Siégeant : Sabina MASCOTTO, Présidente; Diane BROTO et Eugen MAGYARI, Juges assesseurs
REPUBLIQUE E T
CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE
A/3296/2008 ATAS/856/2012 COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales Arrêt du 26 juin 2012 2ème Chambre
En la cause Madame S__________, domiciliée au Grand-Lancy, CH, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître MEYER Daniel
recourante
contre OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE GENEVE, sis rue de Lyon 97, Genève intimé
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A/3296/2008 - 3/34 - EN FAIT 1. Née en 1963, Madame S__________ (ci-après l’assurée ou la recourante), mariée et mère d'un enfant né en 1982, exerçait l’activité d’aide-soignante à plein temps au service de X___________ ; ci-après également l’employeur) depuis le 1er septembre 1988. 2. En 2004, l’assurée s’est trouvée à plusieurs reprises en incapacité totale ou partielle de travail pour cause de maladie (100% du 5 au 21 mars, 50% du 22 mars au 14 avril, 50% du 22 septembre au 16 décembre). Dès le 24 février 2005, une incapacité de travail, au taux de 50%, a été attestée par le docteur h, spécialiste en rhumatologie et médecin traitant de l’assurée depuis octobre 2000. 3. Par demande du 31 mai 2005 adressée à l’Office de l’assurance-invalidité du canton de Genève (ci-après l’OAI ou l’intimé), l’assurée a sollicité des prestations sous forme d’une rente, en raison d'une fibromyalgie depuis 2001 et d'une impatience des jambes depuis l'enfance. 4. Selon le rapport médical qu’il a établi le 13 juin 2005, le docteur A__________ a diagnostiqué une fibromyalgie et un état dépressif qui limitaient la capacité de travail de sa patiente à 50% dans une activité d’ores et déjà adaptée à ses troubles par l’employeur. 5. Mandaté par l’OAI, le docteur B__________, du Service médical régional de l’assurance-invalidité (SMR), a dressé, le 16 janvier 2007, le rapport de l’examen psychiatrique de l’assurée, auquel il avait procédé le 23 novembre précédent. De ce document, il ressort notamment que l’assurée, qui se plaignait d’« avoir la maladie de la fibromyalgie », décrivait des douleurs, surtout dans les jambes, de gravité changeante. La plupart du temps, ces douleurs étaient supportables, mais il y avait des « crises », avec le sentiment d’avoir les jambes et les mains engourdies et ankylosées, ainsi que l’hypo-sensibilité d’un hémicorps (sept à huit fois par mois) et des douleurs dans le dos. Il n’y avait cependant pas une souffrance issue directement des douleurs et qui fût présente pendant presque toute la journée et presque tous les jours. D’autre part, l’expertisée ne décrivait pas une humeur dépressive pendant une partie de la journée ou toute la journée, et elle avait conservé la capacité d’éprouver du plaisir pour des activités habituellement agréables, telles que le travail ou, en particulier, la communication avec ses collaborateurs. La libido semblait légèrement diminuée, mais le couple n’avait que rarement des relations sexuelles parce qu’à chaque tentative, l’assurée avait des douleurs « un peu partout dans l’organisme ». D’autre part encore, l’assurée présentait un trouble du sommeil à l’endormissement, qui était corrigé avec un traitement consistant en de grandes doses (surdoses) d’hypnotique, et un trouble du maintien du sommeil avec plusieurs réveils nocturnes, le plus souvent avec un
A/3296/2008 - 4/34 rendormissement facile mais un sommeil de mauvaise qualité et un sentiment de ne jamais être bien reposée pendant la journée ; le trouble du maintien du sommeil n’était pas traité lege artis (dans les règles de l’art médical) et pouvait donc être amélioré. S’agissant du status psychiatrique, l’expert a notamment exposé que la pensée de l’assurée était très rapide et fluide, différenciée, diversifiée, jamais digressive et toujours très bien structurée. Le raisonnement était normal, le discours diversifié, intelligent, informatif bien que légèrement prolixe en détails. S’il était question de son histoire de maladie, le discours devenait nettement prolixe en détails, moins informatif, parfois flou mais, par périodes, de nouveau précis sur des détails des diverses investigations médicales. L’humeur était normale, bien modulée, et la réactivité affective était vive et diversifiée. On n’observait pas de ralentissement de la pensée, ni psychomoteur. On sentait un tempérament tonique, énergique et orienté vers l’action. D’autre part, on constatait un vécu surinvesti important pour tout ce qui concernait les relations interpersonnelles, surtout au travail, « sa maladie », son propre vécu intrapsychique et les investigations médicales. Pendant tout l’examen, qui avait duré une heure et dix minutes, l’assurée n’avait pas montré de fatigabilité accrue, ni la moindre diminution du rendement mental ou de l’attention, la mémoire ancienne et récente était précise et on n’observait pas de trouble de la mémoire de la fixation. Au cours de l’examen, l’assurée s’était levée à plusieurs reprises de la chaise pour continuer la discussion debout, avant de se rasseoir. Elle disait que ce comportement soulageait des sensations désagréables « un peu partout dans le corps » ; elle n’avait cependant jamais transmis de vécu douloureux, ni par sa mimique ni par ses gestes, lesquels ne montraient aucun signes d’empêchement. Aussi, la présentation de sa souffrance douloureuse apparaissait-elle peu authentique, et ne parvenait pas à éveiller la compassion de l’examinateur ; en revanche, l’assurée indiquait précisément et authentiquement deux points douloureux dans les deux plis inguinaux ; de même, les plaintes qui concernaient l’impatience des jambes étaient proférées d’une façon authentique et parvenaient à évoquer la compassion de l’investigateur. Au terme de son examen, le docteur B__________ a posé, comme étant sans répercussions sur la capacité de travail de l’assurée, les diagnostics de fibromyalgie (selon le docteur A__________ ; M79 selon la Classification internationale des maladies [CIM-10]), de trouble dissociatif (de conversion) mixte (F44.7), d’accentuation de certains traits de la personnalité (Z73.1) et d’utilisation nocive de benzodiazépine (F13.1). Au chapitre de l’appréciation du cas, l’expert précisait en outre qu’il n’avait pas constaté de comorbidité incapacitante. Il avait observé certains traits d’une personnalité accentuée qui, cependant, ne correspondait pas à un trouble de la personnalité dans le sens d’un diagnostic psychiatrique. Selon l’assurée, le docteur
A/3296/2008 - 5/34 - A__________ avait posé le diagnostic du syndrome de l’impatience des jambes, lequel ne relevait pas de la psychiatrie ; il avait introduit un traitement qui avait montré une assez bonne efficacité depuis deux ans, de sorte qu’il n’était pas possible non plus de parler d’une comorbidité somatique chronique. On ne pouvait pas davantage parler d’un processus maladif, somatique ou psychique, s’étendant sur plusieurs années sans rémission durable. En été 2006, il y avait en effet eu une rémission de plusieurs mois, après quoi le tableau s’était installé ; mais, de manière générale, on observait une amélioration depuis 2004 suite à une adaptation du traitement. L’assurée avait su conserver son intégration sociale dans toutes les manifestations de sa vie, ce qui militait également en défaveur d’une affection invalidante ; elle ne pratiquait pas la « fuite » dans la maladie dans le sens psychologique. Pour le reste, il s’agissait d’un tableau complexe où une partie des symptômes avaient une base somatique qui avait déjà été partiellement traitée ; on ne pouvait dès lors pas parler d’un état psychique « cristallisé ». En conclusion, la capacité de travail de l’assurée était, sur le plan psychiatrique, entière. 6. Selon le rapport d’expertise qu’il a établi le 18 avril 2007, le docteur C__________, spécialiste en rhumatologie, a diagnostiqué, comme ayant des répercussions sur la capacité de travail de l’assurée, des rachialgies chroniques sans signe radiculaire irritatif ou déficitaire. Sans répercussions sur ladite capacité, il a en outre posé le diagnostic de polyinsertionite avec diminution du seuil de tolérance à la douleur (fibromyalgie). L’assurée présentait, depuis l’âge de dix ans, des symptômes d’impatience des membres inférieurs qui, suite à un traitement introduit en 2006, s’étaient nettement améliorés. Depuis 2001, elle présentait en outre des douleurs poly-articulaires diffuses pour lesquelles un diagnostic de fibromyalgie avait été posé ; en 2003 et 2006, elle avait bénéficié de manière transitoire d’un traitement de psychothérapie de soutien, et l’évolution était caractérisée par la persistance de la même symptomatologie. Du point de vue purement rhumatologique, la capacité de travail de l’assurée était de 80% dans l’activité d’aide-soignante telle qu’allégée par l’employeur depuis 2006. Moyennant une prise en charge en physiothérapie avec mobilisation douce, cette capacité pouvait raisonnablement être augmentée. Dans une activité adaptée (réception, accueil), en diminuant les ports de charges à moins de cinq kilogrammes de manière répétée, les mouvements d’antéversion avec long bras de levier et en porte-à-faux, en lui procurant une activité avec alternance de positions assises et debout, la capacité de travail était totale. 7. Consultée par l’assurée, le docteur D__________, spécialiste en rhumatologie, a établi un rapport le 20 février 2008, aux termes duquel l’examen clinique avait mis
A/3296/2008 - 6/34 en évidence de discrets troubles statiques, sans raideur segmentaire, au niveau du rachis. La palpation et la mobilisation de toutes les articulations étaient douloureuses, sans limitation fonctionnelle ni signe inflammatoire. De même, la palpation de toutes les loges musculaires et de tous les points de fibromyalgie étaient douloureux. L’examen neurologique et le bilan immunologique étaient dans les limites de la norme, et on notait également l’absence de syndrome inflammatoire. En conclusion, le tableau tant clinique qu’anamnestique restait celui d’une fibromyalgie sans argument pour un rhumatisme inflammatoire. L’assurée était en outre encouragée à reprendre une physiothérapie active, avec pour objectif un reconditionnement musculaire global. L’introduction d’un antidépresseur de la famille des tricycliques dans le but d’élever le seuil de perception de la douleur pouvait être rediscutée chez une patiente connue pour un état dépressif chronique alors traité par Cipralex. 8. Selon l’attestation établie le 16 juin 2008 par le docteur D__________ à l’attention de l’OAI, l’assurée souffrait depuis une dizaine d’années d’une fibromyalgie très invalidante. Les différentes mesures thérapeutiques entreprises ne l’avaient que peu soulagée. Malgré ses douleurs chroniques, elle poursuivait, à mi-temps, une activité d’aide-soignante dans le Service de pédiatrie des HUG. Il allait de soi que, dans ce contexte de douleurs chroniques, on ne pouvait exiger de l’assurée qu’elle augmentât son activité professionnelle, et l’attribution d’une rente partielle d’invalidité devait être réévaluée. 9. Par décision du 23 juillet 2008, l’OAI a nié le droit de l’assurée au versement d’une rente d’invalidité, au motif que les expertises réalisées avaient permis d’établir que sa capacité de travail était de 80% dans son activité d’aide-soignante et de 100% dans une activité adaptée à l’atteinte à sa santé. 10. L’assurée a formé recours le 15 septembre 2008 contre cette décision devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (la chambre des assurances sociales de la Cour de justice dès le 1er janvier 2011). Elle conclut, avec suite de dépens, à la comparution personnelle des parties et l’audition des docteurs A__________ et E__________ en qualité de témoins ou, subsidiairement, à ce qu'une expertise bidisciplinaire soit ordonnée, à l’annulation de la décision querellée et à ce que son droit au versement d’une demi-rente d’invalidité au moins à compter du 1er juin 2005 soit constaté. À l’appui de ses conclusions, la recourante fait en substance valoir que, réalisée au mois de novembre 2006, l’expertise psychiatrique n’avait pas pu tenir compte de l’aggravation, survenue depuis lors, de l’état de sa santé psychique. En outre, les docteurs A__________ et D__________ avaient émis de sérieux doutes quant à la pertinence des déductions de l’expert. D’autre part, de l’avis des médecins traitants,
A/3296/2008 - 7/34 le syndrome de fibromyalgie dont elle est affligée, et dont l’existence n’est pas contestée, était beaucoup plus invalidant que ne le disait l’expertise rhumatologique, comme l’illustraient les efforts non négligeables dont elle faisait preuve pour maintenir une activité adaptée à son état de santé, de sorte que les résultats des examens psychiatriques et rhumatologiques sur la base desquels l’intimé avait rendu sa décision n’étaient pas convaincants. 11. Par lettre du 14 octobre 2008, l’OAI a conclu au rejet du recours, motif pris de l’absence d’arguments permettant de faire une appréciation différente du cas. Renvoyant pour le surplus aux motifs déjà invoqués, l’intimé a fait valoir que les expertises, qui respectaient toutes les exigences jurisprudentielles posées en la matière, devaient se voir reconnaître pleine valeur probante. Une nouvelle expertise médicale ne se justifiait donc pas. 12. Par ordonnance du 30 octobre 2008, le Tribunal a requis de la recourante qu’elle produise un rapport médical circonstancié de son psychiatre traitant, le docteur E__________. Selon le rapport qu’il a établi le 17 novembre 2008, ce praticien a notamment exposé avoir été consulté par la recourante à cinq reprises. Le 10 septembre 2008, celle-ci, envahie depuis deux semaines environ par des idées noires et des idées suicidaires relativement inquiétantes, avait présenté un score MADRS (échelle d’évaluation de la dépression, reconnue pour être sensible au changement thérapeutique) de 31/60, auquel le traitement médicamenteux avait été adapté. La thymie de la recourante avait alors connu une lente amélioration (score MADRS le 11 novembre 2008 : 22). À cette dernière date, la recourante se plaignait d’asthénie psychique et physique, d’anxiété importante, dans un contexte d’algies diffuses, de difficultés de mémoire et de concentration, d’irritabilité, d’un sentiment de vulnérabilité, d’insomnie, de culpabilité et d’un sentiment de « mal se débrouiller ». Comme ayant des répercussions sur la capacité de travail de sa patiente, le docteur E__________ a diagnostiqué un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, d’évolution chronique (F33.2 [sic]). Sans répercussions sur la capacité de travail, il a posé les diagnostics de syndrome des jambes sans repos [G25.8], d’accentuation de certains traits de la personnalité (Z73.1) et de fibromyalgie (M79). Le praticien exposait en outre que le trouble dépressif diagnostiqué avait débuté cinq ou six ans plus tôt. Il s’était d’emblée avéré difficile à traiter malgré un traitement médicamenteux bien conduit et un travail psychothérapeutique chez une psychologue. Une association de deux antidépresseurs devait être tentée, et un travail de psychoéducation centré sur les symptômes dépressifs, les troubles du sommeil et leurs intrications avec les symptômes douloureux semblait nécessaire. Cela étant, un processus maladif s’étendant sur plusieurs années, sans rémission
A/3296/2008 - 8/34 durable, la symptomatologie restant relativement stable, de même qu’une perte d’intégration sociale étaient constatés. Pour le surplus, le récent épisode dépressif avec idées suicidaires, visiblement plus intense que les précédents, était défavorable en termes de pronostic. 13. Par lettre du 13 novembre 2008, le docteur F__________, spécialiste en médecine interne et médecin-conseil de l’employeur, a attesté que l’évolution de la symptomatologie de la recourante avait, depuis l’expertise du 18 avril 2007, été défavorable malgré tous les traitements ambulatoires entrepris, ce qui infirmait les pronostics optimistes du docteur C__________. La péjoration des symptômes entraînait une impossibilité pour la recourante d’accomplir une grande partie de ses travaux ménagers et une baisse de rendement à son poste de travail. Celui-ci avait été aménagé en fonction des limitations de l’intéressée, tant sur le plan qualitatif que sur le plan quantitatif, ainsi qu’au niveau des horaires qui étaient extrêmement flexibles. L’employeur avait adapté et allégé le cahier des charges de la recourante au maximum des possibilités et, malgré les dispositions prises, celle-ci était « strictement incapable de travailler à plus de 50% dans ce poste ». 14. Au vu de ce qui précède, le SMR a, par lettre du 19 décembre 2008, notamment observé que le docteur E__________ avait été consulté par la recourante suite à la décision de refus de prestations du 23 juillet 2008. Après cinq consultations, ce praticien retenait que l’assurée présentait une thymie dépressive depuis environ sept ans et qu’elle était sous antidépresseurs depuis 2003 avec une accentuation de la symptomatologie dépressive périodique. À cet égard, le docteur E__________ se basait uniquement sur des éléments anamnestiques. Pour le reste, ce médecin se basait sur des tests qui ont une valeur indicative pour le dépistage et le suivi, mais qui ne sont pas conçus pour poser un diagnostic clair. La décompensation thymique réactionnelle au refus de prestations avait également entraîné une péjoration somatique, puisque la recourante présentait alors des algies diffuses plus importantes, et elle avait montré une évolution favorable suite à l’adaptation du traitement. Enfin, le docteur E__________ évoquait une perte de l’intégration sociale de sa patiente en méconnaissant les critères jurisprudentiels applicables en la matière. Il ne s’agissait donc pas d’une aggravation durable ni d’une nouvelle atteinte à la santé de la recourante, mais simplement de l’expression d’une détresse qui, au sens médical, ne constituait pas une maladie. S’agissant du rapport du docteur F__________, le SMR observait qu’en mentionnant que l’évolution de la symptomatologie avait été défavorable malgré tous les traitements ambulatoires entrepris, sans préciser desquels il s’agissait ni leur application, ce praticien s’exprimait sur l’aspect subjectif et non pas sur l’aspect fonctionnel, de sorte qu’un status précis qui permît d’objectiver une péjoration de l’état de santé de la recourante faisait défaut.
A/3296/2008 - 9/34 - En conclusion, il se justifiait de compléter le dossier par une nouvelle appréciation médicale détaillée sur le plan somatique. 15. Entendu en qualité de témoin à l’audience d’enquêtes du 17 mars 2009, le docteur E__________ a notamment déclaré qu’il avait effectivement diagnostiqué un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, sur la base des différents entretiens qu’il avait eu avec sa patiente, d’une enquête anamnestique et de l’échelle d’hétéroévaluation MADRS. Le diagnostic avait été posé sur la base de questions ciblées permettant d’établir l’existence des différents critères diagnostiques de ce trouble, tels la tristesse, les pleurs, les troubles de l’appétit et de l’attention par exemple. C’était également sur la base de ces questions qu’avait été défini le degré de sévérité du trouble. À la question de savoir si c’était le trouble dépressif récurrent qui limitait la capacité de travail à 50%, la réponse était clairement affirmative. Le diagnostic de trouble somatoforme douloureux était en effet exclu, les critères n’en étant pas remplis au vu du diagnostic de fibromyalgie posé par le rhumatologue et la présence de troubles de la thymie et du sommeil. Il ne s’agissait donc pas d’un état dépressif réactionnel à la fibromyalgie ; l’assurée avait vécu des événements de vie très difficiles en été 2008, notamment conjugaux. À cet égard, l’avis du SMR, selon lequel le refus de rente avait déclenché le pur phénomène réactionnel constaté en septembre était le fruit d’une analyse sommaire ; la décision de refus avait été évoquée avec la recourante, mais son état était beaucoup plus lié aux autres événements de vie qui l’avaient affectée durant l’été qu’à cette seule question. Pour le surplus, il était inexact de prétendre que le trouble du sommeil n’avait pas été traité lege artis ; les stratégies thérapeutiques appliquées s’étaient heurtées au fait que ce trouble est lié au diagnostic de syndrome des jambes sans repos, bien connu pour entraîner de la fatigue, des troubles du sommeil et de l’humeur ; dans ce contexte, le trouble de l’humeur répond moins bien aux traitements antidépresseur et psychothérapeutique. 16. À l’audience de comparution personnelle des parties du même jour, la recourante a notamment déclaré souffrir du syndrome des jambes sans repos depuis l’âge de dix ans, qui affectait déjà son sommeil ; le diagnostic n’en avait cependant été posé qu’en 2000 par le docteur A__________. Le traitement était lourd ; il apportait quelque soulagement, mais n’empêchait pas les réveils nocturnes et la prise d’un médicament qui l’empêchait d’être alerte le matin. Le docteur E__________ l’avait adressée à un spécialiste qui avait constaté que ce diagnostic ne faisait aucun doute et renoncé à faire l’examen pour des raisons de coût. Pour le surplus, la recourante a confirmé qu’elle avait réduit son temps de travail de 100% à 50% en 2004 pour raisons médicales uniquement. 17. Selon le rapport du 2 mars 2009 du docteur I__________, neurologue, la patiente présente une symptomatologie compatible avec un syndrome d'impatiences
A/3296/2008 - 10/34 musculaires de l'éveil, évoluant depuis de nombreuses années. Elle décrit dès l'âge de 10 ans des sensations de lourdeur dans les jambes, essentiellement le soir. Actuellement, les sensations sont décrites comme une "compression à l'intérieur". De façon très caractéristique, ce qui est classiquement décrit dans ce syndrome, la symptomatologie s'est aggravée pendant la grossesse, avec des douleurs, des crampes, des troubles du sommeil et des secousses des jambes. Par la suite, l'évolution a été fluctuante, avec des périodes d'accalmie et des périodes de recrudescence. Parmi les facteurs qui aggravent la symptomatologie, la patiente signale la chaleur et la fatigue. La patiente a été traitée par des diurétiques (qui ont aggravé le tableau), des traitements veinotoniques, des semelles orthopédiques, des bas de contention, de l'acupuncture et de l'homéopathie. On a aussi évoqué le diagnostic de neuropathie et de douleurs rhumatismales et, finalement, une fibromyalgie a été diagnostiquée en raison d'un syndrome polyalgique diffus, mais indépendant des manifestations sensivomotrices du syndrome des jambes sans repos. Le traitement de Rivotril® l'a beaucoup soulagée puis, en 2005, elle a débuté un traitement par Adartrel®, le médicament le plus efficace pour les symptômes parmi tous ceux qu'elle a essayés. Elle se réveille au cours de la nuit, en raison des sensations désagréables dans les jambes, qui l'obligent à quitter le lit et elle reprend alors du Rivotril® et se lève à 06h.30. Elle a l'impression de dormir 4heures par nuit. Le sommeil est très agité et son mari, qui l'accompagne, décrit des secousses musculaires des jambes au cours du sommeil. Le syndrome d'impatience a des répercussions importantes sur le fonctionnement diurne : fatigue, irritabilité, troubles de la concentration. Son score à l'échelle de sévérité est de 36 (soit très sévère de 31 à 40). La patiente présente donc les quatre critères minimaux essentiels au diagnostic, soit compulsion à bouger les membres, associée à des paresthésies ou à des dysesthésies, absence de repos moteur, symptômes plus marqués au repos, avec au moins un soulagement partiel et temporaire durant l'activité et symptômes plus sévères le soir ou la nuit. Elle présente aussi les critères additionnels de troubles du sommeil, réponse positive au traitement, histoire familiale positive et, peut-être, mouvements périodiques des jambes. Il est proposé à l'assurée un enregistrement polysomnographique et idéalement, cet enregistrement devrait se faire après une période de sevrage de tout psychotrope, les antidépresseurs pouvant favoriser les impatiences et tout médicament ayant une influence sur les impatiences et les mouvements périodiques. Il est également important de vérifier la ferritinemie, car une carence en fer peut aggraver un syndrome d'impatience. 18. Au terme du rapport de polysomnographie effectué le 23 avril 2009 au Centre d’analyse et d’investigation du sommeil, le docteur José I__________-RUBIO a conclu que la macrostructure du sommeil de nuit de la recourante était globalement préservée. Celle-ci présentait en revanche un trouble de la continuité du sommeil en rapport avec un syndrome de mouvements périodiques des jambes en cours de sommeil, relativement sévère (index de 28 mouvements périodiques des jambes par
A/3296/2008 - 11/34 heure de sommeil). Étaient dès lors proposés un bilan biologique à la recherche de facteurs pouvant aggraver le syndrome de mouvements périodiques, ainsi qu’un traitement pharmacologique à adapter selon la réponse clinique. 19. Entendu en qualité de témoin à l’audience d’enquêtes du 28 avril 2009, le docteur A__________ a notamment déclaré avoir diagnostiqué la fibromyalgie de la recourante le 20 février 2001, sur laquelle la thérapie psychiatrique semblait avoir les meilleurs effets ; à cet égard, il y avait bon espoir d’améliorer sa santé à moyen terme. Le docteur A__________ a en outre confirmé le diagnostic de syndrome des jambes sans repos, communément appelé impatience, lui-même confirmé par le Centre d’analyse et d’investigation du sommeil. Il a notamment exposé que les personnes atteintes de ce syndrome bougent toute la nuit et, par conséquent, s’épuisent, et qu’elles n’ont pas de repos musculaire ; ce syndrome est fréquemment constaté chez les fibromyalgiques, mais on en ignore la cause. Les troubles du sommeil se soignent difficilement en raison du fait qu’ils s’installent petit à petit, parfois sur plusieurs décennies. Il est d’autre part difficile de déterminer la capacité résiduelle des personnes fibromyalgiques, qui dépend avant tout du type d’emploi exercé ; en cas de travail peu pénible physiquement, sans trop de tension nerveuse, ou si la personne a des possibilités de se reposer, une capacité de travail peut être sauvegardée comme pour la recourante à l’hôpital. À cet égard, exiger une activité lucrative de plus de 50%, selon l’expertise du docteur C__________, était illusoire. L’employeur avait pu créer un poste adapté aux problèmes de santé de la recourante, à 50%, ce qui constituait un maximum ; celle-ci devait d’ailleurs être mise à l’arrêt total pendant certaines périodes. De manière générale, on négligeait beaucoup les conséquences de la fatigue dans le cas des fibromyalgiques ; ceux-ci veulent souvent en faire plus, voire trop, et c’est au médecin de définir les limites, s’agissant en particulier du taux d’activité ; un patient fibromyalgique qui tient à travailler à plein temps se retrouve régulièrement en total arrêt de travail, parfois pour plusieurs mois, en raison d’un épuisement. Pour le reste, les troubles du sommeil génèrent à eux seuls une incapacité partielle de travail, non seulement en raison de la fatigue qu’ils génèrent, mais également de la douleur. Les troubles du sommeil perturbent en effet le fonctionnement du cerveau et, en particulier, le centre de la douleur ne fonctionne plus correctement. Or, il est établi que le cerveau peut supprimer une douleur ou augmenter une douleur selon les cas ; une personne que l’on empêche régulièrement de dormir ressent, au bout d’une dizaine de jours, des douleurs semblables à celles des fibromyalgiques. Dans le cas de la recourante, les troubles du sommeil, en tant qu’ils généraient fatigue et douleurs, limitaient sa capacité de travail à 50%.
A/3296/2008 - 12/34 - 20. De l’avis du SMR du 25 mai 2009, il ressort notamment qu’au vu du procès-verbal des déclarations du docteur E__________ en audience, ce praticien avait retenu le diagnostic de trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, sur la base de l’anamnèse et de l’échelle d’hétéro-évaluation MADRS ; ce diagnostic était donc fondé sur des aspects subjectifs uniquement, et non pas sur des éléments objectifs constatés sur le plan médical. En outre, le docteur E__________ confirmait que la recourante présentait un état dépressif réactionnel à la fibromyalgie puisqu’il considérait que cet état accompagnait la fibromyalgie, avec aggravation suite à la décision de refus des prestations et en raison de problèmes conjugaux. Il ne s’agissait donc pas d’une maladie psychiatrique incapacitante. D’autre part, le docteur A__________ avait confirmé qu’il y avait de bons espoirs d’améliorer l’état de santé de la recourante à moyen terme. S’agissant de son appréciation, selon laquelle une personne fibromyalgique ne saurait travailler à plein temps, elle était contraire aux décisions du Tribunal fédéral sur ce point. Il était donc possible de dire que les arguments du docteur A__________, émanant du médecin traitant, étaient empathiques ; ils ne remettent cependant pas en cause les conclusions de l’expertise du docteur C__________, qui étaient parfaitement objectives et tenaient compte des éléments objectifs et des limitations fonctionnelles objectives retenues en présence d’une fibromyalgie non incapacitante. D’autre part encore, la recourante avait déclaré souffrir d’un syndrome des jambes sans repos depuis l’âge de dix ans, qui affectait son sommeil, avec un diagnostic qui n’avait été posé qu’en 2000 ; ce syndrome ne l’avait pourtant pas empêchée de travailler pendant de nombreuses années. Enfin, le rapport de polysomnographie du 23 avril 2009 proposait la recherche des facteurs susceptibles d’aggraver le syndrome de mouvements périodiques et une adaptation du traitement ; s’agissant des troubles du sommeil, la situation n’était pas stabilisée et il convenait de recueillir des éléments supplémentaires. 21. Fort de cet avis, l’OAI a, par lettre parvenue au greffe du Tribunal le 4 juin 2009, déclaré persister dans les termes de ses précédentes écritures. 22. Par lettre du 29 juin 2009, la recourante a notamment fait valoir que, contrairement à ce qui figurait dans le dernier avis du SMR, le docteur E__________ n’avait jamais confirmé que son état dépressif était réactionnel à la fibromyalgie. Au contraire, ce médecin précisait qu’il ne s’agissait pas d’un état dépressif réactionnel à la fibromyalgie, tout en soulignant qu’en été 2008, elle avait vécu des événements très difficiles qui n’avaient pas été sans incidence sur le trouble dépressif. Aussi, l’affirmation du SMR, qui soutenait que l’état dépressif était réactionnel à la fibromyalgie et que son aggravation était consécutive au refus des prestations
A/3296/2008 - 13/34 d’invalidité, était-elle en parfaite contradiction avec les constatations du docteur E__________. Sur le plan rhumatologique, la lecture du témoignage du docteur A__________ montrait que celui-ci avait exposé de manière générale et totalement objective les problèmes et les conséquences de la fibromyalgie et des troubles du sommeil, de sorte que l’on ne pouvait qualifier d’empathiques les arguments qu’il avait exposés, au motif qu’ils émanaient d’un médecin traitant. S’agissant en particulier du syndrome des jambes sans repos qui générait des troubles du sommeil, la recourante faisait valoir qu’indépendamment du fait qu’on les attribuât ou non à la fibromyalgie, ils avaient une influence directe sur sa capacité de travail. Pour le surplus, il ne fallait pas perdre de vue que, même si l’espoir d’une amélioration de son état de santé à moyen terme était envisagée par le docteur A__________, ce médecin précisait que la poursuite de l’activité lucrative à 50% constituait un maximum, la cause du syndrome étant inconnue. 23. Interpellé par le Tribunal, le docteur C__________ a, par lettre du 7 juillet 2009, déclaré que les éléments recueillis depuis lors ne modifiaient pas l’appréciation du cas qu’il avait faite dans le cadre de l’expertise d’avril 2007. L’impotence fonctionnelle alléguée par la recourante était essentiellement imputable à des douleurs poly-articulaires diffuses, mises sur le compte d’une diminution du seuil de déclenchement de la douleur en présence de tous les points de fibromyalgie. C’étaient essentiellement les douleurs, phénomènes subjectifs et non mesurables propres à chaque individu, qui limitaient ses activités physiques. Sa capacité de travail était donc totale dans une activité adaptée. Le médecin a relevé que le rapport de polysomnographie avait été fait après sevrage, alors que les symptômes d'impatience s'étaient nettement améliorés, suite au traitement d'Adartrel® introduit en 2006. 24. Au terme des enquêtes, les parties ont, par lettres des 7 et 22 septembre 2009 respectivement, confirmé leurs conclusions. 25. Par arrêt du 30 novembre 2009, le Tribunal a admis le recours et annulé la décision du 23 juillet 2008, estimant que, sur la base des avis médicaux recueillis, un trouble somatoforme douloureux avait été exclu, de sorte que la recourante souffrait d'un trouble psychique autonome, responsable d'une incapacité de travail de 50%. 26. Par arrêt du 24 juin 2010, le Tribunal fédéral a admis le recours de l'OAI et renvoyé la cause à l'instance cantonale pour une instruction complémentaire, sous la forme d'une ordonnance pluridisciplinaire, les experts devant se déterminer notamment sur la présence d'un trouble dépressif en rapport, le cas échéant, avec une fibromyalgie ainsi que sur les effets du RLS.
A/3296/2008 - 14/34 - 27. Par ordonnance du 25 août 2010, le Tribunal a mandaté les Drs G__________, psychiatre et H__________, rhumatologue, pour procéder à une expertise de la recourante et répondre aux questions posées, les invitant à examiner s'il était nécessaire de procéder à un examen neurologique concernant le syndrome d'impatience des jambes. 28. Sous réserve du fait que le caractère bidisciplinaire de l'expertise était remis en cause par l'OAI, estimant que le CEMED ou le BREM étaient les seuls centres en mesure d'y procéder, les parties n'ont pas fait valoir de causes de récusation, ni de questions complémentaires à poser aux experts. 29. Après plusieurs courriers de relance, les deux experts ont remis à la Chambre des assurances sociales leur rapport commun le 5 octobre 2011. Ce dernier est fondé sur l'ensemble des pièces médicales remises, deux examens rhumatologiques pratiqués les 8 décembre 2010 et 26 janvier 2011, trois examens psychiatriques de 90 minutes réalisés les 28 mars, 6 avril et 22 août 2011, ainsi que deux entretiens entre les experts, les 25 août et 28 septembre 2011. Le rapport contient une anamnèse rhumatologique et psychiatrique détaillée, cette dernière contenant également une anamnèse familiale et personnelle ainsi que professionnelle. Les relations au sein de la famille de l'assurée ont été profondément perturbées par un inceste commis par son père sur sa sœur aînée et l'assurée a souffert pendant des années de la jalousie pathologique de son mari, sa vie conjugale ayant été un enfer. Les troubles psychiatriques connus dans la famille de l'expertisée sont détaillés. L'évolution de l'état psychique est décrite, avec une première crise d'angoisse particulièrement sévère en 2006, puis d'importantes idées suicidaires en 2008, l'ayant conduite à commencer un suivi auprès du Dr E__________. L'examen clinique rhumatologique est précisément décrit, ainsi que les conclusions des radiographies et IRM du dossier. Les plaintes de l'expertise sont exposées: manque de sommeil, fatigue et irritabilité, souffrance psychologique du fait des douleurs chroniques depuis de nombreuses années, tristesse et abattement alors qu'elle était une personne gaie et joyeuse. L'assurée a perdu en grande partie l'intérêt qu'elle portait aux autres et n'éprouve que rarement du plaisir. Son sommeil est perturbé par les impatiences des membres inférieurs, qui sont plus marquées par temps chaud, et elle se réveille plusieurs fois par nuit, mais quand elle est épuisée par une mauvaise nuit ou que les douleurs sont trop vives, elle peut modifier l'horaire normalement prévu de 8h. à 12h. Elle signale une certaine distractibilité et a pris l'habitude de tout noter (les rendez-vous, les courses, etc.). Les constatations psychiatriques objectives sont relatées: l'évaluation psychométrique, selon l'inventaire de dépression de Beck (forme abrégée) indique un score de 21/39 le 6 avril 2011, qui correspond à une dépression sévère. L'expression de l'assurée est triste et celle-ci a pleuré en silence à plusieurs reprises. L'expert n'observe pas de signe marqué d'anxiété, mais un discret ralentissement idéique et moteur. Il ne relève ni trouble du cours ou du contenu de la pensée, ni signe ou symptôme de la
A/3296/2008 - 15/34 lignée psychotique. Le psychiatre rappelle que selon le Dr E__________, la patiente présentait un état dépressif sévère s'accompagnant d'idées suicidaires en septembre 2008, en rapport avec des évènements de vie difficile, notamment conjugaux et du fait du syndrome des jambes sans repos, le trouble de l'humeur répondait moins bien au traitement. Les experts retiennent, au titre de diagnostic rhumatologique : un tableau clinique de fibromyalgie et au titre de diagnostic psychiatrique : un épisode dépressif moyen avec syndrome somatique (F32.11) et rappellent que l'assurée souffre depuis l'âge de 10 ans d'impatience des jambes sévère confirmé par les rapports de polysomnographie des 20 avril 2009 et 12 février 2010, ayant d'importantes répercussions (fatigue, irritabilité et manque de concentration). S'agissant de l'appréciation du cas, les experts indiquent que l'assurée présente un tableau clinique de fibromyalgie, engendrant des douleurs diffuses et entraînant un handicap fonctionnel qui lui a fait réduire son activité professionnelle à 50% et qui diminue ses capacités dans son travail domestique. Cliniquement, il n'y a aucun signe qui permettrait de faire suspecter une maladie rhumatologique systémique et les documents radiologiques à disposition ne révèlent pas d'atteinte structurelle majeure permettant d'expliquer la symptomatologie douloureuse. Elle présente sur le plan psychiatrique un trouble dépressif de degré de sévérité moyen, mais d'intensité fluctuante, qui est désormais devenu chronique, avec une nette aggravation durant l'été 2008. Depuis lors, le trouble de l'humeur s'est légèrement amendé, les idées suicidaires ont disparu, mais les autres symptômes dépressifs persistent. L'état dépressif a valeur de maladie, il répond aux critères de la CIM-10 ou du DSM-IV, définissant un état dépressif majeur. Les limitations fonctionnelles les plus importantes sont le fait des douleurs chroniques, de la fatigabilité et des troubles du sommeil, ainsi que des principaux symptômes de la lignée dépressive (fragilité psychique, tristesse et irritabilité, pessimisme et état d'abattement moral, troubles de la concentration, etc.). Les douleurs chroniques et la fatigue limitent partiellement l'incapacité de travail de l'expertisée et l'état dépressif, en tant que tel, n'entraîne actuellement qu'une limitation partielle de la capacité de travail. Il contribue à l'asthénie et à la fatigue, il est à l'origine des troubles de l'attention, de la baisse de la capacité de concentration, de la tristesse et de l'irritabilité ainsi que d'une grande fragilité face aux stress psychologiques et sociaux. Les troubles du sommeil et la fatigue dues au syndrome des mouvements périodiques des jambes amplifient les symptômes dépressifs et compliquent le traitement psychopharmacologique. En tenant compte globalement de l'ensemble des atteintes à la santé, les experts estiment que l'expertisée est limitée dans sa capacité de travail et qu'elle ne peut assumer son activité professionnelle qu'à 50%. L'incapacité de travail durable suite aux douleurs et à la fatigue chronique remonte à 2005. S'agissant de l'état dépressif, la date de septembre 2008 peut être retenue selon toute vraisemblance comme survenance dans l'incapacité de travail durable, dans la mesure où la dépression, devenue chronique, a aggravé la répercussion du
A/3296/2008 - 16/34 syndrome douloureux. L'activité professionnelle de l'expertisée est adaptée à ses capacités physiques et à ses ressources psychologiques, exigible à 50%. Les experts s'écartent des conclusions du Dr B__________, car il existe une divergence entre l'anamnèse personnelle recueillie et celle de l'expertise, notamment quant à l'appréciation de la relation conjugale : les troubles du développement affectif liés au traumatisme psychique, aux conflits familiaux puis aux difficultés conjugales ont contribué à fragiliser l'expertisée sur le plan psychologique et à favoriser le développement de l'état dépressif, ce qui n'a pas été pris en compte par le Dr B__________. Les experts contestent les diagnostics de troubles dissociatifs et d'accentuation de certains traits de la personnalité, qui sont insuffisamment fondés, car aucune indication clinique ou anamnestique ne les suggèrent. Les experts admettent donc une comorbidité psychiatrique, à la différence du Dr B__________. Ils partagent les observations, diagnostics et conclusions du Dr E__________. Il n'y a pas d'indication pour une réadaptation professionnelle. Le traitement psychiatrique est adapté à l'état de l'assurée, mais un antidépresseur d'une autre classe pharmacologique pourrait peut-être apporter un discret soulagement des douleurs. Du point de vue rhumatologique, il n'y a pas de possibilité d'améliorer la capacité de travail de l'assurée, l'expertisée n'ayant pas les ressources nécessaires pour suivre un programme de réadaptation, notamment en raison de son atteinte psychique. Bien que l'équilibre psychique et physique soit précaire, le pronostic global est relativement bon, pour autant que l'expertisée poursuive les traitements médicaux en cours, continue à bénéficier d'une prise en charge psychiatrique, ce qui lui permet de maintenir une activité professionnelle à mi-temps. S'agissant des questions liées à la fibromyalgie, les experts indiquent que l'état dépressif, qui persiste en dépit d'un traitement adéquat, constitue une comorbidité psychiatrique à la fois marquée et durable. Le tableau clinique de fibromyalgie est un processus maladif qui s'étend sur plusieurs années sans rémission possible. Il n'y a pas de perte d'intégration sociale ni état psychique cristallisé. S'agissant de l'éventuel échec des traitements ambulatoires, les experts rappellent que l'assurée n'a pas les ressources nécessaires pour bénéficier de mesures de réhabilitation, indépendamment de sa motivation, au vu de l'atteinte somatique et psychique. En ce qui concerne le traitement psychiatrique, son bénéfice thérapeutique est présent, mais limité par les douleurs chroniques et le syndrome des mouvements périodiques des jambes, alors que la motivation et l'adhésion de l'expertisée à son traitement sont bonnes. Il n'y a pas de divergence entre les douleurs alléguées et le comportement observé. L'expertisée dispose de ressources psychiques et d'une forte motivation lui permettant de poursuivre son activité professionnelle à 50%, grâce à certains aménagements d'horaires et au soutien de sa hiérarchie et de ses collègues, mais ses ressources sont insuffisantes pour qu'on exige d'elle un taux d'activité plus important. En conclusion, le maintien de l'activité professionnelle à 50% contribue à préserver un équilibre psychique fragile. Exiger plus risque d'aboutir à une aggravation des atteintes somatiques et psychiques.
A/3296/2008 - 17/34 - 30. Par pli du 7 novembre 2011, l'assurée fait valoir que l'expertise retient une fibromyalgie impliquant une réduction de sa capacité de travail à 50 % dès 2004. L'expert psychiatre met en évidence une dépression sévère, le diagnostic retenu étant celui d'épisode dépressif moyen avec syndrome somatique dont l'intensité est qualifiée de fluctuante et de chronique, avec une aggravation dès l'été 2008, l'état dépressif ayant valeur de maladie, soit une comorbidité psychiatrique, l'atteinte étant à la fois marquée et durable. Le tableau clinique de la fibromyalgie correspond à un processus maladif qui s'étend sur plusieurs années sans rémission possible et l'assurée ne dispose pas des ressources nécessaires pour bénéficier de mesures de réhabilitation et indépendamment de sa motivation, la poursuite de l'activité professionnelle à 50 %, grâce à certains aménagements d'horaires demeure possible. Elle a donc droit à une rente d'invalidité de 50 % à compter du 1er juin 2005. 31. Par pli du 7 novembre 2011, l'OAI relève que même en présence d'une expertise ayant pleine valeur probante, il convient de suivre la jurisprudence du Tribunal fédéral relative à l'examen du caractère non-exigible de la réintégration dans le processus du travail de l'assuré souffrant d'un trouble somatoforme douloureux, jurisprudence qui doit être considérée comme très restrictive. L'expertise permet de confirmer que la recourante ne présente aucune atteinte à la santé invalidante au sens de la loi. L'expert n'a pas constaté la présence d'un état dépressif préexistant à l'apparition de la symptomatologie douloureuse, de sorte que l'installation de cet état dépressif fait suite au développement et à la persistance de la symptomatologie douloureuse. Il faut ainsi nier l'existence d'une comorbidité psychiatrique d'une acuité et d'une durée suffisamment importantes pour admettre qu'un effort de volonté n'est pas exigible pour surmonter la douleur et travailler. Les autres critères réunis par la jurisprudence ne sont pas non plus réunis. L'avis du SMR joint indique que la discussion faite par les experts est extrêmement courte et n'explique aucunement pourquoi les diagnostics sont retenus. De plus, les aspects retenus par les experts ne devraient pas l'être, puisqu'en présence d'une fibromyalgie, l'épisode dépressif moyen ne constitue pas une atteinte à la santé durablement incapacitante. C'est donc une erreur manifeste que commettent les experts en retenant une incapacité de travail à 50 %. Le SMR précise que "les critères de la jurisprudence ne sont, une nouvelle fois, pas discutés par le Dr G__________ qui, comme à son habitude, ignore totalement la jurisprudence". Le SMR estime donc que l'expertise ne répond pas aux critères de la jurisprudence, ni aux controverses médicales déjà présentes dans ce dossier et pour lesquelles le Tribunal fédéral a accepté le recours de l'OAI et annulé le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales du 30 novembre 2009. L'assurée souffre d'une fibromyalgie qui n'entraîne pas d'incapacité de travail durable. 32. Lors de l'audience du 10 janvier 2012, les deux experts ont été entendus.
A/3296/2008 - 18/34 - Ils déclarent que l’assurée ne présente pas de maladie rhumatologique inflammatoire, ni de type dégénératif, mais abarticulaire (à côté de l’articulation). Le tableau clinique est celui d'une fibromyalgie avec des douleurs diffuses, mais présentes à certains endroits particuliers. Le RLS est apparu avant la fibromyalgie. Le concours d’un neurologue n'a pas semblé utile dès lors que, d’une part, la patiente avait consulté un neurologue récemment et avait été soumise à un examen approfondi du sommeil et que, d’autre part, le tableau clinique était clair. Les experts confirment que le RLS est un trouble distinct de la fibromyalgie et de la dépression, mais qu’il l’amplifie. Le Dr H__________ précise qu'il y a également une composante familiale à ce trouble, un autre membre de la famille en souffrant également, et les divers traitements tentés ont apporté un certain soulagement, sans régler le problème. Le RLS est une pathologie tout à fait indépendante de la fibromyalgie et c’est un hasard que ces deux affections se retrouvent chez la même patiente. Ces deux pathologies sont d’expression somatique et pour lesquelles on n’a pas d’élément objectif paraclinique, de marqueurs permettant d’objectiver la maladie, tels des résultats sanguins ou radiologiques. Toutefois, le Dr G__________ ajoute que la polysomnographie permet d’objectiver durant le sommeil l’existence des mouvements incontrôlés des jambes. Il précise que le RLS n’est pas associé à la dépression car les troubles du sommeil qu’il implique sont d’une autre nature. Le RLS provoque de micro-réveils dont le patient est conscient ou pas, ainsi que le maintien du patient dans des stades de sommeil léger qui ne sont pas réparateurs et impliquent donc de la fatigue. La dépression implique des troubles du sommeil au niveau de l’endormissement et de réveils nocturnes, qui répondent favorablement à certains médicaments, qui sont sans effet sur les troubles du sommeil du RLS. Sans la fibromyalgie, la situation serait très différente puisque ce sont essentiellement les douleurs qui sont invalidantes, la dépression s’y ajoutant. En présence d’un seul RLS et d’une dépression, il est possible que le RLS rende le traitement de la dépression difficile, car le sentiment de fatigue persisterait en raison du RLS, mais le Dr G__________ indique qu'il ne peut pas indiquer s’il y aurait alors une incapacité de travail. Le Dr H__________ précise que les médecins sont en présence de trois pathologies intriquées, de sorte qu’il est difficile d’attribuer séparément à chacune d’entre elles une partie des conséquences, notamment la fatigue. L'intrication de ces trois pathologies, dont le RLS, impliquent ensemble des limitations qui ne permettent pas une activité de plus de 50 %. Le Dr G__________ poursuit : L’auto-évaluation effectuée par la patiente, qui donne un score de 21/39, indique une dépression de degré sévère, mais ce score est tempéré par l’évaluation clinique faite et il estime, sur la base de tous les paramètres examinés, qu’il s’agit d’une dépression de degré moyen, étant précisé qu’à certaines périodes, notamment en 2008, l’état dépressif était sévère. Lorsque l’état est sévère, dans la plupart des cas, l’incapacité de travail est totale, voire une
A/3296/2008 - 19/34 hospitalisation ou en tout cas des soins intensifs sont nécessaires. Le terme « majeur » est utilisé dans la classification DSM 4, alors que la CIM 10 parle d’épisode dépressif. Il ressort de l’anamnèse que l’état dépressif est apparu postérieurement à la fibromyalgie. Il y a une composante familiale importante de troubles psychiatriques qui implique un risque de dépression plus élevé ou une vulnérabilité plus forte à la dépression chez l’assurée. De plus, l’autre expert apparaissant dans le dossier n’a pas tenu compte des événements clairement décrits par l’assurée s’agissant de sa vie de couple, qu’il a jugée harmonieuse sans tenir compte des déclarations de la patiente. Toutefois, le Dr G__________ est convaincu que la dépression ne serait pas de cette importance sans la fibromyalgie. Bien que la patiente n’ait pas montré de signe de trouble de la concentration durant l’entretien, cet élément est ressorti de ses déclarations, car, notamment lorsqu’elle a des douleurs, elle a de la peine à se concentrer et à ne pas commettre d’oubli. S’agissant des affections corporelles chroniques, il s’agit de la fibromyalgie et également du RLS, étant rappelé que ce dernier a été considéré comme étant sévère par le spécialiste ayant examiné l’assurée. Le Dr H__________ ajoute que, s’agissant du traitement de la douleur, on prescrit d’une part, en cas de dépression associée, des antidépresseurs, car on rehausse ainsi le seuil de la douleur qui est abaissé par la dépression, mais le traitement n’est pas d’une efficacité majeure. On prescrit également un reconditionnement physique, notamment une mobilisation en piscine, qui, dans le cas particulier, a été mal toléré par l’assurée. En troisième lieu, on prescrit des antalgiques puissants, qui n’enlèvent pas toute la douleur. Les maladies chroniques impliquent une modification au niveau du système nerveux central s’agissant de la perception de la douleur. Dr G__________ confirme les motifs de divergence avec l’expertise du Dr B__________, mentionnés en page 21 de l'expertise et précise qu'il n’y en a pas d’autre. Le devoir de l’expert psychiatre est d’examiner si les critères déterminant l’existence d’un trouble dépressif sont réunis. La CIM 10 et DSM 4 ne s’occupent pas de l’étiologie de la dépression et peu importe les motifs qui l’ont engendrée. Si la dépression est diagnostiquée et qualifiée de degré moyen, elle est incapacitante, mais pas forcément autant que lorsqu’elle est associée à d’autres troubles, en particulier la fibromyalgie. Actuellement, la médecine ne permet pas d’affirmer qu’il y a un tableau dépressif dans tous les cas de fibromyalgie. Les experts concluent en relevant que l’équilibre actuel dans le cas de l’assurée permet le maintien d’une activité à temps partiel et d’une intégration sociale, mais ces deux éléments, à leur tour, permettent que la dépression ne devienne pas sévère, cet élément contribuant à l’équilibre, de sorte qu’il s’agit d’un tout. Le maintien de l’activité, qui a été adaptée, est vraisemblablement un élément nécessaire pour éviter d’aggraver la dépression.
A/3296/2008 - 20/34 - 33. L'assurée précise le 10 janvier 2012 que la première modification de son poste de travail (assistante du RU) n’a pas suffi car elle souffrait du bras lors de l’utilisation de la souris de l’ordinateur et elle devait rester assise trop longtemps. L'employeur a alors créé un nouveau poste pour elle, soit aide-soignante en néonatologie, avec des bébés prématurés, qui pèsent moins de deux kilos. La gestion des commandes de matériel n’implique pas non plus d’efforts. Cette adaptation de son poste de travail date de plusieurs années. Elle souffre du RLS depuis l’âge de dix ans et il ne faut donc pas seulement tenir compte de la fibromyalgie. Le RLS, ainsi que les effets secondaires des médicaments (notamment anti-épileptique et morphine) impliquent une très grande fatigue et une incapacité à se concentrer. Lorsque le mouvement des jambes est d’environ trente mouvements par heure, qu'elle doit se lever pour marcher et refroidir un peu ses jambes, et qu'elle subit les effets des médicaments, elle est épuisée le matin lorsqu'elle se lève. A l'issue de l'audience, les parties ont renoncé à solliciter d'autres mesures d'instruction et à se déterminer. 34. Toutefois, l'assurée a ensuite sollicité un délai pour se déterminer. 35. L'OAI a confirmé le 8 février 2012 qu'il persiste dans ses conclusions. 36. Par pli du 14 février 2012, l'assurée fait encore valoir que le pronostic serait défavorable en ce qui concerne l'exigibilité d'une reprise de l'activité professionnelle si l'équilibre était rompu, que le maintien du travail à temps partiel, possible avec une adaptation des horaires et du cahier des charges, contribue à éviter l'aggravation de l'état dépressif. 37. Constatant que l'expertise judiciaire faisait référence à un examen de polysomnographie du 12 février 2010, la Cour en a ordonné le dépôt. 38. L'examen de polysomnographie fait par le Centre d'analyses et d'investigations du sommeil le 12 février 2010, selon le rapport du Dr I__________, a été effectué sous traitement médicamenteux (Adartrel® 3 mg, Rivotril® 20 gouttes, Trittico® 100 mg, Tramal® 150 mg, Cipralex® 10 mg, Arthrotec® 75 mg). Sur un temps total d'enregistrement de 7h.28, le temps total de sommeil a été de 6h.26. Le sommeil est fragmenté, avec sept éveils, un index de micro-éveil de 19,7/heure de sommeil et un éveil après endormissement de 49 minutes. La présence de mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil, en particulier en première moitié de nuit, avec un index total de 23,3 mouvements périodiques des jambes par heure de sommeil, souvent accompagné de micro-éveils (index de micro-éveils associés à des mouvements périodiques : 19.6/heure de sommeil) a été constatée. En conclusion, le sommeil de nuit est globalement préservé. Par contre, il y a un trouble de la continuité du sommeil, avec présence de plusieurs éveils
A/3296/2008 - 21/34 persomniaques et persistance d'un syndrome de mouvement périodique des jambes au cours du sommeil (index de 23.3 mouvements périodiques des jambes par heure de sommeil, malgré le traitement actuel). Il est mentionné que certains facteurs peuvent favoriser la persistance d'un RLS (carence en fer et traitement par antidépresseur) et il est suggéré de modifier le traitement (par exemple Sifrol® à la place d'Adartrel®). 39. L'assurée a produit à nouveau les rapports du Dr I__________ des 2 mars 2009 et 23 avril 2009 déjà cités et relevé la persistance du syndrome d'impatience des jambes, malgré un traitement médical ciblé, la pathologie impliquant un état de fatigue, d'irritabilité et des troubles de la concentration. Le RLS, d'un score de 36, est sévère, car situé entre 31 et 40 sur l'échelle utilisée. 40. Le rapport a été transmis aux parties, auxquelles un délai a été imparti pour se déterminer. 41. Par pli du 9 mai 2012, l'OAI estime que les nouvelles pièces produites ne sont pas de nature à modifier son appréciation. Le RLS a été pris en compte dans l'analyse de la capacité de travail de la recourante, qui présente ce trouble depuis de nombreuses années, sans incidence sur sa capacité de travail, la maladie datant de l'enfance, alors que l'assurée n'a pas présenté d'incapacité de travail avant 2004, étant relevé que, selon le Dr G__________, sans la fibromyalgie, la situation serait très différente. L'OAI a ainsi persisté dans ses conclusions. 42. L'assurée a indiqué le 11 mai 2012 qu'elle n'avait pas d'observations supplémentaires à formuler, de sorte que la cause a été gardée à juger le 14 mai 2012. EN DROIT 1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 2 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 (aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI; RS 831.20). Depuis le 1er janvier 2011, cette compétence est revenue à la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 26 septembre 2010). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
A/3296/2008 - 22/34 - 2. La LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable à la présente procédure. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s’applique doit être tranché à la lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 230 consid. 1.1). 3. Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi (art. 38 et 56 ss LPGA), le recours déposé à l’office postal le 15 septembre 2008 conformément à l’art. 39 al. 1er LPGA est recevable. 4. Le litige porte sur le droit de la recourante au versement d’une demi-rente d’invalidité au moins à compter du 1er juin 2005 et, singulièrement, sur sa capacité de travail résiduelle. 5. a) Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité (art. 6 LPGA). Est réputée incapacité de gain toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur un marché du travail équilibré dans son domaine d’activité, si cette diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles (art. 7 LPGA). Est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée (art. 8 al. 1 LPGA). b) Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2004, de la novelle du 21 mars 2003 modifiant la LAI (4ème révision) la teneur de l'art. 28 al. 1 LAI est la suivante : «1. L'assuré a droit à une rente s'il est invalide à 40 % au moins. La rente est échelonnée comme suit, selon le taux d'invalidité : 40 % au moins un quart, 50 % au moins une demie, 60 % au moins trois-quarts, 70 % au moins rente entière.». c) Selon l'art. 29 al. 1 LAI (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2007), le droit à la rente au sens de l'art. 28 LAI prend naissance au plus tôt à la date à partir de laquelle l'assuré présente une incapacité de gain durable de 40 % au moins (let. a) ou à partir de laquelle il a présenté, en moyenne, une incapacité de travail de 40 % au moins pendant une année sans interruption notable (let. b). 6. Chez les assurés actifs, le degré d'invalidité doit être évalué sur la base d'une comparaison des revenus. Pour cela, le revenu que l'assuré aurait pu obtenir s'il n'était pas invalide est comparé avec celui qu'il pourrait obtenir en exerçant l'activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les
A/3296/2008 - 23/34 mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré. La comparaison des revenus s'effectue, en règle ordinaire, en chiffrant aussi exactement que possible les montants de ces deux revenus et en les confrontant l'un avec l'autre, la différence permettant de calculer le taux d'invalidité (méthode générale de comparaison des revenus; ATF 130 V 348 consid. 3.4, 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a et 2b; jusqu'au 31 décembre 2002 : art. 28 al. 2 LAI; du 1er janvier au 31 décembre 2003: art. 1 al. 1 LAI en corrélation avec l'art. 16 LPGA; depuis le 1er janvier 2004: art. 28 al. 2 LAI en corrélation avec l'art. 16 LPGA). Pour procéder à la comparaison des revenus, il convient de se placer au moment de la naissance du droit à la rente; les revenus avec et sans invalidité doivent être déterminés par rapport à un même moment et les modifications de ces revenus susceptibles d'influencer le droit à la rente, survenues jusqu'au moment où la décision est rendue, doivent être prises en compte (ATF 129 V 223 consid. 4.1, 128 V 174). Le revenu d'invalide doit être évalué avant tout en fonction de la situation professionnelle concrète de l'intéressé. En l'absence d'un revenu effectivement réalisé, il y a lieu de se référer aux données statistiques, telles qu'elles résultent des enquêtes sur la structure des salaires (ESS) de l'Office fédéral de la statistique (ATF 126 V 76 consid. 3b/aa et bb). La mesure dans laquelle les salaires ressortant des statistiques doivent être réduits, dépend de l'ensemble des circonstances personnelles et professionnelles du cas particulier (limitations liées au handicap, âge, années de service, nationalité/catégorie d'autorisation de séjour et taux d'occupation) et résulte d'une évaluation dans les limites du pouvoir d'appréciation. Une déduction globale maximum de 25 % sur le salaire statistique permet de tenir compte des différents éléments qui peuvent influencer le revenu d'une activité lucrative (cf. ATF 126 V 78 consid. 5). Le revenu de la personne valide se détermine en établissant au degré de la vraisemblance prépondérante ce qu'elle aurait effectivement pu réaliser au moment déterminant si elle était en bonne santé (ATF 129 V 224 consid. 4.3.1 et la référence). Il doit être évalué de manière aussi concrète que possible si bien qu'il convient, en règle générale, de se référer au dernier salaire que l'assuré a obtenu avant l'atteinte à la santé, en tenant compte de l'évolution des salaires intervenue jusqu'au moment du prononcé de la décision. On ne saurait s'écarter d'un tel revenu pour le seul motif que l'assuré disposait, avant la survenance de son invalidité, de meilleures possibilités de gain que celles qu'il mettait en valeur et qui lui permettaient d'obtenir un revenu modeste (ATF 125 V 157 consid. 5c/bb et les arrêts cités); il convient toutefois de renoncer à s'y référer lorsqu'il ressort de l'ensemble des circonstances du cas que l'assuré, sans invalidité, ne se serait pas contenté d'une telle rémunération de manière durable (cf. AJP 2002 1487; RCC 1992 p. 96 consid. 4a). 7. a) La jurisprudence a dégagé au cours de ces dernières années un certain nombre de principes et de critères pour permettre d'apprécier le caractère invalidant de certains
A/3296/2008 - 24/34 syndromes somatiques dont l'étiologie est incertaine, tels que le trouble somatoforme douloureux (ATF 130 V 352 et 131 V 50), la fibromyalgie (ATF 132 V 65), le syndrome de fatigue chronique ou de neurasthénie (arrêt I 70/07 du 14 avril 2008), l'anesthésie dissociative et les atteintes sensorielles (arrêt I 9/07 du 9 février 2007 consid. 4, in SVR 2007 IV n° 45 p. 149) ou encore les troubles moteurs dissociatifs (arrêt 9C_903/2007 du 30 avril 2008 consid. 3.4). b) Selon la jurisprudence, de tels syndromes n'entraînent pas, en règle générale, une limitation de longue durée de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité (ATF 130 V 352 consid. 2.2.3 p. 354). Il existe une présomption que ces syndromes ou leurs effets peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible (ATF 131 V 49 consid. 1.2 p. 50). Le Tribunal fédéral a toutefois reconnu qu'il existe des facteurs déterminés qui, par leur intensité et leur constance, rendent la personne incapable de fournir cet effort de volonté, et a établi des critères permettant d'apprécier le caractère invalidant de ces syndromes (cf. ATF 130 V 352 consid. 2.2.3 p. 354 et 131 V 49 consid. 1.2 p. 50). Dans un tel cas, en effet, l’assuré ne dispose pas des ressources nécessaires pour vaincre ses douleurs. La question de savoir si ces circonstances exceptionnelles sont réunies doit être tranchée de cas en cas à la lumière de différents critères. A cet égard, on retiendra, au premier plan, la présence d'une comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son acuité et sa durée. Parmi les autres critères déterminants, doivent être considérés comme pertinents, un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable (symptomatologie inchangée ou progressive), des affections corporelles chroniques, une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie et l'échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art (même avec différents types de traitement), cela en dépit de l'attitude coopérative de la personne assurée. En présence d'une comorbidité psychiatrique, il sera également tenu compte de l'existence d'un état psychique cristallisé résultant d'un processus défectueux de résolution du conflit, mais apportant un soulagement du point de vue psychique (profit primaire tiré de la maladie, fuite dans la maladie). A l'inverse, on conclura à l'absence d'une atteinte à la santé ouvrant le droit aux prestations d'assurance, si les limitations liées à l'exercice d'une activité résultent d'une exagération des symptômes ou d'une constellation semblable (par exemple une discordance entre les douleurs décrites et le comportement observé, l'allégation d'intenses douleurs dont les caractéristiques demeurent vagues, l'absence de demande de soins, de grandes divergences entre les informations fournies par le patient et celles ressortant de l'anamnèse, le fait que des plaintes très démonstratives laissent insensible l'expert, ainsi que l'allégation de lourds handicaps malgré un environnement psychosocial intact; ATF 132 V 65 consid. 4.2.2 p. 71). Plus ces critères se manifestent et imprègnent les constatations médicales, moins on admettra l'exigibilité d'un effort de volonté (MEYER-BLASER, Der Rechtsbegriff
A/3296/2008 - 25/34 der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gall 2003, p. 77). Ces critères constituent un instrument, pour l'expert et l'administration (le cas échéant pour le juge), servant à qualifier la souffrance vécue par un assuré, afin de déterminer si celui-ci dispose ou non des ressources psychiques permettant de surmonter cet état; ces critères ne constituent pas une liste de vérification mais doivent être considérés comme une aide à l'appréciation globale de la situation douloureuse dans un cas concret. 8. a) Au sujet du critère de la comorbidité psychiatrique (qui se place au premier plan pour déterminer si l'assuré dispose ou non des ressources nécessaires pour vaincre ses douleurs), un diagnostic de trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen (F33.1), ne suffit pas à établir l'existence d'une comorbidité psychiatrique d'une acuité et d'une durée importante. En effet, selon la doctrine médicale (cf. notamment DILLING/MOMBOUR/SCHMIDT [Hrsg.], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], 4ème édition, p. 191) sur laquelle s'appuie le Tribunal fédéral, les états dépressifs ne constituent en principe pas une comorbidité psychiatrique grave et durable à un trouble somatoforme douloureux, dans la mesure où ils ne sont en règle générale qu'une manifestation réactive ne devant pas faire l'objet d'un diagnostic séparé (ATFA non publié I 497/04 du 12 septembre 2005, consid. 5.1ATF 130 V 358 consid. 3.3.1 in fine) sauf à présenter les caractères de sévérité susceptibles de les distinguer sans conteste d'un tel trouble (ATFA non publié I 805/04 du 20 avril 2006, consid. 5.2.1). Peut constituer une telle comorbidité un état dépressif majeur (ATF 135 V 65, consid. 4.2.2; ATF non publié 9C_387/2009 du 5 octobre 2009, consid. 3.2). Le TFA a également considéré qu'une personnalité à traits histrioniques ne constituait pas non plus, à côté du trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen (F33.1) une comorbidité psychiatrique autonome du trouble fibromyalgique (ATFA du 17 juillet 2006, cause I 297/05). b) S'agissant des affections corporelles chroniques, il doit exister une limitation fonctionnelle sur le plan somatique (notamment ATFA du 12 juin 2006, cause I 317/05). c) Concernant l'état physique cristallisé, des éléments biographiques difficiles (relations conflictuelles au travail, divorce, possible traumatisme sexuel sans contact physique durant l'enfance) sont des indices plaidant en faveur d'un tel état, si tant est que l'assuré ne démontre pas en même temps une attitude théâtrale et revendicative et émette des déclarations discordantes au sujet de ses douleurs donnant à penser qu'il cherche une compensation de ses souffrances par l'AI. Le fait d'affirmer ne plus être en mesure d'exercer une quelconque activité tout en étant capable de s'occuper du ménage et d'un enfant sont des indices faisant plutôt apparaître un profit secondaire tiré de la maladie (ATFA du 20 mars 2006, cause I 644/04). Un tel état ne saurait être admis lorsque l'assuré n'a pas suivi de traitement psychiatrique durable et que, par ailleurs, il fait preuve d'une mauvaise compliance
A/3296/2008 - 26/34 médicamenteuse (ATFA du 22 février 2006, cause I 506/04, voir aussi ATFA du 21 avril 2006, cause I 483/05), lorsqu'il a uniquement pris un traitement d'anxiolytiques et non pas d'antidépresseurs (ATFA du 4 février 2006, cause I 580/04), lorsque la poursuite du traitement est susceptible d'améliorer la symptomatologie d'anxiété (ATFA du 8 juillet 2004, cause I 380/03), lorsque l'épisode dépressif moyen est en rémission complète (ATFA du 17 juillet 2006, cause I 297/05), lorsqu'aucun élément psychotique, aucune souffrance ou dysfonctionnement personnel, professionnel et social, ni encore des traits d'une personnalité dissociée ne peuvent être retenus (ATFA du 25 novembre 2004, cause I 450/03), en l'absence d'une source de conflit intrapsychique ou situation conflictuelle externe (ATFA du 23 juin 2004, cause I 272/03) lorsque l'état de l'assuré est susceptible de s'améliorer grâce à la stabilisation de la vie familiale et à l'instauration d'un traitement antidépresseur (ATFA du 10 novembre 2005, cause I 638/04), lorsque l'état psychique est stabilisé grâce à une médication adéquate et qu'un suivi psychothérapeutique constituerait un traitement adéquat des troubles en cause (ATFA du 12 septembre 2005, cause I 497/04), lorsque l'assuré fait état d'une envie de travailler et d'une certaine ambition sociale (ATFA du 13 juillet 2005, cause I 626/04). d) S'agissant de la perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, elle n'est pas réalisée dès lors que l'assuré effectue des promenades avec des amis qu'il voit fréquemment et maintient des contacts sociaux avec sa famille en Espagne (ATFA du 22 février 2006, cause I 506/04), qu'il bénéficie d'une vie familiale épanouie, reçoit des amis et se rend chez eux (ATFA du 4 février 2006, cause I 580/04), qu'il a une vie retirée, passant beaucoup de temps à la maison mais a gardé un certain réseau d'amis qui viennent le voir ou auxquels il rend visite (ATFA du 29 novembre 2005, cause I 665/04), qu'il se dit bien entouré sur le plan familial (ATFA du 16 août 2005, cause I 539/04), qu'il vit dans une situation de retrait mais qu'il a des contacts réguliers avec ses proches et qu'il retourne régulièrement dans son pays d'origine avec sa famille ou des amis (ATFA du 2 mars 2005, cause I 690/04), qu'il est à même d'entretenir des contacts sociaux, d'exercer des activités sportives (natation) et de loisir (promenade) (ATFA du 8 juin 2005, cause I 361/04). 9. Le Tribunal fédéral a précisé, dans le cas d'un recourant ne présentant pas uniquement un syndrome somatoforme douloureux, mais également un autre trouble psychique bien défini relevant d'une classification internationale reconnue, soit un trouble de l'adaptation avec réaction dépressive prolongée, qu'il ne ressortait nullement de la jurisprudence rendue jusqu'alors que seuls les troubles somatoformes douloureux liés à une comorbidité psychiatrique grave seraient susceptibles d'entraîner une invalidité au sens de la LAI. Une telle comorbidité constitue tout au plus l'un des critères, certes important, à prendre en considération dans le cadre d'une évaluation globale de la situation médicale. En l'espèce, un certain nombre de critères permettant d'apprécier le caractère invalidant du trouble
A/3296/2008 - 27/34 somatoforme étaient réunis, conformément à la jurisprudence (comorbidité psychiatrique, affections corporelles chroniques, perte d'intégration sociale, caractère chronique de la maladie sans rémission durable). De surcroît, les éléments du dossier ne permettaient pas de retenir une exagération des symptômes ou une simulation, le tribunal fédéral adhérant aux conclusions des experts, selon lesquels il y avait lieu de retenir que le recourant, même dans une activité adaptée à sa pathologie, présentait une incapacité de travail de 50 % seulement (arrêt non publié I 129/02, du 29 janvier 2003, consid. 4.4). 10. a) En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a). Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 61 let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées. Le Tribunal fédéral a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière d’apprécier certains types d’expertises ou de rapports médicaux. Ainsi, le juge ne s’écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d’une expertise médicale judiciaire, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions
A/3296/2008 - 28/34 contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa). 11. En l'espèce, la Cour considère en premier lieu que l'expertise des Dr G__________ et H__________ peut se voir accorder une pleine valeur probante. Elle est fondée sur l'ensemble du dossier médical, elle tient compte de l'anamnèse et des plaintes de l'assurée, les constatations objectives sont précises et les conclusions sont convaincantes. Le rhumatologue a ausculté deux fois l'assurée et le psychiatre a eu trois entretiens de 90 minutes. Contrairement à ce que soutient le SMR, le fait que le Dr G__________ "ignore comme d'habitude" la jurisprudence du Tribunal fédéral est un gage de sérieux. Le rôle du médecin est d'apprécier l'état de santé de l'expertisé. Pour ce faire, il ausculte le patient, écoute ses plaintes, examine et analyse le dossier médical, puis il pose des diagnostics, selon les critères de la CIM, il précise les limitations ou effets de l'affection retenue et, enfin, il évalue le caractère exigible de la reprise par l'assuré d'une activité lucrative et son pronostic doit tenir compte des divers critères ressortant de l'ordonnance d'expertise. C'est le rôle des juristes de l'administration et du juge d'appliquer la jurisprudence du Tribunal fédéral. Les diagnostics, les limitations, la date du début de l'incapacité durable et les effets des affections sur la capacité de travail de l'assurée, tels que retenus par les experts seront examinés successivement, puis confrontés, voire complétés par les éléments ressortant des autres avis médicaux. S'agissant des diagnostics, les experts retiennent que les douleurs de l'assurée ne trouvent pas leur origine dans une affection rhumatologique objectivable, de sorte que le diagnostic de fibromyalgie est clairement confirmé, les experts rejoignant donc l'avis des Dr D__________, A__________, C__________ et B__________, ce diagnostic n'ayant au demeurant jamais été remis en cause. Il a été diagnostiqué pour la première fois en 2001 par le Dr A__________ et il est clairement établi dès 2004. Les experts confirment le diagnostic de syndrome des jambes sans repos (ou impatience des jambes ou RLS) et exposent de façon convaincante qu'il n'était pas nécessaire de s'adjoindre le concours d'un expert en neurologie, ce diagnostic ayant été posé et confirmé par le spécialiste en neurologie consulté en 2009 et 2010. Ce diagnostic est également mentionné par les Drs A__________ et B__________, ceux-ci divergeant seulement quant à ses effets sur la capacité de travail. Tous les médecins consultés s'accordent à dire que le RLS constitue une affection distincte de la fibromyalgie, bien que les patients atteints de cette dernière affection connaissent fréquemment la première. De même, les experts confirment qu'à la différence de la fibromyalgie - pour laquelle aucun examen ne permet d'objectiver les douleurs - , le RLS est objectivé par la polysomnographie qui mesure la
A/3296/2008 - 29/34 fréquence du mouvement incontrôlé des jambes. L'expertise confirme aussi que l'apparition du RLS est antérieure à la fibromyalgie. La patiente en souffre depuis son enfance, mais la maladie s'est aggravée lors de sa grossesse en 1982, ce qui est un phénomène caractéristique de cette affection selon le Dr I__________. C'est ainsi en 2000 que la patiente consulte le Dr A__________ pour cette pathologie spécifique. A cet égard, l'avis de l'OAI objectant que la maladie existe dès l'enfance sans impliquer d'incapacité n'est pas pertinent, eu égard à l'aggravation constatée suite à la grossesse, à l'antériorité du RLS à la fibromyalgie et à la dépression, ainsi qu'à l'effet incapacitant de ce syndrome après plusieurs années durant lesquelles la patiente en subit les symptômes. Sur le plan psychique, les experts diagnostiquent un trouble dépressif moyen, présent depuis plusieurs années. Ce diagnostic est fondé sur l'examen de la patiente, ses plaintes, les rapports du médecin psychiatre qui la suit depuis 4 ans. Il est corroboré par le rapport du Dr A__________, l'anamnèse du Dr B__________ et le rapport du Dr E__________ mentionnant que l'assurée présentait un trouble dépressif depuis 2001 ou 2002, traité depuis 2003 par antidépresseur et une psychothérapie déléguée à une psychologue depuis lors, avant la reprise du suivi par le Dr E__________ en 2008. Les explications du Dr G__________ quant à la pondération du score obtenu (dépression sévère) par les constations objectives pour déterminer une gravité moyenne sont convaincantes. Au demeurant, ce diagnostic n'est pas remis en cause par les avis médicaux des Dr E__________ et A__________ qui retenaient un état dépressif, qualifié par le Dr E__________ de moyen, sauf en 2008 où il était sévère en 2008. Quant au Dr B__________, il n'a pas précisément qualifié l'état thymique de l'assurée, tout en laissant entendre qu'il ne serait pas altéré, alors qu'il relève des troubles du sommeil, une libido diminuée et omet de tenir compte des éléments d'anamnèse relevés par les experts. En résumé donc, les avis des autres psychiatres ne sont pas de nature à faire douter de celui de l'expert psychiatre, qui retient un trouble psychiatrique déterminé et référencé. Dès lors, la question qu'il convient d'examiner est celle de savoir si les atteintes à la santé somatiques et psychiques dont souffre l'assurée sont invalidantes en tant que telles ou s'il s'agit d'un syndrome douloureux dont les effets pourraient ou ne pourraient plus être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible. S'agissant de déterminer les effets du RLS sur la capacité de travail, la Cour n'a pas estimé utile de mandater un expert supplémentaire (neurologue), au vu des conclusions convaincantes des experts à cet égard. D'une part, la sévérité du trouble ressort des examens objectifs polysomnographiques effectués en 2009 et 2010, le premier sans médication, le second alors que la patiente prend l'ensemble du lourd traitement prescrit. D'autre part, les trois pathologies de l'assurée (fibromyalgie, dépression et RLS) sont imbriquées à plusieurs égards, de sorte que les experts estiment illusoire de déterminer précisément quel serait le pourcentage de capacité de travail de l'assurée en présence du seul RLS et d'une dépression - légère ou moyenne - qui existerait vraisemblablement sans la fibromyalgie et serait alors
A/3296/2008 - 30/34 réactionnelle ou associée au RLS et amplifiée par ce syndrome. Il est toutefois établi par le Dr I__________ et confirmé par les experts que le RLS, et ceci indépendamment de la fibromyalgie, a pour conséquence une très importante fatigue, des troubles de la concentration et de l'irritabilité. Les Dr B__________ et C__________ avaient retenu en 2006 que ce syndrome avait connu une amélioration dès 2004 ou 2006, voire une rémission de quelques mois, grâce au traitement alors instauré, le Dr B__________ relevant toutefois que les plaintes de la patiente concernant le RLS étaient authentiques. Le SMR avait mis en exergue que l'assurée avait réussi à travailler plusieurs années malgré une pathologie présente depuis l'enfance. Il ressort toutefois de la confrontation des divers avis que ce trouble s'est aggravé progressivement dès la grossesse en 1982, qu'il est fréquent que le RLS implique des troubles du sommeil qui s'installent peu à peu et parfois progressivement sur plusieurs décennies. L'assurée a d'ailleurs admis que le traitement prescrit depuis 2006 avait amélioré la pathologie, mais partiellement seulement, l'assurée devant se lever la nuit pour reprendre des médicaments et la fréquence des mouvements ressortant de la polysomnographie étant confirmée par l'époux. Il est donc établi au degré de la vraisemblance prépondérante que l'assurée souffre d'un RLS sévère, soit une affection somatique distincte de la fibromyalgie et que l'amélioration n'a été que passagère et partielle. L'étiologie du trouble dépressif doit être examinée, bien que les experts estiment à juste titre qu'elle n'est pas déterminante du point de vue médical, dès lors que la jurisprudence estime qu'un trouble dépressif de degré moyen associé à une fibromyalgie n'est en principe pas une comorbidité suffisamment grave, en l'absence des autres critères, pour que la fibromyalgie soit invalidante. Les dates susmentionnées et l'ensemble des avis médicaux montrent que l'état dépressif est apparu après la fibromyalgie, ce que les experts confirment. Ils exposent de plus que l'état dépressif et son intensité sont liés à plusieurs facteurs. L'importante composante psychiatrique familiale, le traumatisme familial dans l'enfance et les difficultés relationnelles familiales ont fragilisé l'état psychique de l'assurée et favorisé la dépression, et les conflits conjugaux de 2008 ont aggravé cet état. Toutefois, les experts affirment clairement que l'état dépressif serait moins grave sans la fibromyalgie et que le tableau serait fort différent, les douleurs étant particulièrement invalidantes. Le Dr E__________, médecin traitant, estimait quant à lui que l'état dépressif n'était pas réactionnel à la fibromyalgie, mais consécutif aux événements vécus, en particulier durant l'été 2008, mais cet avis ne permet pas de remettre en cause les conclusions des experts, eu égard notamment au début de la dépression. Quant au Dr B__________, il s'avère que son anamnèse a omis de tenir compte des éléments pertinents mis en évidence par les experts, dont l'avis motivé et tempéré est convaincant. Il faut donc admettre au degré de la vraisemblance prépondérante que l'état dépressif d'intensité moyenne n'est pas une affection complètement indépendante de la fibromyalgie, car elle est partie en tout cas réactionnelle à celle-ci, ni un trouble exclusivement lié à la fibromyalgie et qui
A/3296/2008 - 31/34 n'existerait tout simplement pas sans cette pathologie, dès lors que, selon les experts, l'état dépressif est favorisé par le passé de l'assurée, qu'il est amplifié par le RLS et qu'il a été aggravé par les conflits conjugaux de 2008. Il faut donc admettre que l'assurée présenterait tout de même un trouble dépressif, vraisemblablement d'intensité plus légère, en l'absence de fibromyalgie et sans que l'on puisse en estimer la gravité en présence du seul RLS. S'agissant des effets sur la capacité de travail de l'assurée de l'ensemble des pathologies, les conclusions des experts qui retiennent une incapacité de travail de 50% sont particulièrement bien motivées. Ils admettent qu'en l'absence de fibromyalgie, l'incapacité de travail serait moindre car ce sont essentiellement les douleurs qui sont invalidantes, la dépression s'y ajoutant. Tous les avis admettent que le RLS a de graves conséquences sur le sommeil de l'assurée et implique, per se, une importante fatigue. Toutefois, contrairement à l'avis du Dr B__________, les troubles du sommeil liés à la dépression ont bien été traités "ex lege artis", car les experts expliquent fort bien que ce traitement n'a pas d'effet sur les troubles du sommeil découlant du RLS, eu égard au fait que ces deux pathologies ont des effets très différents sur le sommeil. De plus, le RLS reste sévère malgré un traitement adéquat. A cela s'ajoute le fait que l'état dépressif répond moins bien aux antidépresseurs en présence d'un RLS et de la fatigue en découlant, les experts confirmant sur ce point l'avis du Dr E__________, selon lequel les troubles du sommeil dus au RLS amplifient les troubles dépressifs et compliquent le traitement pharmacologique. De même, le I__________ indique que le traitement antidépresseur peut favoriser la persistance d'un RLS, ce qui complique encore plus sérieusement le traitement de ces deux pathologies, distinctes de la fibromyalgie. Ainsi, sans qu'il soit possible de déterminer quelle serait la capacité de travail de l'assurée en présence d'un seul RLS et d'une dépression, ces deux pathologies doivent être prises en compte dans l'évaluation globale. Les experts retiennent ainsi que l'état dépressif et le RLS sont des comorbidités psychique et somatique d'une gravité suffisante, compte tenu de leur acuité et de leur durée. Il a été établi que l'état dépressif était d'intensité moyenne, aggravé par le RLS. Il s'avère de plus que le RLS, séparément de la fibromyalgie, est une maladie somatique chronique s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable, malgré un traitement adéquat et impliquant les importantes limitations fonctionnelles établies. Bien que l'effet thérapeutique du traitement sur le plan psychique soit présent, l'assurée est confrontée à l'échec ou en tout les cas à l'absence de succès des traitements instaurés, dès lors que la fatigue et ses conséquences, liés à la pathologie des jambes sans repos, de même que leurs effets négatifs sur l'état dépressif, ne semblent pas pouvoir connaître d'amélioration, en plus des douleurs chroniques, celles aux jambes étant dues au RLS. Or, l'adhésion de la patiente au traitement est bonne et les experts ne retiennent aucune exagération, ce que le Dr B__________ avait aussi relevé à propos du RLS. De même, en raison de l'intrication et des effets négatifs croisés des traitements contre
A/3296/2008 - 32/34 la dépression et le RLS, aucune amélioration des effets du traitement ne semble envisageable, le RLS restant sévère avec ou sans traitement anti-dépresseur, lors des examens effectués. Seuls deux des autres critères dégagés par la jurisprudence du Tribunal fédéral ne sont pas remplis. Il est établi que l'assurée ne subit pas une perte d'intégration sociale, ne serait-ce que parce qu'elle continue à travailler à mi-temps et son état psychique n'est pas cristallisé, car une évolution reste possible selon les experts. Compte tenu de l'ensemble des motifs rappelés ci-dessus, les experts ont conclu avec pertinence que l'assurée ne disposait pas des ressources nécessaires, de sorte qu'il n'était pas exigible d'elle qu'elle reprenne une activité au-delà de 50%. Elle ne peut donc pas, et ce malgré l'effort de volonté évident qu'elle fait, suffisamment surmonter les conséquences de la fibromyalgie, en raison des effets du RLS et de l'état dépressif chronique. L'assurée est donc incapable de travailler à plus de 50%, mais le maintien de son emploi permet d'éviter une aggravation de son état de santé et de limiter son invalidité. A noter que les HUG ont à plusieurs reprises adapté le poste de travail de l'assurée, qui travaille avec des nouveau nés de très petit poids et un horaire souple, qui permet de tenir compte de la fatigue. On peut donc retenir au degré de la vraisemblance prépondérante que ce sont ces conditions particulièrement favorables mises en place par un employeur décidé à tout mettre en œuvre pour maintenir en activité l'assurée qui permettent une capacité de travail de 50%. Il s'agit donc d'un poste de travail adapté, et, compte tenu de ce qui précède, le taux d'incapacité de travail se confond avec celui de l'invalidité. S'agissant finalement du début de l'incapacité de travail durable, les experts retiennent la date de février 2005, en raison des douleurs et de la fatigue chronique dus à la fibromyalgie et au RLS. Il a été établi par l'audition du Dr E__________ notamment que les troubles sont traités depuis 2003, que les épisodes dépressifs sont documentés depuis 2005 en tout cas et le fait que les experts mentionnent que cet état dépressif (en tant quel tel suite aux problèmes familiaux) a un effet documenté par un psychiatre sur la capacité de travail dès septembre 2008 n'est pas déterminant. En effet, les experts confirment l'impossibilité de séparer les effets des divers diagnostics, de sorte qu'il convient de retenir que l'incapacité de travail à 50% remonte à février 2005. Au demeurant, le SMR n'a jamais contesté le début de l'incapacité de travail durable, mais seulement le caractère incapacitant des troubles retenus. Le taux d'incapacité de travail et le début de celle-ci ont également été confirmés par le Dr F__________, médecin conseil de l'employeur. En conséquence, l'assurée a droit à une demi-rente d'invalidité dès le 1er février 2006. Elle a également droit au versement d’un intérêt moratoire de 5% dès le 1er février 2008, soit à l’échéance d’un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit,
A/3296/2008 - 33/34 étant précisé que la recourante s’est entièrement conformée à l’obligation de collaborer qui lui incombe (art. 26 al. 2 LPGA et 7 OPGA). 12. Ainsi, le recours est admis, la décision du 23 juillet 2008 est annulée et l'assurée a droit à une demi-rente d'invalidité dès le 1er février 2006, majorée d’un intérêt moratoire de 5% dès le 1er février 2008, dans les limites de l'art 24 al. 4 LPGA, les montants dus à des tiers, tels l'Hospice Général par exemple ne portant pas intérêts. La recourante, qui obtient gain de cause, a droit à une indemnité à titre de participation à ses frais et dépens, que la Cour fixe en l'espèce à 4’500 fr. eu égard au nombre important d'écritures et d'audiences, ainsi qu'à la complexité de l'affaire (art. 61 let. g LPGA ; art. 89H al. 3 LPA). Etant donné que, depuis le 1er juillet 2006, la procédure n'est plus gratuite (art. 69 al. 1bis LAI), au vu du sort du recours, il y a lieu de condamner l'intimé au paiement d'un émolument de 500 fr.
A/3296/2008 - 34/34 - PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant A la forme : 1. Déclare le recours recevable. Au fond : 2. L'admet, annule la décision du 23 juillet 2008 et dit que la recourante a droit à une demi-rente d'invalidité dès le 1er février 2006, majorée d’un intérêt de 5% dès le 1er février 2008, au sens des considérants. 3. Met un émolument de 500 fr. à la charge de l'intimé. 4. Le condamne à verser une indemnité de procédure de 4'500 fr. en faveur de la recourante. 5. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Irene PONCET La présidente
Sabina MASCOTTO Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le