du 28 mars 2000
dans la cause
Mademoiselle L__________ représentée par Me Gérard Montavon, avocat
contre
SWICA ORGANISATION DE SANTÉ
_____________ A/1177/1999-ASSU
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EN FAIT
1. M. L__________, domicilié à Genève, a complété le 5 décembre 1996 en faveur de sa fille, Mlle L__________, domiciliée à Genève et née le __________ 1975, un contrat d'assurance maladie avec la Swica Organisation de santé (ci-après: Swica), association dont le siège est à Winterthur.
Ce contrat portait sur l'assurance de base obligatoire et les assurances complémentaires Completa, Privata et Hospita 2 avec effet au 1er janvier 1997. Dans le questionnaire médical, à la question n° 8 "Avez-vous des prédispositions à des maladies, des suites de maladies ou des affections chroniques (comme par exemple asthme, affections des bronches,..., des articulations, du dos, des reins, etc.)", il a répondu par la négative. Il a également répondu négativement à la question n° 7: "Au cours des 5 dernières années, avez-vous dû arrêter de travailler pour des raisons de santé pendant plus de trois semaines et avez-vous dû vous soumettre à des examens médicaux particuliers (comme par exemple examen radiologique)?". La proposition d'assurance a été acceptée par la Swica le 19 décembre 1996.
2. Suite à une consultation le 30 juin 1997 chez le Dr Jean-Marc Meyer, orthopédiste FMH, la Swica a reçu, en date du 13 août 1997, une demande de garantie de la clinique des Grangettes concernant l'hospitalisation de Mlle L__________ dès le 15 septembre 1997 pour 5 jours. Une intervention chirurgicale avait dû être décidée en raison de douleurs sur un hallux valgus et après plusieurs épisodes de bursites. La Swica a retourné cette garantie le 27 août 1997 en réservant des renseignements médicaux. Par courrier du 5 septembre 1997, la Swica a informé Mlle L__________ qu'elle avait fait parvenir un questionnaire médical au Dr Meyer afin de le soumettre à son médecin-conseil.
3. Mlle L__________ a été hospitalisée du 15 au 20 septembre 1997. Le coût de l'opération s'est élevé à CHF 7'790.45. Ce montant a été payé directement par la Swica. Les frais d'anesthésie étaient de CHF 600.-, ils n'avaient pas été pris en charge par la Swica.
4. Le médecin-conseil de la Swica a pris connaissance des renseignements demandés au Dr Meyer le 30 septembre
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1997. Le 24 octobre 1997, la Swica a informé Mlle L__________ qu'elle grevait son contrat d'assurance d'une réserve rétroactive au 1er janvier 1997 sur les assurances complémentaires Completa, Privata et Hospita pour: 1) Hallux valgus congénital bilatéral avec hallux valgus interphalangien bilatéral et 2) Bursite métatarso-phalangienne I bilatérale. Il ressortait des renseignements pris auprès du Dr Meyer que les premiers symptômes de l'intervention chirurgicale étaient antérieurs au 1er janvier 1997, date à laquelle avaient pris effet les assurances complémentaires.
5. Le 30 octobre 1997, M. L__________ a demandé à la Swica de reconsidérer sa position. La Swica est également entrée en contact avec le Dr Nicolas Guanella, médecin de Mlle L__________. Celui-ci lui a indiqué ne pas avoir été consulté durant l'année 1996. Début février 1998, M. L__________ a reçu la nouvelle police d'assurance de sa fille dans laquelle il était fait mention de la réserve.
6. La Swica a envoyé en date du 11 mars 1998 un autre questionnaire médical au Dr Meyer concernant des consultations de Mlle L__________ en 1993, 1994 et 1995, telle qu'il en ressortait de l'extrait des prestations versées par la Visana, caisse où Mlle L__________ était affiliée jusqu'à fin 1996. Le 18 mars 1998, le Dr Meyer a transmis à la Swica son diagnostic pour les consultations de 1993, 1994 et 1995. Il a fait état de pieds plats valgus et d'une suspicion de synostose astragalo-calcanéenne.
7. Le 2 avril 1998, La Swica a informé M. L__________ que suite aux renseignements complémentaires communiqués à son médecin-conseil, elle maintenait sa décision.
8. Un décompte de prestations fut envoyé le 27 mars 1999 à M. L__________. La Swica lui réclamait la somme de CHF 5'997.65, correspondant au solde à payer par l'assuré après application de la réserve.
9. Suite aux contestations de part et d'autre, M. L__________ demanda au Dr Meyer de lui transmettre un certificat médical attestant des raisons ayant amené à l'intervention chirurgicale du 15 septembre 1997. Selon un certificat daté du 5 mai 1999, l'opération résultait de douleurs des 2 articulations métatarso-phalangiennes liées à un conflit avec la chaussure sur la base d'un hallux valgus modéré et d'une bursite réactionnelle de la
- 4 région métatarso-phalangienne. La symptomatologie douloureuse ayant persisté, une intervention avait été préconisée. Les troubles statiques des deux pieds (pieds plats valgus) étaient connus depuis 1993, mais ne provoquant ni gêne, ni douleurs, ils n'avaient jamais été traités. Ce certificat, ainsi que celui du Dr Guanella, furent envoyés à la Swica le 16 septembre 1999 afin qu'elle puisse procéder à un nouvel examen de sa position.
10. Sur la base de ces documents, la Swica informa M. L__________ et Mlle L__________ le 16 octobre 1999 qu'elle maintenait sa réserve. Les troubles statiques des deux pieds étant connus depuis 1993, Mlle L__________ s'était rendue coupable d'une réticence en indiquant dans le questionnaire signé le 5 décembre 1996 ne présenter aucune prédisposition à des maladies.
11. M. L__________ et Mlle L__________ firent encore parvenir à la Swica, le 30 novembre 1999, des renseignements du Dr Meyer concernant les consultations de 1993 et 1994. Selon ses notes, il faisait état d'un discret pied plat valgus. A l'époque, il n'avait pas constaté de déviation en valgus des gros orteils et n'avait pas jugé nécessaire de prescrire un support plantaire. Il considérait ces troubles comme étant compatibles avec l'âge et le degré de souplesse de Mlle L__________. Les consultations ayant donné lieu à l'intervention chirurgicale remontaient à 1997, soit postérieurement à la prise d'assurance.
12. Par acte déposé au greffe du Tribunal administratif le 9 décembre 1999, M. L__________ et Mlle L__________, déclarant agir conjointement et solidairement, ont demandé à ce que la réserve émise par la Swica soit constatée comme nulle et donc que la prétention en remboursement à hauteur de CHF 6'027.65 (CHF 5'997.65 + CHF 30.- de frais de rappel) soit déclarée infondée. Ils ont également demandé à ce que la Swica soit condamnée à payer les CHF 600.- dus à l'anesthésiste.
13. Le 20 janvier 2000, la Swica s'est opposée à la demande et a demandé à ce que les demandeurs soient condamnés à rembourser la somme de CHF 6'027.65 avec intérêt à 5% l'an dès le 15 novembre 1999 : Mlle L__________ avait indiqué dans le questionnaire médical qu'elle ne présentait aucune prédisposition à des maladies, malgré des consultations chez le Dr Meyer. Elle
- 5 avait commis alors une réticence. 14. Les parties ont été entendues en comparution personnelle le 3 mars 2000. a. Mlle L__________ a expliqué avoir subi des radiographies chez le Dr Meyer, mais ne pas se rappeler quand exactement. Elle se souvenait des consultations en 1993, 1994 et 1995. Elle a expliqué qu'elle avait en effet les pieds plats, mais que le Dr Meyer ne lui avait pas prescrit de traitement dans la mesure où elle ne souffrait pas. Il s'agissait de simples contrôles pour lesquels il n'y avait pas lieu de s'inquiéter.
Mlle L__________ n'avait pas participé à l'entretien avec l'assureur lors de la conclusion du contrat.
b. M. L__________ a indiqué ne pas avoir de souvenirs précis concernant d'éventuelles radiographies. A propos de la conclusion du contrat, il a précisé que toute la famille avait changé d'assureur au même moment. Il avait lui-même rempli un formulaire pour chacun des membres de la famille. Sa fille bénéficiait déjà d'assurances complémentaires auprès de la Visana. La décision de changer de caisse avait été motivée par les bruits qui circulaient à propos de la Visana. Selon les souvenirs de M. L__________, la couverture d'assurance de sa fille était restée inchangée en passant de la Visana à la Swica. Il a précisé encore que les assurances avaient été négociées par courrier.
c. Mme Descombaz, représentant la Swica, a indiqué avoir obtenu le décompte de prestations de Mlle L__________, pour les années 1993, 1994, 1995 et 1996, auprès de la Visana. Elle n'a pas pu donner des renseignements sur les codes employés par cet assureur et apparaissant dans le décompte.
Elle a précisé, en outre, que la Swica avait considéré qu'il y avait eu réticence du fait des trois consultations chez le Dr Meyer avant le 1er janvier 1997 et de la suspicion de synostose astragalo-calcanéenne relevée lors de ces consultations. Cette dernière indication aurait dû conduire M. L__________ à répondre oui à la question n°8 du questionnaire médical.
d. M. L__________ a demandé l'audition du Dr Meyer.
- 6 e. La Swica a indiqué au juge délégué maintenir ses conclusions du 20 janvier 2000 pour les motifs déjà exposés et a demandé que les radiographies soient soumises à un expert.
15. Le 15 mars 2000, les parties ont été informées que la cause était gardée à juger.
EN DROIT
1. a. Interjetée en temps utile devant la juridiction compétente, la demande est recevable de ce point de vue (art. 56C lit. a in fine de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - 832.10).
b. La demanderesse ayant atteint l'âge de la majorité le 28 novembre 1995, elle a la capacité d'ester en justice (art. 14 CC et 8 de la loi du procédure administrative du 12 septembre 1985 - E 5 10). Elle est seule partie à la procédure contre l'assureur-maladie.
2. Selon l'article 26 des conditions générales d'assurance de la Swica, les maladies peuvent être exceptées de l'assurance complémentaire demandée en faisant l'objet d'une réserve. Cet article précise encore que si le candidat cache des maladies au moment de l'admission, une réserve avec effet rétroactif peut être formulée ultérieurement.
3. L'article 4 de la loi sur le contrat d'assurance (LCA) indique que la personne qui désire adhérer à une assurance doit déclarer par écrit, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l'appréciation du risque, tels qu'ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat.
La jurisprudence a précisé que les faits en question sont tous les éléments qui doivent être pris en considération lors de l'appréciation du risque et qui peuvent éclairer l'assureur sur l'étendue du risque à couvrir; il ne s'agit donc pas seulement des facteurs du risque, mais aussi des circonstances qui permettent de
- 7 conclure à l'existence de facteurs de risque. Si, lors de la conclusion du contrat, le préposant a déclaré inexactement ou omis de déclarer un fait important pour l'appréciation du risque, qu'il devait connaître selon ce qui vient d'être exposé et au sujet duquel il avait été interrogé expressément et de façon non équivoque, l'assureur est en droit d'utiliser la conséquence légale de l'article 6 LCA (ATF 116 II 338, consid. 1a, p.339).
En l'espèce, M. L__________, le preneur d'assurance, a rempli le questionnaire médical de sa fille en précisant que cette dernière n'avait pas de prédisposition à des maladies, des suites de maladie ou des affections chroniques (question n° 8).
4. L'intimée reproche à la demanderesse et à son père d'avoir répondu par la négative à cette question alors que Mlle L__________ avait consulté le Dr Meyer à trois reprises avant la conclusion du contrat. Le diagnostic de ce dernier aurait dû éveiller leur attention.
Tel qu'il en ressort du dossier et de l'instruction, les premières consultations du Dr Meyer n'ont rien révélé d'alarmant pour la demanderesse. Il faut donc se demander si, en lisant la question n° 8, elle pouvait conclure que des pieds plats constituaient une prédisposition à une maladie.
5. Il convient de rappeler que selon la jurisprudence il faut admettre une réticence avec la plus grande retenue: ce qui est finalement décisif, c'est de juger si et dans quelle mesure le proposant pouvait donner de bonne foi une réponse négative à une question de l'assureur, selon la connaissance qu'il avait de la situation et, le cas échéant, selon des renseignements que lui avaient fournis des personnes qualifiées: la loi fédérale sur le contrat d'assurance exige du proposant qu'il se demande sérieusement s'il existe un fait qui tombe sous le coup des questions de l'assureur, mais elle n'exige pas de lui qu'il recueille des renseignements sur l'existence d'un pareil fait; le proposant remplit l'obligation qui lui est imposée s'il déclare, outre les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, ceux qui ne peuvent pas lui échapper s'il réfléchit sérieusement aux questions posées (ATF 118 II 333, consid. 2b, p. 337).
Il faut encore préciser que celui qui tait des indispositions sporadiques qu'il pouvait raisonnablement
- 8 et de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechute ou de symptômes d'une maladie imminente aiguë, ne viole pas de manière fautive son devoir de renseigner (ATF 116 II 338, consid. 1b, p. 340, cité dans ATA M. du 11 mai 1999).
En l'espèce, les consultations antérieures constituaient de simples contrôles de routine. Le Dr Meyer n'a préconisé aucun traitement particulier suite à ces visites. Selon les renseignements reçus, la demanderesse pouvait donc les considérer comme sans importance.
6. Force est de constater que des pieds plats, trouble commun chez les adolescents, ne représentent dès lors pas un indice suffisant permettant de répondre positivement à la question n° 8. Les termes maladies ou affections chroniques étant difficilement rattachables à des pieds plats, M. L__________ n'a donc pas commis de réticence lors de la conclusion du contrat d'assurance. C'est en toute bonne foi qu'il a répondu non à la question n° 8. De ce fait, il a rempli ses obligations quant aux déclarations à faire.
7. Cette conclusion doit encore être motivée par le sens à donner à la question n° 8. Le terme prédisposition à des maladies ne doit pas concerner tous les dérangements passagers, mais plutôt les véritables altérations de la santé pouvant continuer dans le futur.
En l'espèce, les pieds plats de la demanderesse n'ont pas nécessité de traitement médical. Il ne s'agissait pas d'une véritable altération de sa santé. On ne saurait dès lors reconnaître de tels faits comme constituant une prédisposition à une maladie. Le Tribunal administratif a déjà eu l'occasion de se prononcer dans le même sens concernant un hallux valgus non douloureux (ATA M. précité).
8. Concernant des radiographies faites au cours des cinq dernières années, la jurisprudence les assimile à un fait important au sens de l'article 4 LCA. Elles ne constituent certes pas un risque, mais elles permettent de donner une indication sur un fait important pour l'appréciation du risque à assurer (TF, Scheller c. Patria, 23 mars 1981; RBA XIV n°15).
Cependant, on ne saurait reprocher à la
- 9 demanderesse d'avoir répondu par la négative à la question n° 7 où il est fait mention d'examens radiologiques. En effet, cette question comporte deux parties cumulatives, dont une concerne des examens médicaux tels que des radiographies. La demanderesse n'étant pas concernée par la première partie de la question qui se rapporte à un arrêt de travail, c'est donc à juste titre qu'elle a répondu négativement.
9. Pour ces motifs la demande sera admise. La Swica sera condamnée à prendre en charge l'intervention chirurgicale subie par Mlle L__________ à hauteur de CHF 6'027.65 et à annuler la réserve rétroactive. Elle devra également prendre en charge les frais d'anesthésie à hauteur de CHF 600.-.
Une indemnité de procédure, en CHF 1'200.-, à la charge de la défenderesse, sera allouée à la demanderesse, qui a procédé avec l'aide d'un avocat.
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu.
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif admet la demande dans la mesure où elle a été déposée le 9 décembre 1999 par Mademoiselle L__________ contre Swica Organisation de santé;
annule la réserve rétroactive valable à vie dès le 1er janvier 1997 sur les assurances complémentaires;
déclare infondée la prétention en remboursement de la Swica à hauteur de CHF 6'027.65 pour l'opération du 15 septembre 1997;
condamne la Swica à prendre en charge les frais d'anesthésie à hauteur de CHF 600.-; dit qu'il n'est pas perçu d'émolument; alloue une indemnité de CHF 1'200.- à Mademoiselle L__________, à la charge de la Swica;
- 10 dit que, dans les limites des articles 43 et suivants et 68 et suivants de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les 30 jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 3 rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les pièces en possession de la demanderesse, invoqués comme moyen de preuves, doivent être joints à l'envoi;
communique le présent arrêt à Me Gérard Montavon, avocat de la demanderesse, ainsi qu'à Swica Organisation de santé et à l'Office fédéral des assurances privées, 3003 Berne.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : le secrétaire-juriste : le président :
O. Bindschedler D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :