Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
8C_790/2018
Urteil vom 8. Mai 2019
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,
Gerichtsschreiberin Betschart.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 28. September 2018 (UV.2016.00220).
Sachverhalt
A.
A.________, geb. 1968, ist Gesellschafter und Geschäftsführer der B.________ GmbH, die am........ im Handelsregister eingetragen wurde. Mit Unfallmeldung vom 9. Juli 2014 teilte er der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) mit, dass er am 4. Juli 2014 um 9.30 Uhr ausgerutscht sei und das rechte Knie verletzt habe. Gemäss Schadenmeldung war er seit 12. November........ bei der B.________ GmbH als Gipser im Vollzeitpensum angestellt. Die Suva richtete zunächst Leistungen auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in Form von Heilbehandlungen und Taggeld aus.
Mit Schreiben vom 25. November 2014 forderte die Suva A.________ auf, ihr verschiedene Unterlagen zur Überprüfung seines Anstellungsverhältnisses einzureichen. Dieser sprach am 27. Januar 2015 bei der Suva vor und übergab ihr diverse Dokumente In der Folge beauftragte die Suva die C.________ GmbH mit der Prüfung der Buchhaltung der B.________ GmbH und der Erwerbssituation des A.________. Die C.________ GmbH forderte ihn bzw. die Gesellschaft zur Vorlage verschiedener, namentlich bezeichneter Dokumente (z.B. Arbeitsverträge, Lohnausweise, Belege über Lohnzahlungen an A.________ usw.) auf. Die verlangten Unterlagen wurden jedoch trotz Mahnung, verbunden mit dem Hinweis auf die Mitwirkungspflicht und die Säumnisfolge, nicht aufgelegt. Daraufhin verneinte die Suva mit Verfügung vom 3. Februar 2016 ihre Leistungspflicht für das Ereignis vom 4. Juli 2014 und ordnete die Rückerstattung der bereits erbrachten Leistungen im Umfang von Fr. 42'059.25 an. Zur Begründung hielt sie fest, es sei aufgrund der Aktenlage nicht erstellt, dass A.________ tatsächlich in einem Arbeitsverhältnis mit der B.________ GmbH gestanden habe. Daran hielt die Suva im Einspracheentscheid vom 26. August 2016 fest.
B.
Mit Entscheid vom 28. September 2018 hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die dagegen erhobene Beschwerde teilweise gut, hob den Einspracheentscheid vom 26. August 2016 auf, soweit er die Rückforderung betrifft, und wies die Sache diesbezüglich zu neuem Entscheid an die Suva zurück. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragt, die Suva sei in Aufhebung des angefochtenen Entscheids zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen aufgrund der Folgen des Unfalls vom 4. Juli 2014 weiterhin auszurichten.
Das Bundesgericht holte die vorinstanzlichen Akten ein. Ein Schriftenwechsel wurde nicht durchgeführt.
Erwägungen
1.
1.1. Die Beschwerde an das Bundesgericht ist zulässig gegen Endentscheide, d.h. gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen (Art. 90 BGG) und gegen Teilentscheide, die nur einen Teil der gestellten Begehren behandeln, wenn diese unabhängig von den anderen beurteilt werden können, oder die das Verfahren nur für einen Teil der Streitgenossen und Streitgenossinnen abschliessen (Art. 91 BGG). Gegen selbständig eröffnete Vor- und Zwischenentscheide ist die Beschwerde hingegen nur zulässig, wenn sie die Zuständigkeit oder den Ausstand betreffen (Art. 92 BGG), einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Rückweisungsentscheide, mit denen eine Sache zur neuen Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, sind Zwischenentscheide, die nur unter den genannte Voraussetzungen beim Bundesgericht angefochten werden können (BGE 140 V 282 E. 2 S. 284; 138 I 143 E. 1.2 S. 148).
1.2. Das kantonale Gericht verneinte die Versicherteneigenschaft des Beschwerdeführers und folglich die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Demnach sei die Einstellung der formlos verfügten Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen nicht zu beanstanden. Die bereits ausgerichteten Leistungen seien unrechtmässig bezogen worden und grundsätzlich zurückzuerstatten (Art. 25 ATSG). Allerdings sei die Höhe der Rückerstattungsforderung nicht belegt, zudem bestehe auch keine Klarheit über den Rückkommenstitel (Wiedererwägung oder prozessuale Revision). Die Vorinstanz hiess die Beschwerde in Bezug auf die Rückforderung daher teilweise gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen, insbesondere betreffend die Berechnung der Rückerstattungssumme, und neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurück. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab. Da unter den hier gegebenen Umständen die Zulässigkeit der Einstellung der Versicherungsleistungen (mangels Versicherteneigenschaft) unabhängig von der Frage nach der Rückerstattung überprüft werden kann und diesbezüglich insbesondere auch nicht die Gefahr widersprüchlicher Urteile besteht, ist von einen Teilentscheid gemäss Art. 91 lit. a BGG auszugehen. Gegen diesen ist die Beschwerde zulässig, so dass darauf eingetreten werden kann.
2.
2.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss
2.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht - anders als in den übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1,
3.
3.1. Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzte, indem es die Versicherungsdeckung des Beschwerdeführers für den Unfall vom 4. Juli 2014 verneinte.
3.2. Die Vorinstanz gab die Grundlagen zum unfallversicherungsrechtlichen Arbeitnehmerbegriff (Art. 1a Abs. 1 UVG; vgl. BGE 144 V 411 E. 4 S. 413 ff.; 141 V 313; 115 V 55) zutreffend wieder. Gleiches gilt für die Ausführungen zur Untersuchungspflicht des Versicherungsträgers (Art. 43 Abs. 1 ATSG), deren Verhältnis zu den Mitwirkungspflichten des Versicherten (Art. 28 Abs. 2 ATSG und Art. 55 Abs. 1 UVV) sowie zu den Rechtsfolgen bei schuldhaft verweigerter Mitwirkung (Art. 43 Abs. 3 ATSG; Urteil 8C_58/2014 vom 24. September 2014 E. 5). Darauf wird verwiesen.
Hervorzuheben ist, dass sich die Frage nach der Arbeitnehmereigenschaft - in Anlehnung an die Praxis zur Abgrenzung der selbständigen von der unselbständigen Erwerbstätigkeit im Beitragsbereich der AHV (BGE 123 V 161 E. 1 S. 162 f.; 114 V 65 E. 2a S. 68 f.) - regelmässig nach der äusseren Erscheinungsform wirtschaftlicher Sachverhalte und nicht nach allfällig davon abweichenden internen Vereinbarungen der Beteiligten beurteilt, was jeweils unter Würdigung der gesamten Umstände des Einzelfalls zu geschehen hat. Entscheidend ist dabei, ob geleistete Arbeit, ein Unterordnungsverhältnis und die Vereinbarung eines Lohnanspruchs in irgendeiner Form vorliegen (BGE 115 V 55 E. 2d S. 59; vgl. auch Urteile 8C_571/2017 vom 9. November 2017 E. 2, in: SVR 2018 UV Nr. 19 S. 66 und 8C_183/2014 vom 22. September 2014 E. 7.1, in: SVR 2015 UV Nr. 7 S. 25).
3.3. Das kantonale Gericht zeigte zahlreiche Widersprüche und Ungereimtheiten in den Akten auf, die gegen ein Anstellungsverhältnis sprechen: Vorab stellte es fest, dass unterschiedliche Informationen zum Beginn eines allfälligen Arbeitsverhältnisses zwischen dem Beschwerdeführer und der B.________ GmbH bestünden; hierfür kämen der 4. Dezember (recte: 29. November)........ (gemäss Handelsregistereintrag, der 12. November........ (laut Unfallmeldung vom 9. Juli 2014 oder der 1. Juni 2014 (entsprechend dem Arbeitsvertrag vom 30. Juni 2014) in Frage. Arbeitsrapporte oder andere Unterlagen, die Aufschluss geben würden über seine Arbeitsleistungen für die B.________ GmbH, seien der Beschwerdegegnerin nicht eingereicht worden. Auch fehlten Buchhaltungsunterlagen des Unternehmens. Schliesslich sei unklar, ob der Beschwerdeführer von der Gesellschaft effektiv Lohnzahlungen erhalten habe und gegebenenfalls, in welcher Höhe. Die Lohnabrechnungen für Juni 2014 bis Januar 2015, denen zufolge der monatliche Bruttolohn Fr. 10'200.- (inkl. Kinderzulagen) betragen haben soll, seien gemäss den Äusserungen des Beschwerdeführers gegenüber einem Mitarbeiter der Suva fiktiv und würden dem auf dem Lohnausweis 2014 bescheinigten Erwerbseinkommen von Fr. 44'048.- brutto (für Juni bis Dezember 2014) widersprechen. Dieses wiederum decke sich nicht mit seiner Behauptung, dass er tatsächlich bloss Fr. 2'000.- bis Fr. 3'000.- bezogen habe. Da der Beschwerdeführer nicht einmal Auszüge aus dem Bankkonto der Unternehmung eingereicht habe, sei es zudem nicht möglich, die divergierenden Angaben zum bezogenen Lohn über den Umweg allfälliger Geldabflüsse vom Geschäftskonto der B.________ GmbH prüfend nachzuvollziehen. Weil er die GmbH im interessierenden Zeitraum beherrscht habe, habe er nach eigenem Gutdünken Dokumente für sie ausstellen können, über deren Wahrheitsgehalt (jedenfalls betreffend den Lohn und das Arbeitspensum) niemand ausser ihm selbst Angaben machen könne (vgl. Urteil 8C_913/2011 vom 10. April 2012 E. 3.3). Deshalb komme hier dem Lohnfluss als greifbarem Ausdruck der wirtschaftlichen Realität entscheidendes Gewicht zu, um zu beurteilen, ob er als Arbeitnehmer der B.________ GmbH mit einem entsprechenden Lohnanspruch zu qualifizieren sei. Angesichts der widersprüchlichen und lückenhaften Aktenlage zum bezogenen Einkommen sei dies jedoch nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360) erstellt.
3.4. Weiter führte die Vorinstanz aus, es sei nicht nachvollziehbar, weshalb der Beschwerdeführer trotz mehrfacher Aufforderung und Mahnung zur Einreichung verschiedener Unterlagen (z.B. Bilanzen, Erfolgsrechnungen 2013/2014 sowie Kassa-, Post- oder Bankbelege) nicht einmal Auszüge aus seinem Bankkonto und/oder dem Bankkonto der Gesellschaft einreichte, die einen effektiven Lohnbezug belegen könnten. Objektive Hinderungsgründe dafür seien nicht ersichtlich. Demzufolge sei sein Verhalten als unentschuldbare Verletzung der Mitwirkungspflicht zu qualifizieren. Da sich der massgebliche Sachverhalt jedenfalls nicht mit vernünftigem Aufwand habe abklären lasse, habe die Suva gestützt auf die vorhandenen Akten entscheiden dürfen (Urteil 8C_58/2014 vom 24. September 2015 E. 6.2). Wie gezeigt könne das Bestehen eines Angestelltenverhältnisses zur GmbH auf dieser Grundlage weder bejaht noch verneint werden, womit sich die Versicherteneigenschaft des Beschwerdeführers einer abschliessenden Beurteilung entziehe. Dass er in einer anderen Eigenschaft - etwa in einer Ausbildungsfunktion mit geringerem Lohn, als Arbeitnehmer bei einem anderen Arbeitgeber oder als freiwillig versicherter Selbständigerwerbender (vgl. Urteil 8C_752/2009 vom 7. Januar 2010 E. 4.4) - bei der Suva unfallversichert gewesen wäre, stehe nicht zur Diskussion. Auf die am 21. August 2015 formlos mitgeteilte Anerkennung der Leistungspflicht für das Ereignis vom 4. Juli 2015 habe die Beschwerdegegnerin daher zurückkommen dürfen (vgl. Urteil 8C_155/2012 vom 9. Januar 2013 E. 6.1). Die Einstellung der Leistungen sei nach dem Gesagten nicht zu beanstanden. Obwohl nach der Sachlage im Verfügungszeitpunkt einem Nichteintreten auf das Leistungsgesuch anstelle der Verneinung des Leistungsanspruchs der Vorzug zu geben gewesen wäre, ändere sich im Ergebnis nichts daran, dass der Anspruch auf Versicherungsleistungen nicht ausgewiesen sei.
3.5. Die im kantonalen Gerichtsverfahren eingereichten Beweismittel erachtete das kantonale Gericht als unbeachtlich. Soweit der Beschwerdeführer dadurch überhaupt seine nachträgliche Bereitschaft zur Mitwirkung bei der Sachverhaltsabklärung i.S.v. Art. 28 Abs. 2 bzw. Art. 43 Abs. 3 ATSG kundgetan habe, handle es sich um eine neue, erst nach Erlass des Einspracheentscheids eingetretene Tatsache. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichts sei der rechtserhebliche Sachverhalt im Beschwerdeverfahren vor dem Sozialversicherungsgericht grundsätzlich nur nach den tatsächlichen Verhältnissen zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheid zu beurteilen (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412; 116 V 246 E. 1a S. 248; Urteil 9C_564/2018 vom 23. Januar 2019 E. 5.1). Es bestehe kein Anlass, von diesem Grundsatz abzuweichen. Im Übrigen befänden sich auch bei den erst im Beschwerdeverfahren eingereichten Aktenstücken weder Buchhaltungsunterlagen noch Bankbelege, mit denen eine effektive Lohnzahlung der B.________ GmbH an den Beschwerdeführer nachgewiesen werden könnte. An diesem grundsätzlichen Problem vermöchten die neuen Unterlagen nichts zu ändern.
4.
4.1. Das kantonale Gericht ist in pflichtgemässer und überzeugender Würdigung der Aktenlage zum Schluss gelangt, dass ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Versicherungsleistungen nicht ausgewiesen war. Was der Beschwerdeführer gegen die vorinstanzlichen Feststellungen und Schlussfolgerungen vorbringt, lässt diese nicht als offensichtlich unrichtig oder sonstwie bundesrechtswidrig erscheinen.
4.2.
4.2.1. Der Beschwerdeführer wirft der Vorinstanz zunächst eine Verletzung der Untersuchungspflicht vor: Er habe bereits bei seinen Vorsprachen bei der Suva am 2. und 29. März 2016 Unterlagen einreichen wollen bzw. die Einreichung weiterer Dokumente angekündigt. Damit habe er seine nachträgliche Bereitschaft zur Mitwirkung bei der Sachverhaltsabklärung im Sinn von Art. 28 Abs. 2 bzw. Art. 43 Abs. 3 ATSG schon vor dem Erlass des Einspracheentscheids unmissverständlich kundgetan. Deshalb hätte die Vorinstanz nicht nur die erstmals bei ihr eingereichten Dokumente in der Beweiswürdigung beachten müssen, sondern ihn aufgrund der Untersuchungsmaxime im Bedarfsfall auffordern müssen, noch fehlende Unterlagen einzureichen.
4.2.2. Zwar trifft es zu, wie der Beschwerdeführer vorbringen lässt, dass der Verhältnismässigkeitsgrundsatz praxisgemäss auch bei der gestützt auf Art. 43 Abs. 3 ATSG zu verfügenden Sanktion (Nichteintreten oder Entscheid aufgrund der Akten) zu berücksichtigen ist, und dass sich diese Sanktion nur auf diejenige Zeitspanne beziehen kann, während der die Mitwirkung verweigert wurde, wenn die verweigerte Mitwirkung in einem späteren Zeitpunkt erbracht wird (BGE 139 V 585 E. 6.3.7.5 S. 590 f.). Vorliegend beliess es der Beschwerdeführer im Einspracheverfahren bei der blossen Absichtserklärung (vom 29. März 2016), die erforderlichen Unterlagen im Mai oder Juni 2016 einzureichen, kam dem dann aber nicht nach. Ob dies als nachträgliches, ausdrückliches und vorbehaltloses Angebot der Mitwirkung ausreicht (vgl. Urteil 9C_244/2016 vom 16. Januar 2017 E. 3.3 in SVR 2017 IV Nr. 50 S. 150), erscheint zweifelhaft, kann jedoch offen gelassen werden. Denn er legte selbst im anschliessenden Gerichtsverfahren die verlangten Dokumente (namentlich Buchhaltungsunterlagen oder Kontoauszüge) nicht auf. Soweit die Vorinstanz festgehalten hat, dass die von ihm vorgelegten Unterlagen keinerlei Anhaltspunkte enthalten, die auf das Bestehen eines Anstellungsverhältnisses im Unfallzeitpunkt hindeuten würden, hat sie keine offensichtlich unrichtige Tatsachenfeststellung getroffen. Folglich kann der Vorinstanz nicht zum Vorwurf gemacht werden, dass sie sich angesichts dieser Aktenlage nicht veranlasst sah, weitere Abklärungen zu treffen. Die Rüge erweist sich somit als unbegründet.
4.3. Die Lohnhöhe ist für die Versicherungsunterstellung nicht relevant, wie der Beschwerdeführer korrekt festhält (vgl. KASPAR GEHRING, in: Kieser/Gehring/Bollinger [Hrsg.], KVG/UVG-Kommentar, Zürich 2018, N 3 zu Art. 1a UVG). Allerdings war für die Verneinung der Versicherteneigenschaft vorliegend ausschlaggebend, dass der Lohnanspruch an sich aufgrund der variierenden Angaben zur Lohnhöhe und der fehlenden Belege über allfällige (Lohn-) Zahlungen der B.________ GmbH nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen war. Der Hinweis auf Art. 22 Abs. 2 lit. c UVV vermag dem Beschwerdeführer ebensowenig zu helfen. Denn diese Bestimmung regelt lediglich die Bemessung des versicherten Verdiensts (vgl. Art. 15 UVG) eines mitarbeitenden Gesellschafters und sagt nichts darüber aus, ob ein Arbeitsentgelt als Einkommen aus unselbständiger oder selbständiger Erwerbstätigkeit zu qualifizieren ist (vgl. Urteil U 445/06 vom 22. Februar 2007 E. 3.2 in: SVR 2008 UV Nr. 9 S. 29).
4.4. Sodann ist es nach dem Beschwerdeführer nicht von Bedeutung, wann das Arbeitsverhältnis mit der B.________ GmbH begonnen habe, weil der Stellenantritt in jedem Fall vor dem Unfallzeitpunkt (4. Juli 2014) erfolgt sei. Er verkennt dabei jedoch, dass das kantonale Gericht nicht allein auf das Datum des Arbeitsbeginns abstellte, sondern die unterschiedlichen, aktenkundigen Daten als ein (immerhin starkes) Indiz gegen das Bestehen eines unfallversicherungsrechtlichen Anstellungsverhältnisses wertete.
4.5. Ein weiteres solches Indiz bildet auch das von der Vorinstanz festgestellte Fehlen von Arbeitsrapporten, obwohl sich der Beschwerdeführer im Arbeitsvertrag vom 30. Juni 2014 zur Erstellung solcher Stundenlisten verpflichtet hatte. Dies legt nahe, dass der Beschwerdeführer gegenüber der B.________ GmbH eher nicht in einem Unterordnungsverhältnis stand (auch wenn die Vorinstanz das nicht ausdrücklich festhält). Daran vermögen seine Argumente nichts zu ändern, wonach es realitätsfremd sei, von ihm Arbeitsrapporte zu verlangen, weil er doch wisse, "was er gearbeitet habe", und er normalerweise Pauschalpreise vereinbare, so dass die Rapporte für die Rechnungsstellung nicht erforderlich sei.
4.6. Dass sich der Unfall in Ausübung der beruflichen Tätigkeit als Gipser/Fassader auf der Baustelle in Hünenberg ereignet hat, wurde von der Suva nicht vertieft abgeklärt, aber auch nicht ernsthaft angezweifelt. Weitere Untersuchungen zu Unfallhergang, -ort und -zeit erübrigten sich jedoch, weil sich daraus ohnehin nicht ableiten liesse, dass der Beschwerdeführer die Tätigkeit als Arbeitnehmer der B.________ GmbH ausgeführt hatte. Etwas anderes ergibt sich weder aus der Bestätigung des bauleitenden Architekten D.________ vom 6. September 2016 noch aus der Dokumentation betreffend das Bauprojekt in Hünenberg oder aus den Arbeitsverträgen und Lohnausweisen von E.________ und F.________, die im fraglichen Zeitraum bei der B.________ GmbH beschäftigt waren.
4.7. Zutreffend ist schliesslich die Bemerkung der Vorinstanz, wonach der Umstand allein, dass eine versicherte Person für einen (höheren) Lohn Prämien bezahlt hat, für den Beweis eines entsprechenden, vor dem Unfall erzielten Lohns nicht reicht (Urteil 8C_830/2008 vom 15. Mai 2009 E. 5.2). Die beschwerdeweise geübte Kritik vermag die Richtigkeit dieser Aussage nicht zu entkräften. Die Beschwerde erweist sich als unbegründet und ist abzuweisen.
5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 8. Mai 2019
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Betschart