Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2018 91 Entscheid vom 10. April 2019 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter lic.iur. Anna Maria Rüesch, Gerichtsschreiberin Parteien A.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________, gegen Suva, Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern, Vorinstanz, vertreten durch Rechtsanwältin Dr.iur. C.________, Gegenstand Unfallversicherung (Rente und Integritätsentschädigung)
2 Sachverhalt: A. A.________ (Jg. 1977) arbeitete seit dem 3. November 2014 zu einem 80%-Pensum bei der S.________ AG als Hilfsmonteur Endmontage und war in der Folge bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Gemäss Schadenmeldung vom 4. November 2014 ist A.________ am 3. November 2014 beim Nachziehen von Schrauben an einem Stahlbau von einer Bockleiter auf ein Podest (Sturzhöhe: 1.2 m) und anschliessend vom Podest auf den Boden (Sturzhöhe: 2.8 m) gestürzt und erlitt dabei einen Trümmerbruch an der Schulter und einen Schädelbruch (Vi-act. II 1). Im erstbehandelnden Kantonsspital Uri wurde gemäss Kurzaustrittsbericht vom 6. November 2014 ein Schädelhirntrauma, Commotio Cerebri, ein Subduralhämatom rechts temporal und temporopolar, eine undislozierte, offene Kalottenfraktur rechts temporal mit winziger Knochenschuppe an der Tabula externa, eine mehrfragmentäre Claviculafraktur rechts ohne neurovaskuläres Defizit, eine Fraktur der 1. Rippe rechts ohne nachweisbare Lungenverletzung, eine Kontusion am Handgelenk links und rechts und eine Muskelkontusion M. tibialis anterior re (keine Logensymptomatik) diagnostiziert (Vi-act. II 26). Am 6. November 2014 teilte die Suva die Übernahme der Versicherungsleistungen für die Folgen des Berufsunfalles vom 3. November 2014 mit (Vi-act. II 8). Bereits am 22. Mai 2004 hatte A.________ einen Unfall erlitten, als er - gemäss Unfallmeldung vom 7. Juni 2004 - vom Mountainbike stürzte und am Handgelenk links Elle und Speiche brach (Vi-act. I 2). B. Am 8. November 2014 wurde bei A.________ im Spital Schwyz bei mehrfragmentärer Claviculafraktur rechts eine offene Reposition und Osteosynthese durchgeführt (Vi-act. II 29). Vom 12. bis 22. November 2014 war A.________ zur stationären Rehabilitation im Luzerner Kantonsspital (Vi-act. II 31). In der Folge holte die Suva Arztberichte ein und führte u.a. mit A.________, seiner Arbeitgeberin, seiner Ärztin (Neurologin) sowie der IV-Stelle Abklärungsgespräche. Nach Beginn eines Arbeitsversuches ab April 2015 bei seiner bisherigen Arbeitgeberin erlitt A.________ einen weiteren Unfall, bei welchem er im Mai 2015 (beim Transport für den Verkauf) seinen Fuss unter seinem Motorrad eingeklemmt und verstaucht hat (Vi-act. II 88). Bereits im Juni 2015 konnte er seinen Arbeitsversuch jedoch wiederaufnehmen und das Arbeitspensum zunächst von einer therapeutischen Tätigkeit bis im September 2015 langsam auf 35% steigern (Vi-act. II 94). Am 9. Oktober 2015 erlitt A.________ bei der Arbeit einen weiteren Unfall, als ihm von einem Werkzeugschrank ein Kantholz auf den Kopf fiel. Daraufhin
3 war er erneut zu 100% arbeitsunfähig (Vi-act. II 117f.). Am 28. Oktober 2015 wurde im Spital Schwyz eine Osteosynthesematerialentfernung an der Clavicula rechts aufgrund der störenden Platte durchgeführt, woraufhin die Arbeitsunfähigkeit von A.________ auf 100% bis 9. November 2015 beurteilt wurde (Vi-act. II 130). Anschliessend wurde A.________ von seinem Hausarzt, zeitweise von der behandelnden Neurologin sowie von seinem behandelnden Psychiater weiterhin eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Vi-act. II 133, 140, 142, 155, 161, 167, 193, 199, 201ff.). Der Arbeitsversuch bei der bisherigen Arbeitgeberin wurde daraufhin nicht weitergeführt (vgl. Vi-act. II 141); am 22. Dezember 2015 kündigte die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis (Vi-act. II 151). Im September 2016 startete A.________ (bis Dezember 2016) einen weiteren Arbeitsversuch in einem Landwirtschaftsbetrieb (Vi-act. II 194, 219). C. Nach Einholung diverser (u.a. kreisärztlicher) Beurteilungen teilte die Suva A.________ mit Schreiben vom 6. April 2017 mit, dass die Heilkostenleistungen per Briefdatum eingestellt werden; dass das Taggeld auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit noch bis inkl. 31. Mai 2017 ausgerichtet und die Taggeldleistungen ab dem 1. Juni 2017 eingestellt werden und dass geprüft werde, ob ein Anspruch auf eine Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung besteht (Vi-act. II 235). D. Mit Verfügung vom 24. April 2017 sprach die Suva eine Invalidenrente bei einer Erwerbsunfähigkeit von 17% sowie eine Integritätsentschädigung in der Höhe von 10% zu (Vi-act. II 249). Dagegen liess A.________ am 22. Mai 2017 Einsprache erheben (Vi-act. II 260), welche die Suva mit Entscheid vom 31. August 2018 insoweit teilweise guthiess, als dass der Invaliditätsgrad von 17% auf 19% erhöht werde. Im Übrigen wurde die Einsprache abgewiesen. Es wurden keine Verfahrenskosten erhoben und keine Parteientschädigung ausgerichtet (Viact. II 276). E. Gegen den Einspracheentscheid vom 31. August 2018 lässt A.________ am 1. Oktober 2018 rechtzeitig Beschwerde beim Kantonsgericht Luzern, das die Beschwerde zuständigkeitshalber (unbestritten) an das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz überweist, einreichen mit folgenden Anträgen: 1. Der Einsprache-Entscheid der Suva vom 31.08.2018 sei aufzuheben und dem Beschwerdeführer sei eine UV-Rente aufgrund eines mindestens 40%igen Erwerbsunfähigkeitsgrades zuzusprechen. 2. Dem Beschwerdeführer sei eine Integritätsentschädigung aufgrund einer mindestens 15%igen Integritätseinbusse zuzusprechen.
4 3. Die Beschwerdegegnerin habe dem Beschwerdeführer sämtliche zusätzlichen Untersuchungskosten und Berichtskosten von Dr. K.________ zurückzuerstatten. 4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. F. Die Vorinstanz lässt mit Vernehmlassung vom 8. Januar 2019 die Abweisung der Beschwerde vom 1. Oktober 2018 beantragen. G. Am 5. März 2019 ersuchte das Gericht den Beschwerdeführer um Beibringung der medizinischen Berichte von Dr.med. D.________ (Facharzt FMH ORL, Hals- und Gesichtschirurgie), da die Akten diesbezüglich unvollkommen seien. Mit Schreiben vom 11. März 2019 hat der Beschwerdeführer Berichte eingereicht, die der Vorinstanz zur Stellungnahme zugestellt wurden. Auf eine solche wurde mit Verweis auf die im Recht liegenden Akten verzichtet. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) vom 20. März 1981 und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) vom 20. Dezember 1982 in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend gelangen daher, nachdem Ereignisse aus dem Jahr 2004, 2014 und 2015 zur Diskussion stehen, die bisherigen (vor 1.1.2017 geltenden) Bestimmungen zur Anwendung. 1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden, soweit das Gesetz nichts Anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist der Versicherte infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein Taggeld (vgl. Art. 16 Abs. 1 UVG). Der Taggeldanspruch erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit Beginn einer Rente oder mit dem Tod des Versicherten (Art. 16 Abs. 2 UVG). Ist der Versicherte infolge des Unfalls zu mindestens 10% invalid, so hat er Anspruch auf eine Invalidenrente (vgl. Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass-
5 nahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG). Darüber hinaus hat der Versicherte gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn er durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht. 1.2.1 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele; m.a.W. wenn der Unfall überwiegend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der gesundheitlichen Beschwerden ist (BGE 134 V 109 Erw. 9.5; Bundesgerichtsurteil 8C_588/2013 vom 16.1.2014 Erw. 4.3.4; RKUV 2000 Nr. 8 395 S. 317 Erw. 3; BGE 119 V 337 Erw. 1; BGE 117 V 360 Erw. 4a). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung (im Beschwerdefall der Richter) im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 126 V 360 Erw. 5b m.H.). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 Erw. 3.1; BGE 119 V 338 Erw. 1; BGE 118 V 289 Erw. 1b). 1.2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt des Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint
6 (BGE 129 V 177 Erw. 3.2; BGE 125 V 461 Erw. 5a). Dabei ist es Aufgabe des Arztes, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, während es der Verwaltung und im Beschwerdefall dem Gericht obliegt, die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 110 Erw. 2). Die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers spielt bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate und natürliche Kausalität weitgehend decken (BGE 134 V 109 Erw. 2). Unfallfolgen sind dann organisch objektiv ausgewiesen, wenn die Untersuchungsergebnisse objektivierbar sind, d.h. reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hiebei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (Bundesgerichtsurteil 8C_849/2011 vom 29.5.2012 Erw. 4.1 m.w.H.). Anders verhält es sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier bedarf es einer besonderen Adäquanzbeurteilung. Dabei ist vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 109 Erw. 2.1). Hat die versicherte Person beim Unfall eine Verletzung erlitten, welche die Anwendung der Schleudertrauma-Rechtsprechung rechtfertigt, so sind hiebei die durch BGE 134 V 109 Erw. 10 präzisierten Kriterien massgebend. Ist diese Rechtsprechung nicht anwendbar, so sind grundsätzlich die Adäquanzkriterien, welche für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelt wurden (BGE 115 V 133 Erw. 6c/aa; sog. Psycho-Praxis), anzuwenden (BGE 134 V 109 Erw. 2.1; vgl. zum Ganzen auch: Bundesgerichtsurteil 8C_216/2009 vom 28.10.2009 Erw. 2, nicht publ. in: BGE 135 V 465, aber in: SVR 2010 UV Nr. 6 S. 25; SVR 2011 UV Nr. 10 S. 35). 1.3 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] vom 6.10.2000). Art. 7 Abs. 1 ATSG definiert die Erwerbsunfähigkeit als den durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachten und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibenden ganzen oder teilweisen Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt.
7 Eine (teilweise) Erwerbsunfähigkeit setzt eine (teilweise) Arbeitsunfähigkeit voraus. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 6 ATSG). 1.4 Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG). 1.5.1 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 ATSG). Danach haben die beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. 1.5.2 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a; 122 V 157 Erw. 1c mit Hinweisen). 1.5.3 Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 311). Ein Anstellungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Soll ein Versicherungsfall jedoch
8 ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 Erw. 4.4 m.H.). 1.5.4 In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten darf und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass die Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, weshalb den (unabhängigen) Fachärzten mehr Gewicht zukommt (vgl. Bundesgerichtsurteil 8C_871/2008 vom 24.3.2009 Erw. 3.2 m.H.; BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Mit Blick auf die Verschiedenheit von Behandlungsund Begutachtungsauftrag kann daher im Streitfall regelmässig nicht auf die Sicht des behandelnden (Fach-)Arztes abgestellt werden (vgl. statt vieler: BGE 135 V 465 Erw. 4.5; Bundesgerichtsurteil 8C_874/2017 vom 23.5.2018 Erw. 5.2.2 m.H.). 1.6 Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten (antizipierte Beweiswürdigung). Ein solches Vorgehen verstösst nicht gegen den Anspruch auf rechtliches Gehör des Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV; SR 101) vom 18. April 1999 und stellt auch die durch die EMRK garantierte Fairness des Verfahrens nicht in Frage (vgl. Bundesgerichtsurteil 8C_141/2009 vom 2.7.2009 Erw. 5.2.1 m.H., u.a. auf BGE 131 I 153 Erw. 3). 2. Der Beschwerdeführer rügt mehrfach, die Vorinstanz habe ihre Begründungspflicht verletzt. 2.1 Das rechtliche Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV verlangt, dass die Behörde die Vorbringen des vom Entscheid in seiner Rechtsstellung Betroffenen auch tatsächlich hört, prüft und in der Entscheidfindung berücksichtigt (BGE 124 I 49 Erw. 3a; BGE 124 I 241 Erw. 2). Daraus folgt die Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu begründen. Dabei ist es nicht erforderlich, dass sie sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich der Betroffene über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben
9 und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid stützt (vgl. BGE 136 I 229 Erw. 5.2; BGE 134 I 83 Erw. 4.1; Bundesgerichtsurteil 8C_426/2018 vom 10.8.2018 Erw. 2.4). 2.2 Die vom Beschwerdeführer vorgetragenen Rügen beinhalten den Vorwurf, die Vorinstanz sei auf die mit der Einsprache geltend gemachten Einwände betreffend unberücksichtigte Befunde (lateral downslope des Akromeons, sublabraler Recessus antero-superior), unberücksichtigte Verschlechterung der Schultersituation sowie Abstützen des Kreisarztes auf veraltete Bildgebung des Handgelenkes (Beschwerde Materielles Ziff. 2 lit. a und b) überhaupt nicht eingegangen, was eine Verletzung der Begründungspflicht gemäss Art. 52 ATSG resp. eine Verletzung der Untersuchungspflicht nach Art. 43 ATSG darstelle. Dem kann nicht gefolgt werden. Die Vorinstanz führte die Einwände des Beschwerdeführers im Einspracheentscheid explizit auf (Einspracheentscheid Ziff. 4a S. 8 ff), konnte diese aber nicht bestätigen (Einspracheentscheid Ziff. 4a S. 10 f.). Sie hielt ausdrücklich fest, die Bildgebung des Handgelenkes vom 2. Dezember 2016 befinde sich im medizinischen PACS System und auf dieses stütze sich die kreisärztliche Untersuchung ab. In der Vernehmlassung vom 8. Januar 2019 wird dies bestätigt und mit dem Hinweis untermauert, dass diese neue Bildgebung ausdrücklich im Auftrag des Kreisarztes erfolgte und er vor dem Untersuch darauf hingewiesen worden sei, die Bilder seien im PACS abgelegt. Auch betreffend die Schulter wies die Vorinstanz die Einwände im Einspracheentscheid ausdrücklich zurück (Einspracheentscheid Ziff. 4a S. 10). Auch wenn sie nicht auf jeden Einzelpunkt einging, so erhellt aus dem Einspracheentscheid dennoch, dass sie die medizinisch-theoretische Einschätzung durch den Kreisarzt als schlüssig und nachvollziehbar beurteilt hat und darauf abstützt. Die Untersuchungen seien sauber dokumentiert und es fänden sich keine davon abweichenden, anderweitigen Beurteilungen in den Akten. Damit aber ist der Begründungspflicht genüge getan; sie ermöglicht es dem Beschwerdeführer, ein begründetes Rechtsmittel einzulegen. Inwiefern die Begründung der Vorinstanz und damit ihr Einspracheentscheid rechtens ist, ist eine materielle Frage, die es nachfolgend zu beurteilen gilt. 3. Betreffend Unfallereignis, Heilverlauf, Arbeitsfähigkeit und Gesundheitszustand des Beschwerdeführers ergibt sich aus den Akten was folgt: 3.1.1 Gemäss Unfallmeldung vom 7. Juni 2004 hat der Beschwerdeführer bei einem Sturz vom Mountainbike am 22. Mai 2004 am Handgelenk links Elle und Speiche gebrochen (Vi-act. I 2 19/19).
10 3.1.2 Mit der Diagnose: "Distale intraartikuläre mehrfragmentäre Radiusfraktur links mit Processus styloideus ulnae (AO 23 C3)" und nach den folgenden Therapien: "Fixateur externe Handgelenk-überschreitend am 23.05.04 fecit Dr. F.________; Sekundärversorgung mittels 2x 2.4 mm Plattenosteosynthese von dorsal, Spickdrahtosteosynthese Processus styloideus ulnae und heterologer Spongiosaplastik am 25.05.04 fecit Dr. G.________" ist der Beschwerdeführer am 30. Mai 2004 aus dem Kantonsspital Luzern ausgetreten (Vi-act. I 2 13/19). Bei der ersten postoperativen Kontrolle am 4. Juni 2004 wurde, bei persistierenden Extensoren- und Abduktorenschwäche DIG I links bei V.a. postoperativen Synechien sowie Hypästhesie des Ramus superficialis des N. radialis bei den vorstehend erwähnten Diagnosen, weiterhin Physiotherapie sowie eine Ergotherapie angeordnet (Vi-act. I 2 9/19). 3.1.3 Die Kribbelparästhesien im Bereich des R. superficialis des N. radialis sind gemäss Befund vom 1. Juli 2004 vollständig zurückgegangen (Vi-act. I 2 7/19). Allerdings liess der Beschwerdeführer bei narbiger Verwachsung der Extensor pollicis longus Sehne links eine Osteosynthesematerialentfernung durchführen (vgl. Vi-act. I 2 4/19). 3.1.4 Dr.med. H.________ (Facharzt FMH Chirurgie spez. Handchirurgie) hielt mit Bericht vom 17. September 2004 fest, dass die Beweglichkeit unter intensiver ergotherapeutischer Nachbehandlung wesentlich verbessert werden konnte, der Beschwerdeführer jedoch noch über recht massiven Kraftverlust klage. Der Befund lautete wie folgt: "Handgelenk links: Flexion / Extension 45° / 0° / 65°. Der Daumen kann vollständig extendiert und abduziert werden. Die periphere Sensibilität und Zirkulation ist intakt." Dem Beschwerdeführer wurde nochmals Ergotherapie zur Kräftigung der Vorderarm- und Handmuskulatur angeordnet. Zudem wurde er ab dem 1. Oktober 2004 wieder als voll arbeitsfähig beurteilt (Vi-act. I 2 1/19). 3.2 Der Hergang des Unfalles vom 3. November 2014 gemäss Schadenmeldung vom 4. November 2014 wurde bereits im Ingress lit. A aufgeführt. Der Beschwerdeführer wurde notfallmässig ins Kantonsspital Uri überführt. Aus dem Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals Uri vom 6. November 2014 lassen sich folgende Diagnosen entnehmen (Vi-act. II 26): Sturz aus mindestens 4 m Höhe mit/bei Schädelhirntrauma Commotio Cerebri Subduralhämatom rechts temporal und temporopolar (initial 3mm Durchmesser) Undislozierte, offene Kalottenfraktur rechts temporal mit winziger Knochenschuppe an der Tabula externa
11 mehrfragmentärer Claviculafraktur rechts ohne neurovaskuläres Defizit Fraktur der 1. Rippe rechts ohne nachweisbare Lungenverletzung Kontusion Handgelenk links und rechts Muskelkontusion M. tibialis anterior re (keine Logensymptomatik) Gemäss Anamnese sei der Beschwerdeführer beim Arbeiten mindestens aus 4m Höhe - unbeobachtet - gestürzt und initial bewusstlos gewesen (GCS initial 13, bei Eintritt und im Verlauf stets 15). Im Verlauf wurde festgehalten: Notfallmässige Aufnahme nach Sturz auf die Intensivstation. Im durchgeführten Schockraum-Schädel-CT zeigten sich bei dem Patienten ein Subduralhämatom rechts temporal und temporopolar und eine undislozierte Kalottenfraktur rechts temporal, welche mit Co-Amoxicillin (2,2g 3x i.v.) anbehandelt wurde. Im Verlaufs- CT nach 6 und 24 Stunden zeigten sich keine Zunahme des Subduralhämatoms und keine intrazerebralen Zusatzläsionen. Der GCS war jederzeit bei 15. Der Patient war jederzeit afebril. Atemtherapie und Mobilisation durch die Physiotherapie wurde veranlasst. Am 05.11.2014 wurde der Patient auf die Normalstation verlegt. Aufgrund einer mehrfragment Claviculafraktur wurde vorübergehend ein Rucksackverband angepasst. Ein beidseitiges Röntgen der Hände zeigte keine Frakturzeichen. Im Verlauf besserten sich die Kopfschmerzen. Auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten verlegen wir am 06.11.2014 (…) den Patienten ins Kantonsspital Schwyz. (…). 3.3 Am 8. November 2014 wurde im Spital Schwyz bei mehrfragmentärer Claviculafraktur rechts (AO: 15 2 - B 2) mit zwei dislozierten ausgespringten Hauptfragmenten am Übergang zum lateralen Drittel eine offene Reposition und Osteosynthese mit interfragmentärer Zugschraube und VA-LCP Claviculaplatte durchgeführt (Vi-act. II 29). Auch wurde am 10. November 2014 ein Kontroll-CT zur Verlaufsbeurteilung der Epiduralblutung vorgenommen, das keine Zunahme der Blutung zeigte (vgl. Vi-act. II 62). Ferner wurde festgehalten, dass zu keinem Zeitpunkt des vom 6. bis 12. November 2014 dauernden stationären Aufenthaltes neurologische Defizite auftraten (Vi-act. II 33). Der Beschwerdeführer konnte in deutlich gebessertem Allgemeinzustand in die Neurorehabilitation entlassen werden. Bei Austritt nahm er Dafalgan (4x1gr.) sowie Novalgin (letzteres in Reserve). 3.4 Vom 12. November 2014 bis 22. November 2014 war der Beschwerdeführer im Luzerner Kantonsspital zur Neurorehabilitation hospitalisiert. Aus dem Austrittsbericht vom 25. November 2014 ergeben sich neben den Diagnosen des Schädelhirntraumas Grad I und der Claviculafraktur mehrfragmentär rechts, insbesondere Handgelenkskontusionen beidseits, eine Muskelkontusion Unterschenkel rechts, eine Kontusion Unterschenkel links sowie Cannabiskonsum (Viact. II 31). Im Verlauf wurde festgehalten, dass der Beschwerdeführer bei Eintritt wach, voll orientiert und in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand war. Klinisch imponierten Schmerzen im Clavicula- und Rippenbereich, ansonsten hätten sich keine fokal-neurologischen Defizite gezeigt. In der kognitiven
12 Testung hätten leichte Defizite der Merkfähigkeit und Konzentration (MOCA mit 26/30P.) imponiert. Die neuropsychologische Diagnostik habe in allen geprüften, attentionalen, mnestischen und exekutiven Funktionsbereichen eine normentsprechende kognitive Leistungsfähigkeit gezeigt. Die im Rahmen der Sturzabklärung durchgeführten Untersuchungen (EEG, Holter-EKG, TTE, Ruhe-EKG) seien unauffällig gewesen. Aus kardiologischer Sicht würden eine Koronarangiografie und Einlage eines Reveal-Recorders empfohlen. Unter intensiver Therapie hätten sich die Fähigkeiten des Beschwerdeführers im Verlauf gebessert. Der Austritt aus der Neurorehabilitation erfolgte auf Wunsch des Beschwerdeführers; eine Medikation war bei Austritt nicht notwendig. Die Arbeitsunfähigkeit betrage bis 15. Januar 2015 100% (danach erneute Beurteilung). 3.5 Mit Beurteilung vom 3. Dezember 2014 führte Dr.med. I.________ (Facharzt FMH für Innere Medizin, Facharzt FMH für Kardiologie) aus, dass seiner Meinung nach die Ursache des Sturzes von der Leiter nicht eine Synkope, sondern ein Arbeitsunfall sei. Die Amnesie erkläre sich durch das Schädelhirntrauma. Es bestehe keine Anamnese für eine Synkope; im 12-Kanal-EKG bestehe kein Hinweis auf eine Reizbildungs- oder Reizleitungsstörung. Die Echokardiographie in Luzern sei normal gewesen. Auch ein Langzeit-EKG habe einen durchgehenden Sinusrhythmus gezeigt. Damit wären bereits bei gesicherten Synkopen die Abklärungen abgeschlossen und das Rezidivrisiko würde als gering beurteilt. Eine Implantation eines Loop-Recorders würde er nicht empfehlen und eine Koronarangiographie sei nicht indiziert (Vi-act. II 39). 3.6 Im Unfallrapport vom 1. Dezember 2014 wurde der Unfallhergang wie folgt umschrieben (Vi-act. II 41): "Nachdem alle Schrauben festgezogen waren, stieg der Verunfallte von der Leiter. Dabei kam diese ins Schwanken und der Verunfallte sprang von der Leiter auf den Laufsteg und von diesem stürzte er aus 2.60m auf den Boden. Dabei erlitt er einen Schädelbruch und einen komplizierten Bruch des Schlüsselbeines." 3.7 Am 7. Januar 2015 berichteten Dr.med. J.________ (Fachärztin für Allgemeinchirurgie, Schwerpunkt Unfallchirurgie, Notfallmedizin und Manuelle Therapie) sowie Dr.med. R.________ (Chefarzt Chirurgie) des Spitals Schwyz betreffend die Claviculafraktur eine reizlose Narbe und gut tastbare Platte. Es bestehe kein Druckschmerz im Bereich der Fraktur und Bewegung im Schultergelenk sei problemlos bis 180 Grad möglich. Lediglich beim Heben von schweren Lasten würden Schmerzen auftreten, sowie in der Nacht, wenn der Beschwerdeführer auf der rechten Seite liege. Ferner berichte der Beschwerdeführer über rezidivierenden Schwindel und Kopfschmerz. Er befinde sich jedoch in neurologischer
13 Behandlung im Luzerner Kantonsspital. Aufgrund der zerebralen Beschwerden werde die Arbeitsunfähigkeit noch für weitere sechs Wochen ausgestellt (Viact. II 37). 3.8 Aus dem Bericht vom 12. Januar 2015 zur neurorehabilitativen Standortbestimmung der behandelnden Neurologin des Luzerner Kantonsspitals Dr.med. E.________ lässt sich u.a. entnehmen, dass der Beschwerdeführer eine v.a. akustische (schmerzhafte Gehörüberempfindlichkeit v.a. für gewisse Frequenzen) aber auch visuelle Reizintoleranz sowie eine reduzierte Belastbarkeit (mental mit limitierter Konzentration) beklagte. Die Reizüberflutung, die limitierte Konzentrationsspanne (Kapazitätsproblem) und insgesamt die reduzierte Belastbarkeit wurden von Dr.med. E.________ als typische Folgen der erst gut zwei Monate zurückliegenden Hirnverletzung beurteilt, welche sich im Verlauf der nächsten Wochen und Monate zurückbilden dürften. Die Voraussetzungen für eine geordnete Erholung wurde - kontextbezogen - als nicht optimal beurteilt, kontrastierend zur Notwendigkeit eines fokussierten und zielgerichteten Belastungsaufbaus. Eine medikamentöse Behandlung bestand keine. Die berufliche Eingliederung wurde nicht nur wegen der Clavicula-Fraktur, sondern auch wegen der Folgen der Hirnverletzung als verfrüht erachtet. Die Arbeitsunfähigkeit betrage voraussehbar bis Mitte März 2015 100%. Zu gegebener Zeit könne mit einem stufenweise aufgebauten therapeutischen Arbeitsversuch (anfänglich zeitlich limitierte, angepasste Tätigkeiten) bei vorerst 100% Arbeitsunfähigkeit begonnen werden (Vi-act. II 41). 3.9 Dr.med. D.________ diagnostizierte mit Bericht vom 14. Januar 2015 eine lärmbedingte Schallempfindungsschwerhörigkeit bds. zwischen 4000-6000 Hz (wahrscheinlich vorbestehend) sowie V.a. Contusio labyrinthi mit Hyperakusis bei schwerem Arbeitsunfall am 3.1.2014 (recte: 3.11.2014) mit Schädelfraktur und Schädelhirntrauma (Vi-act. II 46). Anamnestisch dokumentierte er, seit dem Austritt aus der Neurorehabilitation habe sich der Beschwerdeführer weitgehend erholt. Seit dem Unfall bestehe ein überempfindliches Gehör, Alltagsgeräusche wie menschliche Stimmen oder Radio seien unangenehm laut. ‘…Dies entspricht einer Contusio cochleae mit reduzierter Unbehaglichkeitsschwelle. …’ (Vi-act. II 46). Es bestünden kein Schwindel und keine Schmerzen. Dr.med. D.________ habe den Beschwerdeführer erstmals Anfang Dezember 2014 gesehen. Seither seien seine Beschwerden deutlich besser und Alltagsgeräusche würden wieder besser ertragen.
14 3.10 Bei einer Besprechung mit der Suva am 6. Februar 2015 äusserte der Beschwerdeführer, dass die Schlüsselbeinfraktur rechts operativ behandelt worden sei und er das eingesetzte Metall als störend empfinde. Beim Bewegen des Armes komme es zu Schmerzen. Er verspüre bei der Operationsstelle ein taubes Gefühl, welches aber langsam besser werde. Die Beweglichkeit sei noch eingeschränkt. Im linken Handgelenk sei die Beweglichkeit wie vor dem Unfall. Er verspüre beim Bewegen aber noch Schmerzen. Das rechte Handgelenk sowie beide Unterschenkel seien schmerzfrei. Im rechten Mittelfinger verspüre er belastungsabhängige Beschwerden. Zudem sei die Beweglichkeit leicht vermindert. Nach der Handgelenksverletzung links im Jahr 2004 habe der Beschwerdeführer wieder volle Kraft erlangt und sei auch wieder schmerzfrei geworden. Hingegen sei die Beweglichkeit seither leicht vermindert geblieben, was ihn aber nicht gestört habe. Von Seiten des Kopfes habe er diverse Probleme wie: unterschiedliche Kopfschmerzen (bei geistigen Belastungen teils starke Schmerzen im Stirnbereich; zeitweise begleitet von Sehstörungen und Augenschmerzen), Lichtempfindlichkeit, Orientierungsprobleme, Vergesslichkeit, eine Art "Fieberattacken" bei geistigen Belastungen, Ungeschicklichkeit, rasche Ermüdbarkeit, Gehörprobleme. Schwindel habe er keinen mehr. Es sei in den letzten Wochen zu einer langsamen Besserung seiner Beschwerden gekommen. Im Mai 2014 habe Dr.med. D.________ eine Operation wegen einer chronischen Stirnhöhlenvereiterung durchgeführt (gemäss OP-Bericht chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen; Vi-act. II 186). Dennoch sei der Beschwerdeführer nie vollständig schmerzfrei geworden. In seiner Vergangenheit habe er einige Unfälle, jedoch keine bleibenden Beschwerden erlitten. Der Kopf sei vor dem Unfall vom 3. November 2014 beschwerdefrei gewesen (Vi-act. II 52). 3.11 Gemäss Bericht von Dr.med. J.________ und Dr.med. R.________ vom 18. Februar 2015 wurde die Behandlung hinsichtlich der Clavicula bei folgendem Befund abgeschlossen (Vi-act. II 70): "Reizlose Weichteilsituation über der rechten Schulter mit erkennbarer Platte unter den Weichteilen. Bei Bewegung bestehen weiterhin Schmerzen, besonders nachts kann der Patient nicht auf der rechten Seite liegen. Durchblutung und Sensibilität intakt. Bewegung in der rechten Schulter bis 100 Grad möglich." Die Metallentfernung könne in ca. 12 Monaten geplant werden. 3.12 Nach Untersuchungen vom 11. und 13. März 2015 berichtete Dr.med. D.________ der Suva am 13. März 2015 über insgesamt regrediente Beschwerden. Was den Beschwerdeführer am meisten störe, sei die verminderte Belastbarkeit und die unangenehme Reizüberflutung der Augen und des Gehörs. Die alle ein bis zwei Wochen auftretenden Schwindelbeschwerden seien wahrschein-
15 lich auch in diesem Zusammenhang zu sehen. Die Vestibularorgane würden symmetrisch gut funktionieren. Eine weitere Kontrolle sei in vier Monaten vorgesehen (Vi-act. II 76). 3.13 Gemäss Bericht vom 4. März 2015 ersuchte der Beschwerdeführer Dr.med. E.________ am 23. Februar 2015 um Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit, da sich im häuslichen Umfeld nach 2 bis 3 Std. Tätigsein Ermüdungssymptome zeigen würden. Dr.med. E.________ empfahl ab 1. April 2015 einen therapeutischen Arbeitsversuch, 2-mal wöchentlich 2 bis 3 Stunden bei versicherungstechnisch 100% Arbeitsunfähigkeit (Vi-act. II 74). Die Arbeitgeberin teilte mit, über eine ganze Palette von leichten Arbeiten für den Beschwerdeführer zu verfügen (Vi-act. II 77). Da der Kreisarzt auf Basis der vorliegenden medizinischen Unterlagen kein Zumutbarkeitsprofil definieren konnte (Vi-act. II 79), wurde mit der Arbeitgeberin vereinbart, dass der Arbeitsversuch gestartet werde und der Beschwerdeführer die Arbeiten mache, die ihm möglich seien. Nach ca. drei Wochen solle eine Besprechung stattfinden (Vi-act. II 80). 3.14 Am 23. März 2015 erstattete die Rehaklinik Bellikon ein ärztliches Triagekonsilium Arbeitsorientierte Rehabilitation (Vi-act. II 79). Weitere diagnostische Abklärungen wurden als nicht erforderlich beurteilt. Eine stationäre Rehabilitation war aus rein medizinisch-rehabilitativer Sicht zwar in Betracht zu ziehen, aber dennoch nicht empfohlen, da sich der Beschwerdeführer trotz Indikation nicht für eine Rehabilitation entschliessen könne. 3.15 Der Arbeitsversuch startete am 2. April 2015 mit zweimal 2 Stunden (10 bis 12 Uhr) wöchentlich; anfangs Mai wurde auf zweimal 2 ½ Stunden gesteigert. Am 13. Mai 2015 wurde vereinbart, die Arbeit weiter zu steigern auf zweimal wöchentlich ab 08.00 Uhr wenn möglich bis Mittag (Vi-act. II 87). Der Beschwerdeführer berichtete über Fortschritte. Allerdings ermüde er rasch und er empfinde alles als streng / belastend. Es komme immer wieder zu Gedächtnislücken und Konzentrationsproblemen. Seit dem Unfall könne er sich Sachen nicht mehr merken, vergesse z.B., was er machen wollte, habe Mühe, sich geografisch zu orientieren. Bezüglich Schulter sei das eingesetzte Metall störend und funktionell einschränkend. 3.16 Am 19. Mai 2015 informierte die Arbeitgeberin die Suva, der Beschwerdeführer habe sich ausserberuflich beim Verlad seines Motorrades am Fuss verletzt (Vi-act. II 88). Er wurde durch den Hausarzt vom 18. bis 31. Mai 2015 100% arbeitsunfähig geschrieben (Vi-act. II 88).
16 3.17 Die Neurologin Dr.med. E.________ berichtet nach der Sprechstunde vom 20. April 2015, aus neurorehabilitativer Sicht sei eine berufliche Eingliederung an den angestammten Arbeitsplatz, sofern stufenweise aufgebaut, realistisch und müsse weiter verfolgt werden, wohl noch verbindlicher strukturiert für einen handwerklich begabten Mann mit eher unübersichtlichen Kontextfaktoren, der es offenbar recht geschickt verstanden habe, Freiräume zu nutzen, was vor dem Hintergrund der unfallbedingt eingeschränkten Leistungsfähigkeit nicht zunehmen sollte (Vi-act. II 91). Anlässlich einer gemeinsamen Besprechung mit Beschwerdeführer, Ehefrau, Arbeitgeberin und Suva vom 25. Juni 2015 erachtete Dr.med. E.________, vor dem Hintergrund einer stetigen Besserung und erfreulichem Arbeitsversuch, eine Steigerung der Präsenzzeit als realistisch. Ab 29. Juni 2015 wurde daher der Arbeitsversuch auf drei Halbtage pro Woche gesteigert, was einer Arbeitsfähigkeit von 25% entsprach (Vi-act. II 94). 3.18 Dr.med. D.________ berichtete nach dem Untersuch vom 13. August 2015, dem Beschwerdeführer gehe es insgesamt besser. Die Lärmempfindlichkeit sei besser. Den Schwindel sah er in Zusammenhang mit der Rhinorrhoe; die Migräneattacken seien gehäuft, könnten mit Aspirin coupiert werden (Vi-act. II 103). 3.19 Am 28. August 2015 berichtete der Beschwerdeführer über weitere, wenn auch nur langsame Fortschritte. Die Platte in der rechten Schulter störe erheblich, es sei deren Entfernung vorgesehen. Die Arbeitseinsätze konnten gut geleistet werden, was die Arbeitgeberin bestätigte. Da die Arbeitsleistung normal sei, könne bei den 11.2 Std. wöchentlich bei 32 Wochenstunden Normalarbeitszeit von einer 35%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden (Vi-act. II 105). Am 11. September 2015 bemerkte der Beschwerdeführer, die Arbeit von vier Morgen pro Woche merke er, er fühle sich am Anschlag, wolle aber durchbeissen. Die Arbeitgeberin war nach wie vor zufrieden, auch wenn der Beschwerdeführer nicht im früheren Rahmen eingesetzt werden könne. Beispielsweise könne er nicht schweissen, da dies umgehend zu Schmerzen im linken Auge führe, die dann den ganzen Tag anhalten würden. Dr.med. E.________ ging von weiteren Verbesserungen aus; der Arbeitseinsatz solle bisweilen bei vier Halbtagen pro Woche belassen werden. Ab 1. Oktober 2015 wurde eine Arbeitsfähigkeit von 50% vereinbart (Vi-act. II 107). 3.20 Am 12. Oktober 2015 orientierte der Beschwerdeführer Dr.med. E.________ über einen Arbeitsunfall. Es sei ihm am 9. Oktober 2015 ein Kantholz (120 x 8 x 12cm) von einem Schrank auf den Kopf gefallen. In einer Art Schockzustand habe er den Arbeitsplatz verlassen und sei mit dem Auto noch
17 bis Schwyz gefahren. Danach habe er das ganze Wochenende im Bett verbracht. Betätigungsversuche hätten umgehend Kopfschmerzen verursacht. Schon vor dem Unfall habe er sich am Arbeitsplatz nach der Steigerung auf vier Halbtage wöchentlich völlig überfordert gefühlt, sei apathisch und reizbar gewesen, was auch die Partnerschaft belastet habe. Am 12. Oktober 2015 habe er dann die Arbeit nicht aufgenommen. Dr.med. E.________ hat ihm geraten, das Spital aufzusuchen bzgl. Abklärung der Unfallfolgen und sich ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis ausstellen zu lassen. Gravierende Verletzungen erwartete sie nicht, so dass die Arbeit voraussichtlich am 19. Oktober 2015 wieder aufgenommen werden könne (Vi-act. II 116). Am 13. Oktober 2015 informierte die Arbeitgeberin die Suva über den Unfall. Der Unfall sei völlig selbstverschuldet und wenn der Beschwerdeführer solche Situationen nicht richtig einschätzen könne, sei für sie fraglich, ob er weiter beschäftigt werden könne. Das im Notfall gemachte CT habe keine Blutungen gezeigt, es sei eine Hirnerschütterung diagnostiziert worden (Vi-act. II 117). 3.21 Nach der Sprechstunde vom 7. Oktober 2015 berichtete Dr.med. R.________ bezüglich die Schulter über eine gut tastbare Platte, reizlose Wundverhältnisse sowie unauffällige Beweglichkeit im Bereich der Schulter. Das Röntgen der Clavicula rechts in zwei Ebenen zeige eine konsolidierte Fraktur sowie die bekannte gebrochene Schraube. Es wurde die Plattenentfernung geplant (Viact. II 121). Am 28. Oktober 2015 erfolgte die Osteosynthesematerialentfernung im Spital Schwyz (Vi-act. II 130). Das postoperative Röntgen vom 29. Oktober 2015 zeigte die vollständige Entfernung des OS-Materials sowie eine regelrechte Stellung (Vi-act. II 131). Am 30. Oktober 2015 konnte der Beschwerdeführer nach Hause entlassen werden, wobei er bis am 9. November 2015 arbeitsunfähig geschrieben wurde. Die Arbeitsunfähigkeit wurde seitens Hausarzt bis 18. November 2015 (Vi-act. II 133) und durch Dr.med. E.________ weiter bis 9. Dezember 2015 (Vi-act. II 133) verlängert. 3.22 Anlässlich der Besprechung des Beschwerdeführers mit Dr.med. E.________, der Arbeitgeberin, der Suva und der IV vom 9. Dezember 2015 eröffnet der Beschwerdeführer, eine Weiterbeschäftigung bei der bisherigen Firma komme für ihn nicht mehr in Frage. Er ertrage den Lärm in der Werkstatt nicht und die Arbeiten seien zu streng. Die Arbeitssituation belaste ihn schon länger, er fühle sich überfordert. Im Sommer habe er zu Hause zweimal einen Ausraster gehabt und kurzzeitig die Kontrolle über sich verloren. Der Unfall im Oktober habe ihn körperlich und geistig zurückgeworfen. Die Metallentfernung sei soweit gut
18 gelaufen, die Beweglichkeit der Schulter sei deutlich besser, Restbeschwerden seien noch vorhanden. Da es ihm psychisch nicht so gut gehe, werde er neu einen Psychiater aufsuchen. Vor diesem Hintergrund plante die Arbeitgeberin eine raschest mögliche Kündigung (diese wurde am 22.12.2015 per 29.2.2016 ausgesprochen, Vi-act. II 151). Dr.med. E.________ hielt fest, dass sie gegenüber den früheren Berichten rein bezüglich der objektiv feststellbaren Unfallfolgen nichts Neues beibringen könne. Es müsse insbesondere eine psychiatrische Beurteilung erfolgen. Eine Arbeitsunfähigkeit könne sie verantwortbar nur noch bis Ende Januar 2016 ausstellen. Wie lange der Unfall vom 9. Oktober 2015 eine Arbeitsunfähigkeit verursacht habe, könne sie nicht beurteilen; inzwischen dürfte dieser Unfall wieder abgeschlossen sein (Vi-act. II 141). Am 15. Dezember 2015 teilte die Suva dem Beschwerdeführer mit, gemäss beratendem Arzt sei beim Unfall vom 9. Oktober 2015 von einer Arbeitsunfähigkeit von ein bis zwei Wochen auszugehen; entsprechend werde eine Arbeitsunfähigkeit bis 22. Oktober 2015 berücksichtigt. Darüber hinaus gehe die Arbeitsunfähigkeit auf den Unfall vom 3. November 2014 zurück (Vi-act. II 144). Am 18. Dezember 2015 teilte die IV der Suva mit, sie unternehme im Moment nichts Weiteres; man warte den Heilverlauf ab (Vi-act. II 147). 3.23 Im Bericht vom 18. Dezember 2015 hält Dr.med. E.________ unter den Schädigungen neu eine (eher progrediente) affektive Symptomatik fest (Vi-act. II 148). Aus neurorehabilitativer Sicht würden die organisch fassbaren Unfallfolgen die aktuell beklagte Symptomatik und die daraus resultierende Leistungsintoleranz bei weitem nicht erklären. Eine psychiatrische Einschätzung sei unabdingbar. Eine Arbeitsunfähigkeit wurde bis 31. Januar 2016 attestiert (Vi-act. II 149). 3.24 Nach der Verlaufskontrolle nach Metallentfernung vom 16. Dezember 2015 haben die Dres. P.________ und R.________ den Fall aufgrund der Asymptomatik abgeschlossen (Vi-act. II 150). Der Beschwerdeführer zeige sich mit dem postoperativen Verlauf recht zufrieden, einzig die prominente Clavicula störe ihn noch, Schmerzen habe er keine. Die Bewegung im Bereich der Schulter wurde als unauffällig dokumentiert, ebenso die Kraftverhältnisse. Im Bereich der ehemaligen Fraktur bestand kein Druckschmerz, ein leichter über dem AC-Gelenk. Das Röntgen der Clavicula rechts zeigte weiterhin eine regelrechte Stellung sowie einen leicht hypertrophen Kallus. 3.25 Am 28. Januar 2016 attestierte Dr.med. L.________ (Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie FMH) eine vollständige Arbeitsunfähigkeit infolge Unfall bis 29. Februar 2016 (Vi-act. II 155). Gemäss Telefonnotiz vom 24. Februar 2016 war der Beschwerdeführer bis dahin in drei Behandlungen (1x Dr.med.
19 L.________, 2x delegiert). Die psychische Situation sei nicht so, dass diese eine Arbeitsunfähigkeit begründe. Der Beschwerdeführer brauche Struktur, eine Arbeit, um auf die Dauer keine psychischen Beschwerden zu erhalten. Er sei noch bis Ende März 2016 krankgeschrieben, damit er nicht gleich wieder unter die Räder komme. Eine weitere Arbeitsunfähigkeit könne er aber nicht attestieren. Weitere Termine seien nicht vorgesehen (Vi-act. II 158, 161). Im Bericht vom 29. Februar 2016 stellte Dr.med. L.________ die Diagnose ICD 10 F43.23 Anpassungsstörung mit vorwiegend Beeinträchtigung von anderen Gefühlen und er notierte als Befund eine insgesamt wenig relevante Psychopathologie. Schlaf ok, gelegentliches Grübeln, Belastbarkeit, Frustrationstoleranz und Ausdauer reduziert, hohes Autonomiebedürfnis (Vi-act. II 162; vgl. auch Viact. II 164). Aus psychiatrischer Sicht erschiene die Prognose bezüglich Arbeitsfähigkeit und Krankheitsverlauf günstig. Psychiatrisch lasse sich jedoch festhalten, dass die aktuelle Situation prognostisch ungünstig sei; je länger der Beschwerdeführer in der aktuellen Perspektivlosigkeit bleibe, desto grösser werde das Risiko von Depression und erschwertem Wiedereinstieg ins Berufsleben. Eine psychiatrische Behandlung sei nicht nötig. Eine längere neurophysiologische Testung bezüglich der Leistungsfähigkeit über mehrere Stunden hinweg und eine Abklärung der tatsächlichen Arbeitsfähigkeit in einem arbeitsagogischen Umfeld erscheine aus psychiatrischer Sicht sinnvoll. Empfohlen sei eine BEFAS- Abklärung. 3.26 Am 21. März 2016 teilte der Beschwerdeführer der Suva mit, er werde seinen Hausarzt aufsuchen, um ein neues Arbeitsunfähigkeitszeugnis ausstellen zu lassen; er fühle sich nicht arbeitsfähig (Vi-act. II 165). Am 24. März 2016 attestierte der Hausarzt eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 1. bis 30. April 2016 (Vi-act. II 167). Weitere Atteste einer vollständigen Arbeitsfähigkeit bis 31. Dezember 2016 folgten (Vi-act. II 193, 199, 201, 203, 208). 3.27 Mit psychiatrischer Beurteilung vom 31. März 2016 hielt Dr.med. M.________ (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Agenturärztlicher Dienst Suva) nach Festhalten des summarischen Verlaufs gemäss Akten als versicherungspsychiatrisches Fazit fest (Vi-act. II 168): Bereits aufgrund der Tatsache, dass der Versicherte keine Berufsausbildung absolviert hat und durch den Unfall vom 03.11.2014 - aus rein somatischen Gründen kam es mit dem zweiten Unfall vom 09.10.2015 zu einem Genesungsrückschlag um mehrere Wochen - bei der schweren Arbeit als Hilfsmonteur in der Endmontage bis auf den heutigen Tag nicht mehr einsetzbar war, sind seine Chancen, eine angepasste Tätigkeit zu finden, verringert. Nun kommen in seinem Fall verschiedene psychosoziale Belastungsfaktoren hinzu: Das Lebensereignis einer ersten
20 Vaterschaft im Frühling 2015 bei unterdessen offenbar eingetretenen finanziellen Schwierigkeiten, Zerwürfnis mit der behandelnden Rehabilitationsmedizinerin. Aufgrund des dokumentierten Verlaufs kann, obwohl die genannten psychosozialen Belastungsfaktoren durchaus bedeutsam sind, nicht daran gezweifelt werden, dass der Versicherte heute nicht am geklagten Beschwerdebild in Form von Konzentrationsstörungen und Schmerzen leiden würde, wäre der Unfall vom 03.11.2014 nicht eingetreten. Die Frage, inwieweit der Versicherte von einer weitergeführten psychiatrischpsychotherapeutischen Behandlung bzw. einer psychosozialen Betreuung durch eine einschlägig erfahrene Fachperson für seine gesundheitliche Wiederherstellung, unter spezieller Berücksichtigung seiner Arbeitsfähigkeit, noch profitieren würde, lässt sich rein aktengestützt nicht wirklich beantworten. Generell kann jedoch gesagt werden, dass, würde sich der Versicherte von einer solchen Fachperson verstanden fühlen, sich dies mit hoher Wahrscheinlichkeit positiv auf die wieder in Gang zu bringende Genesung bzw. die Bewältigung der vielfältigen negativen Unfallfolgen auswirken würde. 3.28.1 Auf Überweisung des Hausarztes hin untersuchte Dr.med. K.________ (Facharzt für Neurologie) den Beschwerdeführer am 16. April 2016. Er stellte die Diagnose (Vi-act. II 170): DD: Persistierendes posttraumatisches sensorisches Syndrom nach Schädel-Hirn- Trauma im Rahmen eines Polytraumas bei unklarem Sturz aus 4m Höhe am 3. November 2014 mit undislozierter Kalottenfraktur rechts temporal Epiduralhämatom rechts temporal Der Beschwerdeführer klage über eine weiter andauernde verminderte Belastbarkeit, ungewöhnliche Licht- und Lärmempfindlichkeit, plötzlich einsetzende vorzeitige körperliche Erschöpfung und posttraumatischen Kopfschmerz. Das am 16. April 2016 durchgeführte EEG zeige ein noch physiologisches Alpha-EEG. Möglicher Herdhinweis rechtstemporal, keine eindeutige herdförmige Störung. Keine Zeichen einer diffusen Hirnfunktionsstörung. Keine Zeichen gesteigerter cerebraler Erregbarkeit. Visuell evozierte Potentiale zeigten einen Normalbefund. Da seines Erachtens die Aktenlage jedoch inkomplett war - namentlich sei unklar, ob zum Ausschluss einer strukturellen Hirnläsion eine Kernspintomographie des Schädels durchgeführt worden sei - könne er jedoch keine genaue Stellungnahme abgeben. 3.28.2 Auf Ersuchen von Dr.med. K.________ wurde am 9. Mai 2016 im Schweizer Paraplegiker-Zentrum (SPZ) in Nottwil eine MRT-Untersuchung des Schädels nativ und mit KM durchgeführt bei Fragestellung 'Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma 11/2014 mit persistierendem sensorischem Schmerzsyndrom. Zustand nach epiduralem Hämatom und Kalottenfraktur rechts temporal. Parenchymveränderung?' (Vi-act. II 173-175). Hieraus resultierten als Befund leichte
21 narbige durale Residuen rechts temporal nach hier ehemals gelegenem epiduralem Hämatom. Kein Nachweis von alten Parenchymblutungen. Kein raumfordernder Prozess. Chronische Pansinusitis (Vi-act. II 178). Nach dem Untersuch vom 9. Mai 2016 berichtete Dr.med. K.________ gleichentags (Vi-act. II 177): Bei dem Patienten liegt eine persistierende posttraumatische sensorische Kopfschmerzsymptomatik mit subjektiver Hyperakusis, Tinnitus, attackenartig auftretenden Kopfschmerzen und vermehrter Licht- und Lärmempfindlichkeit vor. Aus meiner Sicht ist eine somatoforme Störung oder eine psychogene Ursache eher unwahrscheinlich. Auch in dem kurzen psychiatrischen Bericht haben sich hierfür keine Anhaltspunkte ergeben. In der Regel wird jedoch davon ausgegangen, dass posttraumatische Kopfschmerzen nach etwa 6 Monaten spontan abklingen. Es sind jedoch durchaus Verläufe beschrieben, die bis zu 2 Jahren andauern können. Ob hier die in der Anamnese erwähnten begleitenden Umstände einer vermehrten psychischen Belastung mitursächlich sind, lässt sich nicht entscheiden. Auf rein somatischem Fachgebiet wäre zudem zu bedenken, ob die in der Kernspintomographie nachgewiesene chronische Pansinusitis nicht ebenfalls einen die Symptomatik verstärkenden Effekt haben könnte. Im Hinblick auf die therapeutischen Möglichkeiten würde aus all diesen Betrachtungen lediglich resultieren, dass verschiedene therapeutische Möglichkeiten, wie dies auch gerne mit Begriffen wie „multimodal" versucht wird zu erfassen, zum Einsatz kommen müssen. Zu erwägen wäre eine medikamentös therapeutische Kopfschmerzprophylaxe, kombiniert mit physiotherapeutischen Massnahmen (progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen) und Fortsetzung der offenbar begonnenen verhaltenstherapeutischen Intervention. 3.29 Die kreisärztliche Untersuchung vom 11. Mai 2016 bezog sich ausschliesslich auf die Beurteilung der Claviculafraktur rechts nach dem Sturz vom 3. November 2014 (ohne Beurteilung Schädel-Hirn-Trauma). Nach Zusammenfassung des aktenmässigen Verlaufs sowie Erhebung der Anamnese und persönlichem Untersuch gelangte Dr.med. O.________ (Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates) zur Beurteilung, die Clavicula sei regelrecht verheilt. Verblieben sei eine sehr prominente Clavicula, da es bei der Fraktur und dem folgenden Eingriff zu einer Ablösung des M. pectoralis und der Faszie gekommen sei, was zu einer Freilegung der ventralen Clavicula geführt habe. Dies bereite dem Beschwerdeführer nun Probleme, indem es zu einer deutlichen Berührungs- und Druckempfindlichkeit komme. Ob eine belastungsabhängige Schmerzsymptomatik auch unter der alltäglichen Belastung in der angestammten Tätigkeit vorliege, habe mangels Arbeitstätigkeit nicht getestet werden können. Immerhin gibt der Beschwerdeführer an, seitens der Schulter könne er schwimmen und velofahren; das Schultergelenk könne er problemlos bewegen, den Arm schmerzfrei über die Horizontale nach oben nehmen, Lasten ohne Probleme heben, etwa im Rahmen der Gartenarbeit Gewichte von 10 bis 20kg
22 ohne Probleme heben. Der Kreisarzt hielt fest, von weiteren Behandlungen könne nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes erwartet werden; bezüglich Claviculafraktur sei medizinisch der Fallabschluss gegeben. Eine Einschränkung der Zumutbarkeit bestehe wegen der Schulter nicht. Sollte es im Rahmen eines Arbeitsversuches zu Beschwerden kommen, sei im Rahmen einer Rückfallmeldung eine erneute Beurteilung vorzunehmen. Ein Integritätsschaden liege nicht vor (Vi-act. II 185, 181). 3.30 Am 12. Juli 2016 teilte der Beschwerdeführer der Suva mit, per 1. September 2016 eine neue Anstellung in einem Landwirtschaftsbetrieb gefunden zu haben (Vi-act. II 194). Die Suva begrüsste diesen Arbeitsversuch und war bereit, das Taggeld weiter auszurichten und nach 2 bis 3 Wochen eine Leistungsprüfung vorzunehmen (Vi-act. II 196). 3.31 Am 8. September 2016 nahm die Suva eine neurologische Aktenbeurteilung vor (Vi-act. II 200). Nach dem Unfall vom 3. November 2014 sei im Kantonsspital Uri hinsichtlich der erlittenen Kopfverletzung eine adäquate konservative Therapie erfolgt. Im Kantonsspital Luzern hätten keine fokal neurologischen Defizite festgestellt werden können; der Beschwerdeführer habe der Norm entsprechende kognitive Leistungen erzielt. Per 1. Oktober 2015 habe er die Präsenzzeit am Arbeitsplatz bis 50% steigern können. Bis zu diesem Zeitpunkt könne der Heilverlauf als weitgehend adäquat bezeichnet werden. Nachdem am 9. Oktober 2015 ein weiterer Arbeitsunfall mit einfachem Kopfanprall okzipital ohne Hirnverletzung aufgetreten sei, sei es zu einer Wende des bis dahin positiven Heilverlaufs gekommen. Diese Wende könne weder durch den Unfall vom 3. November 2014 noch durch den Unfall vom 9. Oktober 2015 erklärt werden. Weder die beklagte Symptomatik noch das Ausmass der daraus resultierenden Leistungsintoleranz habe Dr.med. E.________ durch die organisch fassbaren Unfallfolgen erklären können. Die von ihr empfohlene psychiatrische Beurteilung habe keine psychiatrische Erkrankung gezeigt. Das kraniale MRI vom 9. Mai 2016 habe keine residuelle substanzielle Hirnverletzung nachweisen können und auch die am 16. April 2016 durchgeführte apparative Diagnostik mit EEG und visuell evozierten Potenzialen habe keine Hinweise auf eine organische Ursache der Beschwerden im Bereich des Zentralnervensystems ergeben. Abgestützt auf den dokumentierten Verlauf der Beschwerden könne ein chronischer posttraumatischer Kopfschmerz nicht diagnostiziert werden. Zeitnah zum Unfall seien keine Kopfschmerzen thematisiert; im Bericht Dr.med. D.________ vom 14. Januar 2015 würden solche explizit verneint. Kopfschmerzen würden durch diesen Arzt erstmals am 13. August 2015 benannt. Gemäss Klassifikation der Kopfschmer-
23 zerkrankungen der IHS seien damit die diagnostischen Kriterien für einen posttraumatischen Kopfschmerz nicht erfüllt. Dr.med. N.________ (Facharzt für Neurologie) gelangte zur Schlussfolgerung: Aus neurologischer Sicht zog sich der Versicherte durch den Unfall vom 03.11.2014 eine rechtstemporale Kalottenfraktur mit darunterliegendem schmalem Epiduralhämatom zu. Das Epiduralhämatom bildete sich regelrecht ohne relevantes Residuum bis auf eine leichte narbige Veränderung im Bereich der harten Hirnhaut zurück. Eine unfallbedingte Blutung im Hirnparenchym zog sich der Versicherte durch diesen Unfall nicht zu. Ebenso führte der Unfall vom 09.10.2015 nicht zu einer Hirnverletzung. Ein Zusammenhang der von Herrn Dr. K.________ diagnostizierten persistierenden posttraumatischen sensorischen Kopfschmerzsymptomatik kann unter Berücksichtigung des dokumentierten Beschwerdeverlaufes, der erhobenen klinisch neurologischen Befunde und der Befunde der apparativen Zusatzdiagnostik nicht auf eine unfallbedingte Läsion des Zentralnervensystems zurückgeführt und deshalb nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit in einen kausalen Zusammenhang mit dem Unfall gebracht werden. Die diagnostischen Kriterien für einen persistierenden posttraumatischen Kopfschmerz gemäss der ICHD-III (beta Version) sind nicht erfüllt. Dem entsprechend verneinte Dr.med. N.________, dass die beklagten Beschwerden mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit kausal auf einen der beiden Unfälle zurückgeführt werden können. Das neurologische Fachgebiet betreffend lägen keine unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigungen mit Einfluss auf die zumutbare Leistungsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt vor; die Voraussetzungen für die Schätzung eines Integritätsschadens auf neurologischem Fachgebiet seien nicht erfüllt. 3.32 Anlässlich einer Besprechung vom 31. Oktober 2016 äusserte der Beschwerdeführer, er leide nach wie vor unter Kopfschmerzen, Migräne, Gehörund Sehempfindlichkeit, reduzierter Belastbarkeit, Koordinationsproblemen sowie Beschwerden in der rechten Schulter und im linken Handgelenk (Vi-act. II 204). Die Beschwerden in der rechten Schulter und im linken Handgelenk hätten mit der Aufnahme des Arbeitsversuches in der Landwirtschaft am 12. September 2016 zugenommen. Ärztliche Kontrollen fänden lediglich beim Hausarzt statt, eine eigentliche Behandlung erfolge nicht; Medikamente nehme er seit längerem nicht mehr regelmässig ein. Die Handgelenksbeschwerden empfinde er stärker als vor dem Unfall vom 3. November 2014. Die Arbeit in der Landwirtschaft empfinde er als belastend, er vermöge diese aufgrund der gesundheitlichen Beschwerden kaum längerfristig ausüben. Bei Arbeiten über Kopfhöhe oder beim Stapeln von Heuballen zeigten sich vermehrte Beschwerden der rechten Schulter und im linken Handgelenk. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt erachte er sich nicht als vermittelbar. Er sei aufgrund der Beschwerden Schulter rechts und Handgelenk links nicht voll einsatzfähig.
24 3.33 Nachdem der Kreisarzt Dr.med. O.________ neue Röntgen des linken Handgelenkes in Auftrag gab (Vi-act. II 207), erfolgte eine kreisärztliche Abschlussuntersuchung am 13. Januar 2017 (Vi-act. II 215). Dabei kam er zur Beurteilung, dass in Bezug auf das rechte Schultergelenk nun Beschwerden vor allem im Bereich des Subacromialraums bestünden und sich eine leichte Impingmentsymptomatik zeige. Diesbezüglich seien keine Abklärungen durchgeführt worden. Die Claviculafraktur rechts sei komplett durchbaut und bereite nur sehr geringe Beschwerden; es liege eine Druckschmerzhaftigkeit bei leichten Berührungen durch die fehlende Weichteildeckung und dadurch eine sehr prominente Clavicula vor. Mittels MRI sei das rechte Schultergelenk auf strukturelle Schäden hin zu untersuchen. Das linke Handgelenk zeige nach einer intraartikulären Fraktur mit notwendiger Rekonstruktion der Gelenkfläche und Spongiosaanlagerung eine beginnende radiocarpale Arthrose und eine deutliche Einschränkung des Bewegungsumfangs im Seitenvergleich. Dies erkläre die unter Belastung bzw. nach starker Belastung auftretende Beschwerdesymptomatik im Handgelenk selber. Einmalig sei es zu einer Ganglion-Bildung gekommen, die selbst regredient gewesen sei. Dr.med. O.________ hielt fest, von weiteren Behandlungen des linken Handgelenkes sei nicht überwiegend wahrscheinlich eine namhafte Besserung zu erwarten. Betreffend weitere Behandlung des Schultergelenks sowie in Sachen Zumutbarkeitsprofil seien die weiteren Abklärungen abzuwarten. 3.34 Am 10. Februar 2017 wurde eine Arthrographie Schulter rechts sowie Arthro-MRI Schulter rechts bei Frage nach strukturellen Störungen durchgeführt (Vi-act. II 218): Befund Arthrographie in üblicher Technik. Es zeigt sich eine reguläre Verteilung des Kontrastmittels im Gelenk. MR-Tomographisch ist die bekannte Klavikulafraktur konsolidiert. Das Ligamentum coracoclaviculare ist intakt. Nachweis einer mässigen ACG-Arthrose mit Gelenkserguss und diskreter perifokaler Ödemzone. Lateral downslope des Akromeons. Akromiohumerale Distanz 8 mm. Unauffällige Bursa subacromialis. Die Supraspinatussehne, die lnfraspinatussehne, die Teres minor Sehne, die Subscapularissehne sowie die lange Bizepssehne sind intakt. Keine Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskulatur. Sublabraler Recessus antero-superior. Es zeigen sich keine weiteren ossären Läsionen. Keine Knorpelschäden. Beurteilung Die bekannte Klavikulafraktur ist konsolidiert. Mittelgradige ACG-Arthrose. Lateral downslope des Akromeons ohne Bursitis subacromialis.
25 Sublabraler Recessus antero-superior. Die Rotatorenmanschette ist intakt. 3.35 In Ergänzung der kreisärztlichen Untersuchung vom 13. Januar 2017 (Erw. 3.33) und gestützt auf die nun vorliegende Arthrographie/Arthro-MRI Schulter rechts, gelangte Dr.med. O.________ am 17. März 2017 zur Beurteilung, dass überwiegend wahrscheinlich eine durch das Unfallereignis hervorgerufene AC- Gelenksarthrose vorliege. Diese beeinträchtige den Beschwerdeführer vor allem bei belasteten Überkopfarbeiten. Zudem liege eine Arthrose des linken Handgelenks vor, die ebenfalls unfallkausal sei (Vi-act. II 223 mit Korrektur in II 240). Das Zumutbarkeitsprofil umschrieb Dr.med. O.________ wie folgt: "Der Versicherte ist in angestammter Tätigkeit als Monteur für Steinbrechanlagen aufgrund der Unfallfolgen nicht uneingeschränkt einsetzbar. Es liegt eine unfallkausale AC- Gelenksarthrose rechts vor. Er sollte keine repetitiven Tätigkeiten mit Arbeiten oberhalb der Horizontalen durchführen. Unterhalb der Horizontalen bestehen keine weiteren Einschränkungen. Zu vermeiden ist weiterhin das Tragen von Lasten auf der rechten Schulter bzw. die Belastung des Schlüsselbeins. Das gleiche Zumutbarkeitsprofil besteht für den allgemeinen Arbeitsmarkt, eine zeitliche Einschränkung besteht nicht." … "Zusätzlich sollten bei bereits bestehender unfallkausaler Arthrose des linken Handgelenkes nur leichte bis mittelschwere Tätigkeiten durchgeführt werden, der Einsatz von stark vibrierenden Werkzeugen oder das Arbeiten auf stark vibrierenden Arbeitsflächen ist zu vermeiden. Repetitive Umwendbewegungen der Hand bzw. grob motorische Tätigkeiten sollten vermieden werden." Den Gesundheitszustand beurteilte er als stabil; weitere Behandlungen oder Therapiemassnahmen seien zur Erhaltung der Erwerbstätigkeit nicht überwiegend wahrscheinlich notwendig. Die prozentuale Aufteilung beider Fälle betrage je 50%. Den Integritätsschaden schätzte Dr.med. O.________ auf 10% (Vi-act. II 224). Dabei berücksichtigte er eine mässige Arthrose des AC-Gelenks sowie eine mässige Arthrose des Handgelenks. Laut Tabelle 5.2 sei für eine mässige AC- Arthrose eine Schätzung von 5% vorgeschlagen; die mässige Handgelenksarthrose sei mit 5-10% veranschlagt und sei bereits im Januar 2017 beurteilt worden (Vi-act. I 6). Bei einem eventuellen Fortschreiten der Arthrosen bleibe das Anrecht auf eine Neubeurteilung bei erheblichen Verschlimmerungen gewahrt. 3.36 Am 6. April 2017 teilte die Suva dem Beschwerdeführer mit, von weiteren medizinischen Massnahmen sei keine wesentliche Besserung des unfallbedingten Befundes mehr zu erwarten. Die Taggeldzahlung werde per 1. Juni 2017 eingestellt. Es werde die Ausrichtung einer Rente geprüft.
26 3.37 Mit Verfügung vom 24. April 2017 sprach die Suva dem Beschwerdeführer eine Monatsrente von Fr. 675.65 bei einer Erwerbsunfähigkeit von 17% und einem versicherten Jahresverdienst von Fr. 59'618.-- zu (Vi-act. II 249). Unter Berücksichtigung der Unfallfolgen sei ihm aus medizinischer Sicht eine angepasste, leichte bis mittelschwere Tätigkeit weiterhin ganztags zumutbar. Nicht mehr zumutbar sei das Tragen von Lasten auf der rechten Schulter, die Belastung des Schlüsselbeines, der Einsatz von stark vibrierenden Werkzeugen, bzw. das Arbeiten auf stark vibrierenden Arbeitsflächen sowie repetitive Tätigkeiten mit Arbeiten oberhalb der Horizontalen. Unterhalb der Horizontalen bestünden keine weiteren Einschränkungen. Repetitive Umwendbewegungen der Hand bzw. grobmotorische Tätigkeiten seien zu vermeiden. Bei Anwendung der DAP- Methode könne er weiterhin ein durchschnittliches Erwerbseinkommen von mindestens Fr. 62'078.-- erzielen. Verglichen mit dem mutmasslichen Verdienst ohne Unfall von Fr. 74'750.-- resultiere eine unfallbedingte Erwerbseinbusse von 17%. Zudem führte die Suva aus, die Rente entschädige nur Unfallfolgen. Unfallbedingte Beschwerden auf neurologischem Fachgebiet könne nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Eine unfallbedingte Läsion im Bereich des Hirngewebes sei nicht nachweisbar, die beklagten Beschwerden könnten daher nicht überwiegend wahrscheinlich auf die beiden Unfälle zurückgeführt werden. Die diagnostischen Kriterien für einen persistierenden posttraumatischen Kopfschmerz seien nicht erfüllt. Auch lägen keine zu berücksichtigenden psychischen Beschwerden vor. Zudem verfügte die Suva eine Integritätseinbusse von 10%, je 5% für die mässige Arthrose des Handgelenks aufgrund des Unfalles vom 22. Mai 2004 (5% von Fr. 106'800.--) und für die Arthrose des AC-Gelenks aufgrund des Unfalles vom 3. November 2014 (5% von Fr. 126'000.--) und damit eine Integritätsentschädigung von Fr. 11'640.--. 4.1 Gegen die Verfügung vom 24. April 2017 liess der Beschwerdeführer am 22. Mai 2017 Einsprache erheben und eine UV-Rente von mindestens 40% sowie eine Integritätseinbusse von mindestens 15% beantragen (Vi-act. II 260). 4.2 Im Rahmen des Einspracheverfahrens reichte der Beschwerdeführer am 23. November 2017 einen ärztlichen Bericht von Dr.med. K.________ vom 22. November 2017 ein (Vi-act. II 268). Dieser erachtet die Argumentation der Suva aus zwei Gründen als nicht schlüssig. Zum einen werde für die Entstehung eines posttraumatischen Kopfschmerzsyndroms fälschlicherweise die Notwendigkeit einer strukturellen Läsion mit Verletzung von Hirngewebe offenbar vorausgesetzt, was aber nicht als Ätiologie erforderlich ist. Die Ätiologie posttraumatischer Kopfschmerzen nach SHT liege nicht im Hirngewebe sondern in einer
27 Schmerzauslösung im Bereich der Kopfschwarte. Er nennt als ein Beispiel Durareizungen resp. Duranarben. Eine solche sei beim Beschwerdeführer bildgebend nachgewiesen. Beim Beschwerdeführer sei schmerzauslösende Ursache die Hirnhaut (Dura), weshalb aus dem fehlenden strukturellen Defizit das Hirngewebe betreffend die Unfallkausalität nicht verneint werden könne. Zum anderen werde unter Verweis auf die diagnostischen Kriterien dahingehend argumentiert, dass die Beschwerden nicht ausreichend zeitnah genug zum Unfall dokumentiert wurden, was aber ebenfalls nicht zutreffend sei, da Schmerzen im Sinne einer schmerzhaften Gehörsüberempfindlichkeit als sensorisches posttraumatisches Kopfschmerzsymptom in der ambulanten Kontrolle am 8. Januar 2015 dokumentiert seien. Aus diesen Gründen bejaht Dr.med. K.________ einen überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 3. November 2014 und den Kopfschmerzen. Er gibt sodann an, die beklagten Beschwerden würden die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers aus neurologischer Sicht relevant beeinträchtigen. Aufgrund der multiplen Symptome resultiere eine Arbeitsunfähigkeit von 50%. Den Integritätsschaden schätzt Dr.med. K.________ unter Beizug der Suva-Tabelle 8 auf 35% (leicht bis mittelschwere Störung). 4.3.1 Am 4. Juni 2018 unterbreitete Dr.med. N.________ Prof.Dr.med. Q.________ (Facharzt für Radiologie, speziell Neuroradiologie) unter Vorlage der CT-Bildgebung (3., 4.11.2014, 12.10.2015), des MRI (vom 9.5.2016) sowie einer Kurzfassung der Vorgeschichte und dem Hinweis, strittig sei die Kausalität der Kopfschmerzen, wobei der behandelnde Neurologe eine unfallbedingte narbige Veränderung der harten Hirnhaut als ursächlich für die Kopfschmerzen erachte, die Frage, ob nach radiologischen Kriterien eine residuelle Läsion vorliege, die überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückgeführt werden könne (Viact. II 273). Nach einer interdisziplinären Fallbesprechung vom 12. Juni 2018 besteht gemäss neuroradiologischem Konsil von Prof.Dr.med. Q.________ im initialen CT eindeutig eine sehr wahrscheinlich epidurale Blutung mit minimaler Kalottenfissur temporal rechts. Eindeutige Veränderungen posttraumatischer Genese intraparenchymatös seien im vorliegenden Bildmaterial nicht nachweisbar. Eine eindeutige meningeale Verdickung oder pathologisches menigeales Enhancement seien ebenfalls nicht nachweisbar (Vi-act. II 274). 4.3.2 Am 19. Juni 2018 überprüfte Dr.med. N.________ seine neurologische Beurteilung vom 8. September 2016 aufgrund der Vorbringen von Dr.med. K.________ und des Konsiliums von Prof.Dr.med. Q.________ (Vi-act. II 275). Im Grundsatz bestätigte er seine frühere Einschätzung; die diagnostischen Kriterien für einen persistierenden posttraumatischen Kopfschmerz gemäss der ICHD-
28 3 seien unverändert nicht erfüllt. Hingegen seien die diagnostischen Kriterien für einen akuten posttraumatischen Kopfschmerz überwiegend wahrscheinlich erfüllt und ein solcher durchaus plausibel erklärbar. Das von Dr.med. K.________ diagnostizierte 'persistierende posttraumatische sensorische (Kopfschmerz- )Syndrom' kenne ICHD-3 nicht, stütze sich auf ein an sich unspezifisches Beschwerdebild und sei insofern ein Begriff mit geringer diagnostischer Trennschärfe, weshalb es die Diagnose ICHD-3 5.2 nicht ersetzen könne. Für diese Schlussfolgerung zog Dr.med. N.________ namentlich die medizinische Dokumentation des stationären Heilverlaufs vom 3. bis 22. November 2014, die er als lückenlos bezeichnete, sowie der ambulanten Behandlungen vom 7., 8. und 14. Januar 2015 heran. Er kam dabei zum Schluss, dass anlässlich der Hospitalisation im KS Uri auf Kopfschmerzen rechts sowie Schmerzen in andern Körperregionen verwiesen und eine analgetische Medikation mit Dafalgan 500mg dokumentiert werde. Neurologische Defizite hätten keine bestanden. Im Austrittsbericht über die Hospitalisation in der Neurorehabilitation am LUKS werde die Anamnese wiedergegeben, wobei keine Schmerzen erwähnt würden und keine analgetische Medikation verordnet werde. Dem typischen Heilverlauf folgend unter einer adäquaten konservativen Therapie ohne Komplikationen mit regelrechter Abheilung der Kalottenfraktur und Resorption der darunterliegenden epiduralen Blutung werde zum Zeitpunkt des Austritts aus der stationären Neurorehabilitation des LUKS drei Wochen nach dem Unfall eine Kopfschmerzdiagnose nicht aufgeführt. Erst zwei Monate nach dem Unfall, in der ambulanten chirurgischen Untersuchung vom 7. Januar 2015 werde in der Anamnese ein rezidivierender Schwindel und Kopfschmerz aufgeführt und auf die Behandlung im LUKS verwiesen. Im Bericht des LUKS vom 8. Januar 2015 habe die Neurologin als Hauptthema eine schmerzhafte Gehörüberempfindlichkeit für gewisse Frequenzen ohne subjektive Hörbeeinträchtigung diskutiert und auf die Abklärung beim ORL-Arzt verwiesen. Eine Kopfschmerzdiagnose habe sie nicht gestellt, auch nicht als 'Arbeitsdiagnose'. Der ORL-Arzt Dr.med. D.________ habe den Beschwerdeführer am 14. Januar 2015 untersucht und in der Anamnese explizit festgehalten, dass kein Schwindel und keine Schmerzen angegeben worden seien. Daraus schloss Dr.med. N.________, das für die Diagnose persistierender Kopfschmerz infolge einer Kopfverletzung (ICHD-3 5.2) verlangte Kriterium eines anhaltend oder kontinuierlich über mehr als drei Monate präsenten Kopfschmerzes (Kriterium D) sei nicht erfüllt. Des Weitern setzt sich Dr.med. N.________ mit dem Argument Dr.med. K.________ auseinander, wonach die Schmerzauslösung in der unfallbedingten Pathologie im Bereich der harten Hirnhaut (Dura) zu sehen sei. Er hält fest, ein pathophysiologisches Modell, welches Kopfschmerzen bei minimaler narbiger Veränderung ohne entzündliche Veränderungen im Be-
29 reich der Dura erkläre, existiere nicht. Und eine Schmerzentstehung allein durch eine hypothetisierte Verdickung der Dura ohne Druck und ohne Entzündung sei nicht ausreichend zuverlässig begründbar. Vorliegend könne sodann laut Prof.Dr.med. Q.________ eine für die Entstehung von Schmerzen relevante residuelle Narbe der harten Hirnhaut bilddiagnostisch nicht nachgewiesen werden. Entsprechend könne der Schlussfolgerung von Dr.med. K.________ nicht gefolgt werden. 4.4 Mit Einspracheentscheid vom 31. August 2018 bestätigte die Suva die Kausalitätsbeurteilung und das unfallbedingt eingeschränkte Zumutbarkeitsprofil der angefochtenen Verfügung vom 24. April 2017 (Erw. 3.37). Sie hiess die Einsprache aber in dem Sinne teilweise gut, als dass der Invaliditätsgrad von 17% auf 19% erhöht wurde, da das Invalideneinkommen nicht nach der DAP-Methode ermittelt werden könne, sondern auf die LSE-Tabellenlöhne abzustützen und vom Tabellenlohn ein leidensbedingter Abzug von 10% vorzunehmen sei. Die Integritätseinbusse von 10% wurde bestätigt (Vi-act. II 276). 4.5 Mit Beschwerde vom 1. Oktober 2018 reichte der Beschwerdeführer einen weiteren Bericht von Dr.med. K.________ vom 30. September 2018 ein, in welchem dieser Stellung nimmt zur neurologischen Beurteilung von Dr.med. N.________ vom 19. Juni 2018 (Vi-act. II 287). Das gemäss Dr.med. N.________ nicht erfüllte Kriterium D gemäss ICHD-3 5.2 verlange nicht Kopfschmerzen von "anhaltender oder kontinuierlicher Dauer" von mehr als drei Monaten, sondern die Kopfschmerzen müssten für mehr als drei Monate persistieren, mithin könne der Verlauf wechselhaft sein mit unterschiedlicher Schmerzintensität. Im Untersuch vom 7. Januar 2018, mithin 2 Monate nach dem Unfall, seien anamnestisch rezidivierender Schwindel und Kopfschmerzen dokumentiert. Anders als Dr.med. N.________ beurteile er sodann die Dokumentation des stationären Aufenthaltes im LUKS keinesfalls als lückenlos und über eine durch das LUKS dokumentierte Anamnese, auf die Dr.med. N.________ verweise, verfüge er selber nicht. Dr.med. K.________ hält sodann fest, dass posttraumatische Kopfschmerzen als Folgen eines SHT in der Regel nicht monosymptomatisch auftreten, sondern Teil eines Symptomkomplexes seien, der als posttraumatisches Syndrom insbesondere bei Chronifizierung häufig diagnostische Probleme bereite. Das posttraumatische Syndrom sei neben dem posttraumatischen Kopfschmerz mit möglichem begleitenden Nackenschmerz von vegetativen und neurasthenischen Beschwerden geprägt. Es seien dies Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Müdigkeit, Ein- und Durchschlafstörungen, Verhaltens- und Stimmungsänderungen mit Depressivität, Dysphorie, Reiz- und Erregbarkeit, Ängstlichkeit sowie Störungen im Leistungsbe-
30 reich mit Auffälligkeiten von Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis und kognitiven Fähigkeiten und Symptome seitens der Sinnesorgane könnten ebenfalls hinzutreten. Genau diese Symptome beschreibe Dr.med. E.________ nach der Untersuchung vom 8. Januar 2015 und führe diese auf den Unfall zurück. Hinweise, dass sich eine zeitliche Lücke ergeben könnte, die den unfallkausalen Zusammenhang und die Diagnose des persistierenden posttraumatischen Kopfschmerzsyndroms zweifelhaft erscheinen liessen, fänden sich nicht. Allerdings weist Dr.med. K.________ erneut auf die Lückenhaftigkeit der medizinischen Berichte hin, weshalb er Vorbehalte anbringt. 4.6 Mit einer neuerlichen neurologischen Beurteilung vom 23. Oktober 2018 nimmt Dr.med. N.________ Stellung zum Bericht von Dr.med. K.________ (Viact. II 296). Zum einen teilt er dessen Auffassung nicht, wonach der englische Begriff "persists" in Kriterium D von ICHD-3 5.2 einen wechselhaften Verlauf zulasse, mithin episodisch sein könne. Persistieren bezeichne gemäss Duden im Medizinischen "bestehen bleiben" oder "fortdauern von krankhaften Zuständen", weswegen seine eigene Übersetzung mit "anhaltend oder kontinuierlich" das Kriterium treffend beschreibe. Ein episodischer Verlauf mit beschwerdefreien Intervallen könne nicht die Intention der Autoren gewesen sein. Zudem wisse man, dass akute posttraumatische Kopfschmerzen bei einem adäquaten Heilverlauf der zugrundliegenden unfallbedingten Pathologie, hier einer undislozierten Kalottenfraktur mit darunterliegendem schmalen Epiduralhämatom, typischerweise einen Decrescendo-Verlauf zeige und ein wechselhafter Verlauf oder erneutes Auftreten von Kopfschmerzen nach einem längeren beschwerdefreien Intervall untypisch sei. Sodann betont Dr.med. N.________, die Kalottenfraktur und das schmale Epiduralhämatom seien ohne Komplikationen abgeheilt. Der Beschwerdeführer sei drei Wochen nach dem Unfall ohne Kopfschmerzdiagnose und ohne Verordnung von Analgetika zur Kopfschmerzbehandlung aus dem LUKS entlassen worden und zwar auf Wunsch des Beschwerdeführers hin. Eine anhaltende Gesundheitsbeeinträchtigung könne daher nicht angenommen werden. Bis zur Untersuchung am 7. Januar 2015, also etwas über sechs Wochen nach dem Unfall, seien keine ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen aufgrund von Kopfschmerzen oder neurologischer Beschwerden dokumentiert. Am 14. Januar 2015 habe Dr.med. D.________ explizit verneint, dass der Beschwerdeführer unter Schwindel oder Schmerzen leide. Daher sei aus neurologischer und versicherungsmedizinischer Sicht das Kriterium persistierender Kopfschmerzen seit dem Ereignis vom 3. November 2014 nicht ausreichen zuverlässig erfüllt. Entgegen der Darstellung von Dr.med. K.________ habe Dr.med. E.________ am 8. Januar 2015 sodann nicht Kopfschmerzen, sondern eine limitierte Konzentrationsspanne und eine insgesamt reduzierte Belastbarkeit als typische Folgen einer
31 erst gut zwei Monate zurückliegenden Hirnverletzung zugeschrieben; den Begriff Kopfschmerz benutze sie in diesem Kontext nicht. Dr.med. N.________ bestätigt sodann die Ansicht von Dr.med. K.________, dass der Austrittsbericht über die stationäre neurologische Rehabilitation vom 12. bis 22. November 2014 eher kurz abgefasst worden sei; ein definitiver Bericht liege nicht vor. Dennoch stehe aber eine insgesamt vollständige Dokumentation mit zusätzlichen Informationen und Befunden zur Verfügung. Die zur Beurteilung von Unfallfolgen notwendigen Informationen würden immerhin vorliegen. Was ein unfallbedingtes organisches Korrelat anbelange, so sei das gesamte vorliegende Bildmaterial mit dem Neuroradiologen Prof.Dr.med. Q.________ gesichtet worden. Dies mit dem Ergebnis, dass intrakraniell posttraumatische Residuen, namentlich eine eindeutige Duraverdickung oder ein pathologisches Kontrastmittelenhancement bildgebend nicht nachweisbar seien. Eine unfallbedingte Narbe als allfälliger Auslöser eines mechanischen Reizes der harten Hirnhaut sei bilddiagnostisch nicht nachweisbar und damit nicht überwiegend wahrscheinlich kausal für die beklagten Beschwerden. Schliesslich hält er fest, die von Dr.med. K.________ vertretene Diagnose eines persistierenden posttraumatischen sensorischen (Kopfschmerz-)Syndroms sei in der Klassifikation der ICHD-3 im Kapitel 5 nicht aufgeführt. Insgesamt überzeuge daher dessen Stellungnahme vom 30. September 2018 nicht. 5.1.1 Was die Unfallfolgen die Schulter betreffend anbelangt, rügt der Beschwerdeführer, der Kreisarzt gehe von einer mässigen AC-Arthrose aus, lasse aber die zusätzlichen, bildgebenden Befunde eines lateral downslope des Akromeons sowie den sublabralen recessus antero-superior unberücksichtigt. Zudem habe der Kreisarzt in der Abschlussuntersuchung vom 13. Januar 2017 trotz fortgeschrittener mittelgradiger AC-Arthrose die genau gleichen Bewegungs-Umfangs- Messresultate festgestellt wie anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 11. Mai 2016, obwohl er zusätzlich ein leichtes Impingement festgestellt habe. Mithin könne nicht von derselben Schulterbeschwerdesituation gesprochen werden; die Situation habe sich zusätzlich verschlechtert. 5.1.2 Es kann weder die kreisärztliche Beurteilung der Schulterproblematik beanstandet werden, noch, dass die Vorinstanz auf diese abgestellt hat. Anlässlich der Untersuchung vom 13. Mai 2016 wurde festgehalten, der Beschwerdeführer sei noch nicht schmerzfrei. Der Bewegungsumfang sei endgradig eingeschränkt. Vor allem aber erwähnte der Kreisarzt, dass eine abschliessende Beurteilung nicht möglich sei, da eine alltägliche Belastung in der angestammten Tätigkeit noch nicht ausgetestet worden sei. Er vermutete, dass wegen der Schulter keine Einschränkung der Zumutbarkeit bestehe, bei Beschwerden aufgrund eines Arbeitsversuches aber eine erneute Beurteilung erfolgen müsse (Vi-act. II 185). Der
32 nächste kreisärztliche Untersuch wurde angeordnet, nachdem der Beschwerdeführer nach einem Arbeitsversuch in der Landwirtschaft über vermehrte Beschwerden in der rechten Schulter und dem linken Handgelenk klagte (Vi-act. II 204 und 206). Der Kreisarzt vermerkte nach dem neuerlichen Untersuch, der Beschwerdeführer habe im Arbeitsversuch rasch gemerkt, dass das rechte Schultergelenk und die linke Hand noch nicht wieder uneingeschränkt einsetzbar seien. Die Schmerzen seien jedoch nicht beim Schlüsselbein, sondern vor allem über dem hinteren Anteil der Schulter aufgetreten. Die Untersuchung zeigte dann im Vergleich zur Untersuchung vom 11. Mai 2016 ein leichtes Impingement bei ansonsten unverändertem Befund. In der Folge veranlasste der Kreisarzt eine Arthrographie und ein Arthro-MRI der rechten Schulter (Vi-act. II 215), was am 10. Februar 2017 durchgeführt wurde (Vi-act. II 218; vgl. Erw. 3.34). Hierauf dokumentierte der Kreisarzt eine Ergänzung zur kreisärztlichen Untersuchung vom 13. Januar 2017 (Vi-act. II 223). Die Claviculafraktur sei konsolidiert, es zeige sich jedoch eine mittelgradige AC-Gelenksarthrose mit perifokaler, diskreter Ödemzone. Eine Bursitis subacromialis liege nicht vor, die Rotatorenmanschette und Bicepssehne seien intakt. Die AC-Gelenksarthrose sei überwiegend wahrscheinlich unfallkausal und beeinträchtige den Beschwerdeführer vor allem bei belasteten Überkopfarbeiten. Entsprechend formulierte er - anders als noch im Bericht vom Mai 2016 - ein die Schulterbeschwerden berücksichtigendes Zumutbarkeitsprofil und - ebenso abweichend vom Bericht Mai 2016 - einen Integritätsschaden. Mithin dokumentierte der Kreisarzt - entgegen der Ausführung des Beschwerdeführers - eine Verschlechterung der Schultersituation, was sich sowohl im Zumutbarkeitsprofil als auch bezüglich Integritätsschaden auswirkte. Dass sich der Bewegungsumfang der Schulter zwischen den beiden kreisärztlichen Untersuchungen nicht veränderte, spricht nicht gegen die Zuverlässigkeit der kreisärztlichen Beurteilung. Dies wurde vom Kreisarzt denn auch explizit festgestellt ("leichtes Impingement bei ansonsten unverändertem Befund"; Vi-act. II 215). Unzutreffend ist ebenso, dass der Befund "lateral downslope des Akromeons" durch den Kreisarzt unberücksichtigt geblieben sei. Zum einen hat er als Befund explizit ein leichtes Impingement dokumentiert. Zum andern hält der Radiologie-Befund (Vi-act. II 218) fest, der lateral downslope des Akromeons zeige sich ohne Bursitis subacromialis. Wenn kein Befund einer Bursitis vorliegt, ist der lateral downslope des Aktromeons für sich allein nicht relevant. Daher ist nachvollziehbar, dass der Kreisarzt ausdrücklich festhält, es liege keine Bursitis subacromialis vor (Vi-act. II 223). Was schliesslich den Befund eines sublabralen Recessus antero-superior anbelangt, der nach Darstellung des Beschwerdeführers zu Unrecht unberücksichtigt geblieben sei, so stellt dies eine Normvariante dar und keine Verletzung.
33 5.2.1 Das linke Handgelenk betreffend macht der Beschwerdeführer geltend, der Kreisarzt habe sich bei seinem Befund, es liege eine beginnende radiocarpale Arthrose sowie eine deutliche Einschränkung des Bewegungsumfanges im Seitenvergleich vor, auf völlig veraltete Bilder berufen. Entsprechend müssten neue Bilder angefertigt werden. 5.2.2 In der kreisärztlichen Untersuchung vom 11. Mai 2016 hielt der Kreisarzt anamnestisch anhaltende Beschwerden im linken Handgelenk seit dem Unfall fest. Im Alltag bestünden kaum Probleme, er merke das Handgelenk jedoch bei leichten Belastungen. Ein anlässlich des Unfalles erstelltes Röntgen habe einen unauffälligen Befund gezeigt, weshalb keine weiteren Abklärungen durchgeführt worden seien. Der Kreisarzt notierte als Diagnose eine Handgelenkkontusion beidseits, persistierende Beschwerden links. Weiter wurde auf das linke Handgelenk nicht eingegangen (Vi-act. II 185). Diese Beurteilung stimmt sowohl mit den medizinischen Berichten als auch den vom Beschwerdeführer gegenüber dem Suva-Mitarbeiter jeweils gemachten Angaben überein. Da der Beschwerdeführer nach Aufnahme des Arbeitsversuches in der Landwirtschaft im Oktober 2016 über vermehrte Beschwerden im linken Handgelenk (und der rechten Schulter) klagte, wurde eine kreisärztliche Untersuchung in die Wege geleitet (Vi-act. II 204). Vor dem Untersuch veranlasste der Kreisarzt die Durchführung eines Röntgen des Handgelenkes links in zwei Ebenen (Vi-act. II 207). Nachdem die Bilder vorlagen, wurde der Kreisarzt darauf aufmerksam gemacht und um Untersuchung gebeten (Vi-act. II 211). In der kreisärztlichen Untersuchung vom 13. Januar 2017 wurde neben der Schulter auch das linke Handgelenk ausführlich untersucht (Vi-act. II 215). Bezüglich Diagnosen unterschied der Kreisarzt die beiden Unfälle vom 3. November 2014 (mit u.a. Handgelenkkontusion beidseits, persistierende Beschwerden links) und vom 22. Mai 2004 (mit beginnender radiocarpaler Arthrose). Das linke Handgelenk zeige eine beginnende radiocarpale Arthrose und eine deutliche Einschränkung des Bewegungsumfangs im Seitenvergleich. Dies erkläre die Beschwerdesymptomatik unter Belastung. Von einer weiteren Behandlung könne nicht überwiegend wahrscheinlich eine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes erwartet werden. Das Zumutbarkeitsprofil werde durch das linke Handgelenk sicherlich eingeschränkt (Vi-act. I 6). Davon abweichende medizinische Berichte liegen keine vor und werden auch vom Beschwerdeführer nicht ins Recht gelegt. Es trifft zu, dass der Kreisarzt, die in seinem Auftrag erstellten Röntgen des linken Handgelenkes in seinem Bericht nicht explizit erwähnt. Wie die Vorinstanz jedoch zu Recht betont, bestehen keine Zweifel, dass der Kreisarzt die im PACS abgelegten neuen Bilder berücksichtigt hat (vgl. Erw. 2.2). Es ist nicht einleuch-
34 tend, weshalb der Kreisarzt Bilder in Auftrag gibt und diese dann nicht berücksichtigen sollte, warum er mit seinem Untersuch zuwartet, bis die Bilder vorliegen, er nach Vorliegen der Bilder die Untersuchung durchführt, die Bilder aber nicht beachten sollte. Zudem fiel die kreisärztliche Beurteilung vom 13. Januar 2017, nach Vorliegen der Bilder, wesentlich anders aus als noch die Beurteilung vom 11. Mai 2016, als ihm keine aktuellen Bilder vorlagen. Und schliesslich spricht auch die Diagnose einer beginnenden radiocarpalen Arthrose dagegen, dass der Kreisarzt seine Beurteilung auf unfallnahe Bilddiagnostik von 2004 abgestellt hat. Mithin erfolgte die medizinische Beurteilung durch den Kreisarzt anhand eines umfassenden persönlichen Untersuchs sowie zeitnah erstellten Röntgenbildern des linken Handgelenkes. Die Beurteilung ist schlüssig und nachvollziehbar und es liegen keine davon abweichenden Beurteilungen vor, weshalb die Vorinstanz darauf abstützen durfte. 5.3 Im Sinne eines Zwischenergebnisses kann festgehalten werden, dass die vom Beschwerdeführer vorgetragenen Rügen betreffend die Schulter rechts und das Handgelenk links unbegründet sind. Die kreisärztliche Beurteilung beruht auf einer umfassenden Würdigung der medizinischen Unterlagen sowie auf mehrmaligen persönlichen Untersuchungen. Sie ist nachvollziehbar und schlüssig sowohl was die medizinische Beurteilung anbelangt als auch hinsichtlich der medizinisch-theoretischen Einschätzung des Zumutbarkeitsprofils und Integritätsschadens. Weder liegen davon abweichende medizinische Berichte im Recht, noch vermag der Beschwerdeführer solche beizubringen. Es bestehen keine auch nur geringen Zweifel an der kreisärztlichen Beurteilung, weshalb die Vorinstanz darauf abstützen konnte. 5.4.1 Unterschiedliche Auffassungen zwischen den Parteien bestehen insbesondere in der Beurteilung möglicher neurologischer Unfallfolgen. Für die Vorinstanz besteht gestützt auf die versicherungsinternen neurologischen Beurteilungen keine Unfallkausalität. Unfallbedingte Beschwerden auf neurologischem Fachgebiet könnten nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Namentlich seien die diagnostischen Kriterien für einen persistierenden posttraumatischen Kopfschmerz gemäss ICHD-3 (beta Version) nicht erfüllt (Vi-act. II 200). Dem hält der Beschwerdeführer mit Verweis auf die Berichte von Dr.med. K.________ entgegen, dieser habe die posttraumatische Kopfschmerzsymptomatik, die Tinnitus-Symptomatik sowie die Lärm- und Wärmeempfindlichkeit etc. als bildgebend unfallkausal erklärt. Die Suva interpretiere die Kriterien für ein posttraumatisches Kopfschmerzsyndrom falsch. Sodann ergebe sich aus den Akten, namentlich dem Bericht von Dr.med. E.________ zur Konsultation vom 8. Januar 2015, dass der Beschwerdeführer
35 sehr wohl seit dem 3. November 2014 über 3 Monate an Kopfschmerzen gelitten habe. Die vom Suva-Arzt in seiner Beurteilung angeführten Beispiele seien mit vorliegender Beurteilung eines posttraumatischen Kopfschmerzes nicht vergleichbar und die Beurteilung von Prof.Dr.med. Q.________ sei irrelevant. Werde also die medizinische Aktenlage seit dem Unfall vom 3. November 2014 korrekt wiedergegeben, stehe die Unfallkausalität fest. Bildgebend seien die Ursachen der beklagten Kopfschmerzsituation nachgewiesen. Damit seien auch die Konzentrationsstörungen nachvollziehbar bewiesen. 5.4.2 In der Verneinung einer Kausalität zwischen den Unfallereignissen vom 3. November 2014 und 9. Oktober 2015 und den vom Beschwerdeführer geklagten Kopfbeschwerden stützt sich die Vorinstanz auf die versicherungsinterne Beurteilung durch Dr.med. N.________. Damit findet die Rechtsprechung Anwendung, wonach keine auch nur geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bestehen dürfen (BGE 135 V 465 Erw. 4.4 m.H.; vgl. vorstehend Erw. 1.5.3). 5.4.3 Bezüglich Diagnose des persistierenden posttraumatischen Kopfschmerzes verweisen sowohl die Vorinstanz als auch der Beschwerdeführer auf ICHD-3 5.2 (Version 2018). Ihre Beurteilungen differieren aber was das Diagnose-Kriterium D (Dauer der Kopfschmerzen) und die Symptomatik des Kopfschmerzes als solches anbelangt. Während der Suva-Arzt die Kriterien als nichterfüllt beurteilt, sieht Dr.med. K.________ darin eine Falschinterpretation von ICHD-3 5.2. 5.4.4 Die ICHD-3 Klassifikation von Kopfbeschwerden liegt grundsätzlich in englischer Sprache vor (vgl. Publikation der International Headache Society; http://www.ihs-headache.org/binary_data/3245_ichd-3-cephalalgia-2018-issue- 1.pdf; eingesehen am 22.3.2019). Ein wesentlicher Dissens der Parteien betrifft denn auch die Übersetzung der für einen persistierenden posttraumatischen Kopfschmerz (ICHD-3 5.2) notwendigen Kriterien. Das umstrittene Diagnose- Kriterium D lautet "Headache persists for >3 months after its onset" (ICHD-3 5.2). Während der Suva-Arzt 'persists' mit "anhaltend oder kontinuierlich über mehr als drei Monate präsent" übersetzt (Vi-act. II 275), bedeutet persistieren gemäss Dr.med. K.________ einen wechselhaften Verlauf mit unterschiedlicher Schmerzintensität (Vi-act. II 287). Die IHS selber hat eine Deutsche Übersetzung der ICHD Version 3 publiziert (www.ihs-headache.org/binary_data/3385chd-3-german.pdf; eingesehen am 22.3.2019). Die Diagnose "Anhaltender Kopfschmerz zurückzuführen auf eine traumatische Verletzung des Kopfes" (ICHD-3 5.2) wird beschrieben als "Kopf-
36 schmerz von mehr als 3 Monaten Dauer infolge einer traumatischen Kopfverletzung". Die diagnostischen Kriterien lauten: A. Jeder Kopfschmerz, der die Kriterien C und D erfüllt B. Zustand nach traumatischer Kopfverletzung C. Der Kopfschmerz hat sich laut Bericht innerhalb von 7 Tagen nach einem von Folgendem entwickelt: 1. der Kopfverletzung 2. der Wiedererlangung des Bewusstseins nach Eintritt der Kopfverletzung 3. dem Absetzen von Medikamenten, welche die Fähigkeit beeinträchtigen, Kopfschmerzen nach der Kopfverletzung zu spüren oder von diesen zu berichten D. Der Kopfschmerz hält >3 Monate nach seinem Beginn an E. Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose. Zu den auf ein Trauma zurückzuführenden Kopfschmerzen hält die Klassifikation fest, es handle sich um eine sekundäre Kopfschmerzerkrankung, die in zeitlichem Zusammenhang mit einem Trauma stehen müsse. Die berichteten Kopfschmerzen müssten innerhalb von 7 Tagen nach dem Trauma oder der Verletzung (oder Absetzung der Schmerzmedikation) aufgetreten sein (auch wenn dieses Intervall ein Stück weit willkürlich sei und weitere Untersuchungen erfordere). Während der ersten drei Monate ab Kopfschmerzbeginn würden sie als akut gelten. Wenn sie über diesen Zeitraum hinaus fortbestehen, würden die Kopfschmerzen als 'anhaltend' bezeichnet, was früher mit dem Begriff 'chronisch' beschrieben worden sei. Nachdem Dr.med. N.________ in seiner ersten Beurteilung jeglichen Kopfschmerz als Unfallfolge verneinte, korrigierte er dies in seiner Beurteilung vom 19. Juni 2018 und bestätigte, die diagnostischen Kriterien für einen akuten posttraumatischen Kopfschmerz seien überwiegend wahrscheinlich erfüllt und er sei durchaus plausibel erklärbar (Erw. 4.3.2). Strittig ist, ob die Kopfschmerzen auch als 'anhaltend' und damit über drei Monate hinaus andauernd zu qualifizieren sind. Dabei stellt sich weniger die Frage nach der richtigen Übersetzung des Wortes 'persist' - was ohne weiteres mit 'anhaltend' übersetzt werden kann - als viel mehr, wie dieses Kriterium zu deuten ist. Hierzu erscheint die Interpretation von Dr.med. K.________ als nachvollziehbar, wenn er nicht eine stetige Präsenz eines Kopfschmerzes verlangt, sondern auch einen wechselhaften Verlauf als anhaltende Beschwerden qualifiziert. Je nach Symptomatik, weiteren Beschwerden, laufender Behandlung (auch medikamentös) oder unterschiedlichen Belastungsmomenten können Beschwerden in den Hintergrund rücken oder von der betroffenen Person als vordergründig bezeichnet werden. Wesentlich ist, dass aufgrund der erhobenen Befunde und Anamnese ein schlüssiges Gesamtbild entsteht, wonach es sich um einen Gesamtverlauf handelt und die beklagten Symptome nicht je ihre eigene Ursache haben. Weist der Verlauf hingegen einen
37 Bruch auf, kann nicht mehr von einer anhaltenden Beschwerde gesprochen werden. 5.4.5 Eine weitere wesentliche Differenz besteht in der Beurteilung des notwendigen 'Kopfschmerzes' selbst, bzgl. dessen Escheinungsform. Dr.med. K.________ stellt die Diagnose einer persistierenden posttraumatischen sensorischen Kopfschmerz-Symptomatik (Erw. 3.28.2). Gemäss Dr.med. N.________ kennt ICHD-3 diese Diagnose jedoch nicht; es handle sich um ein unspezifisches Beschwerdebild (Erw. 4.3.2). Seinerseits stellt er fest, aus den vorliegenden ärztlichen Berichten erhelle nicht, dass beim Beschwerdeführer über mehr als drei Monate ein eigentlicher Kopfschmerz vorgelegen habe. In der Einleitung zur Diagnose Kopfschmerzen nach Trauma (ICHD-3 5.) hält die ICHD-3-Klassifikation zum Kopfschmerz folgendes fest: Es gibt keine spezifischen Kopfschmerzmerkmale, durch die sich die Typen des 5. Kopfschmerzes zurückzuführen auf ein Trauma oder eine Verletzung des Kopfes und/oder der HWS von anderen Kopfschmerzerkrankungen unterscheiden; meist ähneln diese einem 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp oder einer 1. Migräne. Demzufolge stützt sich ihre Diagnose grösstenteils auf den engen zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Kopftrauma oder der Kopfverletzung und dem Kopfschmerzbeginn. (…) Kopfschmerz kann als isolie