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_____________ A/671/1999-ASSU
du 8 février 2000
dans la cause
Monsieur G. S. représenté par la CAP Protection juridique, mandataire
contre
X. CAISSE-MALADIE
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_____________ A/671/1999-ASSU EN FAIT
1. Monsieur G. S., né le 7 mars 19.., est assuré auprès de la caisse-maladie X. (ci-après : X.) en matière d'assurance obligatoire des soins, ainsi que pour l'assurance-maladie complémentaire UNO.
2. En 1992, l'intéressé a été victime d'un accident vasculaire cérébral sévère, le laissant quasiment hémiplégique. Depuis lors, il effectue chaque année un séjour à la clinique bernoise de Montana, où lui sont dispensés des traitements divers, tels que physiothérapie individuelle, ergothérapie, acupuncture et bains.
3. X. à régulièrement pris en charge les frais relatifs à ces hospitalisations. 4. Dans ce cadre, le médecin-conseil d'X. a interpellé le médecin traitant de M. S., la Dresse Sendersky. Cette dernière a indiqué, le 8 septembre 1997 :
"L'évolution inespérément favorable, grâce en grande partie aux séjours à la clinique bernoise de Montana, permet une autonomie (y compris les déplacements en ville avec le bus) et intérêt professionnel, une thymie acceptable (état dépressif majeur traité).
C'est pour cette raison que j'ai prescrit les hospitalisations qui permettent chaque fois des réalisations nouvelles et contribuent à l'équilibre familial".
5. M. S. a séjourné à la clinique bernoise de Montana du 10 février 1998 au 9 avril de la même année. Selon le rapport de sortie, rédigé par le Dr Vaney, médecin chef, la démarche avait pu être améliorée quelque peu. Le patient était en mesure de se lever et de s'asseoir sans s'appuyer sur la main droite. Les douleurs à l'épaule droite, probablement provoquées par des surcharges, avaient pu être diminuées grâce à la physiothérapie et à l'acupuncture.
6. Le 24 juin 1998, X. a informé la Dresse Sendersky que la prise en charge d'un nouveau séjour à la clinique bernoise de Montana, dans le cadre d'un traitement hospitalier, n'était pas certaine. Une demande préalable, dûment motivée, devait être déposée. L'indemnisation pourrait se limiter aux frais admis pour une convalescence. X. a encore précisé que les établissements de Loëx ou de Jolimont pourraient également dispenser à M. S. des traitements de rééducation.
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7. a. Au mois d'août 1998, M. S. a informé X. qu'un nouveau séjour était prévu à la clinique bernoise de Montana, dès le 6 octobre 1998.
b. Le 25 septembre 1998, X. a indiqué à son assuré qu'elle allouerait uniquement les prestations prévues pour un séjour de convalescence.
8. A la suite de l'intervention de la CAP, protection juridique de M. S., X. a mandaté le Dr Andrey pour qu'il effectue une expertise. Selon le rapport de ce praticien, communiqué le 4 novembre 1998 au Dr Hausser, médecin-conseil d'X., l'utilité objective de la physiothérapie, six ans après un accident vasculaire cérébral, était très discutable médicalement d'un point de vue purement neurologique. Toutefois, elle pouvait se justifier subjectivement et semblait profitable.
Aucune indication médicale ne justifiait une hospitalisation de deux mois, une à deux fois par année. Dans la mesure où M. S. disposait d'une assurance complémentaire, une certaine souplesse dans l'évaluation du problème était à recommander.
9. Le 17 novembre 1998, X. a informé la CAP que le séjour à la clinique bernoise d'altitude ne pouvait être considéré comme une hospitalisation, mais seulement comme un séjour de convalescence, remboursé selon le règlement d'assurance complémentaire UNO, soit à concurrence de CHF 70.- par jour, et selon les tarifs cantonaux pour ce qui concernait les frais médico-pharmaceutiques.
10. A la demande de la CAP, le Dr Vaney a indiqué, le 21 avril 1999, qu'au vu de la gravité des lésions subies en 1992, seule une faible amélioration avait pu être obtenue. Le but des séjours à la clinique bernoise de Montana n'était pas seulement d'obtenir une amélioration fonctionnelle, mais également le maintien de la mobilité et la prévention des contractures. Ce type de séjour n'était pas réalisable dans une clinique qui ne pouvait offrir les programmes intensifs de physio et d'ergothérapie. Des séjours annuels réguliers, de trois ou quatre semaines, seraient nécessaires à l'avenir aussi.
11. Par décision formelle du 12 mai 1999, X. a maintenu sa position. Elle était d'accord de prendre en charge la totalité des frais de traitements scientifiquement reconnus selon les dispositions de la loi fédérale sur
- 4 l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal -RS 832.10) ainsi que les frais de pension à concurrence de CHF 70.- par jour pendant vingt-huit jours par année civile. Elle considérait les séjours à la clinique bernoise de Montana comme une convalescence.
12. M. S. ayant formé opposition, X. a maintenu sa position le 21 juin 1999. 13. M. S., agissant en personne, a alors saisi le Tribunal administratif. L'article 25 alinéa 2 lettre d LAMal prévoyait la prise en charge par l'assurance-maladie des mesures de réadaptation effectuées par un médecin. Celles-ci avaient pour but d'améliorer la capacité physico-mentale de patients diminués par une maladie ou par le traitement de celle-ci. Tel était le cas des séjours à la clinique bernoise de Montana.
14. X. s'est opposée au recours, en se fondant en particulier sur un avis de la commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie (RJAM 1977, pp. 157 ss) selon lequel les mesures de réhabilitation en milieu hospitalier ne pouvaient avoir lieu que consécutivement à un traitement ou à une opération pratiquée dans un hôpital pour maladies aiguës et pendant une durée limitée. En prenant en charge les séjours de M. S. à la clinique bernoise de Montana de 1992 à 1997, X. avait rempli ses obligations.
15. M. S. a été entendu en comparution personnelle, à sa demande, le 17 novembre 1999. Il a décrit au tribunal les bienfaits qu'il retirait de ses séjours à la clinique bernoise de Montana et a précisé être assuré depuis une trentaine d'années auprès d'X., sans qu'il n'ait jamais rencontré de problèmes avec cette caisse.
EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).
2. Le présent litige porte uniquement sur la prise en charge par l'assureur maladie des frais de séjour hospitalier de M. S. au sens de la LAMal. En effet, X. a accepté dès l'origine de prendre en charge, selon les tarifs cantonaux, les frais médico-pharmaceutiques et le versement au recourant de la somme de CHF 70.- par jour au titre de l'assurance
- 5 complémentaire. 3. Selon l'article 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins doit prendre en charge les coûts de prestations nécessaires à diagnostiquer ou à traiter une maladie ou ses séquelles, notamment les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin.
Lesdits coûts ne sont toutefois pris en charge que s'ils sont efficaces, appropriés et économiques (art. 24 et 32 LAMal).
4. L'article 57 LAMal compte parmi les dispositions les plus importantes selon la doctrine et le message du Conseil fédéral relatifs à la nouvelle loi (Feuille fédérale 1992/I p. 172-173; A. MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, p. 101). Le médecin-conseil a notamment pour fonction de déterminer si l'un de ses confrères a recours à des méthodes thérapeutiques qui ne sont pas appropriées, s'il pratique des traitements superflus ou travaille de manière peu soigneuse. Il doit avoir exercé dans un cabinet médical ou avoir occupé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins et être agréé par l'association professionnelle des médecins du canton concerné qui peut en appeler au tribunal arbitral si elle désapprouve le choix d'un assureur.
Étant donné la place accordée par la loi aux médecins-conseil, il y a lieu d'admettre que les principes développés par la jurisprudence concernant la valeur probante que le juge peut accorder à l'appréciation émise par le médecin désigné par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents ou par les autres assureurs participant à l'application de l'assurance-accidents obligatoire, eu égard notamment au principe de l'unité des assurances sociales, sont applicables en matière d'assurance-maladie (ATF 120 V 357 consid. 1 p. 360-362; 118 V 286 consid. 1b p. 289-290; ATF n.p. V. du 20 août 1996; ATA Z. du 6 octobre 1998 et réf. cit.; A. MAURER, op. cit., p. 165).
Il faut donc retenir que lorsqu'aucun indice concret ne permet de douter du bien-fondé des appréciations émises par les médecins-conseil des assureurs pratiquant l'assurance obligatoire des soins (art. 11 et 57 LAMal), les rapports émis par ces praticiens ont valeur de preuve s'ils ont été établis à un moment où l'assureur concerné n'était pas partie à la procédure (ATA Z. du 6 octobre 1998; B. du 29 septembre 1998; R. du 1er septembre 1998).
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5. Les expertises administratives ont une valeur probante et ne sont nullement assimilables à des expertises de parties, l'administration n'agissant alors pas en tant que partie, mais en tant qu'organe administratif chargé d'appliquer la loi. Il découle de la validité des expertises administratives, soit de la présomption d'objectivité qui leur est rattachée, que l'avis d'un spécialiste mandaté, que ce soit au cours de la procédure administrative ou judiciaire, doit en principe être préféré à celui du médecin traitant de l'assuré (A. GHELEW, O. RAMELET, J.-B. RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA) Lausanne 1992, p. 323). Ces considérations, développées en matière d'assurance-accidents, peuvent être reprises dans le domaine de l'assurance-maladie (décision B. du Tribunal administratif du 1er décembre 1998).
6. a. En l'espèce, l'assureur intimé a mandaté le Dr Andrey pour qu'il effectue une expertise. Dans la mesure où, contrairement aux principes définis dans la jurisprudence, le nom de ce praticien et les questions à lui poser n'ont pas été soumis au recourant, le rapport qu'il a rédigé ne peut être considéré comme une expertise au sens strict du terme. Il doit être assimilé à une prise de position du médecin-conseil de l'assureur, et à dès lors la valeur accordée à ce genre de document.
b. Le rapport du Dr Andrey, établi en pleine connaissance de cause, après un examen de l'assuré et une anamnèse complète, a une pleine force probante, en particulier lorsqu'il affirme qu'aucune indication médicale ne justifie une hospitalisation de deux mois, une à deux fois par année.
La position inverse, soutenue en particulier par le Dr Vaney, n'est en revanche pas convaincante. En effet, ce praticien, qui doit être considéré en l'espèce comme le médecin traitant du recourant, se limite à affirmer que seul un séjour en clinique permet de réaliser un programme intensif de physiothérapie et d'ergothérapie, sans donner d'informations plus précises sur les traitements qui ne pourraient être réalisés ailleurs que dans un établissement hospitalier de la qualité de la clinique bernoise de Montana.
7. Au vu de ce qui précède, le recours sera rejeté, sans qu'il ne soit nécessaire de déterminer si les hospitalisations doivent être qualifiées de réadaptation ou non : elles n'apparaissent en tout état pas justifiées médicalement.
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu.
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PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 6 juillet 1999 contre la décision d'X. du 21 juin 1999;
au fond :
le rejette; dit qu'il n'est pas perçu d'émolument; dit que conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des
- 8 assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à la CAP Protection juridique, mandataire du recourant, ainsi qu'à X. caisse-maladie et à l'office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : le secrétaire-juriste : le vice-président :
O. Bindschedler Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le p.o. la greffière :
Mme M. Oranci