S 10 45 3. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 16. November 2010 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach KVG 1. a) Die heute 51-jährige … (geb. 1959) ist bei der … obligatorisch grundversichert gegen Krankheiten nach dem eidgenössischen Krankenversicherungsgesetz (KVG). Sie leidet an einer Micrognathia inferior (Unterkieferproblematik). Mit Schreiben vom 28.9.2005 ersuchte der Kiefer- und Gesichtschirurg Dr. med. … die … um Kostengutsprache für eine Patientenbehandlung, da die Versicherte an einer ausgeprägten Micrognathia inferior mit Tiefbiss und Gaumentraumatisierung leide. Wegen kaufunktioneller Beschwerden, besonders Schluckproblemen (laut Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV [Krankenpflege- Leistungsverordnung]) müsse der Distalbiss mittels Le Fort 1 Osteotomie, bei gleichzeitiger Frontblockdistraktion und sagittaler Spaltung beidseits korrigiert werden. Der Zahnarzt Dr. med. dent. … ersuchte sodann noch um Kostengutsprache für die kieferorthopädische Behandlung. b) Nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt lehnte die … am 23.12. 2005 eine Kostengutsprache für die Versicherte mit der Begründung ab, es handle sich beim geplanten Eingriff nicht um eine Pflichtleistung nach Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV. c) Am 15.01.2008 stellte Dr. … der … für die Operation vom 11.02. 2008 (Sagittale Spaltung, Le Fort I in Narkose 24 Std.) eine Kostenorientierung von Fr. 18'063.70 zu und mit Schreiben vom 20.12.2007 ersuchte Dr. … um erneute Prüfung der Angelegenheit. Mit Antwortschreiben vom 01.02.2008 hielt die … - nach nochmaliger Prüfung der Sache durch ihren Vertrauensarzt - unverändert an der Ablehnung der beantragten Kostenübernahme fest.
d) Am 20.06.2008 beantragte die Versicherte bzw. ihr Anwalt die Kostenübernahme für die kieferorthopädische Behandlung und den kieferchirurgischen Eingriff gestützt auf Art. 25 KVG, wobei zur Begründung der Abklärungsbericht vom 16.06.2008 von Dr. med. …, Allgemeine Medizin, eingereicht wurde. Daraus geht hervor, dass der betreffende Arzt die Versicherte mittlerweile seit genau 20 Jahren betreut. Nebst vielen Konsultation aus anderen Gründen sei ihm in den letzten 4-5 Jahren eine Häufung von Nasen-Nebenhöhlen-Infekten aufgefallen, welche jeweils längere antibiotische Therapien erforderten. Ursächlich spiele sicher die erschwerte Nasenatmung wegen der ausgeprägten Kieferfehlstellung eine Rolle. Daneben sei auch zu erklären, dass Schmerzen im Halswirbelsäulen- Bereich durch die Muskelprobleme im Kauapparat aufgetreten seien. Beide gesundheitlichen Problematiken seien durch die am 11.02.2008 durchgeführte kieferchirurgische Operation (Dr. med. …, Klinik … ZH) günstig beeinflusst worden und würden mithelfen, die medizinischen Folgekosten zu senken. In diesem Sinne werde der Krankenversicherer … gebeten, sich an den Operationskosten zu beteiligen. e) Die … veranlasste hiernach weitere medizinische Abklärungen. Im Abklärungsbericht vom 12.12.2008 hielt der konsultierte Dr. med. et med. dent. …, Facharzt Kiefer- und Gesichtschirurgie FMH, was folgt fest: Hinsichtlich der Gaumentraumatisierung bestehe kein Krankheitswert gemäss Art. 25 KVG. Die Gipsmodelle vor der kieferorthopädischen Behandlung zeigten keinen direkten Kontakt mit der Gaumenschleimhaut und einen Mindestabstand von 1 Millimeter. Nach der kieferorthopädischen Vorbehandlung sei sogar ein Abstand von 2-3 Millimeter zwischen Oberkieferfrontzähnen und Gaumenschleimhaut sichtbar. Ausserdem seien auf den Fotos keine blutenden Stellen im Gaumen sichtbar. Die Micrognathia inferior und die Hypodivergenz erfüllten die Kriterien einer Dysgnathie der Invalidenversicherung offensichtlich nicht, womit auch keine Pflichtleistung nach Art. 25 KVG bestehe. Ebenfalls liege auch keine schwere Störung des Schluckens im Sinne von Art. 17 lit. f KLV und auch nicht gemäss Art. 25 KVG vor. Die vom Hausarzt Dr. med. … beschriebene
Nasenatmungseinschränkung und Nasennebenhöhleninfekte seien nicht im Zusammenhang mit der Kieferfehlstellung zu sehen, sondern seien eher ein lokales Problem. Bei der Patientin seien nie Kiefergelenksleiden beschrieben worden, die manchmal zusammen mit Beschwerden an der Halswirbelsäule auftreten würden; und auch dort gäbe es stets noch eine Vielzahl von anderen möglichen Krankheitsursachen. Nach Prüfung aller Kriterien liege weder eine Leistungspflicht nach Art. 25 noch nach Art. 31 KVG vor. f) Mit Verfügung vom 22.01.2009 lehnte die … (Vorinstanz) eine Kostenübernahme und damit eine gesetzliche Leistungspflicht aus der Grundversicherung (KVG) ab. Da sich die Versicherte damit nicht einverstanden erklären konnte, erhob sie Einsprache. g) Mit Fachbericht vom 28.01.2010 äusserte sich auch noch der Vertrauensarzt der …, Dr. med. dent. …, Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie, zur Sache und er hielt folgendes fest: Aufgrund der Fernröntgenanalyse sei eine leichte bis mittelgradige Micrognathia inferior festgestellt worden. Die Voraussetzung für das Geburtsgebrechen (Gg) Ziff. 208 laut Art. 19a Ziff. 20 KLV sei nicht erfüllt. Der ANB-Winkel betrage maximal 5 Grad. Eine Pflichtleistung nach Art. 25 KVG sei zu verneinen, zumal kein kausaler Zusammenhang zwischen der Micrognathia inferior und der erschwerten Nasenatmung, welche zur Häufung der Infekte in den Nasennebenhöhlen geführt habe, denkbar sei (vgl. Beurteilung Dr. … vom 16.06.2008; vorne Sachverhalt Ziff. 1d). Deshalb sei hier auch keine ärztliche Behandlung indiziert. Ebenso seien die Kriterien laut Art. 17 f. Ziff. 2 KLV nicht erfüllt. Bei der Patientin bestehe eine leichte Behinderung in der Kaufunktion, indem insbesondere die Abbeissfunktion durch die Micrognathia am Unterkiefer in Kombination mit der ausgeprägten Protrusion der oberen Frontzähne und Elongation der unteren Frontzähne eingeschränkt sei. Die eigentliche Kaufunktion, welche mit den Molaren (Mahl-/Backenzähne) und Prämolaren erfolge, dürfte aufgrund der Bisssituation aber nicht behindert sein. Eine derartige Einschränkung der Kaufunktion stelle keine „schwere Störung des Schluckens“ nach Art. 17 KLV dar. Der Kau- und der Schluckakt seien zwei eigenständige Funktionen, weshalb eine schwere Schluckstörung nicht durch
eine leichte Einschränkung der Kaufunktion verursacht werden könne. Eine solche Störung habe in der Regel andere Ursachen, wie z.B. eine neurologische Erkrankungen oder eine schwere Micrognathia des Unterkiefers. Die weiteren Bestimmungen (Art. 17-19 KLV) seien ebenfalls allesamt nicht erfüllt. h) Angesichts jener medizinischen Erkenntnisse wies die Vorinstanz die Einsprache der Versicherten mit Einspracheentscheid vom 18.02.2010 ab. 2. a) Dagegen erhob die Versicherte bzw. Einsprecherin am 15.03.2010 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit den Begehren um kostenfällige Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und Verpflichtung der Vorinstanz, die Kosten des kieferchirurgischen Eingriffs vom 11.02.2008 in der Höhe von Fr. 24'149.05 zuzüglich 5% Zins ab 01.03.2008 sowie die Kosten der notwendigen kieferchirurgischen Nachbehandlung vollständig oder nach richterlichem Ermessen zu ersetzen. Eventuell sei die Angelegenheit zur weiteren medizinischen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Zur Begründung wurde vorgebracht, dass die Beschwerdeführerin seit der Geburt an einer ausgeprägten Micrognathia inferior (Overjet von 16 mm) mit Tiefbiss leide. Die Oberkieferzähne seien im Laufe der Zeit nach vorne gewandert, was zu einer Zunahme der gesundheitlichen Beschwerden geführt habe. Nebst der Traumatisierung des Gaumens habe die Kieferfehlstellung zu einer erschwerten Nasenatmung geführt, woraus regelmässige Nasennebenhöhleninfekte entstanden seien. Zudem seien Muskelprobleme im Kauapparat, Schmerzen an der Wirbelsäule sowie erhebliche Schluckbeschwerden aufgetreten. Der kieferchirurgische Eingriff bei Dr. … am 11.02.2008 habe folgende Kosten verursacht: Vorbehandlung Fr. 477.40, Operation Fr. 19'560.65, Anästhesie Fr. 4'111.-- (total Fr. 24'149.05). Daneben seien zusätzlich Kosten für die kieferorthopädische Behandlung bei Dr. … von über Fr. 10'000.-- und die Aufwendungen für Implantate von ca. Fr. 7'000.-- aufgelaufen. Die Operation einer Kieferanomalie setze eine vorgängige Korrektur der Zahnbögen voraus. Diese Spangenbehandlung sei nur dann zu bezahlen, wenn die Voraussetzungen nach Art. 31 KVG erfüllt
seien. Andernfalls sei für die Operation Art. 25 KVG massgebend. Laut Abklärungsbericht von Dr. … vom 16.06.2008 habe die Beschwerdeführerin unter anderem an typischen Folgeerkrankungen im Respirationstrakt bei eingeschränkter Nasenatmung und an einem tendomyotischen Syndrom wie der Muskelschmerzen im Kauapparat gelitten. Die operative Kieferkorrektur habe die gewünschte Linderung gebracht (zitiert: Aufsatz von Dr. med. et med. dent. …, Zahnschaden aus medizinischer Sicht). Bei der vorliegenden Konstellation könnten grundsätzlich keine Leistungen nach Art. 31 KVG geltend gemacht werden. Es würden hier bloss die Kosten für die kieferchirurgische Operation vom 11.02.2008 zuzüglich der notwendigen Vorund Nachbehandlungen gefordert. Der Ansatzpunkt der Operation liege nicht in der Behandlung der Zähne (Art. 31 KVG), sondern in der Korrektur der Fehlstellung des Kiefers. Somit gehe es nicht um eine zahnärztliche Behandlung, weshalb eine Leistungspflicht nach Art. 25 KVG bestehe. Die therapeutische Zielsetzung habe nicht in der Verbesserung der Zahnstellung und Kaufähigkeit bestanden, sondern gemäss Abklärungsbericht von Dr. … vom 28.09.2005 in der Behandlung der Gaumentraumatisierung, der kaufunktionellen Beschwerden und der Schluckprobleme. Hinzu komme die Behandlung der erschwerten Nasenatmung, der Erkrankung des Respirationstraktes, der Leiden an der Halswirbelsäule sowie der Muskelprobleme im Kauapparat. Damit sei eine therapeutische Zielsetzung im Sinne von Art. 25 KVG nachgewiesen. Der Vertrauensarzt Dr. … habe in seinem Bericht vom 28.01.2010 übersehen, dass zwischen dem operativen chirurgischen Eingriff sowie den kieferorthopädischen Behandlungen zu differenzieren sei. Laut Aufsatz von Dr. … fielen nur Operationen wie die Wurzelspitzenresektion und Eingriffe am Paradont unter Art. 31 KVG. Für die vorliegende Operation sei daher die Vorinstanz gestützt auf Art. 25 KVG leistungspflichtig. Die Fachärzte der Kiefer- und Gesichtschirurgie (Dres. …) seien nicht kompetent, ärztliche Erkrankungen und deren Auswirkungen zu beurteilen. Die Angaben von Dr. …, wonach die erschwerte Nasenatmung nicht zu einer Häufung von Infekten der Nasennebenhöhlen führen könne, seien nicht überzeugend und im Widerspruch zu Dr. ... Sollte das Gericht zur Ansicht gelangen, dass die durch die Kieferfehlstellung verursachten Erkrankungen zu wenig abgeklärt seien, sei dem Eventualantrag auf
Rückweisung an die Vorinstanz zur Einholung eines Gutachtens stattzugeben. Für die Behandlung und Prüfung von Geburtsgebrechen seien nach der Vollendung des 20. Altersjahres die Krankenversicherungen zuständig (so Art. 19a KVL). Hier sei unklar, ob ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 208 oder Ziff. 208/209 im Anhang zur Verordnung der Geburtsgebrechen (GgV) vorliege. Die Abklärungen der Vorinstanz seien diesbezüglich dürftig. Sie stütze sich einzig auf ein Fernröntgen vom 04.05.2005 mit mangelhafter Qualität ab. Die Invalidenversicherung übernehme die Kosten der Fernröntgendiagnostik zur Abklärung einer Micrognathia bereits bei einem Overjet von 9 mm, hier liege ein Overjet von 16 mm vor, weshalb die Vermutung bestehe, dass laut Art. 19a KVL eine Leistungspflicht sowohl für die kieferchirurgische als auch kieferorthopädische Behandlung gegeben sein könnte. b) Am 22.03.2010 reichte die Beschwerdeführerin noch verschiedene Urkunden und Belege ein: So namentlich je eine Portraitaufnahme vor und nach der Operation, eine Aufnahme des Gebisses sowie ein Bericht der Chiropraktorin Dr. … vom 18.03.2010. In letztgenanntem Bericht wurde festgehalten, dass die Versicherte bereits seit September 1998 wegen verschiedener Beschwerden in chiropraktischer Behandlung sei. Vor dem operativen Eingriff vom Februar 2008 sei die Patientin wiederholt wegen eines spondylogenen Zerviko-Enzephalsyndroms (mechanisch bedingte Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule und Kopfschmerzen) in Behandlung gestanden. Nach der Operation vom Februar 2008 habe eine deutliche Verminderung des beschriebenen Beschwerdebildes und eine Verbesserung des Befunds beobachtet werden können. Das Beschwerdebild konzentriere sich seither auf den Bereich der Brustwirbelsäule, im Sinne eines spondylogenen Thorakovertebralsyndroms. Das subjektive Beschwerdebild wie auch der objektive Befund im HWS-Bereich hätten sich seit der Kieferoperation klar verbessert. Es bestehe klinisch-funktionell ein Zusammenhang zwischen der Statik und Dynamik des Kiefergelenkes einerseits und der Haltung und Beweglichkeit der HWS andererseits.
3. In ihrer Vernehmlassung beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin begründe die ausgeprägte Micrognathia inferior mit dem Overjet von 16 mm. Die entsprechende Ausprägung bemesse sich aber nicht nach dem Overjet, sondern nach dem ANB-Winkel. Die Ziff. 208 GgV verlange dafür einen Winkel von mindestens 9 Grad (bzw. 7 Grad bei Kombination mit Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad). Bei der Beschwerdeführerin sei der Overjet zudem auf die Protrusion der Oberfrontzähne und somit auf ein dentales Problem und nicht skelettales Problem im Sinne einer schwerwiegenden Kieferfehlstellung zurückzuführen (so auch Dr. … im Bericht vom 28.01.2010 mit Anschauungsfotos). Gemäss Dr. … sei der ANB-Winkel maximal 5 Grad. Die Qualität der Fernröntgen sei hier nicht entscheidend, da eine Beurteilung habe vorgenommen werden können und kein Grenzfall vorliege. Die Beschwerdeführerin leide daher laut Dr. … an einer leichten bzw. mittelschweren Micrognathia inferior bei stark protrudierten Oberkieferfrontzähnen. Nach dem Abklärungsbericht von Dr. … vom 28.09.2005 sei die Behandlung aufgrund kaufunktioneller Beschwerden, insbesondere Schluckproblemen notwendig. Gleicher Meinung sei auch Dr. … im Bericht vom 20.12.2007. Erst nach der Ablehnung der Kostenübernahme habe der Hausarzt Dr. … am 16.06.2008 auf in den letzten Jahren vermehrt aufgetretene Nasennebenhöhleninfekte aufgrund erschwerter Nasenatmung wegen ausgeprägter Kieferfehlstellung hingewiesen. Die leichte bis mittelgradige Micrognathia sei aber nicht geeignet, solche Nasennebenhöhleninfekte zu verursachen. Diese Feststellung werde sowohl von Dr. … im Bericht vom 12.12.2008 als auch von Dr. … im Bericht vom 28.01.2010 bestätigt. Gegen einen derartigen Kausalzusammenhang spreche auch, dass die Nasennebenhöhleninfekte erst seit 4-5 Jahren vorhanden seien, die Micrognathia inferior aber schon viel früher bestanden habe. Auch die Beschwerden an der Halswirbelsäule seien erst nach der Ablehnung der Kostengutsprache geltend gemacht worden. Angeblich hätten sich die Beschwerden nach der Operation verbessert, woraus die Chiropraktorin Dr. … eine Kausalität ableite, was nicht zulässig sei, da auch ganz andere Gründe für diese Verbesserung denkbar und möglich seien (vgl. auch BG-Urteil vom 16.08.2005 [K 1/05]). Die
Beschwerdeführerin sei seit 1998 in chiropraktischer Behandlung wegen verschiedener Beschwerden im Rückenbereich. Nach der Operation habe sich das Beschwerdebild auf ein spondylogenes Thorakovertebralsyndrom konzentriert. Mithin sei es genauso wahrscheinlich, dass die anderen Rückenprobleme kausal für die Beschwerden an der Halswirbelsäule (HWS) seien, zumal das Beschwerdebild nach der Operation abgeschwächt immer noch bestehe. Zudem seien bei der Beschwerdeführerin nie Kiefergelenksbeschwerden mit gleichzeitig auftretenden HWS-Beschwerden diagnostiziert worden. Gemäss Bericht von Dr. … vom 12.12.2008 gäbe es viele andere Ursachen für diese Schmerzen. Ein Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden der HWS und der Micrognathia inferior werde als nicht überwiegend wahrscheinlich erachtet. Auch eine Gaumentraumatisierung sei nicht belegt. Laut Dr. … zeigten die Gipsmodelle vor der Operation keinen direkten Kontakt mit Gaumenschleimhaut und einen Mindestabstand von 1 mm. Auch seien auf den Fotos keine blutenden Stellen im Gaumen sichtbar. Der Ansatzpunkt liege somit hier an den Zähnen (Kieferorthopädie), ebenso wie die therapeutische Zielsetzung im Bereich der Zähne bzw. des Gebisses (Verbesserung der Zahnstellung und Kaufähigkeit) liege. Die kieferorthopädische Behandlung und die kieferchirurgische Operation seien damit klarerweise als zahnärztliche Behandlungen im Sinne von Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV zu qualifizieren. Dagegen sei keine schwere Schluckstörung im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV gegeben. Die Korrektur des Distalbisses (chirurgischer Eingriff sowie kieferorthopädische Behandlung) seien demnach keine Pflichtleistungen, weshalb kein Anspruch auf die beantragte Kostenübernahme bestehe. 4. Am 26.05.2010 verzichtete die Beschwerdeführerin auf eine Replik. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. a) Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer
Folgen dienen (Allgemeine Leistungen bei Krankheit). Davon zu unterscheiden gilt es die Leistungen für zahnärztliche Behandlungen. Gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (lit. a); oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. b); oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt sie auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall […] verursacht worden sind. Präzisierend wird in Art. 17 Abs. 1 Satz 2 der zugehörigen Krankenpflege- Leistungsverordnung (KLV) dazu noch bestimmt, dass die Voraussetzung für eine obligatorische Leistungspflicht die Erreichung eines Krankheitswertes sei, namentlich auch bei Erkrankungen des Kausystems. Laut Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV sind u.a. auch Dysgnathien, die zu „schweren Störungen des Schluckens“ führen, leistungspflichtig, falls sie Krankheitswert erreichen. Nach Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV übernimmt die Versicherung auch die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind, wenn die Behandlung nach dem 20. Lebensjahr notwendig ist. Gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 20 KLV zählt zu den Geburtsgebrechen auch die Micrognathia inferior congentia mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen. Vorausgesetzt wird dabei, dass eine kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (bzw. von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt. b) Das Vorliegen einer Micrognathia inferior (Unterkieferproblematik) ist zwar allseits unbestritten; nicht aber deren Intensität. Die Beschwerdeführerin geht nämlich von einer ausgeprägten, die Beschwerdegegnerin lediglich von einer leichten bis mittelgradigen Behinderung aus. Während die Beschwerdeführerin ferner die Übernahme der Kosten für den chirurgischen Eingriff vom 11.02.2008 gestützt auf Art. 25 KVG (ärztliche Behandlung) verlangt, liegt nach Auffassung der Vorinstanz eine zahnärztliche Behandlung
nach Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV vor, wobei die Existenz einer „schweren Schluckstörung“ im Sinne von Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV zu verneinen sei und die Beschwerdegegnerin damit nicht leistungspflichtig sei. Aufgrund der Fernröntgenanalyse liege nicht eine ausgeprägte, sondern bloss eine leichte bis mittelgradige Micrognathia inferior vor, welche die Kriterien für ein Geburtsgebrechen (Ziff. 208 Gg) und damit auch die Kriterien für eine Leistungspflicht nach Art. 19a Ziff. 20 nicht erfüllten. Der ANB-Winkel betrage max. 5° Grad. Auch wenn die betreffende Fernröntgenanalyse – wie die Beschwerdeführerin dartut - qualitativ noch genauer und aussagekräftiger hätte erstellt werden können, ändert dies aber nichts daran, dass immerhin eine Prüfung der geklagten Unterkieferproblematik samt Schluckstörung stattfand und daher gestützt auf medizinische Fakten die einleuchtende Schlussfolgerung gezogen werden konnte, dass die Beschwerdeführerin nur an einer leichten bis mittelgradigen Micrognathia leide, welche die verlangte Intensität für die Bejahung eines Geburtsgebrechens eben noch nicht erreicht bzw. erfüllt hat. c) Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung sind für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung massgebend (BGE 128 V 145 E. 4b; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, Rz. 448-451 S. 548-550). Stellt man zuerst auf den Ansatzpunkt ab, so sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlungen der Zähne, des Zahnhalteapparats sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E. 2b). Eine zahnärztliche therapeutische Zielsetzung liegt vor, wenn die Behandlung die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (wie Verbesserung der Bissverhältnisse) betrifft. Demgegenüber geht man von einem ärztlichen Ansatzpunkt bei Behandlungen im Mund- und Kieferbereich aus, die nicht an den Zähnen oder am Zahnapparat ansetzen. Die therapeutische Zielsetzung bei ärztlichen Behandlungen betrifft diagnostische und therapeutische Vorkehren (wie das Anbringen einer
Aufbissschiene), welche nicht in erster Linie den Zähnen oder der Verbesserung ihrer Funktion bei der Zerkleinerung der Nahrung dienen (vgl. BGE 128 V 146 E. 4b/cc; ferner VGU S 07 78 und S 09 176). d) Vorliegend hat die Vorinstanz gestützt auf die schlüssigen und umfassenden Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. … im Abklärungsbericht vom 12.12.2008 und Dr. … im Bericht vom 28.01.2010 nachvollziehbar und einleuchtend begründet, weshalb nicht von einer ärztlichen, sondern von einer zahnärztlichen Behandlung auszugehen ist. In diesem Sinne nahm Dr. … auch zu der von Dr. … am 28.09. 2005 erwähnten Gaumentraumatisierung Stellung. Er hielt dazu fest, dass eine solche unter Umständen bei harter Kost schon erfolgen könne, die Gipsmodelle vom 04.05.2005 vor der kieferorthopädischen Behandlung aber keinen direkten Kontakt mit der Gaumenschleimhaut und den Mindestabstand von 1 mm zeigten. Nach durchgeführter kieferorthopädischer Vorbehandlung (Modelle vom 23.03.2007) sei sogar ein Abstand von 2-3 mm zwischen den Oberkieferfrontzähnen und der Gaumenschleimhaut sichtbar. Auch auf den mitgelieferten Fotos seien keine blutenden Stellen im Gaumen sichtbar, so dass in diesem Fall auch kein Krankheitswert gemäss Art. 25 KVG bestehe. Zudem stellte Dr. … fest, dass von der Patientin nie Kiefergelenksbeschwerden beschrieben worden seien, welche manchmal mit Halswirbelsäulenbeschwerden gemeinsam auftreten würden. Diese Einschätzung steht zwar im Widerspruch zu den Erkenntnissen der Chiropraktikerin Dr. … am 18.03.2010; trotzdem erscheint sie dem Gericht als glaubhaft und materiell richtig, da diese Beurteilung den Wissenstand vom 12.12.2008 wiedergibt. Diese zeitliche Diskrepanz lässt den Schluss zu, dass die Leiden im HWS-Bereich erst im Verlaufe des Einsprache- und Beschwerdeverfahrens (2009-2010) manifest geworden sein können, was gegen eine Kausalität zwischen der Kieferproblematik und den eben erst später aufgetretenen HWS-Schmerzen spricht. Weiter ist noch besonders erwähnenswert, dass beide Fachärzte für Kiefer- und Gesichtschirurgie (Dres. …) einhellig zum Schluss gelangten, dass die vom Hausarzt und Allgemeinpraktiker Dr. … im Attest vom 16.06.2008 beschriebene Nasenatmungseinschränkung (samt Nasennebenhöhleninfekten) nicht im
Zusammenhang mit der Kieferfehlstellung (zahnärztlicher Ansatzpunkt Korrektur Oberkieferfrontzähne; mit therapeutischer Zielsetzung der Verbesserung der Kaufunktion) zu sehen sei, sondern viel eher auf rein lokalen Problemen (z.B. einer Muschelhyperplasie) beruhe. Ein Kausalzusammenhang zwischen der Micrognathia inferior und der erschwerten Nasenatmung wurde von beiden klarerweise darin ebenfalls verneint, weshalb auch keine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG, sondern allenfalls eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 KVG indiziert sei (zum Kausalitätsnachweis: BG-Urteil vom 16.08.2005 [K 1/05]). Angesichts dieser eindeutigen und überzeugenden Beurteilungen der Dres. … und Tank für die Befürwortung einer zahnärztlichen Behandlungsbedürftigkeit nach Art. 31 KVG i.v.m. Art. 17 KLV gilt es aber immer noch zu klären, ob eine „schwere Schluckstörung“ und folglich ein konkreter Anwendungsfall von Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV („wegen einer Dysgnathie, die zu Störungen mit Krankheitswert führt“) zu bejahen gewesen wäre. e) Der Begriff einer „schweren Schluckstörung“ ist laut Rechtsprechung mit einer massiven Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme bzw. des spontanen Schluckens von Speichel verbunden (so bereits: BG-Urteile vom 19.02.2003 [K 56/01], vom 25.03.2002 [K 4/00], vom 04.12.2001 [K 17/98] und im Besonderen vom 26.05.2003 [K 111/02] E. 4.2). Nicht unter diesen Begriff fallen aber Kaubeschwerden. Kauen und Schlucken sind verschiedene Vorgänge mit unterschiedlichen beteiligten Organen. Es können nur Kaubeschwerden, nur Schluckbeschwerden oder aber beides gleichzeitig vorliegen. Unter den für eine Leistungspflicht nach Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV vorausgesetzten schweren Störungen des Schluckens sind Störungen bei der Beförderung zerkauter Speisen in die Speiseröhre oder von dort in den Magen sowie beim Schlucken von Speichel zu verstehen. Die fachärztlichen Berichte der Dres. … geben darüber ebenfalls zuverlässig Auskunft. So hielt namentlich Dr. … fest, dass bei der Patientin eine leichte Behinderung der Kaufunktion bestehe, indem insbesondere die Abbeissfunktion durch die Mikrognathie des Unterkiefers in Kombination mit der ausgeprägten Protrusion der oberen Frontzähne und der Elongation der unteren Frontzähne
behindert gewesen sei. Die eigentliche Kaufunktion, welche mit den Molaren und Prämolaren erfolge, dürfte aufgrund der Gebisssituation hingegen nicht behindert gewesen sein. Eine derartige Einschränkung der Kaufunktion stelle keine „Schwere Störung des Schluckens“ gemäss Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV dar. Der Kauakt und der Schluckakt seien zwei eigenständige Funktionen, wobei eine schwere Störung des Schluckens nicht durch eine leichte Einschränkung der Kaufunktion verursacht werde, sondern in der Regel andere Ursachen habe (z.B. neurologische Erkrankungen oder schwere Mikrognathie des Unterkiefers bei Geburt). In Würdigung dieses Arztberichts kann jedoch noch nicht von einer schweren Erkrankung des Kausystems bzw. von einer schweren Beeinträchtigung des Schluckapparats bei der Beschwerdeführerin die Rede sein. Eine obligatorische Leistungspflicht nach Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV muss damit verneint werden, da weder eine besondere Schwere noch ein Schluckleiden mit Krankheitswert bejaht werden kann. f) Weshalb die beiden Fachärzte für Kiefer- und Gesichtschirurgie nicht für die Beurteilung der Unterscheidung zwischen ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen kompetent gewesen sein sollten, ist für das Gericht nicht ersichtlich, sind beide Ärzte doch ausgewiesene und erfahrene Mediziner mit teils sogar zweifacher Berufsausbildung (Arzt und Dentist). An deren Gesamtwürdigung vermögen namentlich auch die früheren Berichte von Dr. … vom 28.09.2005 sowie das Gesuch von Dr. … um nochmalige Prüfung der Angelegenheit vom 20.12.2007 nichts zu ändern, weil die von Dr. … diagnostizierte Gaumentraumatisierung nicht klinisch belegt wurde und Dr. … lediglich auf die Möglichkeit einer kieferorthopädischen Verbesserung der verminderten Kaufähigkeit bei der Beschwerdeführerin hinwies. Der von der Chiroprakterin Dr. … im Bericht vom 18.03.2010 behauptete Kausalitätsnachweis für eine Verbindung zwischen den Unterkieferproblemen und den von ihr behandelten HWS- und Kopfschmerzen konnte ebenfalls nicht erbracht werden, da dafür auch ganz andere Beschwerdeursachen verantwortlich sein könnten (vgl. nochmals BG-Urteil vom 16.08.2005 [K1/05] E. 3 in fine sowie bereits zitierter Arztbericht von Dr. … vom 28.01.2010 S. 2).
g) In BGE 130 V 459 hat sich die höchstrichterliche Rechtsprechung zudem noch vertieft mit dem in Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV vorgesehenen Erfordernis der Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung nach dem 20. Lebensjahr auseinander gesetzt. Sie ist darin zum Schluss gelangt, dass eine Behandlung eines Geburtsgebrechens - wozu auch die micrognathia inferior [congenita] laut Art. 19a Abs. 2 Ziff. 20 zählt – nach der erwähnten Alterslimite aber nur dann als „notwendig“ bezeichnet werden kann, wenn sie aus medizinischen Gründen einen Eingriff erst in diesem Zeitpunkt erfordert (BGE 130 V 461 E. 1.2). Werde trotz Vorliegens der medizinischen Bedingungen für die Behandlung damit aber über Jahre oder sogar Jahrzehnte zugewartet, sei die Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung nicht mehr gegeben (BGE 130 V 464 E. 3). Im Zeitpunkt der Diagnosestellung (2008) war die heute 51jährige Beschwerdeführerin bereits im 49. Lebensalter. Keinesfalls kann eine Behandlung in diesem fortgeschrittenen Alter noch als „durch ein Geburtsgebrechen bedingte nach dem 20. Lebensjahr notwendige zahnärztliche Behandlung“ im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV taxiert werden. Sinn und Zweck dieser Bestimmung ist es nämlich, zu ermöglichen, dass solche Zahnbehandlungen unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit im aus medizinischer Sicht richtigen Zeitpunkt vorgenommen werden können. Wie den Materialien zu entnehmen ist, sollen Behandlungen von Geburtsgebrechen im Kiefer- und Gesichtsbereich grundsätzlich so geplant und durchgeführt werden, dass sie bis zur Vollendung des 20. Altersjahres und damit bis zum Ende der Leistungspflicht der Invalidenversicherung abgeschlossen werden können. Im konkreten Fall sind zu keinem Zeitpunkt irgendwelche Ansprüche gegenüber der Invalidenversicherung bezüglich Geburtsgebrechen erhoben worden, weshalb der Anspruch des Beschwerdeführerin auf Leistungen aus KVG eindeutig als verspätet taxiert werden muss. Abgesehen davon ermittelte Dr. … bloss einen ANB-Winkel von maximal 5 Grad, womit die verlangte Abweichung von mind. 9 Grad (bzw. 7 Grad bei Kombinationen) für behandlungsbedürftige Schluck- und Atemstörungen nach Art. 19a Abs. 2 Ziff. 20 KLV auch graduell (materiell) nicht erreicht worden wäre und somit eine Leistungspflicht der Vorinstanz auch unter diesem Aspekt nicht gerechtfertigt gewesen wäre. Auch mit dem
Einwand eines Geburtsgebrechens nach Ziff. 208 GgV stösst die Beschwerdeführerin somit ins Leere. 2. a) Der angefochtene Einspracheentscheid vom 18.02.2010 erweist sich folglich in jeder Beziehung als rechtmässig und vertretbar, was zu seiner Bestätigung und zur Abweisung der Beschwerde vom 15.03.2010 führt. b) Gerichtskosten werden nicht erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren nach Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) grundsätzlich kostenlos ist. Eine aussergerichtliche Entschädigung steht der Vorinstanz nicht zu (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG). Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben.