Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg T +41 26 304 15 00 tribunalcantonal@fr.ch www.fr.ch/tc — Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB 605 2020 188 Arrêt du 8 juillet 2021 Ie Cour des assurances sociales Composition Président : Marc Boivin Juges : Marianne Jungo, Marc Sugnaux Greffière-stagiaire: Emmanuelle Tombez Parties A.________, recourant, contre MUTUEL ASSURANCES SA, autorité intimée Objet Assurance-accidents - opposition à une décision de non-entrée en matière - prise en charge d’un traitement médical Recours du 15 septembre 2020 contre la décision du 22 juillet 2020
Tribunal cantonal TC Page 2 de 6 considérant en fait A. Par décision du 13 février 2020, Mutuel Assurances SA (ci-après, MASA, ou l’intimée), assurance active au sein du Groupe Mutuel, a notamment octroyé une rente d’invalidité de l’assurance-accidents de 24% à son assuré A.________, victime d’un accident le 14 novembre 2018, au cours duquel il s’était blessé à l’épaule gauche. Cette décision relevait, entre autres, qu’il n’y avait « plus de suivi médical régulier ni de traitement chirurgical susceptible d’améliorer l’état de santé de manière notable » et que « le traitement de physiothérapie pourra prendre fin au terme de la prescription en cours ». B. Par courriel du 14 avril 2020, l’assuré a demandé à MASA la prise en charge de nouvelles séances de physiothérapie, qu’il considérait toujours en lien avec son accident, et que son assureurmaladie lui avait directement facturées. Sans réponse, il a renvoyé un courriel le 20 avril 2020, auquel il a été répondu que sa demande était traitée. C. Par courrier du 21 avril 2020 intitulé « traitement médical », MASA s’est référée à sa décision du 13 février 2020, désormais entrée en force, pour informer son assuré qu’elle refusait de prendre à sa charge toute nouvelle physiothérapie qui aurait été prescrite après cette décision : « quant aux séances de physiothérapie, leur prise en charge se feront jusqu’à la fin de la prescription attestée avant notre décision du 13 février 2020 ». D. Dans un nouveau courriel du 28 avril 2020, A.________ a manifesté son désaccord avec ce courrier : « je ne suis pas d’accord avec votre courrier du 21 avril 2020, veuillez prendre note que je m’oppose au contenu ». Dans un courriel du 29 avril 2020, la personne en charge de son dossier à MASA lui a répondu ne pouvoir « malheureusement [lui] préciser le nombre de séances exactes que nous paierons au-delà du 13 février 2020 car nous ne disposons pas encore de la prescription concernant ce traitement. (…) Nous paierons au maximum 9 séances ». E. Dans un courrier du 17 juin 2020, MASA s’est encore référée à sa décision du 13 février 2020 pour refuser la prise en charge des nouvelles séances de physiothérapie, indiquant à son assuré qu’elle rendrait en ce sens une décision formelle s’il le demandait. Ce dernier persistant dans son désaccord dans un nouveau courriel du 22 juin 2020, MASA a rendu une décision formelle de refus de prise en charge le 22 juillet 2020, se référant une nouvelle fois à sa décision du 13 février 2020, à l’encontre de laquelle aucune opposition n’avait été formulée dans les délais. F. Le 15 septembre 2020, A.________ saisit la Cour de céans, indiquant s’opposer au Groupe Mutuel et concluant à la prise en charge des 9 séances de physiothérapie facturées par son assureur-maladie. Il lui a alors été demandé de fournir un exemplaire de la décision qu’il entendait attaquer. Il a demandé une prolongation de délai, laquelle lui a été octroyée pour 10 jours.
Tribunal cantonal TC Page 3 de 6 Il a complété son recours le 30 octobre 2020, déposant un échange de correspondances. G. MASA a alors été invitée à se déterminer sur le recours et à produire son dossier. Dans ses observations du 14 décembre 2020, elle propose le rejet du recours, qui serait selon elle à ce stade irrecevable, l’assuré ayant également fait opposition auprès d’elle par courriel du 23 juin, puis par courrier du 18 septembre 2020, et aucune décision sur opposition n’ayant dès lors encore été rendue. Elle relève tout de même, cela étant, que son refus de prise en charge des nouvelles séances de physiothérapie se fonde sur sa décision d’octroi de rente du 13 février 2020, dont elle souligne l’entrée en force faute d’opposition. H. Le recourant est encore intervenu à plusieurs reprises devant la Cour de céans, produisant de nouvelles factures qui lui avaient été adressées. Le 5 mai 2021, manifestant à nouveau son mécontentement, se plaignant même d’une « sorte de harcèlement », il a produit un exemplaire d’une nouvelle décision sur opposition rendue par MASA le 28 avril 2021, qui confirmait la décision de non-entrée en matière du 22 juillet 2020, en précisant que le délai pour faire opposition à la première décision du 13 février 2020 était arrivé à échéance le 16 mars 2020 et que le recourant n’avait manifesté son désaccord pour la première fois que le 13 mai 2020, soit environ deux mois après l’échéance du délai de recours. I. Par courrier du 12 mai 2021, MASA a également transmis à la Cour de céans cette décision sur opposition. J. Le président soussigné a invité le recourant le 20 mai 2021 à se déterminer sur cette nouvelle décision sur opposition pas encore entrée en force, l’invitant, cas échéant, à formellement la contester sans délai. Le 21 juin 2021, le recourant a persisté dans « ses précédentes oppositions », concluant au rejet de la nouvelle décision sur opposition. Il sera fait état du détail des arguments des parties dans les considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige, considérants dans le cadre desquels sera notamment examiné le processus décisionnel ayant conduit au refus de prise en charge. en droit 1. La décision attaquée, datée du 22 juillet 2020, est une décision d’irrecevabilité par laquelle MASA refuse d’entrer en matière sur une demande de prestations formulée par le recourant, au motif qu’elle a déjà statué sur le droit aux prestations par décision du 13 février 2020. 1.1. Conformément à l’art. 52 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), cette décision d’irrecevabilité pouvait faire l’objet d’une opposition préalable auprès de MASA, de telle sorte que le recours déposé le 15 septembre 2020 auprès du Tribunal cantonal était prématuré.
Tribunal cantonal TC Page 4 de 6 Il aurait dû être renvoyé à l’assureur comme une opposition, objet de sa compétence. Celle-ci, au demeurant, avait été interjetée en temps utile, compte tenu des féries estivales. 1.2. Par économie de procédure, la Cour de céans peut toutefois se saisir du recours. 1.2.1. D’une part, parce que MASA a par la suite rendu le 28 avril 2021 une décision sur opposition confirmant la décision du 22 juillet 2020 et que cette décision sur opposition formelle a été transmise à la Cour de céans par le recourant lui-même le 5 mai 2021, par courrier dans lequel il manifestait à nouveau son désaccord. Ce dernier courrier du 5 mai 2021 doit ainsi être considéré comme un recours, parfaitement recevable, interjeté auprès de l’autorité judiciaire compétente par un assuré directement touché par la décision attaquée et dont la position était déjà connue de cette dernière autorité. 1.2.2. D’autre part, parce qu’il apparaît assez clairement que le recourant avait au départ demandé la poursuite de prise en charge de sa physiothérapie dans un courriel du 14 avril 2020, chose qui lui avait été refusée dans un courrier du 21 avril 2020, auquel il s’était immédiatement « opposé » par un nouveau courriel du 28 avril 2020. Le courrier « information » du 21 avril 2020 avait ainsi déjà valeur de décision matérielle de nonentrée en matière. Le courrier suivant de l’assureur, daté du 17 juin 2020, prenait également implicitement acte du désaccord du recourant, en demandant à ce dernier de formellement confirmer sa première « opposition » du 28 avril 2020. Dans ces conditions, la décision de refus de prise en charge du 22 juillet 2020 directement contestée auprès de la Cour de céans pouvait aussi se lire comme une décision sur opposition, et il serait excessivement formaliste de ne pas lui conférer ce statut, d’autant moins que les raisons du refus de prise en charge - pour le motif que la décision d’octroi de rente entrée en force avait réglé cette question - y étaient exposées pour la troisième fois. Ainsi, la décision du 15 juillet 2020 aurait déjà pu faire l’objet d’un recours. 2. Une fois que le traitement médical d’un événement assuré a cessé, des mesures médicales ne peuvent être prises en charge qu'aux conditions de l'art. 21 de la loi du 20 mars 1981 sur l'assuranceaccidents (LAA; RS 832.20) et seulement si l'assuré a été mis au bénéfice d'une rente. S'il n'a pas droit à une telle prestation, il appartient à l'assurance-maladie de prendre en charge le traitement. 2.1. Selon l’al. 1 de ce dernier article, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais sont accordées à son bénéficiaire dans les cas suivants: a. lorsqu’il souffre d’une maladie professionnelle; b. lorsqu’il souffre d’une rechute ou de séquelles tardives et que des mesures médicales amélioreraient notablement sa capacité de gain ou empêcheraient une notable diminution de celle-ci; c. lorsqu’il a besoin de manière durable d’un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain; d. lorsqu’il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration.
Tribunal cantonal TC Page 5 de 6 2.2. Demeure réservée l'annonce d'une rechute ou de séquelles tardives nécessitant un traitement médical (art. 11 de l’ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents [OLAA; RS 832.202]) : dans ce cas, l'assureur-accidents accordera les prestations indépendamment des conditions fixées à l'art. 21 LAA. 3. Est en l’espèce litigieuse la prise en charge de la poursuite de la physiothérapie après l’octroi de la rente d’invalidité partielle. Le recourant pense y avoir droit, laissant entendre que 9 séances supplémentaires de physiothérapie sont de nature à améliorer les séquelles laissées par l’accident dont il a été victime. L’assurance-accidents intimée refuse pour sa part toute prise en charge de ces nouvelles séances prescrites après sa décision d’octroi de rente entrée en force, dans le sens au demeurant de ce qui y était indiqué. Qu’en est-il ? Le recourant ne peut être simplement renvoyé, comme le suggère l’intimée à la décision d’octroi de rente partielle à laquelle il ne s’était pas opposé. 3.1. Premièrement, on ne peut pas dire que cette décision du 13 février 2020 règle clairement la problématique de la poursuite de la prise en charge de la physiothérapie alors en cours, la notion indiquée de « prescription en cours » n’étant pas tout-à-fait la même que celle du nombre de séances déjà prescrites auquel semble s’être par la suite plus exactement référé l’intimée. Cette confusion, la collaboratrice de l’intimée paraissait du reste également la faire dans son courriel du 29 avril 2020, dans lequel elle laissait entendre que 9 séances supplémentaires pourraient tout de même être prises en charge (cf. également le chiffre 24 de la décision sur opposition du 28 avril 2021 résumant ce courriel comme suit : « par mail du 29 avril 2020, MASA indique à l’assuré qu’elle paiera encore 9 séances de physiothérapie au-delà du 13 février 2020 »). 3.2. D’autre part, la demande ultérieure de prise en charge de la poursuite du traitement du 14 avril 2020 pouvait également se lire comme une nouvelle demande de prise en charge au sens de l’art. 21 LAA, cas échéant comme une annonce de rechute parce que les douleurs auraient perduré en dépit de ce à quoi l’on pouvait s’attendre. Or, l’intimée n’a fait valoir aucun argument médical susceptible de rejeter la nouvelle demande sous cet angle. Elle ne pouvait se prévaloir d’avoir valablement tranché cette question, sur le principe et pour l’avenir, dans le cadre de sa décision d’octroi de rente, à un moment où le recourant ne pouvait comprendre qu’il aurait eu un intérêt à formuler une opposition sur un point accessoire d’une décision allant principalement dans son sens. C’est la raison pour laquelle le recours doit être admis et la cause doit lui être renvoyée. 4. Il découle de tout ce qui précède que le recours est admis.
Tribunal cantonal TC Page 6 de 6 Partant, la décision du 15 juillet 2020 est annulée, comme du reste la décision sur opposition du 28 avril 2021. La cause est renvoyée à l’intimée pour qu’elle statue sur la demande de prise en charge du 14 avril 2020 sous l’angle de l’art. 21 LAA, cas échéant sous l’angle de la rechute. 5. 5.1. Le recours ayant été déposé avant le 1er janvier 2021, il n’y a pas lieu de percevoir de frais de justice dans cette procédure visant au demeurant à l’octroi de prestations. 5.2. Aucune indemnité de partie n’est enfin allouée au recourant agissant seul. la Cour arrête : I. Le recours est admis. Partant, la décision est annulée et la cause renvoyée à l’intimée dans le sens des considérants. II. Des frais de justice de CHF 400.- sont mis à la charge de l’intimée. III. Aucune indemnité de partie n’est allouée au recourant. IV. Notification. Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite. Fribourg, le 8 juillet 2021/mbo Le Président : La Greffière-stagiaire :