Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
ZL.2013.00079
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Fonti Urteil vom 16. Dezember 2014 in Sachen 1. X.___
2. Y.___
Beschwerdeführende
gegen
Gemeinde Z.___ Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Y.___, geboren 1929, meldete sich im Februar 2012 zum Bezug von Zusatzleistungen zur AHV-Rente an (Gesuch vom 7. Februar 2012, Urk. 7/21). Mit Verfügungen vom 11. Mai 2013 verneinte die Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Gemeinde Z.___ (nachfolgend: Durchführungsstelle) einen Anspruch auf Zusatzleistungen aufgrund eines Einnahmeüberschusses (Urk. 7/12-13). Weiter teilte sie mit, die Krankheitskosten der Jahre 2012 und 2013 könnten nicht übernommen werden, da diese den jeweiligen Einnahmeüberschuss nicht übersteigen würden (Schreiben der Durchführungsstelle vom 11. Mai 2013, Urk. 7/14/0-1). Mit „Ablehnungsverfügung“ vom 30. Mai 2012 verneinte die Durchführungsstelle erneut einen Anspruch auf „laufende Leistungen“ sowie auf Übernahme der Krankheits- und Behinderungskosten (Urk. 7/7). Die dagegen erhobene Einsprache vom 7. Juni 2013 (Urk. 7/6) wies die Durchführungsstelle mit Entscheid vom 24. Juli 2013 ab (Urk. 7/3 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 24. Juli 2013 (Urk. 2) erhoben Y.___ und dessen Ehefrau, X.___, am 22. August 2013 Beschwerde und beantragten sinngemäss, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien Zusatzleistungen auszurichten sowie Krankheitskosten zu vergüten (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 20. September 2013 verzichtete die Durchführungsstelle auf eine eigentliche Stellungnahme (Urk. 6), was den Beschwerdeführenden am 24. September 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die gesetzlichen Voraussetzungen nach Art. 4-6 des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) erfüllen, Zusatzleistungen zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Abs. 1 ELG; §§ 1, 13, 15 und 20 Abs. 1 des Gesetzes des Kantons Zürich über die Zusatzleistungen zur Alters, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, ZLG). Dabei entspricht die jährliche Ergänzungsleistung dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). 1.2 Die anerkannten Ausgaben werden nach Art. 10, die anrechenbaren Einnahmen nach Art. 11 ELG ermittelt. Die anerkannten Ausgaben sowie die anrechenbaren Einnahmen von Ehegatten werden zusammengerechnet (Art. 9 Abs. 2 ELG). 1.3 1.3.1 Die Ergänzungsleistungen bestehen nebst der jährlichen Ergänzungsleistung, welche monatlich ausbezahlt wird (Art. 3 Abs. 1 lit. a ELG), aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 Abs. 1 lit. b ELG). Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlung, Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen, ärztlich angeordnete Bade- und Erholungskuren, Diät, Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung KVG (Art. 14 Abs. 1 lit. a-g ELG). Die Kantone bezeichnen die Kosten, die vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG). Für Ehepaare beträgt der jährlich zu vergütende Höchstbetrag Fr. 50'000.-- (Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG). Personen, die auf Grund eines Einnahmenüberschusses keinen Anspruch auf eine jährliche Ergänzungsleistung haben, haben Anspruch auf die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss übersteigen (Art. 14 Abs. 6 ELG). 1.3.2 Gestützt auf Art. 14 Abs. 2 ELG bestimmt § 9 ZLG, dass die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung beschränkt ist (Abs. 1). Die Verordnung des Regierungsrats bestimmt das Nähere (Abs. 2). Diese Regelungen finden sich in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV).
2. 2.1 Die Beschwerdeführenden stellten sich in ihrer Beschwerde auf den Standpunkt, sie hätten seit 1975 Gütertrennung. Die Liegenschaft A.___ in Z.___ gehöre der Beschwerdeführerin 1 und die Rückzahlung der Hypothekarzinsen erfolge ausschliesslich aus ihrem Einkommen und Vorbezug der 2. Säule. Der Beschwerdeführer 2 besitze kein Vermögen. Die Wohnkosten würden voll zu Lasten der Beschwerdeführerin 1 gehen. Zudem sei ein Eigenmietwert von Fr. 25‘400.-- als Einkommen angerechnet worden, obwohl bereits Fr. 21‘000.-- investiert worden seien für die Verbesserung der Wohnqualität. Weiter machten sie geltend, es seien nicht alle Krankheitskosten für das Jahr 2013 berücksichtigt worden. Es stünden hohe Zahnarztrechnungen an. Die Beschwerdeführerin 1 habe sodann ihr Arbeitspensum aufgrund der Betreuung und Pflege des Beschwerdeführers 2 von 100 % auf 40 % reduziert (Urk. 1). 2.2 Demgegenüber ging die Beschwerdegegnerin davon aus (Urk. 2), ergänzungsleistungsrechtlich sei ein Ehepaar als wirtschaftliche Einheit zu betrachten, weshalb ungeachtet des Güterstandes eine gemeinsame Berechnung der Leistungen erfolge (S. 2 unten f.). Da die Beschwerdeführenden beide in die Berechnung der Ergänzungsleistungen einbezogen seien, könne die Erwerbseinbusse der Ehefrau nicht im Rahmen der Zusatzleistungen vergütet werden (S. 3 Mitte). Sodann seien die bisher im Jahr 2013 angefallenen Krankheitskosten nicht zu übernehmen, da diese den Einnahmeüberschuss 2013 von Fr. 8‘083.-- (bisher) nicht übersteigen würden (S. 3 unten). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Ergänzungsleistungen für die Jahre 2012 und 2013 sowie die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten zu Recht verneint hat.
3. 3.1 Zunächst ist auf die Rügen betreffend Ermittlung des Ergänzungsleistungsanspruchs einzugehen. Soweit die Beschwerdeführenden sinngemäss verlangen, es sei für den Beschwerdeführer 2 eine separate Berechnung des Ergänzungsleistungsanspruchs vorzunehmen, ist ihnen nicht zu folgen. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht darlegte, werden für die Ermittlung des EL-Anspruches bei Ehepaaren die anrechenbaren Einnahmen und die anerkannten Ausgaben zusammengerechnet. Der Güterstand des Ehepaares spielt hierbei keine Rolle, da dem EL-System eine wirtschaftliche Betrachtungsweise zugrunde liegt (vgl. Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Aufl. 2009, S. 126). Da eine gemeinsame Berechnung erfolgt, ist dementsprechend nicht von Belang, dass der Beschwerdeführer 2 über kein Vermögen verfügt und sämtliche Wohnkosten von der Beschwerdeführerin 1 getragen werden (vgl. E. 2.1). 3.2 Betreffend Berechnungsfaktoren bemängelten die Beschwerdeführenden einzig die Höhe des angerechneten Eigenmietwertes: Der Eigenmietwert betrage Fr. 25‘400.--, wovon jedoch Fr. 21‘000.-- abzuziehen seien zufolge getätigter Investitionen (Treppenlift, Umbau Dusche; Urk. 1 S. 1 unten f.). Der Eigenmietwert stellt den Mietwert der eigenen selbst bewohnten Liegenschaft dar (Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV, WEL, gültig ab 1. April 2011, Stand 1. Januar 2012, S. 229) und wird als Liegenschaftsertrag angerechnet (Art. 11 Abs. 1 lit. b ELG). Für die Bemessung des Eigenmietwerts sind die kantonalen Steuergesetze massgeblich (Art. 12 ELV). Von diesem Betrag werden der für die Steuern massgebliche Pauschalbetrag für Gebäudeunterhaltskosten und die Hypothekarzinsen abgezogen. Weiter wird der Eigenmietwert nicht nur als Einnahme, sondern auch auf der Ausgabenseite berücksichtigt, wobei als Nebenkosten zusätzlich eine jährliche Pauschale von Fr. 1‘680.-- anerkannt wird. Der so errechnete Bruttomietzins darf dabei den entsprechenden Höchstbetrag für den Mietzinsabzug von Fr. 15'000.-- für Ehepaare nicht übersteigen. Bei den Gebäudeunterhaltskosten ist nicht auf die effektiven Kosten abzustellen, sondern es gilt im Kanton Zürich der Pauschalabzug von 20 % des Brutto-Mietertrages (vgl. Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Aufl. 2009, S. 170). Diese Grundsätze wurden in der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Berechnung korrekt umgesetzt (vgl. Urk. 7/12-13). Vom Eigenmietwert Investitionen wie das Einbauen eines Treppenliftes oder die Kosten des Umbaus für eine behindertengerechte Dusche in Abzug zu bringen, wäre sachfremd. Derartige Ausgaben wären allenfalls im Rahmen der Krankheits- und Behinderungskosten zu berücksichtigen, worauf nachfolgend (E. 4) einzugehen ist. Dementsprechend ist der von der Beschwerdegegnerin berücksichtigte - und von den Beschwerdeführenden in dieser Höhe grundsätzlich nicht beanstandete (vgl. auch Urk. 7/9/4 Ziff. 6.1 sowie Urk. 3/1) - Eigenmietwert von Fr. 25‘400.-- nicht zu bemängeln. Die übrigen Berechnungsfaktoren (vgl. Urk. 7/8) sind vorliegend unbestritten und es besteht auch kein Anlass zu einer Korrektur von Amtes wegen. Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf Ergänzungsleistungen mangels Vorliegen eines Ausgabenüberschusses zu Recht.
4. 4.1 Zu prüfen ist weiter die Frage der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. 4.2 Die Ablehnung der Kostenübernahme für das Jahr 2012 wurde von den Beschwerdeführenden nicht beanstandet (vgl. Urk. 1). Diesbezüglich ist anzumerken, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht lediglich die Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen (vgl. Zusammenstellung der Beschwerdegegnerin in Urk. 7/15/0) berücksichtigte und die Offerten von Dr. med. dent. B.___ (vgl. Urk. 7/15/1-4) ebenfalls zu Recht um jene Beträge reduzierte, welche mit dem in § 8 Abs. 2 ZLV vorgesehenen UV/MV/IV-Tarif über die Honorierung zahnärztlicher Behandlungen nicht vereinbar sind (vgl. Urk. 7/15/0). Gemäss Ziffer 1 der Vereinbarung über den für die zahnärztlichen Leistungen anwendbaren Taxpunktwert zwischen der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO und dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer, beträgt der Taxpunktwert, nach welchem die zahnärztliche Honorierung gemäss UV/MV/IV-Tarif abgerechnet werden soll, Fr. 3.10. In den Offerten von Dr. B.___ vom 13. September 2012 wurde jedoch der Taxpunktwert von Fr. 3.95 verwendet. 4.3 Was die Krankheits- und Behinderungskosten für das Jahr 2013 betrifft, ist Folgendes auszuführen: Der angefochtene Einspracheentscheid datiert vom 24. Juli 2013, folglich war das Jahr 2013 noch nicht abgeschlossen und es konnten noch nicht sämtliche gegebenenfalls noch anfallenden Kosten berücksichtigt werden. Die Beschwerdegegnerin hielt im Einspracheentscheid deshalb fest, die Beschwerdeführenden hätten allenfalls die entsprechenden Belege zu sammeln und einzureichen. Sofern die Krankheits- und Behinderungskosten den Betrag von Fr. 8‘083.-- (Einnahmenüberschuss) übersteigen würden, werde die Kostenübernahme in Aussicht gestellt (vgl. Urk. 2 S. 3 unten). Soweit die Beschwerdeführenden beschwerdeweise noch auf sie zukommende Zahnarztkosten von über Fr. 13‘000.-- erwähnten, sind sie daher auf den soeben erwähnten Hinweis im Einspracheentscheid zu verweisen. Dem Gericht legten die Beschwerdeführenden keine Offerten oder Rechnungen für Zahnbehandlungen im Jahr 2013 vor - insbesondere wurden auch keine solchen Belege während des laufenden Gerichtsverfahrens eingereicht. Die Beschwerdeführenden legten ihrer Beschwerde jedoch die in vorangehender Erwägung erwähnten Offerten vom September 2012 von Dr. B.___ bei. Sollte eine dieser damals offerierten Behandlungen erst im Jahr 2013 durchgeführt worden sein, würde auch bezüglich allfälliger Vergütung durch die Beschwerdegegnerin das in Erwägung 4.2 Gesagte gelten. 4.4 Weiter machten die Beschwerdeführenden sinngemäss die angefallenen Kosten für den Einbau eines Treppenliftes sowie für den Umbau der Dusche - beides erfolgte im Jahr 2013 (vgl. Rechnung Treppenlift vom 17. April 2013, Urk. 3/4; Rechnungen Umbau Dusche vom 11. Juni 2013, Urk. 3/5, sowie vom 27. Juni 2013, Urk. 3/6) - geltend. In § 16 ZLV ist geregelt, dass die Anschaffungs- oder Mietkosten für Hilfsmittel vergütet werden, sofern deren Ausführung einfach und zweckmässig ist. (Abs. 1). Vergütet werden ein Drittel des Kostenbeitrags der AHV für Hilfsmittel gemäss der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Altersversicherung vom 28. August 1978 (HVA) sowie die Kosten für weitere, vom Kantonalen Sozialamt bezeichnete Hilfsmittel, Pflegehilfs- und Behandlungsgeräte (Abs. 3 lit. a und b). In der HVA-Liste werden weder Treppenlifte noch Umbaukosten für behindertengerechte Nasszellen oder ähnliches aufgeführt. Auch in der „Arbeitshilfe mit ergänzenden Weisungen zur Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten“ des Kantonalen Sozialamts (www.sozialamt.zh.ch) werden diese nicht aufgelistet (vgl. S. 216 ff. der Arbeitshilfe; vgl. auch Weisung des Kantonalen Sozialamtes zum Vollzug der Zusatzleistungen zur AHV/IV vom 27. März 2013, gültig ab 1. Mai 2013, S. 14 Ziff. 2.4.9.1). Dementsprechend sind die Kosten für den Treppenlift sowie den Umbau der Dusche nicht von der Beschwerdegegnerin zu vergüten. 4.5 Soweit die Beschwerdeführenden sodann den Erwerbsausfall der Beschwerdeführerin 1 geltend machen, sind sie auf das von der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid Ausgeführte zu verweisen: Werden Pflege- und Betreuungsleistungen durch Familienangehörige erbracht , werden höchstens die Kosten ihres Erwerbsausfalles vergütet (§ 12 Abs. 1 ZLV). Dies allerdings nur dann, wenn die betreffenden Familienangehörigen nicht in der Berechnung der Ergänzungsleistungen der bedürftigen Person miteingerechnet sind (Abs. 2 lit. a). Da die Beschwerdeführerin 1 ebenfalls in der Berechnung der Ergänzungsleistungen miteingeschlossen ist, kann ihr Erwerbsausfall nicht berücksichtigt werden. 4.6 Da für das Jahr 2013 bis zum Zeitpunkt des angefochtenen Einspracheentscheides keine den Einnahmeüberschuss von Fr. 8‘038.-- (vgl. Urk. 7/12/2) übersteigenden Krankheits- und Behinderungskosten ausgewiesen werden konnten, wurden solche von der Beschwerdegegnerin zu Recht nicht vergütet.
5. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Zusatzleistungen sowie Krankheits- und Behinderungskosten zu Recht verneint. Die Beschwerde ist demnach vollumfänglich abzuweisen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Y.___ - Gemeinde Z.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen - Sicherheitsdirektion Kanton Zürich 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannFonti