Siégeant : Karine STECK, Présidente; Evelyne BOUCHAARA et Claudiane CORTHAY, Juges assesseurs
REPUBLIQUE E T
CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE
A/3013/2009 ATAS/1137/2011 COUR DE JUSTICE Chambre des assurance sociales Arrêt du 24 novembre 2011 3 ème chambre
En la cause Madame M_________, domiciliée à Genève, représentée par Madame N_________, de l'Association suisse des assurés (ASSUAS) recourante contre MUTUEL ASSURANCES, rue du Nord 5, Martigny intimée
A/3013/2009 - 2/12 - EN FAIT 1. Madame M_________ est affiliée auprès de MUTUEL ASSURANCES pour l’assurance obligatoire des soins depuis le 1er janvier 2001. 2. Le 2 octobre 2007, l’assurée a demandé à son assurance la prise en charge d’un traitement dentaire devisé à 16'320 fr. pour le maxillaire et à 8'006 fr. pour la mandibule. 3. Par courrier du 8 octobre 2007, l’assureur lui a répondu qu’il attendait des renseignements complémentaires de la part du Dr A_________, de la section de médecine dentaire des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG). 4. Le 10 janvier 2008, le Dr B_________, dentiste conseil de l’assurance, a préavisé défavorablement la prise en charge du traitement. 5. Par courrier du 14 janvier 2008, l’assurance a informé son assurée de son refus d’intervenir dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins. 6. Par courrier du 12 décembre 2008, l’assurée a fait parvenir à son assurance un rapport établi le 13 février 2008 par le Dr C_________, de la clinique dentaire de Genève, ainsi qu’une attestation du Dr A_________ datée du 20 septembre 2007. 7. Le dossier a été soumis à un autre dentiste conseil de l’assurance, le Dr Pascal D_________, qui a émis l’avis que le traitement ne remplissait pas tous les critères posés par la loi. 8. Par décision du 12 février 2009, l’assurance a refusé la prise en charge du traitement en question. 9. Le 10 mars 2009, l’assurée s’est opposée à cette décision en produisant à l’appui de sa position un constat établi par le Dr C_________ le 27 février 2009. 10. Le 5 mai 2009, le Dr D_________ a rédigé un nouvel avis au sujet du traitement concerné. 11. Par décision du 22 juin 2009, l’assurance a rejeté l’opposition et confirmé sa décision du 12 février 2009. L’assurance a constaté que la parodontite agressive dont souffre l’assurée, bien que traitée régulièrement de 1987 à 2007, n’avait jamais pu être contenue. L’assurance, se référant à l’avis de son dentiste conseil, a considéré que le plan de traitement établi par le Dr A_________ - plan comprenant, outre l’extraction de la dent n° 38 incluse, de la dent n° 26 condamnée, une série de surfaçages et de curetages sous-gingivaux avec une réévaluation à trois mois n’était pas approprié. Selon elle, il ne serait pas adéquat de faire reposer des reconstructions fixes importantes sur des piliers au parodonte fortement réduit et
A/3013/2009 - 3/12 incertain. Il conviendrait bien plutôt d’opter pour une solution amovible, laquelle respecterait par ailleurs le critère de l’économicité puisqu’elle reviendrait à 4'000 fr. (au lieu de 24'326 fr.). Cette solution faciliterait en outre l’hygiène dentaire. 12. Par écriture du 21 août 2009, l’assurée a interjeté recours contre cette décision en demandant préalablement l’audition du Dr C_________ et, quant au fond, la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins proposés par la clinique dentaire, évalués à 24'326 fr. avec suite de frais et dépens. La recourante se réfère à l’avis du Dr C_________ dont le plan de traitement prévoit de préserver les dents encore présentes et de remplacer les dents absentes par la pose d’un pont total ; ce traitement rétablirait une dynamique occlusale sans interférence en facilitant l’hygiène, ce qui diminuerait le risque de récidive alors que la prothèse amovible proposée par l’assurance exercerait un effet orthodontique néfaste sur les dents à support parodontal réduit, n’apporterait pas la contention suffisante et aurait pour conséquence une macération constante des bactéries pathogènes, tout à fait néfaste quand on sait que la parodontite agressive est le résultat de l’infection par des germes particulièrement agressifs et résistants au traitement. La recourante soutient que le traitement proposé par le dentiste conseil de l’assurance ne saurait être qualifié d’adéquat et d’efficace au regard du but recherché. Elle souligne qu’il ne s’agit pas d’obtenir des avantages sur le plan de l’esthétisme ou du confort ; pour la première fois le traitement qui lui est proposé tend véritablement à la guérison de son affection. Soutenant que la solution préconisée par l’assurance n’est pas envisageable car inadéquate et même dangereuse vu l’affection dont elle souffre, la recourante allègue qu’il n’y a pas lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices du traitement. 13. Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 21 octobre 2009, a conclu au rejet du recours. L’intimée maintient qu’il ne serait pas approprié de faire reposer des reconstructions fixes importantes sur des piliers au parodonte fortement réduit et incertain, d’autant plus que les dentistes traitant de l’assurée ne sont pas parvenus, malgré les traitements administrés durant de nombreuses années, à juguler la progression de la parodontite. Un traitement par prothèse fixe ne permettrait pas un rétablissement de la fonction masticatoire optimale. L’intimée ajoute que le risque que l’assurée perde d’autres dents est important et que si tel devait être le cas, le remplacement d’une dent sur un châssis existant serait plus facile et plus économique que si l’intéressée devait se voir poser une prothèse fixe.
A/3013/2009 - 4/12 - Selon le Dr D_________, une prothèse fixe ne répartirait pas les forces masticatoires sur les dents et la muqueuse - ce qui est très important puisque le support osseux de l’assurée est fortement réduit - et subirait encore plus de force qu’avec une reconstruction fixe. Par ailleurs, une hygiène dentaire saine sera plus facilement maintenue par le biais d’une prothèse amovible, élément primordial au vu de l’affection dont souffre l’assurée. En définitive, l’intimée émet l’avis que non seulement la pose d’une prothèse fixe n’est pas adaptée à la situation. L’assureur souligne que le dossier de l’assurée a été examiné à plusieurs reprises par deux dentistes conseil dont un spécialiste en parodontie externe et que ces derniers sont parvenus aux mêmes conclusions. 14. Une audience s’est tenue en date du 3 décembre 2009 au cours de laquelle a été entendu le médecin dentiste traitant, le Dr C_________, spécialiste en parodontologie depuis trente ans (il s’y consacre de manière exclusive) et successeur du Dr A_________. Le témoin a expliqué que toutes les parodontites se traitent de la même manière : cela commence par un examen étiologique ; on apprend au patient à se brosser les dents de manière scientifique afin d’éviter l’accumulation de la plaque dentaire, on procède également à un curetage et à un surfaçage des racines afin d’empêcher les bactéries de se fixer ; après cela, on procède à une nouvelle évaluation afin de déterminer la profondeur des poches. Dans le cas de l’assurée, le témoin a dit avoir constaté que la profondeur des poches était inférieure à 5 mm, ce qui, selon toutes les études, est compatible avec un état de santé parodontal. Il est néanmoins indispensable de remplacer les dents manquantes. Les dents unitaires sont remplacées de préférence par des implants. En revanche, les dents manquantes doivent être de préférence remplacées par des prothèses fixes, lorsqu’elles concernent des étendues plus importantes. En effet, une prothèse amovible, par définition, bouge, et a donc une action néfaste sur les dents dont le support est déjà réduit. Selon le Dr C_________, le reproche principal que l’on peut faire aux appareils amovibles est l’action néfaste exercée sur les dents restantes. Le témoin a souligné que l’assurée avait fait l’effort d’arrêter de fumer, ce qui est bénéfique à la pérennité du traitement. S’agissant de l’hygiène, le témoin a émis l’avis que celle-ci était plus facile à assurer avec une prothèse fixe car une prothèse amovible entraîne la macération des bactéries et un nettoyage avec des brossettes est beaucoup plus facile avec un pont. Le témoin a expliqué que la prothèse amovible, réalisée en résine - matériau poreux - est par définition déjà infestée de milliard de bactéries, alors qu’un pont, en céramique, en aura beaucoup moins. Qui plus est, la qualité des bactéries ne sera pas la même, étant précisé qu’il y a deux catégories de bactéries : celles qui ont
A/3013/2009 - 5/12 besoin d’oxygène et les autres. Ces dernières, que l’on retrouvera sous une prothèse amovible, sont beaucoup plus pathogènes. Quant à l’argument selon lequel le remplacement ultérieur d’une dent serait plus facile avec une prothèse amovible, le Dr C_________ l’a également contesté, expliquant que, lorsqu’un patient est équipé d’un pont complet, celui-ci est enchâssé sur toutes les dents restantes ; il est alors très facile, si l’une d’elles doit être enlevée, de desceller le pont, de le remplir de résine et de le replacer. Le coût sera alors très faible, en tout cas bien moindre qu’en cas de prothèse amovible dont il faudra, cas échéant, modifier le système d’attache. Le témoin a admis que lorsque la dent qui doit être enlevée n’est pas intermédiaire mais située en bout du pont dont elle constitue un pilier unitaire - l’opération est plus compliqué mais les coûts demeurent moins élevés. Enfin, un argument supplémentaire en faveur du pont réside dans le fait que ce dernier procure un équilibre occlusal beaucoup plus stable et plus facile à obtenir qu’avec une prothèse amovible, cette dernière s’usant par ailleurs beaucoup plus vite puisqu’elle est en résine. 15. Dans ses conclusions après enquêtes du 8 janvier 2010, l'intimée a persisté dans ses conclusions en se référant à un nouvel avis du Dr D_________. Celui-ci souligne que la parodontie dont souffre l'assurée est difficile à soigner et peut récidiver très facilement malgré une hygiène buccodentaire rigoureuse car il existe d'autres facteurs sur lesquels il n'y a aucune emprise. Le dentiste-conseil souligne que l'assurée, après vingt ans de traitement, souffre malgré tout d'un état parodontal catastrophique (perte de nombreuses dents, atteintes de furcation, mobilité dentaire et poches parodontales généralisées jusqu'à 10 mm). Le dentisteconseil estime que, dans des conditions aussi incertaines du point de vue parodontal, seule la prothèse amovible constitue le traitement de choix. Mis à part son coût, elle offre selon lui l'avantage d'une grande flexibilité en cas de future perte dentaire. Quant au problème de bactéries invoqué par le témoin, le dentiste-conseil rétorque que si le traitement parodontal est effectué correctement et que le patient se soumet à une hygiène rigoureuse, il ne devrait pas rester énormément de bactéries pathogènes, même avec une prothèse amovible. Le dentiste argumente ensuite qu’une prothèse fixe aurait plusieurs désavantages, en particulier le fait qu’il est extrêmement difficile voire impossible de desceller un pont total et qu’en conséquence, en cas de perte dentaire intermédiaire, des problèmes quasi insolubles d'esthétique et de statique se poseraient. A cet égard, le Dr D_________ a expliqué qu’il serait en effet difficile de marier de la résine avec de la céramique pour remplir l'élément intermédiaire. Par ailleurs, dans l’éventualité de la perte d'un pilier du pont, il y aurait une surcharge énorme sur les
A/3013/2009 - 6/12 piliers restants, lesquels ont déjà subi une importante perte d'attache en raison de la maladie parodontale. Enfin, le remplacement de la dernière dent d'un pont par un implant entraînerait, outre un coût élevé, un risque nettement augmenté d'échec. Le dentiste-conseil en tire la conclusion que vouloir investir plus de 24'000 fr. dans une « bouche à l'avenir aussi incertain » ne semble pas raisonnable. 16. La recourante a également persisté dans ses conclusions par écriture du 12 février 2010 en s’en rapportant à l'avis du Dr C_________. 17. Après avoir invité les parties à suggérer le nom d'un expert et les questions qu'elles souhaitaient voir poser à ce dernier, le Tribunal cantonal des assurances sociales alors compétent- a ordonné en date du 20 octobre 2010 une expertise dont il a confié le soin au Dr E_________, médecin-dentiste spécialiste en parodontologie. 18. Ce dernier a rendu son rapport en date du 17 janvier 2011. L’expert a retenu le diagnostic de parodontie chronique de type II, localisée au niveau des molaires et caractérisées par des poches profondes, avec saignements au sondage et atteintes de furcation. Le médecin a précisé qu’un traitement parodontal avait été effectué avec succès en 2007 puisqu’avant cela, l’assurée souffrait d'une parodontite agressive de type III généralisée. Le Dr E_________ a expliqué qu’une parodontite de type III peut être traitée et assainie mais probablement pas guérie -seulement freinée : un patient en ayant souffert et ayant été traité avec succès gardera des séquelles (perte d'attache irrécupérable) et risquera une récidive pendant le reste de sa vie. S'agissant plus particulièrement de l'assurée, le médecin a indiqué que son état s'était bien amélioré depuis le traitement parodontal initié en 2007. Le Dr E_________ a ensuite souligné que le litige portait uniquement sur la question de la réhabilitation dentaire consécutive au traitement. S'agissant de la réhabilitation proposée à l'assurée, le médecin a indiqué que des piliers avec un support parodontal diminué mais assaini peuvent très bien supporter une construction fixe (et importante), à condition, pour assurer la pérennité du travail prothétique, de n'utiliser que des dents piliers ayant un bon pronostic. Le Dr E_________ a relevé que chez l’assurée, plusieurs piliers étaient à pronostic incertain, par exemple les molaires avec atteinte de furcation. S'agissant de l'effet orthodontique d'une prothèse amovible, le Dr E_________ a admis que des forces mécaniques répétées de type va-et-vient n’étaient certes pas souhaitables à long terme sur un parodonte réduit mais qu’il existait cependant des moyens simples, efficaces, confortables et esthétiques pour atténuer cet effet (par exemple des attelles parodontales). Concernant la contention à apporter, le médecin a souligné qu'une mobilité dentaire augmentée n'est pas considérée comme un
A/3013/2009 - 7/12 problème majeur de santé parodontale ou dentaire, du moins tant qu'une occlusion traumatisante peut être évitée. Là encore il existe des moyens simples d'atténuer voire d'éliminer ce problème de confort. Concernant la macération évoquée par le Dr C_________, le Dr E_________ a admis qu’elle pouvait se produire en cas d’hygiène buccodentaire insuffisante, ce qui ne semblait pas être le cas de l’assurée. Le médecin a ajouté que si l’assurée arrive à assurer une hygiène rigoureuse avec un pont fixe complet, elle y arrivera certainement aussi avec une prothèse amovible. Autrement dit, si son niveau d'hygiène devait baisser, le même type de problème risquerait de se poser avec un pont fixe, avec les mêmes conséquences néfastes. A la question de savoir s'il jugeait adéquat de faire reposer des constructions fixes importantes sur des piliers aux parodontes fortement réduits et incertains, l'expert a répondu que le type de reconstruction dentaire choisi dépendait plutôt de l'état parodontal actuel. Quant au remplacement ultérieur d'une dent, il a indiqué qu'il était techniquement parlant plus facile à réaliser avec une prothèse amovible, expliquant qu’un pont fixe, surtout complet, est généralement plus difficile, voire impossible à démonter et que si le travail peut parfois être effectué en gardant le pont en place, c’est bien plus difficile. Quant à savoir si le pont procure un équilibre occlusal beaucoup plus stable et facile qu'une prothèse amovible en résine, le Dr E_________ l’a confirmé, expliquant qu’une reconstruction fixe dispose d’une stabilité mécanique quasi-totale, ce qui n'est pas le cas d'une prothèse amovible. A la question de savoir s'il est possible de rétablir la fonction masticatoire par une solution amovible, l'expert a répondu par l'affirmative. A celle de savoir lequel des deux traitements envisagés permettrait plus facilement à l'assurée de maintenir une hygiène dentaire irréprochable, l'expert a répondu que dans les deux cas le niveau d'hygiène exigé est difficile à atteindre et techniquement différent. Quant à savoir lequel des traitements préconisé permettrait objectivement la suppression la plus complète de l'atteinte à la santé, l'expert a répondu qu'aucun des deux ne le permettra (c'est le traitement parodontal qui le fait), les reconstructions n’ayant pour objectif que de remplacer les dents manquantes dans le but d'améliorer la mastication et l'aspect esthétique. Enfin, quant à savoir quelle était la solution préférable dans le cas présent des points de vue de l’efficacité, de l'adéquation et de l'économicité, l'expert a indiqué que chacun des traitements possédait des avantages et des inconvénients. Tous deux
A/3013/2009 - 8/12 permettent d’assurer une fonction masticatoire adéquate. La prothèse amovible est plus facile à construire et à modifier en cas de problème ultérieur, donc bien moins coûteuse mais le pont reste bien plus confortable et dans le cas présent peut-être aussi esthétiquement supérieur. Selon l’expert, le problème se pose dans les termes suivants : veut-on privilégier le confort de la patiente ou les économies à réaliser par l'assurance maladie obligatoire de soins ? 19. Par écriture du 25 février 2011, l'intimée a persisté dans ses conclusions, relevant que l'expert avait souligné qu'il était contre-indiqué d'utiliser des dents piliers avec un pronostic incertain comme c’est le cas en l'espèce et que les légers désagréments pouvant découler d'une prothèse amovible pourraient être atténués par des moyens simples, efficaces et autant confortables qu'esthétiques. L’intimée en tire la conclusion qu'en termes d'adéquation et d'efficacité, la prothèse amovible s'impose. Quant à l'économicité, elle ne fait aucun doute. 20. La recourante a également persisté dans ses conclusions par écriture du 1er mars 2011 en soulignant quant à elle que le Dr E_________ a admis qu'une prothèse amovible aurait un effet orthodontique non souhaitable en raison des forces mécaniques s'exerçant de façon répétée et qu'un pont fixe tel que proposé est envisageable sur un support parodontal diminué mais assaini. La recourante fait remarquer qu’elle n’est âgée que de trente-cinq ans et que le pont qui lui a été proposé l’a été comme un traitement pouvant permettre une véritable guérison de son affection. Elle ajoute que confort et esthétisme font pencher la balance en faveur du pont et que les caisses maladies doivent prendre en charge même des mesures coûteuses lorsqu'il n'existe pas d'autres méthodes de traitement ou à tout le moins pas de méthode plus économique et que le coût de la mesure est acceptable au regard du principe de la proportionnalité.
EN DROIT 1. Les questions de recevabilité du recours et du droit applicable ayant d’ores et déjà été examinées par le Tribunal cantonal dans son ordonnance d’expertise, il n’y a pas lieu d’y revenir. 2. On précisera que, conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît désormais en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars
A/3013/2009 - 9/12 - 1994 (LAMal; RS 832.10). La compétence de la Cour de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 3. Le litige porte sur la question de savoir s’il appartient à l’assurance obligatoire des soins de prendre en charge le pont fixe proposé à la recourante par son dentiste traitant et devisé à 24'326 fr. 4. a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin. b) Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. L’art. 31 al. 1 LAMal prévoit, s’agissant plus particulièrement des soins dentaires, les conditions auxquelles est soumise leur prise en charge par l’assurance obligatoire des soins : ils doivent être occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication [let. a], par une autre maladie grave ou ses séquelles [let. b], ou alors doivent être nécessaires pour traiter une maladie grave et ses séquelles [let. c]. c) Les art. 17 à 19a de l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS ; RS 832.112.31) énumèrent les affections pouvant entrer en ligne de compte dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins. C’est ainsi que l’art. 17 let. b prévoit qu’à condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et étant précisé que la prise en charge se limitera à ce que le traitement de l’affection exige, l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables du système de la mastication telles que les maladies de l’appareil de soutient de la dent (parodontopathies). d) Aux termes de l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Quant à l’art. 56 al. 1 LAMal, il stipule que le fournisseur de prestations doit limiter celles-ci à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. L’al. 2 de cette disposition précise que la rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé (cf. notamment ATF 9C_912/2010 du 31 octobre 2011 consid. 3.2 ; ATF 128 V 159 consid. 5c/aa; arrêt K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2b, in RAMA 2000 n° KV
A/3013/2009 - 10/12 - 132 p. 279). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (ATF 125 V 95 consid. 4a; arrêt K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c, in RAMA 2000 n° KV 132 p. 279). Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5; arrêt K 156/01 du 30 octobre 2003 consid. 3.1.2, in RAMA 2004 n° KV 272 p. 109). L'économie du traitement peut prêter à discussion en matière de traitements prothétiques, étant donné l'éventail des prestations - plus ou moins onéreuses - qu'offre en ce domaine la médecine dentaire (Gebhard Eugster, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française de Beat Raemy] in : Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p. 122; étude également publiée dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227 ss, p. 248). Si l'un des autres traitements envisageables permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de traitement plus onéreux. Cependant, même des prestations coûteuses doivent être prises en charge par l'assurance lorsqu'il n'existe pas d'autre méthode de traitement ou à tout le moins pas de méthode plus économique et que le coût de la mesure est acceptable au regard du principe de la proportionnalité (ATF 124 V 200 consid. 3 et réf. citées; voir aussi arrêt K 73/98 du 19 septembre 2001 consid. 7b publié in Plädoyer 2001 no6 p. 71; ATF K 7/01 du 25 janvier 2002 ; ATF 109 V 41). 5. En l’espèce, il n’est pas contesté que le pont proposé à la recourante remplit les conditions de l’art. 31 al. 1 LAMal puisque cette dernière souffre d’une maladie parodontale. Il est en revanche contesté que le traitement proposé (prothèse fixe) remplisse les critères cumulatifs d’efficacité, d’adéquation et d’économicité posés par l’art. 32 al. 1 LAMal. Il apparaît à la lecture du rapport du Dr E_________ que, tant du point de vue de l’efficacité que de celui de l’adéquation, le pont est préférable en termes de confort et d'esthétique mais la prothèse amovible l'est en termes de facilité de réalisation et de ré-interventions ultérieures, étant précisé qu’il faudra porter une attention particulière aux piliers douteux participant actuellement pour retenir le pont fixe. S’il est vrai qu’une prothèse amovible peut poser un problème au vu des forces mécaniques s’exerçant sur les dents déjà affaiblies, le Dr E_________ a cependant admis que des moyens simples, efficaces, confortables et esthétiques existent pour pallier à cet inconvénient. Il ressort également de ses constatations que le pont fixe
A/3013/2009 - 11/12 repose sur des piliers douteux. Dans ces conditions, il apparait que la prothèse amovible est la solution la plus adéquate et la plus efficace si l’on fait abstraction de l’esthétisme, d’autant que les griefs formulés à son encontre par le dentiste traitant relativement à la difficulté d’assurer son hygiène et à la prolifération de bactéries ont été réfutés par le Dr E_________. Il ressort également des explications du Dr E_________ qu’une modification ultérieure serait facilitée en cas de perte de dent supplémentaire. Sur le plan de l’économicité, il apparait que la prothèse amovible l’emporte également puisqu’elle permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que le pont. Dans ces conditions, vu la jurisprudence rappelée supra, l’assurée n'a pas droit au remboursement des frais entrainés par la réalisation d’un pont fixe, nettement plus onéreux puisqu’il existe une autre solution plus économique et présentant un certain nombre d’avantages par rapport au pont. Enfin, contrairement à ce qu’allègue la recourante, la pose d’un pont ne garantira pas de véritable guérison de son affection puisque, quelle que soit la solution choisie, un risque de récidive subsiste. Il ressort des considérations qui précèdent que l’on ne saurait exiger de l’assurance obligatoire des soins la prise en charge de la réalisation du pont fixe devisé par le dentiste traitant de la recourante. En conséquence, le recours ne peut qu’être rejeté.
A/3013/2009 - 12/12 - PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant A la forme : 1. Déclare le recours recevable. Au fond : 2. Le rejette. 3. Dit que la procédure est gratuite. 4. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la Loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF ; RS 173.110) auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) pour ce qui a trait aux prestations relevant de la LAMal et/ou par la voie du recours en matière civile auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal fédéral 29, case postale, 1000 Lausanne 14), conformément aux art. 72 ss LTF en ce qui concerne les prestations relevant de la LCA; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Catherine SÉCHAUD La présidente
Karine STECK Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le