200 13 1146 KV FUR/SCC/ARJ Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil der Einzelrichterin vom 6. Mai 2014 Verwaltungsrichterin Fuhrer Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero A.________ Beschwerdeführer gegen KPT Krankenkasse AG Recht, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 26. November 2013
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Mai 2014, KV/13/1146, Seite 2 Sachverhalt: A. A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend KPT bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. Antwortbeilage der KPT, Antwortbeilage [AB] 1). Die KPT leitete am 14. März 2013 beim Betreibungsamt Bern-Mittelland gegen den Versicherten die Betreibung für eine Forderungen von Kostenbeteiligungen von Fr. 2‘047.85 und Mahnspesen von Fr. 120.-- ein (AB 3). Der Versicherte erhob gegen den am 10. April 2013 zugestellten Zahlungsbefehl der Betreibung Nr. … des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle Mittelland, Rechtsvorschlag (AB 4). Mit Verfügung vom 30. April 2013 hob die KPT den Rechtsvorschlag gegen den Zahlungsbefehl Nr. … des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle Mittelland, im Gesamtbetrag von Fr. 2‘167.85 (inklusiv Mahnspesen) auf. Sie stellte fest, dass der Versicherte der KPT den Betrag von Fr. 2‘240.85 schulde (Fr. 2‘167.85 + Betreibungskosten von Fr. 73.--; AB 5). Hiergegen erhob der Versicherte am 2. Mai 2013 Einsprache (AB 6). Am 13. Juni 2013 leitete die KPT beim Betreibungsamt Bern-Mittelland gegen den Versicherten die Betreibung für eine Forderungen von Kostenbeteiligungen von Fr. 110.85 und Mahnspesen von Fr. 20.-- ein (AB 7). Gegen den Zahlungsbefehl Nr. … des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle Mittelland, erhob der Versicherte am 24. Juni 2013 Rechtsvorschlag (AB 8). Mit Verfügung vom 22. Juli 2013 hob die KPT den Rechtsvorschlag gegen den Zahlungsbefehl Nr. … im Betrag von Fr. 130.85 auf (AB 9). Hiergegen erhob der Versicherte am 16. August 2013 Einsprache (AB 10). Mit Einspracheentscheid vom 26. November 2013 wies die KPT die Einsprachen vom 2. Mai 2013 und 16. August 2013 ab. Sie hob den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. … des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle Mittelland, auf und erteilte die Rechtsöffnung im Betrag von Fr. 2‘167.85. Weiter hob die KPT den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. …
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Mai 2014, KV/13/1146, Seite 3 (recte: …) des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle Mittelland, auf und erteilte Rechtsöffnung für den Betrag von Fr. 130.85 (AB 11). B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte am 25. Dezember 2013 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern und beantragt sinngemäss die Aufhebung desselben. Mit Beschwerdeantwort vom 7. März 2014 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Mai 2014, KV/13/1146, Seite 4 1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 26. November 2013 (AB 11). Streitig und zu prüfen ist, ob die geltend gemachten Forderungen für die Kostenbeteiligungen von Fr. 2‘047.85, zuzüglich Mahnkosten von Fr. 120.--, sowie von Fr. 110.85, zuzüglich Mahnkosten von Fr. 20.--, geschuldet und die Voraussetzungen für die Aufhebung der Rechtsvorschläge in den beiden Betreibungen Nr. … (AB 4) und Nr. … (AB 8) des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle Mittelland, im erwähnten Umfang gegeben ist. 1.3 Die Beurteilung der vorliegenden Streitsache fällt angesichts des Streitwertes in die einzelrichterliche Zuständigkeit (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Gemäss Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht aus (Abs. 2): einem festen Jahresbetrag (Franchise; lit. a); und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; lit. b). Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest (Abs. 3). Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest (Abs. 5). 2.1.1 Die Franchise nach Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe a des Gesetzes beträgt 300 Franken je Kalenderjahr (Art. 103 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 [KVV, SR 832.102]). Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes nach Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe b des Gesetzes beläuft sich auf 700 Franken für Erwachsene und 350 Franken für Kinder (Art. 103 Abs. 2 KVV). Massgebend für die Erhebung der Franchise und des Selbstbehaltes ist das Behandlungsdatum (Art. 103 Abs. 3 KVV). http://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/19950219/index.html#fn-%23a103-1 http://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/19950219/index.html#fn-%23a103-2
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Mai 2014, KV/13/1146, Seite 5 2.1.2 Der tägliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital nach Artikel 64 Absatz 5 des Gesetzes beträgt 15 Franken (Art. 104 Abs. 1 KVV). 2.1.3 Die Versicherer können neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung eine Versicherung betreiben, bei der Versicherte eine höhere Franchise als nach Artikel 103 Absatz 1 wählen können (wählbare Franchisen). Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene 500, 1000, 1500, 2000 und 2500 Franken, für Kinder 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken. Ein Versicherer kann für Erwachsene und junge Erwachsene unterschiedliche Franchisen anbieten. Die Angebote des Versicherers müssen für den ganzen Kanton gelten (Art. 93 Abs. 1 KVV). 2.2 Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges (Abs. 2) hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben. Der Kanton kann verlangen, dass der Versicherer der zuständigen kantonalen Behörde die Schuldnerinnen und Schuldner, die betrieben werden, bekannt gibt (Art. 64a Abs. 2 KVG). 2.2.1 Der Versicherer muss die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit zustellen. Er muss sie getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Art. 105b Abs. 1 KVV). Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105b Abs. 2 KVV). http://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/19950219/index.html#fn-%23a93-1
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Mai 2014, KV/13/1146, Seite 6 3. 3.1 Nebst dem gesetzlich vorgesehenen jährlichen Selbstbehalt von höchstens Fr. 700.-- (vgl. 103 Abs. 2 KVV) und der Beteiligung an die Kosten eines Spitalaufenthalts (vgl. E. 2.1.2 hiervor) hat der Beschwerdeführer eine Franchise von Fr. 2‘500.-- gewählt (AB 1; vgl. Art. 93 Abs. 1 KVV). Die Beschwerdegegnerin stellte deshalb im Zusammenhang mit verschiedenen Behandlungen dem Beschwerdeführer Rechnung für Kostenbeteiligungen (Franchise, Selbstbehalt, Kosten am Spitalaufenthalt): Es betrifft dies die Kostenbeteiligungen vom 26. Juli 2012 von Fr. 705.10 (AB 12), vom 9. August 2012 von Fr. 385.70 (AB 13), vom 30. August 2012 von Fr. 769.55 (AB 14), vom 6. September 2012 von Fr. 136.80 (AB 15), vom 27. September 2012 von Fr. 30.50 (AB 16), vom 25. Oktober 2012 von Fr. 20.20 (AB 17) und der Restbetrag einer Kostenbeteiligung vom 20. Dezember 2012 von Fr. 110.85 (AB 18). Die Beschwerdegegnerin hat die Ausstände mittels der eingereichten Unterlagen hinreichend belegt (AB 12-18); weiter hat sie ausführlich dargelegt, welche Behandlungen abgerechnet wurden (vgl. Einspracheentscheid vom 26. November 2013 [Ziff. 17]; Beschwerdeantwort [S. 5 ff.]), welcher Anteil auf die Franchise von 2012 und 2011 gefallen ist und wie hoch der Selbstbehalt betragen hat. Aufgrund der nachvollziehbaren Erläuterungen (vgl. angefochtener Einspracheentscheid vom 26. November 2013 [Ziff. 17] und Beschwerdeantwort [S. 5 ff.]) bestehen die Forderungen von insgesamt Fr. 2‘158.70 (Fr. 705.10 + Fr. 385.70 + Fr. 769.55 + Fr. 136.80 + Fr. 30.50 + Fr. 20.20 + Fr. 110.85 = Fr. 2‘158.70) zu Recht. Den Rügen des Beschwerdeführers – soweit diese für die vorliegende Frage der ausstehenden Forderungen relevant sind – kann nicht gefolgt werden. Die Beschwerdegegnerin hat zudem – wie vom Beschwerdeführer gewünscht – eine Gesamtabrechnung für das Jahr 2012 zusammengestellt (Beschwerdeantwort S. 8) und detaillierte Ausführungen zum System des Tiers payant vorgenommen, insbesondere im Zusammenhang mit seiner Behandlung im Spital B.______ (Beschwerdeantwort S. 9). Es wird darauf verwiesen. 3.2 Es steht fest, dass die Beschwerdegegnerin das Mahnverfahren korrekt durchgeführt hat (Art. 105b Abs. 1 KVV; AB 12-18). Die Beschwerdegegnerin ist bei Zahlungsausständen befugt, angemessene Bearbei-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Mai 2014, KV/13/1146, Seite 7 tungsgebühren – insbesondere die Kosten für Mahnungen, Zahlungsaufforderungen und Betreibungen – zu erheben (Art. 105b Abs. 2 KVV; KPT Ergänzende Vollzugsbestimmungen zum KVG [Ausgabe 01.2004; AB 2]). Der gemahnte und sich deshalb im Verzug befindliche Beschwerdeführer hat die Mahnkosten verursacht; Entschuldigungsgründe sind nicht ersichtlich und werden nicht vorgebracht. Die Höhe der hier geforderten Mahnspesen von insgesamt Fr. 140.-- (vgl. AB 11 S. 10) ist angemessen. Entgegen der Meinung des Beschwerdeführers sind somit auch die Mahnkosten geschuldet. 3.3 Es ist nicht zu beanstanden (Art. 64a Abs. 2 KVG), dass die Beschwerdegegnerin am 14. März 2013 für den Betrag von Fr. 2‘047.85 (Fr. 705.10 + Fr. 385.70 + Fr. 769.55 + Fr. 136.80 + Fr. 30.50 + Fr. 20.20 = Fr. 2‘047.85), zuzüglich Mahnspesen von Fr. 120.--, insgesamt Fr. 2‘167.85 (AB 3), und am 13. Juni 2013 für den Betrag von Fr. 110.85, zuzüglich Mahnspesen von Fr. 20.--, insgesamt Fr. 130.85 (AB 7) die Betreibung eingeleitet hat. Da der Beschwerdeführer gegen die Zahlungsbefehle des Betreibungsamtes Bern-Mittelland Nr. … (AB 4) und Nr. … (AB 8) Rechtsvorschlag erhoben hat, war die Beschwerdegegnerin weiter befugt mittels Verfügungen (AB 5, 9) und – nachdem der Beschwerdeführer Einsprache erhoben hatte – Einspracheentscheid (AB 11) den vom Beschwerdeführer erhobenen Rechtsvorschlag zu beseitigen (vgl. Art. 79 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs vom 11. April 1889 [SchKG]; SR 281.1). 3.4 Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. November 2013 (AB 11 S. 9 Ziff. 13) hat die Beschwerdegegnerin zu Recht festgehalten, dass die Betreibungskosten von Gesetzes wegen geschuldet und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum dem Gläubiger zugesprochenen Betrag zu bezahlen sind. Es ist nicht Sache des Krankenversicherers, diese Kosten zu verfügen. Sie bilden nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsverfahrens und es braucht dafür keine Rechtsöffnung erteilt zu werden (SVR 2006 KV Nr. 1 S. 2 E. 4.1; RKUV 2004 S. 465 E. 5.3.2). Die Beschwerdegegnerin hat daher nur über die Kostenbeteiligungsausstände und die Mahnkosten den Rechtsvorschlag beseitigen können, was sie im angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. November 2013
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Mai 2014, KV/13/1146, Seite 8 (AB 11, S. 10 Ziff. 3 und 4) denn auch vorgenommen hat, nicht aber über die Betreibungskosten von Fr. 106.-- (AB 11 S. 10; vgl. auch Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 12. Februar 2003, K 79/02, E. 4). Sie wird allerdings von Gesetzes wegen die Betreibungskosten von Fr. 106.-- von den Zahlungen des Beschwerdeführers vorab in Abzug bringen können (Art. 68 Abs. 2 SchKG). 3.5 Nach dem vorstehend Dargelegten ist erstellt, dass die in Betreibung gesetzten Forderungen in der Höhe von Fr. 2‘047.85, zuzüglich Mahnkosten von Fr. 120.--, insgesamt Fr. 2‘167.85, und von Fr. 110.85, zuzüglich Mahnkosten von Fr. 20.--, insgesamt Fr. 130.85 nicht zu beanstanden sind. Die Rechtsvorschläge in den Betreibungen Nr. … sowie Nr. … des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle Mittelland, bleiben im eben erwähnten Umfang aufgehoben und der Beschwerdegegnerin werden die definitiven Rechtsöffnungen erteilt. Die gegen den Einspracheentscheid vom 26. November 2013 erhobene Beschwerde ist abzuweisen. 4. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG (Umkehrschluss) kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 6. Mai 2014, KV/13/1146, Seite 9 Demnach entscheidet die Einzelrichterin: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Der in der Betreibung Nr. … des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle Mittelland, erhobene Rechtsvorschlag bleibt im Umfang von Fr. 2‘047.85 zuzüglich Mahnkosten von Fr. 120.-- aufgehoben und der Beschwerdegegnerin wird in diesem Umfang die definitive Rechtsöffnung erteilt. 3. Der in der Betreibung Nr. … des Betreibungsamtes Bern-Mittelland, Dienststelle Mittelland, erhobene Rechtsvorschlag bleibt im Umfang von Fr. 110.85 zuzüglich Mahnkosten von Fr. 20.-- aufgehoben und der Beschwerdegegnerin wird in diesem Umfang die definitive Rechtsöffnung erteilt. 4. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen. 5. Zu eröffnen (R): - A.________ - KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit Die Einzelrichterin: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.