200 12 881 UV MAW/TOZ/KRK Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 7. Januar 2014 Verwaltungsrichter Matti, Kammerpräsident Verwaltungsrichter Grütter, Verwaltungsrichter Schütz Gerichtsschreiberin Tomic A.________ vertreten durch B.________ Beschwerdeführerin gegen AXA Versicherungen AG General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 17. August 2012 (12.279.809/2)
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 2 Sachverhalt: A. Die 1958 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin), bei der AXA Versicherungen AG (AXA resp. Beschwerdegegnerin) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, zog sich am 10. Juli 2010 bei einem Sturz von einer Leiter (Höhe ca. 3 m) eine Commotio cerebri sowie eine offene Ellbogenfraktur links zu, welche gleichentags im Spital C.________ operativ saniert wurde (Antwortbeilagen der AXA [AB] M6). Die AXA erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Am 29. April 2011 musste sich die Versicherte einer weiteren Operation am linken Ellbogen unterziehen (AB M20). Nach Beizug verschiedener Arztberichte stellte die AXA - gestützt auf einen Bericht ihres beratenden Arztes Dr. med. D.________, Facharzt für Chirurgie FMH, vom 23. Januar 2012 (AB M31) - mit Verfügung vom 6. Februar 2012 (AB A52) die Heilbehandlungskosten betreffend die Halswirbelsäule-Beschwerden sowie die Taggeldleistungen per 29. Februar 2012 ein und entzog einer allfälligen Einsprache die aufschiebende Wirkung. Gleichzeitig verneinte sie einen Anspruch auf eine Invalidenrente in Bezug auf die Ellbogen- und Schulterbeschwerden; über einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung werde später entschieden. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, die HWS-Beschwerden seien auf vorbestehende, unfallfremde Faktoren zurückzuführen und stünden somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 10. Februar 2010. Hingegen seien Ellbogen- und Schulterbeschwerden links unfallbedingt; es persistiere noch ein geringes Streckdefizit und eine eingeschränkte Supination im Ellbogen. Diese hätten jedoch keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit, so dass die Versicherte aufgrund der Unfallfolgen in ihrer angestammten Tätigkeit als Betreuerin in einem Wohnheim wieder vollständig arbeitsfähig sei. Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten und ihrer Krankenversicherung hin (AB A54 und A56), nach Einholung von Berichten des beratenden Arztes Dr. med. E.________, Facharzt für Innere Medizin
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 3 und Rheumatologie FMH, vom 23. Februar und 13. April 2012 (AB M33 und M35), mit Entscheid vom 17. August 2012 (AB A65) fest. B. Hiergegen lässt die Versicherte, vertreten durch B.________, am 19. September 2012 beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern Beschwerde erheben und die Ausrichtung der Taggelder ab dem 1. März 2012 beantragen, unter Aufhebung des ergangenen Verwaltungsaktes. Eventuell sei die Sache zur Festsetzung der Ansprüche (Taggelder, Heilungskosten, Rente) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Mit Beschwerdeantwort vom 8. Januar 2013 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Standpunkten sowie an den gestellten Anträgen fest. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 4 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 17. August 2012 (AB A65), mit welchem die Beschwerdegegnerin die Einstellung der Heilbehandlungskosten betreffend die HWS-Beschwerden sowie der Taggeldleistungen per 29. Februar 2012 und die Verneinung eines Anspruchs auf eine Invalidenrente in Bezug auf die Ellbogen- und Schulterbeschwerden bestätigt hat. Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Leistungen der Unfallversicherung über den 29. Februar 2012 hinaus. Der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung ist demgegenüber nicht Teil des Anfechtungsobjekts und somit nicht Streitgegenstand (BGE 125 V 413 E. 1a S. 414). 1.3 Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 [UVG; SR 832.20]). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). 2.2 Der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt weiter einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwi-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 5 schen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele ("conditio sine qua non"; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 337; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). 2.3 2.3.1 Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 125 V 456 E. 5a S. 461; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 122 E. 5.2). Ob beim Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem versicherten Ereignis und der eingetretenen gesundheitlichen Schädigung auch der erforderliche adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalzusammenhang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 6 den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist. Dabei hat die Beantwortung der Frage nach der Adäquanz von Unfallfolgen als einer Rechtsfrage - im Gegensatz zur Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang - nicht nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu erfolgen (BGE 112 V 30 E. 1b S. 33). 2.3.2 Bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen deckt sich die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier praktisch keine selbstständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 112; SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1). Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen, insbesondere bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (BGE 138 V 248 E. 5.1 S. 251). 2.4 Gestützt auf Art. 19 Abs. 1 UVG sowie gemäss konstanter Rechtsprechung hat der Versicherer - sofern allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind - die Heilbehandlung (und das Taggeld) nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung abzuschliessen (BGE 137 V 199 E. 2.1 S. 201). Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet ist, wird sich dies namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, bestimmen. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (BGE 134 V 109 E. 4.3 S. 115).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 7 Die Frage einer zu erwartenden gesundheitlichen Verbesserung ist nur prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen zu beurteilen (SVR 2010 UV Nr. 3 S. 14 E. 8.2). Der Unfallversicherer hat die Möglichkeit, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision einzustellen, d.h. den Fall abzuschliessen, dies mit der Begründung, ein versichertes Ereignis liege - bei richtiger Betrachtungsweise - gar nicht vor. In gleichem Sinne ist auch hinsichtlich der Prüfung der adäquaten Kausalität zwischen Unfall und Gesundheitsschaden zu entscheiden. Danach kann der Unfallversicherer trotz vorheriger Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld ohne Berufung auf Wiedererwägung oder prozessuale Revision die Adäquanz verneinen und gestützt hierauf die Leistungen ex nunc einstellen. Nur im Rahmen einer allfälligen Leistungsrückerstattung sind die Rückkommensvoraussetzungen zu beachten (vgl. BGE 130 V 380 E. 2.3.1 S. 384). 2.5 Um über den Leistungsanspruch entscheiden zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die Ärzte und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die Versicherten arbeitsunfähig sind. Im Weiteren sind ärztliche Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen den Versicherten noch zugemutet werden können (BGE 132 V 93 E. 4 S. 99). 3. 3.1 Aufgrund der Akten steht fest und ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin am 10. Juli 2010 einen Unfall im Rechtssinne erlitten hat (AB A1; vgl. E. 2.1 hiervor) und danach unfallkausale Beschwerden aufgetreten sind. Die Beschwerdegegnerin hat denn auch entsprechende Versicherungsleistungen erbracht. Umstritten ist hingegen, ob die über den 29. Februar 2012 hinaus geklagten Beschwerden in einem anspruchsbe-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 8 gründenden natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem besagten Unfall stehen. Die massgeblichen medizinischen Unterlagen zeigen diesbezüglich das folgende Bild: 3.1.1 Im Austrittsbericht des Spitals C.________ vom 14. Juli 2010 (Aufenthalt vom 10. bis 16. Juli 2010; AB M6) wurden als Diagnosen eine offene Olecranonlängsmehrfragmentenfraktur links sowie eine Commotio cerebri festgehalten; am 10. Juli 2010 wurde eine Schraubenosteosynthese links durchgeführt. Die Beschwerdeführerin habe bei der Spitalaufnahme nebst Schmerzen im Bereich des linken Ellbogens über etwas Schwindel, Kopfschmerzen sowie Übelkeit geklagt. Ein Druckschmerz finde sich im Bereich der Brustwirbelsäule auf Höhe TH10 links. Es bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 10. Juli bis 3. Oktober 2010. Dem Bericht desselben Spitals vom 11. Oktober 2010 (AB M8) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung vom 20. September 2010 über Schmerzen in der linken Schulter geklagt habe. Als Diagnose wurde (mindestens) eine Teilruptur der Supraspinatussehne bzw. ein Verdacht auf eine SLAP-Läsion genannt. In einem weiteren Bericht vom 10. Dezember 2010 (AB M11) betreffend eine Untersuchung vom 30. November 2010 wurde als eine zusätzliche Diagnose eine Cervikalgie festgehalten. Die Ellbogenbeweglichkeit bessere sich, sie habe sich jedoch noch nicht normalisiert. Die Cervikalgie und die Schulterbeschwerden seien regredient. 3.1.2 Der beratende Arzt Dr. med. D.________ führte im Bericht vom 28. Dezember 2010 (AB M12) aus, dass die Schulterbeschwerden links mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfall vom 10. Juli 2010 stünden; aktuell lägen keine unfallfremden Faktoren vor. 3.1.3 Am 29. April 2011 unterzog sich die Beschwerdeführerin im Spital C.________ einer weiteren Operation am linken Ellbogen (Osteotomie mit Skleroseentfernung, autologe Beckenkammspongiosaplastik, Reposition des Coronoidfragmentes mit Fixation). Im Austrittsbericht vom 2. Mai 2011 (AB M20) wurde festgehalten, dass der peri- und postoperative Verlauf komplikationslos sei. Eine postoperative Röntgenkontrolle zeige korrekte
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 9 Stellungsverhältnisse an der Fraktur sowie eine regelrechte Lage des Osteosynthesematerials. 3.1.4 Dr. med. F.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, leitender Arzt am Spital C.________, hielt im Bericht vom 21. September 2011 (AB M24) fest, seit der letzten Konsultation bestehe eine deutliche Schmerzreduktion. Auch habe die Beweglichkeit unter anderem unter physiotherapeutischer Behandlung deutlich gebessert. Schmerzen träten bewegungs- und belastungsabhängig auf, die Beschwerdeführerin habe aber auch schmerzfreie Tage. Seitens des Ellbogens könne die Arbeit zu 50 % wieder aufgenommen werden, jedoch ohne Heben von Lasten über 5 kg (dies seit dem 24. August 2011). Empfohlen werde die Weiterführung einer intensiven Physiotherapie mit dem Ziel, das Extensionsdefizit von aktuell knapp 40° zu korrigieren. Mit einem weiteren Bericht vom 12. Januar 2012 (AB M28) bekräftigte derselbe Arzt seine Arbeitsfähigkeitseinschätzung und führte aus, dass der Verlauf drei Monate postoperativ regelrecht sei. Die Schmerzen seien deutlich regredient und die Beweglichkeit könne progressiv gesteigert werden. Unbefriedigend sei lediglich das Extensionsdefizit, welches nun intensiv physiotherapeutisch angegangen werden müsse. 3.1.5 Dr. med. G.________, Facharzt für Innere Medizin FMH, diagnostizierte im Bericht vom 13. Januar 2012 (AB M30) unter anderem eine zweitgradig offene komplexe Olecranonfraktur links vom 10. Juli 2010, einen Status nach Commotio cerebri, wahrscheinlich mit einem gleichzeitigen HWS-Distorsionstrauma vom 10. Juli 2010, sowie eine ventrale Teilruptur der Supraspinatussehne, bei Verdacht auf eine SLAP-I-Läsion. Es bestehe aufgrund der zusätzlichen cervikalen Beschwerden eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Pflegehelferin in einem Behindertenwohnheim. Es lägen auch Verspannungen linksseitig und eine Bewegungseinschränkung vor allem bei Rotation nach links und Seitenneigung nach rechts vor. Auch die Muskelverspannungen seien reproduzierbar und über längere Zeit palpabel. Unter der aktuellen physiotherapeutischen Behandlung (inkl. Osteopathie) gehe es der Beschwerdeführerin insgesamt langsam besser, allerdings sei der Verlauf fluktuierend gewesen.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 10 Die Kopfschmerzen dürften ebenfalls im Zusammenhang mit der cervikalen Problematik stehen. Schulterbeschwerden stünden momentan im Hintergrund. Die kürzlich durchgeführte MRI-Untersuchung habe diverse degenerative Veränderungen leichten Ausmasses, jedoch keine sichtbare Beeinträchtigung neuraler Strukturen gezeigt. In einem anderen Bericht gleichen Datums (AB M37a) führte derselbe Arzt aus, dass die Beschwerdeführerin unter der Bewegungseinschränkung des linken Ellbogens leide, aktuell mit einem Streckdefizit von rund 25 bis 30° bzw. einer maximalen Supination von 45°. 3.1.6 Der beratende Arzt Dr. med. D.________ hielt im Bericht vom 23. Januar 2012 (AB M31) fest, dass die HWS-Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem natürlichen kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 10. Juli 2010 stünden. Beim Spitaleintritt vom 10. Juli 2010 seien keine Kontusionsmarken am Kopf und keine HWS- Beschwerden festgestellt worden. Dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall unter keinen HWS-Beschwerden gelitten habe, genüge allein nicht um einen natürlichen Kausalzusammenhang zu bejahen. Die MRI- Untersuchung vom 23. Dezember 2011 zeige degenerative Veränderungen, welche bei einer 53-jährigen Patientin nicht aussergewöhnlich seien. Unfallbedingt seien hingegen die Ellbogen- und Schulterbeschwerden links. Die MRI-Untersuchung der linken Schulter vom 27. September 2010 zeige eine ventrale Teilruptur der Supraspinatussehne ohne Retraktion und einen Verdacht auf eine SLAP-Läsion, Grad I. Am 29. April 2011 sei eine Reoperation durchgeführt worden. Anscheinend sei die letzte Kontrolle bei Dr. med. F.________ am 24. August 2011 erfolgt; seither seien weder Berichte noch Rechnungen eingereicht worden. Die Beschwerdeführerin müsste 9 Monate nach der Operation in ihrer bisherigen Tätigkeit als Betreuerin in einem Wohnheim wieder zu 100 % arbeitsfähig sein. Eine Beurteilung der Integritätsentschädigung sei erst 1 ½ Jahre nach der Operation vom 29. April 2011 sinnvoll. 3.1.7 Mit Bericht vom 23. Februar 2012 (AB M33) bekräftige der beratende Arzt Dr. med. E.________, dass die geklagten HWS-Beschwerden rein subjektiver Natur seien und einem Cervicalsyndrom entsprächen. Das Ereignis sei nicht geeignet gewesen, solche Beschwerden zu verursachen,
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 11 welche erst im Verlaufe der Zeit geltend gemacht worden seien. Die bildgebende Abklärung habe jegliche organische und strukturelle Veränderungen der HWS ausgeschlossen. Es bestünden lediglich altersentsprechende Zustände ohne Kompromittierung neurogener Strukturen. Somit seien die Beschwerden nur möglicherweise unfallkausal. Die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung ab dem 1. März 2012 sei von der Aussage des nachfolgend kontrollierenden Dr. med. H.________, Facharzt für chirurgische Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, abhängig. 3.1.8 Dr. med. H.________ führte im Bericht vom 22. März 2012 (AB M34) aus, bezüglich der HWS bestehe eine massive Druckdolenz am Processus mastoideus und medial davon links. Die Re- bzw. Inklination sei schmerzfrei in korrektem Bewegungsausmass. Die Seitneigung und Rotation seien schmerzbedingt leicht eingeschränkt. Die MRI-Untersuchung der HWS vom 23. Dezember 2011 habe leichtgradige degenerative Veränderungen im Bereich C3 bis C6, hauptsächlich C5/C6, ergeben. Es lägen keine Beeinträchtigungen neuraler Strukturen, keine Diskushernien oder Foraminalstenosen vor. Bezüglich des linken Ellbogens bestünden eine reizlose Narbe, ein reizloser Haut- und Weichteilmantel sowie eine intakte distale Sensomotorik. Hingegen liege eine leichte Schmerzangabe bei endständiger Extension vor. Es persistiere eine posttraumatische Resteinschränkung, welche wahrscheinlich auch nicht mehr verbessert werden könne. Aufgrund des Streckdefizits von knapp 30° und der nachvollziehbaren belastungsabhängigen Restbeschwerden wäre - je nach Beruf - eine Anpassung der beruflichen Tätigkeit an die Einschränkung vorzunehmen. Andernfalls bestehe eine Teilarbeitsunfähigkeit von 0 bis 30 %. Bezüglich der linken Schulter zeige sich heute klinisch ein guter Status; die ventrale Supraspinatus-Partialläsion sei derzeit asymptomatisch. Diesbezüglich bestünden weder Einschränkungen noch eine Arbeitsunfähigkeit noch ein Behandlungsbedarf. 3.1.9 Im Bericht vom 13. April 2012 (AB M35) hielt Dr. med. E.________ fest, dass aufgrund der von Dr. med. H.________ erhobenen Befunde bezüglich des linken Ellbogens von einem Fallabschluss und einer vollständigen Arbeitsfähigkeit seit dem 15. Februar 2012 auszugehen sei. Ein Streckdefizit von knapp 30° sei häufig anlagebedingt zu beobachten; sol-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 12 che Menschen könnten ihre Arme jedoch voll einsetzen. In den nächsten Wochen und Monaten sollte das Heben von schweren Patienten oder Gewichten im Berufsalltag zurückhaltend angegangen werden. Würde diese Einschätzung bestritten werden, müsste ein entsprechendes unabhängiges Fachgutachten eingeholt werden. Interessant wäre dabei auch eine Beurteilung durch den Operateur Dr. med. F.________. Hinsichtlich des MRI- Befundes vom 23. Dezember 2011 beschreibe Dr. med. H.________ selbst im Detail, was jegliche organisch-strukturelle Unfallfolgen im Bereich der HWS ausschliesse. 3.1.10 Der behandelnde Arzt, med. prakt. I.________, Facharzt für Anästhesiologie FMH, hielt im Bericht vom 23. August 2012 (Beschwerdebeilagen [BB] 6) fest, dass die von ihm behandelten Beschwerden im Bereich des cervicocephalen Überganges mit grosser Wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem erlittenen Unfall (Leitersturz mit Commotio cerebri) stünden. In einem weiteren Bericht vom 15. Mai 2013 (BB 10) führte derselbe Arzt aus, dass bei Verdacht auf eine „Störung“ im Bereich neuraler Strukturen eine CT-Aufnahme ungeeignet sei, es hätte eine MRI-Untersuchung durchgeführt werden müssen. Grundsätzlich klage die Beschwerdeführerin über Kopfschmerzen, welche seit dem Sturz aufgetreten seien. Der Schädel sei bei der Aufnahme im Spital C.________ nicht untersucht worden, was ungewöhnlich sei mit Blick darauf, dass eine Commotio cerebri diagnostiziert worden sei; zwar sei die HWS aber nicht der Schädel untersucht worden. Die HWS-Beschwerden seien posttraumatisch aufgetreten. Allerdings werde es schwierig sein, aufgrund der fehlenden Angaben einer HWS- Distorsion oder anderer HWS-Beschwerden am Aufnahmetag einen Kausalzusammenhang zu beweisen. Es bestehe eine 50 %ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 1. Februar 2013. Die letzten zwei - nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides (AB A65) verfassten - Berichte sind, soweit den zeitlich massgebenden Sachverhalt bis zum Erlass des Entscheides beschlagend, grundsätzlich zu berücksichtigen (vgl. BGE 131 V 9 E. 1 S. 11).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 13 3.2 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a). Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). 3.3 3.3.1 Die Beschwerdegegnerin hat sich hinsichtlich der Leistungseinstellung für die Beschwerden im Bereich der HWS massgeblich auf die Berichte der beratenden Ärzte Dr. med. D.________ vom 23. Januar 2012 (AB M31) sowie Dr. med. E.________ vom 23. Februar und 13. April 2012 (AB M33 und M35) gestützt. Diese erfüllen die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung an den Beweiswert eines medizinischen Berichts gestellten Anforderungen (vgl. E. 3.2 hiervor) und überzeugen. Die beratenden Ärzte haben - in Berücksichtigung und Würdigung sämtlicher medizinischer Vorakten - einleuchtend sowie nachvollziehbar begründet, dass die geltend gemachten Beschwerden im Bereich der HWS nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 10. Juli 2010 zurückzuführen
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 14 sind. Diese Beurteilung findet insbesondere Rückhalt im Umstand, dass nach dem Unfall vom 10. Juli 2010 während mehrerer Monate keine Beschwerden im Bereich der HWS aufgetreten sind, welche eine ärztliche oder physiotherapeutische Behandlung erfordert hätten. So sind weder bei der Spitalaufnahme am Unfalltag (AB M6) noch anlässlich der Verlaufsuntersuchung vom 20. September 2010 (AB M8) HWS-Beschwerden dokumentiert worden. Hinweise auf solche Beschwerden finden sich erstmals in einem Verlaufsbericht des Spitals C.________ vom 10. Dezember 2010 betreffend eine Untersuchung vom 30. November 2010 (AB M11), in welchem eine Cervikalgie diagnostiziert wurde. An dieser echtzeitlichen Aktenlage vermögen auch die seit dem Unfallereignis vorgenommenen bildgebenden Untersuchungen an HWS und Schädel nichts zu ändern, da sie weitgehend unauffällige resp. dem Alter entsprechende Befunde (degenerative Veränderungen an der HWS) ohne Hinweise auf ossäre oder sonstige strukturelle Läsionen zeigen (CT-Untersuchung vom 10. Juli 2010 [AB M40], MRI-Untersuchung vom 23. Dezember 2011 [AB M27]). Wenn im Bericht von Dr. med. G.________ vom 13. Januar 2012 (AB M30) eine beim Unfall vom 10. Juli 2010 wahrscheinlich erlittene HWS-Distorsion erwähnt wird, vermag dies ebenfalls kein anderes Ergebnis zu rechtfertigen. Dass der Leitersturz tatsächlich zu einer relevanten Krafteinwirkung auf die HWS geführt hätte, ist - wie der beratende Arzt Dr. med. E.________ zutreffend ausführt (AB M33) - nicht überwiegend wahrscheinlich, zumal Entsprechendes in keinem Arztbericht aus der Zeit kurz nach dem Unfall festgehalten wird und überdies in den Monaten nach dem 10. Juli 2010 keine nennenswerten Beschwerden im HWS-Bereich aufgetreten sind. Es haben sich innert der massgeblichen Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden seit dem Unfallereignis keine HWS- oder Nackenbeschwerden manifestiert (vgl. Entscheid des BGer vom 3. Mai 2012, 8C_498/2011, E. 6.1.1). Ferner wies der Arzt selbst darauf hin, dass die MRI-Untersuchung der HWS vom 23. Dezember 2011 (AB M27) lediglich leichte degenerative Veränderungen im Bereich C3 bis C6, hauptsächlich C5/6, ergeben habe, was die Auffassung der Beschwerdegegnerin, dass die natürliche Kausalität der HWS-Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sei, zusätzlich stützt. Gleiches gilt auch in Bezug auf den Bericht von Dr. med. H.________ vom 22. März 2012 (AB M34), in
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 15 welchem ebenfalls auf die MRI-Untersuchung vom 23. Dezember 2011 hingewiesen wurde. Auch aus den Berichten des behandelnden Arztes med. pract. I.________ vom 23. August 2012 und 15. Mai 2013 (BB 6 und 10) vermag die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Denn es ist darauf hinzuweisen, dass der Arzt seine Beurteilung offensichtlich ohne Kenntnis aller relevanten Vorakten bzw. der vollständigen Krankengeschichte abgegeben hat. Nur so lässt es sich erklären, dass er im Bericht vom 15. Mai 2013 (BB 10) ausgeführt hat, es sei ungewöhnlich, dass anlässlich der Spitalaufnahme vom 10. Juli 2010 bei der Diagnose einer Commotio cerebri zwar die HWS, aber nicht der Schädel untersucht worden sei. Wurden doch am 10. Juli 2010 CT-Bilder sowohl der HWS als auch des Schädels (und des Ellbogens) erstellt (AB M40). 3.3.2 Mangels natürlicher Kausalität sind die Leistungen für die Beschwerden im Bereich der HWS daher zu Recht auf Ende Februar 2012 eingestellt worden. Nichts anderes ergäbe sich im Übrigen, wenn der natürliche Kausalzusammenhang bejaht würde, wäre doch selbst bei Anwendung der - für die Beschwerdeführerin günstigeren - Schleudertrauma-Praxis der adäquate Kausalzusammenhang nicht gegeben (vgl. BGE 134 V 109). 3.4 3.4.1 Bezüglich der Verletzungen am linken Ellbogen und an der linken Schulter steht aufgrund der Akten fest und ist unbestritten, dass diese natürlich sowie adäquat kausale Folgen vom Unfallereignis vom 10. Juli 2010 sind. Gestützt auf die nachvollziehbar sowie schlüssig begründeten und überzeugenden (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352) Berichte der beratenden Ärzte Dr. med. D.________ vom 23. Januar 2012 (AB M31) sowie Dr. med. E.________ vom 23. Februar und 13. April 2012 (AB M33 und M35) konnte bei Fallabschluss per Ende Februar 2012 von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine namhafte, ins Gewicht fallende Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden. Diese Einschätzung findet im Bericht von Dr. med. H.________ vom 22. März 2012 (AB M34)
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 16 ihren Rückhalt, wonach bezüglich der linken Schulter weder ein Behandlungsbedarf noch eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe und betreffend den linken Ellbogen eine Resteinschränkung vorliege, welche nicht mehr verbessert werden könne. Ein diesbezügliches Streckdefizit von knapp 30° und belastungsabhängige Restbeschwerden führten entweder zu einer leidensangepassten Tätigkeit oder einer Teilarbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit von „0 bis 30 %“. Obwohl eine derart grosse Spannbreite von 30 % zur Arbeitsfähigkeitsbeurteilung kaum eine ausreichende Angabe für die Bestimmung der tatsächlich bestehenden Arbeitsfähigkeit liefert, kann dennoch ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin - unfallbedingt - in einer angepassten Tätigkeit ein volles Pensum zu leisten vermöchte. Aufgrund der ihr obliegenden Schadenminderungspflicht ist sie auch gehalten, Arbeit in einem andern Berufs- oder Erwerbszweig zu suchen und anzunehmen, zumal ihr dies möglich und zumutbar ist. Hierbei ist keine Übergangsfrist von drei bis fünf Monaten zur Stellensuche und Anpassung an die veränderten Verhältnisse einzuräumen, während welcher das bisherige Taggeld geschuldet bleibt (Entscheid des BGer vom 20. August 2008, 8C_173/2008, E. 2.3), hat doch die Beschwerdeführerin ihre bisherige Stelle beim Wohnheim verloren (vgl. Beschwerde, S. 6 unten) und hätte somit ohnehin eine andere Arbeit suchen müssen. Damit ist der Fallabschluss unter Einstellung der Taggeldleistungen per Ende Februar 2012 mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente nicht zu beanstanden (vgl. E. 2.4 hiervor). 3.4.2 Die Beschwerdegegnerin hat sich hinsichtlich der Verneinung eines Anspruchs auf eine Invalidenrente massgeblich auf die Berichte der beratenden Ärzte Dr. med. D.________ vom 23. Januar 2012 (AB M31) sowie Dr. med. E.________ vom 23. Februar und 13. April 2012 (AB M33 und M35) gestützt, wonach trotz der bestehenden unfallbedingten Einschränkung des linken Ellbogens eine vollständige Arbeitsfähigkeit in der bisherigen bzw. einer entsprechenden Tätigkeit als Betreuerin in einem Wohnheim für geistig Behinderte bestehe (vgl. AB A65 S. 7). Diese Berichte bilden keine hinreichende Grundlage für eine zuverlässige Einschätzung der Arbeitsfähigkeit weder in angestammter noch in einer den unfallbedingten
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 17 Beeinträchtigungen optimal angepassten Tätigkeit. Die Ärzte haben keine genauen Angaben darüber gemacht, welche konkreten Arbeiten aus medizinisch-theoretischer Sicht der Beschwerdeführerin unter Berücksichtigung der unbestrittenermassen bestehenden Ellbogeneinschränkung nicht mehr resp. generell noch zumutbar sind; sie haben kein medizinischtheoretisches Zumutbarkeitsprofil erstellt. Gleiches gilt auch in Bezug auf den Bericht von Dr. med. H.________ vom 22. März 2012 (AB M34), auf welchen Dr. med. E.________ im Bericht vom 13. April 2012 (AB M35) hingewiesen hat. Dr. med. H.________ hat ebenfalls keine genauen Angaben zu Art und Umfang der aus medizinisch-theoretischer Sicht noch möglichen Arbeiten gemacht. Auch die Berichte der Dres. med. F.________ vom 21. September 2011 und 12. Januar 2012 (AB M24 und M28) sowie G.________ vom 13. Januar 2012 (AB M30) lassen diesbezüglich keine schlüssige Beurteilung zu. So haben sich beide Ärzte zu den der Beschwerdeführerin trotz der unfallbedingten Beeinträchtigung des linken Ellbogens noch zumutbaren Arbeiten nicht geäussert. Zudem steht die von Dr. med. G.________ attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit im Wesentlichen mit der HWS-Problematik in Zusammenhang (AB M30). Auf den Bericht von med. pract. I.________ vom 15. Mai 2013 (BB 10) kann für sich allein ebenfalls nicht abgestellt werden, da dieser zur medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit nicht Stellung genommen hat. 3.5 Damit hat die Beschwerdegegnerin den rechtserheblichen medizinischen Sachverhalt bezüglich der Ellbogenproblematik ungenügend abgeklärt. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese zwecks Festlegung der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit und des Leistungsprofils eine Begutachtung durch einen unabhängigen Facharzt veranlasse und hernach über den Anspruch auf eine Invalidenrente neu verfüge. Gleichzeitig kann dabei auch die (noch offene) Frage einer allfälligen Integritätsentschädigung abgeklärt werden. An dieser Stelle ist zu bemerken, dass selbst der beratende Arzt Dr. med. E.________ im Bericht vom 13. April 2012 (AB M35) die Einholung eines
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 18 unabhängigen Fachgutachtens vorgeschlagen hat, sollte seine Arbeitsfähigkeitsbeurteilung bestritten werden. 4. Nach dem Dargelegten ist in teilweiser Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Einspracheentscheid vom 17. August 2012 (AB A65) betreffend Verneinung des Rentenanspruchs aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu verfüge. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen. 5. 5.1 Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). 5.2 Nach der Rechtsprechung hat die beschwerdeführende Partei bei teilweisem Obsiegen mindestens Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (BGE 110 V 54 E. 3a S. 57; SVR 2003 EL Nr. 5 S. 14 E. 4.1). Angesichts des beschränkten Obsiegens (betreffend Rentenanspruch) rechtfertigt sich eine reduzierte pauschale Parteientschädigung von Fr. 2‘000.-- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer). Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 17. August 2012 betreffend Verneinung des Rentenanspruchs aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu verfüge. Im
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 19 Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 20 3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin einen Beitrag an die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 2‘000.-- (inkl. Auslagen und MWSt.), zu bezahlen. 4. Zu eröffnen (R): - B.________ z.H. der Beschwerdeführerin - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit Der Kammerpräsident: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Jan. 2014, UV/12/881, Seite 21 desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.