SOG 2003 Nr. 25
§ 7 VoKVG. Voraussetzungen zur Zulassung als Leistungserbringer im Bereich der Krankenpflege zu Hause.
Sachverhalt:
Im Herbst 2002 führte das Departement des Innern (DdI) bei der Privatkrankenpflege S. einen Aufsichtsbesuch durch. Es wurde festgestellt, dass die Pflegeverantwortliche, Frau X., weder über einen Arbeitsvertrag noch über eine Stellenbeschreibung verfügte. Es sei ihr nicht bewusst gewesen, was die Pflegeverantwortung in einer Spitex-Organisation umfasse. Nach ihren Angaben seien 19 Patientinnen und Patienten behandelt worden, wovon 11 als komplexe Pflegefälle eingestuft werden müssten. Diese Pflege dürfe aber nur von diplomiertem Personal ausgeführt werden. Ende 2002 entzog das Departement des Innern (DdI) der Privatkrankenpflege S. die Betriebsbewilligung auf Ende Februar 2003. Zudem wurde ihr untersagt, den Anschein zu erwecken, ein Heim zu führen. Gegen diese Verfügung erhebt S. Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Verwaltungsgericht weist die Beschwerde ab.
Aus den Erwägungen:
2. a) Leistungserbringer nach KVG (SR 832.10) sind Personen und Organisationen, die befugt sind, zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung Dienstleistungen zu erbringen und Medikamente abzugeben (Alfred Maurer: Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 63 f.). Zugelassen werden auch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause. Sie müssen nach der Gesetzgebung des Kantons zugelassen sein, in dem sie tätig sind.
b) Nach Art. 51 der Eidg. Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause zugelassen, wenn sie:
nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen sind;
ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt haben;
über das erforderliche Fachpersonal verfügen, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat;
über Einrichtungen verfügen, die dem Tätigkeitsbereich entsprechen;
an Massnahmen zur Qualitätssicherung teilnehmen, die gewährleisten, dass eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende, qualitativ hochstehende und zweckmässige Krankenpflege erbracht wird.
c) Im solothurnischen Recht ist die Krankenpflege zu Hause in der Verordnung zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (SO-VoKVG, BGS 832.13) geregelt. Die bedarfsgerechte Versorgung mit Dienstleistungen der Krankenpflege und der Hilfe zu Hause ist Sache der Einwohnergemeinden. Das Departement beaufsichtigt den gesamten Bereich. Es erteilt den Leistungserbringern eine Zulassung in Form einer Betriebs- oder Berufsausübungsbewilligung (§ 6 VoKVG). Organisationen, die Krankenpflege und Hilfe zu Hause zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anbieten, bedürfen einer Betriebsbewilligung des Departementes. Die Bewilligung wird erteilt, wenn diese Organisationen:
einen Leistungsauftrag haben;
über das Fachpersonal verfügen, das eine dem Leistungsauftrag entsprechende Ausbildung hat;
über eine risikogerechte Haftpflichtversicherung verfügen;
an Massnahmen zur Qualitätssicherung teilnehmen (§ 7 SO-VoKVG).
3. Die Vorinstanz hat S. die Betriebsbewilligung entzogen mit der Begründung, mehrere dieser Bewilligungsvoraussetzungen würden von der Beschwerdeführerin nicht erfüllt.
a) Die Privatkrankenpflege S. hat die Krankenpflege und Hilfe zu Hause zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung angeboten und derartige Leistungen auch über die Versicherungen abgerechnet. Sie hat für ein umfassendes Pflegeangebot geworben. S. verweist auf ihre Spezialpflegen von Para- und Tetraplegikern, offeriert Pflegeabklärungen, Behandlungspflege, einfache und komplexe Grundpflege. Medikamente, Injektionen und Infusionen würden bereitgestellt und verabreicht. Ihre pflegerischen Leistungen würden nach dem Krankenversicherungsgesetz auf ärztliche Verordnung hin von den Krankenkassen übernommen. Für dieses Angebot bedarf sie einer Zulassung durch den Kanton. Die erteilte Zulassung muss entzogen werden, wenn die Bedingungen nach Art. 51 der Eidg. Verordnung über die Krankenversicherung und der solothurnischen Verordnung zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung nicht mehr erfüllt sind.
b) Am 28.10.2002 führte das Amt einen Aufsichtsbesuch durch. Frau X., die Leiterin der Pflege, wurde an Ort und Stelle befragt. Sie hat auch an der Hauptverhandlung des Gerichts ausgesagt. Es ist erstellt, dass sie über einen ausländischen Ausweis AKP verfügt, der noch heute in der Schweiz beim Roten Kreuz nicht registriert ist. Sie wurde denn auch vom Amt im September 2002 nicht als Pflegeverantwortliche anerkannt. Sie bestätigt, dass sie den Arbeitsvertrag und die Stellenbeschreibung zusammen mit der Kündigung am 31.12.2002 erhalten hat. Sie war für die Pflege nicht verantwortlich, denn S. gab die Anweisungen. Oft sei die Arbeit am Morgen ad hoc verteilt worden. Einsatzpläne habe sie nicht gesehen. Sie habe keinen Bedarfsabklärungskurs besucht gehabt. Medikamente habe sie nicht vorbereiten dürfen, obwohl dies ihre Sache gewesen wäre. Sie war auch nicht berechtigt, über die Krankenkassen abzurechnen. In der angefochtenen Verfügung wird deshalb zu Recht gerügt, dass es an einer Person gefehlt hat, die Erfahrungen in der Leitung von Spitex-Organisationen mitbringt. Inzwischen ist die Leiterin der Pflege, nachdem sie krank geworden war, am 6.1.2003 ausgetreten.
c) Es ist unbestritten, dass S. aufgefordert worden ist, mit einer externen Stelle zusammenzuarbeiten. Sie hat sich geweigert. Es ist deshalb erwiesen, dass die Privatkrankenpflege S. im zweiten Halbjahr 2002 ohne Pflegeleiterin geführt wurde. Im Betrieb war keine vom SRK anerkannte Krankenschwester tätig. Gemäss Personalliste wurde niemand beschäftigt, der die Pflege leiten konnte und berechtigt war, Massnahmen der Abklärung und Beratung und der Behandlungspflege vorzunehmen.
4. a) Nach Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV, SR 832.112.31) übernehmen die Versicherungen die Kosten für Massnahmen der Abklärung und Beratung, Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung und für Massnahmen der Grundpflege. Die Beschwerdeführerin bietet alle diese Leistungen an. Die Mindestanforderungen an das Personal in der Krankenpflege zu Hause zur Erbringung dieser Leistungen sind in den Richtlinien des Spitex Verbands Schweiz festgelegt. Aufgrund der Bedarfsabklärung sind die zu erbringenden notwendigen Leistungen zu erheben.
b) Zum Zeitpunkt der Inspektion wurden 6 Personen mit zum Teil sehr schweren Behinderungen gepflegt. Nach Angaben von Frau X. anlässlich der Inspektion wurden 19 Patienten behandelt. Sie stufte 11 Fälle als "komplexe Pflege" ein. Das anlässlich der Inspektion gemeldete Personal verfügt entweder über keine anerkannten Ausweise oder lediglich über den Ausweis der Pflegehelferin SRK oder über den Grundkursausweis. Gemäss den Richtlinien darf eine Pflegehelferin SRK nur in einfachen Situationen eingesetzt werden. Nur wenige der Angestellten durften KVG-pflichtige Leistungen erbringen. Verschiedene Mitarbeitende der Privatkrankenpflege erfüllten die Mindestanforderungen für die von ihnen erbrachten Leistungen nicht. Die eingesetzten Pflegekräfte haben gemäss Einsatzplan Dienstleistungen übernommen, die ihnen nicht zustanden.
c) Massnahmen der Abklärung und Beratung mussten zwar selten durchgeführt werden. Aber es bedarf der Bedarfsabklärung um die zu erbringenden notwendigen Leistungen zu erheben. Diese Abklärungen nach Art. 7 Abs. 2 a der Pflegeverordnung sind durch diplomierte Krankenschwestern durchzuführen. Diese waren nicht vorhanden. Die Betreuten bedurften auch der Behandlungspflege nach Art 7 Abs. 2 b der Pflegeverordnung. Sie hätten durch in der Schweiz anerkannte, diplomierte Krankenschwestern durchgeführt werden müssen. Dasselbe gilt für die komplexe Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 c der Pflegeverordnung.
d) Ein Teil des Personals (6 Personen) war in der Lage, die Grundpflege in einfachen Situationen im stabilen sozialen Umfeld zu erbringen. Es handelte sich um Pflegehelferinnen mit Grundpflegekurs. Diese hätten jederzeit überwacht und begleitet eingesetzt werden sollen. Zur Überwachung und Begleitung fehlte die berechtigte Leiterin. 8 Personen verfügten über keine Ausweise. Sie durften nur Hilfsarbeiten verrichten und nicht über die Krankenkassen abrechnen. Auch S. ist nur zur Grundpflege berechtigt. Gemäss Einsatzplan hat sie aber die Pflege von Patienten übernommen, wozu sie nicht berechtigt war. Sie hat nach eigener Aussage ohne Berechtigung Medikamente vorbereitet. Es wurde deshalb zu Recht festgehalten, dass verschiedene Mitarbeitende der Privatkrankenpflege die Mindestanforderungen für die von ihnen erbrachten Leistungen nicht erfüllt haben.
5. a) Nachdem der Entzug der Bewilligung verfügt worden war, wurde Frau W. als Pflegeleiterin eingestellt. Sie bestätigte am 7.2.2003, dass sie ab sofort die Pflegeverantwortung übernehme. Sie war bereits im Wohnhaus für jüngere Behinderte Pflegedienstleiterin. Im Urteil des Verwaltungsgerichts vom 4.9.2000 wird festgehalten, dass sie damals mit einem 20% Pensum ihre Leitungsfunktion nicht wahrgenommen hatte. Es ist deshalb verständlich, dass das DdI sie als Pflegeleiterin nicht ohne weiteres akzeptieren wollte.
b) An der Verhandlung vor Verwaltungsgericht wurde nicht mehr bestritten, dass der Pflegedienst teilweise mangelhaft organisiert war. Die Einsatzpläne waren nicht vorhanden, sie wurden deshalb im Nachhinein für das Amt erstellt. Die Arbeitseinsätze wurden oft ad hoc ausgelöst. Die eingereichten Patientendokumentationen betreffen Patienten, die durch diplomierte Krankenschwestern hätten gepflegt werden müssen. Gemäss Einsatzplan wurden sie von Hilfspersonal gepflegt. Nach dem bisher ausgeführten erübrigt es sich, weitere administrative Unzulänglichkeiten des Betriebs von S. darzustellen. Die geschilderten Mängel waren derart gravierend, dass die Betriebsschliessung verfügt werden durfte. An diesem Ergebnis ändern auch die von Ärzten eingereichten Bestätigungen über die Verdienste und Leistungen der Beschwerdeführerin nichts. Diese hätten sich anhand der Personallisten davon überzeugen können, dass die geschilderten Mängel in der Pflege bestanden. Scheinbar haben sie diese Prüfungen unterlassen.
Verwaltungsgericht, Urteil vom 04. Juni 2003 (VWBES.2003.3)