200 13 938 UV STC/COC/KRK Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 20. Februar 2014 Verwaltungsrichterin Stirnimann, Kammerpräsidentin Verwaltungsrichter Ackermann, Verwaltungsrichter Scheidegger Gerichtsschreiberin Collatz A.________ vertreten durch B.________ Beschwerdeführerin gegen Visana Versicherungen AG Weltpoststrasse 19, Postfach 253, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 20. September 2013
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 2 Sachverhalt: A. Die 1961 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist seit dem 1. Januar 2012 als … beim Altersheim … tätig und damit bei der Visana Versicherungen AG (Visana bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert (Akten der Visana, Antwortbeilage [AB] 1). Gemäss Bagatellunfallmeldung vom 24. September 2012 stürzte die Versicherte am 8. August 2012 bei einem Transfer eines Heimbewohners auf ihr rechtes Knie (AB 1), welches am 20. März 2013 operativ saniert werden musste (AB 7 f.). Nachdem die Visana, welche bezüglich des Ereignisses vom 8. August 2012 die gesetzlichen Leistungen ausrichtete (vgl. u.a. AB 13), medizinische Unterlagen eingeholt hatte, liess sie den Sachverhalt durch ihren beratenden Arzt Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, beurteilen (Bericht vom 21. Mai 2013; AB 19 f.). Gestützt darauf stellte sie die Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 11. Juni 2013 (AB 21 – 23) rückwirkend per 9. Oktober 2012 ein, da die bestehenden Beschwerden ab diesem Zeitpunkt nicht mehr unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter Natur seien. Dagegen liess die Versicherte Einsprache erheben (AB 25; 31 f.). Nach Einholen einer weiteren Stellungnahme von Dr. med. C.________ (Bericht vom 10. September 2013, AB 33) hielt die Visana an ihrer Verfügung fest und wies die Einsprache mit Entscheid vom 20. September 2013 (AB 34 – 37) ab. B. Hiergegen liess die Versicherte am 23. Oktober 2013 Beschwerde erheben und folgende Anträge stellen:
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 3 1. Der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verurteilen, die gesetzlichen Leistungen aus dem Unfallereignis vom 8. August 2012 zu erbringen. 2. Eventualbegehren: Es sei gerichtlich ein ärztliches Gutachten zur Frage der Unfallkausalität einzuholen. unter Entschädigungsfolge Mit Beschwerdeantwort vom 22. November 2013 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 20. September 2013 (AB 34 – 37). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 4 hat und in diesem Zusammenhang insbesondere, ob der rechtserhebliche Sachverhalt genügend abgeklärt ist. 1.3 Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 [UVG; SR 832.20]). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). 2.2 Der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt nebst anderem einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1). 2.2.1 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 5 ("conditio sine qua non"; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 337; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). 2.2.2 Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 125 V 456 E. 5a S. 461; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 122 E. 5.2). Bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen deckt sich die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier praktisch keine selbstständige Bedeutung (BGE 138 V 248 E. 4 S. 250, 134 V 109 E. 2.1 S. 112). 2.2.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine) erreicht ist (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 13 E. 3.2; RKUV 1994 U 206 S. 328 E. 3b). 2.3 Zur Klärung der Leistungspflicht des Unfallversicherers, insbesondere der Frage der natürlichen Kausalität, ist die Verwaltung (und im Be-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 6 schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die Ärzte und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen (vgl. BGE 132 V 93 E. 4 S. 99). 3. 3.1 Unbestritten und durch die Akten belegt ist, dass die Beschwerdeführerin am 8. August 2012 einen Unfall im Rechtssinne erlitten hat (vgl. E. 2.1 hiervor) und danach unfallkausale Beschwerden aufgetreten sind. Umstritten ist hingegen, ob sie – basierend auf dem besagten Unfall – über die von der Beschwerdegegnerin verfügte Leistungseinstellung per 9. Oktober 2012 hinaus Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung hat. Dabei ist zu prüfen, ob die ab dem 9. Oktober 2012 geklagten Beschwerden am rechten Knie und insbesondere die Operation vom 20. März 2013 in einem anspruchsbegründenden natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 8. August 2012 stehen. Die massgeblichen medizinischen Unterlagen zeigen diesbezüglich das folgende Bild: 3.1.1 Am 9. Oktober 2012 fand eine MRI-Untersuchung des rechten Knies statt (AB 5 f.). Anlässlich dieser wurde eine beginnende medialseitig betonte Gonarthrose mit leichtgradiger Chondropathie des Gelenkknorpels und einer diskreten Subluxationsstellung des Meniskus bei leicht mukoider Degeneration erhoben. Zudem wurde eine kleine signalintense Struktur im Bereich der Metaphyse medialseitig festgestellt, wobei differentialdiagnostisch neben einem umschriebenen Bone bruise und Kochenmarködem auch ein kleines Enchondrom zur Diskussion stand (AB 5). 3.1.2 Am 20. März 2013 wurde die Beschwerdeführerin aufgrund einer diagnostizierten Innenmeniskushinterhornläsion bei beginnender leichter Gonarthrose nach Sturzereignis im August 2012 durch die Dres. med. D.________ und E.________, beides Fachärzte für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am rechten Knie operiert. Dabei wurde eine arthroskopische Teilmeniskektomie durchgeführt. Im Operationsbericht wurde insbesondere auf kurze Radiärrisse am
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 7 Übergang Pars intermedia aufs Hinterhorn bei Horizontalriss auf die Unterfläche auslaufend im Bereich des Hinterhorns hingewiesen. Ferner wurde eine leichte Chondromalazie Grad I tibial bei unauffälligem Gelenkknorpel femoral festgestellt (AB 7 f.). 3.1.3 Im Bericht des F.________ vom 5. April 2013 (AB 11) wurde eine mediale Meniskusläsion bei leichter Gonarthrose diagnostiziert. Nach dem Sturz im August 2012 auf das rechte Knie (mit Hämatom) habe initial klinisch kein Hinweis auf eine Binnenläsion bestanden. Durch Physiotherapie sei anfänglich eine Besserung der Schmerzen eingetreten, wobei sich diese nach Abschluss der Physiotherapie erneut verschlechtert hätten. Ferner wurde im Bericht vom 30. April 2013 (AB 17 f.) festgehalten, sechs Wochen nach dem Sturz – am 18. September 2012 – habe die Beschwerdeführerin unter Schmerzen am rechten Knie gelitten. Objektiv sei noch ein Hämatom sichtbar gewesen. Es seien Entzündungshemmer und Salben verschrieben worden. Am 11. Oktober 2012 sei das Knie "noch nicht besser" gewesen, weshalb Physiotherapie verordnet worden sei (AB 17). 3.1.4 Der beratende Arzt Dr. med. C.________ führte im Aktenbericht vom 21. Mai 2013 (AB 19 f.) aus, anlässlich der MRI-Untersuchung vom 9. Oktober 2012 hätten sich gewisse degenerative Veränderungen im medialen Kompartiment, jedoch keine Läsion gezeigt, die überwiegend wahrscheinlich durch ein einzelnes traumatisches Ereignis bedingt sein könnte. Entsprechend habe der Sturz vom 8. August 2012 nicht zu bleibenden makrostrukturellen Veränderungen im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung, sondern (nur) zu einer vorübergehenden Verschlimmerung der bestehenden degenerativen Veränderungen vor allem im medialen Kompartiment geführt. Der Status quo sine sei auf morphologischer Ebene spätestens zum Zeitpunkt der MRI-Untersuchung am 9. Oktober 2012 erreicht worden. Auch die Beschreibung der krankhaften Veränderungen am medialen Meniskus im Operationsbericht vom 20. März 2013 deute klarerweise auf eine degenerative Entstehung hin, bedingt durch die chronische Veränderung des Meniskus. Die Operation vom 20. März 2013 habe somit ausschliesslich der Behebung von unfallfremden Faktoren gedient.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 8 3.1.5 Nachdem gegen die Verfügung vom 11. Juni 2013 (AB 22 f.) Einsprache erhoben worden war, nahm Dr. med. C.________ am 10. September 2013 zur Unfallkausalität nochmals Stellung (AB 33). Die Ausprägung des Hämatoms (am rechten Knie) sage nichts über eine allfällige Meniskusverletzung aus. Auch sei ein direktes Trauma, welches das Hämatom überwiegend wahrscheinlich bedingt habe, aufgrund allgemeiner Erfahrung als Auslöser für eine Meniskusläsion wenig geeignet. In der MRI- Untersuchung seien degenerative Veränderungen der Meniskussubstanz vor allem medial sichtbar, wie sie in der Alterskategorie der Beschwerdeführerin durchaus typisch seien. Eine Rissbildung sei nicht zu erkennen, sodass postuliert werden könne, dass diese erst im Anschluss an die MRI- Untersuchung aufgetreten sei und somit nicht auf das Unfallereignis zurückgeführt werden könne. Zusammenfassend kam er zum Schluss, bereits anlässlich der MRI-Untersuchung am 9. Oktober 2012 seien zumindest intraartikulär keine Befunde mehr zu erheben gewesen, die überwiegend wahrscheinlich auf das fast genau zwei Monate zuvor stattgefundene Sturzereignis zurückzuführen seien. Somit sei zu diesem Zeitpunkt der morphologische Status quo sine erreicht worden. 3.1.6 Der operierende Orthopäde Dr. med. D.________ bejahte im von der Beschwerdeführerin im Beschwerdeverfahren eingereichten Bericht vom 21. Oktober 2013 (Beschwerdebeilage [BB] 3) einen Kausalzusammenhang zwischen der Operation vom 20. März 2013 und dem Unfall vom 8. August 2012. Im Operationsbericht werde klar von einer radiären Meniskusrissproblematik berichtet, ohne degenerative Komponente innerhalb des Meniskus. Die Frage, ob das Ereignis vom 8. August 2012 zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung eines allenfalls vorbestehenden Zustandes geführt habe, bejahte der Facharzt ebenfalls. Die im MRI-Bericht beschriebenen Gonarthrosezeichen hätten während der Operation nicht annährend in diesem Ausmass gesehen werden können. Es sei anzunehmen, dass nach drei Monaten der Vorzustand wieder erreicht werden sollte, "sofern nicht die nun durchgeführte mediale Meniskushinterhornresektion oder längerfristig zu einer vermehrten Abnutzung im Sinne einer Arthrose" führe.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 9 3.2 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a). Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). Nach der Praxis sind Aktengutachten nicht zu beanstanden, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind. Der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen. Der Experte muss sich aufgrund vorhandener Unterlagen ein gesamthaft lückenloses Bild machen können (RKUV 2006 U 578 S. 175 E. 3.4, 1988 U 56 S. 371 E. 5b). Urteilt das Gericht indessen abschliessend gestützt auf Beweisgrundlagen, die aus dem Verfahren vor dem Sozialversicherungsträger stammen, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470, 122 V 157 E. 1d S. 162). 3.3 Die Beschwerdegegnerin hat sich im hier angefochtenen Einspracheentscheid vom 20. September 2013 massgeblich auf die Berichte des
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 10 Dr. med. C.________ vom 21. Mai 2013 (AB 19 f.) und vom 10. September 2013 (AB 33) gestützt. Diese beiden Aktenberichte erfüllen die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung an den Beweiswert eines medizinischen Berichts gestellten Anforderungen (vgl. E. 3.2 hiervor) jedoch nicht vollumfänglich. Zwar scheint die Beurteilung des beratenden Arztes in sich stimmig und nachvollziehbar zu sein. Soweit er jedoch in seinen Aktenberichten – hauptsächlich gestützt auf die MRI-Untersuchung vom 9. Oktober 2012 – von degenerativen Veränderungen des rechten Knies und insbesondere am Meniskus ausgeht und diese als Ursache für die Teilmeniskektomie vom 20. März 2013 sieht, steht dies im Widerspruch zur Einschätzung des operierenden Orthopäden, welcher im Bericht vom 21. Oktober 2013 (BB 3) einen Kausalzusammenhang zwischen der Operation vom 20. März 2013 und dem Sturz vom 8. August 2012 bejahte. Im Operationsbericht vom 20. März 2013 (AB 7 f.) werde klar von einer radiären Meniskusrissproblematik berichtet, ohne eine degenerative Komponente innerhalb des Meniskus. Ferner gab Dr. med. D.________ an, dass die anlässlich der MRI-Untersuchung vom 9. Oktober 2012 beschriebenen Gonarthrosezeichen während der Operation vom 20. März 2013 nicht annährend in diesem Ausmass gesehen werden konnten. Aufgrund dieser klar widersprechenden Berichte ist vorliegend eine Entscheidung über einen allfälligen Kausalzusammenhang zwischen dem Sturz vom 8. August 2012 und der Operation vom 20. März 2013 nicht möglich. Insbesondere kann aufgrund der auseinandergehenden Einschätzungen nicht abschliessend beurteilt werden, ob die anlässlich der Operation vom 20. März 2013 festgestellten kurzen Radiärrisse am Übergang Pars intermedia aufs Hinterhorn bei Horizontalriss auf die Unterfläche auslaufend im Bereich des Hinterhorns (AB 8) – entsprechend der Auffassung des operierenden Orthopäden – auf den Sturz vom 8. August 2012 oder – entsprechend der Beurteilung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin – auf degenerativen Veränderungen am rechten Knie zurückzuführen sind. Dabei ist insbesondere unklar, ob die Radiärrisse, welche unbestrittenermassen anlässlich der MRI-Untersuchung vom 9. Oktober 2012 nicht festgestellt worden sind (AB 5 f.), zeitlich nach dieser Untersuchung
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 11 entstanden sind oder ob diese – erkennbar oder nicht erkennbar – bereits während der MRI-Untersuchung vorlagen. 3.4 Nach dem Dargelegten ist der rechtserhebliche medizinische Sachverhalt ungenügend abgeklärt. Der angefochtene Einspracheentscheid ist daher in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese den Fall an einen mit der Sache bis anhin nicht befassten Gutachter zur medizinischen Beurteilung eines allfälligen Kausalzusammenhang zwischen dem Sturz vom 8. August 2012 und der Operation vom 20. März 2013 vorlege und anschliessend über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. Das Bundesgericht hat wiederholt festgehalten, dass das kantonale Gericht, das den Sachverhalt als ungenügend abgeklärt erachtet, im Prinzip die Wahl hat, die Sache zu weiteren Beweiserhebungen an die Verwaltung zurückzuweisen oder selber die nötigen Instruktionen vorzunehmen (BGE 127 V 228 E. 2a S. 231). Bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit verletzt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung als solche weder den Untersuchungsgrundsatz noch das Gebot eines einfachen und raschen Verfahrens. Anders verhielte es sich nur dann, wenn die Rückweisung an die Verwaltung einer Verweigerung des gerichtlichen Rechtsschutzes gleichkäme (beispielsweise dann, wenn aufgrund besonderer Gegebenheiten nur ein Gerichtsgutachten oder andere gerichtliche Beweismassnahmen geeignet wären, zur Abklärung des Sachverhaltes beizutragen; vgl. BGE 137 V 210) oder wenn die Rückweisung nach den Umständen als unverhältnismässig bezeichnet werden müsste (BGE 122 V 157 E. 1d S. 163; RKUV 1989 K 809 S. 207 E. 4). Eine Rückweisung an die Vorinstanz ist zudem möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist (137 V 210 E. 4.4.1.4 S. 264). Vorliegend sind keine Gründe ersichtlich, die der Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin entgegenstehen würden. Darüber hinaus wird denn mit diesem Vorgehen der Beschwerdeführerin auch der doppelte Instanzenzug gewahrt.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 12 4. 4.1 Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). 4.2 Gemäss der Praxis des Verwaltungsgerichts wird der Parteikostenersatz bei gemeinnützig tätigen Rechtsberatungsstellen sowie Rechtsschutzversicherungen, Gewerkschaften und Berufsverbänden aufgrund eines allgemeingültigen pauschalisierten Stundenansatzes festgesetzt, welcher im konkreten Fall mit dem gebotenen Aufwand multipliziert wird. Der Stundenansatz wird je nach fachlicher Qualifikation der Vertretung festgelegt, wobei als fachlich qualifizierte Vertretung diejenige durch Juristinnen und Juristen sowie durch eidgenössisch diplomierte Sozialversicherungsexpertinnen und -experten gilt. Als fachlich nicht qualifizierte Vertretung gelten alle übrigen Parteivertreterinnen und -vertreter (vgl. Rundschreiben der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung und der Abteilung für französischsprachige Geschäfte des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Dezember 2009, abrufbar unter www.justice.be.ch). Im Falle der Vertretung durch Rechtsschutzversicherungen, Gewerkschaften und Berufsverbände wird der Stundenansatz bei einer fachlich qualifizierten Vertretung auf Fr. 180.-- und bei einer fachlich nicht qualifizierten Vertretung auf Fr. 100.-- festgelegt. Vorliegend ist die Beschwerdeführerin durch Fürsprecher G.________ der B.________ vertreten, was eine fachlich qualifizierte Vertretung im Sinne der vorstehenden Ausführungen darstellt. Vorliegend wurde die Höhe der Parteientschädigung mit Schreiben vom 4. Dezember 2013 ins Ermessen des Gerichts gelegt. Die Parteientschädigung wird deshalb unter Berücksichtigung der gesamten Umstände vom Gericht auf pauschal Fr. 1'500.-- (inkl. Auslagen und MWSt.) festgesetzt; diesen Betrag hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu ersetzen.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Feb. 2014, UV/13/938, Seite 13 Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Visana Versicherungen AG vom 20. September 2013 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 1'500.-- (inkl. Auslagen und MWSt.), zu ersetzen. 4. Zu eröffnen (R): - B.________ z.H. der Beschwerdeführerin (samt eingereichten Akten) - Visana Versicherungen AG (samt eingereichten Akten) - Bundesamt für Gesundheit Hinweis: Im Falle einer Anfechtung dieses Entscheides sind die Akten dem Bundesgericht zuzustellen. Die Kammerpräsidentin: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.
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