Krankenversicherung

 

Bundesgericht 

Tribunal fédéral 

Tribunale federale 

Tribunal federal 

 

                 

 

 

9C_41/2020  

 

 

Urteil vom 17. Juni 2020  

 

II. sozialrechtliche Abteilung  

 

Besetzung 

Bundesrichter Parrino, Präsident, 

Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless, 

Gerichtsschreiberin Fleischanderl. 

 

Verfahrensbeteiligte 

Atupri Gesundheitsversicherung, Direktion, 

Zieglerstrasse 29, 3007 Bern, 

Beschwerdeführerin, 

 

gegen  

 

Erben der A.________ sel., 

verstorben am 31. Juli 2017, bestehend aus: 

 

1. B.________, 

2. C.________, 

3. D.________, 

alle drei vertreten durch Rechtsanwältin Susanne von Aesch, 

Beschwerdegegner. 

 

Gegenstand 

Krankenversicherung (Krankenpflege; Wirtschaftlichkeit der Behandlung), 

 

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich 

vom 26. November 2019 (KV.2018.00028). 

 

 

 

A.   

Die 1919 geborene A.________ war bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert. Infolge eines Sturzes und einer dadurch notwendigen Schenkelhalsfrakturoperation befand sie sich vom 14. bis 23. Dezember 2016 in stationärer Spitalbehandlung und bis 13. Februar 2017 in einem Pflegeheim, zunächst bis 5. Januar 2017 in akuter Übergangspflege. Im Anschluss daran kehrte sie nach Hause zurück. Dort wurde sie durch die Spitex E.________ im Rahmen der Pflegestufe "7-g", mithin im Umfang eines zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gehenden täglichen Pflegebeitrags von Fr. 63.-, betreut. Auf ein von der Patientenstelle F.________ namens von A.________ gestelltes Wiedererwägungsgesuch hin hielt die Atupri mit Verfügung vom 14. Juli 2017 am bisherigen Pflegebeitrag fest. Die dagegen von der Patientenstelle - nunmehr im Namen der Erben der am 31. Juli 2017 verstorbenen Versicherten - erhobene Einsprache wurde mit Entscheid vom 8. Februar 2018 abgewiesen. 

 

B.   

Die daraufhin eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gut und hob den angefochtenen Einspracheentscheid der Atupri mit der Feststellung auf, dass diese die Kosten der von der Spitex E.________ vom 13. Februar bis 31. Juli 2017 erbrachten Pflegeleistungen in vollem Umfang zu übernehmen habe (Entscheid vom 26. November 2019). 

 

C.   

Die Atupri führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei ihr Einspracheentscheid vom 8. Februar 2018 zu bestätigen. 

 

Während die Erben von A.________ auf Abweisung der Beschwerde schliessen lassen, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung. 

Erwägungen: 

 

 

1.   

 

1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).  

 

1.2. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Indes prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (vgl. Art. 42 Abs. 1 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236).  

 

2.   

Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie die Beschwerdeführerin dazu verpflichtet hat, die von der Spitex E.________ im Zeitraum vom 13. Februar bis 31. Juli 2017 zugunsten der verstorbenen A.________ erbrachten Pflegeleistungen in vollem Umfang zu vergüten. 

 

3.  

 

3.1. Nach Art. 24 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im ärztlichen Auftrag Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende Leistungsbereich wird - gestützt auf Art. 25a Abs. 4 Satz 4 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b KVV - in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben.  

 

3.2. Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG stipuliert, dass die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).  

 

4.  

 

4.1. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten. Persönliche, familiäre und soziale Umstände (z.B. Ausübung einer Erwerbstätigkeit, Anstreben einer Berufsbildung, politisches oder soziales Engagement, Rolle als Ehefrau und Mutter) sind jedoch mitzuberücksichtigen (BGE 139 V 135 E. 4.5 S. 140 f.; Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 5.1 mit Hinweisen, in: SVR 2019 KV Nr. 5 S. 21).  

 

4.1.1. Einigkeit herrscht unter den Verfahrensbeteiligten, dass sowohl die zugunsten der verstorbenen Versicherten zu Hause erbrachten Pflegeleistungen wie auch solche in einem Pflegeheim grundsätzlich als wirksam und zweckmässig im Sinne der genannten Grundsätze und daher als diesbezüglich "gleichwertig" einzustufen sind. Ebenfalls erweist sich nach Lage der medizinischen Akten die Feststellung des kantonalen Gerichts, die Wohnsituation, insbesondere das Zusammenleben mit dem seinerseits über 60-jährigen, psychisch beeinträchtigten Sohn, habe zum Wohlbefinden und zur psychischen Stabilisierung der nebst diversen anderen gesundheitlichen Einschränkungen an mittelschwerer Demenz leidenden Versicherten nach ihrem mehrwöchigen Aufenthalt in Spital und Pflegeheim beigetragen, wohingegen eine dauerhafte Trennung allenfalls das Gegenteil bewirkt hätte, nicht als offensichtlich unrichtig. Zudem ist es mit der Vorinstanz wohl als notorisch anzusehen, dass gerade bei Personen mit demenzieller Beeinträchtigung die Emotionalität und andere nicht-intellektuelle Aspekte durchaus intakt oder gar von höherem Stellenwert sein können als bei Menschen ohne entsprechende Defizite (vgl. etwa Stefanie Becker, Lebensqualität bei Menschen mit Demenz, in: Ars Medici 8/2014, S. 428 ff., 429). Der Verbleib in den vertrauten eigenen vier Wänden in Gesellschaft von nahestehenden Familienangehörigen vermag in derartigen Fällen somit sowohl aus gesundheitlichen Gründen im engeren Sinne als auch im Sinne der allgemeinen Lebensqualität einen Zugewinn darzustellen, solange keine Selbstgefährdung zu befürchten ist.  

 

4.1.2. Vor diesem Hintergrund, namentlich angesichts der medizinischen, sozialen und persönlichen Faktoren, verstösst die Schlussfolgerung des kantonalen Gerichts, die Spitex-Pflege sei qualitativ wirksamer und zweckmässiger als die Pflege in einem Heim, nicht gegen bundesrechtliche Normen (vgl. E. 1 hiervor). Entgegen dessen Beurteilung sind die Umstände insgesamt indessen nicht als derart aussergewöhnlich zu werten, dass die häusliche Pflege im Vergleich zur Heimsituation als "erheblich wirksamer und zweckmässiger" zu qualifizieren ist. Insbesondere unterscheidet sich das von der Vorinstanz hervorgehobene Nahverhältnis zum längst erwachsenen Sohn nicht derart von anderen familiären Konstellationen, in denen zwischen seit langer Zeit zusammen wohnenden Familienmitgliedern eine enge Bindung besteht.Vielmehr kanndie Pflege zu Hause, da der Versicherten auf Grund ihrer multiplen Leiden eine aktive Teilnahme am sozialen oder gesellschaftlichen Leben und Aktivitäten ausserhalb des Hauses ohnehin verwehrt waren, höchstens als leicht effektiver betrachtet werden.  

 

4.2. Zu beurteilen bleibt die Wirtschaftlichkeit der Spitex-Pflege. Diesbezüglich ist unbestritten, dass die entsprechenden Kosten sich jährlich auf rund Fr. 80'000.- belaufen und damit 3,4 mal höher ausfallen als die von der Beschwerdeführerin vergüteten Vergleichskosten in einem Pflegeheim nach Art. 7a Abs. 3 lit. g KLV (Fr. 63.- pro Tag).  

 

4.2.1. Nach der in BGE 126 V 334 ff. ausführlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthalts in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckmässiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 334 E. 2a-c S. 337 ff.; ferner BGE 139 V 135 E. 4.5 S. 140 f.; Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 E. 5.2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2019 KV Nr. 5 S. 219).  

In Fällen, in denen - wie hier - die ambulante Pflege als wirksamer und zweckmässiger (wenn auch nicht als erheblich wirksamer und zweckmässiger) qualifiziert wurde, bejahte das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) einen Anspruch auf Spitex-Pflege namentlich bei 2,6 - 2,9-mal sowie bei 2,87-mal höheren Kosten (Urteile K 33/02 vom 2. Dezember 2003 E. 2.2, in: RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137, und K 201/00 vom 13. September 2001 E. 3c). In BGE 139 V 135 wurde ein Anrecht auf Spitex-Leistungen bei einem Faktor von 2,56 hingegen abgelehnt, obschon die ambulante Pflege als leicht wirksamer und zweckmässiger eingestuft wurde. Das Bundesgericht betonte, die Pflege zu Hause müsse einen klaren Vorteil (" bénéfice manifeste") gegenüber der Heimpflege aufweisen. Dies wurde verneint bei einer versicherten Person, welche an einer Alzheimerdemenz im fortgeschrittenen Stadium litt, bettlägrig war, sich in einem Zustand totaler Abhängigkeit betreffend sämtliche täglichen Lebensverrichtungen befand und über keine ausreichenden Möglichkeiten mehr verfügte, aktiv am sozialen oder familiären Leben teilzunehmen. Folglich wurde die ambulante Pflege, deren Kosten sich auf über Fr. 100'000.- pro Jahr beliefen, als nicht mehr vereinbar mit dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit erachtet (BGE 139 V 135 E. 5 S. 141 f.). Den Anspruch auf Kostenerstattung bejahte das Bundesgericht demgegenüber bei ebenfalls leicht wirksamerer und zweckmässigerer ambulanter Pflege und 2,57-fach höheren Kosten, wobei die versicherte Person im betreffenden Fall lediglich unter einer leicht demenziellen Entwicklung litt und sich in der häuslichen Umgebung noch mittels Rollator fortbewegen, an familiären und sozialen Aktivitäten teilnehmen sowie teilweise noch den Haushalt selbstständig führen konnte (Urteil 9C_343/2013 vom 21. Januar 2014 E. 4.2.1, in: SVR 2014 KV Nr. 2 S. 5). Als Grenzfall eingestuft wurde die mit Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 (in: SVR 2019 KV Nr. 5 S. 21) zu beurteilende Konstellation. Danach bestand in Bezug auf den Gesundheitszustand der versicherten Person eine mit BGE 139 V 135 vergleichbare Situation. Die Kosten der Hauspflege beliefen sich jährlich auf rund Fr. 90'000.- und waren damit, je nach Betrachtungsweise, 2,3 - 3,04 mal höher als diejenigen in einem Heim. Da jedoch kein grobes Missverhältnis der Kosten zu verzeichnen war (in ähnlichen Fällen - leicht wirksamere und zweckmässigere ambulante Pflege - etwa bei vier- bis fünfmal höheren Hauspflegekosten [Urteil des EVG K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3]) und die Hauspflege doch einen gewissen Mehrwert für den Versicherten darstellte, hielt die ambulante Pflege vor dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit gerade noch stand. 

 

4.2.2. Vorliegend ist, insbesondere mit Blick auf die gesundheitliche Situation der betroffenen versicherten Person, von ähnlichen Verhältnissen auszugehen, wie sie BGE 139 V 135 und dem Urteil 9C_912/2017 vom 6. Dezember 2018 (in: SVR 2019 KV Nr. 5 S. 21) zugrunde lagen. Da die Wirtschaftlichkeit im erstgenannten Urteil - bei ebenfalls leicht wirksamerer und zweckmässigerer Hauspflege - bei einem Faktor von 2,56 verneint und im zweiten bei Kosten, die 2,3 bis 3,04 mal höher ausfielen als diejenigen in einem Heim, im Sinne eines Grenzfalls "gerade noch" bejaht wurde, ist sie vorliegend - bei Gesamtkosten der Hauspflege von jährlich rund Fr. 80'000.- und einem daraus im Vergleich zu den Kosten der Heimpflege resultierenden Faktor von 3,4 - zu verneinen. Daran ändert, anders als im Urteil 9C_912/2017, der Umstand nichts, dass die Hauspflege ebenfalls einen gewissen Mehrwert für die Versicherte darstellte. Kein abweichendes Ergebnis vermögen die Beschwerdegegner sodann mit ihrem Hinweis auf BGE 126 V 334 herbeizuführen. Die vorinstanzliche Verneinung eines groben Missverhältnisses zwischen den Spitex-Kosten und den Kosten bei Aufenthalt in einem Pflegeheim bei einem Faktor von 3,5 hatte das EVG im damaligen Fall als "an der oberen Grenze des Vertretbaren" taxiert;einzig im Hinblick darauf, dass die Spitex-Lösung unter den gegebenen Umständen - anders als hier - als "erheblich zweckmässiger und wirksamer" eingestuft wurde, war darauf verzichtet worden, in das dem kantonalen Gericht zustehende Ermessen einzugreifen (BGE 126 V 334 E. 3b S. 342 f.).  

 

Die Sichtweise der Vorinstanz erweist sich im Lichte der dargestellten Rechtsprechung folglichals nicht haltbar. 

 

5.   

Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid bundesrechtswidrig und daher aufzuheben. Es bleibt damit bei der gemäss Einspracheentscheid der Beschwerdeführerin vom 8. Februar 2018 festgelegten Kostenvergütung. 

 

6.   

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend haben die Beschwerdegegner die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Eine Parteientschädigung steht der Beschwerdeführerin nicht zu (Art. 68 Abs. 3 BGG). 

 

 

 

1.   

Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 26. November 2019 wird aufgehoben und der Einspracheentscheid der Atupri Gesundheitsversicherung vom 8. Februar 2018 bestätigt. 

 

2.   

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden den Beschwerdegegnern auferlegt. 

 

3.   

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt. 

 

 

Luzern, 17. Juni 2020 

 

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung 

des Schweizerischen Bundesgerichts 

 

Der Präsident: Parrino 

 

Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl