- 1 -
_____________
A/578/1999-ASSU-LCA
du 28 mars 2000
dans la cause
Madame M. F. représentée par Me Jean-Franklin Woodtli, avocat
contre
FONDATION X, ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS
- 2 -
_____________
A/578/1999-ASSU-LCA EN FAIT
1. Madame M. F. était assurée, en matière d'assurance-maladie, auprès de la Fondation X, assurance-maladie et accidents (ci-après : X). Elle bénéficiait de la couverture d'assurance de base, ainsi que des assurances complémentaires Complementa Plus (assurance complémentaire des soins spéciaux élargis), Optima Plus (hospitalisation en division privée ou en clinique - chambre à un lit - avec limitation du choix de l'établissement, et Materna Plus (frais de maternité en division privée - chambre à un lit - ou en clinique dans un établissement agréé).
2. Mme F. a informé son assureur qu'elle était enceinte et qu'elle désirait accoucher à la clinique Générale Beaulieu à Genève, assistée par son gynécologue, le Dr Friedrich. X lui a indiqué que cette clinique ne figurait pas dans la liste des fournisseurs de soins agréés. Seule une contribution de CHF 742.- par jour "tout compris" pourrait lui être accordée. Cette somme englobait ainsi tant les prestations de l'assurance de base que celles de l'assurance complémentaire.
Cette prise se position d'X a suscité un volumineux échange de correspondance, Mme F. demandant le remboursement intégral des frais de son accouchement, ce qu'X a refusé.
3. Madame F. a été hospitalisée à la clinique Générale Beaulieu du 10 au 23 décembre 1998, séjour au cours duquel elle a accouché par césarienne. Les factures de cette clinique ascendaient à CHF 12'457.40 et CHF 312.-, celle du Dr Friedrich à CHF 4'300.- et celle du Dr Morerod à CHF 1'125.-.
4. Le 25 février 1999, Mme F. a indiqué à son assureur, par l'intermédiaire d'un conseil, qu'elle maintenait sa demande d'être intégralement remboursée des frais de son accouchement. De plus, elle a résilié son contrat d'assurance en application de l'article 42 de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1). Cette résiliation visait aussi bien l'assurance de base que la couverture complémentaire.
5. a. Le 30 avril 1999, Mme F. a accepté de recevoir, pour solde de tout compte, la somme de CHF 10'388.représentant quatorze jours d'hospitalisation à CHF 742.-
- 3 par jour.
b. X a accusé réception de ce pli le 7 mai 1999. Le décompte de prestations devait être transmis par un courrier ultérieur.
S'agissant de la résiliation des contrats d'assurance, seule la catégorie Materna Plus pouvait faire l'objet d'une résiliation anticipée, sur sinistre. Confirmation de cette résiliation devait être faite dans les dix jours après le paiement des prestations relatives à l'accouchement. La résiliation prenait effet immédiatement, mais l'assurée restait redevable des primes jusqu'au terme de l'année en cours.
6. Le 12 mai 1999, Mme F. a indiqué à son assureur qu'elle confirmait la résiliation des assurances complémentaires et des assurances de base. Il était toutefois exclu qu'elle accepte de payer les primes des assurances complémentaires jusqu'à la fin de l'année en cours. De plus, l'acceptation des prestations pour hospitalisation ne libérait pas l'assureur de l'obligation de rembourser les frais qui n'étaient pas des frais d'hospitalisation. Ainsi, les factures des Drs Morerod et Friedrich devaient être honorées. Sans nouvelles d'X à fin mai 1999, les termes du courrier du 30 avril 1999 étaient à considérer comme nuls et non avenus.
7. Par courrier recommandé du 21 mai 1999, X a confirmé avoir pris note de la résiliation sur sinistre de toutes les assurances complémentaires. Les primes devaient être versées jusqu'au 31 décembre 1999.
La participation au séjour hospitalier tenait compte de l'ensemble des frais, y compris les honoraires de médecins obstétricien et anesthésiste, les frais de traitements médicaux et ceux d'hôtellerie. Le décompte établi au mois de mai lui serait adressé ultérieurement.
8. Par courrier du 31 mai 1999, X a transmis à Mme F. le décompte de prestations, en CHF 10'388.-.
9. Le 15 juin 1999, Mme F. a saisi le Tribunal administratif de deux recours.
Le premier, portant le N° A/577/1999-ASSU et concernant l'assurance de base, a été rayé du rôle, suite à son retrait, par décision du 20 août 1999.
- 4 -
Dans le second recours, Mme F. a conclu au remboursement de l'intégralité des prestations facturées par la clinique Générale Beaulieu. L'article 41 alinéa 2 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) prévoyait que l'assurée avait le libre choix entre les fournisseurs de prestations. La jurisprudence admettait une hospitalisation en dehors des hôpitaux reconnus du lieu de résidence, lorsque des raisons médicales le nécessitaient, ou en cas d'urgence. Mme F. désirait être assistée pendant son accouchement par le Dr Friedrich, qui avait suivi sa grossesse; or, ce dernier n'était pas habilité à pratiquer à l'hôpital cantonal de Genève.
De plus, l'exclusion de la clinique Générale Beaulieu des conditions générales du produit "Materna Plus" constituait une clause insolite, car il réduisait les prestations initiales dans une grande mesure, par le moyen d'une liste limitant d'une manière toujours plus restrictive les fournisseurs de soins agréés.
En ce qui concernait la résiliation, l'assureur avait droit au paiement des primes pour la période d'assurance en cours, soit le laps de temps d'après lequel était calculée l'unité de prime. Il ressortait des avis de prime adressés à Mme F. que la période de prime était de trois mois.
Les dispositions des conditions générales prévoyant un délai plus long ne pouvaient être appliquées en l'espèce, l'article 98 LCA interdisant de modifier les articles 25 et 42 LCA, par convention, au détriment du preneur d'assurance.
10. X s'est opposée au "recours", qui devait être traité comme un demande. Mme F. ne pouvait rien tirer de l'article 41 alinéa 2 LAMal, les assurances complémentaires étant soumises exclusivement à la LCA. La limitation du choix de l'établissement ne prêtait pas le flanc à la critique.
Quant à la résiliation, elle avait pris effet le 31 mai 1999, soit le jour où X avait versé ses prestations. L'article 19 LCA indiquait que la période d'assurance était le laps de temps d'après lequel était calculée l'unité de prime et, en cas de doute, une année. Peu importait à cet égard l'échéance du paiement de la prime, qui pouvait être mensuelle, trimestrielle ou
- 5 semestrielle. Il ressortait pour le surplus clairement des conditions spéciales d'assurance que par période en cours, on devait entendre l'année civile. Dès lors les primes étaient dues jusqu'au 31 décembre 1999.
11. a. Invitée à répliquer, Mme F. a maintenu sa position. L'article 41 LAMal s'appliquait en l'espèce, puisque la liste restrictive éditée par l'assureur visait aussi bien l'assurance obligatoire que l'assurance complémentaire.
S'agissant de la résiliation du contrat, elle persistait dans son argumentation et, subsidiairement, relevait que les primes étaient tout au plus dues jusqu'au 30 juin 1999, car il ressortait clairement des attestations d'assurance que l'échéance annuelle survenait le 1er juillet de chaque année.
b. Dans sa duplique, X a maintenu sa position et développé ses arguments antérieurs.
12. Les parties ont été entendues en comparution personnelle le 24 novembre 1999, admettant que seuls restaient en cause les litiges concernant la LCA.
D'autre part, Mme F. a affirmé qu'elle n'avait pas reçu les courriers d'X des 21 et 31 mai 1999.
13. A la demande du juge chargé de l'instruction de la cause, X a fait procéder à des recherches par l'entreprise "La Poste", dont il est ressorti que le courrier du 21 mai 1999 avait été remis à une personne signant "Viaccoz" le 25 mai de la même année.
Mme F. a alors indiqué que ce courrier avait effectivement été remis à son époux, mais qu'elle n'en avait pas eu connaissance. Ceci n'avait en tout état aucun impact sur la résolution du litige, puisqu'elle avait indiqué à X, le 12 mai 1999, que les termes de son courrier du 30 avril 1999 devaient être considérés comme nuls si X persistait dans sa position à la fin du mois de mai 1999.
X n'a procédé au versement des CHF 10'388.- qu'au début du mois de juin, c'est-à-dire en dehors du délai qui lui avait été imparti.
EN DROIT
- 6 -
1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 86 LAMal est compétent pour connaître des contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action qui doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase LCA), ce délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé. Le juge établit d'office les faits et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillance des institutions d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA - RS 961.01).
b. En l'espèce, interjetée devant la juridiction compétente dans le délai précité, la demande est recevable.
2. En ce qui concerne les prestations dues par l'assureur en remboursement des frais d'accouchement de Mme F., le Tribunal administratif constate que cette dernière a accepté, de manière non équivoque et sans conditions, "pour règlement de tout compte", de recevoir la somme de CHF 10'388.-, représentant quatorze jours d'hospitalisation à CHF 742.- par jour. X a pris acte de cette détermination et l'a acceptée, le 7 mai 1999.
Force est dès lors de constater que, sur ce point, un accord, qui ne peut plus être mis en cause, avait été trouvé entre les parties. Par conséquent, en ce qu'elle tend à obtenir le remboursement intégral des frais d'accouchement, la demande sera rejetée sans qu'il ne soit nécessaire de déterminer les prestations que l'assureur aurait dû servir en l'absence de l'accord de Mme F..
3. Selon l'article 42 alinéas 1 et 3 LCA, le preneur d'assurance a le droit de se départir du contrat lorsqu'il existe un dommage partiel pour lequel une indemnité est réclamée au plus tard lors du paiement de l'indemnité. Dans cette hypothèse, l'assureur conserve son droit à la prime pour la période d'assurance en cours.
Par ces termes, il faut entendre le laps de temps d'après lequel est calculée l'unité de prime et, en cas de doute, une année (art. 19 ch. 1 LCA).
- 7 -
Le fait que Mme F. verse mensuellement le montant de ses cotisations permet d'admettre qu'un mois correspond à une échéance de prime, au sens de l'article 9 des conditions générales de l'assurance (ci-après : CGA). En revanche, la période d'assurance visée par l'article 42 LCA est d'une année, l'unité de prime étant calculée pour une telle période, même si son paiement est fractionné (ATA B. du 25 novembre 1997; B. du 9 décembre 1997). De plus, et bien que la police soit entrée en vigueur un 1er juillet, les attestations d'assurance démontrent que les primes des assurances LCA sont calculées par année civile, soit du 1er janvier au 31 décembre de l'année en cours. Dès lors, suite à la résiliation sur sinistre à laquelle elle a procédé, la demanderesse reste redevable des primes d'assurance jusqu'au terme de la période d'assurance concernée, en l'espèce jusqu'au 31 décembre 1999.
4. Au vu de ce qui précède, la demande sera rejetée.
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 89G LPA).
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable la demande déposée le 15 juin 1999 par Madame M. F. et dirigée contre la Fondation X, assurance-maladie et accidents;
au fond :
la rejette ;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
dit que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif,
- 8 -
3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi;
communique le présent arrêt à Me Jean-Franklin Woodtli, avocat de la demanderesse, ainsi qu'à la Fondation X, assurance-maladie et accidents, et à l'Office fédéral des assurances privées.
Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste : le président :
V. Montani D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci