U 08 33 2. Kammer URTEIL vom 11. November 2008 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Genehmigungsbeschluss über die individuelle Leistungsvereinbarung 1. Das Regionalspital … zählt gemäss Art. 6 Abs. 3 des Krankenpflegegesetzes (KPG) zu den Spitälern der Grundversorgung. Art. 6a Abs. 1 KPG besagt, dass das zu Beiträgen des Kantons berechtigte Angebot der Spitäler im Anhang zum Gesetz festgelegt werde. In Abs. 2 dieser Bestimmung heisst es weiter, dass in einer individuellen Leistungsvereinbarung für jedes Spital Ausschlüsse vom beitragsberechtigten Angebot, die Anforderungen an die Strukturqualität und der Ausbildungsauftrag festgelegt würden. Die Leistungsvereinbarungen werden vom Departement zusammen mit den Spitälern erarbeitet und von der Regierung genehmigt. Im Anhang zum Krankenpflegegesetz wird das beitragsberechtigte Angebot für das Spital … folgendermassen festgelegt: Bei der Inneren Medizin: - Allg.- und Notfallmedizin - Innere Medizin Bei der Chirurgie: - Allgemeine Chirurgie - Orthopädie (nur medizinische Leistungen) Weitere Leistungen: - Anästhesiologie - Geburtshilfe - Gynäkologie (nur medizinische Leistungen) In den Fussnoten A und B wird dazu präzisiert, dass die Abgrenzung der Inneren Medizin zu den Subspezialitäten resp. der Allgemeinen Chirurgie zu
den Subspezialitäten in der individuellen Leistungsvereinbarung je Spital festgelegt werde. Nachdem das Spital mit dem Gesundheitsamt verschiedene Verhandlungen über den Inhalt der Leistungsvereinbarung geführt hatte, genehmigte die Regierung am 21. Juni 2006 die individuelle Leistungsvereinbarung für das Regionalspital … und setzte diese per 1. Juli 2006 in Kraft. Der Kanton richtete in den Jahren 2006 und 2007 ohne grundsätzliche Beanstandung die Kantonsbeiträge an das Regionalspital … aus. Nach späterer Durchsicht der medizinischen Statistik 2006 stellte das Gesundheitsamt dann fest, dass eine erhebliche Zahl stationärer angiologischer und neurochirurgischer Leistungen erbracht worden waren, die nach Meinung des Gesundheitsamtes gar nicht beitragsberechtigt waren. Mit Schreiben vom 4. Dezember 2007 machte das Gesundheitsamt die … darauf aufmerksam, dass die Positionen 39.50 "Angioplastik oder Atherektomie an sonstigen Nicht-Herzkranzgefässen", 80.51 "Exzision eines Diskus intervertebralis" und 03.09 "Sonstige Exploration und Dekompression am Spinalkanal" nicht beitragsberechtigt seien. Ab 1. Januar 2008 würden dafür keine Fallbeiträge mehr ausgerichtet. In ihrer Antwort vom 9. Januar 2008 widersetzte sich die … der Auffassung des Gesundheitsamtes. Die genannten Positionen seien in der Ausschlussliste der individuellen Leistungsvereinbarung nicht enthalten und damit voll beitragsberechtigt. Mit Beschluss vom 26. Februar 2008 stellte die Regierung fest, dass Leistungen in den Fachrichtungen Angiologie und Neurochirurgie im Allgemeinen und die Positionen 39.50, 80.51 und 03.09 der Schw. Operationsklassifikation CHOP‚ Version 8.0 im Speziellen im Regionalspital … nicht beitragsberechtigt seien. Das Gesundheitsamt werde beauftragt, dem Regionalspital … eine im Sinne der Erwägungen dieses Beschlusses präzisierte Leistungsvereinbarung zuzustellen. 2. Dagegen erhob die … am 28. März 2008 Beschwerde an das Verwaltungsgericht mit dem Antrag, den angefochtenen Regierungsbeschluss aufzuheben. Das Verfahren sei nicht korrekt verlaufen.
Gemäss Ziff. 1.4 der individuellen Leistungsvereinbarung (ILV) könne diese auf Antrag der Trägerschaft, der Sanitätskommission oder des Departementes überarbeitet werden. Zuständig sei das Departement, vertreten durch das Gesundheitsamt, welches zusammen mit den verantwortlichen Organen des Spitals und der Trägerschaft die Änderung erarbeite. Hier liege kein Antrag vor und es seien auch keine Verhandlungen und Gespräche geführt worden. Die ILV habe Vertragscharakter. Sie könne nicht einseitig durch die Regierung abgeändert werden. Der Regierungsentscheid verstosse gegen den Grundsatz von Treu und Glauben. Dem Gesundheitsamt sei bei der Ausarbeitung der ILV bekannt gewesen, dass das Regionalspital … gewisse angiologische Leistungen anbiete. Noch im überarbeiteten Entwurf vom 29.3.2006 sei die Angiologie nicht erwähnt gewesen. Sie wäre damit auch nicht anspruchsberechtigt gewesen. Im Entwurf vom 14.6.2006 sei dann die Arteriographie mit den ausgeschlossenen Positionen 88.41, 88.43 und 88.46 erwähnt worden, wobei das Regionalspital klar der Meinung gewesen sei, dass es in den nicht ausgeschlossenen Positionen der Angiologie anspruchsberechtigt sei. Damals habe das Regionalspital Frau Dr. Casanova als leitende Ärztin mit Spezialauftrag Angiologie angestellt, was das Gesundheitsamt gewusst habe. Am 3.10.2006 habe das Departement die Anschaffung eines Chirurgiestativs für Fr. 187'690.-- genehmigt. Dieses Stativ werde auch für die Angiologie eingesetzt. Deshalb sei das Regionalspital verpflichtet worden, dem Departement in den ersten 3 Jahren der Anschaffung Bericht mit Leistungsausweis der durchgeführten Untersuchungen in der Angiologie abzuliefern. Das Regionalspital habe auf Grund der teilweisen Beitragsberechtigung der Angiologie eine medizinische Assistentin und eine Arztsekretärin eingestellt sowie zwei Praxisassistentinnen Röntgen/med. Diagnostik mit Teilpensen in der Angiologie eingesetzt. Die ILV sehe für die Radiologie eine differenzierte Ausschlussliste vor. Ausgeschlossen seien die Positionen 29.42 - 39.72 und 39.51 - 39.59. Damit sei klar, dass die Position 39.50 nicht ausgeschlossen und damit beitragsberechtigt sei. Bei der Position 03.09 handle es sich schliesslich um eine beitragsberechtigte Leistung im Fachbereich der Orthopädie. Die ganze Argumentation der Regierung übersehe, dass die ILV etwas ganz anderes sage. Wenn nämlich die Auffassung der Regierung
richtig wäre, dann hätten die Fachrichtungen Angiologie und Neurochirurgie nicht in der Ausschlussliste aufgeführt werden dürfen, da alle Angebote in diesen Fachrichtungen nicht beitragsberechtigt wären. Mit der ILV habe man aber bewusst einen Mittelweg gewählt und damit dem Spital ermöglicht, Teilbereiche dieser Fachrichtungen in das beitragsberechtigte Angebot aufzunehmen. 3. Die Regierung beantragte in ihrer Vernehmlassung die Abweisung der Beschwerde. Massgebend für die Festlegung des beitragsberechtigten Angebotes in der individuellen Leistungsvereinbarung seien der Anhang zum Krankenpflegegesetz und die einschlägigen Gesetzesmaterialien. Die individuelle Leistungsvereinbarung dürfe nicht über den im Anhang zum Krankenpflegegesetz vorgegebenen Rahmen hinausgehen, ansonsten würde den Kantonsbeiträgen die erforderliche gesetzliche Grundlage fehlen. Die Abgrenzung zwischen den einzelnen Fachgebieten lasse sich nicht scharf ziehen. Der Anhang zum Krankenpflegegesetz sehe deshalb vor, dass in der individuellen Leistungsvereinbarung die Leistungen im Schnittstellenbereich der Inneren Medizin und der allgemeinen Chirurgie zu den Subspezialitäten abgegrenzt würden. Die Beschwerdeführerin schliesse aus dem Umstand, dass in der ILV die Positionen 39.50, 80.51 und 03.39 nicht von der Beitragsberechtigung ausgeschlossen worden seien, dass die Beitragsberechtigung eben gegeben sei. Diese Schlussfolgerung sei unzutreffend. Diese drei Positionen lägen eindeutig nicht im Grenzbereich zwischen der Inneren Medizin und der Angiologie bzw. im Grenzbereich zwischen der Allgemeinen Chirurgie und der Neurochirurgie. Sie seien vielmehr klar der Angiologie bzw. der Neurochirurgie zuzuordnen. Für die Zuordnung der Positionen seien die Weiterbildungsprogramme der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH massgebend. Für Leistungen in den Fachrichtungen Angiologie und Neurochirurgie sei das Regionalspital … nicht beitragsberechtigt. Im Sinne der Pflicht zum gesetzmässigen Handeln sei die Regierung genötigt gewesen, dies zuhanden der Beschwerdeführerin und des Gesundheitsamtes festzustellen und das Gesundheitsamt zu beauftragen, die Leistungsvereinbarungen mit dem Regionalspital … entsprechend anzupassen. Die Konsequenzen des angefochtenen Entscheides seien für
das Regionalspital … nicht allzu gravierend. Die Regierung habe im Übrigen nicht angeordnet, dass die Beitragsberechtigung ab 1.1.2008 nicht mehr bestehe. Es liege am Gesundheitsamt, dem Regionalspital … eine angemessene Übergangsfrist einzuräumen, damit es sich auf die geänderten Rahmenbedingungen einstellen könne. 4. In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest, ohne wesentliche neue Argumente vorzubringen. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. In formeller Hinsicht ist vorab festzuhalten, dass Anfechtungsobjekt im vorliegenden Verfahren nicht etwa die ILV, sondern einzig der Regierungsbeschlussbeschluss vom 26. Februar 2008 ist, mit welchem die im Sachverhalt erwähnten Positionen von der Beitragsberechtigung ausgeschlossen wurden. Materiell ist die Regierung damit auf ihren Genehmigungsbeschluss betreffend die ILV vom 27. Juni 2006 zurückgekommen. In diesem Zusammenhang stellen sich zwei Fragen. Zum einen ist zu prüfen, welche Rechtsnatur der Genehmigung der ILV durch die Regierung zukommt. Zum anderen ist zu beurteilen, ob die allgemeinen Voraussetzungen für ein Zurückkommen auf den Genehmigungsentscheid gegeben waren. 2. Gemäss Art. 6a Abs. 2 KPG werden die Leistungsvereinbarungen vom Departement zusammen mit den Spitälern erarbeitet und von der Regierung genehmigt. Die Regierung hat also die Aufgabe, für die Leistungsvereinbarung einen Genehmigungsentscheid zu erlassen. Die Genehmigungspflicht der individuellen Leistungsvereinbarungen ist ein Aufsichtsinstrument und damit Ausdruck der Aufsichtsgewalt der Regierung im Gesundheitswesen. Die Funktion der Genehmigung besteht in der
Kontrolle der Übereinstimmung der zu prüfenden Leistungsvereinbarungen mit höherem Recht, vorliegend mit dem Krankenpflegegesetz und seinem Anhang. Da diese Rechtskontrolle nur eine provisorische Prüfung darstellt, um offensichtlichen Verstössen gegen höherrangiges Recht vorzubeugen, erweist sich die im Genehmigungsverfahren gemachte Feststellung folgerichtig auch keinesfalls als endgültig und abschliessend, so dass die einmal erteilte Genehmigung von der Aufsichtsbehörde aus rechtlichen Gründen im Prinzip jederzeit widerrufen oder korrigiert werden kann (vgl. Gadola, Der Genehmigungsentscheid als Anfechtungsobjekt in der Staatsund Verwaltungsrechtspflege, in: AJP 1993 290 ff., S. 295). Der Genehmigungsakt kann daher als Verfügung mit feststellendem Charakter qualifiziert werden. Im Bereich des Krankenpflegegesetzes ist weiter davon auszugehen, dass den Genehmigungsentscheiden über individuelle Leistungsvereinbarungen konstitutiver Charakter zukommt. Dies ergibt sich schon daraus, dass der Kanton den Spitälern der Grundversorgung namhafte Beiträge leistet, deren gesetzeskonforme Ausrichtung der Kontrolle durch das höchste Exekutivorgan bedarf. Die Genehmigung ist mit anderen Worten Gültigkeitserfordernis für die Leistungsvereinbarungen. 3. Wie bereits ausgeführt, sind die Genehmigungsentscheide grundsätzlich jederzeit widerrufbar bzw. korrigierbar. Das bedeutet indessen nicht, dass die schon als allgemeine Rechtsgrundsätze geltenden Regeln für den Widerruf einer Verfügung ausser Acht gelassen werden dürften. Nach Art. 25 VRG können (formell rechtskräftige) Verwaltungsverfügungen widerrufen werden, wenn eine von der ursprünglichen Entscheidungsgrundlage wesentlich abweichende Sach- oder Rechtslage eingetreten ist und nicht überwiegende öffentliche oder private Interessen dem Widerruf entgegenstehen. Diese Bestimmung setzt voraus, dass ein Verwaltungsakt wegen wesentlich geänderter Sach- oder Rechtslage nicht (mehr) gesetzeskonform ist. Die Verfügung war also bei ihrem Erlass rechtmässig. Der Widerruf ist daher auf so genannte Dauerverfügungen zugeschnitten, d.h. solche, die ein Rechtsverhältnis angesichts eines in einem bestimmten Zeitpunkt gegebenen Sachverhaltes regeln, wobei jedoch die Rechtsfolgen in die Zukunft wirken und auch Veränderungen erfahren können, wie auch der rechtserhebliche
Sachverhalt späteren Wandlungen unterworfen sein kann (vgl. Gygi, Zur Rechtsbeständigkeit von Verwaltungsverfügungen in ZBl 83 S. 149 ff, S. 159; VGU A 04 36). Die Fehlerhaftigkeit der Verfügung kann indessen auch darauf beruhen, dass der Verwaltung bei Erlass ein Fehler unterlaufen ist, die Verfügung also an einer ursprünglichen Fehlerhaftigkeit leidet (vgl. Pfleiderer, in: Waldmann/Weissenberger, Praxiskommentar VwVG, Art. 58 N 16 mit Hinweisen). Auch in solchen Fällen kann nach Lehre und Rechtsprechung ein Widerruf in Betracht gezogen werden. Sowohl bei der ursprünglich fehlerfreien als auch der von Beginn weg fehlerhaften Verfügung ist zu beachten, dass im konkreten Fall dem Interesse an der richtigen Anwendung des objektiven Rechtes der Vorrang vor den Interessen der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes zukommen muss, damit eine Verfügung widerrufbar ist (vgl. Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 5. A., N 1033). Dem Vertrauensschutz kann dabei auf verschiedene Weise Rechnung getragen werden. So kann unter Umständen bei einer Dauerverfügung mit dem Widerruf eine Übergangsfrist verbunden werden, innert welcher es dem Betroffenen beispielsweise ermöglicht wird, im Vertrauen auf die widerrufene Verfügung getätigte Investitionen zu amortisieren. Gemäss Art. 25 Abs. 2 VRG kann ein Entschädigungsanspruch entstehen, wenn jemand, der im Vertrauen auf einen Entscheid gutgläubig Vorkehren getroffen hat, durch den Widerruf unverschuldet einen Schaden erleidet. 4. Aus dem bisher Gesagten ergibt sich für den vorliegenden Fall, dass die Regierung grundsätzlich befugt und auch verpflichtet war, den Genehmigungsentscheid für die ILV zu widerrufen und abzuändern, wenn und soweit er den übergeordneten gesetzlichen Vorschriften widersprach. Dabei ist auch davon auszugehen, dass das öffentliche Interesse an der Durchsetzung des objektiven Rechtes Vorrang vor den an sich berechtigten Vertrauensinteressen der Beschwerdeführerin zukommt, geht es doch darum, die öffentlichen Beiträge an die zahlreichen Spitäler mit Grundversorgungsauftrag in Graubünden nach rechtsgleichen Massstäben zu verteilen. Da indessen die Beschwerdeführerin auf die mit dem Genehmigungsentscheid zugesicherten Beiträge grundsätzlich vertrauen
durfte und gestützt darauf auch namhafte Investitionen getätigt hat, ist dem Vertrauensschutz durch geeignete Vorkehren Rechnung zu tragen, worauf weiter unten noch einzugehen ist. Sodann ist aufgrund des oben Gesagten auch klar, dass die von der Beschwerdeführerin gerügte Verletzung von Verfahrensvorschriften für die Abänderung der ILV nicht relevant ist, da es eben einzig um den Teilwiderruf des Genehmigungsentscheides geht. Im Folgenden ist daher noch zu prüfen, ob die Regierung widerrufsweise zu Recht den mehrfach erwähnten Positionen die Beitragsberechtigung abgesprochen hat. 5. a) Der Anhang zum Krankenpflegegesetz besagt unmissverständlich, dass beim Regionalspital … u.a. die Fachrichtungen Angiologie und Neurochirurgie nicht zum beitragsberechtigten Angebot gehören. Nun heisst es unter den Randziffern A und B weiter, dass die Abgrenzung der Inneren Medizin zu den Subspezialitäten resp. der Allgemeinen Chirurgie zu den Subspezialitäten in der individuellen Leistungsvereinbarung je Spital festgelegt würde. Dahinter steht die Überlegung, dass die Abgrenzung zwischen den einzelnen Fachrichtungen nicht überall scharf gezogen werden kann und dass daher in diesen Schnittstellenbereichen die exakte Abgrenzung in der individuellen Leistungsvereinbarung zu fixieren ist. Damit sind die gesetzlichen Vorgaben an sich klar: Die Fachbereiche Angiologie und Neurochirurgie sind im Regionalspital … grundsätzlich nicht beitragsberechtigt. Ausgenommen sind beispielsweise Leistungen im Schnittstellenbereich zwischen Inneren Medizin und Angiologie bzw. zwischen Allgemeiner Chirurgie und Neurochirurgie. b) Zu prüfen ist damit, ob die drei genannten Positionen zu einem solchen Schnittstellenbereich gehören und damit in der ILV als beitragsberechtigt bezeichnet werden könnten, oder ob diese Positionen zur Angiologie resp. zur Neurochirurgie gerechnet werden müssen und daher von Gesetzes wegen nicht beitragsberechtigt sind. Massgebend ist dafür, wie die Vorinstanz zu Recht ausgeführt hat, die Zuordnung der einzelnen Leistungen nach den Vorgaben der Weiterbildungsprogramme der FMH.
c) Zu der Position 39.50 "Angioplastik oder Atherektomie an sonstigen Nicht- Herzkranzgefässen“ ist Folgendes festzuhalten: In den Weiterbildungsprogrammen der FMH für Innere Medizin kommen die Arteriographie und Angioplastie nicht vor. Hingegen werden im Weiterbildungsprogramm der FMH für die Angiologie Kenntnisse der perkutanen transluminalen Kathedertherapien verlangt. Die Begriffe "Arteriographie"‚ "perkutane transluminale Angioplastie" und "Angioplastik" sind identisch. Damit gehört diese Position eindeutig zu Angiologie und nicht in einen Grenzbereich. d) Bei den Positionen 80.51 "Exzision eines Discus intervertebralis" und 03.39 "Sonstige Exploration und Dekompression im Spinalbereich" zeigt sich Folgendes: Die Weiterbildungsprogramme der FMH belegen auch hier, dass diese Leistungen klar zur Neurochirurgie gehören. Entsprechend hat sich auch der Präsident der Schw. Gesellschaft für Neurochirurgie, Prof. Hildebrandt in seinem Schreiben vom 4.10.20007 geäussert: "Operation am engen Spinalkanal und die operative Behandlung von Diskushernien gehört sicher zum Gebiet der Neurochirurgie". e) Aus diesen Ausführungen ergibt sich, dass der angefochtene Beschluss der Regierung materiell korrekt ist. Es stellt sich indessen die Frage, ob allenfalls der Grundsatz des Vertrauensschutzes zu einer anderen Schlussfolgerung führen könnte. Das könnte dann der Fall sein, wenn ein Zurückkommen auf den Genehmigungsentscheid zu einem unbilligen Ergebnis führen würde. Das kann indessen in Anbetracht der konkreten Umstände nicht gesagt werden. Die Regierung hat bereits in den Rechtsschriften eine Konzession gemacht, indem sie anerkannte, dass das Gesundheitsamt eine Übergangsfrist gewähren könne mit der die Härte des Entscheides massgeblich reduziert werden kann. Es wäre indessen vorzuziehen gewesen, wenn sich die Vorinstanz bereits nach Rücksprache mit dem Spital zur Festsetzung einer solchen Übergangsfrist hätte durchringen können. Immerhin ist in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass die Dauer, für welche die fraglichen Positionen übergangsweise noch bezuschusst werden, so zu wählen ist, dass die Beschwerdeführerin ihre Investitionen amortisieren und allfällige
Personalprobleme lösen kann. Wird diese Frist ungenügend lange angesetzt, entsteht unter Umständen gestützt auf Art. 25 Abs. 2 VRG ein Schadenersatzanspruch. In diesem Sinne ist die Beschwerde abzuweisen. 6. Bei diesem Ausgang gehen die Verfahrenskosten zulasten der Beschwerdeführerin. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten, bestehend - aus einer Staatsgebühr von Fr. 2'000.-- - und den Kanzleiauslagen von Fr. 266.-zusammen Fr. 2'266.-gehen zulasten der … und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen.