Art. 32, 41, 42, 56 et 62 LAMal; art. 90c et 99 OAMal; critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité ("WZW-Kriterien"). La vérification des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité par l'assureur-maladie ou l'adoption de mesures visant à garantir leur respect constituent des conditions préalables à la prise en charge du coût des prestations dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (AOS) et trouvent directement leur fondement à l'art. 32 LAMal. Dans certaines circonstances, le contrôle du caractère économique peut également se justifier de manière prospective ou pendant un traitement en cours (consid. 3.1-3.4). Le principe du libre choix du médecin et la présomption de prise en charge obligatoire des prestations n'altèrent en rien l'obligation pour tout traitement prescrit par un fournisseur de prestations de satisfaire aux critères en question. Il en résulte que l'assureur-maladie peut, dans des cas particuliers justifiés, imposer un "parcours de soins" auprès d'une institution médicale de référence agissant comme premier point de contact, même en l'absence de clauses contractuelles prévoyant un modèle dit du "Gatekeeper" (consid. 6).
11. Auszug aus dem Urteil der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung i.S. A. gegen Helsana Versicherungen AG (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)
Art. 32, 41, 42, 56 et 62 LAMal; art. 90c et 99 OAMal; critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité ("WZW-Kriterien"). La vérification des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité par l'assureur-maladie ou l'adoption de mesures visant à garantir leur respect constituent des conditions préalables à la prise en charge du coût des prestations dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (AOS) et trouvent directement leur fondement à l'art. 32 LAMal. Dans certaines circonstances, le contrôle du caractère économique peut également se justifier de manière prospective ou pendant un traitement en cours (consid. 3.1-3.4). Le principe du libre choix du médecin et la présomption de prise en charge obligatoire des prestations n'altèrent en rien l'obligation pour tout traitement prescrit par un fournisseur de prestations de satisfaire aux critères en question. Il en résulte que l'assureur-maladie peut, dans des cas particuliers justifiés, imposer un "parcours de soins" auprès d'une institution médicale de référence agissant comme premier point de contact, même en l'absence de clauses contractuelles prévoyant un modèle dit du "Gatekeeper" (consid. 6).
Art. 32, 41, 42, 56 e 62 LAMal; art. 90c e 99 OAMal; criteri dell'efficacia, dell'appropriatezza e dell'economicità ("WZW-Kriterien"). La verifica dei criteri dell'efficacia, dell'appropriatezza e dell'economicità da parte dell'assicuratore malattie, o l'adozione di misure volte a garantirne il rispetto, quali presupposti per l'assunzione dei costi delle prestazioni nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOC) si fonda direttamente sull'art. 32 LAMal. In determinate circostanze, il controllo dell'economicità può giustificarsi anche in maniera prospettiva o durante un trattamento in corso (consid. 3.1-3.4). Il principio della libera scelta del medico e la presunzione di prestazioni obbligatorie non alterano in alcun modo l'obbligo per ogni trattamento prescritto da un fornitore di prestazioni di soddisfare i criteri in questione. Da ciò si può dedurre che l'assicuratore malattie è autorizzato, in casi particolari e giustificati, ad imporre un "percorso di cura" presso un istituto medico di riferimento che funga da primo punto di contatto, anche in assenza di clausole contrattuali che prevedano un modello "Gatekeeper" (consid. 6).