Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2019 28 Urteil vom 18. Mai 2020 Besetzung lic.iur. Achilles Humbel, Präsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Urs Gössi, Richter lic.iur. Anna Maria Rüesch, Gerichtsschreiberin Parteien A.________, Kläger und Widerbeklagter vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________, gegen AXA Versicherungen AG, General-Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur, Beklagte und Widerklägerin Gegenstand Krankenversicherung (Krankentaggeld nach VVG)
2 Sachverhalt: A. A.________ (Jg. 1961; nachstehend: Versicherter) unterzeichnete am 15. November 2016 einen Antrag für eine Unfall- und Krankentaggeldversicherung bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA); hierzu beantwortete er verschiedene "Gesundheitsfragen für Krankheit und Unfall" (vgl. BB-act. 5 und 6). Unter Vorbehalt (vgl. KB-act. 2; BB-act. 7) hat die AXA den Versicherten ab dem 13. Dezember 2016 bei einem versicherten Jahreslohn von Fr. 102'000.--, einer Leistungshöhe von 100% und einer maximalen Taggeldzahlung von 730 Tagen (abzüglich Wartefrist von 30 Tagen) versichert (Police Nr. 44.101. 557; vgl. BB-act. 7 und 8; KB-act. 2-4). B.1 Am 14. Januar 2018 wurde der Versicherte aufgrund von Wassereinlagerungen im Bauch und in den Beinen in das Kantonsspital Zug eingewiesen und stationär behandelt. Mit ärztlichem Zeugnis wurde ihm ab dem 31. Januar 2018 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. KB-act. 5). Am 22. Februar 2018 meldete der Versicherte der AXA den Eintritt seiner Erwerbsunfähigkeit (vgl. KBact. 6; BB-act. 10), woraufhin die AXA Krankentaggeldleistungen erbrachte (vgl. KB-act. 22). Sie zog am 13. März 2018/28. März 2018 die Akten des Kantonsspital Zugs sowie der behandelnden Ärzte bei (vgl. BB-act. 11, 13f., 16). Am 22. August 2018 bzw. am 23. August 2018 führte sie mit dem Versicherten ein persönliches bzw. telefonisches Gespräch (vgl. KB-act. 6). B.2 Am 24. August 2018 teilte die AXA dem Versicherten mit, die eingeholten Akten sowie die geführten Gespräche hätten ergeben, dass bereits seit 2014 eine Lebererkrankung vorliege, von der der Versicherte Kenntnis gehabt habe; dieses Leiden, welches bereits bei Vertragsabschluss vorgelegen habe und bekannt gewesen sei, habe der Versicherte verschwiegen. Alsdann trat die AXA infolge Verletzung der Anzeigepflicht vom Versicherungsvertrag zurück, lehnte ihre Leistungspflicht ab und forderte die bereits geleisteten Zahlungen zurück (vgl. KB-act. 6). Daran hielt sie mit Schreiben vom 23. November 2018 - mit Hinweis auf weitere medizinische Unterlagen - fest (vgl. BB-act. 30). C. Am 10. April 2019 liess der Versicherte beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Klage gegen die AXA einreichen mit den folgenden Rechtsbegehren: 1. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger aus der Krankentaggeldversicherung Police Nummer C.________ - ab 31. Juli 2018 (Datum Einstellung Taggeldleistung) bis 28. Februar 2019 ein Krankentaggeld zu 100% und damit die aufgelaufenen Taggeldleistungen im Umfang von CHF 59'523.30 und
3 - vom 1. März 2019 bis 10. April 2019 (Datum Klageeinreichung) ein Krankentaggeld zu 60% und damit aufgelaufene Taggeldleistungen im Umfang von CHF 6'874.50 zu bezahlen. 2. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger die Leistungen aus der Krankentaggeldversicherung Police Nummer C.________ aufgrund fortbestehender (teilweiser) Arbeitsunfähigkeit aus streitgegenständlicher Krankheit auch weiterhin zu entrichten. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten. D. Mit Klageantwort vom 15. Juli 2019 beantragte die AXA, die Klage vom 10. April 2019 sei vollumfänglich abzuweisen und es sei der Kläger widerklageweise zu einer Bezahlung des Betrages von Fr. 41'270.40 zzgl. Zins von 5% seit dem 24. August 2018 zu verpflichten, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers. Mit Schreiben vom 16. Juli 2019 wies das Verwaltungsgericht die Parteien darauf hin, dass ohne ausdrücklichen Widerspruch Einverständnis mit dem Verzicht auf die Durchführung einer Hauptverhandlung angenommen werde. Ein entsprechender Widerspruch erfolgte nicht. E. Mit Replik bzw. Widerklageantwort vom 21. Oktober 2019 hielt der Kläger bzw. Widerbeklagte im Wesentlichen an seinen Anträgen fest. Hierzu äusserte sich die Beklagte bzw. Widerklägerin mit Eingabe vom 9. Dezember 2019. Am 20. Januar 2020 reichte der Kläger bzw. Widerbeklagte eine weitere Stellungnahme bzw. Widerklageduplik ein, wozu sich die Beklagte bzw. Widerklägerin mit Stellungnahme vom 25. Februar 2020 äusserte. Hierauf reichte der Kläger am 26. März 2020 eine weitere Stellungnahme ein, woraufhin die Beklagte mit Schreiben vom 9. April 2020 auf weitere Ausführungen verzichtet und einzig auf ihre zuvor eingereichten Eingaben verwies. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Eingeklagt sind Taggeldleistungen aus der zwischen dem Kläger und der Beklagten abgeschlossenen Krankentaggeldversicherung nach VVG. 1.1.1 Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) vom 2. April 1908. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (vgl. BGE 142 V 448 Erw. 4.1; BGE 138 III 2 Erw. 1.1; Urteil BGer 4A_110/2017 vom 27.7.2017 Erw. 3).
4 1.1.2 Gemäss Art. 7 Schweizerische Zivilprozessordnung (Zivilprozessordnung, ZPO; SR 272) vom 19. Dezember 2008 i.V.m. Art. 1 lit. a ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung zuständig ist. Der kantonale Gesetzgeber hat in § 24 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (EGzKVG; SRSZ 361.100) vom 19. September 2007 das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht bezeichnet. Es ist gemäss § 24 Abs. 2 EGzKVG auch für die Entscheidung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig, ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (vgl. BGE 138 III 558 Erw. 4). 1.1.3 Die Versicherer müssen ihre Verpflichtungen aus Versicherungsverträgen am schweizerischen Wohnsitz des Versicherten oder des Versicherungsnehmers erfüllen. Der Gerichtsstand richtet sich nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung (Art. 46a VVG). Unabhängig davon, ob der vorliegende Krankentaggeldversicherungsvertrag als Konsumentenvertrag (Art. 32 ZPO) gilt oder unter die Grundsatzregel betreffend die örtliche Zuständigkeit für Klagen aus Vertrag (Art. 31 ZPO, wonach als Gerichtsstand u.a. der Ort der charakteristischen Leistung in Frage kommt) fällt, kann die Klage am Wohnsitz des Klägers, welcher sich im gleichen Kanton befindet wie der Sitz der Arbeitgeberin, erhoben werden. Auch Art. 24 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentaggeldversicherung für Unternehmen sieht als Gerichtsstand den schweizerischen Wohnort der versicherten Person oder den schweizerischen Arbeitsort vor (Ausgabe 01.2008, BB-act. 2). 1.1.4 Mithin ist das Verwaltungsgericht zur Beurteilung der vorliegenden Klage (und der damit zusammenhängenden Widerklage), welche Ansprüche aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung des im Kanton Schwyz wohnhaften Klägers betrifft, örtlich und sachlich zuständig; dies wird auch nicht in Frage gestellt. Auch die weiteren Prozessvoraussetzungen sind unbestrittenermassen gegeben. Auf die Klage ist mithin einzutreten. 1.2 Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren. Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO; sog. soziale oder auch eingeschränkte Untersuchungsmaxime, vgl. Urteil BGer 5A_2/2013 vom 6.3.2013 Erw. 4.2). Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen
5 nicht davon, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Das Gericht ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Die Parteien tragen auch im Bereich der Untersuchungsmaxime die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforderlichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (vgl. BGE 141 III 569 Erw. 2.3; Urteil BGer 4A_702/2016 vom 23.3.2017 Erw. 3.1). 1.3.1 Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 Erw. 2a/aa). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs (vgl. BGE 141 III 241 Erw. 3.1). Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglich vorgesehenen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 321 Erw. 3.1). 1.3.2 Ausnahmen vom Regelbeweismass des strikten Beweises, in denen eine überwiegende Wahrscheinlichkeit als ausreichend betrachtet wird, ergeben sich einerseits aus dem Gesetz selbst, anderseits sind sie durch Rechtsprechung und Lehre herausgearbeitet worden. Beim Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (vgl. BGE 141 III 241 Erw. 3.1; BGE 130 III 321 Erw. 3.3; Urteil BGer
6 4A_592/2015 vom 18.3.2016 Erw. 3). Den Ausnahmen liegt die Überlegung zu Grunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischerweise bei bestimmten Sachverhalten auftreten (vgl. BGE 130 III 321 Erw. 3.2). Die Herabsetzung des Regelbeweismasses auf überwiegende Wahrscheinlichkeit setzt eine "Beweisnot" voraus. Die Voraussetzung ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutbar ist, insbesondere wenn die von der beweisbelasteten Partei behaupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Eine Beweisnot liegt aber nicht schon darin begründet, dass eine Tatsache, die ihrer Natur nach ohne weiteres dem unmittelbaren Beweis zugänglich wäre, nicht bewiesen werden kann, weil der beweisbelasteten Partei die Beweismittel fehlen. Blosse Beweisschwierigkeiten im konkreten Einzelfall können nicht zu einer Beweiserleichterung führen (BGE 144 III 264 Erw. 5.3). 1.3.3 Die Beweislastverteilung regelt die Folgen der Beweislosigkeit. Gelangt ein Gericht dagegen in Würdigung der Beweise zum Schluss, eine Tatsachenbehauptung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos. Tatsächliche Vermutungen lassen den Schluss auf das Vorhandensein oder das Fehlen bestimmter Tatsachen zu und bilden Teil der Beweiswürdigung (vgl. BGE 141 III 241 Erw. 3.2 m.H.a. BGE 138 III 359 Erw. 6.3; BGE 135 II 161 Erw. 3; BGE 134 III 235 Erw. 4.3.4). 2.1 Per 31. Juli 2018 hat die Beklagte die Krankentaggeldleistungen gegenüber dem Kläger eingestellt. Mit Schreiben vom 24. August 2018 brachte die Beklagte vor, der Kläger habe seine Anzeigepflicht bezüglich seiner Lebererkrankung verletzt; gleichzeitig sprach sie die Kündigung der Krankentaggeldversicherung Police Nr. C.________ aus und forderte die bereits geleisteten Zahlungen zurück (vgl. hierzu vorstehend Ingress lit. B.2). 2.2 Der Kläger stellt sich klageweise auf den Standpunkt, er habe gestützt auf die Police Nr. C.________ - infolge seiner fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit auch über den 31. Juli 2018 hinaus einen Anspruch auf Ausrichtung von Krankentaggeldern (vgl. u.a. Replik vom 21.10.2019 Ziff. 78f.). Der ihm gegenüber erhobene Vorwurf der Anzeigepflichtverletzung im Zusammenhang mit seiner Lebererkrankung sei unhaltbar, weshalb kein Recht auf Kündigung der Krankenversicherung Police Nr. C.________ bestanden habe (vgl. Klage vom 10.4.2019 S. 8 Ziff. 17ff.; Replik vom 21.10.2019 Ziff. 8ff., Ziff. 17, Ziff. 23 und Ziff. 35ff., Ziff. 48ff.; Stellungnahme vom 20.1.2020 Ziff. 9ff., Ziff. 26; Stellungnahme vom 26.3.2020 Ziff. 5ff.). Ohnehin erweise sich das Kündigungsrecht der Beklagten zum Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung am 28. August 2018 infolge Nichtein-
7 haltung der vierwöchigen Frist seit März 2018 als verwirkt; mithin habe die ausgesprochene Kündigung auch keine Wirksamkeit erlangen können (vgl. Klage vom 10.4.2019 S. 8 Ziff. 10, 13-16; Replik vom 21.10.2019 Ziff. 18ff. und Ziff. 24ff., Ziff. 29ff.; Ziff. 39ff.; Ziff. 55ff.; Stellungnahme vom 20.1.2020 Ziff. 14ff.). 2.3 Die Beklagte hält demgegenüber an ihrer Leistungseinstellung per 31. Juli 2018 fest. Zudem begründet sie ihre widerklageweise geltend gemachte Rückforderung mit der Anzeigepflichtverletzung, darauf basierend mit der rechtzeitig erfolgten Kündigung des Krankentaggeld-Versicherungsvertrages Police Nr. C.________ und mit den zu Unrecht ausgerichteten Krankentaggeldleistungen (vgl. Klageantwort vom 15.7.2019 S. 17 Ziff. 2.12; Duplik vom 9.12.2019 Ziff. 8ff.; Stellungnahme vom 25.2.2020 Ziff. 7ff.; 2.4 Mithin ist zwischen den Parteien strittig und somit nachfolgend zu beurteilen, ob der Kläger beim Versicherungsvertragsabschluss im Dezember 2016 das Vorliegen der Lebererkrankung verschwieg und insoweit die Anzeigepflicht gemäss Art. 4 VVG i.V.m. Art. 6 VVG verletzte bzw. ob die Beklagte die vom Kläger bei der Beklagten abgeschlossene Zusatzversicherung nach VVG am 24. August 2018 fristgerecht innert der vierwöchigen Frist kündigte und befugt war, die bereits ausgerichteten Krankentaggelder zurückzufordern. 3.1.1 Gemäss Art. 4 VVG hat der Antragsteller dem Versicherer an Hand eines Fragebogens oder auf sonstiges schriftliches Befragen alle für die Beurteilung der Gefahr erheblichen Tatsachen, soweit und so wie sie ihm beim Vertragsabschlusse bekannt sind oder bekannt sein müssen, schriftlich mitzuteilen (Abs. 1). Erheblich sind diejenigen Gefahrstatsachen, die geeignet sind, auf den Entschluss des Versicherers, den Vertrag überhaupt oder zu den vereinbarten Bedingungen abzuschliessen, einen Einfluss auszuüben (Abs. 2). Die Gefahrstatsachen, auf welche die schriftlichen Fragen des Versicherers in bestimmter, unzweideutiger Fassung gerichtet sind, werden als erheblich vermutet (Abs. 3). 3.1.2 Gefahrstatsachen im Sinne des Art. 4 VVG sind alle Tatsachen, die bei der Beurteilung der Gefahr in Betracht fallen und den Versicherer demzufolge über den Umfang der zu deckenden Gefahr aufklären können; dazu sind nicht nur jene Tatsachen zu rechnen, welche die Gefahr verursachen, sondern auch solche, die bloss einen Rückschluss auf das Vorliegen von Gefahrenursachen gestatten. Die Anzeigepflicht des Antragstellers weist indessen keinen umfassenden Charakter auf. Sie beschränkt sich vielmehr auf die Angabe jener Gefahrstatsachen, nach denen der Versicherer ausdrücklich und in unzweideutiger Art gefragt hat; der Antragsteller ist daher ohne entsprechende Fragen nicht verpflichtet, von sich aus über bestehende Gefahren Auskunft zu geben (BGE 116 V 218 Erw. 5a mit
8 zahlreichen Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; BGE 134 III 511 Erw. 3.3.2; Urteil BGer 9C_199/2008 vom 19.11.2008 Erw. 3.1.2). 3.2.1 Hat der Anzeigepflichtige beim Abschluss der Versicherung eine erhebliche Gefahrstatsache, die er kannte oder die er kennen musste und über die er schriftlich befragt worden ist, unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen, so ist der Versicherer nach Art. 6 VVG berechtigt, den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen, wobei die Kündigung mit Zugang beim Versicherungsnehmer wirksam wird (Abs. 1). Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen, nachdem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat (Abs. 2). Wird der Vertrag durch Kündigung nach Absatz 1 aufgelöst, so erlischt auch die Leistungspflicht des Versicherers für bereits eingetretene Schäden, deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrstatsache beeinflusst worden ist. Soweit die Leistungspflicht schon erfüllt wurde, hat der Versicherer Anspruch auf Rückerstattung (Abs. 3). 3.2.2 Die Frage nach dem Verschulden bleibt bei Art. 6 VVG ausser Betracht. Wann die Anzeigepflicht verletzt ist, beurteilt sich verschuldensunabhängig nach subjektiven wie auch nach objektiven Kriterien. Denn nach dem Wortlaut von Art. 4 und 6 VVG hat der Antragsteller dem Versicherer in Beantwortung entsprechender Fragen nicht nur die ihm tatsächlich bekannten (von seinem positiven Wissen erfassten) erheblichen Gefahrstatsachen mitzuteilen, sondern auch diejenigen, die ihm bekannt sein müssen. Damit stellt das Gesetz ein objektives (vom tatsächlichen Wissen des Antragstellers über den konkreten Sachverhalt unabhängiges) Kriterium auf, bei dessen Anwendung jedoch die Umstände des einzelnen Falles, insbesondere die persönlichen Eigenschaften (Intelligenz, Bildungsgrad, Erfahrung) und die persönlichen Verhältnisse des Antragstellers, zu berücksichtigen sind. Entscheidend ist somit, ob und inwieweit ein Antragsteller nach seiner Kenntnis der Verhältnisse und gegebenenfalls nach den ihm von fachkundiger Seite erteilten Aufschlüssen eine Frage des Versicherers in guten Treuen verneinen durfte. Er genügt seiner Anzeigepflicht nur, wenn er ausser den ihm ohne weiteres bekannten Tatsachen auch diejenigen angibt, deren Vorhandensein ihm nicht entgehen kann, wenn er über die Fragen des Versicherers ernsthaft nachdenkt (BGE 118 II 333 Erw. 2b; BGE 116 II 338 Erw. 1c; BGE 134 III 511 Erw. 3.3.3; Urteil BGer 9C_199/2008 vom 19.11.2008 Erw. 3.1.3). 3.3 Bei der Kündigungsfrist nach Art. 6 Abs. 2 VVG handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, deren Einhaltung der Versicherer zu beweisen hat (vgl. BGE 118 II 333 Erw. 3; Urteil BGer 4A_150/2015 vom 29.10.2015 Erw. 6.3 und Erw. 6.6). Sie beginnt erst zu laufen, wenn der Versicherer zuverlässige Kunde
9 von den Tatsachen erhält, aus denen sich der sichere Schluss auf eine Verletzung der Anzeigepflicht ziehen lässt; blosse Vermutungen, die zu grösserer oder geringerer Wahrscheinlichkeit drängen, dass die Anzeigepflicht verletzt ist, genügen nicht (vgl. BGE 130 V 9 Erw. 2.1; BGE 119 V 283 Erw. 5a; Urteile BGer 4A_294/2014 vom 30.10.2014 Erw. 4 und 4A_112/2013 vom 20.8.2013 Erw. 2.1). Der Versicherer muss vollständig über alle Punkte orientiert sein, welche die Verletzung der Anzeigepflicht betreffen, d.h. er muss darüber sichere, zweifelsfreie Kenntnis erlangt haben (BGE 118 II 333 Erw. 3a; Urteil BGer 9C_768/2016 vom 15.3.2017 Erw. 5.2). Eine juristische Person verfügt über rechtlich relevante Kenntnis eines Sachverhalts, wenn das betreffende Wissen innerhalb ihrer Organisation abrufbar ist (vgl. zum Ganzen: Urteil BGer 4A_104/2018 vom 12.6.2018 Erw. 2.1 m.H.). 3.4 Nach der Rechtsprechung muss die Kündigungserklärung, um beachtlich zu sein, ausführlich abgefasst sein ("de façon circonstanciée") bzw. auf die verschwiegene oder ungenau mitgeteilte Gefahrstatsache hinweisen und die ungenau beantwortete Frage erwähnen. Ob diese Anforderungen erfüllt sind, ist allein nach dem Inhalt der fristgerecht abgegebenen Erklärung zu beurteilen, und nicht nach den weiteren Ausführungen des Versicherers im nachfolgenden Prozess (vgl. Urteil BGer 4A_19/2013 vom 30.1.2013 Erw. 3.2 und Urteil BGer 5C.168/2004 vom 9.11.2004 Erw. 4.2, beide m.H.a. BGE 129 III 713 Erw. 2.1, BGE 110 II 499 Erw. 4c; vgl. Nef/von Zedtwitz, in: Basler Kommentar, Nachführungsband zum Versicherungsvertragsgesetz, Basel 2012, herausgegeben von Honsell/Vogt/Schnyder/Grolimund, N 16 und 18 zu Art. 6 VVG). 3.5 Unterlässt es der Versicherer, der die Anzeigepflichtverletzung erkannt hat, den Versicherungsvertrag rechtzeitig zu kündigen, so dauert der Vertrag mit dem bisherigen Inhalt fort (vgl. Gauch, Das Kündigungsrecht des Versicherers bei verletzter Anzeigepflicht des Antragstellers, Ein Kurzkommentar zu den am 1.1.2006 i.K. getretenen Änderungen der Art. 6 und 8 VVG, in: ZBJV 2006, S. 361 ff., S. 5; vgl. ferner Nef/von Zedtwitz, a.a.O., N 16 zu Art. 6). 4.1.1 Am 15. November 2016 beantwortete der Kläger den Fragebogen "Gesundheitsfragen für Krankheit und Unfall" der Beklagten (BB-act. 6 = KB-act. 7). Als Grund der letzten ärztlichen Behandlung nannte er "Leistenbruch" mit Behandlung im Kantonsspital Zug im Juni 2014 (Frage 2). Des Weiteren bejahte er die Fragen nach "Behandlungen, Untersuchungen oder Operationen (…)" in den vergangenen fünf Jahren (Frage 5.a), sowie ob er jemals in einem Spital oder einer Klinik zur Behandlung, Untersuchung oder Operation gewesen sei (Frage 7). Die Frage nach den Folgen eines Unfalles oder einer Krankheit (Frage 11) be-
10 antwortete er mit "nein". Bei zu deklarierenden Einzelheiten u.a. zu den Fragen 5.a und 7 notierte er Folgendes: 5a Bronchialer Husten, von Jan 16 bis Jan 16, Behandlung abgeschlossen 7 Hodenkrebs, Operation, Chemotherapie, von 2005 bis 2006, Behandlung abgeschlossen Als behandelnde Ärztin nannte er im ersten Fall Dr.med. D.________ im zweiten Fall Dr. E.________. 4.1.2 Am 26. März 2014 stellte sich der Kläger erstmalig in der Sprechstunde von Dr.med. D.________ vor aufgrund von Abdominalschmerzen im Mittelbauch rechts mit Ausstrahlung in die rechte Leiste. Mit Bericht an Dr.med. F.________ vom 2. Mai 2014 (BB-act. 1) stellte die Ärztin unter anderem folgende Diagnose: unklare Hepatopathie mit Abdominalschmerzen rechts - deutlich erhöhte GGT, 2-fach erhöhte TA, erhöhte AK gegen glatte Muskelzellen - Sono-Abdomen vom 10.4.14: Hepatomegalie, Hepatopathie - DD: Autoimmunhepatitis Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens am Kantonsspital vom 10. April 2014 hatten eine Hepatomegalie und eine diffuse Hepatopathie wie bei einer Lebersteatose gezeigt (Bericht von Dr.med. G.________, leitender Arzt, Zuger Kantonsspital, vom 10.4.2014 an Dr.med. D.________ [Beilage zum Fristerstreckungsgesuch des Klägers vom 20.9.2020). Mit Schreiben vom 17. April 2014 überwies Dr.med. D.________ den Kläger an Dr.med. H.________ (Innere Medizin FMH) in die hepatologische Sprechstunde mit folgendem Hinweis (Beilage zur Eingabe des Klägers vom 20.9.2019; BB-act. 1 und 2; vgl. Beilage 3 S. 2 zur Eingabe des Klägers vom 19.8.2019): Im klinischen Status zeigte sich eine vergrösserte Leber mit 2 cm unter dem Rippenbogen. Ansonsten war der Status bland. Im Labor deutliche Hepatopathie mit einer GGT bis 545U/l GOT und GPT bis 2x erhöh. Sonographisch bestätigte sich eine Hepatomegaile von 17 cm im Längsdiameter und eine diffuse Hepatopathie vereinbar mit einer Lebersteatose. (…). Die von mir angeordnete Alkoholabstinenz konnte vom Patienten leider nicht eingehalten werden, er reduziert seinen Alkoholkonsum aber immerhin auf die Hälfte. Darunter bereits deutliche Verbesserung der GGT und der GOT innert 2 Wochen. (…). Für mich steht nun eine Autoimmunhepatitis im Raum, weshalb ich den Patienten euch gerne zuwiesen möchte. (…). Der Patient wurde von mir noch einmal ausdrücklich und eingehend informiert, dass er den C2-Konsum nun wirklich sistieren solle. Am 2. Mai 2014 hatte der Kläger "wegen Leber" einen Termin bei Dr.med. H.________. Gemäss diesem Arzt war eine Leberbiopsie "klar indiziert". Der
11 Kläger unterschrieb seine Einverständniserklärung am 6. Mai 2014, erschien am 28. Mai 2014 jedoch nicht. Ebenso wurde eine Koloskopie als klar indiziert erachtet, der Kläger konnte sich hierzu aber "zur Zeit" (Mai 2014) nicht entschliessen (vgl. Beilage 3 S. 2 zur Eingabe des Klägers vom 19.8.2019). Mit Schreiben vom 28. Mai 2014 unterrichtete Dr.med. H.________ die überweisende Ärztin über diesen Sachverhalt und wies darauf hin, dass beim Kläger eine unklare Hepatopathie mit serologischen Hinweisen auf eine Autoimmunhepatitis, etwas kompliziert wohl durch regelmässigen Alkoholkonsum, bestehe. Die weitere Abklärung mittels Leberbiopsie sei klar indiziert und sei denn auch mit dem Patienten besprochen worden (vgl. Beilage 3 S. 2 zur Eingabe des Klägers vom 19.8.2019). Gemäss dem Austrittsbericht des Zuger Kantonsspital vom 16. Juni 2014 (BBact. 4 = KB-act. 18) war der Kläger vom 11. Juni 2014 bis 13. Juni 2014 hospitalisiert. Dem Bericht lässt sich folgende Anamnese entnehmen: Seit einiger Zeit hat der Patient diskrete Beschwerden im Bereiche der linken Leiste. Sonografisch wurde eine Leistenhernie beidseits nachgewiesen. Klinisch zeigt sich eine kleine Leistenhernie links sowie ein Narbengewebe inguinal rechts bei Status nach Orchektomie rechts wegen einem malignen Teratom des Hodens 2005. Zusätzlich hat der Patient klinisch noch eine kleine Nabelhernie. Laborchemisch wurden schon seit längerer Zeit erhöhte Leberparameter festgestellt. In dieser Situation Indikation für eine Leberbiopsie. Die Histologie (Prof. Dr. med. I.________) vom 11. Juni 2014 ergab folgende Diagnose: Mittel- bis hochgradige gemischttropfige Steatose (ca. 60 %) mit fokalem Nachweis von Mallory-Körperchen, niedriggradige intralobuläre Entzündungsreaktion sowie niedriggradige retikuläre und porto-septale Fibrose (Biopsie). Der Befund spricht für eine nutritiv-toxische Schädigung der Leber mit fraglicher (minimaler) Steatohepatitis. Kein Anhalt für einen zirrhotischen Umbau oder für Malignität. Im erwähnten Austrittsbericht wurden die folgenden Diagnosen gestellt: Indirekte Inguinalhernie beidseits Kleine Nabelhernie Lebersteatose - am ehesten nutritiv-toxisch Refluxbeschwerden (ED 2001) Malignem Teratom des rechten Hodens pT2 pN1 S1 (IIa) 2005 - Status nach Orchiektomie rechts und Protheseneinlage sowie Chemotherapie 2005 Periarthropathie Schulter rechts: - St.n. subacromialer und intraarticulärer Steroidinjektion 25.11.2011 - MRI Schulter: Geröllzysten dorsaler Humeruskopf, Flüssigkeit entlang Subscapularissehne, Subacromialraum leicht eingeengt
12 Allergie: Pollinosis Unter "Empfohlenes Prozedere" wurde der Hausarzt um Besprechung des histologischen Ergebnisses der Leberpunktion ersucht und eine Ernährungsumstellung empfohlen. Mit KG-Eintrag vom 2. Juli 2014 hält Dr.med. D.________ fest, dass der Kläger den C2-Konsum zwar reduzieren konnte, indes noch auf der Bremsspur sei bzw. noch keine vollständige Abstinenz möglich sei; schliesslich habe ein langes Gespräch über Lebernoxen stattgefunden und es seien CAGE-Fragen (d.h. Kurzfragebogen zur raschen Erkennung von abhängigem oder problematischem Alkoholkonsum) besprochen worden (vgl. Beilage 3 zur Eingabe des Klägers vom 19.8.2019). 4.1.3 Dem Austrittsbericht des Zuger Kantonsspitals vom 16. Februar 2018 zur Hospitalisation vom 1. Februar 2018 bis 7. Februar 2018 (BB-act. 9) betreffend Behandlung des den vorliegend strittigen Versicherungsfall auslösenden Gesundheitsschadens lässt sich entnehmen (unter "jetziges Leiden"), dass der Kläger seit Jahren Alkohol, auch hochprozentigen, konsumiert, was er in den drei der Hospitalisation vorangehenden Monaten auf drei Gläser Wein oder Prosecco reduziert habe. 4.2 Es kann zum einen angesichts dieser medizinischen Aktenlage grundsätzlich kein Zweifel bestehen, dass der Kläger um die Leberproblematik als eine erhebliche Gefahrstatsache wusste, zumal die histologische Untersuchung eine nutritiv-toxische Schädigung ergeben hatte und eine Ernährungsumstellung empfohlen worden war. Dem Kläger dürfte daher nach mehrfachen Diskussionen mit den Ärzten auch klar geworden sein, dass die Leberproblematik im Zusammenhang mit seinem Alkoholkonsum stand. Zum andern musste der Kläger auf jeden Fall um die Leberproblematik als Gefahrstatsache wissen und sich dieses Wissen entsprechend auch anrechnen lassen. Er ist gemäss seiner Selbstdeklaration (auf dem "Gesundheitsfragen für Krankheit und Unfall") als Geschäftsleiter im Bereich Marketing/Direktmarketing tätig (vgl. BB-act. 6) bzw. gemäss der Krankenmeldung vom 22. Februar 2018 (BB-act. 10) selbständig (seit Mitte 2016; zuvor Geschäftsleiter bei der Firma J.________ [vgl. BB-act. 17]) erwerbstätig in der Unternehmensberatung im höheren Kader und erbringt eine durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit von 60 Stunden. Angesichts der gebotenen objektiven Betrachtungsweise unter Einschluss der persönlichen Verhältnisse des Klägers (vgl. vorstehend Erw. 3.2.2) konnte er mithin nicht in guten Treuen davon absehen, die im Jahr 2014 untersuchte Leberproblematik zu deklarieren.
13 Der Kläger hat mithin seine Anzeigepflicht offenkundig verletzt. Diese Anzeigepflichtverletzung kann vom Kläger nicht ernsthaft bestritten werden. Was er hiergegen vorbringt (vgl. Klage vom 10.4.2019 u.a. S. 6f. Ziff. 8 und S. 10ff. Ziff. 18 - 20; Klageantwort vom 15.7.2019 u.a. S. 9 Ziff. 2.3 u.a.), kann nicht verfangen. Zum einen stand im Frühjahr 2014 die "unklare Hepatopathie" im Vordergrund (vgl. vom Kläger mit der Eingabe vom 20.9.2019 eingereichte Unterlagen); zum andern ist es notorisch, dass medizinische Anhaltspunkte für eine Leberproblematik die Betroffenen nachhaltig zu beunruhigen vermögen und ein solches Leiden nicht "vergessen" geht. Für die Beurteilung ist die Frage der Anzeigepflichtverletzung im Ergebnis jedoch von untergeordneter Bedeutung, wie aus den nachstehenden Erwägungen hervorgeht. 4.3 Ist von einer Anzeigepflichtverletzung auszugehen, war die Beklagte grundsätzlich berechtigt, den Vertrag durch eine schriftliche Erklärung zu kündigen. Ob die Anzeigepflichtverletzung des Klägers schuldhaft erfolgte oder nicht, spielt dabei keine Rolle (vgl. vorstehend Erw. 3.2.2). Allerdings muss diese schriftliche Erklärung von Gesetzes wegen innert vier Wochen seit der Kenntnisnahme der Anzeigepflichtverletzung erfolgen. Die Wahrung dieser Frist ist vorliegend strittig und nachstehend zu prüfen. 5.1.1 Die Beklagte stellte mit ihrem Kündigungsschreiben vom 24. August 2018 fest, sie habe anlässlich der von ihr getätigten Abklärungen - u.a. gestützt auf den ihr zugegangenen Austrittsbericht des Zuger Kantonsspitals vom 16. Juni 2014 - erfahren, dass bereits anlässlich der Leistenoperation vom 11. Juni 2014 eine Leberbiopsie gemacht worden sei und der Kläger bereits dannzumal Kenntnis von seiner Lebererkrankung gehabt habe; mithin habe sie den Kläger fristgerecht von der Kündigung des Vertrages Police Nr. C.________ in Kenntnis gesetzt (vgl. BB-act. 18). 5.1.2 Demgegenüber stellt der Kläger für den fristauslösenden Kündigungszeitpunkt auf die Zustellung des Austrittsberichts des Zuger Kantonsspitals vom 16. Februar 2018 an die Beklagte ab; spätestens seit dessen Zustellung im März 2018 habe die Beklagte Kenntnis sowohl von der Leberbiopsie im Juni 2014 als auch der dannzumal diagnostizierten nutritiv-toxischen Leberschädigung mit minimer Steatohepatitis und der Periarthropathie der Schulter rechts erlangt. Bereits daraus hätte sich der Schluss auf die vorgeworfene Anzeigepflichtverletzung durch angebliches Verschweigen der Leberbiopsie, der Lebererkrankung sowie der Periarthropathie der Schulter rechts ziehen lassen, weshalb eine allfällige Kündigung des Versicherungsvertrages bis spätestens Ende April 2018 beim Kläger hätte eingehen müssen, da die Verwirkungsfrist der Kündigung bereits im
14 März 2018 zu laufen begonnen habe; schliesslich habe die Beklagte erst im Juli bzw. August 2018 bezüglich der Leberbiopsie und der entsprechenden Leberschädigung weitergehende Abklärungen getroffen. Da das von der Beklagten ausgestellte Kündigungsschreiben indes auf den 24. August 2018 datiert und erst am 28. August 2018 beim Kläger eingegangen sei, sei das Kündigungsrecht der Beklagten zum Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung gestützt auf Art. 6 Abs. 2 VVG verwirkt und habe daher keine Wirksamkeit erlangen können (vgl. Klage vom 10.4.2019 Ziff. 12 und Ziff. 14; vgl. Replik vom 21.10.2019 Ziff. 13f., Ziff. 18, Ziff. 28f. u.a.). Die durch die Untätigkeit seitens der Beklagten verpasste Kündigungsfrist könne keinesfalls mit neuen Dokumenten, welche wieder auf die gleiche angebliche Anzeigepflichtverletzung Bezug nehmen, wiederhergestellt werden; das Verhalten der Beklagten erweise sich als treuwidrig und rechtsmissbräuchlich (vgl. Replik vom 21.10.2019 Ziff. 33 i.V.m. Ziff. 30ff., Ziff. 55 und Ziff. 58f. u.a.; Stellungnahme vom 20.1.2020 Ziff. 14/16f/19/21/23). 5.1.3 Die Beklagte führt antwortweise aus, dass sie am 13. März 2018 das Zuger Kantonsspital um Zustellung aller Konsultationsberichte und die behandelnden Ärzte vom Gesundheitszentrum ________ um Beantwortung von Fragen ersucht habe (vgl. Klageantwort vom 15.7.2019 Ziff. 1.7 i.V.m. Ziff. 1.6 i.V.m. BBact. 11 und 14). Der Austrittsbericht des Zuger Kantonsspitals vom 16. Februar 2018 sei bei der Beklagten am 20. März 2018 eingegangen (vgl. Ziff. 1.17 i.V.m. 2.10 i.V.m. BB-act. 9); daraus gehe der Verdacht auf die Existenz einer dekompensierten Leberzirrhose CHILD B von äthyltoxischer Genese hervor; weiter sei erwähnt, dass die Leberbiopsie im Juni 2014 eine nutritiv-toxische Leberschädigung mit minimer Steatohepatitis ergeben habe; die Sonographie vom 1. Februar 2018 habe ausgeprägte Aszites, eine Lebersteatose sowie eine zirrhotisch umgebaute Leber gezeigt; man gehe von einer portalen Hypertension bei möglicher Leberzirrhose als Ursache der Aszites sowie von einem chronischen und starken Alkoholkonsum aus. Mit Bericht vom 28. März 2018 habe Dr.med. K.________ (Gesundheitszentrum ________) den Verdacht auf die Existenz einer hepatischen Enzephalopathie geäussert, sowie eine dekompensierte Leberzirrhose Child B sowie einen ST.n. vermehrtem regelmässigem Alkoholkonsum bei vollkommener Abstinenz seit dem Spitalaustritt vom 31. Januar 2018 diagnostiziert (vgl. Ziff. 1.8 und Ziff. 2.10 i.V.m. BB-act. 12). Daraus folge zwar, dass die Beklagte bereits Ende März 2018 um die Lebererkrankung des Klägers, welche bereits im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses bestanden habe, gewusst habe; indes hätten hieraus noch keine sicheren Schlüsse auf eine Anzeigepflichtverletzung gezogen werden können, weshalb die Beklagte gehalten gewesen sei, weitere Abklärungen zu tätigen (vgl. Ziff. 2.10 Abs. 5 und 7). Am 27. Juli 2018 habe daher die Beklagte das Zuger Kantonsspital um Zustellung der Unterlagen betref-
15 fend die im Rahmen der Leistenoperation vom 11. Juni 2014 erwähnte Leberbiopsie ersucht (vgl. Ziff. 1.9 und Ziff. 2.10 i.V.m. Ziff. 1.2f. i.V.m. BB-act. 13). Mit Bericht vom 31. Juli 2018 habe Dr.med. L.________ (Gesundheitszentrum ________) mitgeteilt, dem Kläger seien "mittels rezidivierenden Punktionen jeweils mehrere Liter Wasser entnommen und eine Diuretika durchgeführt" worden; es würden Abklärungen betreffend eine Lebertransplantation laufen; die Stabilisierung der Aszites gestalte sich aufgrund der Leberzirrhose äusserst schwierig (vgl. Ziff. 1.10 i.V.m. BB-act. 15). Am 17. August 2018 habe die Beklagte das Zuger Kantonsspital um Zustellung des OP-Berichts und des Austrittsberichts in Zusammenhang mit dem Leistenbruch vom Juni 2014 ersucht (vgl. Ziff. 1.11 i.V.m. BB-act. 16 und 32). Im Austrittsbericht vom 16. Juni 2014 werde festgehalten, dass die histologischen Ergebnisse mit dem Hausarzt zu besprechen seien und eine Ernährungsumstellung empfohlen werde (vgl. Ziff. 2.10 [S. 16 Abs. 3]). Erst dessen Zustellung am 18. August 2018 habe der Beklagten die zuverlässige Bestätigung der Anzeigepflichtverletzung vermittelt. Die Kündigung vom 24. August 2018 sei innert vier Wochen und damit rechtzeitig erfolgt (vgl. Ziff. 2.10 [S. 16 Abs. 4f.]; Duplik vom 9.12.2019 Ziff. 18/20/28ff., Ziff. 39ff. und 55ff.; Stellungnahme vom 25.2.2020 Ziff. 12ff.). 5.2 Mit dem Kündigungsschreiben vom 24. August 2018 begründete die Beklagte die "Unverbindlichkeit des Vertrages" wie folgt (BBG-act. 18): (…). Wie wir Ihnen am 22.8.2018 mitgeteilt haben, sind anlässlich der Fallbearbeitung auch die Vertragsunterlagen Ihrer Personalversicherung geprüft worden. Unsere Abklärungen haben ergeben, dass Sie zumindest schon im Jahr 2014 Kenntnis von Ihrer Lebererkrankung hatten. Wie aus dem Austrittsbericht des Zuger Kantonsspitals vom 16.6.2014 hervorgeht, ist anlässlich der Leisten-Operation vom 11.6.2014 eine Leberpunktion gemacht worden, da schon seit längerer Zeit erhöhte Leberparameter festgestellt worden sind. Zudem ist gemäss dem vorerwähnten Austrittsbericht vom Zuger Kantonsspital eine Periarthropathie der Schulter rechts diagnostiziert worden. Diesbezüglich ist ein MRI gemacht und am 25.11.2011 eine Steroidinjektion verabreicht worden. Im Widerspruch zu unseren Abklärungen stehen Ihre Antworten zu den "Gesundheitsfragen für Krankheit und Unfall" vom 15.11.2016. Folgende Gesundheitsfragen sind nicht korrekt beantwortet worden: 5a.) (…). 7. (…). 11. (…). Trotz einfacher und unmissverständlicher Fragen haben Sie die vorerwähnten Gesundheitsfragen nicht korrekt, resp. nicht vollständig beantwortet. (…).
16 Der Tatbestand der falschen Antragsdeklaration im Sinne von Art. 6 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) ist erfüllt. Wir machen deshalb von unserem Kündigungsrecht nach Art. 6 VVG Gebrauch, welcher folgendermassen lautet: (…). 5.3.1 Gemäss der "Krankenmeldung" des Klägers vom 22. Februar 2018 (vgl. Klageantwort S. 3 f. Ziff. 1.6 mit BB-act. 10) findet sich unter "Angaben zur Krankheit Art der Krankheit" der Eintrag "Innere Beschwerden / Erkrankung der Innenorgane - Magen - Darm - Leber - Lungen - Fortpflanzungsorgane"; als Behandlungszeitpunkt wird der 3.10.2016 genannt, als Zusatzangabe "Multiples Organversagen". Als Beginn der Arbeitsunfähigkeit wird der 31. Januar 2018 genannt, der Umfang der Arbeitsunfähigkeit auf 100% beziffert und der Zeitpunkt der vollumfänglichen Arbeitsaufnahme als "unbekannt" bezeichnet. Zudem wird unter Mitteilung Folgendes festgehalten: "Schleichender Verlauf der Krankheit seit Oktober 2016, Zusammenbruch schliesslich Ende Januar 2018. Arztzeugnisse folgen". 5.3.2 Mit Schreiben vom 13. März 2018 ersuchte die Beklagte das Kantonsspital Zug um "Alle Konsultationsberichte"; gleichentags unterbreitete sie Dr.med. K.________ (Fachärztin für Allgemeinmedizin FMH, Gesundheitszentrum ________) einen Fragekatalog (BB-act. 11). Dem Austrittsbericht des Zuger Kantonsspitals vom 16. Februar 2018 lassen sich folgende Diagnosen entnehmen: 1. Vd.a. dekompensierte Leberzirrhose, CHILD B - am ehesten äthyltoxischer Genese - Albumingradient 16g/L - Hepatitis-Serologien negativ, kein Anhalt für autoimmune Hepatitis - St.n. Leberbiopsie 06/14: nutritiv-toxische Leberschädigung mit minimer Steatohepatitis - Sonographie Abdomen: 01.02.2018: Ausgeprägter Aszites; Lebersteatose und zirrhotisch umgebaute Leber; keine Pfortaderthrombose 2. COPD GOLD 3, C - Nikotinabusus, kum. 22py - Spirometrie vom 01.02.2018: FEV1/FVC 55%, FEV1 42%, FVC 60% 3. Hyporegenerative, normochrom, normozytäre Anämie - a.e. bei Eisenmangel DD toxisch (Alkohol) - Intravenöse Eisensubstitution von 1000mg am 05.02.2018 (errechnetes Eisendefizit 1200mg) - Vit. B12 / Folsäure normwertig 4. Schädlicher Alkoholkonsum - aktuell stationärer körperlicher Entzug
17 5. Malnutrition - NRS 4 Punkte - Stationäre Ernährungstherapie 6. Status nach Stolpersturz am 02.02.18 - Hämatom Hüfte rechts 7. Hiatushernie - Gastroskopie 10/12: keine Neoplasie 8. St.n. malignem Teratom Hoden rechts ED 2005, pT2 pN1 S1 (lla) mit - Status nach Orchiektomie rechts und Protheseneinlage sowie Chemotherapie 2005 (Dr. Mannhart/Dr. Leuppi, Hirslanden Cham) In der "Zusammenfassung der Krankengeschichte" wird unter "persönliche Anamnese" unter anderem Folgendes notiert: Periathropathie Schulter rechts Status nach subacromialer und intraarticulärer Steroidinjektion 25.11.2011 MRI Schulter: Geröllzysten dorsaler Humeruskopf, Flüssigkeit entlang Subscapularissehne, Subacromialraum leicht eingeengt Mit Antwortschreiben vom 28. März 2018 an den vertrauensärztlichen Dienst stellte Dr.med. K.________ folgende Diagnosen (Frage 4): 1. Verdacht auf hepatische Enzephalopathie 2. Dekompensierte Leberzirrhose Child B 3. Symptomatische chronische schwere Hyponatriämie 4. COPD Gold III 5. Hyporegenerative normochrome normozythäre Anämie 6. St.n. vermehrtem regelmässigem Alkoholkonsum - Aktuell seit Spitalaustritt vom 31.01.2018 vollkommen abstinent. 7. Malnutrition 8. St.n. malignem Teratom Hoden rechts, Erstdiagnose 2005. Die Frage nach den noch vorgesehenen Behandlungen und Therapien beantwortete sie wie folgt (Frage 10): Regelmässige Kontrollen mit Beurteilung zusätzlich von der Gastroenterologie, Hepatologie sowie Nephrologie. 5.3.3 Mit Schreiben vom 17. Juli 2018 nahm die Beklagte beim Gesundheitszentrum ________ weitere Abklärungen vor (BB-act. 14). In seinem Antwortschreiben vom 31. Juli 2018 (BB-act. 15) verwies Dr.med. L.________ (FMH Allgemeine Innere Medizin) unter Bejahung der Frage nach neuen Untersuchungsbefunden auf einen anliegenden Bericht, der soweit ersichtlich nicht aktenkundig gemacht wurde. Bei der Frage nach Therapien wurde unter anderem der "äusserst schwer zu behandelnde Aszites bei Leberzirrhose" genannt. 5.3.4 Auf Ersuchen der Beklagten vom 17. August 2018 (BB-act. 16) reichte das Zuger Kantonsspital den Operationsbericht vom 11. Juni 2014, den vorläufigen
18 Austrittsbericht vom 12. Juni 2014 sowie den Austrittsbericht vom 16. Juni 2014 ein (BB-act. 2). Mit dem Austrittsbericht wurden die vorerwähnten Diagnosen gestellt (vorstehend Erw. 4.1.2). 5.4.1 Aufgrund der Deklaration des den Versicherungsfall begründenden Leidens durch den Kläger in der Krankenmeldung vom 22. Februar 2018 konnte die Beklagte vorerst annehmen, dass es sich bei den "inneren Beschwerden" und der "Erkrankung der Innenorgane" um ein neues Leiden handelt und dass vorerst ohne weiteres von der Rechtmässigkeit der beanspruchten Versicherungsleistungen auszugehen war. 5.4.2 Diese Beurteilung musste sich indes angesichts der am 13. März 2018 eingeholten Arztberichte zwangsläufig sofort ändern. Dem bei der Beklagten am 20. März 2018 eingegangenen (vgl. Klageantwort S. 14 Ziff. 2.10) Austrittsbericht des Zuger Kantonsspitals vom 16. Februar 2018 ist klar die (Haupt-)Diagnose einer dekompensierten Leberzirrhose mit massivem Aszites (mit Abpunktion von zweimal 5 Litern, medikamentöser Ausschwemmung und Albuminsubstitution) sowie Beinödemen zu entnehmen, auch wenn die Formulierung in der Diagnosenliste nur "Verdacht auf" lautet. Indes wurden sonographisch am Eintrittstag (1.2.2018) neben dem erwähnten ausgeprägten Aszites eine "Lebersteatose und zirrhotisch umgebaute Leber" festgestellt sowie laborchemisch eine hepatozelluläre Hepatopathie (mit erhöhtem Enzym GGT [Gamma-GT] sowie AST [Aspartat-Aminotransferase], erniedrigtem Albumin, erhöhte LDH [Laktat- Dehydrogenase], Thrombozytopenie sowie Spontanquick von 55%). Des Weiteren wird neben den obgenannten Ergebnissen der aktuellen Sonographie des Abdomens auch die nutritiv-toxische Leberschädigung mit minimer Steatohepatitis angeführt, welche anlässlich der Leberbiopsie vom Juni 2014 erkannt wurde. Ursächlich wird von einem chronischen starken Alkoholkonsum ausgegangen. Ein schädlicher Alkoholkonsum wird denn auch als (vierte) Diagnose aufgelistet bei gleichzeitigem Hinweis auf einen "aktuell stationären körperlichen Entzug". Dr.med. K.________ stellt in ihrem Antwortschreiben vom 28. März 2018 die Diagnose einer "dekompensierten Leberzirrhose Child B" ohne jeden Vorbehalt und zudem die Diagnose eines Verdachtes auf eine hepatische Enzephalopathie. Überdies diagnostiziert sie - ebenfalls vorbehaltlos - eine symptomatische chronische schwere Hyponatriämie, welche in einen Zusammenhang mit der Leberproblematik gestellt werden kann. 5.4.3 Mit diesen beiden medizinischen Berichten, welche ihr bereits im März 2018 zugingen, verfügte die Beklagte über hinreichend gesicherte Erkenntnis für eine Anzeigepflichtverletzung seitens des Klägers. Im Sinne der zitierten Recht-
19 sprechung (vorstehend Erw. 3.3) war damit das erforderliche Wissen bei der Beklagten für die Beurteilung einer Anzeigepflichtverletzung auf jeden Fall abrufbar. Ob und von wem die Arztberichte durchgesehen wurden (oder nicht), spielt dabei keine Rolle. Des Beizugs weiterer Unterlagen bedurfte es nicht; allenfalls konnten sich aus weiteren Unterlagen zusätzliche (Detail-)Kenntnisse zum Leberleiden (z.B. zu den Ergebnissen der Leberbiopsie; Labordaten u.ä.) ergeben; zur Beurteilung und Bejahung einer Anzeigepflichtverletzung war ein solcher Beizug jedoch nicht erforderlich. Dies gilt auch für den Austrittsbericht des Zuger Kantonsspitals vom 26. Juni 2014 (vgl. vorstehend Erw. 4.1.2), dessen entscheidende Erkenntnisse in den Austrittsbericht des Zuger Kantonsspitals vom 16. Februar 2018 sowie den Arztbericht von Dr. med. K.________ vom 28. März 2018 eingeflossen sind. Hätten diese beiden Berichte allenfalls eine zu klärende (Rest- )Unsicherheit offengelassen, ist es nicht nachvollziehbar, dass die Beklagte rund vier Monate verstreichen liess, ohne ergänzende Arztberichte einzufordern. 5.4.4 Es fällt im Weiteren auf, dass im Kündigungsschreiben vom 24. August 2018 neben der Lebererkrankung auch die Periarthropathie der Schulter rechts angeführt wird (vgl. vorstehend Erw. 5.2) und die Beklagte auch diesbezüglich von einer Verletzung der Anzeigepflicht seitens des Klägers ausgeht. Dem kann insofern beigepflichtet werden, als der Kläger im Gesundheitsfragebogen die Schulterproblematik unerwähnt gelassen hat. Indes findet auch die Periarthropathie samt deswegen erstelltem MRI der Schulter und Steroidinjektion vom 25. November 2011 im Austrittsbericht des Zuger Kantonsspitals vom 16. Februar 2018, welchen die Beklagte wie erwähnt am 20. März 2018 erhielt, Erwähnung. Insoweit wäre auch diesbezüglich die Vertragskündigung mithin klarerweise als verspätet zu betrachten. 5.5 Zusammenfassend ergibt sich also, dass die Beklagte bereits mit Erhalt des Austrittsberichts des Zuger Kantonsspitals vom 16. Februar 2018 am 20. März 2018 hinreichend sichere Kenntnis von den Umständen, welche auf eine Anzeigepflichtverletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 VVG schliessen lassen, erlangt hatte. Damit war die vierwöchige Kündigungsfrist spätestens Ende April 2018 abgelaufen. Folglich erfolgte die Kündigung der Beklagten vom 24. August 2018 um gegen vier Monate zu spät, weshalb sich die von der Beklagten vorgenommene Kündigung als unwirksam erweist. 5.6 Unterliess es die Beklagte den Versicherungsvertrag rechtzeitig innert der Frist von vier Wochen nach Art. 6 Abs. 2 VVG zu kündigen, so dauert der Vertrag mit dem bisherigen Inhalt fort (vgl. Nef/von Zedtwitz, a.a.O., S. 63, ad N 16, 3. Abs. m.H.; vgl. vorstehend Erw. 3.7).
20 6. Zusammenfassend ergibt sich in Gutheissung der Klage, dass die Kündigung der Krankentaggeldversicherung (Police Nr. C.________) vom 24. August 2018 unwirksam ist. Der Kläger hat somit Anspruch auf die vereinbarten Taggeldleistungen. Die Beklagte ist zu verpflichten, dem Kläger antragsgemäss ab 31. Juli 2018 bis 28. Februar 2019 ein Krankentaggeld zu 100 % und damit die aufgelaufenen Taggeldleistungen im Umfang von Fr. 59'523.30 sowie vom 1. März 2019 bis 10. April 2019 (Datum der Klageeinreichung) zu 60 % und damit im Umfang von Fr. 6'874.50 zu bezahlen. Des Weiteren ist die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger die Leistungen aus der Krankentaggeldversicherung Police Nummer C.________ auch über den 10. April 2019 hinaus zu entrichten, soweit ein solcher Anspruch weiterhin besteht. Die von der Beklagten widerklageweise beantragte Rückforderung von Taggeldleistungen im Umfang von Fr. 41'270.40 zzgl. Zins von 5% seit dem 24. August 2018 ist abzuweisen. 7.1 Für das vorliegende Klageverfahren werden keine Verfahrenskosten erhoben (vgl. Art. 113 Abs. 2 lit. f ZPO). 7.2 Dem vorliegenden Obsiegen entsprechend hat der Kläger bzw. Widerbeklagte Anspruch auf eine Parteientschädigung zu Lasten der Beklagten bzw. Widerklägerin. Das Honorar ist in Beachtung des kantonalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte (GebTRA, SRSZ 280.411) vom 27. Januar 1975 festzusetzen, der für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 GebTRA einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht und in § 2 GebTRA die zu beachtenden Kriterien (Wichtigkeit der Streitsache, Schwierigkeit, Umfang und Art der Arbeitsleistung, notwendiger Zeitaufwand) definiert. Unter Berücksichtigung dieser gesetzlichen Vorgaben, angesichts der Tatsache, dass mit den Eingaben des Klägers (wie auch der Beklagten) nach dem ersten Schriftenwechsel (Klage und Klageantwort/Widerklage) vorwiegend an bereits Gesagtem festgehalten und dieses allenfalls bekräftigt wird, sowie in Ausübung des pflichtgemässen Ermessens wird die Parteientschädigung auf Fr. 2’500.-- (inkl. MwSt und Spesen) festgelegt.
21 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. Die Klage vom 10. April 2019 wird im Sinne der Erwägungen gutgeheissen. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger aus der Krankentaggeldversicherung Police Nummer C.________ - ab 31. Juli 2018 (Datum der Einstellung der Taggeldleistungen) bis 28. Februar 2019 ein Krankentaggeld von insgesamt Fr. 59'523.30 zu bezahlen, - vom 1. März 2019 bis 10. April 2019 (Datum der Klageeinreichung) ein Krankentaggeld von insgesamt Fr. 6'874.50 zu bezahlen, - und ab dem 11. April 2019 weiterhin Leistungen zu entrichten, soweit die Anspruchsvoraussetzungen gegeben sind. 2. Die Widerklage der Beklagten vom 5. Juli 2019 wird abgewiesen. 3. Das Verfahren ist kostenlos. 4. Dem Kläger bzw. Widerbeklagten wird zulasten der Beklagten bzw. Widerklägerin eine Parteientschädigung von Fr. 2’500.-- (inkl. MwSt und Barauslagen) zugesprochen. 5. Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde* in Zivilsachen beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, erhoben werden (Art. 42 und 72ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in Zivilsachen nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbeschwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 6. Zustellung an - den Rechtsvertreter des Klägers (2/R) - die Beklagte (R) - und die Eidg. Finanzmarktaufsicht FINMA, 3003 Bern (A). Schwyz, 18. Mai 2020 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
22 *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 4. Juni 2020