Publikationsplattform St.Galler Gerichte Fall-Nr.: KV 2009/3 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: KV - Krankenversicherung Publikationsdatum: 23.03.2020 Entscheiddatum: 09.03.2010 Entscheid Versicherungsgericht, 09.03.2010 Art. 5 KLV, Art. 7 Tarifvertrag zwischen SPV und Sozialversicherungen. Bei der Pflicht zur vorgängigen ärztlichen Anordnung von Physiotherapiesitzungen handelt es sich um eine reine Ordnungsvorschrift und nicht um eine Gültigkeitsvorschrift (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 9. März 2010, KV 2009/3). Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiberin Jeannine Bodmer Entscheid vom 9. März 2010 in Sachen H.___, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Duri Poltera, Hadwigstrasse 6a, 9000 St. Gallen, gegen INTRAS Krankenkasse, Generaldirektion, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE, Beschwerdegegnerin, vertreten durch INTRAS Krankenversicherung, Departement Versicherung und Leistungen, Max-Höggerstrasse 2, Postfach 1560, 8048 Zürich, betreffend © Kanton St.Gallen 2026 Seite 1/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Versicherungsleistungen Sachverhalt: A. A.a Die 1965 geborene H.___ ist bei der INTRAS Krankenversicherung AG (nachfolgend: INTRAS) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gegen die Folgen von Krankheit und Unfall versichert. Infolge eines Autounfalls im August 2003 (act. G 5.1.4, G 5.1.7) verordnete ihr der Hausarzt Dr. med. A.___, Innere Medizin FMH, am 20. April 2006 auf Grund eines diagnostizierten chronischen thorakospondylogenen Syndroms bei Status nach BWK 6-Fraktur, operativer Spondylodese BWK 4-8, Somatisierungstendenz sowie ängstlicher Persönlichkeit eine Langzeitbehandlung durch Physiotherapie bei D.___. Letztere ersuchte die INTRAS mit drei Rechnungen vom 30. März 2007 und einer vom 31. Mai 2007 um Kostenübernahme von insgesamt 36 Physiotherapiesitzungen (vier Serien an je neun Sitzungen), welche zwischen dem 25. April 2006 und dem 30. Mai 2007 stattgefunden hatten (act. G 5.1.3). A.b Mit Verfügung vom 4. August 2008 lehnte die INTRAS die Kostenübernahme der Physiotherapiebehandlungen mit der Begründung ab, dass gemäss Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG als Voraussetzung für eine Kostenübernahme wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssten. Laut dem Bericht des Suva-Kreisarztes Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, vom 26. April 2005 bringe Physiotherapie jedoch nichts. Der Grund dafür sei eine bei der Versicherten vorherrschende psychiatrische Problematik (vgl. act. G 5.1.4 S. 4). Daher könnten die Physiotherapiesitzungen ab dem 25. April 2006 weder als wirksam noch als zweckmässig erachtet werden, weshalb auch keine Leistungspflicht gegeben sei (act. G 5.1.6). B. Die gegen diese Verfügung von Rechtsanwalt Dr. iur. Duri Poltera, St. Gallen, für die Versicherte erhobene Einsprache wies die INTRAS nach Prüfung durch ihren © Kanton St.Gallen 2026 Seite 2/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Vertrauensarzt Dr. med. C.___ (act. G 5.1.8) mit Entscheid vom 25. März 2009 ab (act. G 5.1.9). C. C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 25. März 2009 richtet sich die Beschwerde vom 27. April 2009 (act. G 1) mit den Anträgen, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zur Übernahme der vier streitigen Physiotherapierechnungen vom 20. März und 31. Mai 2007 zu verpflichten, unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin begründet dies damit, dass der Abschluss der Unfallsache durch die Suva per 1. Oktober 2005 nicht bedeute, dass die Heilbehandlungen automatisch nicht mehr wirtschaftlich, wirksam und zweckmässig im Sinn von Art. 32 KVG seien. Im Rahmen der Unfallversicherung habe die Heilbehandlung zum Ziel, die Erwerbsfähigkeit zu verbessern. Wenn dies nicht mehr möglich sei, werde der Fall grundsätzlich abgeschlossen. Die Heilbehandlung nach KVG könne hingegen auch eine reine Schmerzbehandlung sein, ohne dass sich dies auf die Verbesserung der Erwerbsfähigkeit auswirke. Auch könne es nur darum gehen, einer Verschlechterung des Gesundheitszustands vorzubeugen. Ferner könnten unfallfremde Faktoren wie Alter, Abnutzung, Psyche usw. mitspielen, was aber nicht heisse, dass der Patient gesund sei. Schliesslich müsse dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zur Anordnung solcher Behandlungen zugestanden werden. Dieser sei vorliegend nicht überschritten worden. Zwischenzeitlich habe sich sogar herausgestellt, dass der Suva-Kreisarzt nicht richtig gelegen sei und es gemäss den Berichten der Schulthess-Klinik vom 4. Mai und 23. Juni 2008 (act. G 1.1.4) zum Teil reale Gründe für die Schmerzen der Beschwerdeführerin gebe. C.b Mit Beschwerdeantwort vom 14. Juli 2009 beantragt die INTRAS die Abweisung der Beschwerde (act. G 5). Zur Begründung stützt sie sich wiederum auf die Angaben des Suva-Arztes Dr. B.___, wonach Physiotherapie nichts bringe, weshalb sie auch nicht wirksam sei. Zudem habe der eigene Vertrauensarzt, Dr. med. C.___, auch die "Zweckmässigkeit" der Behandlung in Frage gestellt. Im Weiteren macht die Beschwerdegegnerin geltend, dass gemäss Art. 5 Abs. 2 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31; in der von 1. Januar 2003 bis 31. Dezember 2008 geltenden Fassung) je ärztliche © Kanton St.Gallen 2026 Seite 3/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen übernommen würden. Da der Hausarzt der Beschwerdeführerin die gleiche Anordnung mehrmals vorgelegt habe, müssten alle strittigen Leistungen nach den ersten neun Sitzungen bereits wegen einer Verletzung von Art. 5 Abs. 2 KLV abgelehnt werden. Nachdem die Voraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit für alle Physiotherapiesitzungen nicht erfüllt seien, müsse die beantragte Kostenübernahme vollumfänglich abgelehnt werden. C.c Die Beschwerdeführerin verzichtete auf die Einreichung einer Replik (act. G 7). C.d Auf Anfrage des Gerichts nahm Dr. A.___ am 16. November 2009 Stellung zu den von ihm verordneten Physiotherapiebehandlungen (act. G 9). Er habe der Beschwerdeführerin am 20. April 2006 eine Langzeitbehandlung mit wöchentlichen Physiotherapien verordnet. Daraufhin habe die behandelnde Physiotherapeutin des D.___ zwischen dem 25. April 2006 und dem 30. Mai 2007 insgesamt 36 Physiotherapiesitzungen durchgeführt. Am 22. September 2006 habe die Physiotherapeutin einen Behandlungsbericht verfasst, worauf er am 26. September 2006 telefonisch mit ihr eine aktivierende Physiotherapieausrichtung mit Übungen, Instruktion eines Heimprogramms und Instruktionen des Tera-Bandes besprochen habe. Ferner gab Dr. A.___ an, nach wie vor der Überzeugung zu sein, dass die Physiotherapiesitzungen medizinisch indiziert und zweckmässig gewesen seien. Im Zeitpunkt der Anordnung der Physiotherapiesitzungen sei er jedoch von der Leistungspflicht der Unfallversicherung ausgegangen. C.e Mit Eingabe vom 21. Januar 2010 nahm die Beschwerdegegnerin zum Bericht von Dr. A.___ Stellung (act. G 13). Darauf Bezug nehmend reichte die Beschwerdeführerin am 25. Januar 2010 eine Stellungnahme ein. Zusätzlich verwies sie auf eine als Beilage eingereichte ärztliche Verordnung zur Physiotherapie vom 18. Dezember 2007, welche von der Beschwerdegegnerin anstandslos bezahlt worden sei (act. G 15). Dies zeige, wie widersprüchlich sich die Beschwerdegegnerin verhalte, wenn sie das Vorhandensein von Wirksamkeit und Zweckmässigkeit bei den strittigen früheren Physiotherapiebehandlungen verneine, später aber wieder bejahe. C.f Nachdem das Gericht D.___ zur Einreichung der in der Rechnung vom 31. Mai 2007 erwähnten Verordnung vom 27. März 2007 aufgefordert hatte, erklärte die © Kanton St.Gallen 2026 Seite 4/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte zuständige Physiotherapeutin am 27. Januar 2010, dass sie über keine andere Verordnung als diejenige vom 20. April 2006 verfüge (act. G 18). Erwägungen: 1. 1.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Zum Leistungsbereich gemäss den Art. 25 - 31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeordnete physiotherapeutische Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG i.V.m. Art. 46 Abs. 1 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]). Gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV (in der vom 1. Januar 2003 bis 31. Dezember 2008 geltenden Fassung) übernimmt die Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen in einem Zeitraum von drei Monaten seit der ärztlichen Anordnung. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich (Abs. 3). Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Abs. 4). Die Mengenbegrenzungen und der Miteinbezug des Vertrauensarztes sollen sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. Aufl. Basel 2006, Rz. 368). 1.2 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle materielle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Eine medizinische Leistung ist als wirksam zu bezeichnen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen © Kanton St.Gallen 2026 Seite 5/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Nutzen hinzuwirken (BGE 133 V 116 E. 3.1). Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit einer Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist nicht in erster Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/ oder Wiederherstellung der Gesundheit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 304 f. E. 6.1 und E. 6.2.1.1 mit Hinweisen; vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 291 f.). Die Wirksamkeit muss gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein, was für den Fall gilt, dass die in Frage stehende Behandlung von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Erfolg einer bestimmten Therapie entscheidend sind (BGE 133 V 117 E. 3.1). Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt u.a. nach der medizinischen Indikation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 304 f. E. 6.1 mit Hinweisen). Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt sodann, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a und b mit Hinweisen; vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 297 ff.). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (vgl. BGE 125 V 352 E. 3a). © Kanton St.Gallen 2026 Seite 6/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte 2. 2.1 Vorliegend streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Kosten der Physiotherapiebehandlungen der Beschwerdeführerin vom 25. April 2006 bis 30. Mai 2007 aufzukommen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin macht geltend, dass sie schon aus formellen Gründen gestützt auf Art. 5 KLV nicht für diejenigen Physiotherapiebehandlungen aufzukommen habe, welche über die ersten neun Sitzungen hinausgingen. Ein Arzt dürfe jeweils nur neun Sitzungen auf einmal anordnen und eine Anordnung müsse vor Behandlungsbeginn erfolgen. Indem der Hausarzt vorliegend aber einzig am 20. April 2006 eine Anordnung ausgestellt habe, worauf 36 Sitzungen durchgeführt worden seien, sei Art. 5 KLV verletzt worden. Bei den Akten befindet sich in der Tat nur ein vom Hausarzt am 20. April 2006 ausgestelltes Formular zur Verordnung von Physiotherapiebehandlungen. Darauf war im Feld "Verordnung" von den fünf Varianten "erste" bis "vierte" oder "Langzeitbehandlung" die letzte angekreuzt worden. Wie sowohl der Hausarzt als auch die behandelnde Physiotherapeutin bestätigten (vgl. act. G 9, 18), wurden die 36 Physiotherapiesitzungen zwischen dem 25. April 2006 und dem 30. Mai 2007 gestützt auf diese Verordnung vorgenommen. Gemäss seiner Stellungnahme vom 16. November 2009 beabsichtigte der Hausarzt mit der Verordnung einer physiotherapeutischen Langzeitbehandlung die Durchführung wöchentlicher Therapien. Diese seien auf Grund des chronischen, thorakospondylogenen Schmerzsyndroms bei Status nach dem Autounfall im Jahr 2003 medizinisch indiziert und zweckmässig gewesen. 2.3 Die von der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringenden Pflichtleistungen für Physiotherapien werden in der KLV im 2. Kapitel unter dem Titel "Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachte Leistungen" aufgeführt. Nach Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten einer Reihe von einzeln aufgezählten Behandlungsmassnahmen übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von nach Art. 46 und 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten oder Physiotherapeutinnen erbracht werden. Abs. 2 von Art. 5 KLV verlangt pro Serie von neun Behandlungen jeweils eine neue ärztliche Anordnung, damit die Kosten von den Krankenversicherern übernommen werden. Entgegen der unter dem alten Recht © Kanton St.Gallen 2026 Seite 7/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte gemäss dem Eidgenössischen Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) für die einzelnen Anordnungen verlangten Schriftform (vgl. BGE 103 V 81 f., BGE 120 V 207 f.), fordert das KVG gemäss Eugster keine vorgängige schriftliche Anordnung mehr. Eine solche könne jedoch tarifvertraglich vorgeschrieben sein (vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 340). Das EVG sah gemäss der früheren Praxis die Sicherstellung einer korrekten Anwendung des Gesetzes nur durch eine schriftliche Anordnung für gewährleistet, denn nur so könnten im Hinblick auf die medizinische Behandlung einer versicherten Person die bestmögliche Therapie erbracht und missbräuchliche Inanspruchnahmen von Kassenleistungen vermieden werden (vgl. BGE 103 V 82 E. b, BGE 120 V 208 E. 6 d/ aa). Letztendlich dienten sowohl nach den alten Gesetzesbestimmungen und dienen auch nach dem auf den vorliegenden Fall anwendbaren Recht die ärztliche Verordnungspflicht bis zur 36. sowie die ärztliche Berichterstattungspflicht vor der 37. Behandlung v.a. der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. 2.4 Die Bestimmungen nach Art. 5 Abs. 2 KLV zur Übernahme der durch Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen erbrachten Leistungen wurden u.a. gestützt auf Art. 43 KVG und Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) im Tarifvertrag zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband (SPV) und dem Konkordat Schweizerischer Krankenversicherer (KSK), der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK), der Invalidenversicherung (IV; vertreten durch das Bundesamt für Sozialversicherung [BSV]) und dem Bundesamt für Militärversicherung (BAMV) (nachfolgend Versicherer genannt) vom 1. September 1997 (http://www.zmt.ch/ ambulante_tarife_physiotherapietarif_tarifvertrag_dfi.pdf) sinngemäss übernommen und damit auch auf die neben den Krankenversicherern am Vertrag teilnehmenden Versicherungsträger ausgeweitet. In Art. 7 i.V.m. Art. 1 Abs. 5 des Tarifvertrags sind die Voraussetzungen der Verordnungs- bzw. Vergütungsformalitäten sogar noch etwas weitergehender ausgeführt als in der KLV. So ist dem Versicherer gemäss Art. 7 Abs. 1 des Tarifvertrags bei einer Verordnung von neun oder weniger Sitzungen nach Abschluss der Behandlung das Verordnungsformular zusammen mit der Rechnung zuzustellen. Sind Folgebehandlungen (mehr als neun Sitzungen) ausgewiesen, ist das Verordnungsformular für die zweite Serie bzw. für die folgenden Behandlungen sofort © Kanton St.Gallen 2026 Seite 8/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte dem zuständigen Versicherer zuzustellen. Die Zustimmung für maximal neun weitere Sitzungen gilt als erteilt, wenn der Versicherer nicht innert zehn Arbeitstagen nach Erhalt des Verordnungsformulars beim Physiotherapeuten interveniert (Abs. 2). Langzeitbehandlungen (ab der 37. Sitzung) bedürfen ebenfalls einer ärztlichen Verordnung. Der zuständige Versicherer kann zusammen mit dem behandelnden Arzt und dem Physiotherapeuten die medizinischen Kontrollen, die Dauer und die Art der Behandlung sowie die Zahl der Sitzungen festlegen (Abs. 3). Nach Abs. 4 hat der Physiotherapeut in fraglichen Fällen auf Verlangen der Versicherer die vorgesehenen Therapiemassnahmen und/oder die Verrechnung von entsprechenden Tarifpositionen zu begründen. 2.5 Vorliegend ordnete der Hausarzt auf dem Verordnungsformular vom 20. April 2006 direkt die Durchführung einer Langzeitbehandlung an. Seinen Berichten und Stellungnahmen zufolge ging er dabei nicht von vorangegangenen Physiotherapieserien aus. Den Akten lassen sich auch nur Hinweise auf eine bereits im Frühling 2005 erfolgte Wassertherapie entnehmen, die nach einer Serie von neun Behandlungen eingestellt worden war (act. G 5.1.4 S. 2). Damit scheint die Anordnung vom 20. April 2006 die Voraussetzungen gemäss KLV und Tarifvertrag in formeller Hinsicht nicht zu erfüllen. Trotz Wortlaut von Art. 7 Abs. 3 des Tarifvertrags, wonach eine Langzeitverordnung lediglich nach der Durchführung von 36 Behandlungsserien angeordnet werden kann, scheint fraglich, ob nach dem Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmungen nicht zumindest bei bestimmten spezifischen Krankheiten, wie vielen chronischen Erkrankungen, die Anordnung einer Langzeitbehandlung ohne vorherige Absolvierung von vier neunteiligen Behandlungsserien zulässig sein müsste. Ob vorliegend eine Langzeitverordnung, d.h. eine unbeschränkte Anzahl von Physiotherapiebehandlungen, überhaupt hätte angeordnet werden dürfen oder ob zuerst eine erste, eine zweite, eine dritte und eine vierte Serie nötig gewesen wären, kann jedoch offen bleiben. Unabhängig davon hätte die Beschwerdegegnerin bei Nichtakzeptanz einer Langzeitverordnung gestützt auf den im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz sowie nach Treu und Glauben gegenüber ihren Vertragspartnern, der Leistungserbringerin (nach Tarifvertrag) und der versicherten Person (nach Versicherungsvertrag) nach Eingang des Verordnungsformulars mit der angekreuzten Langzeitverordnung zuerst Nachforschungen beim Hausarzt über den Grund dieser Verordnung anstellen müssen. Dies tat sie jedoch erst, nachdem sie © Kanton St.Gallen 2026 Seite 9/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte bereits die ablehnende Verfügung vom 4. August 2008 (act. G 5.1.6) erlassen hatte. Eine Verletzung von zwischen Sozialversicherungen und Physiotherapeuten und -therapeutinnen geltenden Vorschriften darf jedoch nicht einfach so bzw. ohne gesetzliche Grundlage der versicherten Person zur Last gelegt werden. Denn diese hatte keinerlei Einfluss auf die Korrektheit der Anordnung. Es ist somit offensichtlich, dass es sich bei den vorliegenden Bestimmungen zur Anordnung von Physiotherapiebehandlungen um reine Ordnungsvorschriften und nicht um Gültigkeitsvoraussetzungen handeln kann. Folglich kann eine Verletzung der Ordnungsvorschriften grundsätzlich keinen Einfluss auf die Rechtmässigkeit der Anordnung in materieller Hinsicht haben. Zumindest dann, wenn der verfahrensrechtliche Zweck einer Ordnungsvorschrift auf andere Weise erreicht werden kann, rechtfertigt ihre Verletzung nicht einfach eine vollständige Kostenablehnung durch die Krankenversicherung. Demnach bleibt zu prüfen, ob der Nachweis von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Physiotherapiebehandlungen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht ist oder nachträglich erbracht werden kann. 3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin macht in materieller Hinsicht geltend, dass sie für keine der 36 Physiotherapiebehandlungen aufzukommen habe, weil die Behandlungen nicht wirksam und zweckmässig gewesen seien. Sie beruft sich dabei vorwiegend auf die Beurteilung des Suva-Kreisarztes Dr. B.___. Dessen Stellungnahme zum Nutzen von Physiotherapiebehandlungen ist jedoch vor dem Hintergrund der Leistungspflicht der Unfallversicherung zu betrachten. Diese hat lediglich zu prüfen, ob eine ärztliche Behandlung eine Verbesserung des Gesundheitszustands zur Erhaltung oder zur Erhöhung der Erwerbsfähigkeit zur Folge hat (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG und zum Begriff der "namhaften Besserung des Gesundheitszustands": BGE 134 V 115 E. 4.3 mit Hinweisen; vgl. auch Art. 21 UVG). Demgegenüber trifft die Krankenversicherung auch dann eine Leistungspflicht, wenn eine Massnahme den Erhalt des Gesundheitszustands oder eine Verminderung von Schmerzen bewirkt. Im Übrigen beruht die Einschätzung von Dr. B.___ auf einer kreisärztlichen Untersuchung, welche bereits ein Jahr vor den im Streit liegenden Behandlungen erfolgte. Neue Entwicklungen und Erkenntnisse in Bezug auf den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Lauf dieser Zeit hätten eine Physiotherapiebehandlung somit © Kanton St.Gallen 2026 Seite 10/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte ebenfalls rechtfertigen können. Gerade die Berichte von Prof. Dr. med. E.___, Schulthess Klinik, vom 4. Mai 2008 und von Dr. med. F.___, Wirbelsäulenchirurgie, Schulthess Klinik, vom 23. Juni 2008 weisen - wenn auch erst im Nachhinein - auf solche neuen Erkenntnisse hin (Suva-act. 5.1.7). Gemäss Dr. E.___ schienen die Beschwerden in einem gewissen Umfang real, da sie mitunter durch Implantationsmaterial ausgelöst worden sein könnten. Auch Dr. F.___ sah die Möglichkeit einer gewissen entzündlichen Reaktion durch das Implantat in der Muskulatur. Ein alleiniges Abstellen auf den Kreisarztbericht lässt sich vorliegend somit nicht rechtfertigen. Vielmehr ist festzuhalten, dass es durchaus im Ermessen des Hausarztes liegen konnte, eine Physiotherapie auf Grund des aktuellen Gesundheitszustands anzuordnen. 3.2 Die Hauptaufgabe der Physiotherapie besteht in der Nachbehandlung von Verletzungen und Operationen sowie von Krankheiten, welche länger dauernde Immobilisation erfordern. Sie bezweckt unter anderem die Kräftigung der geschwächten Muskulatur, den Erhalt der Muskeltrophik während erzwungener Inaktivitätsperioden, den Erhalt oder die Wiedergewinnung der Gelenkbeweglichkeit, die Verbesserung und Wiedererlangung der normalen Gebrauchsfunktionen: Greifen, Halten, Stehen, Gehen, Aufstehen, Treppensteigen usw. Ihr Ziel ist mithin die Wiederherstellung, Erhaltung oder Förderung der Gesundheit und dabei sehr häufig die Schmerzreduktion (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 291). Demzufolge erscheint eine Physiotherapiebehandlung objektiv geeignet, die vom Hausarzt geltend gemachte, beabsichtigte Verbesserung der Muskelfunktion, das Verhindern der zunehmenden Schonungstendenz sowie eine Schmerzlinderung bei der Beschwerdeführerin zu bewirken (vgl. act. G 1.1.4, 1.5.7 Bericht vom 14. Oktober 2008). Gemäss der überaus dürftigen Stellungnahme des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin (Suvaact. 5.1.8) erfüllten die strittigen Physiotherapiebehandlungen die Voraussetzungen der Wirksamkeit jedoch nicht und waren in Bezug auf die Zweckmässigkeit fraglich. Betreffend Letzterer könne es (aber) sein, dass regelmässige Physiotherapie bei Patienten auch mit psychischer Überlagerung eine gewisse Ruhe und Stabilität gebe. Auf Grund der fehlenden Begründung der Verneinung des Wirksamkeitskriteriums und einer gewissen Widersprüchlichkeit in den Ausführungen über die Zweckmässigkeit vermag diese Beurteilung die Rechtmässigkeit der vorgenommenen Behandlungen © Kanton St.Gallen 2026 Seite 11/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte jedoch nicht derart zu erschüttern, dass die Voraussetzungen für eine Kostentragungspflicht der Krankenversicherung nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verneinen wären. Somit spricht allein auf Grund der vorliegenden medizinischen Akten vorerst nichts gegen die Beurteilung des Hausarztes. Nachdem die medizinischen Akten jedoch für eine abschliessende Beurteilung der Leistungspflicht ungenügend sind, wird die Beschwerdegegnerin zur Vornahme von weiteren Abklärungen verpflichtet. Gestützt auf den für sie geltenden Untersuchungsgrundsatz wird sie daher Dr. A.___ erneut anzugehen haben und von ihm einen eingehenden Bericht über die Behandlungsindikation der Therapien sowie allfällig vorhandene Berichte der damals behandelnden Physiotherapeutin einzuverlangen haben, bevor sie erneut über die Leistungspflicht verfügen kann. 4. Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 25. März 2009 teilweise gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die materiellen Voraussetzungen für die Übernahme der Physiotherapiekosten vom 25. April 2006 bis 30. Mai 2007 zu prüfen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Hingegen hat die obsiegende Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Als volles Obsiegen gilt auch die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zwecks ergänzender Abklärungen (vgl. BGE 127 V 234 E. 2b/bb). Angesichts der Schwierigkeit des Falles sowie der Art und des Umfangs der Bemühungen erscheint eine Parteientschädigung, wie in vergleichbaren Fällen üblich, von Fr. 3'500.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen. Demgemäss hat das Versicherungsgericht entschieden: 1. Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 25. März 2009 in dem Sinn teilweise gutgeheissen, dass die Angelegenheit zur Prüfung der materiellen Leistungsvoraussetzungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird. © Kanton St.Gallen 2026 Seite 12/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer zu bezahlen. © Kanton St.Gallen 2026 Seite 13/13
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 09.03.2010 Art. 5 KLV, Art. 7 Tarifvertrag zwischen SPV und Sozialversicherungen. Bei der Pflicht zur vorgängigen ärztlichen Anordnung von Physiotherapiesitzungen handelt es sich um eine reine Ordnungsvorschrift und nicht um eine Gültigkeitsvorschrift (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 9. März 2010, KV 2009/3).
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