200 13 283 KV SCJ/IMD/KRK Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 4. Dezember 2013 Verwaltungsrichter Scheidegger Gerichtsschreiber Imhasly A.________ vertreten durch B.________ Beschwerdeführerin gegen KPT Krankenkasse AG Recht, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 6. März 2013
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 2 Sachverhalt: A. Die 1969 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist seit dem 1. Januar 2011 bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend KPT bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der KPT, Antwortbeilage [AB] 1). Mit Schreiben vom 24. Januar 2011 ersuchte Dr. med. C.________ die KPT um die Übernahme der Kosten für eine Fettschürzenresektion (AB 3). Die KPT holte die Akten des früheren Krankenversicherers ein (AB 5) und lehnte die Kostengutsprache mit Schreiben vom 15. Februar 2011 ab (AB 6). Ein Wiedererwägungsgesuch von Dr. med. C.________ vom 24. März 2011 (AB 7) sowie ein weiteres Gesuch von Dr. med. D.________ vom 25. August 2011 (AB 9) wurden mit Schreiben vom 18. April 2011 (AB 8) bzw. 7. September 2011 (AB 10) abgelehnt. Auf Anfrage der Versicherten hin (E-Mail vom 29. September 2011; AB 19) erliess die KPT am 12. Oktober 2011 eine entsprechende formelle Verfügung (AB 11). Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch B.________, am 14. November 2011 Einsprache und stellte ein Gesuch um Erteilung der unentgeltlichen Verbeiständung (AB 14). Mit Schreiben vom 11. Juli 2012 forderte die KPT die Rechtsvertreterin der Versicherten auf, aktuelle medizinische Unterlagen einzureichen und bot ihr alternativ an, die Versicherte durch eine MEDAS interdisziplinär untersuchen zu lassen (AB 15). Die KPT legte die ihr von der Rechtsvertreterin mit Schreiben vom 31. Januar 2013 (AB 16) zugestellten medizinischen Unterlagen ihrem Vertrauensarzt zur Beurteilung vor (Bericht vom 15. Februar 2013; AB 17), hiess die Einsprache mit Entscheid vom 6. März 2013 (AB 18) gut und erteilte Kostengutsprache für eine einfache Fettschürzenresektion (Dispositiv-Ziffer 3). Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung lehnte sie ohne Begründung ab, dasjenige um Ausrichtung einer Parteientschädigung mit der Begründung der fehlenden Erforderlichkeit einer anwaltlichen Vertretung im Einspracheverfahren (Dispositiv-Ziffer 2 und 4).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 3 B. Dagegen erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch B.________, mit Eingabe vom 10. April 2013 Beschwerde mit den folgenden Anträgen: 1. Der Einspracheentscheid der KPT Krankenkasse AG vom 6. März 2013 sei betreffend den Ziffern 2 und 4 – Abweisung des Gesuchs um unentgeltliche Rechtspflege resp. Parteientschädigung – aufzuheben. 2. Der Beschwerdeführerin sei für das Einspracheverfahren eine angemessene Parteientschädigung zuzusprechen. 3. Eventualiter sei der Beschwerdeführerin für das Einspracheverfahren die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren. - unter Kosten- und Entschädigungsfolgen - Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass eine anwaltliche Vertretung im Einspracheverfahren aufgrund der wiederholten Verweigerung der beantragten Leistung seitens der Beschwerdegegnerin und anderer Krankenversicherer sowie der ungenügenden Sachverhaltserhebung erforderlich gewesen sei. Erst die anwaltliche Intervention habe schlussendlich zur Kostengutsprache geführt. Mit Schreiben selben Datums ersuchte die Beschwerdeführerin im Weiteren um Erteilung des Rechts auf unentgeltliche Rechtspflege. Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juni 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Sie machte geltend, die Intervention der Anwältin sei aufgrund des Untersuchungsgrundsatzes nicht erforderlich gewesen, die erforderlichen Abklärungen wären auch ohne Beizug einer Anwältin vorgenommen worden. Zudem habe es sich im zu beurteilenden Fall nicht um eine komplexe Materie gehandelt. In der Eingabe vom 18. Juli 2013 nahm die Beschwerdeführerin Stellung zur Beschwerdeantwort. Mit prozessleitender Verfügung vom 16. August 2013 forderte der Instruktionsrichter die Beschwerdeführerin zur Stellungnahme hinsichtlich verschiedener Punkte des Gesuchs um unentgeltliche Rechtspflege auf. Die Beschwerdeführerin kam dieser Aufforderung mit Schreiben vom 28. Oktober 2013 nach.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 4 Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 6. März 2013 (AB 18). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf unentgeltliche Verbeiständung bzw. auf die Ausrichtung einer Parteientschädigung im Einspracheverfahren. 1.3 Der Streitwert liegt offensichtlich unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 5 2. 2.1 Das Einspracheverfahren ist kostenlos. Parteientschädigungen werden in der Regel nicht ausgerichtet (Art. 52 Abs. 3 ATSG). Der Einsprecher, der im Falle des Unterliegens die unentgeltliche Verbeiständung beanspruchen könnte, hat bei Obsiegen Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 132 V 200 E. 4.1 S. 201). 2.2 Im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren wird der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt, wo die Verhältnisse es erfordern (Art. 37 Abs. 4 ATSG). Es besteht ein Anspruch auf unentgeltliche Vertretung, wenn die entsprechenden, für das gerichtliche Verfahren massgebenden Voraussetzungen (finanzielle Bedürftigkeit, fehlende Aussichtslosigkeit, Notwendigkeit der Vertretung; BGE 125 V 32 E. 2 S. 34; AHI 2000 S. 164 E. 2b) kumulativ erfüllt sind. Das Kriterium der Notwendigkeit der Vertretung ist dabei strenger und eingehender zu prüfen als im Gerichtsverfahren. Während im gerichtlichen Verfahren die unentgeltliche Verbeiständung zu gewähren ist, wo die Verhältnisse es "rechtfertigen" (Art. 61 lit. f ATSG), wird in Art. 37 Abs. 4 ATSG der Begriff des "Erforderns" verwendet. Demzufolge wird hier eine strengere Prüfung verlangt (BGE 132 V 200 E. 5.1.3. S. 204; SVR 2009 IV Nr. 48 S. 147 E. 4.2 und 4.4.1); dies auch mit Blick auf die Offizialmaxime oder den Untersuchungsgrundsatz, wonach die Behörde gehalten ist, an der Ermittlung des rechtserheblichen Sachverhalts mitzuwirken. Die sachliche Notwendigkeit der Verbeiständung wird aber nicht allein dadurch ausgeschlossen, dass das in Frage stehende Verfahren vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht wird (BGE 132 V 200 E. 5.1.3 S. 204; Entscheid des EVG vom 29. November 2004, I 557/04, E. 2.2). Hinsichtlich der sachlichen Gebotenheit der unentgeltlichen anwaltlichen Verbeiständung im Einspracheverfahren sind die Umstände des Einzelfalls, die Eigenheiten der anwendbaren Verfahrensvorschriften sowie die Besonderheiten des jeweiligen Verfahrens zu berücksichtigen. Dabei fallen neben der Komplexität der Rechtsfragen und der Unübersichtlichkeit des Sachverhalts auch in der Person des Betroffenen liegende Gründe in Betracht, wie etwa seine Fähigkeit, sich im Verfahren zurechtzufinden. Falls ein besonders starker Eingriff in die Rechtsstellung der betroffenen Person droht, ist die Verbeiständung
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 6 grundsätzlich geboten, andernfalls bloss, wenn zur relativen Schwere des Falls besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten hinzukommen, denen die betroffene Person auf sich alleine gestellt nicht gewachsen ist, und wenn auch eine Verbeiständung durch Verbandsvertreter, Fürsorger oder andere Fach- und Vertrauensleute sozialer Institutionen nicht in Betracht fällt (Entscheid des EVG vom 7. September 2004, I 75/04, E. 2.2; SVR 2009 IV Nr. 5 S. 9 E. 1). 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin hat im Einspracheverfahren obsiegt, die beantragte Kostengutsprache für die Durchführung einer einfachen Fettschürzenresektion wurde erteilt (Einspracheentscheid Dispositiv-Ziffer 3; AB 18). Die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung im Einspracheverfahren waren damit von vornherein nicht erfüllt. Das Begehren um unentgeltliche Rechtspflege im Einspracheverfahren wurde damit richtigerweise abgewiesen. Es bleibt zu prüfen, ob Anspruch auf eine Parteientschädigung bestanden hat. 3.2 Hierzu ist nachfolgend abzuklären, ob im Einspracheverfahren die Voraussetzungen zur Erteilung der unentgeltlichen Verbeiständung im Verwaltungsverfahren (Art. 37 Abs. 4 ATSG) im Falle des Unterliegens erfüllt gewesen wären (vgl. E. 2.1 hiervor). 3.2.1 Mit der verfügungsweise abgelehnten Kostengutsprache für eine Bauchdeckenplastik (AB 11) stand im Einspracheverfahren kein besonders starker Eingriff in die Rechtsstellung der Beschwerdeführerin zur Diskussion, wie dies etwa bei der Verweigerung oder dem Entzug von Dauerleistungen der Fall ist, womit besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten gegeben sein mussten (vgl. E. 2.2 hiervor). 3.2.2 In rechtlicher Hinsicht sind keine besonderen Schwierigkeiten auszumachen. So hat die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin in der Einsprache denn auch insbesondere eine ungenügende Sachverhaltsabklärung und nicht eine unrichtige Rechtsanwendung seitens der Beschwer-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 7 degegnerin gerügt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Beschwerdeschrift. 3.2.3 In tatbeständlicher Hinsicht ging es im Einspracheverfahren einzig darum, auf die von der Klinik Z.________ mehrfach erwähnte (AB 3 und 7) schwere Depression als Begründung für die Notwendigkeit einer Fettschürzenresektion hinzuweisen, welche in der angefochtenen Verfügung vom 12. Oktober 2011 (AB 11) mit dem Hinweis auf den fehlenden Krankheitswert eines psychischen Leidensdrucks offensichtlich bloss ungenügend erfasst worden war. Es ist nicht ersichtlich, weshalb es der Beschwerdeführerin nicht hätte möglich sein sollen, ihren behandelnden Psychiater zu bitten, einen entsprechenden Bericht zu Handen der Beschwerdegegnerin zu verfassen. Eine anwaltliche Vertretung war hierzu nicht erforderlich. Daran ändert nichts, dass die Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 11. Juli 2011 (AB 15) nicht explizit ausgeführt hat, es sei ein Bericht des behandelnden Psychiaters einzureichen. Aus dem Hinweis, dass die geltend gemachte schwere Depression, welche medikamentös behandelt werden müsse und wesentlich auf die Störung im eigenen Körperbild zurückzuführen sei, in den Akten nicht durch ärztliche Aussagen belegt sei, konnte ohne weiteres auch von einem juristischen Laien darauf geschlossen werden, dass entsprechende Unterlagen beizubringen waren. Der Umstand, dass die beantragte Kostengutsprache bereits mehrfach (formlos) abgelehnt wurde (AB 5, 6, 8, 10), begründet ebenfalls keine Notwendigkeit einer anwaltlichen Vertretung. Wenn die Beschwerdegegnerin trotz Hinweisen auf eine psychische Störung mit Krankheitswert es unterlässt, vor Erlass einer Verfügung diesbezügliche Berichte einzuholen, zeigt dies die Nützlichkeit des Einspracheverfahrens und dessen Zweck, Irrtümer des Versicherungsträgers zu korrigieren, ohne dass der Betroffene ein Gerichtsverfahren anstrengen muss, belegt aber keine besondere Komplexität des Verwaltungsverfahrens. Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf eine Parteientschädigung im Einspracheverfahren zu Recht abgelehnt. Die Beschwerde ist abzuweisen.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 8 4. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). 4.3 Zu prüfen bleibt der Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege im Beschwerdeverfahren. 4.3.1 Auf Gesuch hin befreit die Verwaltungsjustizbehörde eine Partei von den Kosten- und allfälligen Vorschuss- sowie Sicherstellungspflichten, wenn die Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint. Unter den gleichen Voraussetzungen kann überdies einer Partei eine Anwältin oder ein Anwalt beigeordnet werden, wenn die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse es rechtfertigen (Art. 61 lit. f ATSG sowie Art. 111 Abs. 1 und 2 VRPG; SVR 2011 IV Nr. 22 S. 61 E. 2, 2011 UV Nr. 6 S. 22 E. 6.1). Eine Person ist bedürftig, wenn sie nicht in der Lage ist, für die Prozesskosten aufzukommen, ohne dass sie Mittel beanspruchen müsste, die zur Deckung des Grundbedarfs für sie und ihre Familie notwendig sind (BGE 128 I 225 E. 2.5.1 S. 232). Massgebend sind die wirtschaftlichen Verhältnisse im Zeitpunkt der Gesuchseinreichung (BGE 122 I 5 E. 4a S. 6; SVR 2009 UV Nr. 12 S. 50 E. 4.1). Die Grenze für die Annahme von Bedürftigkeit im Sinne der Regeln über die unentgeltliche Verbeiständung liegt höher als diejenige des betreibungsrechtlichen Existenzminimums (RKUV 2000 KV 119 S. 155 E. 2). Personen, die Ergänzungsleistungen beziehen, sind nicht ohne weiteres bedürftig im Sinne von Art. 61 Abs. 1 lit. f ATSG (SVR 2009 UV Nr. 12 S. 50 E. 4.2). Zur Prüfung der Bedürftigkeit ist dem Einkommen der zivilprozessuale Zwangsbedarf gegenüberzustellen und allfälliges Vermögen zu berücksichtigen. Beim Zwangsbedarf ist grundsätzlich von den betreibungsrechtlichen Grundbeträgen auszugehen, welche um 30% erhöht werden (Kreisschreiben Nr. 1 der Zivilabteilung des Obergerichts und des Verwaltungsgerichts
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 9 des Kantons Bern über die Ermittlung und den Nachweis der Prozessarmut vom 25. Januar 2011 [nachfolgend Kreisschreiben Nr. 1] und Kreisschreiben Nr. B 1 der Aufsichtsbehörde in Betreibungs- und Konkurssachen für den Kanton Bern vom 1. April 2010 [nachfolgend Kreisschreiben Nr. B 1]; www.justice.be.ch/justice/de/index/verwaltungsgerichtsbarkeit/verwaltungsg erichtsbarkeit/verwaltungsgericht/downloads_publikationen.html). 4.3.2 Die Beschwerdeführerin ist von einem monatlichen Einkommen von Fr. 2'936.-- (Invalidenrente in der Höhe von Fr. 1'596.-- sowie Ergänzungsleistungen im Betrag von Fr. 1'340.--) und einem zivilprozessualen Zwangsbedarf von Fr. 2'892.36 ausgegangen (Schreiben vom 28. Oktober 2013; in den Gerichtsakten). Die Aufstellung des zivilprozessualen Zwangsbedarfs ist insofern zu korrigieren, als der Grundbetrag aufgrund einer kinderlosen, kostensenkenden Wohn- und Lebensgemeinschaft von Fr. 1'000.-- auf Fr. 850.-- herabzusetzen ist (Kreisschreiben Nr. 1 Ziff. C i.V.m. Kreisschreiben Nr. B 1 Beilage 1 Ziff. I). Die in der Stellungnahme vom 28. Oktober 2013 (in den Gerichtsakten) angeführten Gründe (getrennte Kassen der Lebenspartner, finanzielle Unabhängigkeit, hohe Gesundheitskosten) reichen nicht aus, um vom Regelfall eines auf die Hälfte herabgesetzten Ehegatten-Grundbetrags abzuweichen. Im Weiteren können keine Auslagen für "Telecom" berücksichtigt werden, sind diese doch vom Grundbetrag mitumfasst (Kreisschreiben Nr. 1 Ziff. C 1.). Entsprechend ergibt sich die folgende Aufstellung: Grundbetrag Fr. 850.-- Zuschlag (30 %) Fr. 255.-- Miete inkl. Nebenkosten (1/2) Fr. 1'062.-- Prämien Krankenkasse Fr. 298.45 Gesundheitskosten 2012 Fr. 181.91 Steuern Fr. 0.-- Total (gerundet) Fr. 2'647.-- Die Einnahmen übersteigen somit den Zwangsbedarf um Fr. 289.-- monatlich (Fr. 2'936.-- - Fr. 2'647.--) bzw. Fr. 3'468.-- pro Jahr. Damit ist es der Beschwerdeführerin möglich, die geltend gemachten anwaltlichen Kosten für das Beschwerdeverfahren von Fr. 2'382.90 (gemäss Kostennote vom
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Dez. 2013, KV/2013/283, Seite 10 16. Juli 2013; in den Gerichtsakten) innerhalb eines Jahres zu tilgen, weshalb die unentgeltliche Rechtspflege für das Beschwerdeverfahren zu verweigern ist (Kreisschreiben Nr. 1 Ziff. E). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung von B.________ als amtliche Anwältin wird abgewiesen. 3. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Zu eröffnen (R): - B.________ z.H. der Beschwerdeführerin - KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.