Urteil vom 26. Januar 2026
Es wirken mit:
Präsidentin Weber-Probst
Oberrichter Flückiger
Oberrichter Thomann
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Altermatt
Beschwerdeführerin
gegen
B.___
Beschwerdegegnerin
betreffend Krankenversicherung KVG (Einspracheentscheid vom 11. Januar 2025)
zieht das Versicherungsgericht in Erwägung:
I.
1. A.___ (nachfolgend Beschwerdeführerin), geb. 1967, ist bei der B.___ (nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG versichert.
Mit Gesuch vom 9. Januar 2023 (VA [Akten der Visana] 1) verlangte Dr. med. C.___, Oberarzt Ambulatorium, D.___, für die probatorische Abgabe der Dronabinol ölige Lösung 2,5 % an die Beschwerdeführerin zur Behandlung der Symptome der spastischen Zerebralparese Kostengutsprache. Dies lehnte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 24. Februar 2023 ab (VA 3). Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch mit Schreiben vom 24. Mai 2023 (VA 5) sowie Verfügung vom 20. März 2024 (VA 7) fest. Die dagegen am 6. Mai 2024 (VA 8) erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 11. Januar 2025 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2. Gegen diesen Einspracheentscheid lässt die Beschwerdeführerin am 14. Februar 2025 fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. 5 f.). Sie stellt folgende Rechtsbegehren:
1. Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 11. Januar 2025 aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die Leistungen für Dronabinol ölige Lösung 2.5% aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
3. Mit Beschwerdeantwort vom 3. April 2025 (A.S. 20 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde
4. Mit Replik vom 12. Juni 2025 (A.S. 35 ff.) hält die Beschwerdeführerin an ihren Rechtsbegehren fest und reicht weitere Unterlagen ein.
5. Mit Duplik vom 3. Juli 2025 (A.S. 41 ff.) und Triplik vom 19. September 2025 (A.S. 50 ff.) lassen sich die Parteien abschliessend vernehmen.
6. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in deren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich, eingegangen.
II.
1. Insofern der Ehemann der Beschwerdeführerin ebenfalls Beschwerde erhebt, ist darauf nicht einzutreten, da er nicht zur Beschwerde legitimiert ist. Die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt, weshalb auf die Beschwerde der Beschwerdeführerin einzutreten ist.
2. Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (zu deren Bedeutung BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398).
3. Strittig ist die Übernahme der Kosten für das Medikament Dronabinol ölige Lösung 2,5% durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. In diesem Zusammenhang sind folgende medizinische Unterlagen relevant:
3.1 Mit Gesuch vom 9. Januar 2023 (VA 1) verlangte Dr. med. C.___, Oberarzt Ambulatorium, D.___, für die probatorische Abgabe der Dronabinol ölige Lösung 2,5 % an die Beschwerdeführerin Kostengutsprache und hielt zur Begründung fest, die bisherige Therapie habe keinen Erfolg gezeigt. Zudem stellte Dr. med. C.___ in diesem Zusammenhang folgende Diagnosen:
1. Spastische Zerebralparese mit beinbetonter Tetraspastik
- Spastische Diplegie mit konsekutiver ausgeprägter Gangstörung / Crouch Gait
- St. n. operativer Spitzfusskorrektur bds.
- St. n. Botoxinjektionen in die Kniebeuger bds. und Tibialis posterior links (08/2005)
- Versorgung mit Abrollrampe und speziellem orthopädischem Schuhwerk
2. Hallux valgus und ausgeprägter Spitzfuss rechts mit Überbelastung im Chopart Gelenk
- St. n. MTP I-Arthrodese rechts 2009, St. n. OSME 2010
3.2 Mit Beurteilung vom 13. Februar 2023 (VA 2) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.___, fest, das Dronabinol sei weder in der Spezialitätenliste (SL) noch in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) aufgeführt und nicht durch Swissmedic zugelassen. Somit bestehe für Dronabinol keine Leistungspflicht.
3.3 Mit Wiedererwägungsgesuch vom 28. März 2023 (VA 4) führte Dr. med. C.___, Oberarzt Ambulatorium, D.___, aus, die Beschwerdeführerin habe sich am 20. Dezember 2022 sowie am 7. März 2023 zur weiteren Optimierung der antispastischen Medikation vorgestellt. Sie gebe an, dass sie unter der aktuellen Medikation mit Dantamacrin 1 x 25mg und Sirdalud 6mg eine motorische Schwäche in den Beinen bemerke. Als positiv sei eine Schmerzreduktion berichtet worden. Seit drei Wochen sei sie im Besitz eines Rollators, mit dem sie eine Strecke von etwa 30 m zurücklegen könne. Ferner berichte sie über Magenschmerzen und einmaliges Auftreten von Durchfall. Eine Verbindung mit der bisherigen Medikation könne nicht hergestellt werden. Das Gangbild werde stabilisiert durch die Adduktoren mit zentraler Lähmung im Sinne Fussheber und Fusssenker bds. Nach Einnahme von Dronabinol seien keine Bauchschmerzen aufgetreten. Die Wirksamkeit von Dronabinol sei zufriedenstellend. Die Patientin sei in der Lage, mit dem Rollator ausserhalb ihres Wohnhauses etwa 100 m zurückzulegen, was vor der Einnahme von Dronabinol nicht möglich gewesen sei. Hier habe sie maximal eine Strecke von 30 m zurücklegen können.
3.4 Mit vertrauensärztlicher Beurteilung vom 24. März 2025 (VA 12) hielt Dr. med. F.___, Hämatologie FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, Vertrauensarzt, fest, es sei zu prüfen, ob und inwieweit gestützt auf die seitens der Beschwerdeführerin zitierte Publikation von Vaney et Eigenmann mit dem Titel «Cannabis in der Behandlung der Spastik und anderer Symptome der Multiplen Sklerose» aus der Zeitschrift «Psychiatrie und Neurologie» vom Mai 2023 ein grosser Nutzen von Dronabinol ölige Lösung (Magistralrezeptur) zur Behandlung der Spastik bei spastischer Zerebralparese ausgewiesen sei. Bei Dronabinol handle es sich um ein THC (Tetrahydrocannabinol)-Monopräparat. Die von ihm, Dr. med. F.___, nachfolgend durchgeführte Nutzenbewertungen erfolge mit dem OLUTool NonOnko (Version 4.0). Dieses setze sich zusammen aus einem Studienrating der jeweiligen Studie sowie der Nutzenbewertung im Einzelfall. OLUTool verlange für die Punktevergabe im Studienrating signifikante Studienergebnisse im primären Endpunkt, d.h. p<0.05. Die Publikation von Vaney et Eigenmann sei eine Übersichtsarbeit über den Einsatz von Cannabinoiden bei Multipler Sklerose. Die Aussagen seien somit nicht uneingeschränkt auf den vorliegenden Einzelfall (Spastik bei Zerebralparese) übertragbar. Die von den Autoren zitierte Studie von Vaney et al (Referenz 6; Mult Scler 2004;10:417) habe keinen signifikanten Effekt von THC/CBD-(Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol)-Kombinationspräparaten gegenüber Placebo bei MS-Patienten gezeigt. Es resultiere somit ein Studienrating D und eine Nutzenkategorie D im Einzelfall gemäss OLUTool NonOnko. Die zitierte Studie von Zajicek et al (Referenz 7; Lancet 2003;362: 1517) habe sodann weder für THC/CBD-Kombinationspräparate noch für THC-Monopräparate einen signifikanten Effekt gegenüber Placebo hinsichtlich des primären Endpunkts «Veränderung der Spastizität gemäss Ashworth-Score» bei MS-Patienten gezeigt. Es resultiere somit ein Studienrating D und eine Nutzenkategorie D im Einzelfall gemäss OLUTool NonOnko. Des Weiteren würden diverse Publikationen zu Nabiximols (Sativex) zitiert (Referenzen 9-13), welches aus einer Kombination von THC und CBD bestehe. Es sei nicht wirkstoffgleich zu Dronabinol, welches ausschliesslich THC enthalte. Somit seien die Publikationen zu Nabiximols (Sativex) für die Nutzenbewertung von Dronabinol nicht anwendbar. Die zitierte Meta-Analyse von Whiting et al (Referenz 15; JAMA 2015;313:2456) habe sowohl für Nabiximols (Sativex) alleine als auch für Nabiximols (Sativex), Dronabinol und THC/CBD-Präparate zusammen gegenüber Placebo lediglich einen Trend zur Verbesserung der Spastik gemäss Ashworth-Score gezeigt, der jedoch nicht signifikant gewesen sei. Es resultiere somit ein Studienrating D und eine Nutzenkategorie D im Einzelfall gemäss OLUTool NonOnko. Zudem wiesen die Autoren Vaney et Eigenmann in ihrer Publikation darauf hin, dass « ... die in den Schweizer Apotheken hergestellten Cannabis-/Cannabinoidhaltigen Magistralrezepturen zur oralen Einnahme bisher in keiner klinischen Studie berücksichtigt [wurden], sodass die Wirksamkeit dieser Präparate im Vergleich nicht schlüssig beurteilbar ist.» Zusammenfassend werde in der vorliegenden Publikation von Vaney et Eigenmann somit kein grosser Nutzen von Dronabinol zur Behandlung der Spastik bei spastischer Zerebralparese ausgewiesen.
3.5 In der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 27. Juni 2025 (VA 13) führt Dr. med. F.___, Hämatologie FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, Vertrauensarzt, aus, seitens Beschwerdeführerin würden weitere Studien zitiert, auf die im Folgenden eingegangen werde. Bei der Studie von Wade et al (2004) «Do cannabis-based medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple sclerosis? A double-blind, randomized, placebocontrolled study on 160 patients» (Mult Scler 10:434) handle es sich um eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie mit 160 Patienten mit MS. Untersucht worden sei der Effekt eines THC/CBD(Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol)-Kombinationspräparates (Sativex) gegenüber Placebo. Gemäss Studie habe sich ein signifikanter Effekt von Sativex auf die Spastik gemäss Visueller-Analog-Skala im Vergleich zu Placebo gezeigt. Diese Studie sei jedoch für die vorliegend interessierende Nutzenbewertung einer Dronabinol-Therapie nicht anwendbar, da eine Wirkstoffkombination bestehend aus THC/CBD untersucht worden sei. Sodann handle es sich bei der Studie von Novotna et al (2011) um eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte, plazebo-kontrollierte Studie mit 241 Patienten mit MS-bedingter Spastik und Ansprechen auf Nabiximols-Probephase. Untersucht worden sei der Effekt eines THC/CBD-Kombinationspräparates (Nabiximols; Sativex) gegenüber Placebo. Es habe sich ein signifikanter Effekt von Sativex auf die Spastik gemäss Numerischer-Rating-Skala im Vergleich zu Placebo gezeigt. Diese Studie sei für die Nutzenbewertung einer Dronabinol-Therapie aber ebenfalls nicht anwendbar, da eine Wirkstoffkombination bestehend aus THC/CBD untersucht worden sei. Das Gleiche gelte auch für die Studie von Libzon et al (2018) einer unizentrischen, prospektiven, kontrollierten Studie mit 25 pädiatrischen Patienten mit komplexen motorischen Störungen unterschiedlicher Ätiologie (inkl. spastischer Zerebralparese). Untersucht worden sei der Effekt zweier THC/CBD-Kombinationspräparate mit jeweils unterschiedlicher THC/CBD-Ratio; es habe sich für beide Präparate eine signifikante Verbesserung der Eltern-seitig bestimmten Spastizität gemäss Numerischer-Rating-Skala im Vergleich zu vor Behandlungsbeginn gezeigt. Diese Studie sei für die Nutzenbewertung einer Dronabinol-Therapie nicht anwendbar, da eine Wirkstoffkombination bestehend aus THC/CBD untersucht worden sei.
Sodann sei auf die von der Beschwerdeführerin eingereichten Studie von Hagenbach et al (2007) einzugehen. Hierbei handle es sich um eine unizentrische, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie mit 13 Patienten mit Spastizität infolge traumatischer Rückenmarksverletzung. Untersucht worden sei in Phase 3 der Effekt von Dronabinol gegenüber Placebo über 6 Wochen. Es sei aufgrund der Heterogenität der Baseline-Daten auf eine Auswertung der Phase 3 Studie verzichtet worden. Bei 7 Patienten, die in Phase 1 mit Dronabinol und in Phase 3 mit Placebo behandelt worden seien, habe sich zwischen Dronabinol und Placebo eine signifikante Reduktion der seitens Prüfärzte ermittelten Spastizität gemäss modifizierter Ashworth-Skala gezeigt, jedoch kein Unterschied nach 6 Wochen in der seitens Patienten mittels 7-Punkt-Rating-Skala ermittelten Spastizität. Bei 15 Patienten, die in Phase 1 mit Dronabinol behandelt worden seien, habe sich im Vergleich zu vor Behandlungsbeginn eine signifikante Reduktion der seitens Prüfärzte ermittelten Spastizität gemäss modifizierter Ashworth-Skala von 16.7 (Baseline) auf 8.9 gezeigt (Tag 43). Es sei nicht nachvollziehbar, warum seitens der Autoren auf die Auswertung der ursprünglich geplanten Phase 3 Studie verzichtet worden sei. Der intraindividuelle Vergleich Phase 1 (Dronabinol) vs Phase 3 (Placebo) sei bei lediglich 7 Patienten erfolgt; der intraindividuelle Vergleich innerhalb Phase 1 ohne Placebo-Kontrolle bei lediglich 15 Patienten. Dies entspreche jeweils einem Gase Report bzw. einer Gase Series. Gemäss OLUTool NonOnko resultiere für Gase Reports/Gase Series ein Studienrating D und eine Nutzenkategorie D im Einzelfall. Lediglich eine der oben genannten, seitens der Beschwerdeführerin zitierten Studien (Studie 3 von Libzon et al) habe Patienten mit spastischer Zerebralparese miteingeschlossen. Dies schränke, abgesehen von der Divergenz hinsichtlich der untersuchten Wirkstoffe, die Übertragbarkeit der Resultate auf den vorliegenden Einzelfall zusätzlich ein.
Des Weiteren bringe die Beschwerdeführerin vor, der Einbezug der Ätiologie der Spastik sei bei der Nutzenbewertung der Evidenz sachlich nicht begründbar; diese Differenzierung würde einer medizinischen Betrachtung nicht standhalten. Dieser Aussage der Beschwerdeführerin werde jedoch widersprochen. Die spastische Zerebralparese sei Folge perinataler, nicht-neurodegenerativer, nichtprogressiver Schädigungen des Gehirns, während zum Beispiel die MS eine primär autoimmun-entzündliche, progressive, demyelinisierende Erkrankung sowohl des Gehirns als auch des Rückenmarks sei. Hagenbach et al wiesen in ihrer oben zitierten Studie (Studie 4) bei Patienten mit traumatischer Rückenmarksverletzung explizit auf spezifische Unterschiede hinsichtlich der Ursachen der Spastik im Vergleich zur MS-Patienten hin. Diese schränkten eine Übertragbarkeit der Ergebnisse ein. In einem Editorial im European Journal of Paediatric Neurology (Grunt 2025;54:A3) zu einer prospektiven, doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie bei 53 pädiatrischen Patienten mit spastischer Zerebralparese, die keinen Effekt von Cannabinoiden im Vergleich zu Placebo auf die Spastik gefunden habe (Stefanovic et al. Eur J Paed Neurol 2025;54: 18), weise der Autor ebenfalls darauf hin, dass pathophysiologische Unterschiede zwischen Multipler Sklerose und spastischer Zerebralparese die Übertragbarkeit von Studienresultaten erschwerten.
Zusammenfassend werde durch die obengenannten Studien kein grosser Nutzen von Dronabinol zur Behandlung der Spastik bei spastischer Zerebralparese ausgewiesen. Bei der Anwendung allfälliger Studienresultate zu Cannabinoiden bei Spastik sei ferner die Ätiologie der Spastik in der Einzelfallbewertung im OLUTool zu berücksichtigen.
4.
4.1 Die gesetzliche Ordnung (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 30 ff. KLV) schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der – abschliessenden und verbindlichen – Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich aus (BGE 134 V 83 E. 4.1 S. 85 ff.; 131 V 349 E. 2.2 S. 351 mit Hinweis). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur übernommen, wenn das Arzneimittel für von Swissmedic gemäss Art. 9 ff. HMG zugelassene medizinische Indikationen verschrieben wird (BGE 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S. 540). Diese Regelung bezweckt einerseits, dass nur Arzneimittel über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden, welche nach heilmittelrechtlichen Grundsätzen sicher und wirksam sind. Andererseits wird damit im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 KVG) eine Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittel höchstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden dürfen (Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV; Ueli Kieser, Die Zulassung von Arzneimitteln im Gesundheits- und im Sozialversicherungsrecht, AJP 2007 S. 1042 ff., 1049). Diese Preiskontrolle geht über eine reine Missbrauchskontrolle hinaus und bezweckt die Sicherstellung eines angemessenen Preis-/Nutzen-Verhältnisses (BGE 109 V 207 E. 4 S. 212 ff.; 127 V 275 E. 2 S. 277 ff.; Brigitte Pfiffner Rauber, Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, 2003, S. 162 f.).
4.2 Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) gehört. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT sinngemäss Anwendung (Art. 63 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]) betreffend Aufnahme in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivliste haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Kranken-versicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (m.w.H. BGE 144 V 336 E. 3.2).
4.3 Ein Arzneimittel kann unter den in Art. 65 KVV statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT sinngemäss gelten (Art. 63 Abs. 2 KVV), in die SL aufgenommen werden. Steht es nicht auf der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des Art. 71b KVV (in Kraft seit 1. März 2011 [AS 2011 653], mit auf 1. März 2017 erfolgten Anpassungen [AS 2017 623]), welche Bestimmung die Vergütung von nicht in die SL aufgenommenen Arzneimitteln im Einzelfall regelt.
5.
5.1 Der im vorliegend strittigen Präparat enthaltene Wirkstoff Tetrahydrocannabinol (THC) ist weder in der ALT noch in der SL enthalten. Da das der Beschwerdeführerin verschriebene Präparat patientenspezifisch hergestellt und angewendet wird, handelt es sich bei diesem um eine sogenannte Magistralrezeptur. Eine solche ist in Art. 9 Abs. 2 lit. a HMG definiert als Arzneimittel, das in einer öffentlichen Apotheke oder in einer Spitalapotheke in Ausführung einer ärztlichen Verschreibung für eine bestimmte Person oder einen bestimmten Personenkreis hergestellt wird, wobei die Herstellung ad hoc oder defekturmässig erfolgen kann (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 6B_526/2011 vom 20. März 2012 E. 1.3 mit Hinweisen; KIESER/POLEDNA, in: Biaggini/Häner/Saxer/Schott [Hrsg.], Fachhandbuch Verwaltungs-recht, 2015, N. 14.67). Für Magistralrezepturen gilt die Besonderheit, dass sie keiner Zulassung durch Swissmedic bedürfen (Art. 9 Abs. 2 Ingress HMG). Für die Erteilung der Herstellungsbewilligung und die Überwachung der Herstellerbetriebe sind die kantonalen Heilmittelinstitute zuständig. Magistralrezepturen dürfen nur auf ärztliche Verschreibung und unter Einhaltung der Regeln der guten Herstellungspraxis für Arzneimittel in kleinen Mengen (vgl. Pharmacopoea Helvetica) hergestellt werden. Des Weiteren dürfen Magistralrezepturen in der Regel nur Wirkstoffe enthalten, welche in der ALT aufgeführt sind. Hilfsstoffe ohne Wirkung, die eine galenische Notwendigkeit haben, sind davon ausgenommen (§ 1 Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT; vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 620 Rz. 696; Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2017 vom 7. August 2018 E. 5.3). Wie vorgehend festgehalten, ist der im strittigen Präparat enthaltene Wirkstoff Tetrahydrocannabinol (THC) nicht in der ALT aufgeführt, womit eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherungspflicht bereits aus diesem Grund ausgeschlossen erscheint. Eine Leistungspflicht wäre aber auch dann zu verneinen, wenn der Wirkstoff in der ALT enthalten wäre, wie nachfolgend darzulegen ist.
5.2
5.2.1 Nach Art. 71b Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die SL aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wenn die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit. a oder b KVV erfüllt sind. Gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2017 vom 7. August 2018 findet die Bestimmung des Art. 71b Abs. 1 KVV nicht nur auf die vom Institut zugelassenen, nicht in die SL aufgenommenen verwendungsfertigen Arzneimittel (für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation), sondern auch auf die von der Zulassungspflicht befreiten verwendungsfertigen Magistralrezepturen Anwendung.
5.2.2 Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der SL festgelegten Limitierung, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a) oder wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b).
5.2.2.1 Das Vorliegen der erstgenannten Konstellation, wonach eine Übernahme durch die OKP in Fällen möglich ist, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht, kann im vorliegenden Fall ohne Weiteres verneint werden und wird denn auch von der Beschwerdeführerin nicht geltend macht.
5.2.2.2 Damit bleibt zu prüfen, ob im Falle der Beschwerdeführerin die Kosten des verschriebenen Präparats gestützt auf Art. 71b Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen wären. Die Voraussetzung, dass bei der Beschwerdeführerin eine Krankheit vorliegt, die schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, dürfte vorliegend erfüllt sein. Jedoch ist aufgrund der vorliegenden Akten nicht erstellt, dass wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist. Der behandelnde Arzt hielt in diesem Zusammenhang lediglich fest, die bisherige Therapie habe keinen Erfolg gezeigt. Daran vermögen auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin nichts zu ändern, die anderen Medikamente hätten nur eine geringere Besserung der Spastik bewirkt sowie als Nebenwirkung Magenschmerzen hervorgerufen.
Bei diesem Resultat kann schliesslich auch offen bleiben, ob die zu übernehmenden Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen, zumal der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. F.___, Hämatologie FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, Vertrauensarzt, in seinen Beurteilungen vom 24. März 2025 (VA 12) und 27. Juni 2025 (VA 13) überzeugend darlegte, dass ein therapeutischer Nutzen des strittigen Präparats Dronabinal auf die bei der Beschwerdeführerin diagnostizierten Spastischen Zerebralparese nicht erstellt ist. Ob ein therapeutischer Nutzen vorliegt, ist eine Tatfrage. Der entsprechende Nachweis ist mittels publizierter klinischer Studien, die mindestens in Form von Zwischenergebnissen einen entsprechenden Schluss zulassen, oder mittels anderweitiger veröffentlichter wissenschaftlicher Erkenntnisse zu erbringen (BGE 142 V 325 E. 4.4.1 S. 333; BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 401 f.). Die Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 139 V 375 E. 4.4 in fine S. 378; BGE 136 V 395 E. 6.4 f. S. 401 f.). Wie Dr. med. F.___ in seinen Beurteilungen überzeugend darlegte, ist gestützt auf die von der Beschwerdeführerin eingereichten Studien (Beschwerdebeilagen 3 – 7) kein grosser Nutzen von Dronabinol zur Behandlung der Spastik bei spastischer Zerebralparese ausgewiesen. Es kann diesbezüglich auf die schlüssigen Ausführungen von Dr. med. F.___ in E. II 3.4 und 3.5 verwiesen werden. Zudem genügt eine allfällige Wirkung im Einzelfall im Lichte der vorgenannten Rechtsprechung nicht, um den Nachweis des grossen therapeutischen Nutzens eines Medikaments gegen eine Krankheit zu erbringen. Bei diesem Resultat ist auf die von der Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 19. September 2025 eingereichten weiteren Studien nicht näher einzugehen.
6. Zusammenfassend ergibt sich somit, dass das verschriebene Präparat Dronabinol im Falle der Beschwerdeführerin nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.
6.1 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
6.2 Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.
Demnach wird erkannt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
3. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst Isch