Réf. : CCP.2007.56/cab
A. Le 19 mars 2004, M.X. décédait à La Fondation Y.. Arrivé des Prisons de La Chaux-de-Fonds, il résidait à la Fondation depuis le 15 mars 2004 pour suivre un programme d'abstinence et de réinsertion. Sur l'anamnèse d'entrée, on lit qu'il consommait de l'alcool, de la cocaïne et du cannabis (D.16). Selon un document du service pénitentiaire (D.179), un traitement neuropsychotrope était en place avant l'admission (Depakine, Seresta, Floxyfral, Surmontil, Valium). Z., médecin-consultant à la Fondation, a reçu M.X. le 16 mars 2004. Ses notes révèlent que le patient avait consommé de l'héroïne dans sa jeunesse, puis de la cocaïne, qu'il avait suivi un sevrage à la méthadone 15 ans auparavant, qu'il sniffait de l'héroïne depuis 6 mois et qu'il souhaitait reprendre un sevrage aux opiacés, étant mieux sous méthadone que sous Valium (D.42, recto). Z. a substitué la méthadone au Valium, comme l'indique la mention "stop Valium, Métha 25 mg/j" (D.42, verso) et maintenu pour le surplus le traitement neuropsychotrope. La méthadone a été introduite le 17 mars à 13 heures (D.180).
C'est le voisin de chambre, W., qui a alerté le personnel le 19 mars à 07h00, après avoir constaté que M.X. ne se réveillait pas. Il avait fait sa rencontre aux Prisons de La Chaux-de-Fonds et tenait de lui qu'il y consommait de la cocaïne et du cannabis ainsi que des médicaments acquis sur prescription médicale ou auprès de co-détenus. M.X. était toujours dans un état second et, le soir qui a précédé son décès, dans un état pire encore. Il avait un comportement hallucinatoire et de la peine à se mouvoir. A la remise des médicaments, il aurait reçu, en sus de la dose du soir, celle de midi (D.7) voire aussi celle du matin (D.60). C'est L., veilleuse à la Fondation, qui a remis les médicaments et qui a aussi aidé X. à se mettre au lit. Dans son souvenir, il n'y a pas eu, à la remise des médicaments du soir, cumul avec les doses de la journée. Durant la soirée, M.X. était apathique, vaseux et manifestement sous l'effet d'un somnifère, mais son état ne l'a pas inquiétée autrement. L'amie de M.X., G., lui a rendu visite l'avant-veille du décès. Elle l'a trouvé bien changé par rapport à la prison. Il était "tout gonfle et avait de la peine à parler". Elle voyait que quelque chose n'allait pas à la Fondation Y.. Elle ne lui a pas remis de médicaments. Il lui a téléphoné le lendemain soir et semblait aller vraiment mal.
B. Les experts de l'IUML imputent le décès à "une intoxication aiguë combinée à la méthadone, trimipramine, fluvoxamine et benzodiazépines […]. Le risque de décès a été très probablement augmenté par la présence concomitante dans l'organisme de ces différents médicaments dont les effets peuvent s'additionner, voire se potentialiser mutuellement" (D.38-39). La concentration de méthadone dans le sang se situe "dans la fourchette des valeurs thérapeutiques, ainsi que dans celle des valeurs toxiques et celle des valeurs mesurées chez les individus décédés suite à une consommation de méthadone" (D.35). La concentration de trimipramine se situe quant à elle "au delà de la fourchette des valeurs thérapeutiques, dans celle des valeurs toxiques, ainsi que dans la partie inférieure de la fourchette des valeurs mesurées chez des personnes décédées suite à une consommation de trimipramine" (D.37).
Une expertise complémentaire a été demandée. Celle-ci précise que les produits consommés correspondent, en genre et en qualité, à ceux prescrits, à l'exception du paracétamol, dont la présence n'est pas jugée surprenante, et de la trimipramine (Surmontil), antidépresseur tricyclique dont les quantités sont jugées élevées. Il est précisé aussi que l'introduction de la méthadone doit se baser sur un contrôle urinaire positif, qu'elle est rarement justifiée pour un patient non dépendant, et que les antidépresseurs tricycliques sont rarement utilisés chez les patients toxico-dépendants vu leur potentiel toxique élevé et les risques d'interactions, notamment avec la méthadone, substance qui peut ralentir l'élimination de la trimipramine. Le diazépam (Valium) et la fluvoxamine (Floxyfral) peuvent toutefois aussi ralentir l'élimination de la trimipramine (D.97).
C. Entendu dans le cadre de l'enquête préalable, Z. explique qu'il a prescrit la méthadone sur demande de M.X.. Il lui avait dit consommer de l'héroïne en prison et il ressentait d'importants symptômes de manque vu l'impossibilité de s'en procurer à la Fondation. Une analyse d'urine a probablement été faite mais il n'en avait pas connaissance. Sur l'opportunité de prescrire autant de médicaments, il déclare que c'est le psychiatre, le Dr N., qui a prescrit ceux afférents aux troubles psychiques, et qu'il n'avait pas de raison de mettre en doute la justification de cette médication. Sur sa connaissance des risques d'interactions, il expose avoir fondé sa réflexion sur les informations du Compendium des médicaments. Après le décès de M.X., il a acquis un programme informatique, lequel indique des interactions plutôt graves entre les différents médicaments prescrits, en particulier un risque de tachycardie ventriculaire, affection toutefois peu compatible avec l'état vaseux du patient peu avant son décès.
Invité plus tard à se prononcer sur les différents avis médicaux, Z. affirme dans une lettre adressée au Juge d'instruction se fier plus aux dires du patient et à la clinique qu'aux examens de laboratoire. La dépendance de M.X. aux opiacés lui a parue plausible et son désir de remplacer le Valium par la méthadone raisonnable, vu notamment le haut potentiel de dépendance engendré par les benzodiazépines (Seresta et Valium). Il ajoute que la méthadone n'est délivrée à la Fondation que depuis mai 2003 et qu'au printemps 2004, sa connaissance personnelle du produit était encore limitée. Il précise encore que sur 45 patients admis à la Fondation avec de la méthadone, plus de 80% prenait un autre neuropsychotrope, 6 patients prenant un antidépresseur tricyclique. A l'aide d'un tableau issu de son programme informatique, il explique les possibles interactions entre les médicaments, avouant qu'il en ignorait pratiquement tout au moment des faits (D.113-114).
D. Au terme de l'enquête préalable à lui confiée, le juge d'instruction a proposé le renvoi de Z. devant le tribunal de police sous la prévention d'homicide par négligence. Il précise que la situation lui paraît nécessiter, sur différents points, une appréciation et pense qu'il se justifie qu'elle soit effectuée par un juge (D.135).
E. Par ordonnance du 12 janvier 2006, le Ministère public a renvoyé devant le Tribunal de police du district de Boudry Z. "en application de l'art.117 CP". L'ordonnance indique que "les réquisitions seront prises en audience". Une peine de trois mois d'emprisonnement avec sursis pendant deux ans a alors été requise.
F. Par jugement du 1er décembre 2006, le Tribunal de police du district de Boudry a reconnu Z. coupable d'homicide par négligence et l'a condamné à une peine de 20 jours d'emprisonnement avec sursis pendant 2 ans. Retenant que le décès était dû à une intoxication aiguë s'expliquant par les interactions entre les médicaments, il a estimé que le médecin n'avait pas pris toutes les précautions pour limiter les risques d'interactions. La plus grande prudence s'imposait vu le potentiel d'interaction important de la médication suivie, le silence du Compendium sur certaines interactions et les connaissances limitées que le prévenu avait de la méthadone. La prudence commandait de vérifier les déclarations du patient sur sa dépendance à l'héroïne, possiblement mensongères d'autant que la probabilité de se procurer de telles quantités d'héroïne en prison est faible, ou de prendre contact avec le Dr. N.. afin de mieux cerner les interactions avant d'introduire un nouveau médicament. Le tribunal a estimé que l'imprévoyance, coupable, se trouvait dans un rapport de causalité naturelle et adéquate avec le décès, l'introduction de la méthadone étant une condition sine qua non du décès, et le fait de négliger les interactions avant d'introduire ce nouveau médicament étant propres à favoriser une intoxication aux conséquences mortelles.
G. Z. recourt contre ce jugement, concluant à sa cassation et à son acquittement. Il invoque une fausse application de la loi, y compris l'arbitraire dans la constatation des faits et l'abus du pouvoir d'appréciation. En bref, il conteste avoir manqué de diligence et avoir commis une négligence en substituant la méthadone au Valium. Contrairement à ce que retient, arbitrairement, le premier juge, la dépendance à l'héroïne est étayée par des éléments du dossier autres que les déclarations de M.X. et il était possible à celui-ci de se procurer des drogues en prison. Quant aux risques d'interactions entre la méthadone et les autres médicaments, c'est en violation de l'article 117 CP que le tribunal juge qu'il n'a pas pris toutes les précautions pour les identifier. Il a en effet consulté une source fiable d'information, le Compendium des médicaments, lequel excluait alors (mais apparemment plus depuis) de tels risques. Partant, la consultation dudit ouvrage était une précaution adéquate et suffisante. Enfin, il soutient que le lien de causalité entre la prise de méthadone et le décès n'est pas établi dans la mesure où il n'est pas possible de retenir que le décès est la conséquence de la substitution de la méthadone au Valium, ajoutant que le surdosage de médicaments peut aussi s'expliquer par une possible automédication consécutive à un cumul des doses de la journée, comme l'affirme le voisin de chambre, ou à l'introduction clandestine de médicaments par l'amie de la victime.
H. Le président du tribunal n'a pas d'observation à formuler. Le Ministère public non plus et s'en remet à l'appréciation de la Cour. Les plaignantes R. X. et H. X. en déposent et concluent au rejet du pourvoi, sous suite de frais et dépens.
CONSIDER A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le pourvoi est recevable.
2. La Cour de cassation pénale n'est pas liée par les moyens que les parties invoquent (art.251 al.2 in fine CPP). Elle doit en particulier constater d'office les violations des règles essentielles de la procédure de jugement, lorsqu'elles apparaissent comme des causes de nullité absolue (RJN 3 II 88, 7 II 25-26, 90). Une règle essentielle de procédure est une règle qui assure la manifestation de la vérité ou la sauvegarde des droits de la défense (RJN 1999, p.164). Le droit d'être informé des faits retenus à sa charge ou des accusations portées à son encontre en fait partie (Piquerez, Traité de procédure pénale suisse, Genève-Zurich-Bâle 2006, no 483, pp.307-308).
Selon l'article 225 al.1 CPP, le tribunal se prononce sur la prévention et sur sa qualification juridique, telle qu'elle résulte à la fin des débats de la décision de renvoi et, le cas échéant, du procès-verbal. La jurisprudence a déduit de cet article que le tribunal n'est en principe saisi que dans la mesure indiquée dans la décision de renvoi (RJN 1993, p. 147, 1989, p. 99, 1988, p. 80). Selon la maxime accusatoire, l'accusé doit avoir une connaissance exacte des faits qui lui sont imputés, afin qu'il puisse s'expliquer et préparer efficacement sa défense. La décision de renvoi contient l'indication des faits auxquels la prévention est limitée, ainsi que leur qualification légale. En cas de renvoi devant le Tribunal de police, le ministère public peut se référer à la plainte, à la dénonciation ou au rapport figurant au dossier, s'il entend poursuivre tous les actes qui y sont mentionnés (cf. art.178 al.2 CPP). Pour les affaires courantes, on considère que le prévenu est renvoyé pour les faits mentionnés dans la mise en prévention signifiée par le juge d'instruction (RJN 1993, p.147) ou, s'il n'y a pas eu d'instruction, pour tous les faits qui figurent dans la plainte, la dénonciation ou dans le rapport de police (RJN 2 II 43). Si l'affaire est complexe et qu'il n'y a pas eu de mise en prévention par le juge d'instruction, le ministère public doit préciser les circonstances qu'il entend soumettre à l'appréciation du tribunal (Bauer & Cornu, Code de procédure pénale annoté, N 2 ad art.178 CPP). La jurisprudence du Tribunal fédéral est particulièrement exigeante pour les cas d'infractions commises par négligence. L'acte d'accusation doit alors indiquer l'ensemble des circonstances faisant apparaître en quoi l'auteur a manqué de diligence dans son comportement ainsi que le caractère prévisible et évitable du résultat (ATF 116 Ia 202, 116 Ia 455, RJN 1993, p.148). Une condamnation fondée sur un état de fait différent de celui qui figure dans l'acte d'accusation viole le droit d'être entendu, si cet acte n'a pas été complété ou modifié d'une manière suffisante en temps utile, au cours de la procédure (ATF 126 I 19, cons.2a et c, p.21ss; 116 Ia 455).
En l'espèce, il ne ressort pas du dossier que le recourant a été informé des faits retenus à son encontre. Il n'y a pas eu de mise en prévention de la part du juge d'instruction et dans sa proposition au Ministère public, il propose certes le renvoi du recourant devant le tribunal de police sous la prévention d'homicide par négligence, mais sans mentionner les faits retenus à son encontre, se limitant à dire que la situation lui paraît nécessiter, sur différents points, l'appréciation du juge (D.135). L'ordonnance de renvoi se réfère aussi à l'article 117 CP, mais sans mentionner les faits de la prévention. Le dossier ne montre pas davantage que cet acte a été complété ou modifié d'une manière suffisante au cours de la procédure. Au vu des principes rappelés ci-dessus, il faut constater que le dossier comporte une lacune tant sous l'angle procédural que sous celui des droits fondamentaux. Cette lacune est d'autant plus fâcheuse que la question de la violation des devoirs de prudence et celle de la causalité ne se présentent pas de la même manière lorsque l'homicide découle d'une action ou d'une omission, distinction à laquelle le recourant n'a pas été rendu attentif avant les débats et qui n'est pas toujours facile à tracer (Corboz, Les infractions en droit suisse, Berne 2002, N 5 ad art.117 CP, p.65).
3. Indépendamment de l'absence de mise en prévention, le dossier ne contient pas suffisamment d'éléments pour permettre au juge de statuer en toute connaissance de cause sur la condition de la causalité naturelle. On rappellera que pour déterminer si un comportement est la cause naturelle d'un résultat, il faut se demander si le résultat se reproduirait si, toutes choses étant égales par ailleurs, il était fait abstraction de la conduite à juger. Lorsqu'il est très vraisemblable que non, cette conduite est causale, car elle est la condition sine qua non du résultat (Philippe Graven, L'infraction pénale punissable, 2ème éd., Berne 1995, p.90s). En l'occurrence, si la conduite à juger réside dans la substitution (imprudente) de la méthadone au Valium, on doit se demander si le décès ne résulte pas d'autres causes. Tel sera notamment le cas s'il est établi que la méthadone et le Valium présentent, dans leurs dosages respectifs, des effets toxiques et des risques d'interaction équivalents. Dans ce cas, le décès sera entièrement le fait de la prescription médicale antérieure à la substitution et le lien de causalité naturelle entre la substitution et le décès fera alors défaut (Corboz, Les infractions en droit suisse, Berne 2002, N 37 ad art.117 CP, p.65).
En l'état du dossier, les différents rapports d'expertise et d'analyse ne se prononcent pas sur le potentiel toxique intrinsèque de l'un et l'autre médicament, en particulier au regard des doses prescrites (25 mg de méthadone contre, apparemment, 300 mg de Valium). Ils laissent par contre entendre que tous deux présentent des risques équivalents en termes de ralentissement de l'élimination de la trimipramine (D.97), mais de manière trop imprécise ("Le diazépam (Valium®) peut également agir dans ce sens") et trop générale (les risques sont-ils équivalents compte tenu du dosage respectif du Valium et de la méthadone?) pour être concluants. Les rapports laissent aussi entendre que ces deux médicaments interagissent de manière équivalente avec la fluvoxamine, mais de nouveau, de manière imprécise et générale, n'indiquant pas, en particulier, dans quelle mesure la fluvoxamine peut agir sur l'un et sur l'autre (D.92-93, 97). En d'autres termes, on ne saisit pas quel médicament, du Valium ou de la méthadone, était en l'occurrence le plus dangereux. Enfin, les rapports ne disent pas si la posologie prescrite de trimipramine (Surmontil, 200 mg/j et non 100 mg/j comme le retient le jugement, D.97,126), qui paraît se situer dans la limite supérieure de ce qui est habituellement ordonné (75-150 mg/j), avait aussi, en soi, un potentiel létal que la prescription concomitante d'autres médicaments n'a fait qu'accélérer. La réponse à ces différentes questions sera déterminante quant à savoir si le passage de la méthadone au Valium entre dans un rapport de causalité naturelle avec le décès. Il conviendra également d'établir quand le Valium a été pris pour la dernière fois et si le temps qui s'est écoulé entre la dernière prise et la première dose de méthadone a permis l'élimination du Valium et, dans la négative, si et dans quelle mesure la présence simultanée des substances contenues dans les deux médicaments, en sus de celles issues des autres médicaments prescrits, a contribué à l'intoxication. Il conviendra enfin de déterminer quel était l'état de santé de la victime avant son admission à la Fondation ainsi que la date du début de traitement prescrit avant l'admission, afin d'examiner si l'intoxication médicamenteuse aiguë qui a provoqué le décès de la victime pouvait ou non être le résultat d'une lente intoxication due au traitement prescrit avant l'admission à la Fondation.
4. Vu ce qui précède, le jugement entrepris doit être cassé et le dossier renvoyé, pour complément d'instruction et nouveau jugement, au Tribunal de police du district de Boudry. Le juge de renvoi devra par ailleurs adresser le dossier au ministère public pour que celui-ci complète la décision de renvoi et lui indique en particulier les circonstances qui font apparaître en quoi le recourant a manqué de diligence dans son comportement ainsi que le caractère prévisible et évitable du résultat (cons.2 ci-avant; RJN 1993, pp.148-149).
5. Le recourant obtient gain de cause, de sorte que les frais de la procédure de recours seront laissés à la charge de l'Etat. L'équité ne l'exigeant pas, il n'y a pas lieu d'allouer des dépens aux plaignantes R. X. et H. X.. Il ne se justifie pas davantage de condamner celles-ci à verser des dépens au recourant.
Par ces motifs, LA COUR DE CASSATION PENALE
1. Déclare le pourvoi bien fondé.
2. Casse le jugement rendu le 1er décembre 2006 par le Tribunal de police du district de Boudry.
3. Renvoie la cause pour complément d'instruction et nouveau jugement au Tribunal de police du district de Boudry.
4. Laisse les frais à la charge de l'Etat.
Neuchâtel, le 28 août 2007
AU NOM DE LA COUR DE CASSATION PENALE
Le greffier La présidente
117 CP
Celui qui, par négligence, aura causé la mort d'une personne sera puni de l'emprisonnement ou de l'amende.