Graubünden Verwaltungsgericht 3. Kammer 25.11.2014 S 2014 71

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN S 14 71 3. Kammer als Versicherungsgericht bestehend aus Verwaltungsrichterin Moser als Vorsitzende, Verwaltungsrichter Audétat und Präsident Meisser, Aktuarin Baumann-Maissen URTEIL vom 25. November 2014 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Andrea Cantieni, Beschwerdeführer gegen B._____ AG, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG

- 2 - 1. A._____ führt in X._____ als selbständiger Landwirt einen Bauernbetrieb. Er ist bei der B._____ AG obligatorisch krankenpflegeversichert und im Rahmen der "(…)" zusatzversichert. Wegen Schlafstörungen und verminderter Energie nahm er am 2. Dezember 2013 eine ambulante psychiatrische Behandlung auf und trat am 14. Dezember 2013 zur stationären psychiatrischen Behandlung in die Klinik C._____ ein, wo er bis zum 2. Januar 2014 behandelt wurde. Vom 3. Januar bis zum 31. Januar 2014 hielt er sich in der Folge in der Reha Y._____ auf. Seit dem 10. Februar 2014 lässt sich A._____, soweit aktenkundig, tageweise in der Tagesklinik (…) behandeln. 2. Am 31. Dezember 2013 ersuchte die Reha Y._____ die B._____, die Kosten für den Aufenthalt von A._____ in ihrer unter anderem auf die psychosomatische Rehabilitation spezialisierten Klinik zu übernehmen. Dieses Gesuch lehnte die B._____ am 3. Januar 2014 ab. Gleichentags reichte Dr. med. D._____, Leitender Arzt der Reha Y._____, ein begründetes Wiedererwägungsgesuch ein. Mit Schreiben vom 7. Januar 2014 teilte die B._____ der Reha Y._____ in der Folge mit, aufgrund der vertrauensärztlichen Einschätzung an der ablehnenden Kostengutsprache festhalten zu müssen. Jedoch sei sie bereit, sich während 14 Tagen an den Kosten für eine Erholungskur im Umfang von Fr. 50.-- pro Tag zu beteiligen. Ausserdem würde sie selbstverständlich die Kosten allfälliger Arztbesuche, Physiotherapien und Medikamente gemäss Tarif und Vertrag übernehmen. Vor diesem Hintergrund wandte sich Prof. Dr. med. E._____, Leiterin Bereich Psychomotorik der Reha Y._____, mit E-Mail vom 9. Januar 2014 an den Vertrauensarzt der B._____, Dr. med. F._____, und bat diesen, die begehrte Kostengutsprache zu erteilen. Sie begründete die Notwendigkeit der stationären psychosomatischen Behandlung in der Reha Y._____ zum einen damit, dass A._____ in der Klinik C._____ weitgehend auf sich selbst gestellt gewesen und das Therapieangebot minimal

- 3 gewesen sei. Zum anderen würden sich dessen Krankheitssymptome sowohl auf der körperlichen als auch der psychischen Ebene manifestieren, weshalb es nicht genüge, nur dessen psychische Beschwerden zu behandeln. Aufgrund dieser Stellungnahme holte Dr. med. F._____ eine Zweitmeinung bei Dr. med. G._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, ein und teilte Prof. Dr. med. E._____ daraufhin mit, die gewünschte Kostengutsprache verweigern zu müssen, da A._____ an keiner psychosomatischen Erkrankung leide, bei dessen derzeitiger Behandlung nicht von einer Rehabilitation im engeren Sinne ausgegangen und die Spitalbedürftigkeit nicht als gesichert angesehen werden könne. 3. Mit Verfügung vom 31. Januar 2014 lehnte es die B._____ in der Folge ab, die Kosten für den psychosomatischen Rehabilitationsaufenthalt des Beschwerdeführers in der Reha Y._____ vom 3. Januar bis zum 31. Januar 2014 zu übernehmen. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 30. April 2014 ab. Indes übernahm die B._____ die Kosten für die während des dortigen Aufenthalts durchgeführten Therapien im Betrag von Fr. 4'371.85. 4. Gegen den Einspracheentscheid der B._____ vom 30. April 2014 erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 26. Mai 2014 beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden Beschwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid der B._____ vom 30. April 2014 sei aufzuheben und die B._____ sei zu verpflichten, die Kosten für den Aufenthalt in der Reha Y._____ für die Zeit vom 3. Januar 2014 bis zum 31. Januar 2014 in der Höhe von Fr. 9'750.--, abzüglich einer allfälligen Kostenbeteiligung des Beschwerdeführers, zu bezahlen. Eventualiter sei ein medizinisches Gutachten zur Frage der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des Aufenthalts in der Reha Y._____ einzuholen.

- 4 - 5. Die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 2. Juli 2014 die Abweisung der fraglichen Beschwerde. Mit Schreiben vom 8. Juli 2014 verzichtete der Beschwerdeführer auf eine Replik. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien sowie die eingereichten Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 30. April 2014. Gegen solche sozialversicherungsrechtliche Entscheide kann Beschwerde beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 56 Abs. 1 sowie Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Der Beschwerdeführer wohnt in dem im Kanton Graubünden gelegenen X._____, womit die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde gegeben ist. Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Damit fällt die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden. Als Adressat des angefochtenen Einspracheentscheids, in welchem die Beschwerdegegnerin das Gesuch des Beschwerdeführers um Übernahme aller Kosten für den Aufenthalt in der Reha Y._____ abgelehnt hat, ist der

- 5 - Beschwerdeführer von dieser Entscheidung ausserdem berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an deren gerichtlicher Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die zudem frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten (Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG). 2. Zwischen den Verfahrensparteien ist streitig, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, die während des Rehabilitationsaufenthalts in der Reha Y._____ in Rechnung gestellten Kosten für Unterkunft und Verpflegung im Betrag von Fr. 9'750.--, abzüglich eines allfälligen Selbstbehalts, zu übernehmen. a) Der Beschwerdeführer bringt diesbezüglich im Wesentlichen vor, die Klinik C._____ sei für ihn mit derart vielen negativen Emotionen verbunden, dass einer Weiterführung der dort im Dezember 2013 begonnenen Behandlung kein Erfolg beschieden gewesen wäre. Erst in der Reha Y._____ sei es den behandelnden Ärzten gelungen, ihn aufzufangen und soweit zu therapieren, dass er Ende Januar 2014 in die ambulante psychiatrische Behandlung habe entlassen werden können. Angesichts dieses Behandlungserfolgs könne die Zweckmässigkeit der zur Diskussion stehenden Behandlung nicht ernsthaft in Frage gestellt werden. Dies umso weniger, als die behandelnden Ärzte der Klinik C._____ die Behandlung in der Reha Y._____ ausdrücklich befürwortet und für zweckmässig sowie wirtschaftlich erachtet hätten. Die Wirtschaftlichkeit der fraglichen Behandlung im Vergleich zu einer weiteren Behandlung in der Klinik C._____ ergebe sich im Übrigen bereits daraus, dass in der Reha Y._____ lediglich eine Tagestaxe von Fr. 375.-- geschuldet sei, während in der Klinik C._____ Fr. 800.-- pro Tag bezahlt werden müssten. Unter diesen Umständen sei die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die verlangten Kosten für den Aufenthalt in der Reha Y._____ zu übernehmen. Sollte sich das Gericht dieser Auffassung nicht anschliessen können, so werde

- 6 die Einholung eines gerichtlichen Gutachtens zur Frage der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des Rehabilitationsaufenthalts in der Reha Y._____ vom 3. Januar bis zum 31. Januar 2014 beantragt, da zwischen den involvierten Ärzten diesbezüglich kein Konsens bestehe. b) Dieser Argumentation hält die Beschwerdegegnerin entgegen, die Reha Y._____ biete keine Akutbehandlung, sondern eine Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG an. Eine derartige Therapieform beinhalte keine eigentliche Behandlung der Krankheit, sondern schliesse sich an eine solche Behandlung an. Für eine Rehabilitation sei es daher erforderlich, dass die Akutbehandlung abgeschlossen sei. Davon könne im vorliegenden Fall nicht ausgegangen werden. Denn de facto liege mit der Hospitalisation in der Reha Y._____ ein von der Ehefrau des Beschwerdeführers eingeleiteter Therapiewechsel vor, welchen die behandelnden Ärzte nicht verhindert hätten. Diese hätten jedoch den Austritt aus der Klinik C._____ als vorzeitig eingestuft und damit signalisiert, dass die aufgenommene Akutbehandlung noch nicht beendet sei. Zudem habe der Beschwerdeführer im interessierenden Zeitraum an einer mittelgradig depressiven Episode gelitten, welche im Regelfall einer psychotherapeutischen Akutbehandlung bedürfe und nicht einer Rehabilitation. Die stationäre Behandlung in einer Heilanstalt und die Rehabilitationsbehandlung liessen sich von vornherein nicht vergleichen. Sie würden verschiedene Massnahmen beinhalten und unterschiedlichen Zwecken dienen. Eine erforderliche Akutbehandlung könne daher nicht durch eine Rehabilitation ersetzt werden und umgekehrt. Im Übrigen leide der Beschwerdeführer nicht an einer psychosomatischen Krankheit, weshalb eine psychosomatische Rehabilitation von vornherein ausser Betracht falle. Der angefochtene Einspracheentscheid, in dem die Beschwerdegegnerin die Übernahme der für den stationären Aufenthalt in der Reha Y._____ angefallenen Kosten verweigert habe, erweise sich somit als rechtmässig. Weitere

- 7 - Beweiserhebungen seien nicht erforderlich, nachdem die Diagnose unstreitig geblieben sei und der Beschwerdeführer selber festhalten lasse, die notwendige Behandlung in der Klinik C._____ nicht erhalten zu haben. 3. a) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die in den letztgenannten Bestimmungen verankerten Leistungen umfassen insbesondere die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Die Übernahme der mit solchen Leistungen verbundenen Kosten wird jedoch durch Art. 32 Abs. 1 KVG insofern begrenzt, als der leistungspflichtige Krankenversicherer danach nur jene Leistungen zu vergüten hat, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. b) Die Reha Y._____ hat laut der Spitalliste des Kantons Graubünden, Stand 2014, einen Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation, internistisch-onkologische Rehabilitation und psychosomatische Rehabilitation (www.gr.ch > Medien > Medienmitteilungen > Medienmitteilungen Standeskanzlei > 2014, besucht am 23. Februar 2015). Die letztgenannte Therapieform nahm der Beschwerdeführer nach der insoweit übereinstimmenden Darstellung der Reha Y._____ als Leistungserbringerin und der Beschwerdegegnerin als potentiell kostenpflichtige obligatorische Krankenversicherungsgesellschaft im interessierenden Zeitraum vom 1. Januar bis zum 31. Januar 2014 in Anspruch, wobei er sich in statiohttp://www.gr.ch

- 8 närem Rahmen behandeln liess (Beilagen der Beschwerdegegnerin [Bgact.] 8 und 25). Die hierdurch entstandenen Kosten, abzüglich eines allfälligen Selbstbehalts, hat die Beschwerdegegnerin insoweit übernommen, als sie zurückzuführen sind auf durchgeführte ärztliche Therapien oder auf Behandlungen, die von aufgrund einer ärztlichen Anordnung tätigen medizinischen Fachpersonen vorgenommen wurden (fachärztliche Untersuchung, delegierte psychotherapeutische Behandlung, Gehtest überwacht durch einen Pneumologen/Kardiologen, Ergotherapie, Gruppensitzung Ernährung, Physiotherapie, Zuschlag für die Benutzung des Schwimmbeckens [vgl. Bg-act. 25]). Nicht übernommen hat sie hingegen die Kosten Umfang von Fr. 9'750.-- (abzüglich einer allfälligen Kostenbeteiligung des Beschwerdeführers) für Unterkunft und Verpflegung, welche durch den stationären Aufenthalt als solchen bedingt sind (Rechnung für die Kosten stationär allgemein, verrechnet mit einer Tagespauschale von Fr. 375.--, vgl. Beilagen des Beschwerdeführers [Bf-act.] 9). Nachfolgend ist somit zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin in ihrer Eigenschaft als obligatorische Krankenversicherungsgesellschaft diese Kosten für die in Frage stehende psychosomatische Rehabilitation des Beschwerdeführers in der Reha Y._____ zusätzlich zu tragen hat. 4. a) Der Begriff der Rehabilitation hat weder im Krankenversicherungsgesetz noch in einer der zugehörigen Verordnungen eine gesetzliche Umschreibung erfahren. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zeichnet sich diese Therapieform dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und eine versicherte Person zur Nachbehandlung einer Krankheit medizinisch betreut wird. Die Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG schliesst mit anderen Worten an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, eine durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen

- 9 ganz oder teilweise zu beseitigen. Sie ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (Urteile des Bundesgerichts 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E.4.1, 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E.3.3.1; EUGSTER, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zürich/ Basel/Genf 2010, Art. 25 N. 47; WIL- HELM, in: STEIGER-SACKMANN/MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, Handbücher für die Anwaltspraxis, Band XI, Basel 2014, Rz. 14.51). Geht es um eine psychiatrische Rehabilitation, muss vorerst eine eigentliche psychiatrische Krankheitsbehandlung stattgefunden haben und abgeschlossen worden sein (Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E.3.3.1). b) Eine solche Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik durchgeführt werden. Im letzten Fall hat die zuständige Krankenpflegeversicherung die durch den stationären Aufenthalt bedingten Kosten freilich nur zu tragen, wenn die versicherte Person spitalbedürftig ist. Ob eine Spitalbedürftigkeit vorliegt, ist aufgrund der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen (BGE 126 V 323 E.2c). Aufgrund dieser Kriterien ist die Spitalbedürftigkeit zu bejahen, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung ausgeschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. In diesen Fällen dient der

- 10 stationäre Aufenthalt der Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die ansonsten nicht möglich wäre (BGE 126 V 323; Urteile des Bundegerichts 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E.4.2, 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.2.2, K 180/00 vom 22. August 2001 E.2b; KIESER, Die ärztliche Anordnung der Spitalbehandlung aus rechtlicher Sicht, in: SCHAFFHAUSER/SCHLAURI [Hrsg.], Medizin und Sozialversicherung im Gespräch, 2006, N. 7 und 28; EUGSTER, a.a.O., Art. 25 N. 55 ff.). Dass eine stationäre Behandlung auf einer ärztlichen Einweisung beruht, reicht zur Bejahung der Spitalbedürftigkeit dabei nicht aus. Die Spitalbedürftigkeit beruht vielmehr auf objektiven Kriterien, wobei von den gesundheitlichen Verhältnissen im Zeitpunkt des Klinikeintritts auszugehen ist (Urteil des Bundesgerichts K 180/00 vom 22. August 2001 E.2b). Zudem vermag ein Behandlungserfolg eine Spitalbedürftigkeit im Allgemeinen nachträglich nicht zu rechtfertigen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.4.1, K 51/00 vom 26. September 2000 E.2b). c) Um beurteilen zu können, ob diese Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG im Einzelfall mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erfüllt sind und sich die durchgeführte Therapie damit als notwendig und zweckmässig erweist, sind der zuständige Sozialversicherungsträger und das im Streitfall angerufene Sozialversicherungsgericht auf Unterlagen angewiesen, die ihnen vorab von Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Der Beweiswert solcher ärztlicher Stellungnahmen hängt davon ab, ob der in Frage stehende Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in den daraus gezogenen Schlussfolgerungen zu

- 11 überzeugen vermag (BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a). Ausschlaggebend für den Beweiswert einer ärztlichen Stellungnahme ist folglich weder dessen Herkunft noch Bezeichnung (BGE 125 V 351 E.3a, 122 V 157 E.1c mit Hinweisen). Dennoch hat es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen. In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll das Gericht danach der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen. Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt schliesslich Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit seiner Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen (vgl. zum Ganzen BGE 125 V 351 E.3b, 122 V 157 E.1c). 5. a) Bezüglich der gesundheitlichen Verfassung des Beschwerdeführers im interessierenden Zeitraum vom 3. Januar bis zum 31. Januar 2014 liegen dem Gericht folgende ärztliche Stellungnahmen und Berichte vor, welche für die Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit von Bedeutung sind: - das Zuweisungsschreiben von Dr. med. H._____, Assistenzarzt der PDGR, Klinik C._____, vom 31. Dezember 2013. Danach litt der Beschwerdeführer damals an einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradig depressive Episode, sowie einem Burnout- Syndrom. Hinsichtlich der ärztlichen Indikation für den Aufenthalt in der Reha Y._____ hielt Dr. med. H._____ durch Ankreuzen entspre-

- 12 chender Felder fest, es bestehe ein erhebliches Rehabilitationspotential. Eine ambulante Behandlung falle ausser Betracht. Die ambulanten Therapiemöglichkeiten seien ausgeschöpft (Bf-act. 3). - der Austrittsbericht von Dr. med. I._____, Stellvertretender Leitender Arzt der PDGR, und Dr. med. H._____ vom 3. Januar 2014. Diesem Bericht zufolge sei die Krankheit des Beschwerdeführers bislang noch nicht als rezidivierende depressive Störung, sondern als depressive Episode einzustufen, da die anamnestischen Angaben des Beschwerdeführers zu früheren depressiven Zuständen ausgesprochen vage geblieben seien. Der Schweregrad der depressiven Episode sei als mittel (mit somatischem Syndrom) bis schwer (ohne psychotische Symptome) einzustufen. Letztlich hätten sie sich für die Diagnose einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F 32.2) entschieden. Bezüglich des Austritts aus der Klinik C._____ hielten Dr. med. I._____ und Dr. med. H._____ in der Folge fest, der Beschwerdeführer wünsche – in Übereinstimmung mit seiner Ehefrau – einen Klinikaustritt und die Weiterbehandlung in der Reha Y._____. Sie seien ebenfalls der Meinung, dass der Beschwerdeführer von psychosomatisch-rehabilitativen Massnahmen profitieren würde und hielten eine Weiterführung der Behandlung in der Klinik Y._____ für zweckdienlich und erfolgsversprechend. Wegen des bei uns (Klinik C._____) als vorzeitig anzusehenden Austritts hätten die vorgesehene Dosisreduktion bei Temesta und die Beendigung der Stillnox- Verordnung nicht realisiert werden können. Sie würden daher bitten, die Verordnung im weiteren Verlauf anzupassen und die Gabe der fraglichen Medikamente nach Möglichkeit zu beenden. Ob der Beschwerdeführer weiterhin Ceras Lupulus Urtinktur einnehmen möchte, sei in sein Ermessen gestellt (Bg-act. 1 S. 4). - das Schreiben vom 3. Januar 2014 von Dr. med. D._____. Nach dessen Einschätzung litt der Beschwerdeführer bei Eintritt in die Reha Y._____ an einer depressiven Episode mit einem somatischen Syndrom (massive Rückenschmerzen mit einschiessenden Kopfschmerzen) sowie einer Anpassungs- und Burnout-Problematik. Der Beschwerdeführer sei am 2. Januar 2014 auf eigenen Wunsch aus der Klinik C._____ ausgetreten. Leider habe der erste Tag im eigenen Stall zu einem akuten Zusammenbruch geführt. Der Beschwerdeführer sei nicht mehr arbeitsfähig gewesen und der intensiven Pflege durch seine Ehefrau bedurft. Der Beschwerdeführer sei daraufhin von seiner Ehefrau in die Reha Y._____ gebracht worden, völlig aufgelöst und handlungsunfähig. Die Situation sei sehr ernst und bedürfe eines stationären Aufenthalts, egal in welcher Klinik, um eine Chronifizierung der Erkrankung zu verhindern (Bf-act. 5).

- 13 - - die E-Mail von Prof. Dr. med. E._____ vom 9. Januar 2014. Danach liege beim Beschwerdeführer ein ausgeprägtes Erschöpfungssyndrom mit Schlafstörungen, innerer Unruhe, Anspannung und Gedankenkreisen vor. Im Unterschied zu seinem Vater leide der Beschwerdeführer indessen nicht unter einer bipolaren Störung. Seine Krankheitssymptome würden sich vielmehr sowohl auf körperlicher als auch auf psychischer Ebene äussern und bedürften deshalb eines therapeutischen Ansatzes auf beiden Ebenen. Der Beschwerdeführer sei auf Empfehlung der Klinik C._____ zu einer spezifischen, stationären psychosomatischen Behandlung in die Reha Y._____ eingetreten (Bf-act. 6). - die Aktennotiz des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. med. F._____, vom 30. Januar 2014. Dieser zufolge ist der Begriff der Psychosomatik nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme ICD-10 nicht direkt klassifiziert. Werde er als Suchbegriff eingegeben, so verweise die ICD-10 im Sinne eines Synonyms auf F 45.9 "somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet". Gemäss Pschyrembel handle es sich beim Begriff der Psychosomatik um eine Richtung der Medizin, die den Einfluss des Seelischen auf körperliche Erkrankungen verfolge. Im engeren Sinne seien hiermit Krankheiten gemeint, deren Verständnis und Behandlung durch den Einbezug des Seelischen bestimmt seien, z.B. Ekzeme, manche Hypertonieformen, Colitis u.a. Der psychische Anteil sei für jeden Patienten von unterschiedlicher Art und Gewicht, was der Psychosomatik ein individuelles Gepräge verleihe. Hausotter in seinem Werk "Begutachtung somatoformer und funktioneller Störungen" schreibe in seinem historischen Rückblick Psychosomatische Krankheiten hätte es stets gegeben (…) Die Umwandlung seelischer Probleme in körperliche Symptome sei mit dem menschlichen Dasein von jeher verknüpft. Vor diesem Hintergrund könne zusammenfassend festgehalten werden, dass, wenn man die Literatur durchschaue, keine exakte breit abgestützte Definition der Psychosomatik existiere. Die in der Fachliteratur gefundenen Definitionen stimmten jedoch insofern überein, als es sich hierbei um verschiedenartige körperliche Symptome handeln würde, welche der Patient vordergründig somatisch erlebe, die aus medizinischer Sicht jedoch psychischen Störungen zuzuordnen seien. Als Krankheit des Beschwerdeführers sei im Zuweisungsschreiben vom 31. Dezember 2013 eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, aufgeführt mit der Bemerkung Begleiterkrankung "Burnout-Syndrom". Da es sich hierbei nicht um ein typisches psychosomatisches Beschwerdebild handle und es auch nicht um eine Rehabilitation im engeren Sinne gehe, habe er die Kostengutsprache aufgrund dieser Zuweisung abgelehnt. Im Wiederwägungsgesuch vom 3. Januar 2014 habe Dr. med. D._____ alsdann eine depressive Episode mit somatischem Syndrom (massive

- 14 - Rückenschmerzen mit einschiessenden Kopfschmerzen) sowie eine Anpassungs- und Burnout-Problematik diagnostiziert. Er habe jedoch die klassischen Symptome einer depressiven Episode beschrieben, die er in einer multiplen Belastung und Überforderung im bäuerlichen Lehrbetrieb begründet gesehen habe. Ausserdem weise er auf die psychiatrische Behandlung in der Klinik C._____ hin und das dortige unzureichende Therapieangebot, welches Grund für den selbständigen Klinikaustritt gewesen sei. In dem aufgrund dieser Stellungnahme in der Folge eingeholten Austrittsbericht der PDGR, Klinik C._____, würde alsdann die typische "Depressions-Symptomatologie" beschrieben ohne Nackenschmerzen und Kopfschmerzen. Im Speziellen werde auch hier auf die familiäre Belastung hingewiesen. Schliesslich gehe Prof. Dr. med. E._____ in ihrer E-Mail vom 9. Januar 2014 davon aus, es sei eine Therapie auf psychischer und somatischer Ebene erforderlich. Dieses Schreiben sei mit den vorherigen an Dr. med. G._____ als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie zugestellt worden. Dieser sei zum Schluss gekommen, dass der Beschwerdeführer aufgrund der vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen ganz klar an einer psychiatrischen und nicht eine psychosomatischen Krankheit leide. Dr. med. G._____ persönlich sehe ausserdem die Voraussetzungen einer Spitalbedürftigkeit nicht als gegeben an. Deshalb habe er (Dr. med. F._____) der Beschwerdegegnerin empfohlen, die begehrte Kostengutsprache nicht zu erteilen, da keine psychosomatische Erkrankung vorliege, nicht von einer Rehabilitation im engeren Sinne ausgegangen und eine Spitalbedürftigkeit nicht als gesichert angesehen werden könne (Bf-act. 8). b) In der vorangehend auszugweise wiedergegebenen Aktennotiz vom 30. Januar 2014 setzt sich Dr. med. F._____ ausführlich mit den im vorliegenden Fall zu berücksichtigenden ärztlichen Stellungnahmen und dem Austrittsbericht der PDGR vom 3. Januar 2014 auseinander. Die entsprechenden Ausführungen sind für die strittigen Belange umfassend und berücksichtigen die Auffassung von Dr. med. G._____, den Dr. med. F._____ als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie beigezogen hat, um die begehrte Kostengutsprache für den Aufenthalt des Beschwerdeführers in der Reha Y._____ zu beurteilen. Die Ausführungen von Dr. med. F._____ leuchten ausserdem in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge sowie in der Beurteilung der medizinischen Situation und den daraus gezogenen Schlussfolgerungen ein. Soweit Dr. med.

- 15 - F._____ dabei von der Auffassung der behandelnden Ärzte abweicht, begründet er dies ausführlich und legt überzeugend dar, weshalb er deren Meinung als unzutreffend erachtet. Das Verwaltungsgericht sieht sich unter diesen Umständen nicht veranlasst, an der Richtigkeit der fraglichen Feststellungen von Dr. med. F._____ zu zweifeln, zumal keine Umstände ersichtlich sind, welche das Misstrauen in dessen Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Demzufolge ist der Aktennotiz von Dr. med. F._____ vom 30. Januar 2014 voller Beweiswert zuzuerkennen. aa) In Bezug auf die Art der Krankheit, an welcher der Beschwerdeführer im zur Beurteilung stehenden Zeitraum gelitten hat, geht daraus hervor, dass es sich hierbei nicht um eine psychosomatische Krankheit handelt. Freilich vertreten Dr. med. D._____ und Prof. Dr. med. E._____ eine andere Auffassung. Die Ausführungen von Dr. med. F._____ in der Aktennotiz vom 30. Januar 2014 verdienen indes ungeteilte Zustimmung. Ergänzend mag allenfalls darauf hingewiesen werden, dass der Beschwerdeführer nicht versucht hat, die aufgetretenen körperlichen Beschwerden durch eine somatische Behandlung anzugehen. Er hat vielmehr bereits wenige Monate nach dem Ausbruch seiner Krankheit eine psychiatrische Therapie aufgenommen. Dieses Verhalten zeigt, dass der Beschwerdeführer seine Beschwerden von Anfang an nicht auf eine körperliche, sondern eine psychische Fehlfunktion zurückgeführt hat. Eine solche Krankheitserkenntnis dürfte mit der Diagnose einer psychosomatischen Krankheit, für welche die (unbewusste) Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen bezeichnend ist, kaum vereinbar sein. Soweit Dr. med. D._____ und Prof. Dr. med. E._____ im Übrigen betonen, dass der Beschwerdeführer über körperliche Krankheitssymptome klage (massive Rückenschmerzen mit einschiessenden Kopfschmerzen), steht dies keineswegs im Widerspruch zur diagnostizierten schweren depressiven Episode, sind doch solche Krankheitssymptome für schwere depressive Epi-

- 16 soden durchaus typisch (http://www.icd-code.de/ > depressive Episode, besucht am 23. Februar 2015), weshalb ihnen keine selbständige Bedeutung beizumessen ist. Dasselbe dürfte für die im Weiteren im Raum stehende Anpassungs- sowie Burnout-Problematik gelten (vgl. http://www.icd-code.de/ > depressive Episode / Anpassungsstörung, besucht am 23. Februar 2015). Dessen ungeachtet bilden die entsprechenden Diagnosen jedenfalls keinen Anlass, von der Auffassung von Dr. med. F._____ abzuweichen, wonach die behandelnden Ärzte im Kern jeweils den für eine mittel- bis schwergradige Depression typischen Symptomkreis beschreiben würden. Damit ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass der Beschwerdeführer im Zeitraum vom 3. Januar bis zum 31. Januar 2014 an einer psychosomatischen Erkrankung gelitten hat, weshalb die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der damals unstrittig durchgeführten psychosomatische Rehabilitation (vgl. E.3b hiervor) zu verneinen ist. bb) Im Übrigen ist höchst fraglich, ob die psychiatrische Akutbehandlung schon abgeschlossen war, als der Beschwerdeführer am 3. Januar 2014 in die Reha Y._____ eintrat. Dr. med. I._____ und Dr. med. H._____ haben zu dieser Frage im Austrittsbericht vom 3. Januar 2014 nicht explizit Stellung genommen. Sie haben jedoch darauf hingewiesen, dass der Beschwerdeführer – in Übereinstimmung mit seiner Ehefrau – den Austritt aus der Klinik C._____ und die Weiterbehandlung in der Reha Y._____ gewünscht habe. Wegen des als vorzeitig anzusehenden Klinikaustritts hätten die geplante Dosisreduktion bei Temesta und die vorgesehene Beendigung der Stillnox-Verordnung nicht verwirklicht werden können. Sie würden daher bitten, die Verordnung im weiteren Verlaufe anzupassen und die Gabe der vorgenannten Medikamente nach Möglichkeit zu beenden. Aus diesen Ausführungen ist zu folgern, dass Dr. med. I._____ und Dr. med. H._____ die von ihnen eingeleitete Akutbehandlung bei Klihttp://www.icd-code.de/ http://www.icd-code.de/

- 17 nikaustritt noch nicht als beendet angesehen haben. Dies erstaunt insofern nicht, als Dr. med. I._____ und Dr. med. H._____ beim Beschwerdeführer im Austrittsbericht vom 3. Januar 2014 eine schwere depressive Episode (ohne psychotische Symptome) diagnostizieren, die im Allgemeinen einer psychiatrischen Akutbehandlung bedarf, welche, insbesondere wenn Suizidgedanken vorhanden sind, in stationärem Rahmen durchzuführen ist. Der Beschwerdeführer bestätigt die Richtigkeit dieser Einschätzung im Übrigen selbst, wenn er in der Beschwerdeschrift ausführen lässt, erst in der Reha Y._____ sei es den behandelnden Ärzten gelungen, ihn aufzufangen. Schliesslich hielt Dr. med. D._____ im Schreiben vom 3. Januar 2014 fest, der Beschwerdeführer habe am Tag nach dem Austritt aus der Klinik C._____ einen Zusammenbruch erlitten, der dessen Handlungsunfähigkeit nach sich gezogen habe. Der Eintritt in die Reha Y._____ sei damit unumgänglich gewesen. Angesichts dieser Stellungnahmen erscheint es nicht als überwiegend wahrscheinlich, dass beim Beschwerdeführer, als er am 3. Januar 2014 in die Reha Y._____ eintrat, die psychiatrische Akutbehandlung bereits beendet war und der Weg für eine sich hieran anschliessende Rehabilitation offenstand. c) Zusammenfassend kann damit festgehalten werden, dass der Beschwerdeführer im interessierenden Zeitraum nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an einer psychosomatischen Krankheit gelitten hat, die einer psychosomatischen Therapie bedurft hätte. Ausserdem ist nicht mit der erforderlichen Sicherheit erstellt, dass die psychiatrische Akutbehandlung des Beschwerdeführers bei Eintritt in die Reha Y._____ bereits abgeschlossen war. Damit sind die Voraussetzungen für eine psychosomatische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG nicht erfüllt. Daraus folgt ohne weiteres, dass es weder wirksam noch zweckmässig war, den Beschwerdeführer stationär in die Reha Y._____ aufzunehmen, um dort eine psychosomatische Therapie durchzuführen, für die keine

- 18 medizinische Indikation bestand. Unter diesen Umständen hat es die Beschwerdegegnerin zu Recht abgelehnt, die Kosten für Unterkunft und Verpflegung zu übernehmen, die durch den stationären Aufenthalt in der Reha Y._____ entstanden sind. Dies gilt selbst dann, wenn sich der Beschwerdeführer im zur Beurteilung stehenden Zeitraum vom 3. Januar bis zum 31. Dezember 2014 einer psychiatrischen Akutbehandlung hätte unterziehen sollen, die in einem stationären Rahmen hätte durchgeführt werden müssen. Zwar wäre die Beschwerdegegnerin in diesem Fall verpflichtet gewesen, die hiermit verbundenen Kosten, einschliesslich jener für Unterkunft und Verpflegung, zu übernehmen. Daraus kann der Beschwerdeführer jedoch nichts zu seinen Gunsten ableiten, da im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundsätzlich keine Austauschbefugnis existiert. Daher kann eine versicherte Person, die eine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende Leistung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch nimmt, von seiner Krankenversicherungsgesellschaft nicht den Ersatz der Kosten beanspruchen, welche dieser bei der Wahl eines zugelassenen Leistungserbringer hätte tragen müssen (BGE 133 V 579 E.3; Urteil des Bundesgerichts K 62/00 vom 5. September 2000 E.2, EUGSTER, a.a.O., Art. 35 N. 4). Für den vorliegenden Fall muss dies umso mehr gelten, als sich die Leistungen, die dem Beschwerdeführer in Form einer ärztlichen und pflegerische Betreuung mit spitalmässigen Kontrollmassnahmen im Rahmen einer psychiatrischen Akutbehandlung geboten worden wären (EUGSTER, a.a.O., Art. 39 N. 5), sich nicht mit jenen einer Rehabilitationen vergleichen lassen, die auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Fähigkeiten gerichtet ist (vgl. E.4a hiervor). Eine psychiatrische Akutbehandlung kann daher nicht durch eine psychosomatische Rehabilitation ersetzt werden. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass der Beschwerdeführer offenbar von seinem Aufenthalt in der Reha Y._____ profitiert hat, vermag doch allein ein eingetretener Behand-

- 19 lungserfolg die Indikation für eine durchgeführte medizinische Behandlung rechtsprechungsgemäss nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen (vgl. 4b hiervor). Dass die vom Beschwerdeführer begehrte Einvernahme von Prof. Dr. med. E._____ als Zeugin dieses Beweisergebnis zu erschüttern vermag, kann ausgeschlossen werden, zumal mit dem E-Mail vom 9. Januar 2014 bereits eine schriftliche Stellungnahme von ihr vorliegt. Dasselbe trifft auf die im Weiteren beantragte Einholung eines gerichtlichen Gutachtens zu, von welchem keine neuen entscheidwesentlichen Erkenntnisse zu erwarten sind. Die entsprechenden Beweisanträge sind folglich in antizipierter Beweiswürdigung abzuweisen (vgl. BGE 134 I 140 E.5.3). 6. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. April 2014 erweist sich somit als rechtens, was zu seiner Bestätigung und zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. 7. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen, abgesehen von vorliegend ausser Betracht fallenden Ausnahmen, kostenlos, weshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten erhoben werden. Die obsiegende Beschwerdegegnerin hat als zuständige Sozialversicherungsträgerin keinen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben.

- 20 - 3. [Rechtsmittelbelehrung] 4. [Mitteilungen]