Mitgeteilt am VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 18 82 3. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Meisser RichterIn von Salis und Audétat Aktuar Rogantini URTEIL vom 10. Dezember 2019 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach IVG
- 2 - I. Sachverhalt: 1. A._____ wurde 1966 geboren. Sie ist seit 2013 geschieden und hat drei erwachsene Kinder. Von 1983 bis 1985 absolvierte sie eine Ausbildung als Charcuterie-Verkäuferin. Bis am 1. Oktober 2008 arbeitete sie als Kurierfahrerin für B._____ in X._____. Von August 2010 bis Oktober 2010 besuchte sie einen Kurs zur Pflegehelferin beim V._____ in X._____. Sie arbeitete daraufhin vom 1. Oktober 2011 bis 30. April 2015 als Pflegehelferin im Wohn- und Pflegeheim C._____ in Y._____ bei einem Pensum von 70%. 2. Ab Sommer 2009 war A._____ bei Dr. med. D._____ und später bei Dr. med. E._____, beide Fachärzte für Oto-Rhino-Laryngologie, in Behandlung wegen Schwerhörigkeit. Sie erhielt erstmals am 3. November 2009 (act. C.12) und am 11. Dezember 2014 (act. C.23) je eine Kostengutsprache für Hörgeräte. 3. Gemäss Zeugnis des behandelnden Arztes, Dr. med. F._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 15. Januar 2015 (act. C.25) erlitt A._____ eine depressive Episode, welche gegenwärtig mittelgradig mit somatischem Syndrom verlief. Im ärztlichen Zeugnis wurde eine Arbeitsunfähigkeit zu 100% seit dem 11. Dezember 2014 als Folge dieser Krankheit festgestellt. 4. Am 14. April 2015 meldete sich A._____ bei der IV-Stelle des Kantons Graubünden zum Bezug von IV-Leistungen an (act. C.27), wobei sie auf die depressive Episode und die diesbezügliche Behandlung seit dem 10. Dezember 2014 verwies. 5. Die IV-Stelle veranlasste daraufhin die Erstellung eines Arztberichts durch Dr. med. G._____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin. Im Bericht vom 6. Mai 2015 (act. C.41) diagnostizierte dieser bei A._____ (1.) rezidivie-
- 3 rende depressive Episoden, mittelschwer bis schwer, (2.) Adipositas Gr. III, BMI 42 kg/m2 (bei 160 cm und 100 kg), Status nach laparoskopisches gastric banding im August 1998, Status nach Magenbandentfernung im April 2014, (3.) Gonarthrose rechts, (4.) Coxarthrose rechts, (5.) Status nach Unterschenkelvenenthrombose rechts im Januar 2008, und (6.) Status nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma G. II im November 2008, wobei letztere zwei Punkte ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien. Gemäss Anamnese zeige sie seit Herbst 2014 zunehmend depressive Symptome, seit Januar 2015 sei sie in psychologischer Behandlung bei Dr. med. F._____ und habe immer wieder belastungsabhängige Hüft- und Kniebeschwerden. Es bestehe eine medizinisch begründete Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 100% seit dem 10. Dezember 2014. 6. Dr. med. F._____ erliess am 20. Mai 2015 einen Arztbericht (act. C.44), mit welchem er ihr einen Rückfall attestierte und ab Juni 2015 eine Teilarbeitsfähigkeit in Aussicht stellte. 7. Das Wohn- und Pflegeheim C._____ reichte am 27. Mai 2015 mit dem Fragebogen für Arbeitgebende (act. C.45) nebst der Beschreibung der individuellen Tätigkeit auch die schriftliche Kündigung des Arbeitsverhältnisses per 30. April 2015 ein, die es am 27. Februar 2015 ausgesprochen hatte. 8. Am 20. August 2015 verfasste Dr. med. F._____ einen Verlaufsbericht (act. C.48), mit welchem er eine Verbesserung des Gesundheitszustandes von A._____ seit zwei bis drei Wochen festhielt. 9. Die I._____ holte bei Dr. med. H._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, einen fachärztlich-psychiatrischen Gutachtensbericht ein, der am 26. Oktober 2015 erging (act. C.55). Darin wurde die Verschlechterung im März 2015 als Anpassungsstörung angesehen. Der vorherrschenden Symptomatik könne spätestens ab Ende März kaum mehr Krankheitswert
- 4 zukommen und es liege damit keine Arbeitsunfähigkeit mehr vor, höchstens bezogen auf den angestammten Arbeitsplatz. 10. Am 18. November 2015 teilte die IV-Stelle A._____ ihren Vorbescheid mit (act. C.56). Gemäss Abklärungsergebnis sei sie ab dem 10. Dezember 2014 in ihrer Arbeitsfähigkeit erheblich eingeschränkt gewesen, ihr Gesundheitszustand habe sich aber so gebessert, dass ihr ab dem 9. September 2015 wieder eine 100%-prozentige Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätigkeit zugemutet werden könne. Demnach sei die einjährige Wartefrist nicht erfüllt und es habe kein Anspruch auf eine Invalidenrente entstehen können. 11. Am 27. November 2015 stellte die I._____ die Taggeld-Leistungen per 30. November 2015 ein (act. C.58). 12. Mit Verfügung vom 11. Januar 2016 (act. C.59) entschied die IV-Stelle, wie im Vorbescheid dargelegt, dass A._____ keinen Anspruch auf eine Invalidenrente habe. 13. A._____ reichte am 7. September 2016 eine neue Anmeldung zum Bezug von IV-Leistungen ein (act. C.66). Darin machte sie eine Arthrose der Wirbelsäule, der Hüfte und in beiden Knien geltend bei einer attestierten Arbeitsfähigkeit von 50%, wobei die Diagnose im Frühling 2015 gestellt worden sei. 14. Gemäss Arztbericht von Dr. med. K._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 27. Oktober 2016 (act. C.70) lautete die Diagnose bei A._____ Coxarthrose rechts, Bursitis trochanterica rechts mit Tendinopathie der Gluteus medius und minimus Sehne mit Status nach mehreren Infiltrationen sowie Anterolisthese LWK 4/5 mit rechtsbetonter Spondylarthrose und Diskopathie und Spondylarthrose LWK 5/SWK 1. A._____ wurde in bisheriger Tätigkeit keine Ar-
- 5 beitsfähigkeit attestiert, in adaptierter Tätigkeit wurde hingegen eine Arbeitsfähigkeit als orthopädisch vertretbar erachtet. 15. Die IV-Stelle veranlasste daraufhin die Erstellung zweier Arztberichte. In ihrem Bericht vom 5. Dezember 2016 (act. C.75) diagnostizierte Dr. med. L._____, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, bei A._____ eine seit Jahren bestehende Spondylarthrose lumbal, eine depressive Episode seit mindestens 2007 sowie eine Gonarthrose beidseitig seit einigen Monaten. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit diagnostizierte sie weiter Adipositas, Status nach Magenbanding 1998 sowie Hypercholesterinämie, rezidiven Eisenmangel sowie rezidive grippale Infekte. Sie verwies für Details, insbesondere betreffend Auswirkungen der Einschränkungen auf die bisherige Tätigkeit, auf Dr. med. M._____ [recte: wohl Dr. med. K._____]. In seinem Bericht vom 5. Dezember 2016 (act. C.76) diagnostizierte Dr. med. N._____, Facharzt für Chirurgie sowie für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, bei A._____ eine Coxarthrose rechts, eine therapieresistente Bursitis trochanterica rechts mit Tendinopathie der Gluteus medius und Gluteus minimus Sehne, eine passagere Bursitis trochanterica auch linksseitig, sowie ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auch eine Anterolisthesis LWK 4/5 mit rechtsbetonter Spondylarthrose und Diskopathie und Spondylarthrose LWK 5/SWK 1. Auch dieser Arzt kam zum Schluss, es bestehe aus medizinischer Sicht eine begründete Arbeitsunfähigkeit "sicher über 20%", weshalb die bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. 16. Im Anschluss dazu beauftragte die IV-Stelle das Medizinische Gutachtenzentrum Region St. Gallen (MGSG) mit der Erstellung eines monodisziplinären medizinischen Gutachtens über A._____ (act. C.77-C.87), Fach-
- 6 disziplin Orthopädie, inklusive Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL), sowie eines psychiatrischen Gutachtens. 17. Das psychiatrische Teilgutachten von Dr. med. O._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 8. Mai 2017 (act. C.88/1-27) stützte sich auf die von der IV-Stelle gelieferten Unterlagen sowie auf eine eigene psychiatrische Exploration mit Anamneseerhebung und klinische Untersuchung vom 5. Mai 2017 ab. Der Gutachter stellte eine Verschlechterung des psychischen Zustandsbildes seit Februar 2017 fest, wobei der Zustand seither unverändert geblieben sei. Er erhob eine rezidivierende depressive Störung bei einer leichten bis mittelgradigen Episode. In der zuletzt ausgeübten, angestammten Tätigkeit könne aus rein psychiatrischer Sicht, ohne Berücksichtigung der körperlich begründbaren Beschwerden, eine 60prozentige Arbeitsfähigkeit bei vollem Stundenpensum seit etwa Februar 2017 angenommen werden. In einer leidensadaptierten, angepassten Tätigkeit könne aus psychiatrischer Sicht eine 75-prozentige Arbeitsfähigkeit bei vollem Stundenpensum seit etwa Februar 2017 angenommen werden. Für den Zeitraum von März 2015 bis Januar 2017 könne in beiden Tätigkeiten eine 100-prozentige Arbeitsfähigkeit bei vollem Stundenpensum angenommen werden. Der Zeitraum davor könne in beiden Tätigkeiten retrospektiv nicht eindeutig eingeschätzt werden. Es stünden einer sofortigen beruflichen Eingliederung keine medizinischen Hinderungsgründe entgegen und die Prognose erscheine aus psychiatrischer Sicht nach dem bisherigen Krankheitsverlauf eher günstig. 18. Das orthopädisch-psychiatrische Gutachten der Dres. med. O._____ und P._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 17. Mai 2017 (act. C.88/28-90) stützte sich ebenfalls auf die von der IV-Stelle gelieferten Unterlagen sowie auf die Untersuchungen vom 24. März 2017 und vom 5. Mai 2017 ab. Die darin anlässlich der Konsensbeurteilung vom 10. Mai 2017 gefassten Diagnosen lauteten in
- 7 orthopädischer Hinsicht auf Lumbovertebralsyndrom bei Osteochondrose und Diskushernie L4/5 sowie Spondylarthrose L4 bis S1 ohne neurale Kompression, Verdickung der ventralen Dura L4 bis S3 unklarer Genese und Spondylosisthesis Grad I nach Meyerding L5/S1, zudem mässige Coxarthrose mit anterosuperiorer Labrumläsion rechts sowie trikompartimentale Varusgonarthrose mit medialer Meniskusläsion rechts und Adipositas. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit kämen Senk-/Spreizfüsse hinzu. In psychiatrischer Hinsicht lauteten die Diagnosen auf eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte bis mittelgradige Episode, ICD-10 F33.0, F33.1. Dem Gutachtensabschnitt über den polydisziplinären Konsens ist weiter zu entnehmen, dass die derzeitige Physiotherapie wirkungslos sei, die Spritzenbehandlung die Schmerzen nur temporär gelindert hätte, knien nicht möglich sei und sich über Jahre keine psychischen Störungen mit Krankheitswert erheben liessen. Die Untersuchte habe im Februar 2007 einen Suizidversuch mit Tabletteneinnahme durchgeführt, sie sei seit etwa einem Jahr nicht mehr in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung, nehme jedoch weiterhin die antidepressive Medikation ein. Zu empfehlen sei eine regelmässige psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung, kombiniert mit intensivierbarer, schlafverbessernder antidepressiver Medikation. Die therapeutischen Optionen seien bisher nicht ausgenützt und aus psychiatrischer Sicht könne trotz der rezidivierenden depressiven Störung eine zumutbare Willensanstrengung zur Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit mit Verwertung der Arbeitsfähigkeit angenommen werden. Zur Arbeitsfähigkeit im Besonderen kamen die Gutachter in der Konsensbeurteilung in Beantwortung der Fragen der IV-Stelle zum Schluss, dass in bisheriger Tätigkeit seit Februar 2017 wegen der psychischen Störung und orthopädischen Beschwerden eine Arbeitsfähigkeit im Umfang von 60% bei voller Stundenpräsenz gegeben sei, für den Zeitraum von März 2015 bis
- 8 - Januar 2017 hingegen eine solche von 100% bei voller Stundenpräsenz. Aus orthopädischer Sicht könne der Zeitraum vor der Begutachtung retrospektiv nicht beurteilt werden, da nicht klar sei, seit wann die nunmehr festgestellten degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparates in diesem Ausmass effektiv bestehen würden. Betreffend leidensadaptierte Tätigkeit kamen die Gutachter gemäss ihrer Konsensbeurteilung zum Schluss, dass körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, abwechslungsweise sitzend und stehend, ohne häufiges Laufen, insbesondere auf Treppen und Leitern, ohne häufige inklinierte, reklinierte und rotierte Körperhaltungen, ohne Positionen in der Hocke oder kniende Positionen sowie Arbeiten ohne erhöhte emotionale Belastung, ohne Stressbelastung, ohne erforderliche geistige Flexibilität, ohne vermehrte Kundenkontakte und ohne überdurchschnittliche Dauerbelastung seit Februar 2017 gesamthaft zu 75% zugemutet werden könnten, mithin eine Arbeitsfähigkeit in diesem Umfang gegeben sei. Es bestehe kein Überwiegen von psychosozialer Faktoren wie Arbeitslosigkeit mit Abhängigkeit vom Arbeitslosengeld sowie zurückliegende Probleme am Arbeitsplatz. Einer sofortigen beruflichen Eingliederung stünden keine medizinischen Hinderungsgründe entgegen. Gemäss Prognose solle vorerst die im MRI sichtbare, unklare Verdickung der ventralen Dura L4 bis S3 weiter abgeklärt werden (was in der Folge geschah und ohne Befund blieb, vgl. 24 unten und act. C.102). Zudem sollten die degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule primär mittels einer massiven Gewichtsabnahme, eines nicht-steroidalen Antirheumatikums und Physiotherapie behandelt und die Hüft und Kniebeschwerden könnten mit Hüfttotalprothese und Knietotalprothese therapiert werden. Generell sei eine massive Gewichtsreduktion notwendig, wobei die Prognose bei der Schwierigkeit, die erforderliche Gewichtsreduktion zu erreichen, und den diversen fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparates ungünstig sei. Aus psychiatrischer Sicht erscheine die Prognose nach bisherigem Krankheitsverlauf hingegen eher
- 9 günstig. Die Explorandin bedürfe einer regelmässigen psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung, kombiniert mit einer ausreichend dosierten antidepressiven Medikation. Unter diesen therapeutischen Massnahmen sei allerdings durchaus eine Besserung der depressiven Störung innerhalb eines Jahres mit Leistungssteigerung und gesamthaft bei voller Stundenpräsenz 100-prozentiger Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit zu erwarten. 19. Die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) vom 30. März 2017 (act. C.89) stützte sich auf eine Untersuchung vom 28. und 29. März 2017. Die zusammenfassende Bewertung der Bereiche 'Beschreibung von Schmerz und Einschränkungen', 'Schmerzverhalten', 'Leistungsverhalten' und 'Konsistenz' lautet auf eine mässige Symptomausweitung. Es sei davon auszugehen, dass bei gutem Effort eine bessere Leistung erbracht werden könne, als bei den Leistungstests gezeigt worden sei. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden nur zum Teil erklären. Die Tätigkeit als Pflegehelferin sei nicht vollumfänglich zumutbar. Für andere berufliche Tätigkeiten sei mindestens leichte Arbeit bei wechselbelastender Tätigkeit ganztags zumutbar, wobei zusätzliche Pausen bei längerem Sitzen, Stehen und Gehen zu empfehlen seien. Es bestünden Einschränkungen beim Heben von Gewichten sowie weitere spezielle Einschränkungen. So seien häufiges Bücken, wiederholtes Kniebeugen, schwer Stossen oder Ziehen, vorgeneigte Haltungen nur manchmal zumutbar, langdauernde monotone Haltungen, tiefe Kniebeugungen und Hockestellungen seien nicht zumutbar und Treppen und Leitern steigen sei selten zumutbar. 20. Am 10. August 2017 nahm die IV-Stelle eine Berechnung des Invaliditätsgrades vor (act. C.91) und kam darin zu einem Minderverdienst von rund 10%.
- 10 - 21. Die Q._____ erstattete dem Regionalen Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) am 28. April 2017 einen Schlussbericht zum von A._____ in der Zeit vom 4. August 2016 bis 28. April 2017 durchgeführten Einsatzprogramm (act. C.94). 22. Am 8. September 2017 fand eine Besprechung zwischen A._____, der Ärztin des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) Dr. med. R._____, Fachärztin für Neurologie, der Eingliederungsberaterin S._____ und der Koordinatorin Eingliederung/Rente T._____ statt (act. C.95). Nachdem ihr die Ärztin des RAD das Ergebnis des Gutachtens erläuterte, gab A._____ bekannt, ihr habe das Arbeitstraining bei der Q._____ sehr gut gefallen. Sie habe jeweils um 09:30 Uhr begonnen, weil sie Mühe habe, morgens aus dem Bett zu kommen. Sie habe im 50%-Pensum gearbeitet, weil ihr Arzt ihr das so empfohlen habe. Das sei gut gegangen, sie sei jedoch froh gewesen, nach einem halben Tag wieder nach Hause gehen zu können. 23. Im Verlaufsprotokoll Eingliederung vom 24. November 2017 (act. C.96) wurde festgehalten, die Arbeitsvermittlung durch die Eingliederungsberaterin werde abgebrochen. A._____ sehe sich maximal vier Stunden arbeitsfähig, sie möchte zukünftig nicht nur noch arbeiten und schlafen. Sie sehe sich von der IV und dem Sozialamt unter Druck gesetzt. Daraufhin erfolgte am 28. November 2017 die Mitteilung betreffend Abschluss Arbeitsvermittlung (act. C.98). 24. A._____ wurde anschliessend erneut einer Infiltration unterzogen. Laut dem in der Folge beigezogenen Arztbericht von Dr. med. L._____ aus der Neurochirurgie am Kantonsspital Graubünden (KSGR) vom 17. Dezember 2017 (act. C.102) habe keine Diagnose bezüglich durale Verdickung getroffen werden können.
- 11 - 25. Mit Vorbescheid vom 6. Februar 2018 (act. C.103) hielt die IV-Stelle fest, dass bei A._____ kein Anspruch auf eine Invaliditätsrente bestehe und sie beabsichtige deshalb, das Leistungsbegehren abzuweisen. Der Invaliditätsgrad betrage 29%, womit dieser unter der erforderlichen Marke von 40% liege. 26. A._____ liess gegen diesen Vorbescheid am 26. Februar 2018 mit Hilfe der Pro Infirmis zunächst Akteneinsicht verlangen (act. C.104), welche gewährt wurde. Daraufhin erhob sie am 17. April 2018 Einwand gegen den genannten Vorbescheid (act. C.112) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei basierend auf den dem Einwand beiliegenden zusätzlichen Erkenntnissen ein neuer Entscheid zu erlassen und eine halbe Rente zu verfügen. Sie sei nicht einverstanden mit der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in leidensadaptierter Tätigkeit. Sowohl Dr. med. N._____ einerseits mit Arztbericht vom 3. April 2018 (act. C.112/4-6) als auch Dr. med. U._____, Praktische Ärztin und Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie für Rheumatologie, andererseits mit Arztbericht vom 22. März 2018 (act. C.112/7- 10) hätten übereinstimmend eine 50-prozentige Arbeitsfähigkeit in angepasster, leicht wechselbelastender Tätigkeit in ausgeglichenem Beschäftigungsrahmen festgestellt. Dies unabhängig von der Adipositas, die zurzeit die Arbeitsfähigkeit noch zusätzlich reduziere. A._____ legte ihrem Einwand zudem einen Arztbericht von Dr. med. K._____ vom 3. April 2018 (act. C.109 und C.112/13) bei, der darin im Auftrag der IV-Stelle zur Diagnose von Dr. med. P._____ Stellung nahm und diese als korrekt beurteilte. 27. Gemäss Case Report BM/RE fanden am 9. August 2017 respektive wohl am 8. September 2017, dann am 5. Januar 2018 und am 31. Mai 2018 jeweils RAD-Beurteilungen durch Dr. med. R._____ statt (act. C.114, insbesondere S. 5 f., S. 9 ff. und S. 14 f.). Diese Ärztin erachtete das Gutachten, unter Einschluss der Vorberichte, als umfassend und nachvollziehbar. Laut ihrer Abschlussbeurteilung vom 5. Januar 2018 seien die artdiagnostisch
- 12 etwas unklaren Befunde in einem MRI der Lendenwirbelsäule (vgl. 18 und 24 oben) nach dem Gutachten im Rahmen einer aktuellen neurochirurgischen Konsultation geklärt und es bestehe diesbezüglich weder eine Auswirkung auf die Beschwerden noch weiterer Behandlungsbedarf. Der Gesundheitszustand habe sich seit dem Gutachten nicht verändert. Am 31. Mai 2018 hielt sie weiter fest, die Gutachter hätten bereits ohne Durchführung der Behandlungsvorschläge eine höhere Arbeitsfähigkeit als zumutbar erachtet, weshalb die Argumente gegen die vorgeschlagenen Operationen ins Leere führen würden. Dr. med. N._____ habe sich auf die Einschätzung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit durch die Versicherte selbst abgestützt und Dr. med. U._____ spreche von "mindestens 50%" Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit und betone, dass ihre Stellungnahme keine "Gegenargumente in einem Rechtsstreit" darstellen würden. Dr. med. K._____ schliesslich habe die Diagnose von Dr. med. P._____ als korrekt bezeichnet; er selber habe die Versicherte nach 2016 nicht mehr bildgebend abgeklärt. In der Summe gehe also aus den nachgereichten Berichten keine relevante Veränderung des Gesundheitszustandes hervor. Die behandelnden Ärzte hätten einfach die Arbeitsfähigkeit anders als die Gutachter beurteilt. Zusammenfassend hielt daher Dr. med. R._____ fest, ihre Abschlussbeurteilung bleibe unverändert, es könne weiterhin auf das Gutachten abgestellt werden, welches die Arbeitsfähigkeit unter Einschluss der Resultate einer EFL bewerte. 28. Am 4. Juni 2018 erliess schliesslich die IV-Stelle die Verfügung, mit welcher sie das Leistungsbegehren von A._____ abwies. 29. A._____ hat am 19. Juni 2018 gegen diesen Entscheid Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erhoben (act. A.1), wiederum mit Unterstützung der Pro Infirmis. Sie stellt den Antrag, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und ihr sei eine Rente zuzusprechen und die unentgeltliche Rechtspflege zu bewilligen. Nebst den bereits dem Einwand
- 13 beiliegenden Dokumenten (act. B.1 = act. C.112/4-6, act. B.2 = act. C.112/7-10, act. B.3 = act. C.112/11-12, act. B.4 = act. C.112/13, act. B.5 = act. C.112/14-15, act. B.6 = C.112/1-3, act. B.7 = act. C.113/1-4) hat sie zusätzlich die Verfügung des Sozialamts der Gemeinde Z._____ betreffend öffentliche Unterstützung vom 8. Januar 2018 eingereicht (act. B.8). Mit diesem Entscheid wurde ihr, in Fortführung der bereits ab dem 1. August 2017 ausbezahlten Unterstützung, neu eine solche in Höhe von CHF 1'487.40 (abzüglich Eigenleistungen) ab dem 1. Januar 2018 und bis am 30. Juni 2018 zugesprochen. Gleichzeitig wurde die Beschwerdeführerin verpflichtet, im Umfang ihrer 50-prozentigen Arbeitsfähigkeit monatlich fünf Arbeitsbemühungen einzureichen. 30. Mit richterlicher Verfügung vom 22. Juni 2018 (act. D.1) zur Stellungnahme eingeladen, hat sich die IV-Stelle mit Eingabe vom 3. Juli 2018 (act. A.2) zur Beschwerde geäussert und deren Abweisung unter Kostenfolge beantragt. 31. Letztere Stellungnahme ist der Beschwerdeführerin am 4. Juli 2018 zur Kenntnisnahme übermittelt worden (act. D.2). Sie hat sich dazu nicht geäussert. 32. Auf die angefochtene Verfügung sowie auf die Begründungen in den Eingaben der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. II. Erwägungen: 1. Nach Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 19. Juni 1959 (IVG; SR 831.20) sind Verfügungen der kantonalen IV-Stelle direkt vor dem Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anfechtbar. Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons
- 14 - Graubünden ergibt sich aus Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 IVG und Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 31. August 2006 (VRG; BR 370.100). Als Adressatin der strittigen Verfügung ist die Beschwerdeführerin berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen im Sinne von Art. 60 und 61 lit. b ATSG frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten. 2. Streitgegenstand und somit zu prüfen ist, ob die Ablehnung der Invaliditätsrente gemäss Verfügung vom 4. Juni 2018 korrekt ist, ob mithin der festgestellte Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin eine Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit zu 60% und in adaptierter Tätigkeit zu 75% (leichte wechselbelastende Tätigkeit) seit Februar 2017 (Beginn der einjährigen Wartefrist) zulässt und die darauf basierende Berechnung des Invaliditätsgrades korrekt ist. 3. Im Sozialversicherungsrecht gilt generell das Untersuchungsprinzip. Demnach hat die Behörde den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien gebunden zu sein (Art. 43 Abs. 1 ATSG; vgl. UELI KIESER, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2020, N 13 ff. zu Art. 43 ATSG). Die Untersuchungspflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren als auch grundsätzlich im kantonalen Gerichtsverfahren (UELI KIESER, a.a.O., N 30 zu Art. 43 ATSG). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Wenn der Versicherungsträger oder das kantonale Sozialversicherungsgericht im Rahmen einer umfassenden, sorgfältigen, objektiven und inhaltsbezogenen Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein be-
- 15 stimmter Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich sei, steht dies einer antizipierten Beweiswürdigung nicht entgegen. Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (siehe Urteil des Bundesgerichts 8C_398/2018 vom 5. Dezember 2018 E. 3.1; vgl. auch UELI KIESER, a.a.O., N 17 ff. und N 29 zu Art. 43 ATSG). 3.1. Um beurteilen zu können, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten einer versicherten Person noch eine Erwerbstätigkeit zugemutet werden kann und auch ob sich der Gesundheitszustand der versicherten Person in anspruchserheblicher Weise geändert hat oder wie sich dieser im massgebenden Zeitpunkt darstellt, sind die Verwaltung und das im Beschwerdefall angerufene Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls andere Fachleute zur Verfügung stellen (BGE 140 V 193 E. 3.2; BGE 132 V 93 E. 4). Dabei können sich die IV-Stellen und im Streitfall die Sozialversicherungsgerichte auf die Regionalen Ärztlichen Dienste (RAD; Art. 59 Abs. 2bis Satz 1 IVG), auf die Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte oder auf externe medizinische Sachverständige abstützen (Art. 59 Abs. 3 IVG). Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind, vielmehr gilt für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (BGE 143 V 124 E. 2.2.2; siehe auch Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel – unabhängig davon, von wem sie stammen – objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strei-
- 16 tigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (vgl. zum Ganzen BGE 143 V 124 E. 2.2.2 und BGE 125 V 351 E. 3.a). 3.2. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; BGE 125 V 351 E. 3.a). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 143 V 124 E. 2.2.2; BGE 125 V 351 E. 3.a mit Hinweisen). Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3.b). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen Spezialärztinnen und Spezialärzten, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4; BGE 125 V 351 E. 3.b/bb). In Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten darf und soll das Gericht auch der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfäl-
- 17 len eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5; BGE 125 V 351 E. 3.a und 3.b). Sodann kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Arztpersonen Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (vgl. BGE 125 V 351 E. 3.b/ee; BGE 122 V 157 E. 1.c; BGE 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichtes 8C_245/2011 vom 25. August 2011 E. 5.3). Die Tatsache allein, dass die befragte Arztperson in einem Anstellungsverhältnis zur versicherten Person steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit der Gutachterin oder des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (vgl. zum Ganzen BGE 125 V 351 E. 3.b/ee; BGE 122 V 157 E. 1.c). Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.3.2 und 4.4; Urteile des Bundesgerichtes 9C_415/2017 vom 21. September 2017 E. 3.2, 8C_452/2016 vom 27. September 2016 E. 4.2.2 f. und 8C_245/2011 vom 25. August 2011 E. 5.3; siehe zum Ganzen auch Urteil des Verwaltungsgerichts S 18 73 vom 3. Dezember 2019 E. 3). 4. Anspruch auf eine Invalidenrente hat, wer im Sinne des Gesetzes invalid ist. Bei versicherten Personen, die erwerbstätig sind, gilt als Invalidität die durch einen körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheitsschaden verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbsunfähigkeit (Art. 1 IVG i.V.m. Art. 8 Abs. 1 ATSG), welche die Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein kann (Art. 4 Abs. 1 IVG).
- 18 - Die Invalidität gilt als eingetreten, sobald sie die für die Begründung des Anspruchs erforderliche Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 Abs. 2 IVG). Die Erwerbsunfähigkeit wiederum ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Zur Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen, wobei eine Erwerbsunfähigkeit zudem nur vorliegt, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 28a Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 16 ATSG). Ein rentenbegründender Invaliditätsgrad liegt gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG vor, wenn eine versicherte Person ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern kann (lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40% arbeitsunfähig gewesen ist (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40% invalid ist (lit. c). Sind diese Voraussetzungen erfüllt, so steht der versicherten Person bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40% eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50% eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60% eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70% eine ganze Rente zu (Art. 28 Abs. 2 IVG).
- 19 - In zeitlicher Hinsicht ist im Beschwerdeverfahren für das angerufene Gericht schliesslich der gesundheitliche Zustand massgebend, wie er sich bis zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung verwirklicht hat (siehe UELI KIESER, a.a.O., N 109 zu Art. 61 ATSG). 4.1. Im hier zu beurteilenden Fall hielt die IV-Stelle in der angefochtenen Verfügung vom 4. Juni 2018 wie bereits im Vorbescheid fest, das Valideneinkommen belaufe sich auf CHF 58'607.50. Für die Berechnung dieses Betrages stützte sie sich auf die Zahlen der Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes für Statistik (LSE 2014) zum monatlichen Bruttolohn nach Wirtschaftszweigen, privater Sektor (TA1_skill-level), für eine weibliche Person im Kompetenzniveau 1 im Gesundheits- und Sozialwesen bei einem Pensum von 100% (vgl. das Berechnungsblatt in act. C.115). Die Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit als Pflegehelferin betrage 60%, in adaptierter, leicht wechselbelastender Tätigkeit sei eine solche von 75% möglich. Das Invalideneinkommen sei ebenfalls auf Basis der Tabellenlöhne der LSE zu berechnen und konkret auf CHF 41'586.15 zu bemessen (LSE 2014, Kompetenzniveau 1, für eine weibliche Person bei einem Pensum von 75%). Ob eine mögliche Tätigkeit auch tatsächlich ausgeübt werde, sei für die Bemessung der Invalidität unerheblich. Somit betrage der Invaliditätsgrad rund 29% und erreiche die erforderliche Schwelle von 40% gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG nicht, weshalb kein Rentenanspruch bestehe. Betreffend Einwand der Versicherten sei einzig die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in leidensadaptierter Tätigkeit und damit das Invalideneinkommen strittig. Im konkreten Fall könne gemäss den korrekt wiedergegebenen, oben erwähnten Beweisregeln – nebst der Beurteilung des RAD Ostschweiz vom 5. Januar 2018 – insbesondere auf das bidisziplinäre orthopädisch-psychiatrische Gutachten inkl. EFL des MGSG abgestellt werden. Diese Einschätzungen würden einen Gesamtwert der Arbeitsfähigkeit darstellen, auf der Vorgeschichte, den bisherigen Akten sowie mehreren per-
- 20 sönlichen Untersuchungen beruhen und in ihren Ergebnissen schlüssig, nachvollziehbar und widerspruchsfrei erscheinen. Die Berichte der behandelnden Ärzte hätten hingegen einen geringeren Beweiswert und würden sich zudem auf die Einschätzung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit durch die Versicherte selbst abstützen. In der Summe gehe jedenfalls aus den nachgereichten Berichten keine relevante Veränderung des Gesundheitszustandes hervor. 4.2. Die Beschwerdeführerin bestätigt, dass das Valideneinkommen unbestritten sei. Sie wehre sich demgegenüber gegen die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Die ihr vorliegenden aktuellen ärztlichen Berichte der Dres. med. N._____ (act. B.1), U._____ (act. B.2), und K._____ (act. B.3) würden alle eine 50-prozentige Arbeitsunfähigkeit begründen. Laut dem Bericht der Rheumatologin Dr. med. U._____ (act. B.2) könne ein operativer Eingriff zur Schmerzlinderung, wie dies laut Gutachten als Lösung vorgesehen sei, aufgrund der Adipositas und der erhöhten Infektanfälligkeit aktuell nicht durchgeführt werden. Zudem schmälere die erhöhte Belastung das Outcome. Diese Ärztin habe aufgrund der enormen Dekonditionierung und der schmerzhaften Einschränkungen eine 50-prozentige Arbeitsfähigkeit in leicht wechselbelastender Tätigkeit diagnostiziert. Als therapeutische Massnahme empfehle sie die Optimierung der Schmerztherapie und Psychopharmaka. Der medizinische Gutachter Dr. med. N._____ sei zu einer ähnlichen Einschätzung gekommen (act. B.1). Er halte zudem eine Neubeurteilung bezüglich der Adipositas permagna für wünschenswert. Auch er gehe von einer zumutbaren, weitgehend objektiv einschätzbaren und ausreichend abstützbaren Leistungsfähigkeit und realistisch zu erwartenden Arbeitsfähigkeit von 50% für behindertengerechte, angepasste und wechselbelastende Tätigkeiten in ausgeglichenem Beschäftigungsrahmen aus. Somit kämen diese beiden Ärzte zum Schluss, dass eine 50-prozentige Arbeitsunfähigkeit bestehe. Der Gutachter der IV-Stelle stehe mit seiner Ein-
- 21 schätzung völlig alleine da und im Widerspruch zu den drei übereinstimmenden behandelnden Fachärzten. Dies umso mehr, als im Gutachten sogar eine 60% Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit als Pflegehelferin attestiert werde, obschon die versicherte Beschwerdeführerin aufgrund der Adipositas permagna und der Atemlosigkeit offensichtlich nicht in der Lage sei, die angestammte Tätigkeit auszuüben. Das Gutachten sei deshalb mit grossem Vorbehalt zu beurteilen. Zu betonen sei, dass die nachgereichten Berichte nicht eine relevante Veränderung des Gesundheitszustandes aufzeigen würden, sondern eine andere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. 4.3. In ihrer Stellungnahme zur Beschwerde macht die IV-Stelle zunächst geltend, massgebend sei der Sachverhalt zum Zeitpunkt des Verfügungserlasses am 4. Juni 2018. Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit ab 1. März 2017 könne insbesondere auf das orthopädisch-psychiatrische Gutachten der Dres. med. O._____ und P._____ abgestellt werden, die eine Arbeitsfähigkeit von 75% attestiert hätten. Diese Einschätzung stelle einen Gesamtwert der Arbeitsfähigkeit dar, beruhe auf der Vorgeschichte, den bisherigen Akten, mehreren persönlichen (orthopädischen wie psychiatrischen) Untersuchungen der Beschwerdeführerin sowie einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) und erscheine in ihren Ergebnissen schlüssig, nachvollziehbar und widerspruchsfrei. Die diesbezüglichen Ausführungen der Beschwerdeführerin seien nicht überzeugend. Die Dres. med. O._____ und P._____ hätten in ihrem Gutachten den Ist- Zustand ohne erfolgte Durchführung der von ihnen vorgeschlagenen Therapien/Behandlungen beurteilt. Daher könne die Beschwerdeführerin aus dem Argument, dass die Adipositas permagna einem operativen Eingriff im Wege stehe, nichts zu ihren Gunsten ableiten. Weiter würden sich sowohl aus den in der Beschwerde erwähnten Berichten als auch aus den übrigen Akten keine Hinweise auf eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin seit der Begutachtung. Insofern bestehe kein
- 22 - Grund, weitere Abklärungen vorzunehmen. Die Beschwerdeführerin habe denn auch selbst ausdrücklich betont, dass die genannten Berichte nicht eine relevante Veränderung ihres Gesundheitszustandes aufzeigen würden. Die Arztberichte der Dres. med. N._____ und U._____ würden lediglich eine andere Beurteilung des Gesundheitszustandes darstellen und das Gutachten nicht zu erschüttern vermögen, da sie sich mit dem Gutachten nicht auseinandersetzen würden und abgesehen davon auf Wunsch der Beschwerdeführerin angefertigt worden seien. Zudem stünden die Einschätzungen der Dres. med. N._____ und U._____ mit dem orthopädisch-psychiatrischen Gutachten vom 17. Mai 2017 in Bezug auf die Befunde und Diagnosen im Wesentlichen im Einklang. Sie würden sich bloss in Bezug auf die Auswirkungen der gesundheitlichen Beschwerden auf die Arbeitsfähigkeit unterscheiden, was eine geringe Diskrepanz darstelle und bei ärztlichen Einschätzungen nicht ungewöhnlich sei. Auch die in der Beschwerde erwähnten Berichte von Dr. med. K._____ vom 2. März 2017 und vom 3. April 2018 stünden im Einklang mit dem orthopädisch-psychiatrischen Gutachten vom 17. Mai 2017 und würden zur Arbeitsfähigkeit in einer behinderungsgeeigneten Tätigkeit keine Stellung nehmen. Die verbleibende Arbeitsfähigkeit sei insgesamt verwertbar. 4.4. Das Gericht erachtet das psychiatrische Teilgutachten vom 8. Mai 2017 sowie das orthopädisch-psychiatrische Gutachten vom 17. Mai 2017 des MGSG für die streitigen Belange für umfassend. Sie beruhen auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigen alle geklagten medizinischen Beschwerden und wurden in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben. Sie erscheinen zudem in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtend und die Schlussfolgerungen der Experten sind nachvollziehbar begründet. Es bestehen für das Gericht keine Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen. Die Gutachten erfüllen somit alle Voraussetzungen für die
- 23 - Beweistauglichkeit und es kann darauf abgestellt werden. Dazu kommt, dass die RAD-Ärztin die gemachten Einschätzungen vollumfänglich teilt. Als nächster Schritt sind die von der Beschwerdeführerin zusätzlich eingebrachten Arztberichte zu würdigen und insbesondere ist zu prüfen, ob diese die Einschätzung der Gutachter umzustossen vermögen. 4.5. Aus Sicht des Gerichts ist dies nicht der Fall. 4.5.1. Dr. med. K._____ hat in seinem Schreiben vom 3. April 2018 die Diagnose von Dr. med. P._____ ausdrücklich für korrekt befunden. Darüber hinaus seien ihm keine Angaben möglich, schreibt er weiter, da er die Versicherte nicht mehr abgeklärt habe und die Bildgebungen aus dem Jahr 2016 stammen, bzw. bezüglich der Hüfte gar aus dem Jahr 2013. Dieser Arztbericht vermag somit die Gutachten nicht zu entkräften. 4.5.2. Dr. med. N._____ hat seinerseits als behandelnder Arzt der Beschwerdeführerin am 3. April 2018 in seinem versicherungsmedizinischen Kurzgutachten zuhanden von Dr. med. K._____ (act. B.1) festgehalten, er habe die Patientin am 27. März 2018 eingehend befragt und untersucht. In seiner Anamnese erwähnt er namentlich die IV-medizinische Beurteilung vom Mai 2017 von Dr. med. P._____, wonach bei der Beschwerdeführerin eine Arbeitsfähigkeit zu 60% im Pflegeberuf und zu 75% als zumutbare Arbeitsbzw. Leistungsfähigkeit bei ganztägiger Beschäftigung auf dem allgemeinen ausgeglichenen Arbeitsmarkt bestehe. Er führt auch an, dass die Patientin ihre eigene realisierbare Arbeitsfähigkeit bei wechselbelastenden Tätigkeiten mit 50% einschätze. Ob ein Ergebnis einer objektivierbaren Leistungsfähigkeit im Rahmen einer EFL vorliege, sei für ihn offen. Er stütze sich jedenfalls weitgehend auf die vorliegenden Befunde und medizinischen Abklärungsergebnisse, insbesondere die vom KSGR sowie die von Dr. med. U._____. Aus orthopädischer Sicht stünden klinisch die Rücken- und
- 24 - Kniebeschwerden im Vordergrund. Er könne den Wirbelsäulen- und Gelenkstatus bestätigen, es bestünden keine veränderten Befundhinweise und eine operative Behandlung der gelenksbetonten Beschwerden stünden aus seiner Sicht nicht im Vordergrund. Bezüglich der Adipositas permagna sei jedoch eine Neubeurteilung erwünscht. In seiner Gesamtbeurteilung bestehe seines Erachtens – unter Berücksichtigung der orthopädischen, rheumatologischen und neurochirurgisch/neurologisch dokumentierten Befunde sowie der medizinisch-somatischen Co-Faktoren, auch in Kenntnis der familienanamnestisch belasteten Situation – eine realistisch zu erwartende Arbeitsfähigkeit von 50% in adaptierter Tätigkeit. Diese Einschätzung ist, wie oben dargelegt, mit Vorsicht zu werten, da sie von einem behandelnden Arzt stammt und somit ihre Beweiskraft, wie oben ausgeführt, geringer zu werten ist als diejenige eines konsistenten Gutachtens. Nicht auszuschliessen ist auch, dass sich dieser Arzt von der im Rahmen der Anamnese abgegebenen Einschätzung seiner Patientin zumindest teilweise hat leiten lassen und so auf die 50-prozentige Arbeitsfähigkeit gekommen ist. Jedenfalls ergibt sich aus seinem Bericht nicht, wie diese Einschätzung zu stehen kommt und weshalb er zu einer geringeren Arbeitsfähigkeit gelangt als die erwähnten Gutachter. Auch ist mit der IV-Stelle zu betonen, dass die Diskrepanz zwischen den zwei Einschätzungen nicht ausserordentlich gross ist. Dieser Arztbericht vermag somit die Aussagekraft der in den interdisziplinären Gutachten gemachten Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ebenfalls nicht zu mindern. 4.5.3. Dr. med. U._____, schliesslich, hat in ihrem Arztbericht vom 22. März 2018 (act. B.2) einleitend ausdrücklich betont, dass sie weder ein Gegengutachten zum erfolgten IV Gutachten mache und auch im Rahmen der Abklärung nicht explizit zur Arbeitsfähigkeit Stellung nehmen könne, sondern in erster Linie eine rheumatologische Beurteilung erfolge und soweit möglich eine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, ohne dass diese aber explizit dann auch
- 25 als Gegenargument in einem Rechtsstreit verwendet werde. Nur schon dieser Umstand alleine zwingt das Gericht, ihrer dennoch abgegebenen Aussage betreffend Arbeitsfähigkeit nur äusserst begrenzt Gewicht beizumessen. Dazu kommt jedoch noch, dass auch sie explizit von einer Arbeitsfähigkeit von "mindestens 50%" für eine leicht wechselbelastende sitzende Tätigkeit spricht, was die Patientin ja auch selber so sehe. Somit ist auch ihre Einschätzung nicht weit von der gutachterlichen entfernt. 4.6. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich die ins Recht gelegten Berichte der Beschwerdeführerin auf dieselben Diagnosen beziehen, in keinem von ihnen von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgegangen wird, was auch die Beschwerdeführerin selbst ausdrücklich einräumt, und die Einschätzungen der drei Ärzte gegenüber denjenigen der beiden Gutachter nur sehr begrenzt abweichen und dies ausschliesslich betreffend die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit (50% resp. "mindestens 50%" gegenüber 75% in adaptierter Tätigkeit). Wie die IV-Stelle zu Recht vorbringt, ist es auch nicht ungewöhnlich, dass sich die Einschätzungen verschiedener Arztpersonen unterscheiden können. In den beiden eingeholten Gutachten sind jedenfalls keine Widersprüche ersichtlich und es bestehen auch nach Vorliegen der von der Beschwerdeführerin eingereichten Arztberichte keine Hinweise, welche Zweifel an der gutachterlichen Einschätzung hervorrufen würden. Die Berichte vermögen nach dem Gesagten also die Einschätzung der Gutachter nicht umzustossen. 5. Betreffend die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bleibt somit festzuhalten, dass das Gutachten beweistauglich ist, weshalb auf die darin enthaltene Einschätzung der Arbeitsfähigkeit abgestellt werden kann. Die Beschwerdeführerin ist mithin im Umfang von 75% in adaptierter Tätigkeit arbeitsfähig, unter den von den Gutachtern selbst erwähnten Voraussetzungen. Dieses Ergebnis steht denn auch nicht im Widerspruch zu den eigenen Erfahrungen der Beschwerdeführerin im Rahmen ihres arbeitsmarktlichen
- 26 - Einsatzes bei der Q._____ (vgl. Schlussbericht des RAV vom 28. April 2017, act. C.94, sowie Besprechung mit der versicherten Person vom 8. September 2017, act. C.95). Auch die EFL steht dazu nicht im Widerspruch (act. C.89). Diese ergab zusammenfassend zwar eine mässige Symptomausweitung. Die Gutachter gingen aber davon aus, dass bei gutem Effort eine bessere Leistung erbracht werden könnte, als bei den Leistungstests gezeigt worden sei. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden nur zum Teil erklären. Schliesslich wurde die Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nicht in Frage gestellt (vgl. ULRICH MEYER/MARCO REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2014, N 141 ff. zu Art. 28a IVG). 6. Zu überprüfen ist noch die Berechnung des Invaliditätsgrades. Bei erwerbstätigen Personen wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sogenanntes Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sogenanntes Valideneinkommen; allgemeine Methode des Einkommensvergleichs, Art. 16 ATSG, auf welchen Art. 28a Abs. 1 IVG verweist). Das Valideneinkommen ist vorliegend von der IV-Stelle auf CHF 58'607.50 festgesetzt worden. Dagegen hat die Beschwerdeführerin zu Recht nichts eingewendet. Für die Berechnung des Invaliditätsgrades – und damit sowohl für das Validen- wie auch für das Invalideneinkommen – zog die Vorinstanz die am 15. April 2016 publizierte Tabelle der LSE 2014 bei (siehe E. 4.1 oben). Das ist nicht zu beanstanden (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 9C_414/2017 vom 21. September 2017 E. 4.2). Die nächstfolgende
- 27 - Ausgabe ist die LSE 2016 und diese wurde erst am 26. Oktober 2018 veröffentlicht und somit erst nach Erlass der angefochtenen Verfügung. Die IV- Stelle stützte sich auf die Tabelle TA1_skill-level für den privaten Sektor ab. Sie nahm für das Valideneinkommen den monatlichen Bruttolohn (Zentralwert bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden) im Kompetenzniveau 1 für eine weibliche Person im Gesundheits- und Sozialwesen (CHF 4'545.00). Bei einer üblichen durchschnittlichen Arbeitszeit von 41.7 Wochenstunden eine Vollzeitanstellung ergab dies in Berücksichtigung der Anpassung gemäss Nominallohnindex 2014-2018 ein Valideneinkommen von CHF 58'607.47 (=CHF 4'545.00 / 40 [Stunden/Woche] * 41.7 [Stunden/Woche] * 12 [Monate] * 1.003674 [Lohnentwicklung 2015] * 1.006761 [Lohnentwicklung 2016] * 1.01 [Lohnentwicklung 2017] * 1.01 [Lohnentwicklung 2018]). Für das Invalideneinkommen nahm sie den monatlichen Bruttolohn des Totals aller Wirtschaftszweige im Kompetenzniveau 1 für eine weibliche Person (CHF 4'300.00) und rechnete mit einer 75% Leistungsfähigkeit. Sie kam so auf ein aufgewertetes und parallelisiertes Invalideneinkommen von CHF 41'586.16 (=CHF 4'300.00 / 40 [Stunden/Woche] * 41.7 [Stunden/Woche] * 12 [Monate] * 0.75 [Arbeitsfähigkeit von 75%] 1.003674 [Lohnentwicklung 2015] * 1.006761 [Lohnentwicklung 2016] * 1.01 [Lohnentwicklung 2017] * 1.01 [Lohnentwicklung 2018]). Der Vergleich zwischen Valideneinkommen und Invalideneinkommen führt somit bei einer Erwerbseinbusse von CHF 17'021.31 zu einem Invaliditätsgrad von gerundet 29% (vgl. BGE 130 V 121 E. 3). Die Beschwerdeführerin hat deshalb keinen Anspruch auf eine Viertelrente (siehe Art. 28 Abs. 2 IVG). Ihre Beschwerde ist abzuweisen und die angefochtene Verfügung ist zu bestätigen. 7. Nach Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht – abweichend von Art. 61 lit. a ATSG – kostenpflichtig. Die Kosten sind laut dieser Bestimmung nach dem Verfahrens-
- 28 aufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 bis CHF 1'000.00 festzulegen. In Berücksichtigung aller Bemessungsgrundsätze und der konstanten Rechtsprechung setzt das Verwaltungsgericht die Gerichtskosten hier auf CHF 700.00 fest. Diese Kosten gehen grundsätzlich zulasten der hier unterliegenden Beschwerdeführerin (Art. 73 Abs. 1 VRG). Da sie aber als Sozialhilfebezügerin klarerweise mittellos ist und ihre Beschwerde nicht von vornherein aussichtslos erschien, kann ihr die unentgeltliche Rechtspflege gewährt werden (Art. 76 Abs. 1 VRG). Somit sind die Kosten vorerst durch die Gerichtskasse zu bezahlen. Sobald sich die Einkommens- oder Vermögensverhältnisse der Beschwerdeführerin verbessern und sie dazu in der Lage ist, hat sie das Erlassene zu erstatten (Art. 77 Abs. 1 VRG).
- 29 - III. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. In Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Art. 76 VRG) werden die Kosten von CHF 700.00 zulasten von A._____ von der Gerichtskasse übernommen. Wenn sich die Einkommens- oder Vermögensverhältnisse von A._____ gebessert haben und sie hierzu in der Lage ist, hat sie das Erlassene zu erstatten (Art. 77 VRG). 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilungen]