Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg T +41 26 304 15 00 www.fr.ch/tc — Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB 502 2023 72 Arrêt du 22 août 2023 Chambre pénale Composition Président : Laurent Schneuwly Juges : Jérôme Delabays, Sandra Wohlhauser Greffière-rapporteure : Catherine Faller Parties A.________, partie plaignante et recourante, représentée par Me Charles Guerry, avocat contre MINISTERE PUBLIC DE L’ETAT DE FRIBOURG, intimé et B.________, prévenu et intimé, représenté par Me André Clerc, avocat Objet Ordonnance de classement Recours du 5 avril 2023 contre l'ordonnance de classement du Ministère public du 24 mars 2023
Tribunal cantonal TC Page 2 de 14 considérant en fait A.1. Le 3 mars 2020, A.________, aide-infirmière à C.________ (ci-après C.________), a subi une violente attaque de la part de D.________, alors patient de l'hôpital. Ce dernier lui a asséné de multiples coups de poing et de pied, lui causant un grave traumatisme cranio-cérébral et des fractures des côtes. Son pronostic vital a été engagé. Le 3 juin 2020, A.________ a déposé plainte pénale pour lésions corporelles graves et mise en danger de la vie d’autrui contre D.________ ainsi que pour lésions corporelles par négligence à l’encontre des personnes dont le comportement avait joué un rôle causal dans la survenance de l’agression du 3 mars 2020 (DO 2600 ss). Elle reprochait à sa hiérarchie de n’avoir pas pris toutes les mesures qui s’imposaient afin d’éviter qu’elle ne fût victime d’une agression sur son lieu de travail, notamment de n’avoir pas doté le service en personnel suffisant et de ne pas l’avoir correctement informée de la dangerosité de D.________. Le 9 février 2021 (DO 10'000), le Procureur général a rendu une ordonnance de non-entrée en matière, concluant qu’aucune négligence n’était à opposer aux supérieurs de la plaignante. Par arrêt du 19 août 2021 (502 2021 35), la Chambre de céans l’a annulée suite à l’admission du recours de A.________ (DO 10'008). A.2. Parallèlement, le Ministère public a formulé une demande de mesure à l’encontre de D.________. Par jugement du 16 novembre 2021 (DO 8000), le Tribunal pénal de la Gruyère l’a admise, déclarant le prévenu irresponsable pour les faits commis le 3 mars 2020 et prononçant un traitement institutionnel (art. 59 CP) à l’encontre du précité pour une durée indéterminée. A.3. Le 26 novembre 2021 (DO 5500), une procédure pénale a été ouverte contre B.________, infirmier chef de l'unité de soins de l'unité F.________ de C.________, pour lésions corporelles par négligence. Différentes mesures d’instructions ont été mises en œuvre (auditions, production des documents de l’hôpital en lien avec l’agression, etc.). Par ordonnance du 24 mars 2023, le Ministère public a classé la procédure ouverte contre B.________, considérant en substance qu’aucune faute ne pouvait lui être reprochée. B. Le 5 avril 2023, A.________ a interjeté recours contre l’ordonnance de classement précitée, concluant à la reprise de l’instruction et à une nouvelle décision, frais à la charge de l’Etat et allocation en sa faveur d’une indemnité de partie de CHF 5'264.15, TVA comprise. Le 28 avril 2023, le Procureur général a déposé ses observations au recours, concluant à son rejet. Le prévenu a également déposé ses déterminations le 16 mai 2023, concluant au rejet du recours et à l’allocation d’une équitable indemnité de partie pour ses frais de défense. en droit 1. 1.1. Les parties peuvent attaquer une ordonnance de classement rendue par le ministère public en application des art. 319ss CPP dans les dix jours devant l’autorité de recours (art. 322 al. 2 et
Tribunal cantonal TC Page 3 de 14 396 al. 1 CPP; cf. art. 20 al. 1 let. b CPP), qui est, dans le canton de Fribourg, la Chambre pénale du Tribunal cantonal (art. 85 al. 1 de la loi sur la justice du 31 mai 2010 [RSF 130.1; LJ]). En l’espèce, interjeté en temps utile auprès de l’autorité compétente par la partie plaignante directement atteinte dans ses droits par le classement de la procédure, le recours, doté de conclusions et motivé, est ainsi formellement recevable. 1.2. La Chambre pénale statue en procédure écrite (art. 397 al. 1 CPP). 2. 2.1. Tant le Ministère public que le prévenu soutiennent que les premières déclarations que ce dernier a faites à la police le 9 avril 2020 sont inexploitables dès lors qu’il avait alors été auditionné en qualité de témoin. Le prévenu demande qu’elles soient retirées du dossier. 2.2. En principe, les déclarations non spontanées que l'accusé a faites en qualité de témoin doivent être retranchées du dossier. Il convient toutefois de réserver, notamment, le cas où le témoin devenu accusé a confirmé ses premières déclarations après avoir été dûment informé de son droit de garder le silence et de ne pas s'incriminer (arrêt TF 6B_188/2010 du 4 octobre 2010 consid. 2.2). 2.3. En l’espèce, le recourant a été auditionné par la police le 9 avril 2020 en qualité de témoin (DO 2120). L’enquête était alors dirigée contre D.________. Il a par la suite été auditionné comme personne appelée à donner des renseignements dans le cadre de l’instruction ouverte contre inconnu pour lésions corporelles graves par négligence, et par la suite en qualité de prévenu. Ses premières déclarations faites en qualité de témoin, soit dans l’ignorance de son droit de ne pas déposer contre lui, ne lui sont en principe pas opposables, une fois le recourant devenu prévenu. On doit néanmoins constater que, lors de son audition en qualité de personne appelée à donner des renseignements le 29 septembre 2021 (DO 3013), il a été expressément avisé de ses droits dont celui de ne pas déposer et il a confirmé ses déclarations faites à la police. A ce moment, il était assisté d’un mandataire professionnel et il n’ignorait pas que l’instruction découlait de la plainte pénale de A.________, laquelle visait des manquements de la hiérarchie dans l’agression subie. Auditionné une nouvelle fois le 24 février 2022 (DO 3023), cette fois en qualité de prévenu, expressément avisé des charges pesant contre lui et de ses droits dont celui de se taire et de ne pas collaborer, le recourant, toujours assisté de son mandataire, a, à nouveau, confirmé ses déclarations à la police ainsi que ses déclarations faites en qualité de personne appelée à donner des renseignements (DO 3029). Il s’ensuit que ses premières déclarations qu’il a validées en pleine connaissance de cause lui sont opposables. 3. 3.1. La recourante se plaint d’une constatation erronée des faits, d’une violation du principe « in dubio pro duriore » et d’une violation de son droit d’être entendue en lien avec le rejet de ses réquisitions de preuve. Elle reproche au Ministère public d’avoir écarté les deux manquements reprochés au prévenu, à savoir qu’il a toléré un placement en mode volontaire en chambre de soins intensifs (ci-après : CSI) et que, dans ce cas, la porte puisse être ouverte par un seul membre du personnel soignant. Elle reproche également au Ministère public d’avoir tenu pour établi que le prévenu avait ordonné à son personnel au colloque du matin de se rendre à deux dans la CSI de D.________. Elle conteste également le rejet de ses réquisitions de preuve, en invoquant une instruction incomplète et l’utilité
Tribunal cantonal TC Page 4 de 14 des auditions refusées pour approfondir certains aspects de l’instruction. Enfin, elle nie l’existence de toute faute concomitante de sa part interruptive du lien de causalité. 3.2. Dans l’ordonnance attaquée, le Ministère public a tout d’abord constaté que les déclarations du prévenu faites à la police sur les consignes à respecter pour intervenir en CSI ne correspondaient pas pleinement à celles faites devant lui. Dans un premier temps, le prévenu avait indiqué qu’il n’y avait pas de directive d’intervention à deux lorsqu’il s’agissait d’un placement volontaire en CSI. Par la suite, le prévenu a affirmé à plusieurs reprises que l’intervention en CSI se faisait à deux et que, même si des visites pouvaient s’effectuer à une seule personne en cas de placement volontaire en CSI – par quoi il fallait entendre des décharges de foyer ou le placement en CSI d’une personne qui n’est pas un patient nécessitant un tel placement –, il avait donné comme consigne dans le cas de D.________ d’intervenir à deux. Il a aussi expliqué que son personnel, comprenant la recourante, avait été informé des précédentes agressions commises par D.________, que son personnel devait prendre connaissance du dossier informatisé de chaque patient (ci-après : DPI) et que la directive « traitement et accompagnement en chambre de soins intensifs » était connue du service. Il a enfin exposé que, le jour de l’agression, le personnel était en nombre suffisant. Le Ministère public a constaté qu’au moment de l’agression, l’hôpital disposait d’une directive « traitement et accompagnement en chambre de soins intensifs », largement diffusée et connue de l’entier du personnel. Cette directive préconisait une intervention en CSI à deux personnes, munies d’un protector (alarme). Cette pratique a été confirmée par différentes personnes entendues, y compris le prévenu, avec comme seules exceptions lorsque la porte du sas d’entrée était ouverte et si le contrôle du patient s’effectuait par l’œilleton de la porte sans déverrouiller la CSI ou si la CSI était utilisée comme une chambre normale, soit sans porte verrouillée. Le Ministère public a considéré qu’il était établi que cette directive s’appliquait aussi dans le cas de D.________, comme l’a souligné la directrice médicale G.________, écartant l’avis de la Secrétaire générale, H.________, qui avait refusé de transmettre à la police la directive au motif qu’elle ne s’appliquait pas au patient en question. Le Ministère public a relevé qu’il est ressorti des premières investigations qu’il semblait exister une distinction entre un placement en CSI « volontaire » (ou avant évaluation du patient par le médecin) et celui contraint (PAFA). Le placement de D.________ pouvait être considéré comme volontaire car il n’avait pas été ordonné par le médecin de garde ; il avait même été proposé par le patient luimême et une évaluation du patient devait encore avoir lieu ultérieurement. Le Ministère public s’est interrogé sur l’existence d’un flou qui aurait pu tromper la plaignante dès lors que l’hôpital a par la suite abrogé cette pratique des placements en CSI en mode volontaire. Il a réfuté cette hypothèse, en indiquant que le prévenu avait donné des consignes claires pour le cas D.________ qui ordonnaient l’ouverture de la CSI de ce dernier à deux personnes. Il a ensuite examiné si le service était doté en personnel suffisant le jour en question. Il a constaté que le service était plein ce jour selon la collègue de la plaignante (I.________) et que 26 personnes y étaient hospitalisées selon le courrier de la Secrétaire générale. Trois personnes travaillaient dans le secteur en question au moment de l’agression, soit la plaignante, l’infirmière I.________, et un stagiaire qui n’était pas autorisé à se rendre dans la partie CSI. I.________ a affirmé que, le jour en question, le personnel était insuffisant, et que ce manque de personnel, respectivement la mauvaise gestion de celui-ci qui engendrait une insuffisance, étaient la raison pour laquelle le personnel ouvrait parfois la porte des CSI en étant seul. Le Ministère public a évacué l’appréciation de l’infirmière, en retenant celles du prévenu, de son adjoint (J.________), de ses supérieurs et de la directrice médicale qui affirmaient que le personnel était alors en nombre suffisant. En effet, au moment de
Tribunal cantonal TC Page 5 de 14 l’agression, se tenait un colloque dans la même unité réunissant sept personnes dont trois infirmiers dont le prévenu et son adjoint. Les appels des patients parvenaient tant aux trois personnes restées dans l’unité qu’à celles au colloque, et il appartenait ainsi à ces trois personnes de venir chercher de l’aide auprès des personnes au colloque en cas de nécessité. L’adjoint du prévenu a du reste affirmé qu’il était possible de les déranger pour obtenir de l’aide, ce qu’a confirmé K.________, infirmier travaillant la nuit précédente. Au vu de tout ce qui précède, le Ministère public a considéré que le prévenu n’avait adopté aucun comportement fautif qui l’aurait amené à violer ses devoirs de prudence. Il a retenu que le prévenu avait renseigné son personnel, y compris la plaignante, sur les antécédents de D.________ s’agissant des événements de fin janvier 2020 et celui de la nuit précédant l’agression, et que tous ces événements étaient consignés dans le DPI du patient auquel la plaignante avait accès. Il a également retenu que le prévenu avait ordonné à son équipe d’intervenir à deux auprès de D.________ pour ouvrir la porte de la CSI. Enfin, il a considéré que le personnel présent dans l’unité, au colloque ou occupé aux soins des patients, était suffisant. Par surabondance, le Ministère public a estimé que le comportement de la plaignante a entraîné la rupture du lien de causalité entre la prétendue faute du prévenu et les graves lésions qu’elle a subies. Il a relevé que la plaignante avait fait fi des règles élémentaires de prudence, probablement après une appréciation erronée de la situation influencée par son excès de confiance envers D.________, en ouvrant seule la porte de la CSI du prénommé. Sa collègue, I.________, lui avait d’ailleurs dit qu’elles iraient ensemble le voir après avoir prodigué la toilette des autres patients. L’appel de D.________ ne présentait apparemment aucune urgence, et il aurait suffi qu’elle s’en assure par l’œilleton de la porte de la CSI sans la déverrouiller. 3.3. 3.3.1. Selon l'art. 319 al. 1 CPP, le ministère public ordonne le classement de tout ou partie de la procédure notamment lorsqu'aucun soupçon justifiant une mise en accusation n'est établi (let. a) ou lorsque les éléments constitutifs d'une infraction ne sont pas réunis (let. b). La décision de classer la procédure doit être prise en application du principe in dubio pro duriore. Ce principe vaut également pour l'autorité judiciaire chargée de l'examen d'une décision de classement. Il signifie qu'en règle générale, un classement ou une non-entrée en matière ne peut être prononcé par le ministère public que lorsqu'il apparaît clairement que les faits ne sont pas punissables ou que les conditions à la poursuite pénale ne sont pas remplies. Le ministère public et l'autorité de recours disposent, dans ce cadre, d'un pouvoir d'appréciation que le Tribunal fédéral revoit avec retenue. La procédure doit se poursuivre lorsqu'une condamnation apparaît plus vraisemblable qu'un acquittement ou lorsque les probabilités d'acquittement et de condamnation apparaissent équivalentes, en particulier en présence d'une infraction grave. En effet, en cas de doute s'agissant de la situation factuelle ou juridique, ce n'est pas à l'autorité d'instruction ou d'accusation mais au juge matériellement compétent qu'il appartient de se prononcer (ATF 143 IV 241 consid. 2.2.1; 138 IV 86 consid. 4.1.2 et les références citées). Dans les procédures où l'accusation repose essentiellement sur les déclarations de la victime, auxquelles s'opposent celles du prévenu et lorsqu'il n'est pas possible d'estimer que certaines dépositions sont plus crédibles que d'autres, le principe in dubio pro duriore impose en règle générale que le prévenu soit mis en accusation (ATF 143 IV 241 consid. 2.2.2 et les arrêts cités). Cela vaut en particulier lorsqu'il s'agit de délits commis typiquement « entre quatre yeux » pour lesquels il n'existe souvent aucune preuve objective. Il peut toutefois être renoncé à une mise en
Tribunal cantonal TC Page 6 de 14 accusation lorsque la partie plaignante fait des dépositions contradictoires, rendant ses accusations moins crédibles ou encore lorsqu'une condamnation apparaît au vu de l'ensemble des circonstances a priori improbable pour d'autres motifs (ATF 143 IV 241 consid. 2.2.2; arrêt TF 6B_957/2021 du 24 mars 2022 consid. 2.4 et les arrêts cités). En outre, face à des versions contradictoires des parties, il peut être exceptionnellement renoncé à une mise en accusation lorsqu'il n'est pas possible d'apprécier l'une ou l'autre version comme étant plus ou moins plausible et qu'aucun résultat n'est à escompter d'autres moyens de preuve (arrêts TF 6B_957/2021 précité consid. 2.4; 6B_277/2021 du 10 février 2022 consid. 3.1.3; 6B_258/2021 du 12 juillet 2021 consid. 2.2). 3.3.2. L'établissement des faits incombe principalement au juge matériellement compétent pour se prononcer sur la culpabilité du prévenu. Le ministère public et l'autorité de recours n'ont dès lors pas, dans le cadre d'une décision de classement d'une procédure pénale, respectivement à l'encontre d'un recours contre une telle décision, à établir l'état de fait comme le ferait le juge du fond. Des constatations de fait sont admises à ce stade, dans le respect du principe in dubio pro duriore, soit dans la mesure où les faits sont clairs, respectivement indubitables, de sorte qu'en cas de mise en accusation ceux-ci soient très probablement constatés de la même manière par le juge du fond. Tel n'est pas le cas lorsqu'une appréciation différente par le juge du fond apparaît tout aussi vraisemblable. Le principe in dubio pro duriore interdit ainsi au ministère public, lorsque les preuves ne sont pas claires, d'anticiper sur leur appréciation par le juge du fond. L'appréciation juridique des faits doit en effet être opérée sur la base d'un état de fait établi en vertu du principe in dubio pro duriore, soit sur la base de faits clairs (ATF 143 IV 241 consid. 2.3.2 et les références citées). L'art. 97 al. 1 LTF est également applicable aux recours en matière pénale contre les décisions de classement ou confirmant de telles décisions. Saisi d'un tel recours, le Tribunal fédéral examine sous l'angle de l'arbitraire l'appréciation des preuves à laquelle a procédé l'autorité précédente en application du principe in dubio pro duriore (ATF 143 IV 241 consid. 2.3.3) et si l'autorité précédente a arbitrairement jugé la situation probatoire claire ou a admis arbitrairement que certains faits étaient clairement établis (ATF 143 IV 241 consid. 2.3.2; cf. récemment arrêt TF 6B_794/2021 du 21 mars 2022 consid. 5.2 et les références citées). 3.4. 3.4.1. Selon l’art. 125 al. 1 CP, celui qui, par négligence, aura fait subir à une personne une atteinte à l’intégrité corporelle ou à la santé sera, sur plainte, puni d’une peine privative de liberté de trois ans au plus ou d’une peine pécuniaire. Si la lésion est grave le délinquant sera poursuivi d’office (al. 2). De même que les art. 122 et 123 CP, cette disposition se définit comme une infraction de résultat et de lésion. Les éléments constitutifs sont au nombre de trois, soit des lésions corporelles, la négligence, et un rapport de causalité naturelle et adéquate entre les éléments précités (PC CP, 2e éd., 2017, art. 125 n. 2). Selon l’art. 12 al. 3 CP, agit par négligence quiconque, par une imprévoyance coupable, commet un crime ou un délit sans se rendre compte des conséquences de son acte ou sans en tenir compte. La négligence suppose, tout d'abord, que l'auteur ait violé les règles de prudence que les circonstances lui imposaient pour ne pas excéder les limites du risque admissible. En second lieu, la violation du devoir de prudence doit être fautive, c'est-à-dire qu'il faut pouvoir reprocher à l'auteur une inattention ou un manque d'effort blâmable (ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3). Pour déterminer plus précisément les devoirs imposés par la prudence, on peut se référer à des normes édictées par l'ordre juridique pour assurer la sécurité et éviter les accidents ou, à défaut de dispositions légales ou réglementaires, à des règles analogues émanant d’associations privées ou semi-publiques lorsqu’elles sont généralement reconnues. La violation du devoir de prudence peut aussi être
Tribunal cantonal TC Page 7 de 14 déduite des principes généraux, si aucune règle spéciale de sécurité n’a été violée (ATF 129 IV 119 consid. 2.1; arrêt TF 6B_340/2010 du 22 juin 2010 consid. 2.1). 3.4.2. Dans les conditions fixées par la loi, l'employeur est responsable, sur le plan civil, des dommages causés par ses employés à ses cocontractants (art. 101 CO) ou à des tiers (art. 55 CO). Il a donc l'obligation juridique de veiller à ce que ses employés prennent les mesures de précaution nécessaires pour éviter la survenance d'un dommage ; il assume en particulier la cura in eligendo, in instruendo et in custodiendo, et se trouve ainsi dans une position de garant (ATF 117 IV 130 consid. 2a). Aux termes de l'art. 328 al. 2 CO, l'employeur prend, pour protéger la vie, la santé et l'intégrité personnelle du travailleur, les mesures commandées par l'expérience, applicables en l'état de la technique, et adaptées aux conditions de l'exploitation, dans la mesure où les rapports de travail et la nature du travail permettent équitablement de l'exiger de lui. La nature et l'étendue des précautions qui incombent à l'employeur sont déterminées dans une large mesure par la personne de l'employé, sa formation, ses capacités. L'étendue du devoir d'information et de prévention qui pèse sur l'employeur s'apprécie en premier lieu au regard des dispositions spéciales applicables, au nombre desquelles figurent les prescriptions de l'ordonnance du 19 décembre 1983 sur la prévention des accidents et des maladies professionnelles (ordonnance sur la prévention des accidents, OPA; RS 832.30; ATF 95 II 132 consid. 1; arrêt TF 6B_852/2010 du 4 avril 2011 consid. 3.2). En vertu de l'art. 3 OPA, l'employeur est tenu de prendre, pour assurer la sécurité au travail, toutes les dispositions et mesures de protection qui répondent aux prescriptions de la présente ordonnance, aux autres dispositions sur la sécurité au travail applicables à son entreprise et aux règles reconnues en matière de technique de sécurité et de médecine du travail (al. 1). Il veille à ce que l'efficacité des mesures et des installations de protection ne soit pas entravée (al. 2). Selon l'art. 6 OPA, tous les travailleurs occupés dans l'entreprise doivent être informés des risques auxquels ils sont exposés dans l'exercice de leur activité et instruits des mesures à prendre pour les prévenir. Cette information et cette instruction doivent être dispensées lors de l'entrée en service ainsi qu'à chaque modification importante des conditions de travail. Elles doivent être répétées si nécessaires (al. 1). L'employeur veille à ce que les travailleurs observent les mesures relatives à la sécurité au travail (al. 3). L'art. 8 al. 1 1ère phrase OPA prévoit que l'employeur ne peut confier des travaux comportant des dangers particuliers qu'à des travailleurs ayant été formés spécialement à cet effet. Aux termes de l'art. 11 al. 1 OPA, le travailleur est tenu de suivre les directives de l'employeur en matière de sécurité au travail et d'observer les règles de sécurité généralement reconnues (arrêt TF 6B_852/2010 du 4 avril 2011 consid. 3.2.1 ss). 3.5. 3.5.1. En l’espèce, il ressort du dossier les éléments suivants. D.________ souffre de schizophrénie paranoïde. Depuis octobre 2017, il logeait à L.________. Le 30 janvier 2020, il a asséné cinq coups de poing au visage d’un résident de ladite fondation. Il a également saccagé sa propre chambre. Le jour même, D.________ a été transféré à l’unité M.________ de C.________. Toujours le même jour, il a agressé très violement deux résidentes de cette unité. Suite à ces évènements, D.________ a été transféré dans l’unité F.________ de C.________. Durant la nuit du 2 mars au 3 mars 2020, il a agressé son compagnon de chambre en lui assénant plusieurs coups de poing. Suite à cette agression, D.________ a déclaré aux infirmiers de nuit vouloir passer la nuit en CSI, ce qu’il a fait. Son placement en CSI a été considéré comme volontaire, vu qu’aucun médecin ne l’a prononcé, ce qui est confirmé par de nombreux intervenants, prévenu y compris, et par le DPI de l’intéressé qui
Tribunal cantonal TC Page 8 de 14 mentionne juste que ce dernier a demandé à passer la nuit en CSI et que le médecin de garde a été avisé (DO 2195). Il est également constant que sa CSI était alors utilisée comme une chambre sécurisée avec restriction, puisque sa porte était verrouillée et que son ouverture dépendait de l’intervention du personnel soignant (DO 2125 l. 129 et 2128 l. 224-226) ; ainsi, on doit exclure qu’il s’agissait de l’utilisation d’une CSI comme chambre normale. Le 3 mars 2020 vers 9h30, il a agressé violemment la recourante. Cette dernière avait reçu un appel depuis la sonnette dudit patient et était venue voir ce qu’il désirait. Elle a déverrouillé la porte de la CSI de D.________. L’agression s’est déroulée dans le sas de la partie fermée de l’unité F.________, où se trouvaient trois chambres d’isolement, dont la CSI de D.________. Le matin de l’agression vers 9h, le personnel participait à un rapport pluridisciplinaire qui réunissait des infirmiers, des médecins, des thérapeutes et des assistants sociaux. L’infirmier chef d’unité de soins, B.________, avait laissé une infirmière (I.________), la recourante et un stagiaire dans l’unité pour assurer le bon fonctionnement du service. Personne n’a été directement témoin de l’agression sur la personne de la recourante. La recourante connaissait D.________ depuis plusieurs années, suite aux différentes hospitalisations de ce dernier. Elle a déclaré tout ignorer des événements survenus la nuit précédant l’agression, de même des faits survenus le 30 janvier 2020. Toutefois, elle savait que l’agresseur se trouvait en CSI sur une base volontaire. 3.5.2. Dans l’ordonnance querellée, le Ministère public a constaté, à raison, que les premières déclarations du prévenu faites à la police ne coïncidaient pas pleinement à celles faites ensuite devant lui. Devant la police, le prévenu avait expliqué les deux modes de placement en CSI, volontaire et contraint, pratiqués au sein de l’unité. Il avait indiqué qu’en mode contraint (limitatif de liberté), les directives de sécurité exigeaient une intervention à deux personnes pour ouvrir la porte de la CSI, alors qu’en mode volontaire (placement à la demande du patient), « il n’y a pas d’obligation d’y aller à deux » (DO 2122 l. 41-44). Il a admis que D.________ était en CSI en mode volontaire, le médecin de garde ne l’ayant pas prononcée (DO 2122 l. 25ss), et que sa porte était verrouillée (DO 2128 l. 224). Le prévenu a expliqué qu’il était au courant des antécédents d’agressions de D.________ et qu’il ne le considérait pas comme une personne potentiellement dangereuse mais en grande souffrance (DO 2125 l. 156). Il a également exposé que tout le personnel de son unité avait été avisé lors des différents rapports des antécédents d’agressions du prénommé à son arrivée dans l’unité (DO 2126 l. 157-158) et a précisé que toutes les informations concernant les patients se trouvaient dans leur DPI (DO 2126 l. 169). Il a précisé que le service était plein le jour de l’agression, qu’il y avait plus de patients que de lits officiellement disponibles (DO 2122 l. 46-47) et qu’il s’agissait d’une journée « très chargée » au vu du nombre de patients (DO 2122 l. 53). Il a enfin indiqué que l’altercation de la veille au soir avec le compagnon de chambre du patient lui avait été relatée le matin par les veilleurs de nuit (DO 2122 l. 21-22), mais qu’elle lui avait été indiquée comme peu grave (DO 2128 l. 233). Devant le Ministère public, alors que l’enquête était dirigée contre lui, le prévenu n’a plus fait de distinction sur l’existence ou non de consigne de sécurité en fonction du mode de placement en CSI (DO 3015 l. 46 ss; 3029 l. 191 ss; 3030 l. 226 ss, 238 ss). Il a affirmé à plusieurs reprises que pour intervenir en CSI, soit pour ouvrir la porte, il fallait être deux, peu importe le mode d’entrée en CSI (volontaire ou contraint). Il a également indiqué à plusieurs reprises que, lors du colloque de reprise vers 7h, il avait donné des consignes claires à son personnel au sujet de D.________, comme quoi
Tribunal cantonal TC Page 9 de 14 une intervention dans sa CSI devait se faire à deux personnes, « vu les antécédents et le tableau clinique » de l’intéressé (DO 3020 l. 244 ss). Interrogé sur ses premières déclarations relatives à l’absence d’obligation d’intervenir à deux en CSI lorsque le placement était volontaire, il a indiqué « cela se fait dans l’hôpital. Certaines personnes le faisaient. Mais le cas D.________ est totalement différent vu la gravité des jours précédents. C’était donc la consigne que j’avais donnée à mes collègues, ainsi Madame I.________ » (DO 3015 l. 66 ss). Il a réaffirmé qu’il avait informé son personnel des antécédents d’agression de D.________, (« pour être sur ses gardes ») et de l’altercation de la veille (DO 3017 l. 104 ss et 113 ss), ce dernier événement révélant selon lui une « certaine dangerosité » de l’intéressé (DO 3021 l. 255-257), mais demeurant une « altercation peu grave » (DO 3030 l. 256). Il a qualifié D.________ de « quelqu’un de dangereux vu ses antécédents » (DO 3030 l. 240). Il a indiqué à plusieurs reprises qu’il ignorait que du personnel ne respectait pas la directive de sécurité et intervenait en CSI en ouvrant la porte seul (DO 3020 l. 238 ss; 3032 l. 318 et l. 322). On doit constater que les déclarations du prévenu ont varié, en particulier sur les consignes de sécurité applicables lors des deux modes de placements en CSI pratiqués au sein de l’hôpital, mais également sur sa connaissance ou non du fait que son personnel ouvrait parfois seul la porte des CSI en mode volontaire. Il a commencé par expliquer qu’en mode volontaire comme celui de D.________, aucune directive de sécurité ne s’appliquait, avant d’indiquer devant le Ministère public qu’une intervention en CSI devait obligatoirement être faite à deux sans distinction. Ce n’est aussi que lors de sa deuxième audition qu’il a affirmé pour la première fois qu’il avait donné des consignes claires à son personnel au colloque de reprise vers 7h00 le matin de l’agression, en exigeant une intervention à deux pour D.________. Son appréciation du cas D.________ a également varié quand bien même il s’est toujours dit au courant des antécédents de l’intéressé : à la police, il l’a jugé comme une personne qui n’était pas dangereuse mais en grande difficulté, précisant même « je dois dire que connaissant D.________ depuis longtemps s’il m’avait demandé d’ouvrir la CSI pour prendre sa douche je l’aurais fait » (DO 2125 l.126-127), alors que par la suite, il l’a qualifié de personne dangereuse au vu de ses antécédents, raison pour laquelle il avait donné des consignes de sécurité à son personnel le matin de l’agression. Le Ministère public ne pouvait sans porter atteinte au principe in dubio pro duriore écarter ces contradictions ; tout comme il ne pouvait mettre le prévenu au seul bénéfice de certaines de ses déclarations, comme lorsqu’il dit avoir donné à son équipe des consignes claires sur les interventions dans la CSI de D.________. D’une part, le prévenu n’en avait pas parlé lors de sa première audition, considérant plutôt comme normal qu’aucune directive de sécurité ne s’appliquait dans le cas d’un placement en CSI en mode volontaire comme celui de D.________. D’autre part, aucun élément du dossier n’accrédite ses déclarations sur la transmission expresse de consignes de sécurité le jour de l’agression. La recourante a déclaré qu’on ne lui avait pas transmis de consigne particulière concernant D.________ (DO 2030 l. 83ss et 95ss) ; sa collègue, I.________, présente dans le service le jour de l’agression, a expliqué qu’elle avait participé au colloque de reprise de 7h00, avec le stagiaire, la recourante, l’adjoint du prévenu (J.________), le prévenu et N.________, qu’à cette occasion, on lui avait dit qu’il y avait eu « un souci » avec D.________ durant la nuit et que celui-ci était allé en CSI volontairement, mais que « nous ne nous sommes pas donnés de consignes de sécurité particulières entre nous concernant D.________ » (DO 2078 l. 37ss). Elle a du reste indiqué qu’elle-même avait ouvert la porte au prénommé le matin de l’agression, alors qu’elle était seule (DO 2080 l. 102). J.________ a, quant à lui, déclaré devant la police qu’aucune instruction particulière n’avait été donnée au personnel soignant quant au comportement violent de D.________ (DO 2116, l. 177 ss), précisant que la violence fait partie de leur quotidien et que les antécédents
Tribunal cantonal TC Page 10 de 14 d’agression du prénommé entre le 30 janvier 2020 et le 3 mars 2020 ne sont pas ordinaires. Il a également indiqué qu’il était « ordinaire » que la recourante soit seule avec le prénommé vu qu’il s’était rendu volontairement en CSI (DO 2115 l. 139-141) et qu’aucune directive n’était émise lorsque le patient est volontairement en CSI (DO 2117 l. 182 ss). Il s’est par la suite montré plus affirmatif devant le Ministère public sur le fait que la porte d’une CSI devait toujours être ouverte à deux et s’est dit étonné que la recourante avait ouvert la porte seule (DO 3036 l. 433 ss; DO 3037 l. 455 ss et 460 ss; DO 3044 l. 650 ss; DO 3045 l. 694 et 697). Le stagiaire O.________, présent au colloque de reprise à 7h00, a déclaré qu’aucune consigne particulière n’avait été donnée par rapport à D.________ par le prévenu (DO 3055 80 ss). Ces éléments ne permettent pas de tenir pour clairement établi que le prévenu a transmis à son personnel, au colloque de reprise, des consignes particulières sur D.________ (ouvrir la CSI à deux). Dans ses déterminations au recours, le Ministère public soutient que I.________ a utilisé le terme de « collègue » lorsqu’elle a dit qu’aucune instruction particulière n’avait été émise entre eux et qu’il ne s’appliquait ainsi pas au prévenu qui est son supérieur et non son collègue. Il s’agit d’une appréciation des moyens de preuve. L’inverse paraît du reste également soutenable dès lors que le prévenu lui-même utilise le terme de collègue pour désigner ses subalternes (DO 3015 l. 70-71 : « C’était donc la consigne que j’avais donnée à mes collègues, ainsi Madame I.________ »). En outre, une zone d’ombre existe également sur les informations qui ont été transmises par les infirmiers de la nuit précédente à B.________, respectivement à son adjoint, sur l’altercation entre D.________ et son voisin de chambre ayant conduit le premier à se porter volontaire pour aller en CSI, et sur ce qu’eux ont ensuite relaté à leur équipe au colloque de reprise de 7h. En effet, il est de coutume qu’à la fin du service de nuit, vers 6h45, ceux de la nuit expliquent ce qui s’est passé au prévenu ou à son adjoint. Or, ici le prévenu a indiqué que l’incident de la nuit lui a bien été relaté mais a été considéré comme peu grave, et que si D.________ n’avait proposé lui-même d’aller en CSI, il n’y aurait pas été placé malgré ses antécédents (DO 3028 l. 328ss). L’infirmière I.________ a déclaré qu’au colloque de reprise on lui a dit qu’il y avait eu un « souci » avec D.________. Dans le DPI de D.________, il est simplement noté que son voisin de chambre a hurlé vers 2h du matin, que tous les deux étaient dans le couloir et que D.________ « aurait frappé son voisin de chambre », avec la précision « le patient s’est présenté de manière calme, a demandé une réserve de clopixol et de passer la nuit en CSI » (DO 2195). Ces déclarations au sujet de l’épisode de la nuit, respectivement de ce qui a été compris par ceux qui en ont entendu parler, contrastent avec celles des veilleurs de nuit et de leur appréciation de la situation sur le moment : ceux-ci ont en effet durant la nuit convenu d’intervenir à deux dans la CSI de D.________ en raison de son « caractère agressif » et de sa « dangerosité » (DO 2153 l. 53-53; 2153 l. 83 ss). Elles semblent en outre ne pas s’accorder avec la version du prévenu qui dit avoir transmis à son équipe de jour des consignes de sécurité au sujet des interventions dans la CSI de D.________ en raison de sa dangerosité. La recourante a requis une nouvelle audition de I.________ et celle de N.________, également présent au colloque de reprise, pour approfondir ce qui a été dit par le prévenu à ce moment. La première a déjà été auditionnée deux fois durant l’instruction et s’est exprimée à cet égard. Le second n’a jamais été auditionné. Cela étant, les faits remontent à plus de trois ans à ce jour, et les autres personnes présentes au colloque de reprise se sont déjà exprimées pour certaines deux fois sur les événements. Par appréciation anticipée de preuve, il ne paraît pas utile de procéder à leur audition. D’une façon générale, à la lecture du dossier, on doit relever que la situation factuelle ne peut être clairement établie. Des premières auditions menées par la police il est ressorti que le service avait pour pratique d’utiliser les CSI en mode volontaire, c’est-à-dire qu’un patient va dans une CSI de son propre gré sans décision contraignante du médecin, acceptant ainsi de se retrouver dans une
Tribunal cantonal TC Page 11 de 14 chambre sécurisée avec une porte verrouillée, et qu’il existait alors un certain flottement sur les règles de sécurité applicables à cette pratique. Les premières déclarations du prévenu s’inscrivent dans cette optique, lequel a opéré des distinctions entre un placement en CSI volontaire et contraint, avec et sans mesure limitative et indiquant qu’en mode volontaire il n’y a pas de directive de sécurité, de même que celles de la recourante. I.________ a, quant à elle, indiqué qu’on devait toujours intervenir à deux en CSI peu importe le mode d’admission, mais que, dans les faits, il n’était pas toujours possible de se tenir à cette consigne de sécurité et que parfois, les soignants sont contraints d’ouvrir les portes des CSI alors qu’ils sont seuls (manque de personnel, mauvaise organisation), elle-même ayant ouvert la porte de la CSI de D.________ le matin de l’agression alors qu’elle était seule (DO 2078 l. 40-41; DO 3007 l. 75); DO 3010 l. 173 ss). L’adjoint J.________ a d’abord déclaré qu’il était « ordinaire » que la recourante soit seule avec son agresseur en CSI en mode volontaire, avant d’affirmer qu’il faut toujours intervenir à deux et qu’il était étonné qu’elle y soit allée seule. Le soignant de la nuit, K.________, a aussi dit que le protocole d’une entrée volontaire était différent de celui d’une entrée forcée en CSI (DO 2160 l. 46-47), et qu’il faisait une différence entre les deux mais que « dans la mesure du possible même si le patient est volontaire en CSI, on devrait toujours y aller à deux » (DO 2161 l. 63 ss). A la question de savoir s’il trouvait normal qu’un soignant se retrouve seul avec D.________ après l’agression de la nuit, il a indiqué qu’il ne pouvait pas y répondre, mais que ça dépendait de beaucoup d’éléments dont l’effectif (DO 2163 l. 144 ss). P.________, l’autre infirmer de nuit, a indiqué qu’avec son collègue il avait convenu d’y aller à deux vu la dangerosité de D.________, mais qu’il y était allé seul vers 6h45 le matin de l’agression car son collègue était occupé à faire la transmission à l’équipe de jour (DO 2153 l. 53 ss). Il convient également de relever que, quelques mois après les faits, la direction médicale de l’hôpital a mis fin à cette pratique des CSI en mode volontaire (cf. courriel du 9 juillet 2020, DO 9089), admettant dans son courriel qu’elle avait généré un flottement dans les mesures de sécurité à respecter dans ce cas (« […] car ce mode volontaire impliquait que toutes les précautions usuelles liées à la procédure des traitements en CSI n’étaient pas prises […] »). C’est le lieu de préciser que la Secrétaire générale de l’hôpital avait refusé de transmettre à la police la directive sur les « traitement et accompagnement en chambre de soins intensifs » exposant qu’elle ne s’appliquait pas au cas D.________ en mode volontaire (cf. rapport de police DO 2012). Lors de leurs auditions ultérieures devant le Ministère public, soit après le courriel précité de la direction, certaines personnes se sont également montrées plus affirmatives sur l’exigence constante d’une intervention à deux pour ouvrir la porte d’une CSI peu importe le mode de placement, alors qu’auparavant elles semblaient faire des distinctions. Il en va ainsi du prévenu et de son adjoint. A noter que I.________ a indiqué deux mois après l’agression qu’un rappel des consignes et une modification avaient été faites depuis l’agression, à savoir que si un patient est placé en CSI volontairement, il sera soumis au même régime qu’un patient sous mesure de contrainte (DO 2083 l. 201 ss). Elle a précisé ses propos en ce sens que le protocole n’avait pas changé mais que les consignes de sécurité avaient été rappelées (DO 3010 l. 167 ss). A la lecture du dossier, il n’est pas non plus clairement établi que le prévenu ignorait que certains membres de son équipe ouvraient parfois la porte d’une CSI en étant seuls, question que le Ministère public a jugé peu pertinente eu égard au fait que le prévenu avait donné des consignes de sécurité claire à son équipe (décision attaquée p. 4 in fine). Cette question n’est cependant pas dénuée d’intérêt dès lors qu’il n’est pas non plus clairement établi qu’il a donné des consignes. On doit constater que les déclarations du prévenu à cet égard ne sont pas constantes. S’il a indiqué devant le Ministère public qu’il ignorait que des infirmiers ne suivaient pas le protocole exigeant une intervention à deux en CSI (DO 3020 l. 236 ss), il lui avait au préalable déclaré que certaines personnes dans l’hôpital renonçaient à l’obligation d’intervenir à deux en CSI lorsque le placement
Tribunal cantonal TC Page 12 de 14 était volontaire (DO 3015 l. 66 ss). En outre, lors de sa première audition devant la police, il avait indiqué qu’il n’était pas nécessaire d’y aller à deux lorsque le placement en CSI était volontaire, puis dans cette même audition, il avait dit que dans la mesure du possible c’est toujours mieux d’y aller à deux lorsqu’une personne est en CSI volontaire ou non (DO 2123 l. 71). Face à de telles déclarations, son ignorance ne peut être clairement établie. S’y ajoutent les éléments suivants. I.________, qui a admis lors de sa première audition ouvrir seule des portes de CSI, a indiqué « pour moi, mes supérieurs directs sur le terrain devaient le voir mais je n’en ai jamais discuté avec eux » (DO 2084 l. 218 ss). Par la suite, elle a affirmé que le prévenu et son adjoint savaient que le protocole d’intervention à deux en CSI n’était pas toujours respecté (DO 3009 l. 177) et qu’eux-mêmes ouvraient également les portes des CSI en étant seuls (DO 3009 l. 125). Elle a aussi expliqué qu’elle avait eu une altercation avec un collègue sur le fait d’ouvrir les portes des CSI en étant seul et que le prévenu avait assisté à leur altercation sans prendre sa défense (DO 3008 l. 103 ss). J.________, l’adjoint du prévenu, a indiqué lors de sa première audition qu’il était ordinaire que la recourante soit seule dans le sas d’entrée avec D.________ puisqu’il était en mode CSI volontaire (DO 2115 l. 139 ss « ces situations arrivent régulièrement »). Ces éléments ne permettent pas d’établir clairement que le prévenu ignorait que des subalternes ouvraient la porte d’une CSI en étant seuls. La recourante reproche au Ministère public d’avoir refusé d’auditionner cinq anciens employés de l’hôpital. Elle prétend que leurs auditions permettront de mettre en lumière le fait que des patients se trouvaient en mode volontaire en CSI et qu’en ces cas, il était ordinaire que les soignants interviennent dans les CSI alors qu’ils étaient seuls. Ils pourront aussi librement s’exprimer, puisque ne travaillant plus au sein de l’hôpital, sur la question de savoir si cette pratique était connue et tolérée par leur hiérarchie. En l’état, vu qu’il n’est pas clairement établi que le prévenu a donné des instructions de sécurité claires le matin de l’agression à son équipe, fait déterminant dans la décision litigieuse pour classer la procédure, il ne paraît pas inutile de procéder à ces auditions pour instruire davantage cette pratique, admise par certains employés et depuis lors abrogée, ainsi que ses conséquences sur les règles de sécurité adoptées à l’époque dans ces cas. Ces personnes pourront également être interrogées sur l’éventuelle connaissance de la hiérarchie sur ces points, respectivement sur leurs réactions (rappel à l’ordre ou tolérance). Il n’est pas non plus clairement établi que le personnel était en nombre suffisant le matin de l’agression comme l’a retenu le Ministère public dans la décision attaquée. Plusieurs membres du personnel, dont le prévenu et son adjoint, étaient à un colloque avec les médecins d’une durée 1h30 pendant que I.________, la recourante et un stagiaire s’occupaient des patients. Le service était alors surchargé, puisqu’il y avait 26 patients pour 23 lits officiels dont un patient en CSI. I.________ a toujours déclaré qu’il manquait du personnel dans le service (DO 3008 l. 99; DO 3010 l. 174 ss), raison pour laquelle il lui arrivait d’intervenir seule en CSI, tandis que la hiérarchie a déclaré que le personnel était en nombre suffisant, puisqu’il était possible de demander de l’aide aux soignants qui se trouvaient au colloque, lesquels recevaient aussi les appels des patients en CSI. Le prévenu a même précisé que ce jour il avait laissé trois personnes au lieu de deux. Précisons que la personne supplémentaire était un stagiaire qui ne pouvait intervenir seul auprès des patients et qui n’était pas autorisé à se rendre dans la zone CSI. Le prévenu a aussi mentionné que la journée était « très chargée » au vu du nombre de patients dans l’unité (DO 2122 l. 53), ce que I.________ a confirmé en parlant d’une surcharge de travail (DO 3010 l. 174). Dans ces conditions, on peut s’interroger sur la réelle possibilité pour la recourante et sa collègue d’intervenir en CSI à deux, tout en laissant les patients en surnombre ce jour-là sous la surveillance d’un stagiaire, tout comme sur celle pour elles de se tenir informées de ce qui s’est passé pour chaque patient en consultant leur DPI. Au vu des
Tribunal cantonal TC Page 13 de 14 déclarations contradictoires, il n’était pas possible de tenir pour clairement établi que le personnel était en nombre suffisant le jour de l’agression. Enfin, le Ministère public axe la dernière partie de sa motivation sur la faute concomitante de la recourante interruptive de causalité. Au vu de ce qui précède, il n’est pas clairement établi qu’elle a fait fi des règles élémentaires de prudence en intervenant seule face à un patient en placement volontaire dans une CSI. La situation factuelle n’est pas non plus clairement établie pour pouvoir lui reprocher de n’avoir pas consulté le DPI de D.________. Il n’apparaît en effet pas clairement que les faits de la veille tels que retranscrits dans le DPI auraient dû l’alarmer sur la dangerosité du patient ni qu’elle en ait été informée oralement de manière suffisante. A cet égard, la directrice médicale, G.________, a admis qu’il n’était pas toujours possible de consulter ce DPI. Le jour de l’agression le service était plein (26 patients pour 23 lits officiels), il s’agissait aux dires du prévenu d’une journée « très chargée » (DO 2122 l. 53) et la majorité de l’équipe se trouvait alors à un colloque pendant que la recourante et une infirmière ainsi qu’un stagiaire étaient occupés aux soins des patients dans l’unité. On doit par ailleurs relever que le prévenu ne semble pas non plus avoir eu le temps de consulter le DPI dudit patient ce jour, puisqu’il a déclaré qu’il ignorait si D.________ avait été évalué par le médecin de garde la nuit suite à l’altercation avec son voisin de chambre avant qu’il aille en CSI (DO 3019 l. 215ss), alors que tout est consigné dans le DPI. 3.6. En définitive, au vu de tout ce qui précède, le Ministère public ne pouvait classer la procédure sans porter atteinte au principe in dubio pro duriore. Il n’est pas clairement établi que le prévenu n’a pas failli à ses obligations à l’égard de son employée. 3.7. Il s’ensuit l’admission du recours et l’annulation de la décision attaquée. La cause sera renvoyée au Ministère public pour qu’il procède dans le sens des considérants. 4. 4.1. Vu l’admission de son recours, la recourante a droit à une juste indemnité de partie pour ses frais de défense (art. 436 al. 1 et 433 CPP). Elle la chiffre à CHF 5'264.15 selon la liste de frais produite, soit CHF 4'625.01 d’honoraires, CHF 262.75 de forfait débours (5% des honoraires plus CHF 30.- de vacation) et CHF 376.37 de TVA. L’essentiel du travail de son mandataire porte sur la rédaction du recours et le temps y consacré est de 17.50 heures. Son mémoire de recours comporte 38 pages avec des références détaillées au dossier, nécessaires pour contester la longue ordonnance de classement (10 pages), de sorte que la durée consacrée à cette tâche ne paraît pas excessive. Pour le surplus, sa liste sera admise. 4.2. B.________, intimé au recours, requiert également une indemnité de partie pour sa défense. Elle doit néanmoins lui être refusée puisqu’il succombe. 4.3. Les frais de la procédure de recours, arrêtés à CHF 800.- (émolument : CHF 700.-; débours : CHF 100.-), sont laissés à la charge de l’Etat. (dispositif en page suivante)
Tribunal cantonal TC Page 14 de 14 la Chambre arrête : I. Le recours est admis. Partant, l’ordonnance de classement du 24 mars 2023 est annulée. La cause est renvoyée au Ministère public pour qu’il procède dans le sens des considérants. II. Une indemnité de partie est accordée à A.________ pour la procédure de recours. Elle est arrêtée à CHF 4'887.75, TVA par CHF 376.35 en sus. III. Aucune indemnité de partie n’est accordée à B.________. IV. Les frais de la procédure de recours, arrêtés à CHF 800.- (émolument : CHF 700.-; débours : CHF 100.-), sont laissés à la charge de l’Etat. V. Notification. Cet arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière pénale au Tribunal fédéral dans les trente jours dès la notification de l’arrêt rédigé. La qualité et les autres conditions pour interjeter recours sont déterminées par les art. 78 à 81 et 90 ss de la loi sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF). L'acte de recours motivé doit être adressé au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14. Fribourg, le 22 août 2023/cfa Le Président La Greffière-rapporteure