Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 19.12.2012 A/315/2010

Siégeant : Maya CRAMER, Présidente; Christine BULLIARD MANGILI et Evelyne BOUCHAARA , Juges assesseurs

REPUBLIQUE E T

CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE

A/315/2010 ATAS/1500/2012 COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales Arrêt du 19 décembre 2012 5 ème Chambre

En la cause Madame L__________, domiciliée à Vernier, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître BROTO Diane

recourante

contre OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE GENEVE, sis rue des Gares 12, 1201 Genève intimé

A/315/2010 - 2/17 - EN FAIT 1. Madame L__________ est née en 1963 et est originaire du Maroc. Elle a acquis la nationalité suisse par mariage en 1992. Un premier mariage a été dissous par le divorce en 1994. Elle s’est remariée en 2001 et a divorcé de son second mari en décembre 2008. En 1994, elle a travaillé comme employée de maison dans une maison de retraite pendant une année. De 1997 à 1999, elle était employée comme aide-jardinière d'enfants dans une crèche, en dernier lieu à raison de quatre demijournées par semaine. Par la suite, elle était au chômage. 2. Le 22 décembre 2003, elle dépose une première demande de prestations de l’assurance-invalidité. 3. Dans le cadre de cette demande, elle indique le 19 janvier 2004 qu'elle aurait travaillé à 50% comme jardinière d'enfants, si elle était en bonne santé. 4. Elle est soumise à une expertise interdisciplinaire au Centre d’expertise médicale à Genève par le Dr A__________, spécialiste FMH en médecine physique et réadaptation, et la Dresse B__________ qui signe en tant que spécialiste FMH en psychiatrie. Dans leur rapport du 28 juin 2005, les experts posent le diagnostic, avec répercussion sur la capacité de travail, de douleurs abdominales sur endométriose. A titre de diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail, ils mentionnent une obésité, un syndrome de fibromyalgie et une somatisation. L’assurée présente des problèmes gynécologiques depuis 1986 avec des douleurs du bas-ventre en augmentation avec les règles, ayant nécessité cinq interventions chirurgicales, la première en 1992 et la dernière le 14 juillet 2003. Selon l’assurée, les douleurs abdominales se sont aggravées à chaque intervention, en particulier après la dernière. Elle a également présenté une grossesse extra-utérine. Elle se plaint en outre de douleurs multiples dans toutes les articulations, tant au niveau cervical que lombaire, des épaules, des coudes, des poignets, des articulations interphalangiennes distales des deux mains, des hanches, des genoux et des chevilles depuis environ deux à trois ans. A cela s'ajoute un asthme bronchique traité depuis environ deux ans. Ce sont toutefois principalement les douleurs abdominales qui prédominent. Après son divorce en 1994, elle se trouve rapidement un nouveau compagnon, lequel la quitte cependant de manière inattendue en 1999. Il s’ensuit un épisode de dépression avec un séjour à la Clinique de Montana. Son mari, épousé en deuxièmes noces en 2001, travaillait comme nettoyeur, mais est au chômage depuis deux ans et fait quelques travaux de nettoyage, à raison de deux heures par jour. Il ressort par ailleurs de l’expertise que l’assurée ne présente pas de retrait social. Elle est financièrement soutenue par l’Hospice général. Les activités de la vie quotidienne sont réalisables, mais limitées aux activités légères, en ce qui concerne le ménage. Les loisirs comme le vélo ou la marche sont limités à 30 minutes au maximum, au prix de douleurs aggravées pendant trois à quatre jours.

A/315/2010 - 3/17 - De l’évaluation psychiatrique par la Dresse B__________, il ressort que l’assurée a probablement subi une dépression modérée à moyenne, suite à la séparation abrupte de son compagnon en 1999, atteinte qui a été traitée par son médecin généraliste et n’a pas fait l’objet de soins psychiatriques spécifiques. Depuis cet épisode dépressif, elle n’a plus retrouvé un bien-être et les différentes douleurs ont induit un sentiment de détresse psychique. Néanmoins, l’assurée n’a jamais souhaité un suivi psychiatrique, en raison de difficultés financières qui ne lui permettent pas de payer les factures. Elle ressent une grande souffrance du fait d’avoir dû définitivement renoncer à la maternité, particulièrement après une salpingectomie en 2003. Au status psychiatrique, l’expert psychiatre constate notamment une thymie légèrement triste avec une notion de pleurs fréquents, ainsi qu’une angoisse généralisée importante avec rumination d’idées, sans attaques de panique. Il y a des troubles du sommeil avec difficultés d’endormissement, réveils nocturnes avec réendormissement et réveil précoce avec un sommeil non réparateur. L’expertisée souffre également d’une fatigue matinale avec difficulté à commencer la journée et diminution de l’élan vital. La notion de plaisir est maintenue et elle a gardé les activités sociales. La Dresse B__________ estime qu’une médication par antidépresseurs et anxiolytiques mieux ajustée qu’actuellement, ainsi qu’une psychothérapie sont fortement indiquées, notamment en raison de la persistance de l’anxiété et de quelques symptômes dépressifs. Cependant, l’état de santé mentale de l’expertisée influence faiblement sa capacité de travail et elle est apte à travailler au moins à 80 %. La reprise d’une activité professionnelle pourrait même avoir un impact thérapeutique. Dans l’appréciation du cas en consilium, il est relevé par les experts que la situation intra-abdominale est plus claire. Ils concluent à une probable endométriose, responsable des douleurs abdominales. Une telle atteinte est soit asymptomatique, soit déclenche des douleurs progressives et parfois excessives autour des menstruations ou lors des relations sexuelles. Dans le cas de l’assurée, les douleurs abdominales permanentes plutôt des nombreuses interventions abdominales qui ont pu causer des adhérences multiples. Les experts attribuent le caractère algique continu à la somatisation, sans pour autant négliger la part organique initiale de ces douleurs. La capacité de travail est tributaire uniquement de la symptomatologie douloureuse. La somatisation semble par ailleurs réversible par un traitement psychopharmacologique et psychothérapeutique. Le déconditionnement physique constaté est également réversible par une physiothérapie active ou une démarche d’adaptation progressive au poste de travail. La situation actuelle est en outre chargée par des facteurs non médicaux, soit un important problème financier. L’assurée est enfin limitée dans le port de charges supérieures à huit kilos et doit pouvoir s’asseoir à la demande. Quant à sa capacité de travail, elle est de six heures par jour, en adaptant le cahier des charges, c’est-àdire en limitant le port de charges aux enfants de bas âge. Quant à l’évolution du degré d’incapacité de travail, les experts relèvent que l’assurée a perdu son poste de travail en 1999 en raison d’un trouble dépressif et a présenté une incapacité de travail importante. Depuis lors, il y a eu une évolution très favorable.

A/315/2010 - 4/17 - 5. Par décision du 23 août 2005, l’Office cantonal de l'assurance-invalidité de Genève (ci-après : OAI) rejette la demande de prestations de l’assurée. 6. Le 19 septembre 2005, celle-ci dépose une deuxième demande de prestations de l’assurance-invalidité. Dans le cadre de cette demande, elle produit différents rapports médicaux dont notamment le compte-rendu opératoire du 15 juillet 2003 pour l’enlèvement d’un kyste de l’ovaire gauche d’environ 5cm. Il ressort par ailleurs d’un rapport du 12 septembre 2005 du Dr C_________, neurologue, que l’assurée présente un syndrome du tunnel carpien bilatéral. 7. Dans son avis médical du 9 novembre 2005, le Dr D_________, du Service médical régional de l’assurance-invalidité (ci-après : SMR), relève que le syndrome du tunnel carpien était déjà symptomatique en 2003, soit avant la notification de la première décision. Quant à la récidive du kyste, il était de petite taille et donc pas invalidant. Toutes ces affections sont dès lors connues. 8. Par décision du 19 décembre 2006, l’OAI rejette la deuxième demande de prestations. 9. Par courrier du 10 janvier 2007 à l’OAI, l’assurée demande un délai supplémentaire pour démontrer son incapacité de travail. 10. Selon la note de travail du 17 janvier 2007 du gestionnaire de dossier de l’OAI, il a téléphoné à l’assurée pour la rendre attentive au fait qu’il faut qu’elle s’adresse au Tribunal cantonal des assurances sociales (la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice depuis le 1er janvier 2011) pour recourir contre sa décision. Il est indiqué dans cette note que l’assurée en prend bonne note. 11. Le 25 octobre 2007, l’assurée dépose une nouvelle demande de prestations de l’assurance-invalidité. 12. Avec celle-ci, elle produit notamment le rapport du 29 mai 2007 du Dr E_________, gynécologue, lequel fait état des antécédents gynécologiques de la patiente, à savoir : - 1992 : laparotomie par Pfannenstiel au Maroc pour kyste ovarien droit ; - 1995 : laparoscopie pour adhésiolyse et ponction d’un pseudo-kyste annexiel gauche ; - 1995-1997 : prise en charge par la clinique de stérilité des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG) pour stérilité primaire ; - 1995 : laparotomie avec adhésiolyse étendue et anexectomie droite ;

A/315/2010 - 5/17 - - 1998 : révision de cicatrice de Pfannenstiel et exploration abdominale avec adhésiolyse ; découverte d’une endométriose pelvienne ; - 2003 : laparoscopie convertie en laparotomie pour kyste annexiel gauche : annexectomie gauche et adhésiolyse abdomino-pelvienne étendue. Selon le Dr E_________, la patiente a développé un état dépressif réactionnel relativement stabilisé et traité, suite à ces multiples investigations et à la situation définitivement perdue sur le plan reproducteur. L’examen clinique ne révèle rien de particulier sur le plan gynécologique. Il lui semble que le problème de premier plan est celui de l’état dépressif réactionnel au lourd passé médico-chirurgical de la patiente, qui nécessite une prise en charge encore importante. Son dossier mériterait d’être analysé sur la base de cette situation anxio-dépressive. 13. Par décision du 29 novembre 2007, l’OAI refuse d’entrer en matière sur la nouvelle demande de l’assurée. 14. Par courrier du 15 janvier 2008, reçu le 4 février suivant à l'OAI, l’assurée l'informe que son état de santé s’est dégradé depuis plusieurs mois et qu’elle souhaite déposer une nouvelle demande de prestations. Elle demande un délai supplémentaire pour présenter les changements importants subis au niveau de sa situation médicale. 15. Par courrier du 5 février 2008, l’OAI lui indique qu’il n’est pas possible de revenir sur sa décision, en l’absence de faits nouveaux importants et/ou de nouvelles pièces médicales probantes. Par ailleurs, la décision de refus n’ayant pas été contestée dans le délai légal, elle est devenue définitive. 16. Selon le rapport du 19 janvier 2009 de la Dresse F_________, l’assurée souffre d’une fibromyalgie, voire d’une somatisation significative. A titre de restrictions physiques, mentales ou psychiques, elle mentionne des crises physiques généralisées. Les restrictions se manifestent par un sentiment d’épuisement. La capacité de travail est nulle. 17. Le 4 mai 2009, l’assurée dépose une quatrième demande de prestations de l’assurance-invalidité. 18. Le 3 septembre 2009, l’assurée adresse à l’OAI une attestation médicale du Dr G_________, psychiatre, et de M. H________, psychologue et psychothérapeute, du CPC. Ils attestent que son état s’est aggravé sur le plan psychosomatique. Elle présente des "crises chroniques somatisées" où elle se trouve à chaque fois dans des limites humainement intolérables et handicapantes. 19. Selon le rapport du 15 septembre 2009 des Dresses F_________, spécialiste en droits acquis en psychiatrie et psychothérapie, et I________, psychiatre, ainsi que de Monsieur H________ du CPC, l’assurée souffre d’une fibromyalgie qui est

A/315/2010 - 6/17 l’expression de sa dépression chronique, avec un manque de l’élan vital. Sa somatisation se situe essentiellement au niveau de ses membres supérieurs et inférieurs. Elle a également une surcharge pondérale significative depuis 1999. Les médecins du CPC ont commencé à prendre en charge la patiente en novembre 2007, à raison d’une séance hebdomadaire en moyenne. Sa souffrance psychosomatique s’aggrave progressivement. Les crises « somatisées » et les périodes de dépression sont de plus en plus rapprochées et surviennent presque toutes les semaines. La capacité de travail est nulle. Elle fréquente de moins en moins ses amies et a plutôt un contact régulier avec une de ses sœurs. La capacité de travail pourrait être améliorée, de l’ordre de 25 %, si la patiente adhérait à deux séances de psychothérapie par semaine et arrivait à perdre du poids. Une réinsertion professionnelle serait salutaire, voire thérapeutique. Les médecins préconisent l’octroi d’une rente d’invalidité pour un taux d’incapacité de travail de 80 % pendant une durée d’environ cinq ans, accompagné d’une mesure de réinsertion professionnelle. 20. Selon le rapport du 23 novembre 2009 de la Dresse J________, l’assurée est atteinte d’une fibromyalgie et d’un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen. Elle suit la patiente depuis mars 2009. Celle-ci a encore été hospitalisée à la Clinique genevoise de Montana en 2009 pendant trois semaines. Elle constate par ailleurs 16 sur 18 points fibromyalgiques douloureux. L’assurée présente des douleurs généralisées et invalidantes pour les activités de la vie quotidienne. Son humeur est dépressive, elle est découragée et ressent une anxiété face à l’avenir. Le pronostic de cette praticienne est réservé pour la fibromyalgie. En ce qui concerne l’état dépressif, il dépendra de l’évolution des douleurs. La capacité de travail est nulle. Ses limitations sont d’ordre physique et psychique. 21. Du rapport du 18 novembre 2009 des Dresses F_________ et I________, ainsi que de Monsieur N________ du CPC ressort notamment que l'assurée est incapable de faire son ménage toute seule et qu'elle fait appel à une amie marocaine pour l'aider. Depuis février 2008, son état de santé s'aggrave progressivement avec des crises "somatisées" et des périodes de dépression rapprochées, presque toutes les semaines, en particulier de mars à juillet 1999. Sa somatisation est généralisée, notamment aux membres inférieurs et supérieurs. Le pronostic pourrait être moyen à favorable si la recourante acceptait la poursuite de la psychothérapie pendant au moins trois ans et avec une étroite collaboration avec son médecin traitant. Une réinsertion professionnelle serait salutaire. Les soignants du CPC préconisent une rente d'invalidité partielle entre 75 et 80% pendant environ cinq années, à condition que la recourant suive une psychothérapie et une mesure d'insertion professionnelle. 22. Dans son avis médical du 14 décembre 2009, la Dresse K________ du SMR relève que les médecins traitants de l’assurée ne font état d’aucune pathologie psychiatrique invalidante ni d’éléments en faveur d’une aggravation des atteintes psychiatriques par rapport à l’évaluation de la Dresse B__________. Le médecin du

A/315/2010 - 7/17 - SMR estime par ailleurs que tous les symptômes étaient déjà observés en 2005, de sorte que les derniers rapports médicaux n’amènent aucun élément susceptible de modifier la précédente appréciation. 23. Par décision du 18 décembre 2009, l’OAI rejette la demande de prestations de l’assurée. 24. Dans le cadre du recours contre cette décision, le Tribunal cantonal des assurances sociales met en œuvre une expertise judiciaire psychiatrique. Selon le rapport du 27 octobre 2010 Dr O_________, psychiatre, la recourante souffre d'un épisode dépressif moyen avec syndrome somatique, d'un trouble panique (anxiété épisodique paroxystique) et d'une accentuation des traits de la personnalité (immature et dépendante). Il rappelle les diagnostics somatiques suivants : endométriose, adhérences abdominales après nombreuses interventions chirurgicales gynécologiques, syndrome du tunnel carpien bilatéral, migraines, fibromyalgie et surcharge pondérale. L'expert explique à cet égard qu'il ne retient pas le diagnostic de somatisation chez cette personne dépressive qui peut de ce fait ressentir un syndrome douloureux de manière plus aigue, étant donné qu'elle souffre de douleurs abdominales dont l'origine est expliquée par une endométriose et des adhérences post-inflammatoires et post-chirurgicales, d'une fibromyalgie, d'un syndrome du tunnel carpien bilatéral et d'une obésité morbide entraînant une surcharge articulaire. Il fonde le diagnostic de trouble panique sur le fait que la recourante décrit des crises d'angoisse, survenant trois à quatre fois par mois et se caractérisant par des difficultés respiratoires, une sensation d'oppression au niveau thoracique, des tremblements et une peur de mourir. A une reprise, la recourante a fait intervenir SOS-Médecins lors d'une crise. Dans l'appréciation, l'expert indique que la recourante est souriante et agréable dans le contact, ce qui donne l'impression d'une personne au fonctionnement psycho-relationnel adéquat. Ce n'est cependant que la première impression et par la suite elle paraît moins équilibrée et dysfonctionnelle sur le plan psychique. En ce qui concerne l'anamnèse, l'expert relève des inexactitudes contenues dans la partie psychiatrique de l'expertise du 28 juin 2005 du Centre d'expertise médicale à Genève. Il critique aussi cette expertise en ce que la Dresse B__________ n'a pas mentionné les autres facteurs de stress (facture de téléphonie de 13'000 fr., tromperie par une amie, dénonciation puis perquisition de la police, expulsion de l'appartement et perte du logement), en qu'il y est indiqué que la recourante fait du vélo, ce qu'elle n'a jamais fait en Suisse, et qu'elle a réussi à s'insérer socialement après son effondrement en 1999, tout en précisant que le 3ème mariage n'était qu'une tentative désespérée de réparer le vide laissé par la séparation du compagnon. Selon l'expert judiciaire, l'état dépressif de 1999 semble avoir été sous-estimé et correspondre à un état dépressif sévère et non pas à une dépression modérée à moyenne, comme la Dresse B__________ l'a indiqué dans l'expertise. Il s'étonne d'ailleurs du diagnostic de somatisation retenu par cette psychiatre, alors que la recourante était à l'époque sous traitement antidépresseur et somnifères et que la Dresse B__________ rapportait des plaintes

A/315/2010 - 8/17 psychiques sous forme de tristesse importante de n'avoir pas pu réaliser son vœux de maternité, de sentiment de ne plus pouvoir rien faire et de désespoir. Au vu de la sévérité et la persistance des symptômes dépressifs, l'expert judiciaire estime qu'ils auraient dû faire l'objet d'un diagnostic de trouble dépressif ou anxieux séparé. Il explique également que la recourante présente un fonctionnement psychique rigide et une tendance à masquer ses problèmes, ce qui peut rendre parfois difficile le dépistage des symptômes. Probablement, elle s'exprime aujourd'hui plus facilement, après un suivi psychothérapeutique de trois ans. En 2005, il est également probable qu'elle avait encore quelques ressources à disposition et pensait pouvoir reprendre un travail, ce qui n'est plus le cas aujourd'hui. Son état de santé actuel est le résultat d'un parcours difficile au bout duquel elle s'est effondrée et n'a plus l'espoir de se relever. La problématique dépressive existe depuis 1997, au plus tard depuis 1999, et est antérieure à la fibromyalgie. Le syndrome douloureux semble s'être généralisé dès 2002. Son état de santé est d'ailleurs fluctuant sur le plan psychique. Le déroulement d'une journée habituelle est extrêmement pauvre, sans aucune activité structurée. L'assurée ne regarde que la télévision, sans intérêt, Les bons jours, elle fait un peu de ménage et voit sa sœur deux fois par semaine. Quand elle va mal, elle reste au lit et ne se lave même plus tous les jours. Quant à ses relations sociales, elle ne voit plus que sa sœur cadette et parfois sa meilleure amie, en dehors des médecins. L'état psychique est caractérisé par un épuisement plus qu'une cristallisation. Quant à l'aggravation de l'état de santé, l'expert estime qu'il y a une nette aggravation en l'espace de cinq ans, si on se fonde sur les indications fournies par l'expertise du Centre d'expertise médicale de 2005. Toutefois, selon l'expert, l'état dépressif a été sous-évalué à l'époque et la recourante allait moins bien que ce qui est mentionné dans ce rapport, de sorte que l'aggravation par rapport à l'état actuel n'est en réalité que modérée. L'aggravation a été par ailleurs progressive. Enfin, de l'avis de l'expert judiciaire, la capacité de travail de la recourante est nulle, pour 2/3 en raison de l'épisode dépressif et des troubles paniques, et pour 1/3 à cause des atteintes somatiques (douleurs abdominales, fibromyalgie, migraines, douleurs liées au tunnel carpien). L'expert judiciaire n'a pas noté de discordance entre les douleurs décrites et le comportement de l'expertisée. Par ailleurs, ce ne sont pas celles-ci qu'il a perçues au premier plan, mais plutôt les nombreuses blessures affectives et narcissiques de la recourante. Il y a un contraste entre le sourire et la façade que l'expertisée présente, d'une part, et les souffrances qu'elle rapporte, d'autre part. Quant au traitement médical, il paraît adéquat. Le pronostic de l'expert est négatif au vu de l'état dépressif chronique et du manque de ressources personnelles de l'expertisée pour surmonter les divers deuils. 25. Dans son avis médical du 19 novembre 2010, la Dresse K_________ du SMR s'étonne que l'expert judiciaire n'ait pas retenu un diagnostic concernant la sphère des troubles somatoformes douloureux. Par ailleurs, elle ne partage pas l'appréciation du Dr O_________, selon lequel la recourante souffrait déjà d'une dépression sévère en 2005. Selon la Dresse K_________, il y a des éléments qui ne

A/315/2010 - 9/17 parlent pas en faveur d'un état dépressif d'intensité moyenne (recourante souriante et qui s'exprime volontiers avec seulement un léger ralentissement psychomoteur, capable de partager le focus de l'attention initialement). Le médecin du SMR estime également que ce n'est pas tant le tableau clinique qui est mis en avant par l'expert judiciaire, mais l'idée d'une femme présentée en victime d'une succession de malheurs, de blessures affectives et narcissiques. Enfin, dans le contexte du tableau de douleurs chroniques, un diagnostic d'épisode dépressif moyen ne suffit pas pour établir l'existence d'une comorbidité psychiatrique d'une acuité et d'une durée suffisante, engendrant une incapacité de travail. Le trouble panique est également basé essentiellement sur des informations apportées par la recourante. Les facteurs déclenchant ne sont pas précisés; les crises et la fréquence ne sont pas non plus objectivées. 26. Par arrêt du 22 décembre 2010, le Tribunal cantonal des assurances sociales annule la décision querellée et octroie à l'assurée une rente d'invalidité entière dès le 1er février 2009. Ce faisant, il considère que la dernière demande de l'assurée ne doit pas être traitée comme une demande de révision, mais comme la contestation d'une décision initiale, dans la mesure où les contestations des décisions de refus par la recourante n'avaient jamais été transmises au Tribunal, alors qu'elles auraient dû être considérées comme des recours. Il retient par ailleurs que le trouble dépressif constitue une atteinte indépendante à la fibromyalgie. Qualifiant ce trouble d'important par sa durée et son acuité, il attribue un caractère invalidant à la fibromyalgie. 27. Par arrêt du 12 septembre 2011, le Tribunal fédéral annule ce jugement et renvoie la cause au Tribunal cantonal des assurances sociales pour complément d'instruction et nouveau jugement, considérant que l'existence d'une affection psychique qui, en elle-même ou en corrélation avec l'état douloureux, serait propre, par son importance, à entraîner une limitation de longue durée de la capacité de travail n'est pas établie. Il juge ainsi nécessaire la mise en œuvre d'une expertise rhumatologique et psychiatrique. 28. Le 12 décembre 2011, la Cour ordonne une expertise bi-disciplinaire et la confie aux Drs P_________, rhumatologue, et Q________, psychiatre. 29. Dans leur expertise du 27 octobre 2012, les experts judiciaires retiennent les diagnostics de tableau clinique de fibromyalgie, de status post cinq laparoscopies et-tomie pour problèmes gynécologiques, d'épisode dépressif moyen avec syndrome somatique et de personnalité dépendante. Ils évaluent la capacité de travail à 50%, soit à 40% pour des raisons psychiatriques et à 10% sur le plan somatique. L'expert psychiatre mentionne dans les plaintes spontanées actuelles des douleurs multiples qui prennent parfois la forme de crises violentes, une fatigue, un manque d'énergie et d'entrain, ainsi qu'une tristesse. Ce sont les douleurs, le manque d'énergie et de motivation qui empêchent la recourante de travailler, selon

A/315/2010 - 10/17 ses dires. L'expert psychiatre relève que la triade symptomatique de la CIM-10 est présente de manière significative, mais non massive, la baisse de l'humeur n'étant pas constante et l'intérêt pour les interactions avec les proches étant préservé. Les symptômes du syndrome somatique de la dépression sont également présents. Les manifestations objectives de la dépression sont discrètes, en l'absence notamment de ralentissement moteur ou vocal, de culpabilité irrationnelle, d'altération de l'état général, d'horaire typique de la baisse de l'humeur, de perte de poids et d'autonégligence. L'expert psychiatre rappelle par ailleurs que le diagnostic d'épisode dépressif moyen avec syndrome somatique a été également retenu par le médecin traitant en novembre 2009 et le Dr O_________ en octobre 2010. Le trouble dépressif diagnostiqué en 2000 à la Clinique de Montana n'atteignait pas le degré d'un véritable épisode dépressif, dès lors que le diagnostic retenu était celui de réaction dépressive prolongée. En 2004, le médecin traitant diagnostiquait des états dépressifs récurrents, mais l'expertise du COMAI ne retenait pas ce diagnostic. En mai 2007, un trouble "anxio-dépressif" était signalé par le gynécologue traitant. Une prise en charge psychiatrique est intervenue dès novembre 2007 et une aggravation de l'état clinique est signalée par le psychiatre traitant en 2008. Sur la base de cette anamnèse, l'expert psychiatre conclut que la symptomatologie dépressive n'atteint le degré d'un véritable épisode dépressif au sens de la CIM-10 que depuis février 2008. Il s'agit d'un trouble dépressif avec une existence propre, indépendant du tableau douloureux. Les limitations dues aux troubles dépressifs ne sont pas massives. Elles portent sur l'énergie disponible, la motivation, l'attention et la capacité de se projeter dans le futur. Ces limitations sont renforcées par la personnalité dépendante qui diminue la capacité de se prendre en main et d'être autonome dans une activité. L'expert psychiatre souligne par ailleurs que la focalisation excessive sur le vécu douloureux accroit la diminution de l'énergie disponible et de la motivation, ce qui justifie de majorer de 10% le taux d'incapacité de travail due aux troubles psychiques en raison du tableau douloureux de fibromyalgie. Quant à la vie sociale de la recourante, elle est pauvre, se limitant à la fréquentation de sa sœur et de sa famille, ainsi que de deux autres personnes, et aux contacts téléphoniques espacés avec la famille au Maroc. Selon l'expert psychiatre, il y a un état psychique cristallisé, l'état psychique étant stationnaire depuis plusieurs années en dépit des traitements spécialisés suivis. Il ne constate pas de comportements douloureux démonstratifs. Le traitement et la compliance semblent être optimaux. Sur le plan purement somatique, le Dr P_________ précise que la recourante est apte à exercer une activité légère à 90% ne nécessitant pas de port de charges de plus 5 à 7 kg, principalement en raison des séquelles des interventions chirurgicales abdominales et des lombalgies. Il n'y a pas eu d'aggravation notable de l'état de santé somatique depuis l'expertise du COMAI de 2005. Le Dr P_________ ne constate pas non plus de discordance entre les douleurs décrites et le comportement observé, si ce n'est qu'une certaine résistance liée à une contracture musculaire volontaire qui peut disparaître avec des manœuvres de distraction.

A/315/2010 - 11/17 - 30. Dans son avis médical du 8 novembre 2012, la Dresse K_________ du SMR relève que la notion de tableau douloureux en aggravation progressive existe déjà bien avant 2000, les premières plaintes douloureuses datant de 1986, même si la fibromyalgie proprement dite n'a été diagnostiquée en tant que telle qu'en 2003. En l'absence d'un épisode dépressif clairement constitué, comme démontré dans l'expertise du COMAI en 2005, il y a lieu de retenir que la symptomatologie dépressive s'est développée dans le contexte du trouble douloureux chronique de façon progressive et en parallèle. Cela étant, Dresse K_________ conteste qu'il y ait une comorbidité psychiatrique au sens jurisprudentiel. Elle nie aussi la présence des autres critères permettant d'accorder un caractère invalidant à la symptomatologie douloureuse. 31. Sur la base de l'avis médical précité, l'intimé persiste dans ses conclusions dans ses écritures du 26 novembre 2012. 32. A la même date, la recourante conclut à l'octroi d'une demi-rente d'invalidité avec effet rétroactif au 1er février 2009, en se fondant sur l'expertise bidisciplinaire judiciaire. 33. Sur ce, la cause a été gardée à juger. EN DROIT 1. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 2 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 (aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI; RS 831.20). Depuis le 1er janvier 2011, cette compétence est revenue à la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 26 septembre 2010). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 2. Suite au renvoi de la cause à la Cour de céans par le Tribunal fédéral, l'objet du litige demeure le taux d'invalidité de la recourante. 3. Aux termes de l’art. 8 al. 1er LPGA, est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée. Selon l’art. 7 LPGA, est réputée incapacité de gain toute diminution de l'ensemble ou d'une partie des possibilités de gain de l'assuré sur le marché du travail équilibré qui entre en considération, si cette diminution résulte d'une atteinte à la santé physique ou

A/315/2010 - 12/17 mentale et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles (al 1). Seules les conséquences de l’atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d’une incapacité de gain. De plus, il n’y a incapacité de gain que si celle-ci n’est pas objectivement surmontable (al. 2 en vigueur dès le 1er janvier 2008). Pour évaluer le taux d'invalidité, le revenu que l'assuré aurait pu obtenir s'il n'était pas invalide est comparé avec celui qu'il pourrait obtenir en exerçant l'activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré (art. 16 LPGA et art. 28 al. 2 LAI). 4. En vertu de l’art. 28 al. 2 LAI, l’assuré a droit à une rente entière s’il est invalide à 70% au moins, à un trois-quarts de rente s'il est invalide à 60% au moins, à une demi-rente s’il est invalide à 50% au moins, ou à un quart de rente s’il est invalide à 40% au moins. Pour évaluer le taux d'invalidité, le revenu que l'assuré aurait pu obtenir s'il n'était pas invalide est comparé avec celui qu'il pourrait obtenir en exerçant l'activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré (art. 16 LPGA et art. 28 al. 2 LAI). Il y a lieu de préciser que selon la jurisprudence, la notion d'invalidité, au sens du droit des assurances sociales, est une notion économique et non médicale; ce sont les conséquences économiques objectives de l'incapacité fonctionnelle qu'il importe d'évaluer (ATF 110 V 273 consid. 4a). L’atteinte à la santé n’est donc pas à elle seule déterminante et ne sera prise en considération que dans la mesure où elle entraîne une incapacité de travail ayant des effets sur la capacité de gain de l’assuré (ATFA non publié I 654/00 du 9 avril 2001, consid. 1). 5. Les atteintes à la santé psychique peuvent, comme les atteintes physiques, entraîner une invalidité au sens de l'art. 4 al. 1 LAI en liaison avec l'art. 8 LPGA. On ne considère pas comme des conséquences d'un état psychique maladif, donc pas comme des affections à prendre en charge par l'assurance-invalidité, les diminutions de la capacité de gain que l'assuré pourrait empêcher en faisant preuve de bonne volonté; la mesure de ce qui est exigible doit être déterminée aussi objectivement que possible (ATF 102 V 165; ATFA non publié I 786/04 du 19 janvier 2006, consid. 3.1). Dans l'éventualité où des troubles psychiques ayant valeur de maladie sont finalement admis, il y a alors lieu d'évaluer le caractère exigible de la reprise d'une activité lucrative par l'assuré, au besoin moyennant un traitement thérapeutique. A cet effet, il faut examiner quelle est l'activité que l'on peut raisonnablement exiger de lui. Pour admettre l'existence d'une incapacité de gain causée par une atteinte à la santé mentale, il n'est donc pas décisif que l'assuré exerce une activité lucrative insuffisante; il faut bien plutôt se demander s'il y a lieu d'admettre que la mise à

A/315/2010 - 13/17 profit de sa capacité de travail ne peut, pratiquement, plus être raisonnablement exigée de lui, ou qu'elle serait même insupportable pour la société (ATF 127 V 294, consid. 4c, ATF 102 V 165; VSI 2001 p. 224 consid. 2b et les références). Ces principes sont valables, selon la jurisprudence, pour les psychopathies, les altérations du développement psychique (psychische Fehlentwicklungen), l'alcoolisme, la pharmacomanie, la toxicomanie et pour les névroses (RCC 1992 p. 182 consid. 2a et les références; ATFA non publié I 237/04 du 30 novembre 2004, consid. 4.2) 6. Pour l'évaluation des syndromes sans pathogenèse ni étiologie claires et sans constat de déficit organique, la jurisprudence a dégagé un certain nombre de principes et de critères normatifs pour permettre d'apprécier - sur les plans médical et juridique - leur caractère invalidant. De tels syndromes n'entraînent pas, en règle générale, une limitation de longue durée de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité (ATF 130 V 352 consid. 2.2.3 p. 354). Il existe une présomption que ces syndromes ou leurs effets peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible (ATF 131 V 49 consid. 1.2 p. 50). Le Tribunal fédéral a toutefois reconnu qu'il existe des facteurs déterminés qui, par leur intensité et leur constance, rendent la personne incapable de fournir cet effort de volonté, et a établi des critères permettant d'apprécier le caractère invalidant de ces syndromes (cf. ATF 130 V 352 consid. 2.2.3 p. 354 et 131 V 49 consid. 1.2 p. 50). A cet égard, on retiendra, au premier plan, la présence d'une comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son acuité et sa durée. Parmi les autres critères déterminants, doivent être considérés comme pertinents, un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable (symptomatologie inchangée ou progressive), des affections corporelles chroniques, une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie et l'échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art (même avec différents types de traitement), cela en dépit de l'attitude coopérative de la personne assurée. En présence d'une comorbidité psychiatrique, il sera également tenu compte de l'existence d'un état psychique cristallisé résultant d'un processus défectueux de résolution du conflit, mais apportant un soulagement du point de vue psychique (profit primaire tiré de la maladie, fuite dans la maladie). Enfin, on conclura à l'absence d'une atteinte à la santé ouvrant le droit aux prestations d'assurance, si les limitations liées à l'exercice d'une activité résultent d'une exagération des symptômes ou d'une constellation semblable (par exemple une discordance entre les douleurs décrites et le comportement observé, l'allégation d'intenses douleurs dont les caractéristiques demeurent vagues, l'absence de demande de soins, de grandes divergences entre les informations fournies par le patient et celles ressortant de l'anamnèse, le fait que des plaintes très démonstratives laissent insensible l'expert, ainsi que l'allégation de lourds handicaps malgré un environnement psychosocial intact (ATF 132 V 65 consid. 4.2.2 p. 71).

A/315/2010 - 14/17 - Il y a lieu d'observer que selon la doctrine médicale (cf. notamment DILLING/MOMBOUR/SCHMIDT [Hrsg.], Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], 4ème édition, p. 191) sur laquelle s'appuie le Tribunal fédéral, les états dépressifs ne constituent en principe pas une comorbidité psychiatrique grave et durable à un trouble somatoforme douloureux, dans la mesure où ils ne sont en règle générale qu'une manifestation réactive ne devant pas faire l'objet d'un diagnostic séparé (ATFA non publié I 497/04 du 12 septembre 2005, consid. 5.1). 7. a) En l'espèce, l'expertise bi disciplinaire judicaire conclut, sur le plan somatique, à une incapacité de travail de 10% en raison principalement des séquelles des interventions chirurgicales et des lombalgies. Les limitations sont le port de charges de plus de 5 à 7 kg. b) Sur le plan psychiatrique, l'incapacité de travail est de 40%. Ce taux doit être augmenté à 50%, compte tenu de l'interaction du tableau douloureux chronique avec les limitations psychiques, selon l'expert psychiatre. Étant en présence d'une symptomatologie douloureuse qui est en grande partie sans substrat organique, il y a lieu d'examiner si les critères du Tribunal fédéral sont remplis pour attribuer à cette symptomatologie à un caractère invalidant. Il convient en premier lieu de déterminer si l'épisode dépressif moyen avec syndrome somatique peut être considéré comme un diagnostique séparé de la fibromyalgie. Tel est l'avis du Dr R________, lequel rejoint sur ce point les conclusions du Dr O_________. Il ressort par ailleurs de l'anamnèse que la symptomatologie dépressive est clairement antérieure aux douleurs diffuses. Certes, selon la Dresse K________, les premières plaintes douloureuses datent de 1986. Cependant, elle n'étaye pas cette affirmation et celle-ci ne ressort d'aucun document médical. Il est seulement mentionné dans l'expertise du COMAI de 2005 que la recourante "décrit des problèmes gynécologiques depuis 1986 avec des douleurs du bas ventre en augmentation avec les règles, ayant nécessité 5 interventions chirurgicales, la première en 1992 et la dernière le 14.07.2003" (cf page 4 s. de l'expertise COMAI). Or, les douleurs du bas ventre ont un substrat organique indéniable, raison pour laquelle la recourante a dû être opérée à plusieurs reprises. Les douleurs multiples dans toutes les articulations n'étaient apparues que depuis environ deux à trois ans, selon cette expertise, à savoir entre 2002 et 2003. Ce n'est qu'en 2003 que le diagnostic de fibromyalgie a été émis, alors que les premières manifestations la symptomatologie dépressive remontent à 1997-1999 (cf. expertise judiciaire du 27.10.2012 p. 9).. Toutefois, selon le Dr R_________, cette symptomatologie n'a atteint le degré d'un véritable épisode dépressif au sens de la CIM-10 que depuis février 2008, soit après l'apparition du tableau douloureux chronique. Il convient dès lors de considérer

A/315/2010 - 15/17 qu'il n'y avait au départ aucune comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son acuité et sa durée. Cela étant, il sied d'examiner, si l'aggravation du trouble dépressif est liée à la fibromyalgie. Le 3 septembre 2009, le Dr G_________ et Mr M________, psychologue ont attesté que l'état de la recourante s'était aggravé sur le plan psychosomatique et qu'elle présentait des "crises chronique somatisées". Le 15 septembre 2009, ce psychologue et les Dresses F_________ et S________ ont fait état de ce que la recourante souffrait d'une fibromyalgie qui était de l'expression de sa dépression chronique. Dans son rapport du 23 novembre 2009, la Dresse T________ a notamment relevé que l'évolution de l'état dépressif dépendra de celles des douleurs. Par ailleurs, le Dr R________ a admis dans l'expertise judicaire une interaction du tableau douloureux chronique avec les limitations psychiques, en estimant que le taux d'incapacité de travail doit être augmenté de 40 à 50% pour tenir compte de cette interaction. Cela étant, il ne peut être nié que la fibromyalgie et le trouble dépressif, du moins la gravité de celui-ci, sont interdépendants. Partant, de l'avis de la Cour, il n'y a pas lieu de considérer que l'épisode dépressif moyen retenu par le Dr R________ constitue aujourd'hui, par sa sévérité, un diagnostic complètement indépendant de la fibromyalgie. Ainsi, l'épisode dépressif moyen, apparu après les douleurs diffuses dans tout le corps, ne peut être considéré comme une comorbidité indépendante. Le trouble de la personnalité dépendante ne constitue pas non plus une comorbidité importante à la symptomatologie douloureuse diffuse. Cela étant, il y a lieu d'examiner si les autres critères jurisprudentiels sont remplis pour déterminer si la recourante pourrait surmonter par un effort de volonté ses douleurs. En ce qui concerne le critère d'un processus maladif s'étendant depuis des années sans rémission durable, il doit être admis, en présence d'une symptomatologie douloureuse présente depuis environ 10 ans et qui ne peut être soulagée par aucune médication. Toutefois, le critère des affections corporelles chroniques ne semble plus pouvoir être retenu, la recourante se plaignant aujourd'hui essentiellement de douleurs généralisées et non pas de douleurs au ventre. En effet, sa première plainte aux Drs P_________ et Q________ n'était pas ces douleurs, mais des douleurs multiples dans tout le corps. Par ailleurs, la recourante n'ayant plus de menstruations depuis plusieurs années, les douleurs d'endométriose auraient dû disparaître (cf. expertise du Dr O_________ p. 10). Pourtant, elle a affirmé au Dr O_________ de souffrir toujours autant de douleurs abdominales. Le Dr E_________ a en outre relevé en mai 2007 qu'il n'y avait rien de particulier sur le plan gynécologique à l'examen clinique. Néanmoins, il reste un lourd passé gynécologique et éventuellement des adhérences, pour lesquels le Dr P_________ a admis une diminution de la capacité de travail de 10% dans une activité légère sans port de lourdes charges. L'échec des traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art doit cependant être admis pour le trouble somatoforme douloureux. S'agissant des contacts sociaux, une perte

A/315/2010 - 16/17 d'intégration dans toutes les manifestations n'est par contre pas réalisée, la recourante étant en contact avec sa sœur, et la famille de celle-ci ainsi que deux amies. A cela s'ajoute des contacts téléphoniques avec sa famille au Maroc. Enfin, de l'avis de la Cour et conformément aux conclusions des expertises des Drs O________ et Q_______, la recourante présente un état psychique cristallisé résultant d'un processus défectueux de résolution du conflit, dans la mesure où elle a dû faire le deuil de la maternité après l'échec d'une fécondation in vitro qui a abouti à une grossesse extra-utérine et à une interruption de celle-ci. A cela s'est ajouté le choc d'avoir été abandonné par son deuxième mari qu'elle aimait, qui s'est remarié par la suite et a eu des enfants avec une autre femme. Les critères jurisprudentiels n'étant que partiellement réalisés, il ne peut ainsi être reconsidéré, d'un point de vue juridique, que la symptomatologie douloureuse, sur laquelle s'est greffé un épisode dépressif de sévérité moyenne, ne soit pas surmontable en l'espèce. Par conséquent, une incapacité de travail y liée ne peut être retenue. Celle-ci est uniquement diminuée de 10% sur le plan somatique, conformément aux conclusions de l'expert rhumatologue. Cela est insuffisant pour ouvrir le droit à une rente. 8. Au vu de ce qui précède, le recours sera rejeté. 9. Dans la mesure où la recourante plaide au bénéfice de l'assistance juridique, la Cour de Céans renonce à recevoir un émolument de justice. 10. Le rejette. 11. Dis que la procédure est gratuite.

A/315/2010 - 17/17 - PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant A la forme : 1. Déclare le recours recevable. Au fond : 2. Le rejette. 3. Renonce à percevoir un émolument de justice. 4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière

Laure GONDRAND La Présidente

Maya CRAMER Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le