Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2020 12 Entscheid vom 18. Mai 2020 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Urs Gössi, Richter MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin Parteien A.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________, gegen C.________ AG, Vorinstanz, Gegenstand Krankenversicherung (Kostenübernahme OKP)
2 Sachverhalt: A. Mit Bericht vom 19. November 2018 ersuchte Dr.med. D.________ (Facharzt Oto-Rhino-Laryngologie; Klinischer Dozent) die C.________ AG (nachfolgend C.________) um Kostenübernahme für eine geplante operative Therapie von A.________ (Jg. 1983). Das Gesuch basierte auf den Diagnosen einer Nasenseptumdeviation sowie Höcker-Spannungsnase und einer chronischen allergischen Rhinitis; es sah als operative Therapie eine Nasenseptumkorrektur sowie Korrektur der Höcker-Spannungsnase (funktionelle Septo-Rhinoplastik) und eine Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln (endoskopische untere Turbinoplastik beidseits) in Narkose vor (Vi-act. 1). Das Gesuch wurde von der C.________ nach einer Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr.med. G.________ (Facharzt Chirurgie FMH, Vertrauensarzt SGV) vom 23. November 2018 formlos abgelehnt (Vi-act. 3). B. Am 16. August 2019 erneuerte Dr.med. D.________ das Kostengutsprachegesuch (Vi-act. 2). Erneut ersuchte die C.________ den Vertrauensarzt um eine Stellungnahme, die dieser am 22. August 2019 abgab. Er empfahl, an der Kostenablehnung festzuhalten (Vi-act. 3). Mit Verfügung vom 26. September 2019 lehnte C.________ die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vollumfänglich ab (Vi-act. 4). Hiergegen erhob A.________ am 25. Oktober 2019 (Vi-act. 5) Einsprache, welche sie am 10. Dezember 2019 ergänzte (Vi-act. 7). Mit Entscheid vom 22. Januar 2020 lehnte C.________ die Einsprache ab (Vi-act. 8). C. A.________ lässt am 18. Februar 2020 beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz gegen den Einspracheentscheid vom 22. Januar 2020 fristgerecht Beschwerde erheben mit den Anträgen: 1. Der angefochtene Einspracheentscheid der C.________ AG vom 22. Januar 2020 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für den geplanten Eingriff (Nasenseptumkorrektur sowie Korrektur der Höcker-Spannungsnase und Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln in Narkose) vollumfänglich zu übernehmen. 2. Eventualiter sei der angefochtene Einspracheentscheid der C.________ AG vom 22. Januar 2020 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für den geplanten Eingriff mit Ausnahme der Korrektur der Höcker-Spannungsnasendeformität zu übernehmen. 3. Subeventualiter sei die Sache in Aufhebung des angefochtenen Einspracheendscheides der C.________ AG vom 22. Januar 2020 zu ergänzenden Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen oder es seien selber ergänzende Abklärungen vorzunehmen. 4. Unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
3 D. Mit Vernehmlassung vom 8. April 2020 beantragt die Vorinstanz: 1. Die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. 2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdeführerin. E. Am 15. April 2020 fordert das Gericht die Vorinstanz auf, bestehende, sich nicht in den eingereichten Akten befindliche medizinische Berichte einzureichen. Am 17. April 2020 reicht die Vorinstanz einen Arztbericht ein. Ebenfalls am 17. April 2020 unterbreitet die Beschwerdeführerin dem Gericht eine Replik. Mit Duplik vom 30. April 2020 hält die Vorinstanz an ihren Anträgen fest. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Gemäss Vorinstanz liegt keine Diagnose mit Krankheitswert vor und auch die WZW-Kriterien seien nicht erfüllt, weswegen weder die Nasenseptumkorrektur mit oder ohne Korrektur der Höcker-Spannungsnase, noch die Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuschel eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung darstelle. Demgegenüber betont die Beschwerdeführerin, den geklagten Beschwerden komme sehr wohl Krankheitswert zu, weshalb es sich bei deren Behandlung um eine Pflichtleistung handle. Strittig und nachfolgend zu prüfen ist mithin, ob die Vorinstanz die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die geplante operative Therapie zu Recht abgelehnt hat. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) vom 18. März 1994 die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Versicherer dürfen im Rahmen der OKP keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 KVG). 2.2 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen bzw. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen, durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) sowie den Aufenthalt
4 im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). 2.3 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1] vom 6.10.2000). 2.4 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG). 2.4.1 Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt (BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Ob sie zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 mit Verweis auf BGE 127 V 146 Erw. 5), d.h. es ist prospektiv die Summe der positiven Wirkungen von Behandlungsalternativen mit dem Verzicht auf jegliche Massnahme zu vergleichen (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenversicherung, in SBVR XIV, 3. A., 2016, Rz. 331 [nachfolgend zitiert: Eugster, Krankenversicherung]). 2.4.2 Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt aus keine ins Gewicht fallenden Unterschiede in dem Sinne, dass sie unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit mit Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung als gleichwertig zu bezeichnen sind, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen (BGE 127 V 146 Erw. 5 S. 147; 109 V 43 Erw. 2b). Die Zweckmässigkeit fragt u.a. nach der medizinischen Indikation der Leistung (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 282 Erw. 2c). Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizi-
5 nischen Massnahmen die zweckmässigere ist (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 mit Hinweis auf BGE 127 V 146). 2.4.3 Die verschiedenen zweckmässigen Behandlungsalternativen müssen im Wesentlichen die gleichen Behandlungsziele erreichen, wenn anhand einer Gegenüberstellung die Wirtschaftlichkeitsfrage beantwortet werden soll. Nur nutzenäquivalente zweckmässige Behandlungsalternativen können und dürfen miteinander verglichen werden, wenn eine gültige Aussage zur Wirtschaftlichkeit gefunden werden soll (Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: René Schaffhauser et. al.[Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 15 [nachfolgend zitiert: Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot]). 2.4.4 Das KVG umschreibt das anzustrebende medizinische Niveau mit einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Versicherten haben im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs Anspruch auf Entschädigung aller medizinischen Massnahmen, die geeignet sind, die Gesundheit bestmöglich wiederherzustellen (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 19 mit Verweis auf BGE 121 V 306 Erw. 5a; 113 V 45 Erw. 4c). Ziel der Behandlung im engeren Sinne ist es, bei körperlichen oder psychischen Gesundheitsstörungen mit Mitteln der Medizin im somatischen oder psychischen Bereich eine Änderung herbeizuführen, welche die angeschlagene Gesundheit wieder herstellt, und wo das nicht möglich ist, Gesundheit verbessert oder vor Verschlimmerung der Krankheit bewahrt (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 41; vgl. auch Eugster, Krankenversicherung, Rz. 356 mit Verweis auf BGE 130 V 532 Erw. 2.2, BGE 121 V 289 Erw. 4b ff. u.w.). Die Erreichung des medizinischen Ziels im engeren Sinne wirkt sich regelmässig auch als Eingliederungseffekt auf die sozialen, persönlichen, familiären oder erwerblichen Verhältnisse des Patienten aus. Dieser soll dank medizinischer Behandlung nicht mehr oder zumindest so wenig wie möglich durch Krankheit in seiner persönlichen Entfaltung, seiner Teilnahme am sozialen Leben, seiner beruflichen Betätigung oder seiner Lebenserwartung eingeschränkt sein. Ziel des medizinischen Bemühens ist auf dieser Ebene die möglichst lange Erhaltung des Lebens und der Fähigkeit zur Führung eines normalen, altersentsprechenden Alltags (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 41). Ein Mehr oder Weniger an positiver Eingliederungswirksamkeit einer Behandlung begründet ein Mehr oder Weniger an Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG. Eine Behandlungsmethode, die besser als andere geeignet ist, die Lebenserwartung zu verlängern, die Arbeitsfähigkeit oder die Selbständigkeit bei den alltäglichen Lebensverrichtungen zu erhalten, wieder herzustellen oder zu verbessern sowie Behinderun-
6 gen bei anderen Aktivitäten oder Funktionen (beispielsweise der Mobilität) positiv zu beeinflussen, ist zweckmässiger als die mitgeprüften Alternativen (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 42; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 357). 3.1.1 Am 19. November 2018 reichte Dr.med. D.________ der Vorinstanz ein Kostenübernahmegesuch für die Beschwerdeführerin ein (Vi-act. 1). Dies für folgende operative Therapie aufgrund folgender Diagnosen: Diagnosen: - Nasenseptumdeviation sowie Höcker-Spannungsnase - Chronische allergische Rhinitis Vorgesehene operative Therapie: Nasenseptumkorrektur sowie Korrektur der Höcker-Spannungsnase (funktionelle Septo- Rhinoplastik), Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln (endoskopische untere Turbinoplastik) in Narkose Leitbeschwerden der Beschwerdeführerin seien eine chronische Nasenatmungsbehinderung, die auch zu regelmässigem Gebrauch von stark abschwellenden Nasentropfen geführt habe. Trotz konservativen Therapiemassnahmen mit einem topischen Nasensteroid und Nasenschleimhautpflege würden diese zunehmend beeinträchtigenden Beschwerden persistieren. Eine Nasenendoskopie vom 24. Oktober 2018 habe das Vorliegen einer Nasenseptumdeviation leichten bis mittelstarken Grades nach links in den basalen Septumabschnitten der Area II und III sowie eine Deviation des Septums nach rechts im kranialen Bereich der Area III (mittlere Septumabschnitte) ergeben. Zusätzlich hätten sich auch relativ enge nasale Atemwege auf Grund einer mittelstark ausgeprägten Überhöhung des Nasenrückens (Höcker-Spannungsnasendeformität) ergeben und es hätten sich Zeichen einer chronischen allergischen Rhinitis mit lividen, hypertrophen Schleimhautverhältnissen der unteren Nasenmuscheln gefunden, dies bei bekannter Allergie gegen Pollen und gewisse Tierhaare. Eine am 19. November 2018 durchgeführte CT-Untersuchung der Nebenhöhlen habe keine Zeichen einer chronischen Sinusitis ergeben. Da die durchgeführten konservativen Therapiemassnahmen keine genügende Besserung der Symptomatik bewirken würden, bestehe aus rhinochirurgischer Sicht die Indikation für eine operative Therapie im Sinne einer Korrektur des Nasenseptums und gleichzeitig auch einer Absenkung des überhöhten Nasenrückens, da dadurch etwas breitere und aerodynamisch günstigere Strömungsverhältnisse im Bereiche der nasalen Atemwege erreicht werden könnten (funktionelle Septo-Rhinoplastik). Im gleichen Eingriff sei auch eine Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln geplant. Da bei der vorgesehenen funktionellen Septo-Rhinoplastik auch die äussere Nasenform mitkorrigiert werde, bat Dr.med. D.________ vorgängig um Stellungnahme bezüglich der Kostenübernahme.
7 3.1.2 Das von Dr.med. D.________ erwähnte CT der Nasennebenhöhlen vom 19. November 2018 bei Klinik "Chronische Allergische Rhinitis. Leichte Septumdeviation" ergab als Befund und Beurteilung: Befund Keine Mukosaverbreiterung in den Sinus frontales, die Recessus frontoethmoidales sind offen. Keine Mukosaverbreiterung im Sinus sphenoidalis und in den Ethmoidalzellen. Die Ausführungsgänge des Sinus sphenoidales sind offen. Keine Mukosaverbreiterung in den Sinus maxillares. Die osteomeatalen Einheiten sind offen. Keine Verbreiterung oder Mehrsklerosierung der Sinuswände. Leichte s-förmige Nasenseptumdeviation. Gute Belüftung der pneumatisierten Felsenbeinabschnitte. Beurteilung Sämtliche Nasennebenhöhlen sind frei, die Drainagewege sind offen. Nasenseptumdeviation wie oben beschrieben. 3.2 Am 23. November 2018 unterbreitete die Vorinstanz dem Vertrauensarzt Dr.med. G.________ die Frage, ob die Kostengutsprache erteilt werden könne oder ob es sich teilweise um eine ästhetisch motivierte Behandlung handle. Der Vertrauensarzt erwog (Vi-act. 3), ausser der Septumdeviation liessen sich keine relevanten Diagnosen herleiten. Ein Krankheitswert bestehe nicht. Die bisherige Diagnostik vermöge einen funktionellen Aspekt der Operation nicht genügend zu begründen. Es sei bekannt, dass es Nasenatmer und Mundatmer gebe. Manche Menschen mit anatomisch intaktem Nasenseptum zögen es trotzdem vor, durch den Mund zu atmen. Alleine daraus könne kein Krankheitswert generiert werden. Auf den Bildern falle vor allem in der seitlichen Projektion die beschriebene Höckernase auf. Ein störendes ästhetisches Bild der Beschwerdeführerin sei zumindest ansatzweise nachvollziehbar. Der Vertrauensarzt kam zum Schluss, die geplante Operation habe keinerlei funktionellen Aspekt; es handle sich um rein ästhetische Beweggründe. Eine Kostenübernahme sei aus der OKP daher abzulehnen. 3.3 Am 16. August 2019 unterbreitete Dr.med. D.________ der Vorinstanz bei unveränderter Diagnose und unveränderter vorgesehener operativer Therapie ein neuerliches Kostenübernahmegesuch. Er habe die Beschwerdeführerin im Februar 2019 sowie 5. August 2019 aus rhinologischer Sicht noch einmal beurteilt. Es lägen nach wie vor die gleichen Beschwerden vor und die Befunde seien unverändert. Entsprechend bestehe aus rhinochirurgischer Sicht nach wie vor die gleiche Beurteilung und der gleiche Therapievorschlag. Speziell hob er hervor, dass gemäss seiner Beurteilung die funktionelle Komponente bei dem geplanten Eingriff im Vordergrund stehe (Vi-act. 2).
8 3.4 Dr.med. J.________ (Facharzt FMH für Hals-Nasen-Ohren Krankheiten) informiert die Vorinstanz am 19. August 2019, die Beschwerdeführerin sei ihm durch deren Hausärztin zugewiesen worden wegen seit Jahren ständig behinderter Nasenatmung und damit verbundenem Missbrauch von Nasentropfen (Viact. 9). Bei einer Untersuchung am 2. Februar 2018 habe sich eine Spannungsnase mit einer Septumkoliose mit Septumleiste links, vor allem auch engen Verhältnissen im Bereich der Valvula mit Ansaugphänomen bei Inspiration gefunden. Nach erfolglosen konservativen Therapiemassnahmen habe sich die Beschwerdeführerin eine operative Sanierung des Befundes gewünscht und sie sei an Dr.med. D.________ überwiesen worden. 3.5 Auf die Frage der Vorinstanz, ob die WZW-Kriterien und ein Krankheitswert ausgewiesen seien, ob Kostengutsprache erteilt werden könne oder es sich nach wie vor um eine ästhetisch motivierte Behandlung handle, nahm der Vertrauensarzt am 22. August 2019 Stellung (Vi-act. 3). Auch der ergänzende Arztbericht zeige keine neue medizinische Indikation für den Eingriff. Seines Erachtens stehe hier die ästhetische Motivation im Vordergrund. Weder die WZW-Kriterien noch ein Krankheitswert seien ausgewiesen. Er empfahl weiterhin die Kostenablehnung. 3.6 Nachdem die Vorinstanz die Kostenübernahme mit Verfügung vom 26. September 2019 gestützt auf die Beurteilung des Vertrauensarztes abgelehnt hatte, reichte die Beschwerdeführerin mit der Einspracheergänzung vom 10. Dezember 2019 einen Ärztlichen Bericht mit einer Stellungnahme bezüglich Krankheitswert von Dr.med. D.________ vom 20. November 2019 ein (Vi-act. 7). Zum einen bestätigte dieser die Ausführungen seiner Berichte vom 19. November 2018 und 16. August 2019 (vgl. oben Erw. 3.1.1 und 3.3). Ein nochmaliger Therapieversuch mit konsequentem Einsatz eines topischen Nasensteroides habe keine signifikante Besserung der chronischen Nasenatmungsbehinderung gebracht, derentwegen die Beschwerdeführerin regelmässig stark abschwellende Nasentropfen einsetzen müsse. Aus oto-rhino-laryngologischer Sicht bestehe daher eine klare und gute Indikation für eine operative Therapie zur Erweiterung der nasalen Atemwege im Sinne einer Nasenseptumkorrektur und auch einer Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln. Im gleichen Eingriff solle auch die äussere Nasenform korrigiert werden, was erfahrungsgemäss zu einer Verbesserung der aerodynamischen Verhältnisse der nasalen Atmungswege führe. Überraschenderweise lehne die Vorinstanz die Kostenübernahme auch für den klar funktionellen Teil des Eingriffes (Nasenseptumkorrektur und Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln) ab mit der Begründung, es liege kein Krankheitswert vor und es gebe in der Bevölkerung Personen, die habituell durch
9 den Mund atmen würden. Seinerseits sei ein Krankheitswert indes klar ausgewiesen aufgrund der chronischen Nasenatmungsbehinderung. Dr.med. D.________ erklärt, eine behinderte Nasenatmung führe nicht bei allen Betroffenen, aber doch einem grossen Anteil zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, bspw. beim Liegen der Schlafqualität. Durch vermehrte Mundatmung entstünden häufig sekundäre Beschwerden wie trockene Rachenschleimhäute. Entsprechend sei eine chronische Nasenatmungsbehinderung weltweit eines der häufigsten Beschwerdebilder im HNO-Bereich. Bei entsprechendem Leidensdruck würden gemäss internationalen fachärztlichen Empfehlungen als Therapie primär eine medikamentöse Therapie empfohlen, bei Versagen bestehe dann aber die klare Empfehlung für eine operative Therapie zur Erweiterung der nasalen Atemwege, insbesondere zur Korrektur einer allfälligen Deviation des Nasenseptums und auch einer Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln bei entsprechend vorliegender Pathologie. Bei der Beschwerdeführerin liege genau diese Situation mit symptomatischer Deviation des Nasenseptums und auch Hypertrophie der unteren Nasenmuscheln auf Grund einer chronischen allergischen Rhinitis vor. Da die konservativen Therapiemassnahmen nicht ansprächen, bestehe eine klare und gute Indikation für eine operative Therapie. Diese erfülle klar die WZW-Kriterien. Die ebenfalls geplante Höcker-Spannungsdeformität habe einen ästhetischen und auch funktionellen Charakter, wobei das Ausmass des funktionellen Charakters schwierig messbar und individuell gegen den ästhetischen Aspekt abzuwiegen sei. Diesbezüglich sei seines Erachtens die Ablehnung der Kostenübernahme nachvollziehbar. 4.1 Im angefochtenen Einspracheentscheid betont die Vorinstanz, gemäss Vertrauensarzt liessen sich ausser der Septumdeviation keine relevanten Diagnosen herleiten; ein Krankheitswert bestehe nicht. Die geplante Operation habe keinerlei funktionellen Aspekt; es handle sich um rein ästhetische Beweggründe; die WZW-Kriterien seien nicht erfüllt. Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzustand sei als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren; die Beeinträchtigung müsse eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukomme. Entscheidend sei damit, ob bei der Beschwerdeführerin die gestellte Diagnose eine erhebliche Funktionseinschränkung bewirke und damit eine erhebliche körperliche Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert zur Folge habe. Dr.med. D.________ berichte von einer chronischen Nasenatmungsbehinderung; die Beschwerdeführerin müsse deshalb regelmässig stark abschwellende Nasen-
10 tropfen einsetzen. Eine chronische Sinusitis sei (aufgrund der CT-Untersuchung) ausgeschlossen. Den Berichten von Dr.med. D.________ könne nicht entnommen werden, dass die Nasenatmung so schwer eingeschränkt sei, dass ein ausgeprägter Krankheitswert begründet wäre. Der Umstand, dass sie regelmässig auf stark abschwellende Nasentropfen angewiesen sei, vermöge die Schwere der Nasenatmungsbehinderung nicht rechtsgenüglich zu begründen. Da als relevante Diagnose einzig eine Septumdeviation vorliege, jedoch in keiner Weise dargelegt werde, dass diese zu einer schweren Beeinträchtigung der Nasenatmung führe, sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bewiesen, dass eine Diagnose mit Krankheitswert vorliege. Im jüngsten Bericht wiederhole Dr.med. D.________ lediglich seine bisherigen Ausführungen. Es lägen somit keine medizinischen Tatsachen vor, welche die Einschätzung des Vertrauensarztes zu widerlegen bzw. den Krankheitswert zu belegen vermöchten. Schliesslich hält die Vorinstanz fest, ein ästhetischer Mangel habe lediglich dann Krankheitswert und führe nur zu einer Pflichtleistung, wenn die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen würden. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Da es vorliegend am Krankheitswert mangle, würden sich Ausführungen zu den WZW-Kriterien als weitere Voraussetzung der Übernahmepflicht des Krankenversicherers erübrigen. Zusammenfassend sei bei der geplanten operativen Therapie von einem kosmetischen Eingriff und einer vorwiegend ästhetischen Behandlungsmotivation auszugehen. 4.2 Aus der Tatsache, dass die geplante operative Therapie in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) vom 29. September 1995 nicht erwähnt sei, kann laut Beschwerdeführerin nichts betreffend Pflichtleistung abgeleitet werden. Hingegen sei beachtlich, dass im Krankheitsfall bei ärztlichen Leistungen die Vermutung der Pflichtleistung bestehe. Die Beeinträchtigung der Gesundheit schränke die körperlichen Funktionen der Beschwerdeführerin zweifellos in so beträchtlichem Masse ein, dass sie ärztlicher Hilfe bedürfe und eine Gesundung ohne medizinische Hilfe höchstwahrscheinlich nicht zu erreichen sei. Da es sich beim geplanten Eingriff um eine ärztliche Leistung handle, gelte die Vermutung des Pflichtleistungscharakters. Mithin greife die gesetzliche Vermutung, dass der von Dr.med. D.________ empfohlene Eingriff den WZW-Kriterien entspreche. Es gehe eben gerade nicht um einen kosmetischen Eingriff; es stehe das Leiden im Vordergrund. Aus den medizini-
11 schen Akten ergebe sich mit aller Deutlichkeit, dass die Leitsymptomatik eine chronische Nasenatmungsbehinderung sei. Dr.med. D.________ sehe es klar als erwiesen an, dass ein relevanter ausgewiesener Krankheitswert durch die chronische Nasenatmungsbehinderung bei der Beschwerdeführerin vorliege. Bei ihr liege die Situation mit symptomatischer Deviation des Nasenseptums und Hypertrophie der unteren Nasenmuscheln auf Grund einer chronischen allergischen Rhinitis vor. Bei fehlendem Ansprechen auf die konservativen Therapiemassnahmen bestehe die Indikation für eine operative Erweiterung der nasalen Atemwege, wozu Dr.med. D.________ auch auf internationale Empfehlungen verweise. Es gehe beim geplanten Eingriff laut Beschwerdeführerin nicht um medizinische Massnahmen zur Behebung einer üblichen und erträglichen Abweichung von Ideal- oder Normvorstellungen. Dies ergebe sich schon aus den Erläuterungen der Beschwerdeführerin im Schreiben an die Vorinstanz vom 27. November 2018 (befindet sich nicht in den Akten). Darin beschreibe sie - gemäss Beschwerdeschrift -, schon vor Jahren einen HNO-Facharzt aufgesucht zu haben wegen dem Gefühl, chronisch erkältet zu sein. Dieser habe die Allergie auf Pollen und gewisse Tierhaare festgestellt und schon damals eine Operation angeboten. Sie habe davon abgesehen und es mit Sprays u.ä. versucht. Dies sei über die Jahre nicht befriedigend gewesen, weshalb sie eine Zweitmeinung bei Dr.med. J.________ eingeholt habe. Ein Röntgen und eine Untersuchung mittels Sonde habe eine Verengung bestätigt. Hierauf sei sie an Dr.med. D.________ überwiesen worden. Es gehe ihr definitiv nicht um ästhetische Beweggründe, sondern um eine rein funktionelle Verbesserung der Atemwege durch Korrektur der Scheidewand, Kürzung der Schleimhäute und geringes Heruntersetzen des hohen Nasenrückens, um die Atemwege zu erweitern/verbreiten. Sie erhoffe sich, dadurch nachhaltig und gänzlich auf Sprays verzichten zu können und eine wesentliche Verbesserung der Atemzufuhr zu erlangen, insbesondere nachts. Weiter zeigt sich die Beschwerdeführerin überzeugt, dass eine Pflichtleistung vorliege, selbst wenn es sich um eine sogenannte Normvariante handeln würde. Denn Ziel des operativen Eingriffs sei ja nicht, ein kosmetisches Defizit zu beheben, sondern die erheblichen "krankhaften" Begleitumstände. Die Beschwerden und ihr Kausalzusammenhang mit dem verursachenden Grundzustand seien überwiegend wahrscheinlich gegeben. Rein konservative Massnahmen hätten den gewünschten Erfolg nicht gezeigt. Dr.med. D.________ habe dies zweimalig versucht, auch der konsequente Einsatz eines topischen Nasensteroides habe keine signifikante Besserung der chronischen Nasenatmungsbehinderung gebracht. Zuallermindest seien die Kosten für den geplanten Eingriff mit Ausnahme der Korrektur der Höcker-Spannungsnasendeformität zu übernehmen, welcher
12 neben dem funktionellen auch ein ästhetischer Aspekt zukomme. Allenfalls würden sich zur Frage des Ausmasses des funktionellen Charakters ergänzende Abklärungen aufdrängen. 4.3 Vernehmlassend hält die Vorinstanz fest, die von der Beschwerdeführerin in den Raum gestellte gesetzliche Vermutung der Pflichtleistung werde durch die Stellungnahme des Vertrauensarztes medizinisch fundiert widerlegt; er nehme sowohl zum Krankheitswert als auch zu den WZW-Kriterien Stellung. Soweit die Beschwerdeführerin auf die klare Haltung von Dr.med. D.________ verweise, für welchen ein relevanter Krankheitswert durch die chronische Nasenatmungsbehinderung vorliege, sei auf die Erfahrungstatsache zu verweisen, wonach behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden. Zudem decke sich der Begriff Krankheit als "Rechtsbegriff" nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsverständnis. Die Beeinträchtigung müsse eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukomme. Verlange die gesundheitliche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und verursache sie keine Arbeitsunfähigkeit, liege grundsätzlich keine Krankheit vor. Natürliche Schönheitsfehler hätten keinen Krankheitscharakter, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret zu erwarten seien. Die chronische Nasenatmungsbehinderung, die gemäss Dr.med. D.________ vorliege, habe einzig zur Folge, dass die Beschwerdeführerin deshalb regelmässig stark abschwellende Nasentropfen einsetzen müsse; eine chronische Sinusitis sei ausgeschlossen. Aus den medizinischen Berichten gehe nicht hervor, dass die Nasenatmung der Beschwerdeführerin ein so schweres Ausmass annehme, dass diese einen ausgeprägten Krankheitswert begründen würden. Lediglich der regelmässige Einsatz stark abschwellender Nasentropfen möge die Schwere der Behinderung, wie sie rechtsprechungsgemäss gefordert werde, nicht rechtsgenüglich zu begründen. Voraussetzung, dass ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursache, sei, dass die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängten. Dies sei vorliegend nicht erfüllt. Aus diesen Gründen stelle der geplante Eingriff keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung dar. 4.4 In der Replik bekräftigt die Beschwerdeführerin ihre Darstellung der Beschwerdeschrift. Dr.med. D.________ habe einen Krankheitswert der chronischen Nasenatmungsbeschwerden klar erkannt und nachvollziehbar und begründet die Indikation zur operativen Therapie gestellt. Es gelte entsprechend die gesetzliche Vermutung für eine Pflichtleistung. Im Zentrum stehe klar die Be-
13 handlung der Krankheit und nicht eine ästhetische Korrektur. Zudem sei zu bedenken, dass abschwellende Nasentropfen nicht über längere Zeit, nicht länger als eine Woche oder zehn Tage angewendet werden sollten, da Patienten abhängig werden und auf Dauer schwere Schäden entstehen könnten. Es sei unverständlich, dass die Vorinstanz auch keine Kostenübernahme für den Eingriff mit klar funktionellem Charakter bestätige, d.h. gegebenenfalls ohne Korrektur der Höcker-Spannungsnasendeformität. Sollten dennoch Zweifel daran bestehen, so wären zumindest ergänzende Abklärungen anzuordnen. 4.5 Die Vorinstanz hält duplizierend an ihrer Auffassung fest. Dr.med. D.________ äussere Allgemeines zur Nasenatmungsbehinderung, das nichts zur Beurteilung der vorliegenden Angelegenheit beitragen vermöge. Aus den medizinischen Unterlagen gehe weder hervor, dass die Beschwerdeführerin an Schlafstörungen noch an trockenen Rachenschleimhäuten leide. Zeichen einer chronischen Sinusitis bestünden klarerweise keine. 5.1 Die gesetzlichen Grundlagen, wann eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorliegt, sind zwischen den Parteien unbestritten. Beide halten übereinstimmend fest, dass der Versicherer gemäss Art. 24 KVG im Falle einer Krankheit die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen übernimmt (vgl. auch oben Erw. 2.1 ff.). Zwar führt die Vorinstanz aus, gemäss Stellungnahme des Vertrauensarztes seien die WZW-Kriterien nicht erfüllt. Allerdings erhellt dies so aus dessen Stellungnahmen nicht, beantwortet er doch die Frage, "Sind WZW-Kriterien und Krankheitswert ausgewiesen?" lediglich mit "Nein", weshalb nicht schlüssig ist, worauf sich dieses Nein bezieht; eine Begründung fügt er ohnehin nicht an, weshalb die Antwort auch nicht nachvollziehbar ist. Im angefochtenen Einspracheentscheid wird denn die Nichterfüllung der WZW-Kriterien auch nicht weiter ausgeführt, bleibt mithin ungeprüft, da es gemäss Vorinstanz bereits am Krankheitswert der geklagten Beschwerden mangle. Gemäss Vorinstanz liegt nämlich keine Krankheit im Rechtssinne vor, weshalb der vorgesehene Eingriff keine Pflichtleistung darstelle. Es sei von einem kosmetischen Eingriff und einer vorwiegend ästhetischen Behandlungsmotivation auszugehen. Demgegenüber verweist die Beschwerdeführerin auf die medizinischen Berichte von Dr.med. D.________, woraus klar hervorgehe, dass eine Krankheit vorliege und der geplante Eingriff ärztlich empfohlen und medizinisch indiziert sei.
14 Im Folgenden ist somit streitig und zu prüfen, ob die von der Beschwerdeführerin beklagte Behinderung der Nasenatmung eine Schwere aufweist, welche mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 120 V 37 Erw. 3c) als krankheitswertig zu bezeichnen ist. Soweit eine Krankheit zu bejahen ist, stellte die geplante operative Therapie nur dann eine Pflichtleistung dar, wenn auch die Anforderungen an die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit erfüllt sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). 5.2 Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind die (nicht unfallbedingte) Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 Erw. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne (BGE 124 V 118 Erw. 3b mit Hinweisen; Locher/ Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Auflage, S. 72 Rz. 3) zu qualifizieren. Massgebend ist nicht eine abstrakte Vorstellung von Gesundheit, sondern ein realistisches Gesundheitssubstrat, das in einer bestimmten Lebenslage typischerweise zu erwartende Funktionsniveau (BSK ATSG-Traub, Art. 3 Rz. 14, 39). Die Abweichung von dieser Norm, die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 137 V 295 Erw. 4.2.2; BSK ATSG-Traub, Art. 3 Rz. 20). Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 Erw. 4.2.2). Das Vorliegen von Krankheit richtet sich insgesamt nach objektiven Kriterien; subjektive Wertungen der Betroffenen sind unmassgeblich. Verlangt ist eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und feststellbare gesundheitliche Beeinträchtigung (Locher/Gächter, a.a.O., S.73 Rz. 7), die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert. Dies gilt insbesondere auch bei ästhetischen Norm-Abweichungen (BSK ATSG-Traub, Art. 3 Rz. 43). Medizinische Massnahmen zur Behebung einer üblichen und erträglichen Abweichung von Ideal- oder Normvorstellungen werden von der sozialen Krankenversicherung nicht getragen (BGE 137 V 295 Erw. 4.2.2). Allerdings können im Einzelfall solche "Normvarianten" aber durch ihre krankheitswertigen Folgen überlagert sein, die nur über den an sich nicht krankheitswertigen Zustand therapeutisch angegangen werden können. Das Ziel der Massnahme muss dabei
15 sein, die erheblichen krankhaften Begleitumstände zu beheben (BSK ATSG- Traub, Art. Rz. 44; Eugster, a.a.O., Rz. 304). Eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht deshalb dann, wenn der Eingriff medizinisch indiziert ist beziehungsweise die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 Erw. 4). Ob schliesslich eine Untersuchung oder Behandlung auch die WZW- Kriterien erfüllt, ist für die Frage, ob eine Krankheit vorliegt, nicht relevant; sie stellt sich als Frage erst, wenn eine Krankheit bejaht wird und zu prüfen ist, ob diese Leistungen der OKP auslöst (BSK ATSG-Traub, Art. 3 Rz. 15). 5.3 In casu liegen verschiedene medizinische Beurteilungen vor (vgl. oben Erw. 3). In Bezug auf die Ausführungen von Dr.med. D.________ verweist die Vorinstanz auf die Erfahrungstatsache, dass behandelnde Haus- und Fachärzte mitunter im Hinblick auf ihre Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. Urteil BGer 8C_68/2020 vom 11.3.2020 Erw. 5.1 m.w.H.). Ihrerseits stützt sich die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid auf die zwei Beurteilungen ihres Vertrauensarztes ab. Diesbezüglich ist die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu Beurteilungen von versicherungsinternen Ärzten zu beachten, wonach nur auf deren Feststellungen abgestellt werden kann, wenn keine auch nur geringen Zweifel an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (BGE 142 V 58 Erw. 5.1 m.w.H.; VGE I 2019 27 Erw. 6.1; vorstehend Erw. 2.5.3). Selbst unter Berücksichtigung der eingangs erwähnten Erfahrungstatsache können solche geringen Zweifel an einer versicherungsinternen Beurteilung auch Stellungnahmen behandelnder Ärzte wecken (Urteil BGer 8C_583/2019 vom 12.11.2019 Erw. 4.2). Denn den Berichten behandelnder Ärzte kann nicht von vornherein jede Glaubwürdigkeit abgesprochen werden. Vielmehr unterliegen sämtliche Arztberichte der freien Beweiswürdigung (Art. 43 und 61 ATSG), was eine starre Regel zur Würdigung von Angaben der behandelnden Ärzte ausschliesst (Urteil BGer 4A_569/2018 vom 14.1.2019 Erw. 4.2). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes bleibt entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; 125 V 351 Erw. 3a mit Hinweis). 5.4.1 Grundsätzlich kann eine behinderte Nasenatmung eine Funktionseinschränkung im Sinne einer Krankheit darstellen. Nur so ist die Feststellung von Eugster zu verstehen, wonach ein natürlicher Schönheitsmangel im Allgemeinen
16 ohne Krankheitswert sei, im Einzelfall aber die Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden sein könne, etwa bei schiefstehender Nase eine erhebliche Behinderung der Nasenatmung. Ist die Nasenatmung somit erheblich behindert, so dass eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erforderlich ist, stellt dies eine Krankheit dar (soweit es nicht Folge eines Unfalles ist). Mithin ist nicht per se ausgeschlossen, dass bei der Beschwerdeführerin, die chronische Nasenatmungsbeschwerden reklamiert, eine Krankheit vorliegt. 5.4.2 Gemäss Beschwerdeführerin leide sie schon seit Jahren an Nasenatmungsproblemen. Sie habe das Gefühl gehabt, chronisch erkältet zu sein und sie habe unter Müdigkeit, trockenem Mund und Nase und unter angeschwollenem Naseninnenbereich morgens gelitten. Schon vor Jahren hatte sie deswegen einen Facharzt aufgesucht, der eine Allergie festgestellt sowie eine Operation empfohlen habe. Sie selbst habe dies abgelehnt und mittels Sprays therapiert. Später habe sie eine Zweitmeinung eingeholt. Dabei habe sich eine Verengung der Nase gezeigt. Dr.med. D.________ habe dies bestätigt. Die Nasenatmungsbeschwerden seien weiterhin mit Sprays und Nasentropfen behandelt worden, allerdings ohne nachhaltigen Erfolg. Nun solle die Funktionseinschränkung operativ behandelt werden. Motivation sei klar die Behebung der Nasenatmungsbehinderung und nicht die Ästhetik. 5.4.3 Die Ausführung der Beschwerdeführerin wird durch die Akten bestätigt. Die Hausärztin überwies die Beschwerdeführerin wegen seit Jahren ständig behinderter Nasenatmung und damit verbundenem Missbrauch von Nasentropfen an Dr.med. J.________. Der bestätigte den Befund und verfolgte zunächst die konservativen Therapiemassnahmen weiter, überwies dann die Beschwerdeführerin an Dr.med. D.________. Auch die von Dr.med. D.________ vorgenommenen Untersuchungen waren zweifelsfrei auf die geklagte Behinderung der Nasenatmung ausgerichtet. So hat er einen Abschwelltest bds. vorgenommen und einen Olfactionstest sowie eine Nasenendoskopie durchgeführt und ein CT der Nasennebenhöhle veranlasst. Dr.med. D.________ stellte die Diagnose einer Nasenseptumdeviation sowie Höcker-Spannungsnase und einer chronischen allergischen Rhinitis. Eine chronische Sinusitis konnte ausgeschlossen werden. Er empfahl der Beschwerdeführerin eine operative Therapie; nachdem die Kostengutsprache hierzu abgelehnt wurde, hat er weiter konservativ behandelt mit topischen Nasensteroiden. Da dies erfolglos blieb, untersuchte Dr.med. D.________ erneut und er stellte erneut die Indikation zu einer operativen Therapie. Wohl trifft zu, dass kein ärztlicher Bericht ausdrücklich von Schlafstörungen oder trockenen Rachenschleimhäuten spricht (vgl. Duplik vom 30.4.2020). Solches erwähnt aber die Beschwerdeführerin selbst in ihrer Eingabe an die Vorinstanz
17 vom 27. November 2018 (welche die Vorinstanz dem Gericht nicht zugestellt hat; vgl. Beschwerde Rz. 22). Es bestehen damit zumindest Anhaltspunkte für die entsprechenden Symptome, die sich durch Beizug der echtzeitlichen Verlaufseinträge der behandelnden Ärzte verifizieren lassen. 5.4.4 Der Hintergrund und die durchgeführten Untersuchungen lassen sodann keine Zweifel, dass die Beschwerdeführerin fachärztliche Hilfe wegen Nasenatmungsbeschwerden aufgesucht hat und dass die bisherige, bereits mehrjährige konservative Therapie ganz auf die Verbesserung der Nasenatmung ausgerichtet war. Aufgrund der bereits mehrjährigen konservativen Therapie sprach Dr.med. J.________ auch bereits von einem Missbrauch von Nasentropfen. Wohl wurde auch eine Höcker-Spannungsnase diagnostiziert und eine Rhinoplastik geplant. Dies scheint aufgrund der medizinischen Berichte indes im Hintergrund zu stehen. Immerhin macht Dr.med. D.________ geltend, beim geplanten Eingriff werde auch die äussere Nasenform mitkorrigiert, was aber ebenso Einfluss auf die aerodynamischen Strömungsverhältnisse habe. Im Vordergrund stehen gemäss ihm die Septoplastik sowie die Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln zur Verbesserung der Nasenatmung, d.h. zur Verbesserung der Funktionalität. 5.4.5 Die Tatsache allein, dass die Beschwerdeführerin eine behinderte Nasenatmung beklagt und deswegen den Arzt aufsuchte, besagt über deren Krankheitswert noch nichts aus. Nicht die subjektive Empfindung ist massgeblich, sondern die durch eine Medizinalperson objektivierbare und feststellbare gesundheitliche Beeinträchtigung. Dabei steht fest, dass sowohl Dr.med. J.________ als auch Dr.med. D.________ (von Dr.med. N.________, der ebenso eine operative Therapie empfohlen haben soll, und der Hausärztin, welche die Beschwerdeführerin an Dr.med. J.________ überwies, liegen keine Akten vor) eine Nasenatmungsbehinderung feststellten und bislang konservativ therapierten. Ursächlich sind laut Dr.med. D.________ eine leichte bis mittelschwere Nasenseptumdeviation sowie hypertrophe Schleimhautverhältnisse bei chronischer allergischer Rhinitis und ebenso die Höcker-Spannungsnasendeformität. Wie stark diese Befunde abnorm sind, ob die daraus resultierende Beeinträchtigung objektiv schwer ist, erhellt aus den Berichten der behandelnden Ärzte hingegen nicht. Wohl verweist Dr.med. D.________ auf die allgemeine Problematik der Nasenatmungsbehinderung und dass diese Krankheitswert haben kann. Auch fügt er an, diese Symptomatik liege bei der Beschwerdeführerin vor. Es bleibt jedoch bei dieser generellen Aussage ohne dass Dr.med. D.________ erklärt, weshalb der Befund bei der Beschwerdeführerin schwer sein soll. So ist etwa auch festzustellen, dass die Nasenseptumdeviation gemäss CT-Befund als leicht und nicht wie von Dr.med. D.________ als leicht bis mittelstarken Grades beschrieben wird.
18 5.4.6 Anderseits sind auch die zwei Stellungnahmen des Vertrauensarztes nicht weiter erhellend. Auf die chronische Nasenatmungsbehinderung, die als Leitsymptom angegeben werde, geht er nicht weiter ein. Die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden bleiben unerwähnt. Als relevante Diagnose liegt gemäss Vertrauensarzt einzig eine Septumdeviation vor, der er ohne weitere Begründung keinen Krankheitswert zuzuordnen vermag. Es ist nicht bekannt, ob er diese im Sinne des CT-Befundes als leicht oder mit Dr.med. D.________ übereinstimmend als leicht bis mittelstark beurteilt. Ihren Einfluss auf die Nasenatmung schätzt er nicht ein. Die hypertrophen Schleimhautverhältnisse bei chronischer allergischer Rhinitis erwähnt er überhaupt nicht. Warum keiner der Befunde je für sich allein und auch nicht im Zusammenspiel eine schwere Beeinträchtigung darzustellen vermögen, bleibt unnachvollziehbar. Warum die Diagnose einer Septumdeviation anerkannt wird, nicht aber als behandlungswürdige Ursache einer erheblich beeinträchtigenden Nasenatmung, begründet er nicht. Nachdem feststeht, dass die Beschwerdeführerin bereits seit mehreren Jahren wegen Nasenatmungsbehinderung in ärztlicher Behandlung ist (gar von Missbrauch von Nasentropfen die Rede ist) und mehrere Ärzte relevante Diagnosen stellen und Therapievorschläge unterbreiten, bleibt die Aussage des Vertrauensarztes, es liege keine Behinderung mit Krankheitswert vor, unbegründet und damit letztlich nicht nachvollziehbar. Allein die Tatsache, dass auch Menschen ohne Septumdeviation mitunter bevorzugt durch den Mund atmen, vermag einen Krankheitswert der von der Beschwerdeführerin reklamierten Nasenatmungsbehinderung nicht auszuschliessen. Letztlich findet eine Auseinandersetzung mit den von den behandelnden Ärzten erhobenen Befunden und den bisherigen Therapien seitens des Vertrauensarztes nicht statt. Und nachdem die Beschwerdeführerin ihre Nasenatmungsbehinderung seit Jahren therapiert, erscheinen die kurze Feststellung des Vertrauensarztes, auf den Bildern falle vor allem in der seitlichen Projektion die Höckernase auf, weshalb ein störendes ästhetisches Bild zumindest ansatzweise nachvollziehbar sei, sowie seine Schlussfolgerung, die Beweggründe der Beschwerdeführerin seien rein ästhetisch, zu kurz gegriffen. Insgesamt verbleiben an der Beurteilung des versicherungsinternen Vertrauensarztes, der eine Krankheit ausschliesst und die operative Therapie ästhetisch motiviert qualifiziert, mehr als nur geringe Zweifel. 5.5 Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 Erw. 5.2; BGE 135 V 465 Erw. 4.4). Da seitens Vorinstanz eine nachvollziehbare Auseinandersetzung mit den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden sowie den
19 medizinischen Berichten der behandelnden Ärzte ausgeblieben sind und keine schlüssige Beurteilung der Frage vorliegt, ob die von der Beschwerdeführerin beklagte Behinderung der Nasenatmung eine Schwere aufweist, welche mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als krankheitswertig zu bezeichnen ist, ist die Sache zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurück zu weisen. Sie hat mittels externem fachärztlichem Gutachten die von der Beschwerdeführerin geklagten chronischen Nasenatmungsbeschwerden auf deren Krankheitswert hin beurteilen zu lassen mittels persönlichem Untersuch sowie unter Beizug aller relevanten medizinischen Akten aller bisheriger behandelnder Ärzte. Soweit der Gutachter auf eine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG i.V.m. Art. 3 ATSG schliesst, wird er sich in einem zweiten Schritt zu äussern haben, ob die vom behandelnden Arzt vorgeschlagene Therapie (Nasenseptumkorrektur sowie Korrektur der Höcker-Spannungsnase [funktionelle Septo-Rhinoplastik], Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln [endoskopische untere Turbinoplastik] in Narkose) die weiteren Anforderungen an eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, namentlich die WZW-Kriterien, allenfalls ohne Korrektur der Höcker-Spannungsnase erfüllt. Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde somit im Sinne des Subeventualantrages als begründet und ist in dem Sinne gutzuheissen. 6.1 Es werden keine Kosten erhoben (Art. 61 lit. a ATSG). 6.2.1 Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur erneuten Abklärung und neuem Entscheid (mit noch offenem Ausgang) gilt nach ständiger Praxis für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Zusprechung einer Parteientschädigung als Obsiegen der beschwerdeführenden Partei, unabhängig davon, ob die Rückweisung überhaupt beantragt, oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird (vgl. Urteile BGer 8C_520/2014 vom 29.10.2014 Erw. 6; VGE I 2014 62 vom 31.10.2014 Erw. 6.1). 6.2.2 Nachdem die beanwaltete Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren obsiegt, ist ihr zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG). Die Parteientschädigung ist in Beachtung des kantonalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) vom 27. Januar 1975, welcher für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht, und unter Beachtung der in § 2 des Gebührentarifs enthaltenen Kriterien sowie in Ausübung des pflichtgemässen Ermessens auf insgesamt Fr. 2'000.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) festzusetzen.
20 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. In Gutheissung der Beschwerde werden der Einspracheentscheid vom 22. Januar 2020 und die Verfügung vom 26. September 2019 aufgehoben und die Sache im Sinne der Erwägungen zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Die Vorinstanz hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 2'000.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) zu leisten. 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbeschwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 5. Zustellung an: - den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin (2/R) - die Vorinstanz (R) - und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). Schwyz, 18. Mai 2020 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Die Gerichtsschreiberin: *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 2. Juni 2020