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_____________ A/1188/1998/ASSU-LCA
du 8 février 2000
dans la cause
Madame B. K. représentée par Me Jean-Franklin Woodtli, avocat
contre
FONDATION X. CAISSE-MALADIE
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_____________ A/1188/1998/ASSU-LCA EN FAIT
1. Le 29 juin 1999, le Tribunal administratif du canton de Genève, fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances, a ordonné une expertise médicale dans la cause opposant Madame B. K., demanderesse, à la fondation X. caisse-maladie (ci-après : X.), défenderesse.
Il est renvoyé à cette décision pour la compréhension des faits de la cause. 2. Ainsi que cela lui avait été ordonné le 4 juin 1999, la demanderesse a déposé, le 16 juillet 1999, différentes pièces ayant trait à l'opération qu'elle avait subie aux États-Unis durant un séjour hospitalier au mois d'octobre 1997. Il en ressort notamment que Mme K. a été suivie durant plusieurs années par le Dr A., chirurgien et professeur d'ophtalmologie à l'Université. L'opération litigieuse faisait ainsi suite à celles pratiquées, notamment le 12 octobre 1993 déjà, par le Dr A..
3. La demanderesse a également déposé à nouveau ses conclusions, sous la forme qui lui avait été demandée par le tribunal. Elle conclut au paiement de CHF 6'570.--, plus intérêts à 5 % dès le 4 mars 1998, de CHF 7'729.70, plus intérêts à 5 % dès le 4 mars 1998, et de CHF 511.--, plus intérêts à 5 % dès le 20 novembre 1997, le tout sous imputation de CHF 3'000.-- payés par la défenderesse, au titre de l'hospitalisation. S'agissant des médicaments acquis aux États-Unis, la demanderesse conclut au paiement de CHF 338.15 plus intérêts à 5 % dès le 20 octobre 1997, CHF 43.70, plus intérêts à 5 % dès le 18 octobre 1998, ainsi que de CHF 111.50, plus intérêts à 5 % dès le 16 octobre 1997, le tout sous imputation de CHF 343.60, déjà payés.
4. Le 28 octobre 1999, le rapport de l'expert, daté du 16 octobre de la même année, est parvenu au greffe du tribunal de céans.
Le Dr M. enseigne la chirurgie orbito-palpébrale, s'agissant particulièrement des problèmes de spasme du facial, à l'Université. L'expert a pris contact avec différents médecins ayant examiné la demanderesse: il ressort du rapport que les Drs A., professeur de neuro-ophtalmologie à Baltimore, et S., chef du service d'ophtalmologie des Hôpitaux universitaires de Genève, avaient eu l'occasion d'examiner l'intéressée et avaient constaté l'inefficacité
- 3 du traitement habituel par injections de toxine botulique ainsi que l'indication en faveur d'un traitement chirurgical. Selon le Dr F. W., ophtalmologue FMH et médecin traitant de la demanderesse, la dernière consultation avait eu lieu le 5 juillet 1999; elle était motivée par une douleur oculaire bilatérale en relation avec un trouble de clignement palpébrale, suite à un blepharospasme ayant nécessité une intervention par myectomie péri-orbitaire en 1991.
L'expert a pratiqué trois photographies, montrant l'état des paupières dans trois positions : ouverture, position neutre et fermeture ("insuffisante"). L'opération pratiquée par le Dr A. était la troisième intervention d'une série dont l'ensemble avait consisté à pratiquer une excision supra-sourciliaire et une myectomie supra-tarsale, puis une myectomie inférieure, puis enfin une suspension palpébrale inférieure par canthoplastie. De telles opérations étaient décrites notamment dans un ouvrage dont l'expert était l'un des auteurs et elles auraient pu être pratiquées tant à Genève par le professeur D. M. qu'à Lausanne par le Dr M.. En raison de la technique employée par le Dr A., la troisième opération avait été rendue indispensable pour corriger les séquelles de la seconde, qui avait provoqué une lagophtalmie entraînant des ulcérations cornéennes.
La demanderesse avait probablement été orientée de bonne foi aux États-Unis, vu le contexte et les différents séjours qu'elle y avait faits dans le passé pour des raisons privées. Dans ce genre d'affection assez difficile à traiter, il était préférable que le patient, surtout s'il avait eu un bon contact avec l'opérateur, puisse être suivi par ce dernier et le traitement mené jusqu'au bout par le même intervenant. L'expert partageait dès lors l'opinion de son confrère P. à ce sujet. La décision de l'assureur de ne prendre en charge que les journées d'hospitalisation semblait "a priori logique". L'affaire avait eu au moins le mérite de faire réaliser la patiente qu'il existait des gens en Suisse qui pouvaient, le cas échéant, prendre en charge la suite de son traitement, si cela devait s'avérer nécessaire.
5. Le 23 novembre 1999, l'X. s'est déterminée. L'assureur souhaitait rectifier une imprécision du rapport d'expertise : les deux premières interventions subies par la demanderesse avaient été prises en charge par le précédent assureur de cette dernière et non par la défenderesse elle-même. Pour le surplus, l'X. relevait que l'intervention aurait été possible en Suisse, à dire d'expert.
6. Le 3 décembre 1999, la demanderesse a déclaré
- 4 persister dans ses conclusions. Les dépens de l'instance devant comprendre notamment les frais de traduction à hauteur de CHF 4'200.--.
7. Le même jour, le greffe du tribunal a informé les parties que la cause était gardée à juger.
EN DROIT
1. La recevabilité de la présente demande étant acquise, il sera simplement précisé que le tribunal de céans est compétent à ce jour en application de l'article 56C lettre c in fine de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ - E 2 05), entrée en vigueur le 1er janvier 2000.
2. En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord qu'elles ont conclu dans les limites de la loi, les caisses pouvant en principe édicter librement des dispositions statutaires ou réglementaires dans les branches d'assurances complémentaires (ATA V. du 9 février 1999, D. du 3 novembre 1998 et B. H. du 9 novembre 1997).
En l'espèce, la demanderesse a notamment conclu avec la défenderesse une assurance complémentaire d'hospitalisation selon le règlement de laquelle, en cas d'hospitalisation volontaire à l'étranger (conditions spéciales pour l'assurance-maladie complémentaire "Quadra", art. 14), la défenderesse prend en charge les frais de traitement et de pension jusqu'à concurrence de CHF 1'000.-- par jour, pendant une durée maximale de 30 jours par année civile. Une telle réglementation n'est en elle-même pas contraire au droit.
Les parties divergent notamment quant à la compréhension de la notion d'hospitalisation volontaire. Selon la demanderesse, on ne saurait évoquer une telle notion, dès lors qu'elle avait déjà été opérée à deux reprises par le même chirurgien aux États-Unis et qu'il convenait de prévoir une troisième intervention chirurgicale par le même médecin. Pour la défenderesse, l'hospitalisation était volontaire, car l'intéressée aurait pu subir la même intervention chirurgicale en Suisse, même si des médecins lui avaient conseillé de se faire opérer par le même chirurgien que précédemment.
3. Selon la décision du tribunal de céans du 29 juin 1999, la question de savoir si l'opération litigieuse pouvait être pratiquée en Suisse relevait de considérations médicales
- 5 qu'un expert devait éclaircir à l'intention des juges. Il ressort clairement du rapport déposé par l'expert commis par le tribunal qu'il était, en règle générale, préférable qu'un patient se fasse opérer par le même praticien qui avait "mis en route le traitement". L'expert relève toutefois que l'opération aurait pu être pratiquée en Suisse, notamment par les auteurs d'un livre la décrivant, pratiquant tant à Lausanne qu'à Genève. L'intéressée a ainsi été amenée à se déplacer aux États-Unis pour une troisième opération. Elle l'a fait alors que l'assureur s'était engagé à lui verser la somme de CHF 1'000.-- par jour, en application du règlement précité, et cela de manière forfaitaire. On ne pourrait donc soutenir qu'il aurait failli à un devoir d'information. Il est en revanche patent que la demanderesse a préféré suivre les avis médicaux qu'elle avait recueillis. Il s'agit là précisément d'une démarche volontaire qui n'ouvre le droit qu'à des prestations limitées de l'assureur, définies par le règlement applicable.
La fondation défenderesse était donc en droit de limiter ses prestations au montant de CHF 1'000.-- par jour, comme elle le fit.
4. Mal fondée, la demande doit être rejetée. La demanderesse qui succombe, n'a dès lors pas droit au remboursement des frais de traduction qu'elle a engagés. Quant à ceux d'expertise, d'un montant de CHF 3'000.--, ils resteront à la charge de l'État de Genève en application de l'article 89G de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10). Il n'y a pas lieu d'ordonner le paiement d'un émolument ou de faire bénéficier la défenderesse de dépens.
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif : rejette la demande déposée le 30 novembre 1998 par Madame B. K. contre la fondation X. caisse-maladie;
laisse les frais d'expertise à hauteur de CHF 3'000.-- à la charge de l'État de Genève; dit qu'il n'est pas perçu d'émolument, ni alloué d'indemnité;
- 6 dit que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve doivent être joints à l'envoi;
communique le présent arrêt à Me Jean-Franklin Woodtli, avocat de la demanderesse, à la fondation X. caisse-maladie ainsi qu'à l'office fédéral des assurances privées.
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Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : le secrétaire-juriste : le vice-président :
O. Bindschedler Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci