Genève Cour de justice (Cour de droit public) Chambre des assurances sociales 25.03.2009 A/300/2008

Siégeant : Maya CRAMER, Présidente; Christine BULLIARD MANGILI et Monique STOLLER FÜLLEMANN, Juges assesseurs

REPUBLIQUE E T

CANTON D E GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE

A/300/2008 ATAS/361/2009 ARRET DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES Chambre 5 du 25 mars 2009

En la cause Madame K__________, domiciliée à Carouge, représentée par Monsieur L__________, CSP-CENTRE SOCIAL PROTESTANT

recourante

contre OFFICE CANTONAL DE L'ASSURANCE-INVALIDITE, sis rue de Lyon 97, Genève intimé

A/300/2008 - 2/25 - EN FAIT 1. Madame K__________, née en 1956 et d'origine bosniaque, est mariée et mère de cinq enfants, nés en 1980, 1982, 1984, 1991 et 1995, et issus de deux unions. Elle est arrivée en Suisse en 1994 et n'a jamais exercé d'activité lucrative, hormis en 2003 et 2004 pendant trois mois à raison d'environ deux heures par jour pendant lesquelles elle a effectué des nettoyages. 2. Selon le rapport médical du 12 août 1999 des Drs A__________ et B__________ de l'Unité de médecine des voyages et de migrations du Département psychiatrique des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), la patiente présente un syndrome de stress post-traumatique chronique, une modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe, un état dépressif, un status post-fracture du bassin type C, une fibromyalgie, des reins polykystiques et une dysphagie haute. Dans l'anamnèse, ces médecins font état du récit de violence vécue par la patiente en Bosnie, lorsqu'en 1992 les milices serbes ont envahi son village et l'ont incendié. Son mari a été sévèrement battu devant elle, puis elle a été emmenée avec son enfant d'un an dans un camp. Après trois jours de détention, elle a été contrainte de signer un papier déclarant renoncer à tous ses biens, puis libérée à quelques kilomètres de la ligne de front. Les détenus ont alors été chassés vers des territoires musulmans par les tirs des mitrailleuses au-dessus de leur tête. Après plusieurs heures de marche, la patiente est prise en charge par une organisation humanitaire et a logé ensuite dans un camp pour réfugiés en Istrie, puis chez un parent à Zagreb où son mari l'a rejointe après 16 mois passés dans des camps et cinq mois passés à Tuzla, bloqué par des combats croato-musulmans. En 1994, ils se sont réfugiés en Suisse où ils ont présenté une demande d'asile. En février 1996, la patiente a été renversée par une voiture sur un passage pour piétons et a subi une fracture du bassin type C nécessitant deux mois d'hospitalisation. Elle était suivie régulièrement depuis lors à la Polyclinique de médecine pour les séquelles de cet accident et les autres atteintes susmentionnées. Son état de santé était stable au début de son séjour et s'était ensuite sévèrement aggravé après l'accident de circulation, aussi bien sur le plan somatique que psychologique. Un traitement intensif et un soutien psychologique régulier ont permis de stabiliser la situation. Les médecins estiment que la persistance d'un syndrome douloureux et d'un état de stress post-traumatique chronique sont la cause d'un degré d'invalidité important avec des répercussions majeures sur le plan social et familial. A l'examen clinique, ils constatent que la patiente est en bon état général. Au niveau de l'appareil locomoteur, ils relèvent une amyotrophie du mollet gauche avec un discret raccourcissement du membre inférieur gauche. Au niveau du rachis lombaire, ils notent une scoliose à concavité droite avec une hypertrophie du muscle paralombaire et dorsal gauche. La mobilité articulaire est normale. 16 points de fibromyalgie sur 18 se révèlent positifs. Quant à l'examen neurologique, il est sans particularité, à l'exception d'une parésie antalgique de la jambe gauche, une

A/300/2008 - 3/25 hyperesthésie dans le territoire du cinquième nerf crânien à droite et une hyperesthésie de l'hémicrâne gauche avec des territoires de B1 et B3. Sur le plan psychologique, les médecins constatent notamment que la patiente évoque avec beaucoup d'émotions les violences traversées, émotions difficilement contenues. Elle exprime une profonde tristesse, actuellement sans idéation suicidaire, mais avec des perturbations du sommeil. Cet état dépressif est associé à des phénomènes de réminiscence. Elle exprime également des sentiments de dépersonnalisation et de déréalisation (sentiment de perdre par moment le contact avec la réalité, de se perdre elle-même) et décrit spontanément des états dissociatifs (impression de "rêver" alors qu'elle est réveillée, de se "voir avec des yeux de mort"). Ces épisodes semblent être associés à de sévères accès d'angoisse. Elle est par ailleurs pessimiste face à l'avenir, avec une absence de projets. Dans les conclusions, ce médecin note que l'état de stress post-traumatique (EPST) se manifeste par des troubles de la vigilance (hyper-réactivité, insomnies), des phénomènes de réminiscence et une diminution des affects. Il est accompagné également de troubles de la mémoire et de la concentration, de comportements d'évitement, d'états dissociatifs et dépressifs. Ce syndrome est classiquement retrouvé chez les victimes de violence organisée, tels que chez les vétérans de la guerre du Vietnam. Faute d'un traitement médical adéquat, le suivi de ces victimes montre le plus souvent une évolution vers une forme chronique qui peut constituer une cause d'invalidité définitive avec une perte d'autonomie complète et des modifications durables de la personnalité. Le grave accident de circulation constitue chez la patiente un second traumatisme expliquant l'apparition d'un état de stress post-traumatique différé avec aggravation des troubles anxieux et dépressifs. Cette détérioration s'est manifestée depuis le début de la prise en charge à la policlinique de médecine par une aggravation des troubles dépressifs, par une augmentation des difficultés familiales et sociales (retrait social) et le développement de pathologies somatiques (fibromyalgie, céphalées chroniques, dysphagie), difficilement contrôlées par le traitement. L'attente d'une réponse à sa demande d'asile constitue par ailleurs au moment de ce rapport la principale source d'angoisse, entretenant et aggravant les symptômes. Les médecins relèvent enfin qu'en raison de la cohérence du récit anamnestique et sa concordance d'une part avec les résultats de l'examen clinique et, d'autre part, avec les connaissances médicales acquises auprès d'autres victimes de la violence organisée, ils estiment plausible le lien de causalité directe entre les violences décrites et les troubles somatiques et psychologiques observés. 3. Par demande reçue le 27 juin 2006, l'intéressée dépose une demande de prestations d'assurance-invalidité. 4. Dans son rapport du 19 octobre 2006, le Dr C__________ diagnostique une fracture du cotyle et atteste une incapacité de travail de 100 % dès le 1er mai 1996 à la suite d'un accident de voiture en cette année. Une prothèse totale de la hanche doit être envisagée. Il estime par ailleurs qu'une expertise serait souhaitable pour évaluer la capacité de travail.

A/300/2008 - 4/25 - 5. Le 20 décembre 2006, ce même médecin précise qu'il a vu cette patiente à quelques reprises de mai 1996 à mai 1999 pour les suites d'une fracture luxation du cotyle avec protrusion acétabulaire. Elle est revenue le voir en octobre 2006, se plaignant toujours de douleurs de la hanche avec une limitation fonctionnelle, ce qui laisse augurer une évolution vers une coxarthrose. Elle est par ailleurs suivie par le Dr D__________ de la Policlinique de médecine de l'Hôpital cantonal où elle trouve le moyen de s'exprimer grâce à la présence d'un traducteur, la patiente ne parlant pas un mot de français ni d'anglais. Le Dr C__________ ne peut se prononcer sur sa capacité de travail de sa patiente, dans la mesure où il ne l'a pas suivie ces dernières années. 6. Dans le rapport du 22 janvier 2007, les Drs E__________, F__________ et D__________ du Département de médecine communautaire du premier recours des HUG posent les diagnostics d'ESPT, d'état anxio-dépressif, de trouble somatoforme hystérique et d'attaques de panique, de gêne à la déglutition d'origine probablement psychosomatique depuis 1999, de douleurs résiduelles importantes à la suite d'un accident survenu en 1996 et de gastrites chroniques depuis 2006. Sa capacité de travail en tant que femme de ménage est nulle et l'assurée a besoin de l'aide d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie depuis des années. Dans les plaintes subjectives, ces médecins mentionnent des douleurs chroniques, des troubles du sommeil, de la concentration, une thymie triste et une sensation fièvreuse, une rumination et des idées suicidaires fugaces récurrentes sans plan précis. A l'examen clinique, ils retrouvent de multiples points douloureux à la palpation et à la mobilisation de toutes les articulations et une percussion du rachis douloureuse, essentiellement dans la partie cervicale et lombaire basse. La mobilité est difficile car douloureuse. Quant au status psychiatrique, ils mentionnent une thymie triste, une incapacité de se projeter dans l'avenir et des ruminations. Le pronostic est mauvais. 7. Les 16 et 21 août 2007, l'assurée fait l'objet d'une expertise multidisciplinaire au Centre d'observation médicale de l'assurance-invalidité (COMAI) du Centre d'expertise médicale (CEMed) à Nyon. Les Drs G__________, rhumatologue, et H_________, psychiatre, ne retiennent aucun diagnostic avec répercussion sur la capacité de travail. A titre de diagnostics sans répercussion sur cette capacité, ils mentionnent des lombalgies modérées, sur troubles dégénératifs discrets depuis 1996 environ, et un status après fracture de l'hémi-bassin gauche. Partant, ces médecins estiment que l'expertisée présente une pleine capacité de travail. Sur le plan somatique, elle doit toutefois éviter le port de charges de plus de 5 à 6 kilos, les flexions antérieures du tronc fréquentes et la station accroupie. Sur le plan somatique, il est noté dans ce rapport que l'examen clinique ne met pas en évidence de limitation de l'articulation coxo-fémoral. On note cependant une discrète scoliose compensée par une raideur du rachis lombaire et du rachis cervical. La restriction de la mobilité lombaire est modérée. Le contrôle radiologique lombaire et pelvien montrent une discopathie L4-L5 et une consolidation de la fracture de

A/300/2008 - 5/25 l'hémi-bassin gauche, sans arthrose de la hanche. Ainsi, selon la Dresse G__________, l'assurée ne présente pas d'éléments objectifs suffisants pour conclure à une incapacité de travail du point de vue somatique, ostéo-articulaire en particulier. Ce médecin mentionne également des reins polykystiques avec une fonction rénale normale et un possible diverticule à l'entrée de l'œsophage, sans incidence sur la capacité de travail. Néanmoins, dans les plaintes subjectives, l'assurée indique qu'elle est limitée dans les actes habituels. Ainsi, les activités ménagères astreignantes sont effectuées par des proches ou par elle-même mais par de brèves périodes. Selon l'experte, l'assurée semble beaucoup s'auto-limiter, se repose à plusieurs reprises dans la journée. On assiste à un déconditionnement global dont elle n'est que partiellement responsable puisque le statut de requérante d'asile ne lui a pas permis de travailler régulièrement. Sur le plan psychique, elle n'a que peu de plaintes spontanées, étant centrée sur les problèmes somatiques. Elle relève toutefois un conflit de couple aigu avec un mari qui est décrit comme violent, conflit qui pourrait aboutir à une séparation. Il n'y a pas d'antécédents psychiatriques. Elle s'était mariée une première fois avec un homme qui s'était avéré extrêmement violent, puis la situation a éclaté au moment où son propre père est intervenu et a été blessé. Depuis ce moment, elle a laissé ses trois enfants chez leur père. Après son remariage et après avoir été chassée de ses terres, elle s'est réfugiée en Suisse et a commencé une nouvelle vie, en s'occupant de ses deux autres enfants. Depuis l'arrivée de la famille en Suisse, une incertitude a plané sur le couple à propos de la demande d'asile qui n'a été acceptée qu'en 2006. Le dossier de l'expertisée comporte les traces de cette incertitude et de ses répercussions sur son état psychique. Pendant toutes ces années, le couple n'était autorisé qu'à des travaux limités et l'époux se trouve actuellement à l'âge de la retraite. Quant aux autres éléments anamnestiques, ils correspondent, en moins détaillés, à ceux relevés par les Drs A__________ et B__________ dans leur rapport du 12 août 1999. Selon l'expert-psychiatre, l'assurée est étonnamment tonique et énergique au jour de l'examen. Elle a pu expliquer ses différents problèmes et son vécu sans déstabilisation émotionnelle particulière. Il n'y a pas de troubles cognitifs ni de manque d'énergie. L'expertisée est en outre fort expressive au niveau psychocorporel. L'expert-psychiatre ne constate pas non plus une tristesse marquée ni d'autres émotions dépassant un seuil clinique. L'assurée ne prend pas du tout l'anti-dépresseur prescrit et n'est donc pas compliante. L'examen clinique met en évidence un très fort contraste entre l'auto-appréciation de l'assurée qui est extrêmement négative et où elle se voit quasi totalement démunie, selon le questionnaire d'auto-évaluation auquel elle a été soumise, et la réalité clinique, ainsi que son comportement de non-compliance. Il est à relever à cet égard notamment que le score du test PSCL (Post traumatic Check list Scale) est de 59, étant précisé qu'un score supérieur ou égal à 44 est considéré révélateur d'un ESPT. 8. Le 13 novembre 2007, l'OCAI informe l'assurée qu'il a l'intention de lui refuser les prestations d'assurance-invalidité.

A/300/2008 - 6/25 - 9. Par décision du 19 décembre 2007, l'OCAI confirme le projet précité. 10. Selon le rapport du 6 mars 2008 des Drs I_________ et J_________ du Service de médecine de premier recours des HUG, la recourante est suivie audit service depuis 1994 par un nombre important de médecins généralistes et de spécialistes. Ces médecins relèvent que la patiente a vécu des stress majeurs à répétition (guerre en Bosnie, mari violent et alcoolique qui la battait et la privait de ses trois premiers enfants, accident de voiture avec fracture du bassin sept mois après un accouchement, une situation désécurisante pendant plusieurs années concernant son statut en Suisse). Les diagnostics d'état dépressif, de syndrome de stress posttraumatique et de fibromyalgie ont été évalués par le Dr K_________, M. M_________ et le Dr A__________, expert en stress post-traumatique chez les patients victimes d'une torture et qui a suivi la patiente à son arrivée. Les Dr I_________ et J_________ se sont dès lors étonnés qu'aucun des médecins traitants ou psychiatres qui suivent la patiente n'ont été consultés dans le cadre de l'expertise du COMAI. Sur le plan somatique, ces médecins s'étonnent que l'expert ait passé sous silence une fibromyalgie qui est un des facteurs importants de la limitation fonctionnelle. Par ailleurs, une évaluation ponctuelle ne permet pas d'exclure ce diagnostic, car la traduction clinique est variable et a pu être moins marquée au moment de l'expertise. Les Drs I_________ et J_________ soulignent en outre que le COMAI a omis d'explorer, dans le cadre de l'évaluation fonctionnelle de la capacité de travail, la réalité des difficultés rencontrées par la patiente dans les activités de sa vie quotidienne. Ainsi, ils estiment que l'expertise, quoiqu'extrêmement détaillée, omet d'inclure certains points importants. 11. Dans le rapport du 4 avril 2008, le Dr K_________, psychiatre, et M. M_________, psychologue, se déterminent sur l'expertise du COMAI. Ils déclarent suivre l'assurée dans leur centre de consultation "Appartenances" depuis le 17 mai 2006 dans le cadre d'une psychothérapie individuelle en présence d'une interprète et d'entretiens psychiatriques pour le suivi médicamenteux. Il est dès lors faux que le suivi a été suspendu, comme mentionné dans l'expertise. La patiente leur a été adressée par la Dresse N________ des HUG le 27 avril 2006 en raison d'un état de stress post-traumatique, d'un état anxio-dépressif et d'une fibromyalgie. Depuis qu'ils suivent l'assurée, l'image qu'elle donne d'elle et de ses troubles est constante, même s'il existe des périodes d'amélioration de courte durée. Elle est atteinte d'un stress post-traumatique chronifié lié essentiellement à son vécu pendant la guerre et déclenché suite à son accident de la route en 1996. Ce syndrome s'accompagne d'un état anxieux sous la forme d'attaques de panique dont les symptômes sont essentiellement des sensations d'étouffement et de difficultés à respirer. D'autre part, elle exprime ses angoisses et son mal-être au travers de son corps. Son monde s'est écroulé sous l'horreur des événements vécus et leur présence quasi journalière au travers des cauchemars et souvenirs envahissants. A cela s'ajoute que la procédure d'asile a duré dix ans, ce qui a entretenu un état dépressif important avec de fortes envies de mourir. Le Dr K_________ et M. M_________ complètent par

A/300/2008 - 7/25 ailleurs l'anamnèse de l'expertise du COMAI, en précisant que la patiente et son mari ont été gardés emprisonnés trois jours dans l'école du village, après avoir été chassés de la maison. Leur fille avait alors 13 mois et durant ces trois jours, les soldats miliciens serbes choisissaient des femmes qu'ils violaient dans la cour. Quant aux hommes, ils étaient emmenés pour être frappés et parfois massacrés au couteau. Après ces trois jours, femmes et enfants ont été séparés des hommes et emmenés pour une destination et un sort inconnus. On les a fait descendre en camion en pleine campagne et les a enjoints de s'enfuir dans une direction donnée, tout en commençant à tirer dès qu'ils s'enfuyaient. Quant à son mari, elle ne l'a retrouvé qu'après la guerre. Ces souvenirs la plongent dans un état de mal-être très prononcé. En dépit de ces éléments de l'histoire de l'expertisée, du diagnostic de modification durable de la personnalité émis par le Dr A__________ et d'un test psychologique effectué au COMAI attestant la présence d'un traumatisme psychique, aucune investigation n'a été faite par les experts en cours d'entretien. Or, en posant quelques questions, ils auraient appris que l'assurée dort souvent mal en raison de cauchemars liés à la guerre, qu'elle ne sait plus, par moments, où elle se trouve ni comment elle est arrivée dans un lieu (phénomène de dissociation) et que lorsque quelque chose ou quelqu'un évoque son passé, elle se trouve plongée dans l'horreur avec l'impression de revivre au présent les événements passés (phénomènes de flash back et de réminiscences traumatiques). Le Dr K_________ et M. M_________ estiment également que les symptômes dépressifs et anxieux auraient dû être explorés et que les experts n'auraient pas dû s'arrêter au simple status clinique. Ils relèvent en outre que pour bon nombre de patients ayant eu un accès limité à l'instruction, originaires de régions rurales et sans formation, la souffrance psychique est habituellement exprimée au travers du corps sous forme de douleurs, de craintes, de maladies exigeant de nombreux examens ou de sensations physiques diffuses. Ces patients ont beaucoup de difficultés à comprendre et à accepter les traitements médicamenteux prescrits. Le Dr K_________ et M. M_________ regrettent ainsi que les experts du COMAI ne se soient pas donnés les moyens de creuser le sens des plaintes corporelles et l'impact actuel des éléments marquants de son passé. Ils ont en outre constaté une péjoration très nette de l'état de la patiente depuis l'expertise avec une recrudescence massive de cauchemars en lien avec la guerre. Elle pleure pendant presque toute la durée des entretiens. Selon le Dr K_________ et M. M_________, le vécu de l'examen au COMAI semble être révélateur d'un épisode de dissociation qui accompagne fréquemment les états de stress post-traumatiques. La personne semble alors parler avec distance ou froideur de ce qui lui est arrivé. Il s'agit d'un mécanisme de défense apparaissant lorsque les émotions présentes sont trop fortes et insupportables pour la personne. Par ailleurs, la description de la manière de parler de la patiente dans l'expertise (il est rapporté qu'elle parle d'une voix forte et soutenue et que son timbre est un peu masculin) ne correspond pas à sa voix habituelle. Ils l'ont entendue parler de cette façon une seule fois le lendemain du décès de son père, lorsqu'elle était probablement dans un état "second". Ainsi, le Dr

A/300/2008 - 8/25 - K_________ et M. M_________ estiment que leur patiente est inapte au travail à 100 %. 12. Dans son avis médical du 30 avril 2008, la Dresse O________ du Service médical régional AI pour la Suisse romande (ci-après : SMR) se détermine sur les rapports médicaux produits avec le recours. Selon ce médecin, le fait que le COMAI a passé sous silence une fibromyalgie est sans importance, dès lors que le Tribunal fédéral ne reconnaît pas un caractère invalidant à cette affection. Elle souligne en outre que le COMAI s'est basé sur le dossier médical, une anamnèse fouillée et détaillée, ainsi qu'un status somatique et psychique détaillé. L'expertise explique par ailleurs les points discordants du dossier. S'agissant du certificat d'Appartenances, la Dresse O________ relève qu'il n'y a aucune explication et que les diagnostics sont simplement affirmés. Or, ils n'ont pas été confirmés par les experts car ils ne correspondent pas aux critères diagnostiques permettant de les retenir. Les nouveaux certificats médicaux n'apportent ainsi pas d'éléments nouveaux. La Dresse O________ fait également observer qu'à l'arrivée en Suisse de la recourante, un ESPT n'a pas été diagnostiqué. Elle en conclut que la recourante ne peut pas souffrir de ce syndrome. Le fait que celle-ci ait une augmentation de cauchemars liés à la guerre n'est pas un élément suffisant pour permettre de retenir ce diagnostic d'état. Il conviendrait d'avoir une description des cauchemars, de déterminer les conduites d'évitement liées à ce syndrome, ainsi que les autres manifestations classiques. Selon la Dresse O________, la péjoration de l'état de santé de la recourante semble plutôt être liée au refus des prestations. Enfin, l'appréciation d'Appartenances émane des médecins traitants et ne saurait pouvoir mettre en doute l'avis des experts. 13. Le 8 avril 2008, la recourante complète son recours, par l'intermédiaire de son conseil, en reprenant ses conclusions principales antérieures. Sur la base des rapports du 6 mars 2008 des Drs I_________ et J_________ et du rapport du 4 avril 2008 du Dr K_________ et M. M_________, ainsi que des autres rapports de ses médecins traitants, elle estime que son incapacité de travail totale est établie. Ces avis médicaux ont été établis de façon circonstanciée et sont dûment motivés. Il mettent ainsi en doute le bien-fondé de l'avis des experts du COMAI. 14. Dans sa réponse du 23 mai 2008, l'intimé conclut au rejet du recours, sur la base de l'expertise du COMAI et de l'avis médical de la Dresse O________. 15. Dans sa réplique du 17 juin 2008, la recourante persiste dans ses conclusions. Elle estime que l'intimé aurait dû procéder à une évaluation approfondie de ses limitations fonctionnelles, en mettant en œuvre une enquête sur le ménage. Il est par ailleurs faux de dire que la fibromyalgie ne peut pas être invalidante. A l'appui de ses dires, la recourante produit un courrier du 13 juin 2008 des Drs P________ et J_________ et un rapport du 16 juin 2008 du Dr K_________MAZAS et de M. M_________, psychologue. Elle constate enfin que l'avis du COMAI va à

A/300/2008 - 9/25 l'encontre de l'ensemble des constats faits par des nombreux médecins généralistes et spécialistes. 16. Selon le courrier du 13 juin 2008 des Drs P________ et Q________ au conseil de la recourante, celle-ci a été adressée à Appartenances à cause de troubles psychiatriques sévères se manifestant par une baisse de l'humeur, des troubles du sommeils, des attaques de panique et de nombreux symptômes physiques, sans substrat organique clair, qui n'étaient clairement pas améliorés par une prise en charge médicale non spécialisée. Son état de santé a nécessité un suivi psychothérapeutique, de nombreux changements et adaptations de médicaments psychotropes. 17. Dans leur rapport du 16 juin 2008, le Dr K_________ et M. M_________ s'étonnent du ton et des conclusions de la Dresse O________ concernant leur détermination sur l'expertise du COMAI. Ils estiment insultant et diffamant de laisser sous-entendre qu'ils n'ont pas su reconnaître un ESPT ou qu'ils établissent des certificats de complaisance. Ils relèvent en outre qu'on trouve dans la littérature spécialisée et dans leur propre pratique nombre d'histoires cliniques portant sur des traumatismes apparaissant quelques années après l'événement qui en est la source. Ceci est par ailleurs précisé dans la Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10), où il est spécifié que dans certaines circonstances ce trouble peut apparaître plus de six mois après l'exposition à l'événement stressant. Cela s'explique par des questions d'état de survie. Cependant, une fois en sécurité, à la faveur d'un événement en apparence bénin (2ème déclencheur), la personne décompense et développe un tableau clinique d'un ESPT, comme dans le cas de la recourante lors de son accident en 2006 (recte 1996). Il est cependant plus juste de retenir le diagnostic de modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe, dès lors que ce diagnostic permet de décrire précisément une évolution chronique d'un état de stress posttraumatique où l'apparition différée dans le temps d'un tel syndrome. Entre les deux troubles, la symptomatologie diffère un peu, le deuxième se présentant sous la forme d'une réorganisation psychique laissant une grande fragilité face à des événements de vie rappelant l'événement traumatique ou amenant de l'insécurité. Le Dr K_________ et M. M_________ rappellent en outre que le questionnaire d'évaluation de l'ESPT rempli au COMAI par la patiente a montré un état de stress post-traumatique. 18. Dans son avis médical du 8 juillet 2008, la Dresse O________ se détermine sur les deux rapports précités. Elle rappelle qu'une expertise neutre et objective fait le point de la situation, alors que l'appréciation d'Appartenances émane du psychologue et du psychiatre traitants. Par ailleurs, selon la Dresse O________, les critères de la CIM-10 pour retenir le diagnostic d'ESPT ne sont pas remplis. Quant à l'apparition d'un tel état dans un deuxième temps, cette hypothèse n'est pas vérifiée. En ce qui concerne les autres symptômes, à savoir les attaques de panique, les sentiments de

A/300/2008 - 10/25 déréalisation, les douleurs dans tout le corps, les problèmes de déglutition, les craintes d'être atteint de maladies graves, ils peuvent entrer dans le cadre de troubles douloureux chroniques ubiquitaires que les médecins traitants ont qualifié de fibromyalgie, diagnostic qui n'a pas pu être retenu par les experts selon les critères diagnostiques de cette maladie. Ainsi, cette praticienne estime que les deux nouveaux avis médicaux n'apportent pas d'éléments nouveaux. 19. Sur la base de cet avis médical, l'intimé persiste dans ses conclusions, par écritures du 14 juillet 2008. 20. Par ordonnance du 5 novembre 2008, le Tribunal de céans ordonne une expertise judiciaire psychiatrique et la confie au Dr R________, après avoir donné la possibilité aux parties de se prononcer sur le choix de l'expert, ainsi que la liste des questions. Il est précisé dans la mission d'expertise que l'expert devrait éviter, dans la mesure du possible de faire évoquer par l'expertisée son passé et se référer aux anamnèses établies par le Dr H_________, ainsi que les médecins traitants. Par ordonnance du 1er décembre 2008, le Tribunal de céans modifie la mission d'expertise, après l'intervention de l'expert, en donnant à celui-ci toute latitude pour examiner tous les aspects qui lui semblent appropriés d'investiguer. 21. Le Dr R________ rend son expertise le 17 février 2009. Concernant le contexte actuel, social, familial et affectif, il expose notamment que l'expertisée comprend un peu le français, mais le parle très mal. Son mari (né le 7 mai 1942), n'a jamais travaillé en Suisse et est malade en raison de maltraitances subies pendant la guerre. Depuis peu, il perçoit une rente AVS. La fille du couple étudie au collège, le garçon dans une classe spéciale au cycle d'orientation, car il est timide et nerveux. L'entente de l'expertisée avec les enfants est bonne. Avec son mari, les relations sont plus tendues. Elle partage avec lui les tâches ménagères et ils sortent occasionnellement ensemble, à Genève ou plus loin. Selon la description de la vie quotidienne, la recourante effectue les tâches suivantes dans le ménage : ranger les habits (son mari et sa fille s'occupent de laver et repasser), enlever la poussière, faire du pain (deux fois par semaine; son mari le met au four). Elle reste assise pour ces activités, car bouger augmente les douleurs. Les repas sont préparés soit par son mari, soit par sa fille. En l'absence d'un substrat somatique objectivable, la présence d'une demande de soins constante depuis 1996 et d'un contexte émotionnel et psychosocial difficile, l'expert estime que les critères CIM-10 sont remplis pour diagnostiquer un syndrome douloureux somatoforme persistant. Il constate en outre que le dossier mentionne à diverses reprises la présence de manifestations dissociatives de l'expertisée et explique à cet égard qu'il s'agit de manifestations pseudo-neurologiques concernant notamment la fonction digestive ("dysphagie haute" mentionnée dès 1999) et les fonctions cognitives (phénomènes de dépersonnalisation et de déréalisation signalée par le Dr K_________). Lors de son examen par l'expert, l'expertisée a présenté deux épisodes de toux "psychogène" (crises de toux quasiment interminables) et surtout un épisode d'état "second"

A/300/2008 - 11/25 durant lequel elle paraissait coupée du monde extérieur et vivre une expérience intérieure intense, peut-être traumatique. Cet épisode peut être assimilé à une transe dissociative, à savoir une modification psychogène de la conscience et de la perception de soi-même et de l'environnement. Ces épisodes dissociatifs, ainsi que ceux relatés dans le dossier sont survenus dans un contexte de contrariété ou de conflit et d'anxiété. Il relève que la "fonction" reconnue d'un tel phénomène est précisément de permettre au sujet de se distancer d'une situation pénible, lorsque celle-ci dépasse les capacités adaptatives du sujet. S'agissant d'un éventuel ESPT, l'expert estime qu'il est probable que celui-ci était en bonne partie amendé, lorsque la recourante est arrivée en Suisse. Le Dr R________ n'est aujourd'hui pas sûr que tous les critères de la CIM-10 soient réunis pour diagnostiquer un tel état. Selon l'expert, "Le plus probable est que les événements subis en 1992 pendant la guerre de Bosnie auraient présenté un facteur parmi d'autres (…) qui ont contribué à fragiliser l'expertisée et la conduire à répondre à tout stress par des douleurs somatoformes et par des réactions dissociatives". Concernant l'anxiété, il relève ce qui suit : "Lorsqu'une anxiété d'une certaine intensité, liée ou non au souvenir de la guerre, apparaît, elle est court-circuitée et "déviée" vers une manifestation douloureuse ou dissociative. Au-dessous de ce seuil, l'anxiété existe à l'état diffus, non spécifique, difficilement réductible à un trouble anxieux spécifique." L'expert retient ainsi le diagnostic de trouble anxieux et dépressif mixte d'une intensité plutôt moyenne. En outre, il écarte le diagnostic de modification durable de la personnalité. En ce qui concerne la répercussion des atteintes psychiques sur la capacité de travail, il expose en premier lieu que la recourante présente "de toute évidence" une souffrance et une fragilité psychique qui dépassent le seuil clinique, dans la mesure où elles ne se limitent pas à des manifestations subjectives, mais atteignent le degré de véritable trouble clinique. Quant au syndrome douloureux somatoforme persistant, il explique qu'il existe une comorbidité psychiatrique sous la forme d'un trouble dissociatif et d'un trouble anxieux et dépressif mixte. Le trouble anxieux et dépressif diminue le rendement du fait des limitations des capacités motivationnelles et cognitives. Pour ce qui est du trouble dissociatif, ces manifestations peuvent être aigues, mais passagères. Elles sont surtout déclenchées par des situations anxiogènes et de conflits. Ce trouble peut ainsi diminuer la résistance de l'expertisée au stress relationnel inhérent à toute activité professionnelle, mais ne devrait pas l'empêcher complètement de travailler. En tenant compte des troubles psychiques, l'expert estime que la capacité de travail est de 50 %. L'expert se prononce également sur les autres critères jurisprudentiels pour juger du caractère invalidant d'un syndrome somatoforme douloureux. Il constate qu'il existe quelques atteintes physiques chroniques très modérées et qu'il n'y a pas de perte d'intégration sociale dans tous les domaines de la vie. S'agissant du critère de l'état psychique cristallisé, il expose ce qui suit :

A/300/2008 - 12/25 - "Si l'on entend par là un état psychique perturbé et stagnant malgré les efforts thérapeutiques consentis, aussi bien du point de vue pharmacologique que psychothérapeutique, on peut estimer que l'état psychique de l'expertisée est "cristallisé" dans le sens qu'après certains progrès thérapeutiques relevés par le psychiatre traitant, la situation semble maintenant stagner." L'expert constate en outre l'échec des traitements lege artis. Dans son pronostic, il relève que la situation paraît chronicisée et qu'il semble difficile d'envisager un changement clinique significatif dans un délai prévisible. 22. Dans son avis médical du 4 mars 2009, la Dresse O________ du SMR se détermine sur l'expertise judiciaire. Elle constate que tous les critères définis par le Tribunal fédéral ne sont pas présents pour retenir un caractère invalidant du trouble somatoforme douloureux persistant. Elle relève en outre que l'expert se réfère aux données subjectives communiquées par l'assurée, en ce qui concerne les répercussions des atteintes sur les activités de la vie quotidienne, alors qu'il lui aurait appartenu d'évaluer objectivement l'handicap dans les activités ménagères, en déterminant ce qui est raisonnablement exigible "compte tenu des diagnostics retenus et indépendamment des dires de la personne, en particulier d'indiquer quels sont les handicaps en lien avec les douleurs (liées ou non au TSD) ou avec des éléments sociaux (méconnaissance du français, éléments culturels p. ex.)". La Dresse O________ ne comprend par ailleurs pas pourquoi l'expert a retenu l'année 1996 comme début des douleurs, alors que l'assurée est suivie depuis 1994 à la policlinique de médecine. Elle se demande si l'accident de 1996 était suffisant pour entraîner des troubles dissociatifs et anxio-dépressifs ou s'il faut davantage les attribuer aux événements vécus antérieurement. Enfin, elle reproche à l'expert de ne pas avoir répondu à la question de l'influence éventuelle d'éléments socioculturels. Dès lors, la Dresse O________ estime qu'il convient de demander des renseignements complémentaires à l'expert.. 23. Dans sa détermination sur l'expertise du 11 mars 2009, l'intimé fait siennes les conclusions de l'avis médical de la Dresse O________ précité. 24. Par écritures du 12 mars 2009, la recourante persiste dans ses conclusions. Sur la base d'une appréciation médicale du 10 mars 2009 du Drs K_________ et de M. M_________, elle réaffirme qu'elle est atteinte d'un ESPT. Elle relève par ailleurs que l'expert psychiatre a considéré que sa capacité de travail était de 50 %, compte tenu des seules atteintes psychiatriques et sans tenir compte du trouble somatoforme douloureux persistant. En outre, bon nombre des critères jurisprudentiels, permettant d'attribuer à ce trouble un caractère invalidant, sont réalisés. 25. Selon l'avis médical du 10 mars 2009 du médecin et du psychologue précités, l'expertisé avait du mal à comprendre l'interprète albanais. Ils ajoutent que "tout

A/300/2008 - 13/25 comme le Cemed, il est évident que ces interprètes s'adressaient en langue serbocroate et non en albanais". S'agissant de l'ESPT, ils affirment qu'il existe un comportement dissociatif de l'expertisée à l'évocation de ses cauchemars, au réveil le matin, même si ce comportement ne se manifeste pas de façon aussi spectaculaire qu'en cours d'expertise, dès lors qu'elle se trouve dans un lieu familier, entourée de ses proches. Par ailleurs, selon les Dr K_________ et M. M_________, le Dr R________ s'est référé à tort à des traumatismes de type I (exposition unique), en ce qui concerne l'ESPT. Selon eux, il s'agit d'un traumatisme de type II (exposition multiple ou sur la durée) dans un contexte de guerre qui a conduit la patiente et sa famille à fuir sa région d'origine et l'a empêchée de retrouver une situation de stabilité après ces événements. Il relève que, d'après une étude menée par l'OMS en Bosnie, près de la moitié de la population (1,75 millions de personnes) souffrirait d'un ESPT. En ce qui concerne la patiente, l'ESPT a pris aujourd'hui une forme chronique sous la forme d'une modification durable de la personnalité suite à une expérience de catastrophe. Les K_________ et M. M_________ maintiennent également qu'il est possible qu'un ESPT différé soit apparu en 1996 suite à un accident de la route. Ils émettent en outre l'hypothèse que les symptômes d'un ESPT étaient présents déjà auparavant, mais n'ont pas été investigués médicalement. Il ne peut non plus être exclu que la prise en charge psychothérapeutique tardive (2006) est à mettre en lien avec la méconnaissance et la sous-estimation de cette forme de trouble dans le milieu médical genevois. 26. Sur ce, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT 1. Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 2 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 2. Le 1er janvier 2008 sont entré en vigueur les modifications de la LAI du 6 octobre 2006 (5ème révision de la LAI). Elles sont à prendre en considération pour déterminer les prestations dès cette date, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment de la réalisation de l'état de fait dont les conséquences juridiques font l'objet de la décision (ATF 129 V 1 consid. 1.2 p. 4 et les arrêts cités). Cela étant, s’agissant de l’évaluation de l’invalidité et de l’échelonnement des rentes, cette novelle n’a pas apporté de modifications

A/300/2008 - 14/25 substantielles (cf. Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité [5ème révision], du 22 juin 2005, FF 2005 4215, p. 4322). En l'espèce, la décision date du 19 décembre 2007. Par conséquent, les dispositions légales s'appliquent dans leur ancienne teneur. 3. Interjeté dans les délai et forme prescrits par la loi, le recours est recevable, compte de la suspension des délais du 18 décembre au 1er janvier inclusivement (art. 38 al. 4 let. c et 56 ss LPGA). 4. Est litigieuse en l'occurrence la question de savoir si la recourante présente une invalidité lui ouvrant le droit aux prestations de l'assurance-invalidité. 5. Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité (art. 6 LPGA). Est réputée incapacité de gain toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur un marché du travail équilibré dans son domaine d’activité, si cette diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles (art. 7 LPGA). Est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée (art. 8 al. 1 LPGA). 6. Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2004, de la novelle du 21 mars 2003 modifiant la LAI (4ème révision) la teneur de l'art. 28 al. 1 LAI est la suivante : «1. L'assuré a droit à une rente s'il est invalide à 40 % au moins. La rente est échelonnée comme suit, selon le taux d'invalidité : 40 % au moins un quart, 50 % au moins une demie, 60 % au moins trois-quarts, 70 % au moins rente entière.». 7. Les atteintes à la santé psychique peuvent, comme les atteintes physiques, entraîner une invalidité au sens de l’art. 4 al. 1er LAI en liaison avec l’art. 8 LPGA. On ne considère pas comme des conséquences d’un état psychique maladif, donc pas comme des affections à prendre en charge par l’assurance-invalidité, les diminutions de la capacité de gain que l’assuré pourrait empêcher en faisant preuve de bonne volonté ; la mesure de ce qui est exigible doit être déterminée aussi objectivement que possible (ATF 102 V 165 ; VSI 2001 p. 224 consid. 2b et les références ; cf. aussi ATF 127 V 294 consid. 4c in fine). 8. La reconnaissance de l’existence de troubles somatoformes douloureux persistants suppose d’abord la présence d’un diagnostic émanant d’un expert (psychiatre) et s’appuyant lege artis sur les critères d’un système de classification reconnu (ATF 130 V 396 consid. 5.3 et consid. 6). Comme pour toutes les autres atteintes à

A/300/2008 - 15/25 la santé psychique, le diagnostic de troubles somatoformes douloureux persistants ne constitue pas encore une base suffisante pour conclure à une invalidité. Au contraire, il existe une présomption que les troubles somatoformes douloureux ou leurs effets peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible. Le caractère non exigible de la réintégration dans le processus de travail peut résulter de facteurs déterminés qui, par leur intensité et leur constance, rendent la personne incapable de fournir cet effort de volonté. Dans un tel cas, en effet, l’assuré ne dispose pas des ressources nécessaires pour vaincre ses douleurs. La question de savoir si ces circonstances exceptionnelles sont réunies doit être tranchée de cas en cas à la lumière de différents critères. D’autre part, dans un arrêt du 8 février 2006 (ATF 132 V 65), le Tribunal fédéral des assurances a considéré qu’il se justifiait, sous l’angle juridique et en l’état actuel des connaissances, d’appliquer par analogie les principes développés par la jurisprudence en matière de troubles somatoformes douloureux lorsqu’il s’agit d’apprécier le caractère invalidant d’une fibromyalgie. Ces deux atteintes à la santé présentent en effet des caractéristiques communes, en tant que leurs manifestations cliniques – plaintes douloureuses diffuses – sont pour l’essentiel similaires et qu’il n’existe pas de pathogenèse claire et fiable pouvant en expliquer l’origine. Cela rend dans les deux cas la limitation de la capacité de travail difficilement mesurable, car l’on ne peut pas déduire l’existence d’une incapacité de travail du simple diagnostic posé, dès lors que celui-ci ne renseigne pas encore sur l’intensité des douleurs ressenties par la personne concernée, ni sur leur évolution ou sur le pronostic qu’on peut poser dans un cas concret. Aussi convient-il également, en présence d’une fibromyalgie, de poser la présomption que cette affection ou ses effets peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible (ATF 131 V 49). Au nombre des critères dégagés par la jurisprudence, qui permettent de juger du caractère invalidant d’un trouble somatoforme douloureux, figure au premier plan la présence d’une comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son acuité et sa durée. D’autres critères peuvent être déterminants. Ce sera le cas des affections corporelles chroniques, d’un processus maladif s’étendant sur plusieurs années sans rémission durable (symptomatologie inchangée ou progressive), d’une perte d’intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, d’un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan thérapeutique, résultant d’un processus défectueux de résolution du conflit, mais apportant un soulagement du point de vue psychique (profit primaire tiré de la maladie, fuite dans la maladie), de l’échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l’art (même avec différents types de traitements), cela en dépit de l’attitude coopérative de la personne assurée (ATF 130 V 352). Plus ces critères se manifestent et imprègnent les constatations médicales, moins on admettra l’exigibilité d’un effort de volonté. Si les limitations liées à l’exercice d’une activité résultent d’une exagération des symptômes ou d’une constellation semblable, on conclura, en règle ordinaire, à l’absence d’une atteinte à la santé ouvrant le droit à des prestations d’assurance. Au

A/300/2008 - 16/25 nombre des situations envisagées figurent la discordance entre les douleurs décrites et le comportement observé, l’allégation d’intenses douleurs dont les caractéristiques demeurent vagues, l’absence de demande de soins, les grandes divergences entre les informations fournies par le patient et celles ressortant de l’anamnèse, le fait que des plaintes très démonstratives laissent insensible l’expert, ainsi que l’allégation de lourds handicaps malgré un environnement psychosocial intact (voir sur l’ensemble du sujet ATF 131 V 49 et les références citées). 9. Les facteurs psychosociaux ou socioculturels ne figurent pas au nombre des atteintes à la santé susceptibles d’entraîner une invalidité au sens de l’art. 4 al. 1er LAI. Pour qu’une invalidité soit reconnue, il est nécessaire, dans chaque cas, qu’un substrat médical pertinent, entravant la capacité de travail (et de gain) de manière importante, soit mis en évidence par le médecin spécialisé. Plus les facteurs psychosociaux et socioculturels apparaissent au premier plan et imprègnent l’anamnèse, plus il est essentiel que le diagnostic médical précise s’il y a atteinte à la santé psychique qui équivaut à une maladie. Ainsi, il ne suffit pas que le tableau clinique soit constitué d’atteintes qui relèvent de facteurs socioculturels ; il faut encore que le tableau clinique comporte d’autres éléments pertinents au plan psychiatrique tels que, par exemple, une dépression durable au sens médical ou un état psychique assimilable, et non une simple humeur dépressive. Une telle atteinte psychique, qui doit être distinguée des facteurs socioculturels, et qui doit de manière autonome influencer la capacité de travail, est nécessaire en définitive pour que l’on puisse parler d’invalidité. En revanche, là où l’expert ne relève pour l’essentiel que des éléments qui trouvent leur explication et leur source dans le champ socioculturel ou psychosocial, il n’y a pas d’atteinte à la santé à caractère invalidant (ATF 127 V 294 consid. 5a in fine ; VSI 2000 p. 155 consid. 3). 10. a) En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a). Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 61 let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut

A/300/2008 - 17/25 trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées. Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, le Tribunal fédéral des assurances a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux (ATF 125 V 352 ss consid. 3). b) Lorsque, au stade de la procédure administrative, une expertise confiée à un médecin indépendant est établie par un spécialiste reconnu, sur la base d'observations approfondies et d'investigations complètes, ainsi qu'en pleine connaissance du dossier, et que l'expert aboutit à des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-fondé (ATF 125 V 353 consid. 3b/bb). Le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et les références). En ce qui concerne les rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et cc). c) Si l'administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée des preuves; KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, p. 212, n° 450;

A/300/2008 - 18/25 - KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2e éd., p. 39, n° 111 et p. 117, n° 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 274; cf. aussi ATF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c et la référence). Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu selon l'art. 29 al. 2 Cst. (SVR 2001 IV n° 10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue sous l'empire de l'art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d et l'arrêt cité). 11. En l'espèce, se pose en premier lieu la question du statut de l'assurée. a) Tant lors de l'examen initial du droit à la rente qu'à l'occasion d'une révision de celle-ci il faut examiner quelle méthode d'évaluation de l'invalidité il convient d'appliquer. Le choix de l'une des trois méthodes considérées (méthode générale de comparaison des revenus [art. 28 al. 2 LAI en corrélation avec l'art. 16 LPGA], méthode spécifique [art. 28 al. 2bis LAI en corrélation avec les art. 27 RAI et 8 al. 3 LPGA], méthode mixte [art. 28 al. 2ter LAI en corrélation avec l'art. 27bis RAI, ainsi que les art. 16 LPGA et 28 al. 2bis LAI en corrélation avec les art. 27 RAI et 8 al. 3 LPGA]) dépendra du statut du bénéficiaire potentiel de la rente: assuré exerçant une activité lucrative à temps complet, assuré non actif, assuré exerçant une activité lucrative à temps partiel. On décidera que l'assuré appartient à l'une ou l'autre de ces trois catégories en fonction de ce qu'il aurait fait dans les mêmes circonstances si l'atteinte à la santé n'était pas survenue. Pour les assurés travaillant dans le ménage, il convient d'examiner si l'assuré, étant valide, aurait consacré l'essentiel de son activité à son ménage ou à une occupation lucrative après son mariage, cela à la lumière de sa situation personnelle, familiale, sociale et professionnelle. Ainsi, pour déterminer voire circonscrire le champ d'activité probable de l'assurée, si elle était demeurée valide, on tiendra compte d'éléments tels que la situation financière du ménage, l'éducation des enfants, l'âge de l'assurée, ses qualifications professionnelles, sa formation ainsi que ses affinités et talents personnels (ATF 117 V 195 consid. 3b; VSI 1996 p. 209 consid. 1c). Selon la pratique, la question du statut doit être tranchée sur la base de l'évolution de la situation jusqu'au prononcé de la décision administrative litigieuse, encore que, pour admettre l'éventualité de la reprise d'une activité lucrative partielle ou complète, il faut que la force probatoire reconnue habituellement en droit des assurances sociales atteigne le degré de vraisemblance prépondérante (ATF 130 V 396 consid. 3.3, 125 V 150 consid. 2c, 117 V 194 consid. 3b et les références). b) En l'occurrence, il ressort du dossier que le mari de la recourante n'a jamais travaillé en Suisse pour des raisons de santé. Depuis 2007, il est au bénéfice d'une rente AVS. Le couple a par ailleurs encore à charge deux enfants nés en 1991 et en 1995. Dans ces conditions, même si la recourante n'a jamais travaillé en Suisse, il convient de considérer qu'en bonne santé, elle aurait certainement repris une

A/300/2008 - 19/25 activité lucrative à 100 % pour subvenir aux besoins de la famille et éviter d'émarger à l'aide sociale. Partant, le Tribunal de céans estime qu'il y a lieu de déterminer sa capacité de travail dans l'exercice d'une activité lucrative. Dès lors, il est sans importance que l'expert judiciaire n'ait pas évalué dans les détails les limitations de la recourante dans son ménage et il n'y a pas lieu de demander un complément d'expertise sur ce point, comme le demande l'intimé. De surcroît, le rôle d'un expert psychiatre est d'apprécier si et le cas échéant dans quelle mesure les douleurs peuvent être surmontées pas un effort de volonté ou, en d'autres termes, si l'expertisé dispose de ressources psychiques pour le surmonter, mais non pas de déterminer les limitations physiques dues aux douleurs. 12. Pour l'évaluation de ses atteintes à la santé et de sa capacité de travail, la recourante a fait l'objet d'une expertise rhumatologique et psychiatrique au CEMed. S'agissant le volet rhumatologique, une pleine valeur probante peut être attribuée à cette expertise. Ce volet repose en effet sur la connaissance du dossier médical complet et sur un examen approfondi. Ses conclusions sont convaincantes. Toutefois, comme relevé dans l'ordonnance d'expertise, le volet psychiatrique n'emporte pas la conviction du Tribunal de céans dans la mesure où il paraît superficiel et incomplet. En ce qui concerne l'expertise judiciaire psychiatrique, elle a été établie en connaissance du dossier médical complet, sur la base de renseignements complémentaires pris par l'expert auprès des médecins traitants et d'un examen approfondi (quatre heures). L'expert a dûment exposé pour quelle raison il pose les diagnostics retenus et quelle est leur répercussion sur la capacité de travail. L'appréciation de la capacité de travail et les diagnostics retenus par l'expert sont toutefois contestés, en partie, par le Dr K_________. Celui-ci persiste notamment à affirmer que sa patiente souffre d'un ESPT. Cependant, ce qui est relevant est essentiellement la répercussion des atteintes à la santé retenues sur la capacité de travail. Ainsi, même en admettant que la recourante souffre également d'états dissociatifs le matin après des cauchemars, cela ne signifie pas pour autant que cela diminue dans une plus ample mesure sa capacité de travail. En ce qui concerne la mention du Dr K_________, selon laquelle la moitié de la population en Bosnie (1,75 millions) de personnes souffriraient d'un ESPT, le Tribunal de céans doute qu'il faille considérer que toutes ces personnes soient en incapacité de travail. En ce qui concerne la remarque de la Dresse O________, dans son avis médical du 4 mars 2009, selon laquelle on ne comprend pas pourquoi l'expert retient 1996 comme début des douleurs, et la question de savoir si cet accident était suffisant pour entraîner les troubles dissociatifs et anxiodépressifs, elles ne paraissent pas pertinentes, dans la mesure où la demande de la recourante est de toute façon tardive, ayant été déposée en 2006 seulement. L'expert a également répondu implicitement à la question du rôle de facteurs socio-culturels, en précisant que la

A/300/2008 - 20/25 souffrance et la fragilité psychique dépassent le seuil clinique, dès lors qu'elles ne se limitent pas à des manifestations subjectives. Elles atteignent ainsi le degré de véritable trouble clinique. Par conséquent, de l'avis du Tribunal de céans, l'expertise du Dr R________ revêt une pleine valeur probante. 13. Sur le plan somatique, il y a lieu de retenir, sur la base de l'expertise du CEMed, que la recourante ne présente aucune atteinte avec répercussion sur la capacité de travail. La Dresse G__________ a à cet égard constaté que l'assurée se déshabillait sans difficulté, marchait en boitant, tout en étant très démonstrative et plaintive durant l'examen. Ce médecin n'a cependant pas tenu compte des douleurs et de leur répercussion sur la capacité de travail, dans la mesure où elle ne l'a appréciée que sur la base des atteintes objectivables. Les plaintes subjectives de la recourante sont importantes. Elle fait état de douleurs dorso-lombaires présentes en permanence, nuit et jour, s'accentuant aux changements de temps et par des longues stations assises au-delà de 45 minutes et par des stations debout au-delà de 15 minutes. Pour soulager les douleurs, la recourante s'allonge chez elle plusieurs fois dans la journée, pendant au minimum 20 à 30 minutes. Sa marche est limitée à1à2 km à plat à cause des douleurs dorsolombaires. Elle se plaint également de céphalées quotidiennes, en dépit d'antidouleurs. A cela s'ajoutent des douleurs de l'hémi-bassin gauche et de la racine du membre inférieur droit, avec irradiation au niveau du pli inguinal gauche et de la région lombaire basse avec hemi-ceinture et impression de manquer d'air, d'étouffer au niveau de l'abdomen. Au niveau psychiatrique, l'expert judiciaire retient une incapacité de travail de 50 %. Cela vaut aussi bien pour les atteintes psychiatriques, indépendamment des douleurs, que pour le trouble somatoforme douloureux. Il précise en effet expressément dans son expertise que les atteintes ne devraient pas totalement empêcher la recourante de travailler malgré les douleurs. S'agissant de la présence d'un éventuel ESPT, ce syndrome n'aurait, de l'avis du Tribunal de céans, pas une répercussion supplémentaire sur la capacité de travail. En effet, il convient de considérer que le trouble dissociatif et le trouble anxiodépressif mixte, retenus par l'expert judiciaire, constituent le cas échéant, avec le trouble somatoforme douloureux, l'expression d'une modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe. Quant au trouble somatoforme douloureux, il convient d'admettre que la recourante souffre indiscutablement d'une comorbidité psychiatrique grave à ce trouble, en présence du diagnostic d'un trouble dissociatif. Compte tenu de cette comorbidité, il y lieu de reconnaître que les douleurs ne peuvent que difficilement être surmontées

A/300/2008 - 21/25 par un effort de volonté, selon l'expert judiciaire seulement à 50%, conformément à la jurisprudence précitée. L'expert explique très précisément pourquoi il estime que la capacité de travail de la recourante n'est pas totalement anéantie. Il relève que le trouble anxio-dépressif est d'intensité relativement modéré, n'a jamais donné lieu à un traitement avant 2006, ni justifié de traitement intensif de type hospitalier ou dans un centre de thérapie brève (CTB). De l'avis de l'expert judiciaire, il diminue le rendement du fait de la diminution des capacités motivationnelles et cognitives, mais ne devrait pas empêcher complètement l'expertisée de travailler malgré les douleurs. Quant au trouble dissociatif, ses manifestations peuvent être aiguës, mais elles sont passagères. Ce trouble peut diminuer la résistance de la recourante aux stress relationnels inhérents à toute activité professionnelle, mais pas non plus l'empêcher complètement de travailler. Ces explications emportent la conviction du Tribunal de céans. Cela étant, une incapacité de travail à 50% doit être admise. 14. Chez les assurés actifs, le degré d'invalidité doit être évalué sur la base d'une comparaison des revenus. Pour cela, le revenu que l'assuré aurait pu obtenir s'il n'était pas invalide est comparé avec celui qu'il pourrait obtenir en exerçant l'activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré. La comparaison des revenus s'effectue, en règle ordinaire, en chiffrant aussi exactement que possible les montants de ces deux revenus et en les confrontant l'un avec l'autre, la différence permettant de calculer le taux d'invalidité (méthode générale de comparaison des revenus; ATF 130 V 348 consid. 3.4, 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a et 2b; art. 28 al. 2 LAI en corrélation avec l'art. 16 LPGA). Le revenu d'invalide doit être évalué avant tout en fonction de la situation professionnelle concrète de l'intéressé. En l'absence d'un revenu effectivement réalisé, il y a lieu de se référer aux données statistiques, telles qu'elles résultent des enquêtes sur la structure des salaires (ESS) de l'Office fédéral de la statistique (ATF 126 V 76 consid. 3b/aa et bb). La mesure dans laquelle les salaires ressortant des statistiques doivent être réduits, dépend de l'ensemble des circonstances personnelles et professionnelles du cas particulier (limitations liées au handicap, âge, années de service, nationalité/catégorie d'autorisation de séjour et taux d'occupation) et résulte d'une évaluation dans les limites du pouvoir d'appréciation. Une déduction globale maximum de 25 % sur le salaire statistique permet de tenir compte des différents éléments qui peuvent influencer le revenu d'une activité lucrative (cf. ATF 126 V 78 consid. 5). Le revenu de la personne valide se détermine en établissant au degré de la vraisemblance prépondérante ce qu'elle aurait effectivement pu réaliser au moment

A/300/2008 - 22/25 déterminant si elle était en bonne santé (ATF 129 V 224 consid. 4.3.1 et la référence). Il doit être évalué de manière aussi concrète que possible si bien qu'il convient, en règle générale, de se référer au dernier salaire que l'assuré a obtenu avant l'atteinte à la santé, en tenant compte de l'évolution des salaires intervenue jusqu'au moment du prononcé de la décision. 15. En l'espèce, dans la mesure où la recourante n'a pas travaillé en Suisse, il convient de prendre en considération, pour le salaire sans invalidité, les salaires statistiques pour une activité simple et répétitive. Ce même salaire est également déterminant pour le salaire avec invalidité. Compte tenu de l'âge de la recourante et de ses multiples handicaps psychiques et physiques, sous forme de douleurs, le taux d'activité partiel et sa nationalité étrangère, il y a lieu de procéder à un abattement des salaires statistiques de 15 %. Cela étant, il appert que la perte de gain de la recourante, en tenant compte d'une capacité de travail résiduelle de 50 %, est de 65 %. Un tel taux ouvre le droit à un trois-quarts de rente. 16. Selon l'art. 48 al. 1 LAI, le droit à des prestations arriérées est régi par l'art. 24 al. 1 LPGA (al. 1), selon lequel ce droit s'éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel elles étaient dues. Toutefois, l'art. 48 al. 2 LAI prévoit que si l'assuré présente sa demande plus de douze mois après la naissance du droit, les prestations ne sont allouées que pour les douze mois précédant le dépôt de la demande, en dérogation à l'art. 24 al. 1 LPGA. Elles sont allouées pour une période antérieure si l'assuré ne pouvait pas connaître les faits ouvrant droit à prestations et qu'il présente sa demande dans les douze mois dès le moment où il en a eu connaissance (al. 2). En l'espèce, une diminution de la capacité de travail doit être admise depuis l'accident de la recourante en 1996. Toutefois, la demande d’invalidité n’a été déposée qu’en juin 2006, sans qu'il y ait des indices que la recourante ait été empêchée de connaître les faits ouvrant le droit aux prestations, à savoir sa maladie. Il appert ainsi que la demande est tardive. Par conséquent, la recourante ne pourra prétendre à une rente qu’à compter de juin 2005. 17. a) Selon l'art. 8 al. 1 aLAI, dans sa teneur en vigueur entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2007 (4ème révision AI), les assurés invalides ou menacés d'une invalidité (art. 8 LPGA) imminente ont droit aux mesures de réadaptation nécessaires qui sont de nature à rétablir, à maintenir ou à améliorer leur capacité de gain ou leur capacité d'accomplir leurs travaux habituels, qu'ils aient ou non exercé une activité lucrative préalable. Ce droit est déterminé en fonction de toute la durée d'activité probable. Les mesures de réadaptation comprennent en particulier des mesures d'ordre professionnel (orientation professionnelle, formation professionnelle initiale, reclassement professionnel, service de placement; art. 8 al. 3 let. b aLAI; cf. également art. 15 à 18 LAI).

A/300/2008 - 23/25 - L'art. 8 LAI, dans sa nouvelle teneur dès le 1er janvier 2008 reprend pour l'essentiel le texte de l'ancienne disposition. Il précise toutefois à l'al. 1bis qu'il est tenu compte de la durée probable de la vie professionnelle restante, lors de la fixation des mesures de réadaptation. Ces mesures sont par ailleurs complétées par une allocation d'initiation au travail, régie par l'art. 18a LAI, et une aide en capital, réglée à l'art. 18b LAI pour les personnes qui désirent entreprendre ou développer une activité en tant qu'indépendant. b) Pour déterminer si une mesure de réadaptation d'ordre professionnel est de nature à rétablir, améliorer, sauvegarder ou favoriser l'usage de la capacité de gain de l'assuré, l'administration doit préalablement établir un pronostic sur les chances de succès des mesures demandées (cf. ATF 110 V 102), qui ne seront pas allouées si elles sont vouées à l'échec selon toute vraisemblance. Le droit à une mesure de réadaptation déterminée suppose en effet qu'elle soit appropriée au but de la réadaptation poursuivi par l'assurance-invalidité tant objectivement en ce qui concerne la mesure, que sur le plan subjectif en ce qui concerne la personne de l'assuré (VSI 2002 p. 112 consid. 2 et les références). En effet, des mesures de réadaptation ne sont à la charge de l'assurance-invalidité que s'il existe une proportion raisonnable entre leur coût et leur utilité prévisible. Ainsi, en règle générale, l'assuré n'a droit qu'aux mesures nécessaires, propres à atteindre le but de réadaptation visé, mais non pas à celles qui seraient les meilleures dans son cas (ATF 124 V 110 consid. 2a et les références). Si les préférences de l'intéressé quant au choix du genre de reclassement doivent être prises en considération, elles ne sauraient jouer un rôle déterminant (ATF non publié du 13 juin 2007, I 552/06). 18. a) L’assuré auquel son invalidité rend difficile le choix d’une profession ou l’exercice de son activité antérieure a droit à l’orientation professionnelle (art. 15 LAI dont la teneur n'a pas été modifiée par la 5ème révision), qui inclut également les conseils en matière de carrière. Cette mesure a pour but de cerner la personnalité des assurés et de déterminer leurs capacités et leurs dispositions qui constitueront la base permettant de choisir une activité professionnelle appropriée ou une activité dans un autre domaine, voire un placement adéquat (cf. circulaire concernant les mesures de réadaptation d’ordre professionnel - CMRP, n° 2001). b) En l'espèce, les multiples handicaps de la recourante rendent difficile le choix d'une activité professionnelle adaptée. Cela étant, il y a lieu de lui octroyer une orientation professionnelle à 50%. Si toutefois il devait s'avérer que la recourante manque de motivation lors de la mise en œuvre cette mesure ou se déclare totalement inapte à travailler, cette mesure devrait être interrompue, sous réserve d'éléments médicaux indéniables permettant conclure à une incapacité de travail totale. 19. Au vu de ce qui précède, la décision attaquée sera annulée et un trois-quarts de rente, ainsi qu'une orientation professionnelle accordés à la recourante. La cause

A/300/2008 - 24/25 sera par ailleurs renvoyée à l'intimée pour la mise en œuvre de cette mesure d'ordre professionnel. 20. La recourante obtenant largement gain de cause, une indemnité de 2'500 fr. lui est octroyée à titre de dépens. 21. L'intimé qui succombe en grande partie sera condamné à un émolument de justice de 200 fr.

A/300/2008 - 25/25 - PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant A la forme : 1. Déclare le recours recevable. Au fond : 2. L'admet partiellement. 3. Annule la décision du 19 décembre 2007. 4. Octroie à la recourante un trois-quarts de rente à compter du 1er juin 2005. 5. Lui octroie une orientation professionnelle, sous réserve d'une motivation suffisante au sens des considérants. 6. Condamne l'intimé à verser à la recourante une indemnité de 2'500 fr. à titre de dépens. 7. L'émolument de justice fixé à 200 fr. est mis à la charge de l'intimé. 8. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière

Claire CHAVANNES La présidente

Maya CRAMER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le