- 1 -
_____________
A/554/1999-ASSU
du 21 mars 2000
dans la cause
Madame G. V.
contre
Y.
- 2 -
_____________
A/554/1999-ASSU EN FAIT
1. Madame G. V. est assurée auprès de Y., (ci-après : Y.), en matière d'assurance-maladie de base. Elle dispose aussi de diverses assurances complémentaires auprès de cette société.
2. Le 11 décembre 1998, l'intéressée a subi un certain nombre d'examens radiologiques à la clinique des Grangettes, à la demande de son médecin traitant. La facture, du 30 décembre 1998, indiquait notamment les éléments suivants :
- minéralométrie position 1419.85 ANA CHF 288.-position 6 73 CHF 36,50 - taxe radiologue position 701 48 CHF 24.--
3. Le 13 février 1999, Y. a transmis son décompte de prestations. Elle remboursait à Mme V., pour l'examen de minéralométrie, une somme de CHF 87,70; la participation de l'assurée était de CHF 260,80, pour une facture totale de CHF 348,50.
La somme de CHF 87,70 correspondait à un coût d'examen de CHF 97,45, après déduction de 10% de participation.
4. Mme V. ayant requis une décision formelle, Y. a maintenu sa position.
L'ostéodensitométrie se trouvait en phase d'évaluation, et la clinique des Grangettes était habilitée à réaliser cet examen. La Fédération genevoise des assureurs-maladie avait indiqué, dans une circulaire du 26 mai 1998, que le remboursement de cet examen était fixé à CHF 97,45.
5. Mme V. ayant fait opposition, Y. a rendu une décision susceptible de recours au Tribunal administratif le 19 mai 1999. La caisse se soumettait à la circulaire de la Fédération genevoise des assureurs-maladie, qui se référait à une autre circulaire, émise par le concordat des assureurs-maladie. La loi fédérale sur l'assurancemaladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) n'avait pas pour but de financer une sous-utilisation d'appareils nécessitant des investissements coûteux.
6. Mme V. a alors saisi le Tribunal administratif le
- 3 -
7 juin 1999. Le problème de la facturation de la minéralométrie était en suspens à Genève depuis plusieurs années, et ni le Tribunal administratif, invité par le Tribunal fédéral, ni le Conseil d'Etat n'avaient rendu de décision.
Les chiffres sur lesquels s'était fondé le Concordat des assureurs-maladie suisses pour fixer le coût de l'examen à CHF 97,45 ne pouvait être retenu, puisqu'il tenait compte d'un examen dans un hôpital public subventionné - et du maniement de l'appareil par un médecin en cours de formation.
7. Y. s'est opposée au recours. Le litige résultait d'une divergence entre fournisseurs de prestations et assureurs concernant le tarif de la minéralométrie. La LAMal prévoyait des voies spécifiques pour régler ce genre de problèmes sans que les assurés ne doivent faire valoir leurs droits eux-mêmes. Les fournisseurs de prestations conseillaient néanmoins à leurs patients de procéder ainsi. Y. reprenait au surplus les éléments développés dans la décision formelle et dans la décision sur opposition et concluait principalement à ce que la cause soit suspendue, dans l'attente d'un arrêt à rendre par le Tribunal administratif dans le dossier qui lui avait été renvoyé par le Tribunal fédéral.
8. Les parties ont été entendues en comparution personnelle, le 8 septembre 1999.
Y. a indiqué qu'il s'agissait d'un problème de tarif, pendant devant le Conseil d'Etat. Il appartenait aux fournisseurs de prestations de saisir le Tribunal arbitral des assurances. Il n'y avait pas de raison qu'un assureur, comme elle, le fasse.
9. Par décision du 28 septembre 1999, le Tribunal administratif a refusé de suspendre la procédure. Le dossier duquel dépendrait cette suspension n'était pas en état d'être jugé, et rien n'indiquait qu'il le serait prochainement.
10. Le 8 décembre 1999, le Tribunal administratif a entendu Madame Thérèse Laverrière-Gindrat, directrice du service de l'assurance-maladie.
Après avoir rappelé que les partenaires étaient dans l'attente de l'édiction d'un tarif pour la facturation uniforme des actes médicaux en Suisse, Mme
- 4 -
Laverrière a précisé que l'examen de minéralométrie n'était pas mentionné dans le tarif-cadre existant, datant de 1986. Le règlement fixant le tarif-cadre des prestations médicales pour soins ambulatoires aux assurés des caisses-maladie du 3 juin 1981 (ci-après : le tarif-cadre J 3 05 12) prévoyait que la facturation de prestations nouvelles devait se faire par analogie avec celle des prestations existantes.
S'agissant de la minéralométrie, le tarif de la médecine nucléaire était entré en vigueur en 1998, après une procédure de recours. Une telle analogie était donc possible. La minéralométrie s'apparentait à la scintigraphie osseuse d'une partie du corps (position 891.88) donnant droit à 234 points. Il fallait ajouter à cette position les autres actes médicaux effectués par le radiologue. Une facture d'examen de minéralométrie devait donc être constituée, selon Mme Laverrière, de :
- une position 891.88 par analogie, soit 234 points; - une taxe de radiologie (position 701), soit 48 points; - une vacation pour mini consultation de radiologue (position 6), soit 73 points; - éventuellement, jusqu'à 5 spots supplémentaires (position 891.89), soit 81 points chacun.
Le total minimum était donc de 355 points, soit CHF 177,50 à CHF 0,50 le point.
A la demande des assureurs, le Conseil d'Etat avait entrepris des démarches pour fixer une position spécifique pour la minéralométrie et transmis une proposition au surveillant des prix. Dans un premier temps, celui-ci avait demandé une étude technique complète, puis y avait renoncé lorsqu'il avait été saisi d'une demande similaire dans le cadre de l'adoption du tarif fédéral. Lorsqu'il avait fait savoir qu'il renonçait aux enquêtes, il avait indiqué qu'il n'avait pas de remarques à faire au sujet de l'utilisation des positions par analogie.
La valeur du point, dans le projet de tarif fédéral, n'était pas encore fixée.
Mme Laverrière a encore confirmé l'information de Y., selon laquelle la minéralométrie était comptée pour 25 points à CHF 4.- dans le cadre de la convention liant l'hôpital cantonal de Genève (ci-après : HCUG) aux
- 5 assurances.
11. a. Interpellé par le Tribunal administratif, l'HCUG a confirmé qu'il facturait la minéralométrie à CHF 100.-. Ce tarif avait été fixé dans une convention qui introduisait une relation de tiers payant avec les assureurs, ce qui entraînait une diminution du volume de la correspondance administrative et des pertes sur débiteurs. Le prix de CHF 100.- était inférieur au coût réel d'un tel examen, qui s'élevait à CHF 131,15.
b. Quant au service central des tarifs médicaux LAA, il a indiqué que deux examens figuraient dans le catalogue des prestations hospitalières et dans le tarif médical AA/AM/AI, soit :
- La densimétrie minérale sous contrôle CT (position 3311.35), qui valait 23,5 points, servait à déterminer le contenu minéral des os.
- Le "bone mineral content", examen complémentaire dans le cadre d'une scintigraphie (position 1419.87), était évalué à 15 points. Il s'agissait de la détermination de la masse osseuse d'après le contenu minéral de l'os.
- En matière LAA, la valeur du point était de CHF 4,95.
c. Mme Laverrière a transmis au tribunal le document établi par le CAMS concernant le remboursement de l'ostéodensitométrie et, d'autre part, la circulaire de la FGAM adressée aux caisses genevoises le 9 février 1966.
EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 LAMal)
2. L'article 43 LAMal prévoit que les factures des fournisseurs de prestations sont établies sur la base de tarifs ou de prix. En règle générale, ces derniers sont fixés par convention entre assureurs et fournisseurs de prestations ou, à défaut, par l'autorité compétente soit, à Genève, par le Conseil d'Etat (art. 47 LAMal).
- 6 -
Selon le tarif-cadre les prestations qui ne sont pas mentionnées doivent être facturées sur la base de taxes fixées pour celles avec lesquelles elles ont le plus d'analogies du point de vue de la difficulté et de l'importance (art. 5 du tarif-cadre).
3. Dans le cas d'espèce, aucune convention ne lie les radiologues aux caisses-maladie. Pour des raisons ressortant de l'exposé en fait du présent arrêt, le Conseil d'Etat n'a pas édicté de position tarifaire pour l'examen subi par Mme V.. Dès lors, seule une facturation par analogie est envisageable.
4. Il résulte de l'instruction menée par le Tribunal administratif et en particulier de l'audition de Mme Laverrière, qu'un certain nombre de démarches ont été entreprises par le gouvernement cantonal en vue de l'édiction d'une position tarifaire concernant les examens de minéralométrie. La procédure n'a toutefois pas été menée à chef, car le surveillant fédéral des prix a renoncé aux enquêtes qu'il avait sollicitées, au vu des démarches nécessaires à l'adoption d'un tarif fédéral. Ledit surveillant des prix a en outre indiqué qu'il n'avait pas de remarques à faire au sujet des positions par analogie proposées par le Conseil d'Etat, soit CHF 177,50 pour l'examen de base, auxquels il faut ajouter CHF 40,50 pour chaque spot supplémentaire, jusqu'à cinq spots supplémentaires.
Ce montant apparaît certes plus élevé que celui retenu par l'HCUG ou par le service central des tarifs médicaux LAA. Toutefois, en ce qui concerne le tarif HCUG, il apparaît que pour des raisons qui lui sont propres, cet établissement a admis un tarif inférieur au coût réel de l'examen. De plus, s'agissant d'un établissement public, les coûts sont en règle générale inférieurs à ceux pratiqués par des médecins privés dans le cadre de consultations ambulatoires.
S'agissant des tarifs appliqués par le service central des tarifs médicaux LAA, le Tribunal administratif constate qu'ils sont fondés sur le tarif médical de l'assurance-accidents, valable pour toute la Suisse. Aussi les chiffres dudit service sont-ils inférieurs à ceux actuellement en cours à Genève : il est en effet de notoriété publique que les coûts de la santé, dans ce canton, sont plus onéreux que dans le reste du pays, comme le démontre le niveau des primes d'assurance,
- 7 qui est également plus élevé que dans le reste de la Confédération.
Dans ces circonstances, le Tribunal administratif fera sienne l'opinion développée et dûment motivée de Mme Laverrière et fixera à CHF 177,50 le coût total de l'examen de minéralométrie subi par Mme V..
5. Au vu de ce qui précède, le recours sera partiellement admis. Y. sera condamnée à prendre en charge l'examen de minéralométrie subi par Mme V. à hauteur de CHF 177,50, sous déduction des quotes-parts et franchises restant à la charge de l'assurée.
6. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu. Aucune indemnité de procédure ne sera allouée à Mme V., qui a agi en personne.
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 7 juin 1999 par Madame G. V. contre la décision de Y. du 19 mai 1999;
au fond :
l'admet partiellement;
condamne Y. à prendre en charge l'examen de minéralométrie à hauteur de CHF 177,50, sous déduction des quotes-parts et franchises à la charge de l'assurée;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument, ni alloué d'indemnité;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
- 8 communique le présent arrêt à Madame G. V. ainsi qu'à Y. et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : le secrétaire-juriste : le vice-président :
O. Bindschedler Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci