Person einerseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen Experten andererseits (BGE 124 I 175) nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen (bzw. Therapeuten) zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil diese wichtige - und nicht rein subjektiver Interpretation entspringende - Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_379/2019 vom 21.8.2019 Erw. 2.2 mit Hinweis). 1.5.4 Zu betonen ist sodann, dass bei einer Neuanmeldung zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung die Grundsätze zur Rentenrevision analog
8 Anwendung finden (Art. 17 Abs. 1 ATSG; Art. 87 Abs. 2 und 3 IVV; BGE 130 V 71 Erw. 3.2.3 S. 77), weshalb zunächst eine anspruchsrelevante Veränderung des Sachverhalts (zum massgebenden zeitlichen Referenzpunkt vgl. BGE 133 V 108 Erw. 5.4 S. 114) erforderlich ist. Erst in einem zweiten Schritt ist der (Renten-) Anspruch in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht umfassend zu prüfen (BGE 141 V 9; Urteile 8C_454/2018 vom 16.11.2018 Erw. 4.1; 9C_247/2017 vom 7.8.2017 Erw. 2.1; 9C_894/2015 vom 25.4.2016 Erw. 5 und 6.4). Eine lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts ist im revisionsrechtlichen Kontext nicht massgeblich (Urteil 8C_379/2019 vom 21.8.2019 Erw. 2.2 mit Verweis auf BGE 141 V 9 Erw. 2.3 S. 10 f. mit Hinweisen). 1.5.5 In der Rechtsprechung sind die Aufgaben von Rechtsanwender und Arztperson im Rahmen der Invaliditätsbemessung seit jeher wie folgt verteilt worden: Sache des (begutachtenden) Mediziners ist es erstens, den Gesundheitszustand zu beurteilen und wenn nötig seine Entwicklung im Laufe der Zeit zu beschreiben, d.h. mit den Mitteln fachgerechter ärztlicher Untersuchung unter Berücksichtigung der subjektiven Beschwerden die Befunde zu erheben und gestützt darauf die Diagnose zu stellen. Hiermit erfüllt der Sachverständige seine genuine Aufgabe, wofür die Verwaltung und im Streitfall Gerichte nicht kompetent sind (vgl. z.B. Urteil des Bundesgerichts 9C_437/2012 vom 6.11.2012 Erw. 3.2). Bei der Folgenabschätzung der erhobenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen für die Arbeitsfähigkeit kommt der Arztperson hingegen keine abschliessende Beurteilungskompetenz zu. Vielmehr nimmt die Arztperson zur Arbeitsunfähigkeit Stellung, d.h. sie gibt eine Schätzung ab, welche sie aus ihrer Sicht so substanziell wie möglich begründet. Die ärztlichen Angaben sind eine wichtige Grundlage für die juristische Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet werden können (so die mit BGE 105 V 156 Erw. 1 S. 158 f. begründete, mehrfach bestätigte Rechtsprechung, z.B. BGE 132 V 93 Erw. 4). 1.6 Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. A., Rz. 153; Urteil des Bundesgerichts 8C_424/2010 vom 19.7.2010 Erw. 3.2.3; BGE 134 I 140 Erw. 5.3).
9 2. Ausgangspunkt für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerdesache bildet die Tatsache, dass die IV-Stelle mit rechtskräftiger Verfügung vom 22. Mai 2015 einen Rentenanspruch der Versicherten verneint hat (IV-act. 129). Damals hatte die Vorinstanz hinsichtlich der IV-Anmeldung vom 26. April 2011 den nachfolgend dargelegten Gesundheitszustand der Versicherten ermittelt und berücksichtigt. 2.1 Seit Ende Februar 2011 litt die Versicherte an Rückenbeschwerden mit ausstrahlenden Schmerzen in die linke untere Extremität. Infiltrationen ergaben keine Besserung. Mittels Diskographie konnte am 18. März 2011 die Bandscheibe L4/5 als Ursache der Schmerzen lokalisiert werden. Entsprechend wurde während der Hospitalisation vom 6. bis 18. April 2011 im Spital … am 7. April 2011 eine anteriore lumbale Interbodyfusion (ALIF) vorgenommen (IV-act. 11). Der für die Operation verantwortliche Dr.med. D.________ (Leitender Arzt Wirbelsäulenchirurgie) fasste in seinem Kurzbericht vom 13. Oktober 2011 an die IV- Stelle das Ergebnis wie folgt zusammen (IV-act. 28-1/12): Wir haben zwischenzeitlich bei der Patientin radiologisch (Röntgen LWS, CT LSW, MRI LWS) die Situation abgeklärt. Es zeigten sich dabei absolut einwandfreie postoperative Verhältnisse. Zusätzlich neurologisches Konsil bei Frau Dr. … ebenfalls ohne pathologischem Befund und noch Versuch mit einer Fazettengelenksinfiltration der Patientin weiterzuhelfen. Sämtliche Versuche verliefen im Sand und ich habe mich auch aus der Behandlung der Patientin jetzt zurückgezogen, da ich der Patientin kein vernünftiges Angebot machen kann. Ich denke, dass die Vorstellung in einer Schmerzklinik sinnvoll ist. Die Neurologin Dr.med. O.________ hatte in ihrem Bericht vom 19. August 2011 ihre Beurteilung u.a. wie folgt zusammengefasst (IV-act. 28-5/12): Eine Radikulopathie L4, L5 oder S1 links konnte elektromyographisch ausgeschlossen werden. Im klinischen Neurostatus finden sich weder motorische noch sensible Defizite, die den Radices L4-S1 zuzuordnen wären. (…) Das MRI der LWS zeigte normale postoperative Verhältnisse ohne radikuläre Kompression oder Einengung des Spinalkanales in Höhe L4/5. In Zusammenschau der vorliegenden apparativen und klinischen Befunde ist die belastungsverstärkte Lumbago mit Ausstrahlung in beide Beine linksbetont nicht mehr ausschliesslich mit den lumbalen strukturellen Verhältnissen zu begründen. Es muss von einer Schmerzstörung mit dem somatischen Kern der lumbalen Degeneration ausgegangen werden. Vermutlich spielen soziale Faktoren, insbesondere die körperliche Belastung in der Tätigkeit als Pflegehelferin sicher eine Rolle, da die Patientin sich nicht vorstellen kann, in diese Tätigkeit zurückzukehren. Bemerkenswert ist dabei auch, dass sich Frau F. bereits im April 2011 bei der IV anmeldete, so dass die Rückkehr in den Pflegeberuf für sie offensichtlich zum Zeitpunkt der OP schon nicht mehr angestrebt wurde. Eine rasche berufliche Reintegration wäre aus schmerztherapeutischer Sicht aber sehr wünschenswert. (…) In wie weit zusätzliche psychische Faktoren die Schmerzsymptomatik aufrecht erhalten, kann ich nicht sicher beurteilen. Im Kontakt wirkt die Patientin nicht depressiv und es lassen sich auch keine akuten psychischen Belastungsfaktoren eruieren. (…)
10 2.2 Im Auftrage der Taggeldversicherung erstattete Dr.med. P.________ (Orthopädische Chirurgie FMH, Zürich) am 29. November 2011 ein orthopädisches Gutachten. Zu den bereits bekannten Diagnosen ergänzte er: "Trotz korrekter Operation subjektiv unbefriedigender Verlauf/ Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung oder Fibromyalgie" (vgl. IV-act. 08.3: 3-7/10 unten). Die geklagten Beschwerden beurteilte dieser Facharzt unter Hinweis darauf, dass der Neurochirurg mit der Operation stets zufrieden war und objektiv ein korrektes Ergebnis resultierte, als Ausweitung im Sinne eines fibromyalgischen Syndroms (IVact. 08.3: 3-8/10 oben). 2.3 Vom 16. April 2012 bis zum 12. Mai 2012 liess sich die Versicherte in der Klinik … hinsichtlich folgender Rehabilitationsdiagnosen behandeln (IV-act. 44): Therapierefraktäres lumbospondylogenes Schmerz-Syndrom - St. n. ALIF Synfix L4/L5 bei Diskusprotrusion 04/2011 Generalisiertes, myofasziales Schmersyndrom Im Bericht an den nachbehandelnden Arzt führte die Abteilungsärztin … u.a. aus, im Verlauf der Hospitalisation habe sich eine zunehmende Belastungsbereitschaft gezeigt. Die zuletzt ausgeübte, schwere berufliche Tätigkeit als Pflegehelferin sei der Versicherten langfristig nicht mehr zumutbar (100% arbeitsunfähig). Wie die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit zu beurteilen sei, hänge vom Ergebnis einer ambulanten Kontrolluntersuchung im Universitätsspital Balgrist ab (IV-act. 44-2/2). 2.4 Am 19. Juni 2012 wurde die Versicherte in der Uniklinik Balgrist im Rahmen der Wirbelsäulensprechstunde ambulant untersucht. Im Bericht vom 5. Juli 2012 an die IV-Stelle fasste die Assistenzärztin Dr.med. Q.________ (visiert von PD Dr.med. R.________) das Ergebnis dahingehend zusammen, dass sich radiologisch keine Kompression der nervalen Strukturen sowie des Myelons zeigte. Klinisch bestehe ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom mit pseudoradikulärer Ausstrahlung beidseits, rechts mehr als links mit begleitender progredienter Fibromyalgie. Aktuell könne aus wirbelsäulenchirurgischer Sicht nichts für die Patientin getan werden. Es werde eine begleitende Schmerztherapie empfohlen. Zur Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit wurde nicht Stellung genommen. Nachträglich wies die Assistenzärztin darauf hin, dass zum definitiven Ausschluss einer Lockerung des Implantates die Durchführung eines CT geboten sei (IV-act. 50-2/3 in fine). Diese CT-Untersuchung wurde am 6. Juli 2012 durchgeführt mit folgendem Ergebnis: "Progredienter intercorporeller Durchbau L4/5, Material intakt und fest" (IV-act. 53-2/2).
11 2.5 Bei einem Abklärungsgespräch vom 2. Oktober 2012 führte die Versicherte u.a. aus, ihre in X lebenden, betagten Eltern seien nicht mehr länger in der Lage, den (an Schizophrenie leidenden) Sohn (Jg. 1988) der Versicherten künftig zu betreuen, weshalb vorgesehen sei, dass dieser Sohn Ende November 2012 in die Schweiz kommen und bei der Versicherten wohnen werde. Sie selbst fühle sich nicht mehr in der Lage mehr als 2 Stunden täglich zu arbeiten, danach müsse sie sich hinlegen und sich in der Badewanne entspannen (IV-act. 65-3/3). 2.6 Der Psychiater AJ (FMH Psychiatrie und Psychotherapie), welcher die Versicherte seit dem 11. Oktober 2012 behandelte, stellte in seinem Bericht vom 1. Februar 2013 an die IV-Stelle folgende Diagnosen (IV-act. 72-1/5): ICD 10 F32.1 Depressive Störung, mittelgradige depressive Episode seit Anfang 2012 ICD 10 F45.4 V.a. anhaltende somatoforme Schmerzstörung seit Mitte 2011 DD somatisch bedingte invalidisierende Schmerzen Die bisherige Tätigkeit als Pflegehelferin erachtete dieser Psychiater als nicht mehr zumutbar; hingegen seien berufliche Massnahmen mit Arbeitstraining zunächst 20%/Tag mit einer stufenweisen Steigerung um 20% ca. alle 4-6 Wochen aus psychiatrischer Sicht zumutbar (IV-act. 72-4/5, Ziff. 1.11). 2.7 Der Hausarzt Dr.med. S.________ (FMH Innere Medizin) hielt in seinem Verlaufsbericht vom 15. Februar 2013 an die IV-Stelle u.a. was folgt fest (IV-act. 73): Der Verlauf ist als stationär bis sich leicht verschlechternd anzuschauen. Ich sehe keine Möglichkeiten, die Patientin mittels Therapien, weiteren Rehabilitationsmassnahmen zum jetzigen Zeitpunkt in ihrem Arbeitsprozess wieder zu integrieren. Es können ihr nur leichte Arbeiten mit kleinem Zeitpensum mit genügend Pausen aktuell eingeräumt werden. Es ist mir klar, dass im Rahmen der IV-Revision Patienten mit dieser Diagnose keinen Anspruch auf eine Rente haben. Ich finde Frau F. wirklich glaubwürdig, begleite sie im Prinzip schon die ganze Zeit mit ihrem Leidensweg, seit der Rückenoperation und ich kann mir hier schwer eine Aggravation vorstellen (…). 2.8.1 In der Folge veranlasste die IV-Stelle eine erste interdisziplinäre MEDAS- Begutachtung. Beim entsprechenden Y-Gutachten vom 12. Juli 2013 wirkten folgende Sachverständige mit (IV-act. 81ff.): … (Allgem. Innere Medizin) … (Orthopäd. Chirurgie) … (Psychiatrie und Psychotherapie) … (Neurologie) 2.8.2 Diese Gutachter stellen folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (IV-act. 84-37/43, Ziff. 7):
12 - Chronisches lumbospondylogenes Syndrom bei o St.n. Spondylodese L4/5 mit ALIF, mittels Cage vom 07.04.2011 o Keine radikuläre Irritations- oder Ausfallssymptomatik - Anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit Selbstlimitierung, Schonungstendenz und Behindertenüberzeugung - Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte depressive Episode - Akzentuierte histrionische, abhängige Charakterzüge - Multiple psychosoziale Belastungen Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden ein Eisenmangel-Syndrom sowie ein Status nach Migräne aufgeführt (IV-act. 84-37/43, Ziff. 8). 2.8.3 In der interdisziplinären Beurteilung (inkl. Konsistenzprüfung) wurde u.a. festgehalten, dass sich aus internistischer Sicht keine Begründung für eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ergebe (IV-act. 84-38/43 oben). In orthopädischer Hinsicht bestehe das chronische therapierefraktäre lumbospondylogene Syndrom bei Status nach Spondylodese L4/5. Bildgebend zeige sich eine regelrechte Situation bei Status nach operativem Eingriff mit einwandfreiem Sitz der Metallimplantate ohne Hinweise für sekundäre Dislokation, Lockerung oder Neurokompression. Klinisch sei die extreme Schmerzempfindlichkeit der Versicherten auffällig, schon bei feinsten Palpationen der Rückenmuskulatur zucke sie zusammen und gebe starke Schmerzen an. Fehlende Schonungszeichen im Bereich der unteren Extremitäten würden gegen eine langdauernde Entlastung des linken Beines sprechen, wie dies von der Versicherten geltend gemacht werde. Drei positive Waddell-Zeichen würden auf eine zusätzliche nichtsomatische Komponente hinweisen (IV-act. 84-38/43 Mitte). Aus neurologischer Sicht fanden sich keine Hinweise für eine radikuläre Reizoder Ausfallssymptomatik. Der neurologische Status sei unauffällig. Zusammenfassend lasse sich aus somatischer Sicht sagen, dass die Wirbelsäule vermindert belastbar sei. Schwere, belastende Tätigkeiten sowie auch die angestammte Tätigkeit in der Pflege seien ihr nicht mehr zumutbar. Hingegen seien ihr rückenadaptierte, leichte bis mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten vollumfänglich möglich (IV-act. 84-38/43, 4. Abs.). 2.8.4 Aus psychiatrischer Sicht stehe die psychosomatische Schmerzfehlverarbeitung im Sinne einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung mit deutlicher Schonungstendenz, Fixierung auf die Schmerzen und sekundärer sozial erlebter Invalidisierung im Vordergrund, indem die Versicherte sich wegen Schmerzen zu nichts mehr fähig fühle und unterdessen angeblich auf die Hilfe ihrer Schwester angewiesen sei (IV-act. 84-38/43 unten). Des Weiteren wurde im Gutachten u.a. ausgeführt (IV-act. 84-39f./43):
13 Die Schmerzsymptomatik wird von der Versicherten jedoch ausgesprochen histrionisch inszeniert und teilweise auch übertrieben dargestellt, das heisst es besteht eine Diskrepanz zwischen der klinischen Erscheinung der Versicherten, der Psychopathologie und ihrer subjektiven Einschätzung. So erlebt sich die Versicherte zum Beispiel in ihrer Konzentrationsfähigkeit massiv beeinträchtigt, gibt sich aber in der klinischen Untersuchung sehr eloquent (…). Sie klagt auch über unspezifische Symptome, die kaum nachvollzogen werden können, so zum Beispiel gibt sie an, dass sie das Geräusch des Orangenessens stören würde, und dass sie beim Fernsehschauen die Augen schliessen müsse. Diese geklagten Symptome können nicht mit einer psychiatrischen Erkrankung erklärt werden, sondern müssen mit ihren akzentuierten, histrionischen Persönlichkeitszügen in Zusammenhang gebracht werden. Gesichert zeigt die Versicherte von der strukturellen Seite her eine ängstliche Grundstruktur. (…) Hier muss eine deutliche Selbstlimitierung und eine Behindertenüberzeugung angenommen werden, welche nur teilweise mit der depressiven Fehlentwicklung erklärt werden kann, weil auch die Depressivität klinisch aktuell nur leicht ausgeprägt ist. (…) Auch vom Antrieb her erweist sich die Versicherte klinisch nicht in einer depressiven Minussymptomatik, auch psychomotorisch nicht, weshalb keine mittelgradig bis schwere Depressivität aktuell festgehalten werden kann. (…) Aus psychiatrischer Sicht kann das Ausmass der Klagen nicht vollumfänglich nachvollzogen und mit einer psychiatrischen Erkrankung erklärt und begründet werden. Der Versicherten wäre deutlich mehr an Anstrengung zumutbar sich beruflich wieder zu rehabilitieren. Es kann auch nicht nachvollzogen werden, weshalb die Versicherte der IV mitgeteilt haben soll, dass sie nur einer zweistündigen Arbeitstätigkeit nachgehen können sollte. Hier muss eine Selbstlimitierung und eine Schonungstendenz angenommen werden, die nicht einer psychiatrischen Erkrankung subsumiert werden kann. (…) 2.8.5 Gesamthaft gelangten die Gutachter zum Ergebnis, dass die bisherige Tätigkeit als Pflegehelferin seit Februar 2011 nicht mehr zumutbar sei, indessen in körperlich adaptierten, d.h. körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren, wechselbelastenden, rückenschonenden Tätigkeiten mit Gewichtslimite bis 10 kg, ohne Einnahme von repetitiven körperlichen Zwangshaltungen die Versicherte zu 70% arbeitsfähig zu beurteilen sei (IV-act. 84-41/43, Ziff. 11). 2.9 Gestützt auf die Ergebnisse dieser MEDAS-Begutachtung wurde mit der Versicherten am 9. August 2013 eine Eingliederungsvereinbarung für ein vorerst 3 Monate dauerndes Arbeitstraining abgeschlossen; vorgesehen war ein Einsatz in der Abteilung Hauswirtschaft einer spezialisierten Einrichtung, wobei die Versicherte von Fachpersonen begleitet worden wäre (IV-act. 89). Am 22. August 2013 teilte die Versicherte telefonisch mit, dass sie aus gesundheitlichen Gründen nicht an der geplanten Eingliederungsmassnahme teilnehmen könne (IV-act. 104-5/5).
14 2.10 Seit dem 26. August 2011 war die Versicherte in Behandlung bei (…) gewesen. In einem Bericht vom 26. Juni 2014 an die IV-Stelle stellte die behandelnde Ärztin (…) folgende Diagnosen (IV-act. 112-2/8, Ziff. 1.1): - Rezidivierende Depression mit psychotischen Anteilen (ICD10: F33.3) - Somatoforme Schmerzstörung (ICD10: F45.4) - Zustand nach Bandscheibenoperation in Höhe L4/5 am 7.4.2011 Zu den gesundheitlichen Einschränkungen wurde ausgeführt, abgesehen von körperlichen Beschwerden mit Taubheitsgefühl an Armen und Händen sowie Schmerzen im LWS-Bereich bestünden psychische Einschränkungen im Sinne einer verminderten Konzentration und Auffassung; die Versicherte sei sehr schnell erschöpft und kaum belastbar, sie beklage Antriebslosigkeit und Freudlosigkeit (IV-act. 112-5/8 Ziff. 1.7). Eine behinderungsangepasste Tätigkeit sei "ca. 2 Stunden pro Tag" möglich (IV-act. 112-6/8 oben). 2.11 Die zuständige Ärztin … hat die Versicherte der Psychiatrischen Klinik … zugewiesen. Die entsprechende Hospitalisation dauerte vom 10. Juli 2014 bis zum 26. August 2014. Im Bericht vom 8. September 2014 an … wurden eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.40) sowie eine rezidivierende depressive Störung, aktuell schwere Episode mit psychotischen Symptomen (F33.3) diagnostiziert. In der Beurteilung wurde u.a. darauf hingewiesen, dass psychopathologisch eine depressive Stimmungslage, der Verlust von Freude und Interesse, Erschöpfung, Tagesmüdigkeit, Ein- und Durchschlafstörungen, starkes Ruhebedürfnis, Konzentrationsschwierigkeiten, Lärmempfindlichkeit, Vergesslichkeit und sozialer Rückzug im Vordergrund stünden. Im Verlaufe des Klinikaufenthaltes habe keine Remission der depressiven Symptomatik erreicht werden können. Als prognostisch ungünstig wurden u.a. nebst der unveränderten depressiven Symptomatik der hohe Leidensdruck, die Fixierung auf die Medikation, Nebenwirkungen der Schmerzmedikation sowie wenig Eigeninitiative in der Umsetzung von Gelerntem erwähnt (IV-act. 118). 2.12 Ein psychiatrisches Konsilium (inkl. Untersuchung vom 3.3.2015) durch Dr.med. F.________ (Psychiatrie und Psychotherapie FMH/ RAD-Arzt) ergab gemäss Bericht vom 9. März 2015 folgende Diagnosen (IV-act. 114-16/16): - F45.5 anhaltende somatoforme Schmerzstörung o Mit Selbstlimitierung, Schonungstendenz und Behindertenüberzeugung - F33.0 rezidivierende depressive Störung o Höchstens leichte depressive Episode - Z73.1 Akzentuierte histrionische, abhängige Charakterzüge - Erhebliche Verdeutlichung und Aggravation (bei Rentenbegehren) In seiner Beurteilung hielt der RAD-Psychiater u.a. fest (IV-act. 114-14f./16):
15 Aufgrund der am 3.3.15 selbst erhobenen Befunde sind die Berichte der Behandler stark zu relativieren. Fr. F. wirkte anlässlich der eigenen Untersuchung nicht in erster Linie depressiv, sondern stark klagsam, histrionisch, aggravierend und (in Übereinstimmung mit den impliziten Schilderungen der PK Zugersee) regressiv und selbstlimitierend. Dieses Verhalten hat im Vergleich zum Medas-Gutachten von 7/13 noch stark zugenommen. Es besteht eine starke Diskrepanz zwischen den angegebenen Beschwerden und den objektiv erhebbaren Befunden. Die V. schildert erhebliche Beeinträchtigungen der Merkfähigkeit. Während der Exploration war sie in kognitiver und mnestischer Hinsicht unauffällig (…) Obwohl sich die V. als dauernd sehr müde beschreibt, wirkte sie anlässlich der Exploration ausgesprochen lebhaft (inkl. Mimik und Gestik), und sie zeigte nie Anzeichen von Erschöpfung. Trotz der Angabe von starken, dauernden Schmerzen schilderte sie diese nur verbal (in klagsamer Weise); hingegen signalisierte sie auf der nonverbalen Ebene nie das Vorliegen von Schmerzen. Sie bewegte sich auf dem Stuhl in lebhafter, schmerzfrei wirkender Weise. Im Gegensatz zu mehreren Beurteilungen von Behandlern fand sich höchstens eine geringgradige depressive Symptomatik (wobei eine typisch depressive Psychodynamik praktisch vollständig fehlt), sondern ein selbstlimitierendes, histrionisches und aggravierendes Verhalten stand stark im Vordergrund. Besonders stark betonte Fr. F., dass sie unter 'Halluzinationen' leide. Darüber berichtete sie spontan und sehr ausführlich, bevor ich sie überhaupt etwas gefragt hatte. Der Verlauf dieser 'Halluzinationen' ist aussergewöhnlich und wird in widersprüchlicher Weise geschildert, was gegen eine echte, psychotische Symptomatik spricht. (…). Die geschilderte Charakteristik dieser Wahrnehmungen lässt sich weder einer Schizophrenie (es liegen keine weiteren psychotischen Symptome wie Denkstörungen oder Wahn vor), noch einer schweren Depression zuordnen (die V. ist weiterhin höchstens leicht depressiv …). Insgesamt sind die geschilderten Wahrnehmungs-Störungen als Pseudo- Halluzinationen zu beurteilen, auf dem Hintergrund einer stark suggestiblen, über eher wenige emotionale und kognitive Ressourcen verfügenden, histrionischen und aggravierenden Versicherten. (…) Es bestehen zwar, wie durch dasY festgehalten, histrionische und akzentuierte Persönlichkeitszüge. Diese erreichen in Anbetracht des früheren Leistungsniveaus aber nicht das Ausmass einer Persönlichkeitsstörung. (…) Zudem sind die kognitiven Ressourcen eher gering. Die Intelligenz liegt klinisch im unteren Bereich des Durchschnitts. Auch dies verhinderte die frühere Erwerbstätigkeit nicht. Eine iv-relevante Intelligenzminderung liegt nicht vor. (…) Insgesamt sind die Diagnosen des Medas-Gutachtens vom 12.7.13 zu bestätigen. Es liegt - selbst bei ausgesprochen grosszügiger Beurteilung - höchstens eine leichte depressive Symptomatik vor. Die divergierenden Beurteilungen der Behandler beruhen darauf, dass diese die Beschwerdeschilderung der stark verdeutlichenden und histrionischen Versicherten nicht in ausreichendem Ausmass anhand der erhebbaren objektiven Befunde relativieren. (…)
16 Es bestehen keine Hinweise auf eine schwerere psychische Störung, namentlich eines schwereren depressiven Zustandes, einer Persönlichkeitsstörung, einer Intelligenzminderung oder einer psychotischen Störung. Dies gilt sowohl für den bisherigen Verlauf als auch für den aktuellen Zeitpunkt. Im Vordergrund steht aus psychiatrischer Sicht eine Haltung von Selbstlimitierung und Regression (praktisch bis zu Vita minima), mit aggravierendem bis teilweise gar simulierendem Verhalten (…). 2.13 In der rechtskräftigen Verfügung vom 22. Mai 2015 stellte die IV-Stelle darauf ab, dass sinngemäss gemäss der Beurteilung durch den RAD-Psychiater Dr.med. T.________ kein invalidisierender psychiatrischer Gesundheitsschaden vorliege sowie gemäss dem orthopädischen Teilgutachten des MEDAS- Gutachtens leidensangepasste wechselbelastende Tätigkeiten (bei Einhaltung von gewissen Vorgaben wie Gewichtslimite, keine Zwangshaltungen etc.) vollzeitlich zumutbar seien, was im Rahmen des Einkommensvergleichs einen nicht rentenbegründenden IV-Grad von 11% ergab (IV-act. 129). 3.1 Bei der neuen IV-Anmeldung (eingegangen am 22.2.2016) wurde die anspruchserhebliche Veränderung des Gesundheitszustands sinngemäss mit dem Vorliegen einer paranoiden Schizophrenie (ICD-10 F20.0, Erstdiagnose 10/2015) begründet. Die Versicherte hatte sich vom 6. Oktober 2015 bis zum 13. November 2015 in der Klinik Z aufgehalten. Der Psychiater dieser Klinik (Dr.med. U.________) umschrieb die Beeinträchtigungen mit kognitiver Verlangsamung mit psychotischen, wahnhaften Denkstörungen und Halluzinationen, körperlich lumbale Dauerschmerzen und stark eingeschränkter Belastbarkeit der LWS; die Versicherte sei weder geistig noch körperlich arbeitsfähig (vgl. IV-act. 131-4/10 oben). Daraufhin übernahmen der Hausarzt Dr.med. S.________ die in der Klinik Z gestellte Diagnose einer paranoiden Schizophrenie (IV-act. 134-3/8) sowie analog auch die behandelnden Fachpersonen … im Bericht vom 30. Mai 2016 (= IV-act. 135). 3.2 Der RAD-Arzt Dr.med. E.________ nahm am 23. Juni 2016 zu den neu eingereichten medizinischen Berichten dahingehend Stellung, dass er bei dieser zwischenzeitlich 48-jährigen Versicherten das Auftreten einer sehr seltenen Spätschizophrenie bezweifle (IV-act. 137-5/5). Im Ergebnis empfahl er eine psychiatrische Zusatzabklärung durch Dr.med. H.________ (Psychiatrie und Psychotherapie FMH, …, IV-act. 143-5/5 und 149). 3.3.1 In seinem psychiatrischen Gutachten vom 6. März 2017 konnte Dr.med. H.________ keine psychiatrische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
17 stellen. Als psychiatrische Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hielt der Gutachter fest (IV-act. 151-63/74 unten): Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren ICD-10 F45.41 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte depressive Episode ohne somatische Symptome ICD-10 F33.0. 3.3.2 In seinem Gutachten, welches nebst dem IV-Aktendossier und eigenen psychiatrischen Untersuchungen an zwei verschiedenen Tagen mit einer Gesamtexplorationsdauer von 4 Stunden auf telefonischen Auskünften des Hausarztes und der behandelnden Psychiaterin sowie einer laborchemischen Untersuchung basiert (vgl. IV-act. 151-2/74), setzte sich der Sachverständige explizit auch mit der von behandelnden Ärzten neu gestellten Diagnose einer paranoiden Schizophrenie auseinander. In seiner Beurteilung der Konsistenz und der evaluierten Abklärungsergebnisse führte der Gutachter u.a. aus (IV-act. 161-41ff./74): Der Vergleich der Angaben der Explorandin über die medikamentöse Behandlung und der Ergebnisse der Blutuntersuchung erbrachte, dass die Explorandin in diesem Aspekt ihres Krankheits- und Behandlungsverlaufs unwahre Angaben machte. Entgegen der Angabe ein Neuroleptikum (Risperidon) einzunehmen, war die Substanz im Blut nicht nachweisbar. Dafür gibt es theoretisch zwei Erklärungen. Erstens könnte es sein, dass die Explorandin das Medikament ausserordentlich schnell abbaut. Die zweite Möglichkeit ist, dass sie es nicht einnimmt. Die erste Möglichkeit ist unwahrscheinlich, denn Fluoxetin (Wirkstoff des verordneten Antidepressivums) führt bei gleichzeitiger Einnahme mit Risperidon zu einer starken Konzentrationserhöhung von Risperidon im Blut. Dadurch würde dem potentiell beschleunigten Abbau entgegengewirkt, sodass höchstens ein tiefer Spiegel resultieren würde, jedoch nicht ein so tiefer, dass die Substanz nicht nachweisbar ist. (…) Für die Nichteinnahme des Medikaments spricht zudem, dass an den Angaben der Explorandin auch aus anderen Gründen Zweifel bestehen. Daraus kann konstatiert werden, dass die Explorandin Risperidon nicht einnimmt, obwohl sie dies angab. Besonders zu betonen ist in diesem Zusammenhang, dass sie bei der Erhebung der Behandlungsanamnese spontan berichtete, unter Nebenwirkungen von Risperdal zu leiden, obwohl sie danach zu diesem Zeitpunkt nicht befragt wurde. Sie hat also spontan - proaktiv eine falsche Angabe gemacht. Dies wiegt im Sinne des Simulationsbestrebens schwerer, als wenn sie einfach bei Nachfrage fehlende Compliance hätte verschleiern wollen, denn es ist eine aktive Handlung. (…) Ein weiteres Indiz für Angabe unzutreffender, beziehungsweise nicht vorhandener Beschwerden, ergab sich aus der Unstimmigkeit früherer und aktueller anamnestischer Angaben zur psychischen Krankheitsentwicklung. Die Explorandin berichtete dem Gutachter über psychische Beschwerden in der Kindheit und eine erste psychotische Störung (der Realitätswahrnehmung mit beispielsweise Verfolgungsgefühlen) und depressive Episode im Alter von 23 Jahren noch in X. Gestützt auf die medizinische Dokumentation kann festgehalten werden, dass sie diese Angabe weder den behandelnden Ärzten gegenüber, noch im Rahmen der ersten Begutachtung machte. Es passt zu der tendenziellen Wahrnehmung, dass die von einer Abklärung zu anderen immer mehr vermeintliche Belege einer Invalidität benennt. Der Gutachter deutete dies als starkes Indiz dafür, dass die Explorandin neue Symptome ausdenkt und angibt, wenn sie den Eindruck hat, die bisherigen Angaben hätten nicht ausgereicht, ihren Anspruch durchzuset-
18 zen. Es ist dabei nicht anzunehmen, dass sie einfach nur vergessen habe, die früheren Krankheitsepisoden zu erwähnen. (…) Am wenigsten nachvollziehbar sind dabei Angaben, die zur Diagnose Paranoide Schizophrenie geführt haben. Dies ist aufgrund zweier Überlegungen so. Erstens, weil die Explorandin erst nach dem ihr Sohn (gemäss ihren Angaben) an dieser Störung erkrankte begann, Schizophreniesymptome zu berichten. Dies macht wahrscheinlich, dass sie durch Beobachtung der Symptome bei ihrem berenteten Sohn auf die Idee gebracht wurde, dieselben Symptome zu berichten. Die Diagnose ist zweitens deswegen nicht plausibel, da die beklagten Wahnsymptome und Sinnestäuschungen klinisch unglaubwürdig erscheinen. Es fehlt die übliche affektive Beteiligung bei Angabe dieser Symptome. Dabei handelt es sich explizit nicht um Parathymie, denn der Affekt ist in anderen Situationen adäquat auslenkbar. Das tatsächliche Vorliegen psychotischer Symptome ist auch deswegen unwahrscheinlich, da die Explorandin das Auftreten der berichteten Wahrnehmungsstörungen von sich aus, ohne Zweifel und Ambivalenz als Ausdruck einer Krankheit qualifiziert. Dies ist aus zwei Gründen unwahrscheinlich. Erstens weil es klinisch untypisch ist. Wahnsymptome sind ja gerade so definiert, dass es sich um objektiv zwar falsche aber subjektiv wahre und prinzipiell unkorrigierbare Überzeugungen handelt. Zweitens weil die Explorandin an mehreren Stellen in diesem Gutachten angab, sich die Überwindung dieser 'schlimmen Krankheit' zu wünschen, jedoch ganz offensichtlich die Medikamente gegen diese Krankheit nicht einnimmt. Demgegenüber scheint sie Medikamente gegen Schmerzen und das Antidepressivum, welches sowohl für die Schmerzen als auch für die Depression verordnet wurde, einzunehmen. Sie beweist damit, dass sie je nach Einsicht in die Notwendigkeit differenzierte Entscheidungen bezüglich ihrer Behandlung trifft. (…) Des Weiteren setzte sich der Gutachter mit der Frage nach möglicher Motivation des teils bewiesenen und teils aufgrund von Indizien wahrscheinlichen Täuschungsverhaltens der Versicherten auseinander. Dabei hielt u.a. sinngemäss folgende Aspekte fest (IV-act. 151-43/74 unten und fortfolgend): - dass der Arztbericht vom 4. Mai 2011, wonach obwohl die Operation aus orthopädischer Sicht gut verlaufen war dennoch der Referent hinsichtlich der beruflichen Wiedereingliederung pessimistische Erwartungen hegte, dieser Umstand belege, dass bereits damals eine Entkoppelung zwischen nachvollziehbaren Beschwerden und gemachten Angaben zur Arbeitsfähigkeit stattgefunden habe (eine Somatisierungsstörung habe sich zu diesem Zeitpunkt erfahrungsgemäss noch nicht etablieren können); - dass der Hausarzt bereits im Juli 2011 "das erste harte Zeichen einer Inkonsistenz" formuliert habe, indem er erwähnte, dass die Explorandin nach der Operation relativ beschwerdefrei in den Urlaub nach X gefahren sei; demgegenüber brachte die Versicherte vor, die Schmerzen würden seit der Operation (07.04.2011) zumindest unverändert, tendenziell immer stärker werden bestehen; - dass bereits früh die Neurologin Dr. … auf die Auffälligkeit hinwies, wonach die Versicherte sich im gleichen Monat (April 2011), als sie operiert wurde, sich bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug anmeldete; - dass die Explorandin die vereinbarten Wiedereingliederungsversuche unterlaufen hat, indem sie den organisierten Eingliederungsversuch gar nicht erst versucht hat; - dass eine zusätzliche Motivation für die Präsentation invalidisierender psychosomatischer und psychischer Beschwerden im Zusammenhang mit der Er-
19 krankung ihres Sohnes aufgekommen sei, indem sich die Explorandin über die Prognose seiner schweren Erkrankung bewusst sei und somit wisse, dass diese Erkrankung durchwegs mit einer anhaltenden Invalidisierung einhergehe; vor dem Hintergrund der ökonomischen Unterschiede zwischen der Schweiz und X würden Versicherungsleistungen nicht nur ihre, sondern auch seine finanzielle Situation anhaltend stabilisieren; es liege somit eine ausreichende, wirtschaftlich begründete Motivation für die Vortäuschung von Beeinträchtigungen vor; - und dass der Gutachter hinsichtlich der Diagnose einer paranoiden Schizophrenie hier von Simulation ausgehe; den Umstand, wonach diese Diagnose von den Behandlern diagnostiziert wurde, sei als Ergebnis nicht hinterfragter Übernahme subjektiver Angaben der Explorandin zu interpretieren (zumal das fehlende Hinterfragen als "primäre und korrekte therapeutische Grundhaltung" zu verstehen sei (vgl. IV-act. 151-45/74 Mitte). 3.3.3 Hingegen stellte der Gutachter die Diagnose einer Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F 45.41), ebenso anerkannte er das Vorliegen einer rezidivierenden depressiven Störung, aktuell leichte depressive Episode ohne somatische Symptome, bei deutlicher Aggravationstendenz und multiplen psychosozialen Belastungen (IV-act. 151-38/84 Mitte). Was die Auswirkungen dieser Befunde auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit anbelangt, erachtete der Gutachter "lediglich eine leichte Störung der Fähigkeit der Anwendung fachlicher Kompetenzen bedingt durch an sich überwindbare Hyperfokussierung auf das Schmerzerleben" als glaubhaft und nachvollziehbar, was indessen aus psychiatrischer Sicht keine Minderung der Arbeitsfähigkeit zur Folge habe (IV-act. 151-66ff./74). 3.4 Der RAD-Arzt Dr.med. E.________ gelangte in seiner Stellungnahme vom 6. April 2017 zum Ergebnis, dass sich aus somatischer Sicht bei der zweiten IV- Anmeldung nichts Neues ergebe, es liege weiterhin ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom nach Spondylodese L4/5 vor. Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht gelte weiterhin die Beurteilung im Y- Gutachten (7/13), wonach die Versicherte als Krankenpflegerin zu 100% arbeitsunfähig sei, während für leichte, selten mittelschwere Tätigkeiten in Wechselposition eine Arbeitsfähigkeit von 100% zu veranschlagen sei (IV-act. 152-5/6 oben). Hinsichtlich des psychischen Zustandes der Versicherten erachtete der RAD-Arzt das vorliegende Gutachten von Dr.med. V.________ als schlüssig; im Gutachten werde gut nachvollziehbar begründet, dass die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie nicht zutreffe (die Versicherte ist "NICHT schizophren", IV-act. 152-5/6 Mitte). 3.5 Ebenfalls am 6. April 2017 trat die Versicherte auf Zuweisung der behandelnden Therapeutin … in die Psychiatrische Klinik … ein, wo sie bis zum 20. Juli
20 2017 behandelt wurde. Im Bericht vom 23. August 2017 an … wurde nebst der bekannten Diagnose einer chronischen Schmerzstörung (IF45.41) wieder die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie (F20.0/ DD F25.1 schizoaffektive Störung, ggw. depressiv) gestellt. Psychopathologisch sei es um ausgeprägte paranoide Ängste und Ängste vor Ersticken (was zum Absetzen der Medikation sowie mangelnder Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme geführt habe), um optische Halluzinationen, Stimmenhören, affektive Niedergeschlagenheit, stark eingeschränkte affektive Schwingungsfähigkeit, um körperliche Erschöpfung, formalgedankliche Störungen sowie um eine ausgeprägte Echolalie gegangen. Unter der Behandlung habe sich die Patientin zunehmend stabilisiert (ohne Erreichen einer Vollremission). Prognostisch wichtig sei die Fortführung einer regelmässigen ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung inkl. regelmässiger Medikamenteneinnahme, sowie eine Wohnbegleitung durch die Stiftung Phönix (IV-act. 164-8/12). 3.6 Nach dem abschlägig lautenden Vorbescheid vom 19. April 2017 (IV-act. 153) hatte die Versicherte in ihrer Eingabe vom 11. Mai 2017 geltend gemacht, "insbesondere aus psychischen Gründen nicht in der Lage" zu sein, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen (IV-act. 155). Dieser Standpunkt wurde mit einer fachärztlichen Stellungnahme des Sozialpsychiatrischen Dienstes [ausserkantonal] vom 24. August 2017 untermauert, welche … verfasst wurde (IV-act. 162). Darin nahmen diese beiden Ärztinnen insbesondere auch zum psychiatrischen Gutachten von Dr.med. H.________ Stellung. In der Stellungnahme führten die beiden Ärztinnen u.a. sinngemäss aus (IV-act. 162-5ff./13): - dass die Explorationen der Versicherten vom 12. und 13. Juli 2017 in der PK … folgende psychopathologische Befunde ergaben: Patientin ist wach, vollständig orientiert, freundlich, jedoch zurückhaltend. Subjektive Angaben von Vergesslichkeit, objektiv kann die Patientin zwei einstündigen Gesprächen folgen. Im Mini-Mental-Status-Test volle Punktzahl. Formalgedanklich zeigt sich die Patientin noch leicht blockiert, jedoch kohärent im Gedankengang, sie gibt kurze und knappe Antworten (teilweise auch ungefragt). Auf der affektiven Ebene ist die Patientin wenig spürbar, sehr affektarm, psychomotorisch verlangsamt mit reduzierter Mimik. Keine Hinweise auf akut floride psychotische Symmptomatik im Sinne eines wahnhaften Erlebens, Halluzinationen oder Ich-Störungen (unter 5 mg Risperidon). Keine Zwänge. Stimmung leicht gedrückt. Von akuter Suizidalität klar distanziert. - dass die Entwicklung einer depressiven Symptomatik nach einer langjährigen chronischen Schmerzstörung sehr häufig und auch nachvollziehbar sei, - dass hinsichtlich der paranoiden Schizophrenie diese bisher nicht ausreichend diagnostiziert worden sei; oft sei eine psychiatrische Diagnose auch erst rückblickend zu stellen, - dass der Umstand, wonach Risperidon im Blut nicht nachweisbar gewesen sei, damit zu erklären sei, dass Patienten mit einer paranoiden Schizophrenie im-
21 mer wieder keine ausreichend gute Medikamentencompliance aufweisen würden, mithin solche Patienten Neuroleptika häufig selbständig heimlich absetzen und den Behandler darüber nicht informieren würden (namentlich wegen Nebenwirkungen wie das Gefühl von "betäubt sein", Gewichtszunahme usw.); das heimliche Absetzen der Medikation sei im Zusammenhang mit dem Krankheitsbild einer paranoiden Schizophrenie häufig und nicht zwangsläufig Symptom einer Simulation, - dass die Schlussfolgerung des Gutachters, wonach die Versicherte simuliere, lediglich eine Möglichkeit der Interpretation sei, - dass aus dem Umstand, wonach die Versicherte nicht schon früher Symptome einer paranoiden Schizophrenie thematisiert habe, nichts abgeleitet werden könne, weil beim ersten Gutachten der Fokus eine Depression und die chronische Schmerzstörung betroffen habe, mithin eine gezielte Exploration damals nicht vorgenommen worden sei; im Übrigen könnten zunächst auch Abwehrmechanismen wie Verdrängung oder Verleugnung eine Rolle gespielt haben, - dass gemäss Lehrbüchern das Risiko, eine schizophrene Psychose zu entwickeln, bis zu 50% von genetischen Faktoren beeinflusst werde, es könne also zu einer familiären Häufung bei schizophrenen Erkrankungen kommen (wofür auch die Erkrankung des Sohnes sowie wahrscheinlich der Tante spreche), - dass das durchschnittliche Alter für den Ausbruch einer solchen Erkrankung bei Männern zwischen dem 20. und dem 25. Altersjahr liege und bei Frauen zwischen dem 25. und dem 30. Lebensjahr, allerdings bei Frauen ein zweiter Häufigkeitsgipfel ab dem 45. Lebensjahr zu beobachten sei, was am ehesten auf die hormonelle Umstellung im Klimakterium zurückzuführen sei, - dass hinsichtlich der fehlenden affektiven Beteiligung bei Angabe der Symptome zu beachten sei, dass die aktuelle Exploration der Versicherten zu einem Zeitpunkt stattfand, als die Versicherte unter adäquater neuroleptischer Therapie stand, so dass sie unter keinerlei Sinnestäuschungen oder psychotischen Symptomen mehr litt. Deswegen sei es nachvollziehbar und sogar ein Zeichen der Genesung, dass die Versicherte über ihre Krankheitssymptome ohne emotionale bzw. affektive Beteiligung habe sprechen können. Sodann habe die Wohnbegleiterin und die Behandlerin in der Klinik eine deutlich angstbesetzte Schilderung der Symptome zu Beginn der Hospitalisation festgestellt, als noch keine adäquate Behandlung eingesetzt hatte, - und dass der vom Gutachter Dr. … hervorgehobenen Feststellung, wonach es klinisch untypisch sei, dass Patienten von sich aus Wahrnehmungsstörungen als Ausdruck einer Krankheit qualifizieren, entgegenzuhalten sei, dass unter adäquater neuroleptischer Therapie explizit angestrebt werde, dass Patienten lernen, sich von ihren Wahnsymptomen zu distanzieren. Mithin sei die vom Gutachter thematisierte Distanzierung der Patientin "eher als Zeichen für ein gutes Ansprechen und Wirksamkeit der Medikation" zu verstehen. Die beiden Ärztinnen … bejahten das Vorliegen eines Verfolgungswahns, eines Erstickungswahns, sowie von Stimmenhören im Alter von 23 Jahren und auch aktuell; auch seien optische Halluzinationen gegeben, sowie ausgeprägte negative Symptome wie Affektverflachung, Verarmung hinsichtlich Menge und Inhalt des Gesprochenen, geringe non-verbale Kommunikation durch verarmte Mimik, verminderte Modulation der Stimme, sozialer Rückzug und eine ausgeprägte Echolalie, was bei Erwachsenen im Rahmen einer Schizophrenie vorkommen
22 könne. Nicht ganz klar sei das zeitliche Kriterium, was zur Diagnosestellung einer paranoiden Schizophrenie von Bedeutung sei; zu diskutieren sei, ob nicht auch eine schizoaffektive Störung (ICD 10: F25) vorliegen könnte (IV-act. 162-11/13). Im Ergebnis beurteilten diese beiden Ärztinnen die Versicherte als psychisch schwer kranke Person, welche keine Leistungen mehr auf dem ersten Arbeitsmarkt erbringen könne (IV-act. 162-12/13 unten). 3.7 Am 26. Juli 2017 trat die Versicherte erneut in die Psychiatrische Klinik … ein (vgl. IV-act. 162-12/13 in fine), wobei folgende Umstände Anlass zur Hospitalisation gaben (IV-act. 174-3/4 Mitte): Frau … trat notfallmässig auf freiwilliger Basis aufgrund einer erneuten psychotischen Dekompensation beim Vorliegen einer bekannten paranoiden Schizophrenie nach nur kürzlich erfolgtem Austritt (am 20.07.2017) in unsere Klinik ein. Die Patientin litt vor Eintritt erneut unter imperativen, zum Suizid auffordernden Stimmen, anderen akustischen Halluzinationen und paranoidem Wahnerleben und wurde schliesslich durch die Polizei, welche von der besorgten in X lebenden Familie kontaktiert wurde, ins Spital gebracht. Als auslösender Faktor spielte das selbständige Weglassen der antipsychotischen Medikation mit Risperidon aus Angst vor negativen Auswirkungen auf ihren grauen Star eine entscheidende Rolle. Im Zwischenbericht vom 8. November 2017 wurde u.a. ausgeführt, die Patientin sei weiterhin stark mit der Bewältigung ihres Alltags ausserhalb der Klinik überfordert und vermeide aktuell Belastungserprobungen am Wochenende bzw. breche diese nach wenigen Stunden wieder ab. Es sei fraglich, ob die Versicherte wieder selbständig wohnen könne (IV-act. 166-2/3). 3.8.1 Daraufhin erachtete die IV-Stelle auf Empfehlung der zuständigen RAD- Psychiaterin die Einholung eines weiteren interdisziplinären Gutachtens als unumgänglich (IV-act. 167-7/7), was der Versicherten am 7. Dezember 2017 mitgeteilt wurde (IV-act. 168). Der Begutachtungsauftrag wurde der Gutachterstelle DD zugelost. An diesem zweiten MEDAS-Gutachten (vom 12.7.2018) wirkten folgende Sachverständige mit (vgl. IV-act. 188-4/183): - Dr.med. W.________ (psychiatrische Untersuchung/ Fallführung) - Dr.med. X.________ (internistische Untersuchung) - Dr.med. Y.________ (neurologische Untersuchung) - Dr.med. Z.________ (orthopädische Untersuchung - …. AA.________ (neuropsychologische Untersuchung/ Testung) 3.8.2 Diese Gutachter stellten im Rahmen ihrer Konsensbeurteilung folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (IV-act. 188-7/183, Ziff. 4.2.1): - Zustand nach ventraler Fusion mit Cage-Implantation L4/L5 (07.04.2011) Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter was folgt an (IV-act. 188-7/183 Ziff. 4.2.2):
23 - Leichtgradiges Impingement-Syndrom beidseits - Präadipositas - Schultergürtelmyogelosen - Polyvalenter Substanzenkonsum (Opioide, iatrogen; LSD), siehe Laborbefund - Rezidivierende affektive Störung mit assoziierter psychotischer Symptomatik, DD: rezidivierende wahnhafte depressive Phasen oder schizoaffektive Störung, psychische und psychotische Störungen im Rahmen eines polivalenten Substanzenkonsums. 3.8.3 Im Rahmen der Konsistenzprüfung führten die Gutachter aus, es bestünden erhebliche Diskrepanzen und Inkonsistenzen; der klinische Eindruck habe keinen erheblich schmerzgeplagten Eindruck ergeben; der klinische kognitive Befund sei ohne namhafte Auffälligkeit und die Symptomvalidierung habe ein erheblich verzerrendes Antwortverhalten ergeben (IV-act. 188-8/183, Ziff. 4.6). 3.8.4 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit erachteten die Gutachter aufgrund der operationsbedingt nicht mehr gegebenen spinalen Belastbarkeit Tätigkeiten mit schwerem Heben und Tragen als ungeeignet. Die Arbeitsfähigkeit für angepasste Tätigkeiten wurde wie folgt umschrieben (vgl. IVact. 188-8/183, Ziff. 4.8 und 4.9): Für eine körperlich leichte Tätigkeit ist nach einer Ordnung der Medikation, Entgiftung und Entwöhnung und ggf. optimierten antidepressiven Behandlung keine erhebliche Einschränkung mehr zu erwarten. Für eine stationäre Therapieeinleitung kann ein Zeitraum von circa 4 Wochen in Ansatz gebracht werden, im Anschluss eine schrittweise Eingliederung (z.B. in monatlichen Arbeitsfähigkeitsinkrementen à 25%) begonnen werden. Ggf. kann in circa 3 Monaten auch eine nochmalige Kontrollbegutachtung sinnvoll sein, das Einholen engmaschiger Verlaufsberichte, einschliesslich lege artis Compliance-Kontrollen (Substanzen-Screening, Pharmakaspiegelbestimmungen) ist zu empfehlen. 3.8.5 In den einzelnen Teilgutachten wurde u.a. festgehalten, - dass bei der Versicherten keine internistische Erkrankung vorliege und dementsprechend aus internistischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe (IVact. 188-40/183); - dass bei der neurologischen Untersuchung kein schmerzgeplagter Eindruck, kein Schonsitz, kein Schongang und keine Schonhaltungen festgestellt wurden (IV-act. 188-69/183) und zusammenfassend keine neurologische Erkrankung vorliege, welche zu einer Einschränkung geführt hätte (IV-act. 188-72/183); - und dass im orthopädischen Teilgutachten als orthopädische Gesundheitsstörungen Schultergürtelmyogelosen, ein leichtgradiges Impingement-Syndrom beidseits sowie ein Zustand nach ventraler Fusion mit Cage-Implantation L4/5 aufgeführt wurden (IV-act. 188-96/183), welche durch psychiatrische Gesundheitsstörungen überlagert würden; orthopädischerseits sei die Versicherte austherapiert; die geklagten Beschwerden und die von der Versicherten abgeleiteten Leistungseinschränkungen würden durch die Gemütserkrankung dominiert (IV-act. 188-98/183). Aus rein orthopädischer Sicht sei die Versicherte in der
24 Lage, leichte Tätigkeiten zu 100% auszuführen (mit gewissen Vorgaben hinsichtlich Gewichtslimiten, keine Zwangshaltungen etc. vgl. IV-act. 188-99/183). 3.8.6.1 Im psychiatrischen Teilgutachten wurde u.a. ausgeführt, das eine schizophrene Erstrangsymptomatik nicht herauszuarbeiten sei, sodass ein wahnhaftes Erleben im Rahmen einer affektiven Grunderkrankung und/oder eines Substanzenkonsums zu diskutieren sei. Insbesondere die auch aktenkundig berichteten optischen Trugbilder seien typische Folgen eines Substanzenkonsums (z.B. des im Urin nachgewiesenen LSDs). Depressive Syndrome würden zu den bekannten Folgen des Substanzenkonsums zählen. Opioide (u.a. auch Fentanyl) würden anamnestisch und aktenkundig als langfristig konsumiert beschrieben. Ein Substanzkonsum sei auch im Kontext depressiver Syndrome denkbar. Die Kausalitätsrichtung müsse hier offenbleiben, wesentlicher sei jedoch, dass ohne eine stabile und lege artis kontrollierte Abstinenz keine suffiziente psychiatrische Behandlung etablierbar sei. Die therapeutischen Optionen seien mithin nicht ausgeschöpft. Auffällig sei, dass in den aktenkundigen Vorbewertungen und Therapien keine objektive Prüfung eines Substanzenkonsums erfolgt sei, was auch bereits angesichts des berichteten optischen Halluzinierens ungewöhnlich und hinsichtlich der versicherungsmedizinischen Bewertung verkürzend erscheine; hier seien diagnostische Notwendigkeiten vorangehend nicht ausreichend erkennbar berücksichtigt/ ausgeschöpft worden (IV-act. 188-136f./183). 3.8.6.2 Die neuropsychologische Teilbegutachtung ergab deutliche Diskrepanzen zwischen subjektiv geklagten Beschwerden und den objektiven Befunden. In der Anamnese seien durchgängige und starke Schmerzen beschrieben worden, derweil die Versicherte in der Verhaltensbeobachtung nicht gravierend schmerzgeplagt wirkte, ruhig sitzen blieb und keine Schonhaltungen zeigte. Sodann würden die testpsychologischen Ergebnisse formal auf eine extreme geistige Verlangsamung hindeuten, im klinischen Befund seien hingegen bei flüssiger Sprache und flüssigem Gedankengang keine namhaften Störungen feststellbar. Und die Beschwerdenvalidierungsverfahren würden deutliche Hinweise auf ein verzerrendes Antwortverhalten geben. Beim Selbsteinschätzungsfragebogen zur Erfassung von Simulation sei der Cutoff von 16 Punkten um mehr als das Dreifache überschritten worden (54 Punkte). Dies bedeute, dass die Versicherte angegeben habe, fast jedes Krankheitssymptom zu haben, welches ihr durch den Fragebogen angeboten wurde. Dier Eindruck habe sich auch bei der kognitiven Symptomvalidierung bestätigt (IV-act. 188-176f./183). 3.9 Nachdem im 2. MEDAS-Gutachten erstmals Hinweise auf einen Substanzkonsum mit positiven Befunden auf LSD und auf Opiate thematisiert wurden, erachtete der RAD-Arzt Dr.med. G.________ in seiner am 13. August 2018 vorge-
25 nommenen Würdigung des Gutachtens eine Abklärung des Konsumverhaltens hinsichtlich Drogen und verordneten Medikamenten mittels Haaranalyse als nötig (IV-act. 189-9/10). Im entsprechenden IRM-Gutachten vom 1. Oktober 2018 ergaben die untersuchten Kopfhaare der Versicherten Aussagen für den Zeitraum von ca. Ende März 2018 bis Ende August 2018. In diesem Gutachten hielten die Sachverständigen u.a. fest (IV-act. 191-5f./7): - dass Oxycodon nachgewiesen wurde; damit sei eine Einnahme/ Applikation dieses Opioid-Pharmakons bewiesen, wobei die Konzentration für eine schwache bis mittelstarke Oxycodon-Einnahme spreche; - dass Zolpidem (Wirkstoff des Schlafmittels Stilnox) nachgewiesen sei (im mittleren Bereich); - dass Zopiclon (Wirkstoff im Schlafmittel Imovane) nachgewiesen sei (im mittleren Bereich); - dass Fluoxetin (ein Antidepressivum, als Wirkstoff z.B. im Präparat Fluctine) nachgewiesen sei (im mittleren Bereich); - dass Mirtazapin (ein Antidepressivum, als Wirkstoff z.B. im Präparat Remeron) nachgewiesen sei (im unteren Bereich von Vergleichswerten); - dass Trazodon (ein Antidepressivum, als Wirkstoff z.B. im Präparat Trittico) nachgewiesen sei (im oberen Bereich von Vergleichswerten); - dass Pipamperon (ein Neuroleptikum, als Wirkstoff z.B. im Präparat Dipiperon) nachgewiesen sei (im mittleren Bereich); - das Quetiapin und seine Metaboliten Norquetiapin und 7-Hydroxyquetiapin (ein Neuroleptikum, als Wirkstoff z.B. im Präparat Seroquel) nachgewiesen sei (im mittleren Bereich); - und dass Untersuchungen auf THC (Inhaltsstoff von Cannabis) im Haarextrakt negativ verlaufen seien, mithin keine Anhaltspunkte für gewohnheitsmässigen Cannabis-Konsum im genannten Zeitraum vorlägen; - derweil es keine Methode gebe, mit welcher LSD in Haaren nachgewiesen werden könnte. 3.10 Die RAD-Psychiaterin … empfahl in ihrer konsiliarischen Stellungnahme vom 15. November 2018 aufgrund der recht unterschiedlichen Beurteilungen über die Jahre, es sei ein bidisziplinäres psychiatrisches und orthopädisches Gutachten einzuholen, um die Leistungs- und Arbeitsfähigkeit abschliessend zu klären (IV-act. 192-12/13). Der Begutachtungsauftrag wurde Dr.med. I.________ (Psychiatrie) und Dr.med. K.________ (Orthopädie) erteilt, was der Versicherten am 12. Dezember 2018 via ihre Beiständin mitgeteilt wurde (IV-act. 203). Mit Schreiben vom 31. Januar 2019 unterbreitete Dr.med. I.________ der IV-Stelle seinen Kostenvoranschlag. Zudem wies er auf seine Absicht hin, für eine neuropsychologische Untersuchung den Fachpsychologen lic.phil. L.________ beizuziehen (IV-act. 209, 2016, 2017), was von der IV-Stelle im Ergebnis genehmigt wurde (IV-act. 218, 219). 4. Dr.med. I.________ (M.H.A., Psychiatrie und Psychotherapie) und Dr.med. K.________ (Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsappa-
26 rates) erstatteten am 28. August 2019 das bidisziplinäre Gutachten mit einer Konsensusbeurteilung, welche u.a. auf folgenden Grundlagen basiert (vgl. IV-act. 224-1ff./126): - das IV-Aktendossier; - die Untersuchungen durch den Fallführer Dr.med. AB.________ vom 30. April 2019 (09.00 Uhr bis 12.05 Uhr mit 5 Minuten Pause) und vom 18. Juli 2019 (13.15 Uhr bis 15.25 Uhr); - die Untersuchung durch Dr.med. K.________ am 14. März 2019 (10.00 Uhr bis 12.00 Uhr); - Haaranalysen (sichergestellt am 30.04.2019, untersucht durch Fachpersonen des IRM am 13.05.2019 mit Bericht vom 20.05.2019); - Neuropsychologische Untersuchung durch lic.phil. AC.________ am 17. Mai 2019 (9.00 Uhr bis 12.15 Uhr und 13.15 Uhr bis 16.30 Uhr), - Interdisziplinäre Besprechung von Dr.med. AD.________ mit lic.phil. AC.________ am 21. Juni 2019 (30 Minuten); - Bidisziplinäre Besprechung von Dr.med. AD.________ mit Dr.med. AE.________ am 8.05.2019 (17.30 Uhr bis 18.30 Uhr) sowie am 9.07.2019 (18.00 Uhr bis 18.45 Uhr); - Angaben von Drittpersonen (vgl. IV-act. 224-47ff./126: Ergänzungen der IRM- Abklärungsperson/ Auskünfte der Beiständin …/ Auskünfte der Betreuerin der Phönix-Stiftung, …/ Auskünfte der behandelnden Psychiaterin Dr.med. AF.________). 4.1 Die interdisziplinäre Gesamtbeurteilung wurde vom von der IV-Stelle beauftragten Gutachter und von der Gutachterin u.a. wie folgt zusammengefasst (IVact. 224-3f./126): Aus orthopädischer Sicht war der Fall nach zwei Jahren (2012/2013) definitiv abgeschlossen; ab da fand eine Verlagerung auf die psychische Symptomatik statt. An invaliditätsfremden Faktoren können damals mangelnde Chancen auf dem Arbeitsmarkt als Pflegehelferin, vor allem in einem nicht geeigneten Tätigkeitsbereich aufgrund ihres Habitus, identifiziert werden. Schon früh zeigte sich, dass sie ehrenamtlich mehr arbeitete (bis zu drei Stunden, auch bis aktuell), als dass sie sich als leistungsfähig betrachtet (maximal zwei Stunden). Ihre eigene Vorstellung war offenbar schon früh, dass sie die Leistungen nicht mehr erbringen könne und sie ein 'Rentenfall' sei. Von psychiatrischer Seite sind die Diagnosen einer Psychose (psychotische Depression, paranoide Schizophrenie) phänomenologisch und im Verlauf durchgängig nicht nachvollziehbar. In den verschiedenen Gutachten wurden so aus psychiatrischer Sicht keine bis nur geringe Änderungen der Arbeitsfähigkeit postuliert. Die Beurteilung im Gutachten der DD 2018, dass ein polyvalenter Substanzkonsum vorliegt, ist hierbei nicht nachvollziehbar; einerseits wurden Opioide verordnet, [diese] wurden auch in diesem Gutachten als iatrogen bedingt beurteilt; der Nachweis von LSD ist als Fehlbeurteilung aufgrund einer Kreuzreaktion von LSD mit Fentanyl zu beurteilen. Bereits im interdisziplinären Gutachten vom 12.07.2013 (…) sind Diskrepanzen zwischen subjektiven Symptomschilderungen und klinisch objektiven Befunden aufgeführt. Bei der Beschwerdenvalidierung mittels des TOMM im Rahmen der
27 Begutachtung 2017 (Psychiatrisches Gutachten vom 06.03.2017…) lagen die von der Explorandin erreichten Werte jeweils im Zufallsbereich und sprechen für Aggravation oder gar Simulation. Im Rahmen einer polydisziplinären Begutachtung 2018 wurden erhebliche Diskrepanzen und Konsistenzen festgestellt, sowohl klinisch wie im Rahmen der neuropsychologischen Beurteilung. Im Rahmen der neuropsychologischen Begutachtung (Gutachten 12.07.2018…) ergaben die Beschwerdenvalidierungsverfahren deutliche Hinweise auf ein verzerrendes Antwortverhalten; beim Selbsteinschätzungsfrageboren zur Erfassung von Simulation sei der Cutoff von 16 Punkten um mehr als das Dreifache überschritten worden (54 Punkte); das hiesse, dass sie angegeben habe, fast jedes Krankheitssymptom zu haben, welches durch den Fragebogen angeboten wurde. Dieser Eindruck zeige sich bei der kognitiven Symptomvalidierung ebenfalls. Im Rahmen der aktuellen Begutachtung fanden sich orthopädischerseits keine Hinweise für eine somatisch bedingte Minderung der arbeitsbezogenen Leistungsfähigkeit; das Gleiche gilt von Seiten der Psychiatrie bei einem in der Fremdbeurteilung weitgehend unauffälligem Psychostatus. Hierbei klagte die Explorandin zwar über vielfältige Beschwerden; vage Angaben und phänomenologisch nicht typische Schilderungen von psychotischen Phänomenen weisen jedoch auf nichtauthentische Beschwerde-Präsentation hin. Im Rahmen der neuropsychologischen Abklärung zeigte die Explorandin bei verschiedenen Verfahren bei der Performanzvalidierung auffällige Werte, wie bereits bei derjenigen 2018, was auf eine reduzierte Test-Compliance ('Selbstlimitierung') hinweist. Im Rahmen der Beschwerdenvalidierung fanden sich durchgängig in sämtlichen Verfahren sehr auffällige Werte, welche für eine übertriebene Darstellung von kognitiven und psychischen Beschwerden sprechen. Im MMPI zeigte sie zudem Übertreibung von somatischen Beschwerden: Zusammenfassend lassen sich so weder von orthopädischer noch von psychiatrisch-neuropychologischer Seite eine zuverlässige Beschwerdensymptomatik bei objektiv weitgehend unauffälligen Befunden identifizieren; vielfältige Inkonsistenzen, auch im somatischen Bereich, weisen zudem auf nicht-authentische Beschwerden und Leistungs-Präsentationen hin. Weder im Längsschnitt noch im Querschnitt im Rahmen der aktuellen Untersuchungen kann weder aus psychiatrisch-neuropsychologischer Sicht noch aus orthopädischer Sicht von einer relevanten Minderung der arbeitsbezogenen Leistungsfähigkeit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgegangen werden. Es besteht jedoch Einigkeit darin, dass die Explorandin mit ihrer Körpergrösse [157.5 cm und 70 kg, IV-act. 224-114/126 unten] und ihrem Habitus in einer Tätigkeit als Pflegehelferin, in welcher sie schwere körperliche Tätigkeiten verrichten müsste, nicht geeignet ist. Hierbei handelt es sich um invaliditäts-/medizinalfremde Faktoren. 4.2 Im Ergebnis konnten der Gutachter Dr.med. AD.________ und die Gutachterin Dr.med. AE.________ keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit stellen. Als (orthopädische) Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden u.a. eine verminderte Belastbarkeit der Wirbelsäule bei Status nach Spondylodese in Höhe L4/5 (4/2011), eine Fehlstatik der Wirbelsäule, eine Haltungsinsuffizienz, muskulärer Hartspann und eine verschmächtigte Rumpfmuskulatur, eine beidseits verkürzte Ischiokruralmuskulatur ohne Deh-
28 nungsschmerzen, eine Dekonditionierung und inzwischen Übergewicht (BMI 30) aufgelistet (vgl. IV-act. 224-4f./126). Hinsichtlich der Fragestellung nach psychiatrisch-neuropsychologischen Diagnosen wurde ausgeführt, aus psychiatrisch-neuropsychologischer Sicht könne bei unspezifischen Befunden aufgrund einer überwiegend wahrscheinlichen nichtauthentischen Präsentation von kognitiven Minderleistungen und einer Übertreibung von kognitiven, psychischen und somatischen Beschwerden keine Diagnose gestellt werden. Es sei möglich, dass die Explorandin leichtere Formen von psychischen Störungen hatte (zu denken sei nach der Aktenlage an depressive Störungen und somatoforme Störungen). Da indes bei leichteren psychischen Störungen Gutachter weitgehend auf die Angaben der betroffenen Person angewiesen seien, könnten solche psychischen Störungen nur dann diagnostiziert werden, wenn konsistente, valide Beschwerdeangaben vorlägen. Dies treffe im konkreten Fall nicht zu, denn im Längsschnitt fänden sich bereits früh Hinweise auf Aggravation und nicht konsistente Beschwerdeangaben, u.a. in den früheren drei Begutachtungen, weshalb nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine psychiatrische Diagnose gestellt werden könne. Hingegen habe die im DD- Gutachten geäusserte Verdachtsdiagnose eines Substanzmissbrauches oder eine Abhängigkeitsstörung entkräftet werden können (IV-act. 224-5/126). 4.3 Die Konsistenzprüfung wurde wie folgt zusammengefasst (IV-act. 224- 5f./126): Die Explorandin zeigte bei der psychiatrischen Exploration einen in der Fremdbeurteilung nahezu unauffälligen Psychostatus, die Explorandin klagte hierbei über vielfältige Beschwerden. In zwei im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung durchgeführten Beschwerdenvalidierungstests hatte die Explorandin jeweils Werte weit oberhalb des Cutoff, ab welchem von Übertreibungen ausgegangen werden muss. Im Rahmen der neuropsychologischen Abklärung zeigte die Explorandin bei verschiedenen Verfahren im Rahmen der Performanzvalidierung auffällige Werte, welche auf eine reduzierte Test-Compliance verweisen. Im Rahmen der Beschwerdevalidierung fanden sich durchgängig in sämtlichen Verfahren sehr auffällige Werte, welche für eine übertriebene Darstellung von kognitiven und psychischen Beschwerden sprechen. Im MMPI zeigte sich zudem auch eine Übertreibung von somatischen Beschwerden. Von den von ihr als eingenommen angegebenen, in einer Haaranalyse geprüften Medikamenten (Aripiprazol, Quetiapin, Tramadol retard, Trazodon retard und in Reserve Lorazepam) waren lediglich Trazodon in beiden Segmenten und Lorazepam im ersten Segment (Ende Januar bis Mitte April 2019) nachweisbar. Insgesamt kann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit klinisch wie neuropsychologisch von einer nicht-authentischen Präsentation von kognitiven Minderleistungen und einer Übertreibung von kognitiven, psychischen und somatischen Beschwerden und Leistungseinschränkungen ausgegangen werden.
29 4.4 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit wurde im Obergutachten festgehalten, dass die bisherige (angestammte Tätigkeit in der Krankenpflege) aufgrund des schmächtigen Habitus und der verminderten Belastbarkeit der Wirbelsäule nach Spondylodese L4/5 auf Dauer nicht geeignet sei (IV-act. 224-6/126 Ziff. 3.4). Zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit wurde unter Ziffer 3.5 des Obergutachtens ausgeführt, aus orthopädischer Sicht habe seit der Wirbelsäulenoperation 2011 wie auch zum Zeitpunkt der Untersuchung für körperlich sehr leichte und leichte Tätigkeiten quantitativ wie qualitativ eine volle Arbeitsfähigkeit ohne Einschränkungen bestanden. Durch die empfohlenen Therapiemassnahmen wie muskuläre Kräftigung und Dehnung sowie Gewichtsabnahme sollte eine Verbesserung/ Stabilisierung der körperlichen Befunde erzielt werden, so dass gegebenenfalls auch teilweise mittelschwere Tätigkeiten zumutbar seien. Zu vermeiden seiden jedoch ständiges Heben und Tragen, häufiges Bücken sowie ständige Zwangshaltungen. Aus psychiatrischer Sicht könne aufgrund der überwiegend wahrscheinlich nicht-authentischen Präsentation von kognitiven Minderleistungen und von Übertreibungen kognitiver, psychischer und somatischer Beschwerden keine valide Stellungnahme zur beruflichen Leistungsfähigkeit erfolgen bzw. keine Einschränkung hergeleitet werden (IV-act. 224-6/126). 5. Zu diesem Obergutachten nahm die behandelnde Psychiaterin Dr.med. N.________ in einer Eingabe vom 25. November 2019 an die IV-Stelle auf 2 ½ Seiten Stellung. Dabei hielt sie dem Gutachter Dr.med. AD.________ zugute, dass er die vorhandenen Akten gründlich studiert und auch die behandelnde Psychiaterin kontaktiert habe, was in ihrer 8-jährigen Berufstätigkeit erst zum 2. Mal vorgekommen sei. Indes warf sie dem Gutachter u.a. vor, sie habe den Eindruck gewonnen, dass er für sich die "Arbeitshypothese" formuliert habe, es sei der Versicherten von Anfang an nur darum gegangen eine Rente zu bekommen. In allen Berichten scheine er Bestätigungen für seine "Hypothese" zu finden. Allen Behandlern unterstelle er, dass ihre Aussagen über die Patientin ausschliesslich auf "subjektiven Angaben" der Versicherten beruhen würden, dass sie sich "von der Patientin haben täuschen lassen". Ihre Erfahrungen mit der Versicherten seien anders. Sie habe die Patientin am 5. April 2017 erstmals bei … gesehen, als ihre Wohnbegleiterin um eine notfallmässige Vorstellung ersucht habe, nachdem ihre Schwester nach X zurückgekehrt sei. Damals habe die Versicherte tagelang nichts gegessen und sei sehr abgemagert gewesen, was zu einer stationären Behandlung in der Psychiatrischen Klinik … geführt habe. Die behandelnde Psychiaterin habe die Versicherte dann am 20. Februar 2018 wiedergesehen; damals habe sie aufgrund der Medikamenteneinnahme sehr an Gewicht zugelegt, so dass sie kaum wiederzuerkennen gewesen sei. Zumindest für diesen
30 Zeitraum sei die Versicherte mit Sicherheit zu 100% arbeitsunfähig und objektiv in einem sehr schlechten Zustand gewesen. Im psychiatrischen Gutachten von Dr.med. AG.________ (vom 12.07.2018) sei der Patientin ein LSD-Konsum unterstellt worden, was erfreulicherweise vom Gutachter Dr.med. AD.________ als Fehlbeurteilung richtiggestellt worden sei. Im Frühjahr 2019 seien ihr alle Zähne gezogen worden, weil ihr Gebiss sich in einem desolaten Zustand befunden habe. Auch darin sei keine Beschwerdeaggravation zu erkennen. Was das "psychotische Erleben" anbelangt, habe die Versicherte sehr glaubhaft über aussergewöhnliche Wahrnehmungen und nicht alltägliche Erlebnisse (z.B. dass Gott zu ihr spreche) in klaren Worten berichtet (auch über das teilweise Unvermögen, zwischen Traumerleben und Realität unterscheiden zu können). Solche Erlebnisse würden zunehmen und sie habe deshalb Mühe, mit zu vielen Menschen zu sein, weil sie wahrnehme, was die Menschen wirklich denken und fühlen würden, sie sich nicht ausreichend abgrenzen könne, oft unter Ängsten leide und aufgrund der Reizüberflutung sehr rasch ermüde. Sie könne sich nicht konzentrieren und sei überfordert. Durch die vielen Medikamente, die sie im Lauf der Jahre verordnet bekommen habe, seien diese Phänomene nicht verschwunden, auch die Schlafstörungen hätten sich nicht gebessert. Vielmehr habe sie eine massive Beeinträchtigung ihrer kognitiven Fähigkeit festgestellt und habe Angst bekommen, an Demenz zu erkranken. Deshalb habe sie im Herbst 2018 alle Medikamente bis auf Trittico abgesetzt und bemerkt, dass sie wieder klarer denken könne. Sie habe der Behandlerin davon deshalb nichts erzählt, weil sie befürchtet habe, die Behandlerin würde ihr dann nicht mehr vertrauen und sie nicht weiter behandeln. Schliesslich führte die behandelnde Psychiaterin u.a. aus, dass bei der Versicherten eine Hypersensibilität/ Vulnerabilität vorzuliegen scheine, die zum Teil familiär bedingt sei (eine Tante sehe "Geister", und ihr Sohn leide an Schizophrenie; die behandelnde Psychiaterin habe keinen Anlass, an der Echtheit solcher Aussagen zu zweifeln). Im Übrigen habe die Versicherte sich im Jahre 2011 deshalb bei der IV angemeldet, weil sie nach jahrelangen Rückenproblemen und der Rückenoperation 4/2011 zur Einsicht gekommen sei, dass sie den Beruf als Pflegehelferin nicht mehr ausüben könne und dass sie eine Unterstützung für eine Umschulung von der IV erhofft habe (vgl. IV-act. 233-2ff./4). 6. In der angefochtenen Verfügung gelangte die Vorinstanz zum sinngemässen Ergebnis, dass gemäss dem Obergutachten weder aus orthopädischer Sicht, noch aus psychiatrisch-neuropsychologischer Sicht bei objektiv weitgehend unauffälligen Befunden eine zuverlässige Beschwerdesymptomatik feststellbar war
31 sowie zudem vielfältige Inkonsistenzen auf eine nicht-authentische Beschwerden- und Leistungspräsentation hinwiesen, weshalb kein versicherter Gesundheitsschaden ausgewiesen sei, welcher einen Leistungs- bzw. Rentenanspruch zu begründen vermöge (IV-act. 235-2/5). 7. Eine gerichtliche Würdigung der Vorbringen der Parteien sowie der umfangreichen Aktenlage zeitigt die nachfolgend dargelegten Ergebnisse. 7.1.1 Die im vorliegenden Entscheid enthaltene Zusammenfassung der aktenkundigen medizinischen Berichte dokumentiert eindrücklich, dass hinsichtlich der Beschwerdeführerin umfangreiche medizinische Abklärungen getroffen worden sind. 7.1.2 Dabei ist zu beachten, dass mit der rechtskräftigen Verfügung vom 22. Mai 2015 ein Leistungsanspruch gegenüber der Invalidenversicherung verneint wurde, mithin die beim Erlass dieser Verfügung bekannten medizinischen Berichte bereits dahingehend gewürdigt wurden, dass (im Einklang mit der Beurteilung des Psychiaters Dr.med. T.________, vgl. oben Erw. 2.12) damals kein invalidisierender psychiatrischer Gesundheitsschaden als gegeben gewürdigt und gemäss dem orthopädischen Teilgutachten des ersten MEDAS-Gutachtens leidensangepasste wechselbelastende Tätigkeiten (bei Einhaltung von gewissen Vorgaben wie Gewichtslimite, keine Zwangshaltungen etc.) als vollzeitlich zumutbar beurteilt wurden (vgl. oben, Erw. 2.13 i.V.m. IV-act. 129). Mit anderen Worten wurde die vor dem Erlass der erwähnten Verfügung erfolgte Behandlung bei … (vgl. oben, Erw. 2.10) sowie die im Jahre 2014 erfolgte Abklärung und Behandlung in der Klinik … (vgl. oben, Erw. 2.11) sinngemäss als nicht IV-relevante, divergierende Beurteilungen der Behandler qualifiziert, welche grundsätzlich ausschliesslich auf die subjektiven Angaben der Versicherten abstellen bzw. "die Beschwerdeschilderungen der stark verdeutlichenden und histrionischen Versicherten nicht in ausreichendem Ausmass anhand der erhebbaren objektiven Befunde relativieren" würden (vgl. Erw. 2.12 in fine). 7.1.3 Indem die Versicherte damals die einen Leistungsanspruch verneinende Verfügung vom 22. Mai 2015 unangefochten in Rechtskraft erwachsen liess, hat sie konkludent akzeptiert, dass die im Mai 2015 vorhandene medizinische Aktenlage keinen IV-Rentenanspruch rechtfertigte. 7.1.4 Von Bedeutung ist sodann, dass beim Erlass der rechtskräftigen Verfügung vom 22. Mai 2015 keinerlei Anhaltspunkte für das Vorliegen einer paranoiden Schizophrenie gegeben waren. Weder der ursprünglich behandelnde Psychiater AJ noch der psychiatrische Gutachter (….) anlässlich der ersten MEDAS-
32 Begutachtung konnten Anzeichen einer paranoiden Schizophrenie bzw. einer schizoaffektiven Störung feststellen (vgl. IV-act. 72, namentlich IV-act. 72-2/5: "keine Zwänge, Wahnsymptomatik, Ich-Störungen oder Sinnestäuschungen"; vgl. IV-act. 84-33/43: "kein Wahn, keine Phobien, keine Wahrnehmungsstörungen, keine Sinnestäuschungen"; siehe auch IV-act. 84-38/43, wonach dieser MEDAS- Psychiater ausdrücklich auf eine Diskrepanz zwischen der klinischen Erscheinung der Versicherten, der Psychopathologie und ihrer subjektiven Einschätzung sowie auf eine ausgeprägte Selbstlimitierung und Behindertenüberzeugung hinwies, siehe auch Erw. 2.8.4). Hinzu kommt, dass Dr.med. T.________ anlässlich des psychiatrischen Konsiliums mit Untersuchung vom 3. März 2015 ausdrücklich auch das Vorliegen einer Schizophrenie prüfte und dies mit nachvollziehbarer Begründung verwarf (vgl. IV-act. 114-14/16 unten: "es liegen keine weiteren psychotischen Symptome wie Denkstörungen oder Wahn vor"). Bei dieser Sachlage war bei der ersten (rechtskräftig abgeschlossenen) IV- Leistungsprüfung insbesondere die festgestellte Selbstlimitierung, nicht aber die erst später vorgebrachte paranoide Schizophrenie von Bedeutung. Ergänzend ist anzufügen, dass die Versicherte bei der psychiatrischen Exploration durch Dr.med. T.________ am 3. März 2015 geltend machte, sie leide unter "Halluzinationen", welche "erstmals vor rund 2 Jahren" (mithin ca. 2013) aufgetreten seien (vgl. IV-act. 114-10/16 oben). Diese damals vorgebrachten Halluzinationen wurden von Dr.med. T.________ als " Verstärkung des aggravierenden Verhaltens in Form von intensiven Schilderungen von Pseudo-Halluzinationen" gewürdigt (IV-act. 114-15/16 unten) und dementsprechend beim Erlass der damaligen Verfügung vom 22. Mai 2015 als nicht invalidisierender psychiatrischer Gesundheitszustand beurteilt (IV-act. 129-1/3 unten). Diese Ausgangslage gilt es zu beachten (vgl. nachfolgend). 7.1.5 Diese damalige Beurteilung, welche als Bestandteil einer rechtkräftigen IV- Verfügung einen Leistungsanspruch verneint, kann im vorliegenden Beschwerdeverfahren, welches einen Leistungsanspruch nach einer Neuanmeldung betrifft, grundsätzlich nicht mehr in Frage gestellt werden. Von daher kann die Beschwerdeführerin beispielsweise daraus, dass bei der Hospitalisation in der Klinik … im Sommer 2014 eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung sowie eine rezidivierende depressive Störung - damals eine schwere Episode mit psychotischen Symptomen - und ohne Anzeichen einer Aggravation diagnostiziert worden seien (vgl. Beschwerde, S. 7, Ziff. 11), hier nichts zu ihren Gunsten ableiten. 7.2 Soweit in der vorliegenden Beschwerde (Ziffer 31 und S. 18 oben) die Notwendigkeit eines zusätzlichen (gerichtlichen) Gutachtens sinngemäss damit begründet wird, dass die Vorinstanz kein bidisziplinäres (Ober-)Gutachten, sondern
33 effektiv ein polydisziplinäres Gutachten in den Fachdisziplinen Orthopädie, Psychiatrie sowie Neuropsychologie eingeholt habe, welches nach Massgabe der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (BGE 137 V 210) nach dem Zufallsprinzip bzw. via das Zuweisungssystem "SuisseMED@P" hätte vergeben werden müssen, hat die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung (S. 3) zutreffend dargelegt, weshalb diese Kritik nicht zu hören ist. Die Beschwerdeführerin bzw. ihr Rechtsvertreter übersieht, dass nach höchstrichterlicher Rechtsprechung es grundsätzlich Aufgabe des psychiatrischen Facharztes ist, die Arbeitsfähigkeit unter Berücksichtigung allfälliger neuropsychologischer Defizite einzuschätzen. Eine neuropsychologische Abklärung stellt lediglich eine Zusatzuntersuchung dar, welche in eine psychiatrische Expertise einfliesst (und für sich allein nicht ausreicht, um Diagnosen zu stellen und Arbeitsfähigkeiten zu beurteilen; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_752/2018 vom 12.4.2019, publ. in SVR-Rechtsprechung 10/2019 IV Nr. 78). Neuropsychologisch erhobene Testresultate müssen grundsätzlich immer im klinischen Kontext durch einen psychiatrischen Facharzt beurteilt werden (d.h. sie können nicht für sich alleine stehen). Den diesbezüglichen Ausführungen der Vorinstanz (auf Seite 3 der Vernehmlassung, u.a. mit Verweis auf IV-act. 209-2/2) ist uneingeschränkt beizupflichten. 7.3 Gegen die Vornahme eines weiteren interdisziplinären Gutachtens spricht sodann namentlich auch, dass in der vorliegenden Beschwerde keine relevante Kritik am orthopädischen Gutachten von Dr.med. AE.________ vom 27. August 2019 erhoben wurde. Weshalb die von dieser Gutachterin vorgenommenen Untersuchungen nicht lege artis durchgeführt worden seien, wurde von der beanwalteten Beschwerdeführerin nicht thematisiert. Es ist denn auch nicht ersichtlich, welche somatischen Befunde (klinische und radiologische) unzutreffend sein sollten und weshalb die von der Gutachterin gestellten somatischen Diagnosen in Frage zu stellen wären. Soweit in der Beschwerde (unter Ziffer 40) einzig eingewendet wird, dieses orthopädische Gutachten sei unschlüssig, weil sinngemäss hinsichtlich der Rückenproblematik einerseits eine Arbeitsfähigkeit bejaht und andererseits die angestammte Tätigkeit als unzumutbar betrachtet werde, verkennt die Beschwerdeführerin die differenzierte Beurteilung der Gutachterin. Im orthopädischen Gutachten gelangte die Sachverständige zum sinngemässen Resultat, dass sich zusammengefasst anhand der Untersuchungsbefunde eine verminderte Belastbarkeit der Wirbelsäule bei Status nach Spondylodese in Höhe L4/5 ergebe, weshalb die frühere Tätigkeit in der Krankenpflege unzumutbar, hingegen für körperlich sehr leichte und leichte Tätigkeiten eine volle Arbeitsfähigkeit ohne Einschränkung der Leistungsfähigkeit anzunehmen sei (IVact. 224-120/126 unten). Dieses Resultat steht weitgehend im Einklang mit der Beurteilung beim Erlass der rechtskräftigen Verfügung vom 22. Mai 2015. Dass
34 damals die Bandbreite der zumutbaren Tätigkeiten (leichte bis mittelschwere wechselbelastende Tätigkeiten) etwas breiter gefasst wurde (IV-act. 129-2/3 oben), ist grundsätzlich einem etwas anderen (damals etwas strengeren) Beurteilungsmassstab eines weitgehend gleichen orthopädischen Gesundheitsschadens zuzuordnen. Darin ist indes (in somatischer Hinsicht) kein IV-relevanter Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG zu erblicken. Eine wichtige Schlussfolgerung dieser orthopädischen Fachärztin lautet, dass die von der Versicherten vorgetragenen Beschwerden nicht ihr Korrelat im orthopädischen Fachgebiet finden (IV-act. 224-120/126, Ziff. 7.3 in fine). Was daran falsch sein soll und letztlich Anlass für eine neue (somatische) Untersuchung geben sollte, wurde von der beanwalteten Beschwerdeführerin vor Gericht nicht vorgebracht, abgesehen davon ist dies auch nicht ersichtlich. Damit hat es hier sein Bewenden, dass der Beweiswert des vorliegenden orthopädischen Gutachtens vom 27. August 2019 uneingeschränkt zu bejahen ist, nachdem die entsprechenden, vom Bundesgericht formulierten Vorgaben (siehe oben, Erw. 1.5.2 2. Abs.) allesamt erfüllt sind. 8. In der Folge ist auf die Fragestellung einzugehen, inwiefern seit der rechtskräftigen Verfügung vom 22. Mai 2015 gegebenenfalls ein invalidisierender psychiatrischer Gesundheitsschaden eingetreten ist, welcher beim damaligen Verfügungserlass noch nicht vorlag (bzw. allenfalls damals noch nicht erkennbar war respektive erst später erkennbar geworden sei). 8.1.1 Bei der IV-Neuanmeldung (22.02.2016, IV-act. 131, 132) wurde die anspruchserhebliche Veränderung sinngemäss mit der während des Aufenthalts in der Klinik Z (ab 06.10.2015 bis 13.11.2015) erstmals diagnostizierten paranoiden Schizophrenie (ICD-10 F20.0) begründet. Damals fasste der Psychiater Dr.med. U.________ den psychopathologischen Befund wie folgt zusammen (IV-act. 131- 8/10): Bewusstseinsklar, wach, orientiert, deutlich verlangsamt, gehemmt wirkend. Schwingungsfähigkeit ist teilweise noch vorhanden, der Affekt jedoch deutlich zum Depressiven hin verschoben. Bei schwierigen Themen wie Sohn oder Ehemann oder auch die Eltern, die Zeit als sie nach Xzurückging, da fängt sie an zu weinen. Vermehrte Affektlabilität. Oft höre sie Stimmen in einer fremden Sprache (akustische Halluzinationen). Das Stimmen hören löse dann regelmässig Angst oder Panik aus. Sie rieche zuweilen Männerparfüm, obwohl sie alleine sei im Sinne von olfaktorischen Halluzinationen. Auch visuelle Halluzinationen (Personen die sie im Zimmer in der Nacht sieht). Typisch sei ein beängstigendes Gefühl, verfolgt oder beobachtet zu werden. Ein früherer Behandlungsversuch mit Seroquel sei nicht effizient gewesen, habe aber zu einer Gewichtszunahme geführt. Sie habe einen Sohn mit bekannter Schizophrenie und eine Tante, 'die mit Geistern spricht'. Sie sei ähnlich wie ihr Sohn, könne sein Erleben sehr gut nachvollziehen. Auffallend ist auch das Nachsprechen der Sätze des Untersuchers (Echolalie). (…)
35 8.1.2 In seiner Beurteilung betonte Dr.med. U.________, bei der Patientin sei die Erstdiagnose einer paranoiden Schizophrenie gestellt worden, da die diagnostischen Kriterien nach ICD-10 (seit vielen Jahren Verfolgungswahn, akustische und andere Halluzinationen) erfüllt seien: Mit 40 Jahren [mithin ca. 2008] habe sie zum ersten Mal optische Halluzinationen erlebt, sie habe in ihrer Wohnung Gesichter gesehen, obwohl sie alleine gewesen sei. Seitdem [seit 2008] leide sie unter psychotischen Symptomen. Oft höre sie Stimmen in einer fremden Sprache (akustische Halluzinationen). Das Stimmen hören löse dann regelmässig Angst oder Panik aus. Sie rieche zuweilen Männerparfüm, obwohl sie alleine sei. Auch visuelle Halluzinationen (Personen, die sie im Zimmer in der Nacht sieht). Typisch sei ein beängstigendes Gefühl, verfolgt oder beobachtet zu werden (…, vgl. IV-act. 131-9/10 Mitte). 8.1.3 Beim Bericht vom 17. Februar 2016 des Psychiaters der Klinik Z fällt auf, dass ihm die medizinischen Vorakten nicht zur Verfügung standen, denn er nahm weder auf den früher behandelnden Psychiater AJ, noch auf den ausführlichen Bericht und die Einschätzung des RAD-Psychiaters Dr.med. T.________ vom 9. März 2015 (rund 7 Monate vor dem Eintritt in die Klinik Z) Bezug. Sodann erwähnte er in der Anamnese "2014 Klinik …, Depressionsstation" (IV-act. 131- 2/10 oben/ IV-act. 131-7/10, 2. letzter Absatz), was aktenwidrig ist (siehe auch IV-act. 142, wonach eine Rückfrage bei der Klinik … einen Aufenthalt der Versicherten verneinte) und vermuten lässt, dass ihm auch der Bericht der Klinik … (zum damaligen Aufenthalt vom 10.07.2014 bis 26.08.2014 = IV-act. 118) nicht zur Verfügung stand. Eine Antwort auf die Fragestellung, wie der Psychiater der Klinik Z zur Feststellung gelangen konnte, dass die Versicherte "seit vielen Jahren an Verfolgungswahn leide", obwohl ihm die medizinischen Vorakten (IV-Dossier) gar nicht zur Verfügung stand (siehe vorstehend), bleibt dieser Psychiater schuldig. Bei dieser Sachlage liegt der Schluss nahe, dass dieser Psychiater ausschliesslich auf die (subjektiven) Angaben der Versicherten abstellte, ohne diese kritisch zu hinterfragen. 8.1.4 Gegen das Vorliegen eines im Zeitpunkt des Aufenthaltes in der Klinik Z (Herbst 2015) "seit Jahren bestehenden Verfolgungswahns (etc.)" spricht zum einen insbesondere, dass die Versicherte gegenüber ihrem damals behandelnden Psychiater AJ (gemäss Bericht vom 1. Februar 2013 = IV-act. 72) nichts Vergleichbares berichtete. Weshalb die Versicherte ihrem Psychiater AJ "diesen seit Jahren bestehenden Verfolgungswahn etc." hätte verschweigen sollen, bleibt ebenso unerfindlich wie eine (allfällige) Mutmassung, dass dieser Psychiater bei der Ermittlung des Psychostatus nicht lege artis vorgegangen sei.
36 8.1.5 Zum andern spricht gegen die Annahme eines "seit Jahren bestehenden Verfolgungswahns etc." die Tatsache, dass die Versicherte im Rahmen der ersten MEDAS-Begutachtung (Gutachten vom 12.07.2013) bei der psychiatrischen Explorat